MALADIES INFLAMMATOIRES

Il est exceptionnel de rencontrer des suppurations localisées aux capsules surrénales. Elles ont lieu sous forme d'infiltrations purulentes ou de collections susceptibles d'acquérir de grandes dimensions et de s'ouvrir dans le duodénum ou dans le côlon. Fait curieux, plusieurs de ces abcès ont été trouvés chez l'enfant (Rayer) et chez le fœtus (Andral). Forster pense que ces suppurations seraient susceptibles de transformation crétacée dans les cas où elles ne s'ouvriraient pas dans le tube digestif. Nous ne savons d'ailleurs rien sur la pathogénie de ces collections purulentes.

NÉOPLASMES

Les tumeurs constitueraient à peu près les seules altérations justiciables de la chirurgie; malheureusement, je le répète, elles donnent rarement lieu à une

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700 CAPSULES SURRÉNALES.

intervention, et c'est presque toujours après l'autopsie que nous sommes appelés à les étudier; on a signalé des lipomes, des adénomes, des kystes, des fibromes, des épithéliomes, des carcinomes et des sarcomes.

Anatomie pathologique. — Lipomes. — Leur présence dans la capsule surrénale proprement dite est rare. Le seul cas dans lequel on intervint chirurgicalement est celui de Byford, qui enleva un de ces lipomes pesant 20 livres, en même temps que le rein correspondant; le malade, âgé de trente-huit ans, guérit. Grawitz(') admet que les lipomes rénaux sont le résultat de la prolifération de fragments aberrants de la capsule surrénale inclus dans la capsule propre du rein. Ainsi envisagés ces néoplasmes seraient fréquents.

Cette conception peut avoir un intérêt pathogénique, mais elle ne nous est d'aucun secours au point de vue chirurgical (voy. Tumeurs du rein, Anatomie patJiologique, p. 547). Notre distingué collègue Letulle a étudié certaines dégénérescences graisseuses des capsules surrénales, il a montré leur point de départ dans la région moyenne des trabécules, leur disposition en nodules isolés et surtout, rapprochant ces altérations de celles que nous signalions dans le rein, il a prouvé qu'il y avait une corrélation évidente entre la dégénérescence graisseuse et l'adénome simple ou carcinomateux des capsules.

Adénomes. — Ce ne sont encore que des tumeurs du ressort de l'anatomie pathologique, décrites d'abord comme des hypertrophies partielles des capsules surrénales. Ils ont été bien étudiés par Virchow et Strubing, qui les ont appelés goitres surrénaux, à cause de leur analogie avec les tumeurs du corps thyroïde ; ils sont, en général, du volume d'une noisette ou d'une noix; quant aux observations étiquetées adénomes malins, il s'agit de véritables cancers susceptibles de métastases.

L'adénome vrai est arrondi, lisse, blanchâtre, se continuant par sa périphérie avec la substance corticale. Au microscope, il est constitué par des tubes semblables à ceux du tissu propre de la capsule; ces tubes sont plongés dans une gangue conjonctive contenant de très nombreuses fibres élastiques. Les cellules de ces tubes sont tassées et présentent la disposition des cellules des tubes des capsules surrénales; elles sont remplies de cristaux de graisse qui donnent à la tumeur son aspect blanchâtre (Pilliet). Peut-être ces productions sont-elles en rapport avec les hémorragies qui se rencontrent avec une fréquence relative dans ces capsules ainsi que le signale Lancereaux. Dans le cas de Weinberg il s'agissait d'adénomes graisseux qui avaient provo(iué l'hypertrophie considérable de la couche pigmentaire de la substance corticale.

Angiomes. — Néoplasies lvmphatiouep. — Ce ne sont là que des curiosités anatomiques sans histoire clinique (Nogel, Seitz).

Fibromes. — Confondus autrefois avec les sarcomes, les examens histologiques des observations récentes les en ont nettement séparés. Ils se présentent avec leur caractère ordinaire et ne dépassent guère le volume d'une petite noix (Saviotti, Letulle).

Névromes. — Weichselbaum a observé un névrome surrénal chez un homme de 70 ans.

Kystes. — Ce sont surtout des kystes liématiques ; les autres variétés de kystes sont rares. Klebs a observé un lymphangiome caverneux au centre duquel était une cavité kystique. Virchow a trouvé dans nn cas de dégénérescence graisseuse deux petits kystes pédicules, et Christie a observé un phtisique avec maladie

nf:oplasmes. 701

bronzée, dont les deux capsules surrénales étaient farcies de petits kystes séreux, vraie maladie kystique. Enfin Iluber y a rencontré un kyste liydatique.

Les kystes hématiques sont loin d'être rares. J'ai déjà dit qu'ils venaient par ordre de fréquence, dans les maladies des capsules surrénales, après la tuberculose de ces organes. Ils sont plus fréquents chez l'homme que chez la femme, chez l'enfant que chez l'adulte. Ils sont consécutifs soit à des traumatismes de la glande (voy. plus haut) soit, bien plus souvent, à des infections ou à des intoxications (pneumonies, broncho-pneumonies, bronchites, tuberculose pulmonaire, endocardites, infection purulente, péritonite, urémie, etc.), et ils résultent, dans ce dernier cas, d'une suractivité fonctionnelle qui hypertrophie et congestionne la glande pour lui permettre de lutter contre ces infections ou ces intoxications. C'est ce qui explique que, 2 fois sur o, ces kystes sont bilatéraux. Presque toujours ces kystes sont assez volumineux ; ils peuvent devenir considérables, atteindre la grosseur d'une petite pomme, d'une grosse orange, égaler une tète d'enfant et plus, s'étendant des fausses côtes jusqu'à la crête iliaque, pouvant fder sous l'arcade crurale, pour venir faire saillie dans la partie supérieure de la cuisse. Le poids de la glande, qui est plus ou moins déformée, arrondie, cubique, grossièrement lobulée peut atteindre jusqu'à 2 et o kilogrammes. Ces kystes n'ont pas de siège spécial; ils occupent la zone corticale ou la zone médullaire ou l'une et l'autre. Ils sont formés d'une poche fibreuse plus ou moins épaisse (quelquefois \ centimère) et dure ; la surface interne de cette poche est légèrement veloutée, brun-noirâtre (coloration due, d'après Pilliet, au pigment sanguin transformé par les cellules du tissu conjonctif ou des organes destructeurs du sang). Le contenu est formé d'une masse sanguine l)lus ou moins ancienne, à différents stades de coagulation : ici c'est du sang noir plus ou moins liquide, là c'est un caillot cruorique, plus loin une masse jaunâtre de fibrine; ou bien le centre est rouge, ou bien c'est de la sérosité sanguine tandis que la périphérie est formée d'une coque de fibrine. Dans un cas le kyste contenait environ 3 litres de liquide brun très foncé, sans odeur, très albumineux, riche en chlorures et un dépôt formé de globules rouges déformés. Dans la cavité kystique flottent souvent des franges villeuses, longues, provenant de la paroi et qui sont en majeure partie formées par du tissu conjonctif. — Lorsque la tension sanguine intra-capsulaire devient trop forte, la coque de la tumeur peut se rompre. La paroi présente alors tantôt une déchirure, tantôt une ulcération qui peut atteindre jusqu'à 4 et 5 centimètres de diamètre. Le sang fait irruption par cette ouverture, envahit le tissu cellulaire péri-rénal, fuse derrière le péritoine pariétal, et vase réunir en une vaste collection, remplissant une partie du bassin.

Au voisinage des kystes, les éléments glandulaires peu à peu refoulés et dissociés subissent la dégénérescence graisseuse puis disparaissent ; il ne subsiste plus guère qu'une charpente de tissu conjonctif tantôt très dense, tantôt déliée, formant des tractus plus ou moins épais qui finissent eux-mêmes par disparaître, en sorte que, dans certains cas, il est difficile de reconnaître, même au microscope, le point de départ du kyste examiné.

Letulle et Pilliet ont noté à la Société anatomique, en 1889, la coexistence des altérations rénales et surrénales. Souvent en elTet il y a des lésions de néphrite interstitielle; dans un certain nombre d'observations le rein était lobule. Il est intéressant de noter en même temps des lésions fréquentes du cœur (myocarde, valvules mitrale et tricuspide), des vaisseaux, surtout des veines (thromboses des

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veines iliaques et rénales). Toulcs ces complications cadrent bien, nous semblet-il, avec l'origine infectieuse de rairection.

Pour terminer disons qu'on a observé des kystes bématiques dans les capsules surrénales aberrantes et que ces mêmes lésions ont été rencontrées, en dehors, bien entendu, de l'expérimentation, dans les capsules surrénales de plusieurs animaux (bœuf, vache, cheval.)

Cancer des capsules surrénales. — Nous ne nous occuperons ici, cela va de soi, que du cancer primitif de ces organes, le seul qui ait pour nous un intérêt clinique et thérapeutique. Or ce cancer primitif est rare : Robert, dans sa thèse, n'a pu en réunir qu'une trentaine de cas.

Le cancer primitif se montre, en moyenne, deux fois sur trois chez les hommes ; il atteint les vieillards aussi bien que les enfants, et, chez ces derniers, on en trouve plusieurs exemples entre neuf mois et trois ans.

Le cancer est bilatéral dans un tiers des cas, et, deux fois sur trois, c'est la capsule droite qui est envahie.

Le cancer des capsules surrénales comprend trois types principaux : d'un côté le sarcome, de l'autre Vépithéliorne et le carcinome. Sur 21 observations, Robert a trouvé 10 fois le sarcome et 12 fois l'épithéliome ou le carcinome.

Macroscopiquement ces néoplasmes se présentent sous la forme de masses plus ou moins volumineuses, pouvant atteindre les dimensions d'une tête d'enfant, régulièrement ovoïdes ou légèrement bosselées. Leur coloration change suivant la quantité de vaisseaux qu'ils renferment et peut varier du blanc jaunâtre au violet foncé. Leur consistance est ordinairement très molle et elles donnent de bonne heure une véritable sensation de fluctuation. Si l'on en fait des coupes, il est fréquent de les trouver formées de deux parties : d'un noyau central de couleur blanchâtre et d'une enveloppe assez épaisse. Cet aspect se retrouve en particulier dans les tumeurs franchement épithéliales et, dans ce cas, la portion périphérique présente encore une structure assez régulière, tandis que la portion centrale est envahie par une dégénérescence granulo-graisseuse plus ou moins complète.

Histologiquement le cancer surrénal présente la structure du sarcome, de Vépithéliome ou du carcinome. Brin, dans sa thèse, fait naître le sarcome dans la couche médullaire de la glande, qui est la plus vasculaire, aux dépens de cette portion du tissu conjonctif qui sert à la formation des vaisseaux. 11 en reconnaît deux types extrêmes : l'un provenant des capillaires, sarcome jeune, caractérisé par la production dans son intérieur de globules sanguins ; l'autre provenant des vaisseaux déjà formés, sarcome adulte, dont le type est l'anévrysme cirsoïde. Entre ces deux extrêmes, il admet tous les intermédiaires. En général, ces sarcomes seraient surtout de la variété fuso-cellulaire; on y rencontrerait moins souvent le type à cellules rondes. Le sarcome mélanique n'y fait pas défaut non plus (Kussmaul ('), Dôderlein) (*). Le premier caractère de ces tumeurs (^) est d'être très molles et friables. Elles sont très A'asculaires et présentent une infdtration considérable de globules rouges qui détruit tout arrangement cellulaire. On y voit des vaisseaux de toutes formes et de tous calibres, les uns complètement développés, les autres limités par un simple endothélium. On constate encore des lacunes sans membrane propre. Les cel-

(') Lancerf;aux, Tra'Ué d'anal. patlwL, t. III, p. SOU.

(-) Doderlp:in, Thèse d'Eiiangen, I8C0.

(5) PiLLiET, Bi'.ll. de la Soc. anal.. 1888, p. 716. — Fhankel, Virchow's .An-hic, 188t), p. 244.

NÉOPLASMES. 70r,

ules sont fusiformes, volumineuses, à gros noyaux, en général groupées irrégulièrement (Pillict). Friinkol, sur des coupes traitées par le liquide de Mûller, a rencontré ces mêmes cellules contenant un pigment brunâtre. Ici, comme partout ailleurs, le sarcome subit souvent les dégénérescences graisseuse et colloïde, cette dernière s'accompagnant de la formation de kystes plus ou moins noml)reux et volumineux. Quant à Vépitliélionie et au carcinome des capsules surrénales, les auteurs les décrivent généralement comme des tumeurs de structure alvéolaire lormées de cordons pleins de cellules épilhéliales, .séparés les uns des autres par des capillaires dont la paroi est en contact immédiat ou presque immédiat avec ses cellules. Les cellules, ordinairement polymorphes (ovales, rondçs, pyriformes, coudées, mais le plus souvent polyédriques) ont un protoplasme renfermant de grosses granulations pigmentaires et parfois plusieurs noyaux de forme arrondie; beaucoup d'entre elles ont subi la dégénérescence graisseuse. Dans le carcinome on rencontre, à côté des éléments précités, des cellules géantes et des cellules médullaires caractéristiques en ce qu'elles sont teintées en brun par les sels de chrome (Stilling).

Les connexions de ces tumeurs avec les organes voisins sont très importantes au point de vue chirurgical. Lorsque la tumeur est volumineuse, elle refoule le rein, elle adhère à sa capsule, quelquefois même elle le coiffe, elle l'englobe au point que, les pièces en mains, il est impossible de distinguer la tumeur d'un néoplasme du rein. A la coupe on trouve le rein normal ou, au contraire, altéré au milieu du tissu pathologique. Dans un cas de cancer de la capsule surrénale qui m'est propre, le parenchyme rénal, perdu au milieu de la tumeur, présentait lui-même sept ou huit noyaux secondaires ,'du volume d'une noisette à celui d'une noix. Des adhérences de la tumeur s'étendent parfois à la partie postérieure de l'abdomen, au foie, au diapJiragme, à Vestomac, à la rate, au pancréas, à Vintestin; la veine cave est souvent aplatie, quelquefois même envahie par le néoplasme quand celui-ci siège à droite : d'où ascite et parfois mort par embolie (Ivussmaul). La rate est fréquemment hypertrophiée et prend une teinte brun clair.

Symptômes. — Marche. — Complications. — Diagnostic. — Je n'aurai en vue ici que les kystes hématiques et les cancers, c'est-à-dire les tumeurs les plus fréquentes, et partant qu'on a le plus de chances de rencontrer.

I. Les petits kystes hématiques peuvent passer complètement inaperçus pendant la vie du malade et n'être découverts qu'à l'autopsie. Parfois ils donnent h'eu à des symptômes addisoniens : couleur bronzée de la peau, affaiblissement, amaigrissement, hypothermie, troubles gastro-intestinaux, qui peuvent attirer l'attention du côté des capsules surrénales mais qui ne permettent en tout cas de préjuger en rien la nature de la lésion. Tout au plus, dans certains cas bien nets de traumatisme ou de maladie toxi-infectieuse, pourra-t-on songer à une hémorragie surrénale. Celle-ci ne se manifeste en réalité à nos yeux, que lorsque le kyste hémorragique a atteint un volume tel qu'on peut sentir une tumeur à travers les parois abdominales. Si la tumeur est bilatérale, ce signe acquerra une grande valeur pour le diagnostic. Si la tumeur, fluctuante, atteint lin volume énorme et remplit l'abdomen de façon à être limitée par la paroi abdominale, une ponction capillaire pourra être pratiquée : elle ramènera du sang plus ou moins altéré, des débris pigmentaires, sans trace d'éléments

(') Tui-i'ii;iî, Airn. Qcn .-vrin ., 188S, \). C).

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704 CAPSULES SURRÉNALES.

urinaires. Dans ce cas seulement on pourra penser avec certitude à un kyste hématique des capsules surrénales.

II. Avec Robert ('), nous distinguerons deux formes de cancer des capsules surrénales :

i" L'une, à généralisation rapide, se traduisant par des localisations multiples pouvant siéger dans tous les organes, en particulier à la peau et dans les centres nerveux, répondant fréquemment à une lésion bilatérale et entraînant, par suite de la multiplicité et du développement des nodules secondaires, un ensemble de symptômes qui masquent ceux de l'affection primitive. Cette forme évolue dans un délai qui varie de quelques semaines à quelques mois et se termine toujours par la mort.

!2^ La seconde formC;, la plus fréquente, comprend les cancers sans généralisation ou à généralisation lente. La durée de son évolution est en moyenne de 8 mois. Jusqu'ici son pronostic a toujours été fatal. Les symptômes auxquels elle donne naissance sont, suivant leur ordre d'apparition : une asthénie profonde et un amaigrissement rapide; une douleur à caractères irréguliers, siégeant dans la région lombaire et l'irradiant à l'épigastre et dans le thorax; l'apparition enfin d'une tumeur à contours assez nets, pouvant atteindre le volume d'une tête d'enfant, de consistance généralement ferme au début mais capable de donner plus tard une sensation de fluctuation par suite de sa structure vasculaire ou de sa transformation kystique. Cette tumeur est située à la partie supérieure de l'un des flancs, faisant saillie à l'épigastre et refoulant le diaphragme dont elle suit parfois les mouvements. Elle est ordinairement assez mobile et produit l'impression de ballottement. Comme, en outre, elle est parfois sonore à sa partie antérieure (intestin), mate, au contraire, à sa partie postérieure, on voit qu'elle s'accompagne de tous les signes des tumeurs du rein et on comprend ainsi qu'on les ait si souvent confondues avec elle. On rencontre, dans cette forme de cancer sans généralisation ou plutôt à généralisation lente, les difl'érents symptômes de la maladie d'Addison, à l'exception de la coloration bronzée. Son évolution s'accompagne quelquefois d'hypolhermie, mais rarement de fièvre. Il y a de la dyspnée, des phénomènes de tachycardie paralytique se traduisant par des palpitations et un pouls rapide, mou, petit, dépressible. Bientôt survient une cachexie profonde spéciale, suivie de coma dans lequel succombent les malades.

Les complications auxquelles donne lieu le cancer sont : d'abord la généralisation constatée 16 fois sur 22 observations (Robert), portant sur tous les organes mais en particulier sur le rein, le poumon, le foie. On rencontre également des thromboses de la veine cave inférieure soit par compression, soit par propagation du néoplasme. Il faut citer enfin, mais comme complication plus rare, de la néphrite et l'apparition d'une pneumonie souvent mortelle.

Pronostic. — En somme, l'évolution des tumeurs des capsules surrénales est assez rapide, ne dépassant guère en moyenne un an. Aussi leur pronostic doit-il être considéré comme fatal.

Traitement. — YJ extirpation de la tumeur est donc la seule chance de salut. Mais pour cela il faut : 1° que le diagnostic ait été porté à temps, 2° que la

(') Robert, lac. ril., p. 120.

twneur soit unilatérale. Or nous avons vu que, malheureusement, le diagnostic n'était guère possible au moment du début de la néoplasie, alors que son petit volume, sa capsulisation, l'absence d'infiltration ganglionnaire et d'adhérences, l'intégrité enfin des organes voisins permettent une éradication totale, facile, sans crainte de récidive. Le diagnostic n'est généralement porté — etencore avec combien de tâtonnements et d'erreurs! — que lorsque la tumeur a acquis un développement tel qu'elle devient perceptible et tangible au chirurgien; mais alors il est le plus souvent trop tard pour intervenir; le plus sage est de s'abstenir. L'abstention est de règle absolue lorsqu'il existe des signes de généralisation. Une autre contre-indication formelle est tirée de la hilatéralité des lésions. Si, en etïet, l'ablation d'une seule capsule surrénale n'est pas incompatible avec l'existence, l'hypertrophie compensatrice de la glande laissée en place venant suppléer aux fonctions de la glande disparue, il n'en serait pas de même si l'on supprimait les deux glandes ; il est certain qu'on provoquerait un dénouement fatal et que l'individu, comme l'animal des expériences biologiques, ne tarderait pas à mourir.

L'extirpation de la tumeur étant possible et décidée, comment abordera-t-on cette tumeur? Évidemment ici, comme dans les tumeurs rénales, c'est à la voie lombaire qu'il faudrait donner la préférence parce qu'elle épargne le péritoine; mais outre que cette voie est insuffisante dans les cas de tumeur très volumineuse, je ne crois pas qu'elle permette, dans la majorité des cas, d'énucléer complètement même les tumeurs de moyen volume (jui, outre qu'elles sont très profondément situées, sont le plus souvent, nous l'avons vu, fortement adhérentes à la paroi postérieure de l'abdomen et aux viscères voisins. Il vaudra donc mieux, je crois, en présence d'une tumeur surrénale diagnostiquée telle, recourir à la voie transpéritonéalc . Elle est plus dangereuse certes que la précédente, mais elle a ce grand avantage de permettre au chirurgien de se rendre compte des connexions de la tumeur et de la dégager sur toutes ses faces. Il va de soi que toutes les fois que le rein, reconnu indemne, pourra être ménagé, il faudra l'énucléer soigneusement de la masse néoplasique environnante et le laisser en place. Mais, dans la grande majorité des cas, cette précaution sera inutile, le rein étant le plus souvent envahi secondairement ou du moins englobé si intimement par la tumeur qu'il faudra l'enlever en môme temps.

Je ne connais d'ailleurs pas d'exemple d'extirpation de tumeur surrénale : la seule intervention mentionnée est celle de Poucet ('). Il s'agissait d'un homme qui portait dans le flanc droit une grosse tumeur dure, proéminente en avant et en arrière et donnant une sensation nette de ballottement, qu'on diagnostiqua tumeur probable du rein. Incision lombaire au niveau du point le plus saillant. Au-dessous du plan musculaire on tomba sur une tumeur friable dont le doigt ramena des fragments grisâtres. Il se produisit une hémorragie très abondante obligeant à un tamponnement immédiat. INI. Poncet pensa alors à une tumeur du foie. La mort survint au bout de dix jours : l'autopsie montra qu'il s'agissait d'un cancer surrénal ayant envahi le rein.

Il me reste, pour terminer, à signaler un autre mode opératoire qui peut être de mise dans certaines tumeurs liquides des capsules surrénales : je veux parler de Vincision suivie de marsupialisation qui a été employée dans les kystes. C'est évidemment la meilleure façon d'agir dans ces cas : c'est celle qu'ont suivie

(') I^OBERT, Thèse «le Lyon, 1899, p. 81.

TRAiTi': DE cniRUKGiE, 2^ édit. — VIL 45

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706 CAPSULES SURRENALES.

Routier (') el Cerné (^). Les adhérences qui rattachent généralement ces tumeurs aux parties profondes de l'abdomen et aux organes voisins, la difficulté qu'il y a de les extérioriser, rendent cette pratique très recommandable; elle a d'ailleurs d'autres avantages au point de vue physiologique. Dans les énormes kystes hématiques, en effet, l'anatomie pathologique nous montre qu'il reste parfois des débris de glande dans les parois de la capsule. La marsupialisation permet de vider la tumeur, de la réduire à un volume plus petit par l'accolement plus ou moins direct des parois et de conserver des éléments nécessaires à la vie logés dans ces parois. Dans le cas de Routier la marsupialisation fut pratiquée par la voie de la laparoioinie : la malade mourut d'une péritonite causée par l'irruption du reste du contenu de la poche dans la cavité péritonéale. Cerné (de Rouen), au contraire, eut recours à la voie lombaire. Son observation est remarquable en ce qu'il s'agissait de kystes hématiques bilatéraux énormes qu'il marsupialisa tous les deux à six semaines d'intervalle. Le malade guérit.

Quel que soit d'ailleurs le procédé opératoire employé, il faudra instituer à côté de lui un traitement médical cjui sera celui de toute insuffisance surrénale c'est-à-dire qu'il consistera avant tout dans l'opothérapie surrénale (ingestion en nature, ou sous forme de capsules, de glandes surrénales d'animaux; injections sous-cutanées d'extraits aqueux ou glycérines, etc.). Grâce à elle et à une hygiène appropriée dont le principal but sera de combattre l'asthénie et l'hypothermie de ces malades, on arrivera souvent à prolonger leur existence d'une façon très appréciable.

La tuberculose des capsules surrénales est la maladie la plus fréquente de ces organes. Dans sa statistique Mattei (^) trouve sur 51 cas de lésion des capsules surrénales, la tuberculose 25 fois. Longtemps d'ailleurs la maladie bronzée a été regardée comme symptomatique d'une lésion bilatérale tuberculeuse de ces organes. La tuberculose est souvent primitive. L'organe peut doubler de volume: mais ce volume n'est jamais assez considérable pour intéresser le chirurgien. D'ailleurs l'évolution toute entière de la maladie en fait plutôt une affection médicale (^) ; aussi nous contenterons-nous de la signaler ici.

(') Routier, Soc. de rhir., 12 déc. 1894.

(~) Cerné et Leconte, Tlièse de Paris, 1897, p. 78.

(^) Mattei, Nuove richerche sulF analomia pathologica délie cassule soi)rarenale. Lo Sperimentale, 1883.

(*) Voy. Carpextier, Élude clinique sur la tuberculose des capsules surrénales. Thèse de Paris, 1897.

APPAREIL URINAIRE

URETHRE ET PROSTATE

Par le D EMILE FORGUE

l'iofesseur de clini((iir rliiiuryiciili' h l.i l';itiiltr- de MontpelliiT. — Cliirmgien e'ii chel' de l'hôpital Saint-Eloi-