RUPTURE DE L'URÈTHRE

Étiologie. — L'urèthre peut se rompre dans sa portion spongieuse et dans son tronçon membraneux. En dehors des fractures du bassin, le segment prostatique, profondément ;^abrité, n'est que très exceptionnellement le siège d'une rupture traumatique. La mobilité, à l'état flasque, de la partie pénienne de l'urèthre spongieux la protège contre les contusions : quelques exemples cependant montrent la possibilité de cette lésion, que favorise la position érigée du pénis. Témoin, l'histoire cjue nous conte Dieffenbach : « Un jeune officier russe, naviguant dans la Méditerranée, dormait sur le pont de [son bâtiment, quand il fut attaqué par des pirates; il était étendu sur le dos et en érection, lorsqu'une balle vint frapper et enlever une portion de la paroi inférieure de l'urèthre. » Voillemier a vu un cas où l'urèthre fut rompu par un coup de pied de cheval, quoique la verge fût à l'état de repos. James INIadden cite un fait analogue. Dans quelques cas, la rupture de l'urèthre pénien s'explique mieux : l'organe est alors comprimé, soit contre le pubis, comme cela arriva au blessé dont Bollard nous donne l'observation, soit entre deux corps étrangers, ainsi qu'il ressort de l'histoire curieuse relatée par Voillemier : un valet de chambre, voulant changer de toilette le soir de ses noces, ouvrit une commode pour y prendre du linge ; ne pouvant refermer le meuble avec les mains, il poussa le tiroir avec la partie supérieure de ses cuisses, et, se serrant la verge violemment, se déchira le canal.

Quand la verge est en érection, la contusion directe peut briser le canal : tel, cet homme qui, se trouvant dans une maison de prostitution, reçut, nous dit Voillemier, en avant du scrotum, un coup de pincette qui lui rompit l'urèthre sans plaie cutanée. On s'explique bien que la rigidité érectile du corps spongieux et des corps caverneux les rende fragiles et capables de rupture : Demarquay n'a-t-il point décrit la fracture de la verge? Mais parfois l'urèthre seul se rompt sur une de ses parois, habituellement linférieure : si la torsion exagérée tend à

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redresser la verge sur son dos. la paroi inférieure urélhrale subit en effet le maximum de tension et se brise en travers; les faux pas du coït sont ici inculpés par maintes observations. Quand la chaudepisse cordée a induré le corps spongieux, sa fragilité devient extrême : l'urèthre rigide, bridé par l'inflammation, forme alors une corde inextensible qui ne peut suivre parallèlement la turgescence des corps caverneux courbés en arc. Parfois ce sont les malades euxmêmes qui se cassent la corde, pour supprimer les douleurs qui accompagnent les érections : ils redressent brusquement la verge, soit en la relevant par sa partie antérieure, soit en l'appliquant sur un plan résistant, et en pressant sur la convexité de l'arc.

Les ruptures de la portion périnéale de l'urèthre sont le type clinique intéressant : tantôt il s'agit d'un corps vulnérant en mouvement, qui vient frapper le périnée; tantôt, au contraire, c'est le périnée qui vient se heurter contre le corps contondant au repos. Les exemples de la dernière variété se rapportent presque tous à des chutes à califourchon : ce sont des marins qui tombent sur une vergue, une manœuvre tendue: des enfants qui, marchant sur une poutre, perdent l'équilibre et tombent à cheval sur le support; des charpentiers, des peintres en bâtiments, des maçons, qui font une chute sur les barres des échafaudages; des cavaliers, dont le périnée est violemment projeté sur le pommeau de la selle; des blessés qui tombent par le siège sur des corps contondants plus ou moins anguleux.

Les chocs sur le périnée sont une espèce plus rare, mais comportent aussi des modes traumatiques différents : parfois, l'homme est renversé, cuisses écartées, et reçoit un coup de pied, un coup de pierre ou de sabot de cheval; ailleurs, le blessé étant courbé en avant, le périnée accessible en arrière, l'urèthre est atteint par un coup de pied postérieur. — Kauffmann nous fournit une statistique qui porte sur 2o9 cas, et fixe d'une façon intéressante le coefficient de fréquence de ces diverses causes traumatiques. C'est une chute à califourchon, qui est signalée dans 198 observations, soit 812 pour 100. Les chocs sur le périnée ont été 28 fois la cause de la rupture uréthrale, soit 12 pour 100. 9 fois le blessé a été renversé par une voiture, soit 4 pour 100; 4 fois il a été jeté sur le pommeau de la selle.

Anatomie pathologique. — 1- Siège des lésions. — Quel est le siège habituel des ruptures de l'urèthre périnéal? C'est un point qu'ont précisé l'étude de Cras et la thèse de Terrillon. Ces auteurs ont fait appel aux renseignements combinés des nécropsies, des constatations opératoires faites au cours d'une incision périnéale, enfin des recherches expérimentales. De cette Iriple enquête, Cras avait conclu au siège bulbaire constant : nous préférons nous rattacher à la formule moins intransigeante de Guyon, qui n'admet point cette localisation exclusive au bulbe, et se contente de la considérer comme la localisation dominante. En effet, ainsi que Kaufmann en fait la critique, ni les documents autopsiques, ni les renseignements opératoires, ni les résultats expérimentaux n'autorisent la conclusion de Cras.

§ 1. Indications fournies par les autopsies. — Sur 9 cas d'autopsie, Terrillon signale 6 ruptures du bulbe et."» blessures de la partie membraneuse: Kaufmann leur ajoute un fait de Kœnig, où la déchirure intéressait la partie postérieure du bulbe et l'urèthre membraneux, un cas de Bourgeois concernant une rupture <le cette dernière portion : Oberst a communiqué 5 autopsies, dont 4 montrèrent

[£. FORGVE.}

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le tronçon membraneux de rurèthre rupluré, et une seule releva une blessure du bulbe.

§ '2. Indications fournies par les opérations. — Les documents opératoires sont aussi sujets à caution : il est souvent bien difficile, dans la plaie confuse du périnée, de reconnaître la portion uréthrale blessée. Les données fournies par le cathétérisme ne comportent aucune précision : les mesures varient avec la longueur individuelle de l'urèthrc. Guyon et Terrillon reconnaissent combien la vérification anatomique du siège est malaisée, au milieu des tissus périnéaux déchirés, altérés en leur physionomie et en leurs rapports, infiltrés de sang, écartés par des caillots. Néanmoins, Terrillon relève 6 observations, indiquant une rupture bulbaire. Nous avons parcouru sans résultat des observations plus récentes : elles sont généralement muettes sur la localisation exacte du point rupture : toutefois de Paoli, Socin, Fontan, dont les blessés avaient fait des chutes à califourchon, ont signalé des brisures bulbaires de Turèthre.

§ 5. Indications fournies par Texpérimentation. — Le contrôle expérimental n'apporte point ici des éclaircissements décisifs. Il est bien difficile, si ingénieuse que soit Texpérimentation, de reproduire l'infinie variété des traumatismes périnéaux. Passe encore pour les chutes à califourchon. Le mode d'expérience institué par Terrillon reste ici à labri de la critique : un sujet était pendu par le cou au moyen d'une corde passant sur une poulie: un obstacle de nature variée était placé au-dessous de lui, dans l'axe du périnée : on laissait tomber brusquement le cadavre bien d'aplomb, la tète et le corps en avant. Encore peut-on objecter qu'il est difficile de reproduire ainsi les attitudes de protection instinctive que prend un blessé en pleine chute. Le corps, ainsi que Gayet en avait fait la remarque, tend toujours à se jeter de côté, et, au lieu de chevaucher franchement l'obstacle, reporte vers la face interne d'une cuisse l'agent vulnérant. Mais voici une objection plus sérieuse, car on peut toujours compter sur les hasards d'une longue série expérimentale pour reproduire les types traumatiques principaux : peut-on comparer la vulnérabilité du bulbe vivant, coussiné par ses tissus périnéaux, sanglé par le bulbo-caverneux, avec la fragilité du même organe chez le cadavre, éponge mollasse, encombrée de sang veineux, privée de ses défenses musculaires? Aussi, nous associons-nous aux réserves de Kaufmann. Sans doute les recherches expérimentales de Gras et de Terrillon ont apporté ici une vive lumière : mais il s'en faut qu'elles suffisent à trancher la question de siège des ruptures uréthrales. Le bulbe chez le vivant se défend mieux qu'à l'amphithéâtre. Le tronçon membraneux, presque toujours épargné par les contusions expérimentales, est accessible aux traumas accidentels. Il est surtout vulnérable dans le cas suivant : un coup de pied est envoyé par derrière en plein périnée, le corps du blessé étant légèrement incliné en avant; ou bien un corps anguleux rencontre le périnée et le contusionne vivement de bas en haut, et d'arrière en avant: Kaufmann admet alors que la portion membraneuse est refoulée et écrasée contre la moitié inférieure de la face postérieure de la symphyse.

2" Mécanisme des lésions. — Ces réserves faites sur la question de siège, le mécanisme des ruptures uréthrales nous paraît rester tel que l'ont formulé Gras et Terrillon. Dans la chute à califourchon, si le corps contondant est peu volumineux, capable de s'enclaver dans l'ogive sous-pubienne, il est rare

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qu'il atteigne l'urèthre sur la ligne médiane; il touche d'abord un des côtés de l'arcade, fait à ce niveau un décollement sous-cutané, glisse sur la branche ischio-pubienne, meurtrit ou désinsère la racine correspondante du corps caverneux, déchire de ce côté l'attache du ligament de Carcassonne et tend à gagner le sommet du cintre osseux de la symphyse. L'urèthre a été ainsi transporté du côté opposé : il se trouve coincé entre le corps contondant qui l'aborde de profil et la crête osseuse répondant à la partie la plus élevée de la branche descendante du pubis; c'est sur cette arête vive que, pris de flanc, il s'écrase. Lorsque la chute à calilburchon a lieu sur un corps volumineux, incapable de se loger dans l'angle sous-pubien, l'urèthre est poussé directement sur la ligne médiane contre la partie inférieure de la face antérieure du pubis, ou même sur la partie la plus saillante du bord inférieur de cet os, et se rompt à ce niveau. « C'est alors le corps spongieux lui-même, nous dit Terrillon, ou la partie antérieure du bulbe qui sont atteints, et la paroi inférieure de l'urèthre sera encore la première ou la seule brisée. Dans ce cas, la rupture sera moins linéaire : elle sera déchiquetée et formera même des lambeaux. » Les contusions du périnée produites par des chocs dirigés dans le sens antéro-postérieur produisent des lésions analogues aux précédentes. Les coups portés sur le périnée postérieur et dirigés d'arrière en avant menacent surtout la portion membraneuse et l'arrière-bulbe, mais c'est toujours le pubis qui sert de point d'appui à la rupture. Poucet et Ollier ont contesté cjue le pubis intervienne dans toutes les déchirures du canal; ils ont vu leurs ruptures expérimentales occuper deux sièges constants : la portion membraneuse aux confins du bulbe et la région bulbaire. Quand la déchirure se faisait au niveau du tronçon membraneux, elle était nette, régulière, n'intéressant que la paroi supérieure et sous-jacente exactement à la corde aponévrotique constituée par le ligament de Carcassonne. Ce ligament périnéal, nous disent Poucet et Ollier, n'est pas également développé chez tous les sujets; il fait partie du diaphragme uro-génital et représente, d'après Richet, un plan musculo-fibreux tendu au-dessous de la symphyse; c'est le ligament transverse de Henle. Dans les ruptures traumatiques de la portion membraneuse, ce n'est donc pas contre le pubis ou ses branches que se fait la déchirure; c'est sur l'arête du ligament de Carcassonne, véritable lame tranchante, que l'urèthre vient se couper par sa paroi supérieure : introduisez dans le canal une bougie en cire molle et frappez avec force sur le périnée, vous verrez la sonde prendre une empreinte en coup d'ongle, répondant bien à l'arête vive du ligament sous-pubien. Ce mécanisme ne s'applique, suivant Poncet et Ollier, qu'aux ruptures de la portion membraneuse ; celles de la région bulbaire se produisent par écrasement sur le plan osseux du pubis, suivant le mode classique. Or, les expériences ultérieures, si elles ont montré que les ruptures de la région membraneuse méritaient plus de considération qu'on ne leur en accorde, n'ont pas justifié ce rôle vulnérant excessif attribué à la corde transverse de Henle. A l'exemple de Terrillon, nous avons répété l'expérience de Poncet et avons toujours trouvé la bougie aplatie sur sa face supérieure, mais non encochée. Avec Kaufmann, nous objecterons encore que l'observation sur le vivant n'a jamais confirmé l'hypothèse d'Ollier et Poncet. La chose n'a point simplement un intérêt théorique; elle a une portée pratique puisque ces deux auteurs conseillent de faire suivre au bec de la sonde non j)as la paroi supérieure uréthrale, mais la paroi inférieure intacte : l'hypothèse est inexacte et le préceple pernicieux.

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Dans sa portion périnéale profonde, l'urèHîre immobilisé par la traversée de l'aponévrose de Carcassonne est exposé à des conditions particulières de vulnéral)ilité : toute fracture de l'arche pubienne avoisinante menace son canal. La rupture comporte alors des procédés variables : tantôt, un tronçon osseux détaché, emportant avec lui l'aponévrose et les plans périné^ux profonds, exerce sur les parois uréthrales une « dislocation » brusque qui les déchire. Plus souvent, c'est une esquille osseuse, c'est l'extrémité dentée d'un fragment qui atteint directement le canal. Deux causes se partagent les fractures de la voûte pubienne : une chute à califourchon; une double pression exercée en deux points opposés de la ceinture osseuse. La première de ces causes limite habituellement ses effets à la région pubienne, la seconde produit un fracas plus comminutif du bassin et partant expose davantage à la complication uréthrale.

Ce n'est pas toutefois, ainsi que le fait observer Durand, qu'il y ait lieu d'attribuer aux fragments osseux toutes les violences éprouvées par le canal : bien souvent l'agent vulnérant, surtout dans les chutes sur le périnée, aura rompu l'urèthre avant de l)riser les os. Quelques rares observations montrent que le déplacement fragmentaire n'est pas indispensable à la rupture uréthrale. Une simple dislocation de la symphyse faisant chevaucher les deux branches pubiennes, est capable de déchirer l'urèthre. grâce à la distension des attaches aponévrotiques. Il faut bien accepter cette hypothèse quand l'autopsie ne révèle aucune fracture pubienne, témoins les deux blessés de Voillemier et de Coctaud. L'urèthre se rompt parfois dans de simples contusions du bassin ; la disjonction momentanée de la symphyse est peut-être l'explication la plus plausible pour ces faits difficilement explicables. On a parlé aussi de ruptures uréthrales par contraction musculaire, à la suite d'adduction exagérée des cuisses : là encore il serait plus logique de faire intervenir la dislocation de la symphyse ou plus vraisemblablement une fracture méconnue, car la crépitation et la déformation sont, en pareil cas, des indices symptomatiques rares.

ô° Variétés des lésions. — L'anatomie pathologique des ruptures uréthrales a surtout été fixée par les travaux de Reybard. Son étude ne vise d'ailleurs que les lésions de la portion spongieuse, dont il décrit deux degrés et dont Terrillon, peut-être avec quelque exagération d'analyse, distingue trois degrés; pour le tronçon membraneux qui n'est point engainé par un fourreau contractile, la division en degrés n'a point de raison d'être. Un choc brusque a frappé le corps spongieux : il subit une véritable fracture trabéculaire : le sang des vacuoles érectiles, brusquement comprimé, fait éclater l'alvéole contenante; la rupture des cellules spongieuses avoisinantes crée une poche sanguine plus ou moins ample, limitée en avant et en arrière par le tissu érectile déchiqueté, en dehors par la membrane fibreuse, en dedans par la muqueuse que refoule l'épanchement sanguin. Telle est la rupture au premier degré, rupture interstitielle, caractérisée par un hématome intra-pariétal. Si sa réalisation expérimentale est démontrée, son existence ou tout au moins sa fréquence clinique ont prêté à discussions. Les exemples en sont rares : Baron vient de publier deux faits, empruntés à Bazy, où des rétrécissements traumaliques ont succédé à des ruptures uréthrales de ce degré; une observation probante a été recueillie par Terrillon depuis sa thèse : un homme tombe à califourchon sur une barre d'échelle; la douleur est vive, la miction impossible, mais, constatation capitale,