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verge qui, iPaprès Boiiisson, seraient d'autant plus complètes que rorifiec anormal serait plus rapproché du scrotum.

III. Hypospadias scrotal et périnéo-scrotal. — Il faut s'attendre à trouver ici des malformations d'autant plus étendues et plus rapprochées du type femelle que l'arrêt de développement s'est produit plus tôt. Le méat anormal s'ouvre sous la symphyse pulnenne, au fond d'une encoche antéro-postérieure constituée par le scrotum divisé en deux bourses indépendantes qui peuvent contenir chacune un testicule normal. Mais, bien que l'appareil génital interne se développe isolément, son évolution est incontestablement influencée par la malformation de l'appareil externe ': on trouve, en etîet, le plus souvent, les

organes sexuels proprement dits vicieusement conformés ou situés; les testicules sont, en général, plus petits et plus mous, souvent en ectopie, maintes fois

dans le trajet inguinal ou dans le ventre. La partie inférieure de l'urèthre est complètement divisée, mais la déhiscence ne dépasse jamais la région spongieuse.

Le méat anormal, assez large, apparaît sous la verge, cernés par deux replis cutanéo-muqueux, qui, sembla- Ijles aux petites lèvres, vont border en arrière une dépression irrégulière assez analogue à l'entrée du vagin.

L'infundibulum est lui-même tapissé par une membrane rosée, d'apparence muqueuse : dans notre cas, le cul-de-sac qui lui faisait suite avait une profondeur de 5 à 6 centimètres. La verge imperforée, toujours incurvée en bas, peut se réduire à un simple petit renflement appliqué sur l'encoche scrotale par la rétraction de la bride cutanéo-muqueuse et l'atrophie de la portion inférieure et de la cloison des corps caverneux. Dès lors, la fente scrotale présente avec la vulve de la femme une analogie si parfaite, qu'il ne faut pas s'étonner de voir fréquemment des hypospades scrotaux considérés toute leur vie comme appartenant au sexe féminin, ou même comme des hermaphrodites vrais.

Symptomatologie. — Les troubles fonctionnels causés par l'hypospadias dépendent de la nature et de la complexité de la variété observée. Nous étudierons les troubles de la fonction urinaire d'abord, trice ensuite.

FiG. 177. — Hypospadias pcno-scrotal.

de la fonction généra-

Troubles urinaires. — Quelle que soit la variété observée, on ne constate jamais d'incontinence, à moins qu'elle ne dépende d'une cause surajoutée; nous avons vu, en effet, que la division uréthrale ne dépasse jamais l'extrémité postérieure de la région spongieuse ; le sphincter membraneux et le col vésical peuvent donc normalement commander l'émission de l'urine. Mais, en revanche, elle sera influencée par la forme de l'orifice anormal ; un pertuis trop étroit peut provoquer les mêmes complications locales et générales qu'un rétrécissement :

. . "YPOSPADIAS.

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LÉ. FOUGUE

néanmoins qne, la verge étant relevée, et toutes choses égales d'ailleurs, on dolA^e pouvoir plus aisément mingere ad parietes avec un méat péno-scrotal qu'avec une ouverture pénienne postérieure.

Enfin, les hypospades scrotaux et périnéo-scrotaux urinent le plus souvent « à croupeton » (Guillemeau). Quelques-uns peuvent bien encore pisseï- contre les murs, en redressant fortement leur verge; mais, chez la plupart d'entre eux, cette extension forcée est impossible ou incomplète. Alors le jet d'urine vient se briser sur la face inférieure de la verge recroquevillée, et s'écoule en nappe sur le scrotum où son contact détermine souvent un érythème très gênant.

Troubles de la génération. — L'hypospadias balanique, sans incurvation trop accentuée de la verge, n'ai)portc qu'une gêne insignifiante à l'érection, à la copulation et à la fécondation. Chez les hypospades péniens et péno-scrotaux, l'érection et la copulation sont difficiles, imparfaites et douloureuses, mais en somme souvent possibles. « Si l'on en croit l'auteur célèbre de mémoires qui ont fait quelque bruit, nous dit Civiale, Marie-Antoinette resta dans un état de complète intégrité pendant les premières années de son mariage, ce qui fut attribué à l'hypospadias dont Louis XVI était atteint. » Quant à l'efficacité du coït, elle se subordonne à la variété de la malformation : Frank a rencontré l'hypospadias dans trois générations successives; il est démontré, comme c'était l'opinion du professeur Sabniier — qui lui-même était hypospade — qu'une fissure balanique n'est point cause absolue d'impuissance. Catherine de IMédicis, après bien des années de stérilité accoucha de François II : « Cette naissance, dit Chereau, ne fut point étrangère à la médecine. Fernel n'y contribua pas peu en conseillant à Henry II, atteint d'hypospadias, certaines dispositions conjugales. »

Mais dans les cas d'hypospadias scrotal ou périnéo-scrotal et chez les sujets à verge menue et incurvée, ces trois fonctions deviennent, sinon impossibles, au moins inefficaces, En effet, la verge qui entre en érection exagère en se gonflant son incurvation en bas et en arrière, de sorte que le gland tend à s'enfoncer de plus en plus entre les lèvres de la fente scrotale. On conçoit aisément qu'une semblable disposition des parties défende toute tentative de coït. L'éjaculation peut encore se faire; mais le sperme, sorti du méat vulvaire, bave sans projection sur le scrotum : la fécondation est impossible.

Concluons avec Bouisson : « 1" Il est des cas où il y a possibilité de coït et de fécondation. Ce sont la plupart de ceux où il existe un hypospadias balanique avec ouverture anormale libre et assez large, ou un hypospadias pénien avec ouverture rapprochée du gland; 12" dans d'autres cas, il y a possibilité de coït sans fécondation. Cette catégorie comprend l'hypospadias pénien sans gouttière uréthrale, ou l'hypospadias scrotal — variété péno-scrotale — sans trop forte incurvation de la verge; o" il est des circonstances dans lesquelles le coït et la fécondation sont très difficiles ou impossibles. A cette catégorie appartiennent l'hypospadias scrotal — variété péno-scrotale — avec forte incurvation de la verge, et le plus grand nombre de cas d'hypospadias périnéal; i° enfin, dans un quatrième groupe, on peut ranger les exemples où il y a impossibilité de coït et de fécondation. Ce sont ceux d'hypospadias vulviforme, avec incurvation, flaccidité du pénis et cryptorchidie. »

Diagnostic. — Le diagnostic de la nature môme de ces difformités n'offre en général aucune difficulté. Si l'aspect extérieur de la verge ne suffit pas à faire

HVPOSPADIAS. 725

reconnaître le vice de conformation, on n'aura qu'à la retourner, et l'on verra de suite lorificc; anormal. Si l'on n'en aperçoit, pas, comme cela peut arriver dans les cas de pertuis très étroit ou caché par un repli, on fera uriner le sujet, et l'on écartera ainsi l'hypothèse d'une imperforation de l'urèthre. On ne confondra pas un hypospadias pénien avec une fistule pénienne : les commémoratifs et les caractères apparents de la lésion auront vite levé les doutes.

Reste un point délicat, c'est la détermination sexuelle de l'hypospade scrotal, prohlème souvent irrésolu de médecine légale, et où l'état civil de cet être à périnée fendu en vulve demeure en suspens. Nous venons d'observer dans une maison publique un de ces mâles hypospades, chez qui le coït avait fini par approfondir entre les deux demi-scrotums un vestibule à peu près habitable pour le liout d'un pénis. Cette expertise anatomique, souvent doubh'e d'une question sociale, trouvera ailleurs une place plus opportune; disons seulement que la palpation des testicules dans chacune des lèvres de la fente vulviforme. ou leur présence dans le canal inguinal, la non-constatation, par le toucher rectal et le cathétérisme combinés, d'un utérus interposé, l'absence des règles, l'habitus extérieur constituent des éléments d'appréciation pour classer l'hypospade du « côté des hommes ».

Pronostic. — Si l'hypospade balanique n'a que le désagrément d'uriner sur SCS bottes, de manquer de direction dans son jet urinaire, et d'éjaculer moins droit, combien celte gène de la miction et du coït ne tourmente-t-elle point les hypospades à méat sous-pénien, péno scrotal, périnéo-scrotal! Ceux-là se mouillent et se souillent de leur jet uriviaire : si le méat anormal est à l'angle péno-scrotal, la miction n'est possible qu'après le relèvement de la verge contre le pubis; s'il siège à la commissure périnéo-scrolale, le sujet ne peut uriner (lu'en écartant les lèvres de sa l'ente scrotale. L'érection, d'autant plus coudée que l'orifice hypospadique est plus reculé, ne se fait qu'en verge de chaudepisse cordée; et, dans les formes périnéo-scrotales, la bride sous-pénienne, inextensible, plie le pénis en deux. Gêne ou incapacité pour la copulation normale; insuffisante projection spermatique : voilà les imperfections fonctionnelles qui déterminent l'hypospade à la cure chirurgicale. D'autre part, « la disposition même des parties défavorablement organisées pour le succès des opéralions, la présence du liquide urinaire qui fait souvent échouer les tentatives de réunion, les variations physiologiques du volume des parties qui suscitent des obstacles d'un autre genre, la ténuité des couches tégumenlaires destinées à fournir des lambeaux auloplasliques et qui facilite leur mortification à l'occasion de la moindre atteinte inflammatoire » : voilà les causes d'insuccès opératoire.

Traitement ('). — Un principe essenliel, établi par Thiersch dès 1858, a été bien affirmé par Duplay : la restauration de l'urèthre doit être faite par opéralions successives. Si Bouisson, JMoutel et Anger avaient déjà fait des essais ingénieux d'i(r(''t/iropl((sti(', les résultats thérapeutiques avaient été infructueux pour les deux premiers chirurgiens, insuffisants pour le dernier.

Avec l'antisepsie, avec les perfectionnements techniques dans les sutures, il paraît logique et il est tentant de réaliser d'un coup la réparation autoplastique

{*) ConsuIhM- : lîouissox, Tribut à la chirurgie. l.S(;i, l. II, p. iS'J. — Ditlay. Anh. gcn. de méiL, mai et juin 1S74. Arrh. gén. de méd., mars LSSO. — Schiller, Berl. klin. Woch., 180'.', p. <SiS. — Novt;-.JossERAND, Bull, de la Soc. des se. méd. de Lguii, mai 1897. — Heure, Thèse (le Lvon. 1S[)7.

lE. FORGUE.Ti

T'ii

de l'urèthre. Il faut savoir que, bien souvent encore, en dépit de ces progrès, on se heurtera à des échecs. Ils tiennent à la gravité de la déformation et à la longueur du canal à reconstituer; au fonctionnement ((uelquefois irrégulier de la sonde à demeure, qui s'encombre ou est mal tolérée; aux érections qui, même chez les tout petits, interviennent pour tirailler les points et les tissus; mais surtout à la fdlration de l'urine qui, dès la vingt-quatrième heure, suinte entre la sonde et la paroi et, dans le cas où on a placé un plan profond de suture au catgut, vient ramollir précocement ces points et fait lâcher la suture. La brèche, une fois faite, ne tend qu'à s'agrandir par le passage même de l'urine, et l'on a le déplaisir, au quatrième, au cinquième, au sixième jour, alors (pi'on croyait la partie gagnée, d'assister à la désunion plus ou moins étendue de la ligne. Ces échecs qu'il faut connaître ne doivent pas nous détourner absolument de ces tentatives, mais plutôt nous faire apporter un soin plus grand encore dans l'établissement des sutures; celles au catgut doivent

être par points très rapprochés ou par surjets à points fréquemment entrecoupés; pour les sutures superficielles, il est avantageux de maintenir la suture enchcvillée, qui adosse les lambeaux sur toute la ligne, tandis que les points séparés, si aseptiques qu'ils soient, sont, dans le cas particulier, exposés à couper leur étreinte.

Suivant ce principe des opérations sériées, il faut envisager :

1" le redressement de la verge; 2« la réfection de l'urèthre balanicjue, qui suffit dans le cas d'un hypospadias limité à la région glandaire; 5" la reconstitution de l'urèthre pénien qui est nécessaire dans les formes péniennes et péno-scrotales de la malformation ; ¥ le raccord du nouvel urèthre avec l'urèthre naturel.

179. — Section de la briile sous pénienne et redressement de la verge.

1° Premier temps. — Redressement de la verge. — Le pénis court et courbé des hypospades ne peut être rectifié qu'après la section de la bride souspénienne inextensible qui lesous-tend. Dans quelques cas d'hypospadias pénien, c'est, comme l'observe Bouisson, une véritable palme tendue entre la face inférieure de la verge et la partie antérieure du scrotum qu'il faudra débrider. Dans les formes péno-scrotales et périnéo-scrotales, la bande fibreuse souspénienne est plus dense et plus trapue, c'est une corde épaisse qui coude angulairement la verge érigée.

Dans l'hypospadias sous-pénien, il suffit de couper sur le bistouri ou le ténotome la bride cutanéo-muqueuse étendue du gland à l'ouverture hypospadienne, pendant qu'on tend la verge en redressement forcé. Incisez transversalement et au niveau de sa portion moyenne la bride qui unit le gland à l'ouverture hypospadienne; sectionnez et libérez, jusques et y compris l'enveloppe fibreuse des corps caverneux, tant que la courbure de la verge ne peut être redressée. Cette plaie transversale, ainsi tendue sur son milieu, finit par donner une perte de

IIYPOSPADIAS. :->:>

substance losangiquc que quehiues points suturent en une doubJe lij^ne croisée. Dans les formes avancées de l'iiypospadias, péno- et périnéo-scrotales, les corps caverneux ont participé plus profondémeni à la malformation uréthrale : ce n'est plus une sinq)le bande que vous devez superficiellement débrider, c>sl une travée fibreuse dense qu'il faut entamer, c'est la cloison même des corps caverneux quil faut allaquei-. Surveillez la cicatrisation : sinon le retrait inodulaire couderait de nouveau le pénis; la verge, pendant toute la durée de la cicatrisation, sera maintenue dr(jite et appuyée contre le veidre par des jjandelettes iodoformées fixées au collodion.

2" DEixnbiE TEMPS. — Réfection de l'urèthre balanique. — La restauration de la portion glandaire du canal, opération suffisante dans les hyposi)adias balaniques et temps préliminaire dans les formes péniennes et scrotales, peut être faite dans ce premier temps. Pour cela, il suffit parfois, à la façon de Duplay, d'aviver les deux lèvres de l'échancrure qui figure chez les hypospades l'ébauche du méat normal; entre ces deux lèvres rafraîchies et cruenlées, on interpose un petit bout de sonde et on les suture par-dessus au moyen d'un ou deux points à la soie aseptique. Que si l'échancrure est trop peu profonde, une incision médiane ou deux petites incisions latérales pratiquées en plein gland permettraient de loger un bout d? sonde et de suturer au-dessus.

Ce détail opératoire se subordonne d'ailleurs au degré de perfection ou à la variété anatomique du méat rudimentaire de l'hypospade. Les procédés de Max Schuller et de Konig sont utilisables. Schûller fait sur chaque bord de la gouttière balanique deux profondes incisions qui le clivent en deux plans :

chacun de ces deux plans est suturé au plan correspondant de l'autre côté.

Konig emploie un lambeau préputial : fig. isi. — ResiamaiioiMiu méai miiKiire.

il taille un sillon sur la face inférieure

du gland; puis il tapisse la face inférieure do cet organe au moyen d'une moitié de prépuce sectionné sur la ligne médiane et détaché au niveau de son insertion coronale, sauf un pédicule mince autour duquel on le fait basculer. En tout cas, il est formellement indiqué de faire aux opérés un gland, de leur donner un « bout d'urèthre » érectile et résistant. Les urèthres refaits par Bouisson et Moulet n'en avaient pas : outre que c'est là une imperfection plastique, le nouvel urèthre peu résistant et sans fourreau érectile n'a, pour la projection spermatique et l'expulsion urinaire, qu'un orifice flasque : une fois muni d'un « embout érectile », il dirigera mieux Turine, et, surtout, quand il sera turgide et rigide par l'érection, il projettera le sperme dans de meilleures conditions de visée et de jet.

5° Troisième temps. — Création d'un nouveau canal à la face inférieure, depuis le gland jusqu'au voisinage de l'ouverture hypospadienne. — On

peut, comme l'a fait Reure dans sa thèse remarquable, résumer en trois catégories les procédés d'uréthroplastie : 1" ceux à lambeau scrotal ; 2" ceux à lambeau pénien ; 5° ceux à lambeaux distants suivant la méthode italienne.

^ 1. Procédés à lambeau scrotal. — Bouisson avait déjà utilisé un lambeau taillé sur le scrotum et renversé d'arrière en avant sur la face inférieure de la verge; au quatrième jour, le lambeau sphacélé s'élimina. Les Allemands se sont appliqués à perfectionner la méthode. Rosenberger a repris l'idée de Bouisson;

[r. FORGUE.'i

Bidder cl Laiulerer Tonl améliorée. Un premier temps est commun à ces procédés allemands : de part et d'autre de la ligne médiane, un double sillon d'avivement est tracé qui, commencé à la base du gland, se prolonge sur le scrotum, dans une étendue égale à l'avivement pénien. La verge étant alors rabattue sur le scrotum, autour de l'angle péno-scrotal comme charnière, les deux lignes d'avivement pénien s'accolent aux deux lignes d'avivement scrotal. Il en résulte un canal composé d'un plafond cutané pénien et d'un plancher cutané scrotal. Une symphyse péno-scrotale est ainsi constituée, formant une sorte de voile triangulaire, et réalisant une vraie verge palmée. Dans cette palmature, audessous de la surface d'union péno-scrotale, Landerer donne un grand coup de ciseau qui permet de relever la verge : le pénis relevé, l'incision a pris la forme d'un losange, dont les bords opposés sont suturés en une couture médiane. Bidder préfère prolonger par deux incisions sur la partie inférieure du scrotum les avivements de sa face antérieure : ces incisions, jointes en ogive, limitent un lambeau qu'on dissèque et qu'on rabat sur la face inférieure de la verge séparée du scrotum. L'emploi d'un lambeau scrotal retourné nous paraît recommandable, dans le cas d'hypospadias péno-scrotal. Plaçant la charnière de flexion de la pièce scrotale, dans l'angle môme où s'abouche anormalement l'urèthre, il supprime le temps de l'abouchement des deux canaux. Il pare à ce gros reproche qu'on peut faire à l'usage des lambeaux péniens : c'est que. dans le cas d'échec (et l'échec est fréquent), ces derniers laissent l'enveloppement du canal de plus en plus difficile, chaque opération infructueuse s'accomgnant d'un retrait et d'une perte d'étoffe : cela est si vrai que Duplay ne taille plus des lambeaux internes engainants et que certains, comme Routier, se contentent de lignes d'avivement. Ici, au contraire, on peut aller tailler sur la ligne médiane du scrotum, c'est-à-dire en une partie dépourvue de poils, un lambeau pris en pleine épaisseur de peau, gardant un large pédicule de nutrition; l'on ne peut nier qu'on n'apporte ainsi un supplément d'étoffe et que cette pièce autoplastique ne se trouve, au point de vue de sa nutrition immédiate et de sa valeur ultérieure comme paroi, dans de meilleures conditions qu'une lanière dermo-épidermique ou que des lambeaux péniens ajoutés sous tension excessive. Deux fois nous y avons eu recours, en suivant une technique imitée de celle de Rochet. Deux pinces à griffes sont placées dans le scrotum, aux points qui représentent les angles terminaux du lambeau, deux latéralement à la hauteur de l'orifice hypospade, deux saisissent le gland : ainsi sont tendues et étalées les parties sur lesquelles va porter l'incision. Celle-ci, par deux traits parallèles à la ligne médiane, réunis par une section transversale, permet de disséquer rapidement un lambeau scrotal de 2 centimètres de large. Sur la surface inférieure du pénis, deux incisions parallèles sont menées à 1/2 centimètre de la gouttière uréthrale, jusqu'à la base dû gland. La sonde étant introduite dans l'orifice hypospade et appliquée sur la gouttière uréthrale, nous renversons en dedans les bords latéraux du lambeau scrotal retournés forcément en l'air et nous les réunissons aux lèvres internes des seclions péniennes par des fils de catgut traversant le derme de ces surfaces et restant, par conséquent, extra-cavitaires. Par quelques coups de ciseaux, les lèvres externes des incisions longitudinales péniennes sont disséquées et amenées, face cruente contre la face cruente du lambeau scrotal. Les lèvres de la gouttière balanique sont approfondies aux ciseaux et cousues par-dessus la sonde. La plaie scrotale est suturée par quelques crins. Pour se garder contre le contact des urines, Rochet laisse, à la base

IIYPOSPADIAS.

du laml)eaii, de chaquo côté, une fistule, comblée dans un temps ultérieur.

^. 2. Procédés à lambeaux péniens. — Duplay en a réglé ainsi la technique : Tracez de chaque côté et à quelques millimètres de la ligne médiane une incision longitudinale, dont vous disséquerez à peine la lèvre interne, de manière à lincliner en dedans sur la sonde, mais sans chercher à la retourner complètement ; ce ne sont plus que des ébauches de lambeaux éversés vers la sonde par leur face cutanée. Au contraire, la lèvre externe de chaque incision sera largement disséquée, de manière à amener vers la ligne médiane la peau. des parties latérales de la verge. D'où, traction moindre de la peau de la verge, possibilité de mettre en contact sur la ligne médiane non plus un simple bord, mais une surface de quelques millimètres d'étendue dont la réunion immédiate a beaucoup plus de chances de s'effectuer. Duplay affirme qu'il suffit que la moitié de paroi de l'urèthre nouveau soit faite en surface cutanée pour que la rétraction ne soit point à craindre. Mais, pour notre part, nous préférons, quand l'étoffe est suffisante, couvrir la sonde par deux plans de lambeaux menés au contact exact et suturés, le profond par un étage de catgut, le superficiel par des points métalliques ou f§j

au crin. Cette suture à étages nous semble aussi solideet plusavantageuse à l'asepsie que celle recommandée par Duplay :

deux bouts de sonde, fenêtres de trous, sont traversés par des fils métalliques qu'assujettissent des tubes deGalli écrasés.

Le canal ainsi constitué est en somme un urèthre à double paroi ; de dehors en dedans on rencontre : face cutanée du lambeau externe , face

cruentée de ce lambeau ; face sanglante du lambeau interne, face cutanée de ce même lambeau. Le bord inférieur du gland, préalablement avivé dans toute l'étendue qui correspond au nouveau canal, sera suturé par quelques points au bord supérieur de chaque lambeau cutané.

Quand les érections, l'indocilité du malade, la désunion font manquer sur un ou plusieurs points la réfection de l'urèthre, ne vous découragez point et bouchez les brèches par des réparations successives; si la perte de substance est étroite et limitée, il suffira d'aviver et de cruenter son pourtour circulairement pour l'affronter par suture; si la réunion a manqué sur une grande étendue, c'est une nouvelle uréthroplastie à refaire sur le même type opératoire que la première. Une précaution indispensable est de conserver un bout de bougie pleine dans le tronçon uréthral à refaire : cela sert de charpente, de moule au nouvel urèthre et le protège contre l'urine.

Routier, au lieu de faire des lambeaux à volets, se contente de tracer sur la

FiG. 181. — Création du nouveau canal.

FiG. Ih2. — Suture cnchcvillée.

[É. F0RGUE1

face inférieure de la verge, à droite et à gauche de la ligne médiane, deux incisions parallèles, limitant entre elles une surface suffisante pour recouvrir une sonde n" 18: quelques coups de bistouri agrandissent la surface d'avivement; des points au catgut suturent, par-dessus la sonde, les bords internes des incisions; des points au fil métallique alïVontent superficiellement les deux lignes cruentées. Le procédé est recommandable puisque, en cas d'échec, il n'expose à aucune perte de substance.

§ o. Procédés à lambeaux distants. — L'autoplastie par la méthode italienne n'est point à recommander ici malgré la tentative de Moutet en 1870. En revanche, le procédé récent de Nové-Josserand paraît mériter qu'on l'étudié et qu'on l'imite. Il a fourni un résultat stable, à en juger par les derniers renseignements qui nous sont fournis par son auteur; il est de conception logique et d'exécution simple. Au total, le but jusqu'à présent poursuivi est le suivant : faire un conduit, et le tapisser de peau pour éviter sa rétraction. Jusqu'ici on a poursuivi ce résultat, comme le dit Reure, en cherchant à invaginer une portion des téguments de la verge et à recouvrir cette invagination avec les téguments voisins. Nové-Josserand a cru plus simple de créer un conduit sous-cutané et de le revêtir avec une grefle dermo-épidermicpie.

La verge ayant été redressée, on fait immédiatement en avant du méat pénien ou scrolal une boutonnière cutanée de 1 centimètre et demi; on y introduit des ciseaux fermés qu'on pousse vers la base du gland, au niveau duquel on fait une seconde petite incision transversale : on a créé ainsi un décollement souscutané répondant au nouvel urèthre. Pour le tapisser d'épiderme, on taille sur la cuisse, à la façon de Thiersch, un lambeau dermo-épidermique, large de 4 centimètres, plus long que le canal à refaire, qu'on enroule comme une cigarette sur un fragment de sonde et qu'on fixe à chaque bout par une ligature : celte sonde, recouverte de sa greffe, est introduite dans le canal sous-cutané; elle y reste dix j-ours, après lesquels on excise les portions de greffe qui débordaient aux deux extrémités. Dès le quatrième jour, on peut cathétériser avec la sonde molle le nouveau canal.

4" Quatrième temps. — Abouchement des deux portions de l'uréthre. — Quand le nouvel urèthre est bien reconstitué, bien calibré, sans tendances à la rétraction, quand on l'a rapproché le plus possible de l'ouverture hypospadienne, ce qui réduit la fistule uréthrale au minimum, le moment est venu de raccorder les deux tronçons uréthraux, d'opérer leur jonction par la clôture de cette fistule. Dans le procédé de Duplay, le pourtour de l'ouverture hypospadienne sera avivé dans une étendue de 1 centimètre environ; puis, une sonde à demeure ouverte étant introduite dans la vessie et assurant l'écoulement continu de l'urine, on affrontera sa bordure avivée par quelques points à la soie ou par une suture enchevillée de fils d'argent traversant deux bouts de sonde et rivés de chaque côté par des tubes de Galli.

A cet avivement en cuvette de Duplay, nous préférons l'avivement et la suture à deux plans tels que lésa pratiqués Nové-Josserand. La fistule postérieure est circonscrite par une incision ovalaire passant à 0 ou 8 millimètres de ses bords; la lèvre interne de l'incision est disséquée, rabattue en dedans, et l'on suture au catgut ce|)remier j)lan: la lèvre externe, attirée sur la ligne médiane, est suturée par-dessus au fil métallique.

La sonde à demeure ouverte doit rester en place de deux à quatre jours;

EPISPADIAS. 720

après ces délais, le malade peu! pisser par son nouvel urèlhre. Des injeclions boriquées tièdes assurent la propreté et le maintien de la lumière de la sonde à demeure. Le décubitus latéral facilite l'issue de l'urine; il empêche, d'autre part, qu'elle ne dégoutte sur la plaie scrotale, quand on a dû débrider la commissure scroto-pénienne, disposée en palme rétractante. Les sutures profondes resteront en place et étayeront la jeune cicatrice pendani huit à dix jours après l'enlèvement de la sonde à demeure.

A quel âge doit-on opérer un hypospade? Bouisson préfère attenrh^e la puberté : plus grande docilité des sujets, conditions de développement et de vitalité plus favorables aux confections autoplastiques de l'urèthre, telles sont les conditions qui le déterminent à retarder l'opération. Petites dimensions des lambeaux à tailler, développement de l'organe favorisé par le redressement précoce de la verge : voilà les avantages qui décident Duplay à opérer le redressement de la verge dès les premières années et à créer le nouveau canal dans l'enfance, vei-s cinq ou six ans par exemple; cpiant au troisième temps, abouchement des deux portions du canal, qui nécessite le concours intelligent et la participation docile de l'opéré, Duplay préférerait l'ajourner à la puberté. Gela dépend des formes : étant données nos tendances à pousser le plus loin possible la restauration d'un coup, et à abréger les temps opératoires, il est manifeste qu'il vaut mieux attendre en général que l'enfant soit en âge de comprendre et de coopérer par sa patience au succès des sutures.

EPISPADIAS

Le mot épispadias {I-kî, au-dessus, et (TTraîtov, espace) a été créé par Chaussier et Duméril. Ad. Richard, Richet, et surtout Dolbeau(') ont successivement étudié ce vice de conformation.

L'épispadias est un vice de conformation caractérisé par l'ouverture anormale de l'urèthre sur la face supérieure de la verge, et par une division plus ou moins prolongée de la paroi supérieure de l'urèthre antérieur, accompagnée ou non d'exslrophie de la vessie.

Étiologie et pathogénie. — C'est une difl'ormilé aI)soIument rare, si on la compare à la fréquence de l'hypospadias : Baron a observé 500 hypospades et 2 épispades seulement. Sa statistique concorde avec celles du Itaron ^lichel et de Marchai.

Comme pour l'hypospadias, l'hérédité paraît jouer un rôle incontestable dans la production de l'épispadias.

Pathogénie. — De nombreuses théories ont été émises pour expliquer la pathogénie de l'épispadias. Mais aucune d'elles ne peut résister à un examen fait d'après les données embryogéniques récentes sur la formation de l'urèthre, données exposées à propos de l'hypospadias. Selon Ad. Richard et Richet, les corps caverneux ne se souderaient pas sur la ligne médiane : cette fissure des corps caverneux constituerait l'épispadias. Or, nous avons vu que les deux

(') De l'i'phpadins nu fissure urclhnile siipcrieurc et de non Iraileuicnt, ISOl).

[É. FORGUE.^

730 VICES DE COxNFORMATIOX DE L'URÈTIIRE.

corps caverneux provicnnenl d'un cordon niésodermique unique, divisé plus tard par une lame fibreuse médiane et verticale. Dolbeau donne deux explications difTérentes, l'une pour l'épispadias balanique, l'autre pour les autres variétés. Elles ne méritent toutes les deux qu'un intérêt historique. Trélat considérait, lui aussi, le pénis comme formé par les deux bourgeons génitaux externes de Coste. Partant de ce fait, il supposait que, si l'évolution de ces bourgeons était en retard sur celle des organes internes, l'urèthre, s'éloignant graduellement de l'anus se trouverait bientôt entre et au-dessus des deux bourgeons génitaux externes, lesquels ne pourraient plus dès lors se réunir qu'en dessous. Cette hypothèse était ingénieuse, sans doute, mais elle se heurtait à cette objection : à savoir que le pénis n'est pas formé par deux éminences, mais par une seule, le tubercule génital.

« On ne peut, disait Guyon, surprendre dans la série des transformations fœtales, et si haut qu'on remonte vers la première origine, une disposition dont la simple persistance constitue l'épispadias. » Nous avons naguère proposé l'hypothèse suivante : le vice de conformation comporte une ectopie évidente de lurèthre fissuré, explicable peut-être par une inversion du pénis tout entier. Examinons, en elfet, une verge épispade : l'examen sur le vivant donne, ainsi que dit Guyon, la « notion de la transposition de l'urèthre à la face dorsale » ; la gouttière est bordée par le corps spongieux; les corps caverneux non désunis occupent le segment inférieur de la verge, et le prépuce, la face inférieure du gland; bref, toutes les parties constituantes de la verge occupent une situation inverse de celle qu'elles occupent normalement. Il semble donc que le pénis ait été renversé, tordu sur son axe. L'anatomie pathologique, d'ailleurs, nous signale elle-même une torsion manifeste dans la plupart des cas. « Chez le malade de Follin, nous dit Guyon, la verge a subi une torsion l:>ien prononcée de droite à gauche; » cette disposition existe aussi sur la figure 1, de la planche II de Dolbeau; elle a été plusieurs fois indiquée.

Mais celte hypothèse de l'inversion pénienne demeurait inexpliquée; et, sans y tenir, nous avions conclu, comme Guyon l'écrivait en ISGô, que « le champ des hypothèses reste ouvert ». Car, nous ne pensions pas qu'on se dût satisfaire absolument de celle de Kauffmann. Ce dernier défend l'idée, soutenue par Duncan et Muller, à laquelle Thiersch paraît s'être récemment rallié, et qui rappelle l'hypothèse de I' « éclatement », proposée pour l'hypospadias. Il y a rétention d'urine pendant la vie fœtale : de là, distension et rupture de la vessie et de l'urèthre.; d'où exstrophie et épispadias. A l'appui de cette théorie, quels faits et quels arguments sont fournis? Thiersch, dans 6 cas, et Kocher, dans 1, ont observé une dilatation énorme des uretères, si bien que Kocher a pu pousser le n" 6 de la filière anglaise jusque dans le bassinet. On peut constater parfois sur les bords de l'exstrophie, qui n'est qu'un épispadias vésical, des cicatrices irrégulières, semblables à « celles qui résultent d'une infructueuse opération autoplastique », restant comme les indices d'une rupture suivie de cicatrisation. Et Kaufl'mann est heureux de pouvoir produire une observation de Kuster : chez un enfant d'un an et un mois, la fente vésicale et épispadique était recouverte d'une cicatrice blanchâtre, prolongée jusqu'au gland, et portant sur la ligne médiane un bourrelet inodulaire brunâtre, qui attestait le travail de cicatrisation intra-utérine. Mais, en admettant même l'hypothèse de la rupture par stase urinaire, pourquoi « l'urèthre se crève-t-il vers le dos du pénis? » c'est-à-dire pourquoi se déchire-t-il vers sa paroi la moins faible et la

ÉPISPADIAS. '/^•l

plus appuyée? Cette Ijrisure paradoxale, Kauffmann ne nous l'explique point.

Les recherches de Vialk-ton ont apporté ici de la netteté, surtout en ce qui concerne Tépispadias lié à Texstrophie vésicale. Pour Viallelon, et ceci donnerait iiartiellement raison à Trélat, « le rebord supérieur des replis de Rathke l'orme les bourrelets génitaux (scrotum, grandes lèvres) et, dans sa portion tout à fait supérieure, la moitié correspondante du tubercule génital qui, d'habitude, se réunit à son congénère, au-dessus de l'ouverture uro-génilale, pour constituer le tubercule impair et médian qui donne naissance au pénis et au clitoris. S'il y a développement exubérant du bouchon cloacal, les deux moitiés du tubercule génital ne pourront pas se réunir sur la ligne médiane et resteront toujours séparées en dessus : l'épispadias sera créé par là môme. »

Au total, ce qu'il faut incriminer, c'est iin (léveloppemenl ectopique de cette partie du bouchon cloacal qui, sous le nom de laone uréthrale et sous la forme d'une masse épidermique lamelliforme placée de champ, s'enfonce de bas en haut, dans le tissu mésoblaslique du tubercule génital, jusqu'à la moitié de son épaisseur. Que cette lame, au lieu de cloisonner la moitié ventrale du tubercule génital, pénètre en position ectopique sur sa moitié dorsale, la gouttière qui se creuse à ses dépens occupera le dos de l'organe, et même un canal dorsal — éventualité rare — pourra résulter de son occlusion, La lame uréthrale, ici comme à la face inférieure, suit la destinée du bouchon cloacal, destiné à se désagréger et à créer des cavités. Ce déplacement de la lame uréthrale, qui a comme résultat anatomique la translation dorsale de l'urèthre, a peut-être pour condition un retard dans la réunion des deux moitiés composant le tubercule génital.

Mais, même en admettant ce dernier comme une masse mésodermique unique, ce que nous savons, par d'autres exemples, des invaginations épithéliales aberrantes, nous permet de concevoir que ce bourgeon épithélial puisse s'enfoncer anormalement dans le tissu mésodermi(]ue du tuljcrcule. Ce n'est là d'ailleurs que l'exagération de l'état normal : qu'on se reporte aux belles planches de Retterer; l'on verra, sur des coupes du tubercule génital, que, pendant les premiers temps, la fente uréthrale atteint presque la mi-hauteur du tubercule; sur des coupes suivantes, on constatera que cette fente est moins élevée par rapport au diamètre vertical de l'organe, l'urèthre s'abaissant et n'étant plus relié à l'ectoderme que i)ar un pédicule épithélial, pendant qu'au-dessus de lui le centre de prolifération apparu dans la partie dorsale du tubercule devient de plus en plus actif, s'élargit et se dilférencie en deux masses symétriques croissantes qui l'épondent aux deux corps caverneux. Si l'on suppose la fente uréthrale, anormalement élevée, pénétrant dans l'axe du tubercule génital jusque dans son demi-diamètre dorsal, on comprendra que la prolifération cellulaire qui, par deux moitiés symétritpies, forme les corps caverneux, évolue surtout dans la moitié ventrale de ce tubercule, et que ces formations soient sousjacentes à l'urèthre, au lieu de lui être sus-jacentes. — Pourquoi cette ectopie? La chose est moins facile à expliquer dans l'épispadias isolé que dans celui associé à l'exstrophie. Ici, d'ailleurs, il ne s'agit pas d'une malformation répondant à la persistance d'un état embryonnaire; des facteurs pathologiques interviennent, et il faut compter avec des infractions au type normal : c'est beaucoup que de pouvoir comprendre ces lésions à l'aide des faits de développement, dont elles représentent des irrégularités morbides. 11 y a, au total, une pathologie embryonnaire, dont les origines nous échapiuMil.

[£. rORGUEl

Vrpispadias balaniqiio :

Anatomie pathologique. — On peut distinguer Vépispadias pénien ; ïépispadias pcnw-pubien.

h'épispadias halaniqiie est caractérisé par la présence de Touverture anormale à la face dorsale de la base du gland, et par la transformation en gouttière de l'urèthre l)alanique.

En élalant les parties, on voit au fond de cette gouttière dorsale, large et profonde, un sillon médian antéro-postérieur qui va s'aboucher en arrière avec l'ouverture. anormale de l'urèthre. Ce sillon est limité de chaque côté par deux crêtes longitudinales qui le séparent de deux sillons latéraux plus petits. Ces crêtes sont formées par la muqueuse soulevée par le corps spongieux. Sur le prolongement du sillon médian se trouve le fdet; il s'insère ici beaucoup plus en avant que dans l'état normal. Le pénis est court et volumineux. On sent les corps caverneux complètement réunis à la partie inférieure; entre eux pas de trace d'urèlhre. A l'état de repos, le rapprochement des lèvres des gouttières efface les saillies, qui apparaissent alors sous forme de trois lignes au fond d'une partie évidée du gland.

Èpispadias pénien. — La gouttière occupe non seulement le gland, mais encore une partie de la région spongieuse. Elle est rougeatre, rétrécie au

niveau du méat, évasée vers la fosse naviculaire. Sa muqueuse se continue insensiblement sur les cotés avec la peau de la verge. Elle présente les orifices de plusieurs lacunes uréthrales. Le frein, le prépuce et la verge présentent les mêmes caractères que dans la variété précédente.

Epispadias péno-piihicn. — C'est l'épispadias complet des auteurs. Dans cette variété, qui est la plus fréquente, la gouttière uréthrale occupe toute la longueur de la face dorsale de la verge. Pour la bien examiner, il faut attirer fortement la verge en bas. Rétrécie au méat, élargie vers la fosse naviculaii'c, la rigole uréthrale va se jeter dans un infundibulum limité en haut par une espèce d'arcade cutanée dont les extrémités rejoignent

la racine de la verge et le scrotum. An

Fio. 183. — PB, portion bulbaire enflammée et recouverte de £çranulations. — La verge a été attirée en bas pour mettre sous les yeux le cul-

fond de cet entonnoir se trouve l'orifice

anormal. Il est parfois assez large pour

de-sac du bulbe qui correspond à la partie la permettre l'introduction du doigt. La

plus reculée du canal et s'enfonce sous une . , . i n -n -'i • /• •■

espèce de lente, vestige de la paroi supérieure, partie postérieure de 1 urethre qui lui lait - La partie moyenne .le Turéibre est occupée g^^^, présente souvent elle-même un élar-

par une espèce de rigole jien profonde. — Une '■

grosse goutte de pus suinte sur la muqueuse, gisscmeut considérable. Comme dans les ^ "^'°"-) variétés précédentes, la muqueuse ui'é-

thrale tapisse un sillon médian bordé de deux dépressions latérales séparées de lui par deux crêtes longitudinales. La muqueuse prend une coloration de plus en plus foncée à mesure qu'on s'approche de la vessie

ISPADIAS.

La verge, généralement courte, ramassée, est recourbée en haut et en arrière, de façon à s'appliquer contre le pubis par sa face supérieure. Sa torsion est plus ou moins manifeste suivant le cas. Le volume du gland est presque normal. Il paraît former à lui seul toulc la verge. Les corps caverneux sont très souvent atrophiés. Le prépuce est triangulaire, épais, exubérant, bien que réduit à sa moitié inférieure. A cette variété appartiennent les complications que nous avons déjà signalées : l'exstrophie et la hernie de la vessie, Técartement des pubis, l'atrophie du testicule, la cryptorchidie, etc.

Symptomatologie. -- Tous les épispades ne sontpas nécessairement atteints d'incontinence d'urine. Quelques-uns urinent volontairement, mais leur jet est ordinairement mal dirigé ; d'autres urinent fréquemment, surtout sous l'influence d'une secousse physique ou morale brusque, accès de toux, éclat de rire, etc. ; d'autres ne restent maîtres de leurs urines que dans la position horizontale; chez d'autres, enfin, le suintement est continu. On ignore la cause de cette incontinence. Elle aurait disparu, dans un cas de Dolbeau, à la suite d'une opération autoplastique faite à une certaine distance du col vésical. Dolbeau attribue cette guérison au séjour de la sonde à demeure qui aurait rendu à la vessie ses dimensions et sa tonicité. Selon Duplay, il s'agirait plutôt d'une action réflexe portant sur le sphincter vésical, qui se trouve soutenu par la reconstitution du nouveau canal. Quant aux fonctions génitales, elles sont très troublées ou même impossibles.

Traitement. — Deux méthodes sont ici en parallèle : l'une recherche la réunion longitudinale des deux bords de la gouttière pénienne, sans recourir à l'emploi de lambeaux : c'est évidemment, comme l'a dit Billroth, la méthode anatomique par excellence; c'est aussi l'intervention simple, et Duplay en a bien tracé les règles. La verge ayant été redressée, Duplay pratique, sur sa face supérieure, de chaque côté de la ligne médiane et à une distance suffisante de cette ligne, un avivement de forme quadrilatère, large d'un demicentimètre environ, s'étendantde l'extrémité du gland jusqu'à l'ouverture anormale du canal; une suture enchevillée adosse, par-dessus une sonde, les deux lignes avivées de la gouttière uréthrale. Le canal pénien ayant été ainsi refait, l'abouchement des deux portions est pratiqué au moyen de l'avivement en cuvette de l'infundibulum sous-pubien et de l'afl'rontement des surfaces par une suture enchevillée.

La seconde méthode recourt à l'emploi de lambeaux; c'est la méthode de Thicrsch. Au professeur de Leipzig revient le mérite d'avoir, dès 1858, formulé le principe de la restauration uréthrale en plusieurs temps, dont le dernier consiste à rétablir la continuité des portions balanique et pénienne du canal avec le tronçon postérieur, en fermant le méat anormal sous-pubien. Bien que dans ces derniers temps Kronlein et

FiG. ISi. — Tronsl'ornialion de la gouttière péniciiiio en canal. — Lambeau superficiel circonscril i)ar les incisions 1, 2, 2. — Lambeau profond circonscrit par les incisions 3, i, i

[E. FORGVE.J

Israël aient oblenu la restauration uréthrale en un seul temps, les règles de Thierseh gardent leur valeur pratique : Pozzi leur a dû récemment un beau succès. Thierseh, dans sa première opération, avait eu recours à la boutonnière périnéale pour dériver le cours de l'urine et proléger la réunion des surfaces d'avivcment : ce complément est sans péril; il paraît utile ta maintenir.

Pour transformer la gouttière pénienne en canal, il faut tailler, de chaque côté d'elle, un lambeau quadrilatère. « L'un de ces lambeaux, nous dit Berger, a sa base au niveau du bord de la gouttière ; l'autre a sa base en dehors et tourne vers celle-ci son sommet. Ces lambeaux sont alors disséqués ; le premier est renversé de telle sorte que sa face cutanée se trouve vers la lumière du canal et que son sommet vient au contact de la plaie que la dissection du deuxième lambeau a constituée sur le Ijord opposé de cette gouttière. On le fixe dans cette situation par une suture perdue au catgut. Le second lambeau est alors fortement attiré au-dessus du premier, de manière que sa face criientée recouvre la face cruentée de celui-ci, que son sommet déborde sa face et se mette en rapport avec l'incision cutanée du côté opposé où on le fixe par quelques points de suture au crin de Florence. Ainsi, de ces deux lambeaux, l'un, retourné, forme le revêtement de la face dorsale du canal par sa surface épidermique; l'autre, superposé au premier, tourne en dehors sa surface épidermique et reconstitue le tégument autour de la face dorsale de la verge : les deux lambeaux sont en contact dans toute leur étendue par leur surface cruentée. » L'ampleur et la superposition de ces lambeaux taillés sur le fourreau pénien favorisent leur réunion : si leur affrontement causait une tension exagérée, on la supprimerait, à la façon de Pozzi, par une incision libératrice pratiquée à la face inférieure de la verge d'arrière en avant.

Lorsqu'on a reconstitué la paroi supérieure du canal, l'organe présente encore, nous dit Pozzi, trois lacunes : 1" le gland reste ouvert en gargouille,

offrant une rigole à la place du méat ; '2" le fourreau de la verge est percé d'un orifice à la base et il faut fermer celte fistule souspubienne ; 3" le prépuce, exubérant en dessous, manque à la partie supérieure du gland, qu'il faut coiffer. Thierseh a bien précisé ces points complémentaires. — La réfection du méat, qui d'ailleurs est exposée à des échecs, est réalisée en pratiquant de chaque côté de la gouttière, au niveau du gland, deux incisions pénétrant en profondeur jusqu'à la moitié de l'organe : on suture les parties latérales par-dessus un bout de sonde. Pour fermer la fistule sous-pubienne, deux lambeaux superposés sont taillés dans la région sus-pubienne. Pour refaire le prépuce, on perfore à sa base le

FiG. 183. — Occlusion de l'orilice sous-pubien.

I, lambeau gauche renversé. — II, lambeau droit superpose au lambeau gauche après glissement.

IMPERFORATIOXS INCOMPLÈTES. 755

tablier préputial : à travers lorifice on fait passer le gland et Ton suture, par un plan muqueux au catgut et par un plan cutané au crin, le bord préputial passé au-dessus du gland avec le bord inférieur du lambeau qui a recouvert la gouttière uréthrale.

IMPERFORATIONS INCOMPLÈTES

Elroitcssie rouf/énilfdc du nukU et de rurèlhre ylandaire. — On rencontre des méats étroits, et aussi des méats rétrécis par des valvules. L'espèce dominante, parmi les modèles normaux, est constituée par les méats, ouverts en une fente verticale : les deux lèvres composant la fente du méat sont réunies supérieurement et inférieurement par une commissure; chaque commissure est occupée par un petit repli valvulaire, dont l'inférieur, en rapport avec le frein, est généralement plus marqué. On observe parfois, comme l'ont bien décrit Tédenat et Médard, un rétrécissement limité à l'orifice même et déterminé par l'hvper Irophie d'une des valvules, l'inférieure presque constamment : ce n'est qu'une plicature mince de la muqueuse, doublée dans quelques cas par une lame de tissu spongieux et pouvant saillir en un croissant de 6 à 8 millimètres de hauteur. En arrière de ce repli commissural, un véritable cul-de-sac se forme, dans lequel se font des stagnations; dans la fosse naviculaire élargie, les glandes hypersécrètent et la congestion vasculaire s'accuse ; si la blennorragie s'y installe une fois, elle risque de s'y perpétuer; ces pénis, à valvule commissurale, ont toujours un méat rouge, à lèvres tuméfiées. La valvule de Guérin, démesurément développée, peut elle-même constituer un de ces types de rétrécissement valvulaire du méat; rarement, c'est la commissure supérieure qui forme bride valvulaire. Nous avons signalé les variétés d'hypospadias glandaire.

Les sténoses cylindriques, d'origine congénitale, peuvent, à la façon d'une virole, « fretter » et rétréci)- l'urèthre plus ou moins loin en arrière de la fosse naviculaire; Otis a étudié avec soin cette forme d'atrésie; Philips en a rapporté quatre faits empruntés à la pratique de Nélaton : Tédenat et nous en avons observé deux exemples : elle coïncide avec un gland peu volumineux et conique, parfois avec un phimosis plus ou moins étroit, le plus souvent avec un rétrécissement valvulaire. Il nous semble d'ailleurs que cette origine congénitale, que beaucoup contestent à ce type de sténoses annulaires et cylindriques, n'exclut pas le concours de lésions irritatives locales : en amont d'un méat rétréci, la stagnation urinaire développe un état inflammatoire constant; le malade, comme nous en avons observé un cas remarquable, prend l'habitude de dilater son avant-canal avec des mandrins de très grossière fabrication ; parfois, arrive par surcroît un médecin qui, malencontreusement, cautérise le méat et la fosse naviculaire, ainsi qu'il apport d'une observation de Tédenat; en voilà assez pour créer, par phlegmasie chronique ou menu traumatisme, un rétrécissement vrai.

Les méats étroits, que les classiques ont le tort de négliger et dont les travaux de Otis, Poucet, Furneaux Jordan, Berkeley-Hil, Tédenat, ont établi l'imporlance clinique, ont été par quelques-uns inculpés outre mesure. De ces griefs d'accusation, quelques-uns sont néanmoins justement établis. Un enfant, à méat étroitement perforé, peut présenter une symptomatologie de calcideux

[£. FORGUE]

7r,6 VICES DE CONFORMATION DE L'URÈTIIRE.

vésical : « Un polit garçon, Agé de quatre ans, fut, nous dit Tédenat, présenté en janvier 1877, à la consultation de la Chanté à Lyon. Depuis six mois, il ui-inait tous les (piarts d'heure en pleurant et étirait sa verge; le méat admettait à peine la tète d'une épingle. Après le débridenient, tous ces désordres, qu'aucun traitement n'avait pu calmer, cessèrent pour ne plus reparaître. »

Tous les cliniciens ont pu constater combien un méat étroit est, pour un blennorragien, un facteur de durée dans l'écoulement, et, partant, une menace de rétrécissement pour le canal : Valette avait raison de décrire, dans ses cliniques, ces « méats à rétrécissements ». Enfin, des spasmes réflexes de la région membraneuse peuvent avoir leur point de départ centripète au niveau d'une entrée uréthrale trop resserrée. Mais là s'arrêtent à peu près les méfaits de l'atrésic du méat : c'est la charger injustement que de l'accuser, avec quehpu's Américains, de paraplégies et de troubles paralytiques. D'ailleurs, il importe de considérer que tout n'est pas dans l'étroitesse de l'entrée uréthrale : tel méat qui paraît ne pouvoir admettre qu'un n" 8 à 10 « avalera » sans difficulté une sonde n" 10 et 18, grâce à sa souplesse et à sa dilatabilité élastique; chez tel autre malade, l'urèthre est, en amont, cerclé de sclérose, et, à égalité d'atrésie, les troubles seront plus accentués. Le seul traitement consiste dans le débridement du méat atrésié, au moyen d'un ténotome mousse ou avec l'instrument de Civiale ; attendez-vous à une hémorragie, facilement arrêtée par la compression au moyen de la sonde à demeure, quand il s'agit de brides valvulaires épaisses doublées d'une lame érectile ; deux petits points de suture seront parfois utiles pour unir les bords de l'incision aux lèvres du méat.

IMPERFORATIONS COMPLÈTES

A. Occlusions complètes sans canal de dérivation. — L'excrétion de l'urine peut être empêchée par la présence d'un diaphragme obturateur et par la transformation de l'urèthre en cordon fibreux :

1° Par un diaphragme. — C'est au méat que siègent les occlusions les plus fréquentes et les plus simples. Tantôt l'extrémité du gland ne présente pas trace d'orifice; tantôt le méat est bien dessiné, mais ses bords sont accolés sur une étendue variable. Souvent, après avoir franchi un méat normal, on va buter dans un cul-de-sac à quelques centimètres de profondeur.

On a rarement observé des occlusions complètes en d'autres points de l'urèthre. On en cite néanmoins quelques cas : l'un de Duparque ('), dans lequel la valvule occupait le col de la vessie; l'autre de Zôhrer (^), qui trouva le passage fermé en trois points différents ; enfin, un autre de Gourdon (^), qui dut franchir deux occlusions, l'une au méat, l'autre au col vésical.

2" Par transformation de Vurèthre en cordon fibreux. — Cette variété est très rare : Guyon en rapporte 8 cas. L'oblitération fibreuse occuperait le plus souvent toute la région membraneuse et pourrait s'étendre à la partie prostati([ue et même envahir tout le canal. Dans ces derniers cas, on constate souvent une

i') Annales cC obstétrique, 18i2, t. II, p. 174.

(*) Oesterreichischc med. Woclienschrift, et Gaz. mcd., 2i juin 18i"), p. 400.

(3) Journal des connaissances méd.-chir., 1854-1835, t. II, p. 510.