ADHÉRENCES GASTRIQUES
Dans ces dernières années, on a publié une série de cas d'interventions opératoires pour adhérences gastriques.
Ces adhérences, dues à la propagation d'un processus inflammatoire parti dun ulcère, sont d'un diagnostic extrêmement difficile. Par les douleurs qu'elles causent et par les troubles qu'elles apportent aux fonctions motrices de l'estomac, elles rendent la vie insupportable et amènent à leur suite un amaigrissement notable.
Au point de vue chirurgical, il faut, comme le signale .Mikulicz, en distinguer deux variétés : les adhérences localisées, les adhérences étendues.
(•) Jaworski, Wiener me:L Presse, 1897, p. 1601.
(-) Francis S. Watson, Boston med. and surj. Journal, 2 avril 18913.
{') Tuffier, DuU. et métn. de (a Soc. de chir., 1897.
[H HARTMANN
SOO MALADIES CllIUUHGICALES DE L'ESTOMAC.
Les adhérences localisées de Feslomac soiL à la paroi abdominale, soit au foie, soit au côlon, soit é'i Tanneau d'une minuscule hernie ombilicale, se manifestent par des phénomènes gaslralgiques avec douleur principalement accusée à l'épigastre et s'exagérant sous l'influence du mouvement (Landerer) (').
Les troubles apportés aux fonctions motrices de l'estomac, l'inanition qui résulte de ces troubles et des douleurs éprouvées par les malades en même temps que la constatation, dans quelques cas, d'une tumeur, font songer à un cancer, comme chez une malade que nous avons observée à l'hôpital Bichat. La simple résection du cordon fdjreux adhérent, pratiquée par notre maître Terrier, a suffi pour faire cesser tous les troubles et amener la guérison ('^).
Des opérations analogues de Landerer, de Hahn, de Robson, de Bardeleben, de Lauenstein, de Riedel, de IMikulicz, etc., montrent tout ce qu'on peut espérer de ces interventions absolument bénignes (^).
Il n'en est pas de même des adhérences étendues à de larges surfaces, adhérences qui constituent de véritables tumeurs et gênent la mobilité de l'organe. Il n'est pas rare de les voir entraînera leur suite une gastrectasie. On pourrait, en présence de celle-ci, songer à l'établissement d'une gastro-enléro-anastomose. C'est ce qu'a fait, l'an dernier, dans un cas, M. Terri(!r chez une malade que nous avons pu suivre. Le résultat a été à peu près nul.
La libération des adhérences est, d'autre part, à peu près impossible.
L'opération est cependant indiquée, car les malades qui sont aflligés de ces adhérences étendues tombent dans un état pitoyable. Elle doit consister dans la résection partielle de l'estomac. Des succès obtenus par Brenner, par Billroth, par Mikulicz (^), par Hofmeister {=), par Tricomi (''), en procédant de celte manière, montrent qu'il y a là quelque chose à tenter. Il faut bien savoir cependant qu'il s'agit alors d'interventions sérieuses et que le malade court des risques opératoires très réels.
DILATATION DE L'ESTOIVIAC
Dans ces dernières années, on est quelquefois intervenu opératoirement contre la dilatation de Vestomac.
La gastro-entérostomie, conseillée théoriquement par j\I. Baudouin C), a été faite par Jeannel (*) dont l'opéré a succombé. Il ne nous semble pas que cette
(') Landerer, Ziir Chiriu-gie dos Magen. Muiich. mcd. Wocli , 1893, n° 30, p. \-2d.
(*) F. Terrier, Néoplasme inflammatoire de la petite courbure de restomac, adhérent au lobe gauche du foie et à la paroi abdominale antérieure, pris pour un carcinome. Laparotomie exploratrice palliative. Guérison opératoire, puis guérison défuiitive de la malade. Bull, et méin. de la Sûc. de chir., 189i, p. -424
{') Hofmeister, Ziir operativen Behandlung des Ulcus venli'iculi. Bcitr. :Hr klhi. CItir., 1896, t. XV, p. 351. — Mikulicz, Derl. klin. Woch., 1897, p. 488, 522, 5i0 et 501.
('*) Mikulicz, loco citalo.
{^) Hofmeister, loco citato.
('') Tricomi, Cicatrice dello stomaco da progressa ulcer simplice. Gastralgia; Excissionc l)arzialle dello stomaco. Guarigione. La Tempia moderna. Fcltrc, 1892, n° 5.
(') M. Baudouin, Progrès médical, juillet 1882.
(■^) Jeannel, Arch. prov. de chir., \" janvier 1893.
intervenlion soil logique, car, en rabscnce de sténose, il n'y a pas, dans la dilatation atonique de l'estomac, de stase gastrique.
Pour la même raison nous ne sommes que médiocrement tenté de suivre, dans leurs tentatives opératoires, ceux qui ont cherché à diminuer directement la capacité de l'estomac en maintenant, par des sutures, des plis sur la face antérieure de cet organe, comme Bircher ('), Weir (^), Bennet ('), Brandt ('), J.-L. FaureO), Porter (").
Souvent, du reste, ce qui prédomine, c'est une dislocationverticale de l'estomac, et le port d'une sangle de Glénard, associé à un traitement médical approprié, nous semble plus rationnel que toutes les interventions opératoires dont nous venons de parler ; nous en dirons autant de la gastropexie pratiquée par Duret pour un abaissement de l'estomac (').
Nous ne décrirons pas ici en détail les diverses opérations pratiquées sur l'estomac, renvoyant le lecteur que la question intéresse au Traité des opérations SKv Vestomac que nous avons publié avec le professeur Terrier. Nous nous contenterons d'exposer ici les grandes lignes de chacune de ces opérations et les résultats qu'on en peut obtenir : ayant décrit, à propos du traitement du cancer de l'œsophage, la technique de la gastrostomie, nous n'avons pas à y revenir; nous n'avons donc à parler que de la gastro-entérostomie, de la pyloroplastie et des gastrectomies.
GASTRO-ENTÉROSTOIVIIE
Faite pour la première fois en 1881 par Wolfler, à Vienne, la gastro-entérostomie, opération consistant à établir une anastomose entre l'estomac et l'intestin, semble aujourd'hui entrée dans la pratique courante des chirurgiens. On a imaginé des procédés multiples que l'on peut classer d'après le siège de l'anastomose et les rapports de l'intestin anastomosé en
,„ n , ,-, ■ /• • ^ ''■'■■ Précolique.
1° ùastro-enterosioinie anlerieure. . • ^ „ -r... ,-
( p. Retro-colique.
o„ /^ , , • , ■ , • • ^ =<• Transépiploïque et transmésocolique.
'2° (jcislro-eaterostomie postérieure . . ^ „ rr, ',' '. *
' ( [3. Transmésocolique.
(') BiRCiiER, Correspondenzblatl fur seliw. Aerzte, 1891, p. 715.
(•^) Weir, Neiv York mecl. Journal, 9 juillet 1892, t. II, p. 29.
(5) Bennet, Lanret, 4 juillet 189G, t. il, p. 8.
(*) Brandt, Ccnlralblatl fur Chir., 1894, p. 561.
(S) Faure, Gazelle des hôpilaux, 1897, p. 242 et 240.
(") Porter, Trans. of llie amer. surg. Assoc, 1897, t. XV, p. 283.
(■') Duret, De la gastropexie. Revue de chirurgie, 1896, t. XVI, p. 421.
[H HARTMANN.-
La gastro-entéwstomie antérieure précolique est l'opération initiale de Wôlfler. Elle consiste à prendre la première anse du jéjunum et à l'amener au contact de la face antérieure de l'estomac en croisant comme une écharpe le bord inférieur et la face antérieure du côlon transverse. Beaucoup de chirurgiens la préfèrent encore aujourd'hui aux autres procédés.
La gastro-entérostomie antérieure rétro-colique est aussi l'anastomose de la face antérieure de l'estomac et de la première anse du jéjunum. Mais au lieu de faire passer l'anse jéjunale en avant du c<Mon transverse, on l'amène en arrière de celui-ci, lui faisant aborder la face antérieure de l'estomac par un trou fait dans l'épiploon gastro-colique. Ce procédé, préconisé par Brenner ('), puis par Haasicr C^). n'est guère employé.
ha gastro-entérostomie postérieure transépiploïqiie et transmésocolique consiste à aller chercher par deux trous successifs, faits le premier au repli gastrocolique, le deuxième au méso-côlon transverse, la première anse jéjunale et à l'amener au contact de la face postérieure de l'estomac. C'est le procédé qu'ont employé primitivement Courvoisier ("^) à Baie, F. Terrier ('*) à Paris et que Tuffier a pratiqué jusqu'à ces derniers temps (^). Il est généralement abandonné aujourd'hui.
La gastro-entérostomie postérieure trrmsmésocolique ou opération de von Hacker est au contraire celle qui aujourd'hui réunit la majorité des suffrages (^). Relevant l'épiploon et le côlon transverse, on fait au méso-côlon une incision parallèle à la direction des vaisseaux ; par cette incision qui conduit dans l'arrière-cavité des épiploons, on attire la face postérieure de l'estomac, on fixe ce dernier par quelques points de suture (') aux bords du trou fait au mésocôlon et l'on établit l'anastomose entre le point de la face postérieure de l'estomac attiré et la première anse jéjunale.
Ce procédé a sur la gastro-entérostomie antérieure l'avantage d'éviter le long trajet fait par l'anse anastomotique au-devant du côlon, de diminuer par conséquent les risques de reflux dans le bout supérieur et d'éviter sûrement la compression du côlon. Il est impossible lors d'adhérences de la face postérieure de l'estomac, et mauvais lors d'épaississeraent inflammatoire ou de ^surcharge graisseuse du méso-côlon.
Quel que soit le mode d'anastomose employé, on a cependant observé, bien qu'exceptionnellement, le reflux dans le bout supérieur (^). Pour l'éviter, on a imaginé une série de procédés qu'on peut classer sous deux chefs :
1" Les procédés valvulaires;
2" Les entéro-anastomoses complémentaires.
Wôlfler, Kocher, Chaput, Sonnenburg, Faure ont préconisé des procédés
(') Brenner, Wiener klin. Woch., 1892.
(-) Haasler, Arch. f. Min. Cliir. Berlin, 1895, t. XL\', p. 201.
(^) Courvoisier, Centralblatt fur Chirurgie, 1883, n° 49.
(*) F. Terrier, in Trognon, La (jnstro-entérostomie en France et ses réiiuUals. Thèse de Paris, 1892-1893.
(") Tuffier, in Desfosses, Manuel opcraloire de gnslro-entérosloniie postérieure transmésocolicj lie., Paris, 1898. — Cette thèse porte, en sous-titre, procédé de von Hacker; elle le décrit, mais toutes les observations qui s'y trouvent relatent des opérations faites par le procédé de Courvoisier (?)
(C) YoN Hacker, Arch. f. klin. Cliir., 1885, t. XXXII.
(■) Cette fixation est très utile pour éviter l'engorgement et Tétranglement consécutif possible de l'intestin à travers le trou du méso-côlon.
(S) Ce reflux, facile dans les gastro-enlérostomies mal faites où l'intestin fait un éperon, survient cependant quelquefois malgré toutes les précautions prises.
GASTRO-ENTEROSTOMIE. 503
opératoires qui tendenl à diriger le coiiranl alimentaire dans un sens donné (').
L'entéro-anastoraose complémentaire, pratiquée par Lauenslein, Braun, Jaboulay, Chaput, Hahn, etc., est faite soit entre les deux branches, montante et ascendante, de l'anse anastomosée, soit entre la branche montante de cette anse et une autre anse intestinale voisine.
Ces divers procédés ont même paru insuffisants à quelques-uns pour éviter les accidents d'accumulation de liquide dans l'anse duodénale, et Roux a mis en pratique un procédé, dit de la gastro-entérostomie postérieure par imj^lantalion, procédé rappelant celui déjà préconisé théoriquement par IMaydl, qui avait décrit une g'astro-entérostomie antérieure par implantation.
Roux sectionne le jéjunum, puis implante le bout périphérique de l'intestin sectionné à la face postérieure de l'estomac et le bout central dans le bout périphérique. Aucun reflux du contenu stomacal n'est alors possible dans le bout supérieur dont les sécrétions se déversent au contraire facilement dans le bout inférieur.
Quel que soit le mode d'abouchement et les rapports des parties à anastomoser, les moyens de réunion sont les mêmes et peuvent être appliqués à chacun de ces procédés. Ils sont de leur côté assez divers. Pour notre part, nous préférons de beaucoup à tous les autres procédés la simple suture à la soie. Laissant de côté les sutures à trois plans (muqueux, musculaire et séreux) et celles à deux plans, l'un muqueux, l'autre séro-musculaire, nous faisons toujours un double surjet à la soie, l'un comprenant la totalité des tuniques, stomacales et intestinales, surjet hémostatique et occlusif, l'autre superficiel, comprenant les tuniques externes des cavités à anastomoser, surjet isolant le premier, dont les points sont perforants, de la cavité péritonéale.
Trouvant le procédé des sutures trop long-, Senn eut l'idée de maintenir les parties en contact au moyen de plaques résorbables. Il employait, dans ce but, des plaques d'os décalcifié. Baracz, Butt, ont utilisé des plaques de chou-rave: Abbe, des lamelles de catgut; Robinson, des lames de caoutchouc ou de cuir de bœuf non tanné. Tous ces procédés à plaques devaient rapidement céder le pas aux procédés à bouton. Deux idées ont guidé Murphy dans la conception de son bouton :
1° Obtenir sans suture une adhésion rapide, solide et permanente des surfaces séreuses à l'aide d'un instrument capable d'amener par une pression douce et continue le sphacèle des tuniques au contact ;
2" Créer une ouverture suffisamment large pour permettre le libre passage dos divers liquides physiologiques ou nutritifs et, aussi peu que possible, susceptible de subir plus tard le rétrécissement cicatriciel.
Il obtint ce double résultat en imaginant le bouton qui porte son nom. Depuis ses publications, de nombreux modèles de bouton ont été préconisés (Villard, Chaput, Boari, Garampazzi, Hagopoiï, Garbarini, etc.), sans avoir pu conquérir la place occupée par le bouton de jMurphy.
]\Ius par une autre considération, celle d'éviter la possibilité de toute contamination péritonéale au cours de l'opération, un certain nombre de chirurgiens ont préconisé les opérations en deux temps. Le premier temps est le seul opéra-
(') On Irouvera la description de ces divers procédés dans Terrier et IIartmanx, Chirurgie de l'estomac.
[H. HARTMANN1
50 i OPÉRATIONS PRATIQUÉES SUR L'ESTOMAC
toire: il consiste dans l'accolemenl l'un à [rautre de restomac et de l'intestin, dont on a suffisamment modifié la vitalité pour que, dans un deuxième temps, la communication s'établisse spontanément entre les deux caAités. La première idée de cette méthode est due à Kni qui, au Congrès de Berlin, en 1890. a communiqué une série d'expériences sur la gastro-entérostomie en deux temps. Postnikow, Bastianelli, Souligoux, puis Chaput, sont successivement venus préconiser des procédés d'anastomose en deux temps, dilTérant les uns des autres par quelques points de technique, mais reposant tous sur la même idée fondamentale et arrivant, par des moyens quelque peu différents, au môme but. Ces procédés ne nous semblent pas destinés à un grand avenir, parce qu'ils sont aveugles, et qu'il existe déjà des cas assez nombreux où le deuxième temps de l'opération ne s'est pas produit: contrairement à ce qu'on attendait, un voile a persisté entre les deux cavités à anastomoser.
Les résultats immédiats de la gastro-entérostomie vont sans cesse en s'améliorant, et nous sommes loin aujourd'hui des 55 pour 100 de mortalité que publiait Wilhem dans sa thèse, en I895('). Haberkant (-), faisant le relevé de 298 opérations exécutées de 1881 à 1894, arrive à une mortalité de -42,6 pour 100; Chlumskij (^), réunissant 550 cas, arrive à 58,54 pour 100 de morts; divisant ses observations en trois périodes, chacune de cinq ans, il trouve pour la première une mortalité de 65,71 pour 100, pour la seconde une mortalité de 47 pour 100, pour la troisième une mortalité de 55,91 pour 100. Czerny (^), sur 90 gastro-entérostomies, a une mortalité de 52 pour 100. Carie, sur 48 cas, a 10 morts, soit 20,8 pour 100 (^). Il semble que la mortalité se soit encore considérablement abaissée; les 7 gastro-entérostomies que nous avons pratiquées pendant ces douze derniers mois ont toutes guéri.
Les résultats éloignés varient évidemment, suivant la nature de l'alfection qui a conduit le chirurgien à pratiquer la gastro-entérostomie. Dans le cancer, la moyenne de survie nous semble être de six mois environ ; dans le rétrécissement du pylore et dans lulcère, la gastro-entérostomie donne, au contraire, des succès définitifs. On a beaucoup parlé, à propos de la gastro-entérostomie, du drainage de l'estomac qui aurait lieu à sa suite. C'est là une erreur. Après la gastro-entérostomie, l'estomac fonctionne parfaitement en tant que réservoir, et il se fait encore une véritable digestion gastrique, comme le montrent en France les recherches de Hayem et de Soupault faites sur les opérés de Tuffier et les miens ("), comme l'avaient déjà indiqué à l'étranger les travaux de Rosenheim('), de Mintz («), de Siegel (°) et d'autres.
(') Wilhem. De la gastro-entérostomie. Thèse de Nancy, 1895.
H H.\BERKANT, Arcli. f. kUii. dur. Berlin, 1890, t. LXI. p. 484 et 8861.
(5) Chlumskij, Ueber die Gaslroenlerostomie. Stalistiche und exi)erinientelle Sliidien. Beitr. z. klin. Chir., Tubingen, 1898, p. 251 et 487.
(*) Czerny, Berl klin. Woch., 1897, p. 762 et 779.
{=) Carle et F.\XTiNO, Arch. f. klin. Chir., Berlin. 1898, t. LVI, p. 217.
(^) Tuffier. Bull, et mém. de la Soc. de chir., 1897, p. 79.'). — Hartmann". Ibidem, p. 817.
C) RosENHEiM, Ucber das Verhalten dor Magenfunclion nacli Au^tuhrung der Gasli->enterostomie. Berl. klin. Woch., 1894, p. 1154.
(*) Mintz, Les fonctions de l'estomac après le traitement rliirurgical de la sténose pylurique. Przeglad chirurgiez-ny. Varsovie, 1895, t. II, p. 555.
(^) Siegel, Ueber die funktionallen Erfolge nach Operalionen am Magen, Mitteilungeu «< > den Grensbieten der Medizinund Chirurgie. léna, 1896, t. I, p. 548
GASTRECTOMIE. 505
Un point particulier nous semble toutefois ressortir des examens que nous avons faits avec Soupault, c'est qu'il y a toujours un peu de bile dans l'estomac. Nous avons constaté ce fait, aussi bien dans les gastro-entérostomies postérieures que dans les antérieures; nous l'avons aussi noté dans un cas de gastroentérostomie antérieure avec entéro-anastomosc complémentaire. Cette présence de la bile en petite quantité dans l'estomac ne semble gêner en rien le cliimisme stomacal.
GASTRECTOIVIIE
La première gastrectomie a été faite en France par Péan en 1879. Depuis cette époque, l'opération a été quelque peu abandonnée dans notre pays. Elle a été reprise à Vienne par Rydygier, puis par Billroth et a été vulgarisée dans toute l'Allemagne par les élèves de ce dernier. Il semble aujourd'hui que l'on revienne chez nous à celte opération. Les faits de Ouénu, de Chaput, de Doyen, de Defontaine, de Jaboulay, de Monprofit, de Pollosson, de Ricard, de Tuftier, les nôtres, etc., montrent qu'on peut obtenir beaucoup de la résection de l'estomac dans les néoplasies cancéreuses. Un choix plus judicieux des cas et une meilleure technique sont les deux grandes causes de l'amélioration des résultats et de la faveur dont commencent à jouir de nouveau ces gastrectomies.
La résection peut porter sur le pylore, sur le cardia, sur le corps môme de l'estomac.
1" Pylorectomie. — De toutes les résections de l'estomac, la résection du pylore est celle que l'on a le plus souvent pratiquée. Avant de l'entreprendre il faut constater que le néoplasme n'a pas dépassé les parties extirpables; il faut en particulier s'assurer qu'il ne présente pas d'adhérences dangereuses en arrière. La simple constatation de la mobilité de la tumeur n'est pas un signe suffisant, alors même qu'on la constate une fois le ventre ouvert. Pour déterminer les connexions postérieures de la tumeur, von Hacker conseille d'effondrer le petit épiploon dans un espace avasculaire au-dessus du pylore et, par le trou ainsi fait, d'aller voir si la face postérieure est libre ou si elle adhère aux parties sous-jacentes, en particulier au pancréas.
La pylorectomie décidée, il faut séparer le pylore de ces attaches, on le fera en conservant le plus possible les replis épiploïques, liant par petits paquets les deux épiploons. Puis, après avoir placé sur l'estomac et l'intestin des pinces à mors élastiques ou des compresseurs spéciaux, ou même un simple drain pour le côté intestinal, on sectionnera les parties et l'on enlèvera le pylore.
Celte ablation terminée, il faut reconstituer un trajet aux matières alimentaires. Les deux sections, stomacale et duodénale, n'ont pas le même diamètre, la première est toujours beaucoup plus grande que la seconde. On ne peut donc procéder ici comme sur l'intestin et faire purement et simplement un abouchement circulaire des deux cavités. Si Ton tient à les aboucher bout à bout, il
[H HARTMANN
faut, comme Rydyg'ier et Billroth Font bien spécifié dès le début, diminuer l'étendue de la section stomacale par une suture d'occlusion que l'on combinera avec une suture annulaire. Suivant que l'étendue du néoplasme aura été plus grande vers la petite courbure, vers la grande ou sur les deux, laissant indemne le milieu des faces, on fera l'abouchement de l'intestin contre la grande courbure, contre la petite, ou à la partie moyenne; dans ce dernier cas il y aura deux petites sutures d'occlusion des deux côtés de la suture circulaire. Dans tous les cas, la suture présentant un point faible au point d'union de la suture circulaire d'anastomose et de la suture d'occlusion, on renforcera ce point par quelques points complémentaires.
Pour éviter ces sutures difficiles à faire éfanches de la pyloreclomie typique, dès d885 Billroth conseilla de fermer les deux bouts de l'estomac et du duodénum et de terminer par une gastro-cntérostomie complémentaire. Cette manière de faire a été adoptée par un certain nombre de cliirurgiens.
Toutefois le procédé qui, aujourd'hui, semble rallier le plus de partisans est celui de Kocher : fermeture du bout stomacal, implantation du bout duodénal dans un trou fait à la face postérieure de l'estomac. Nous y avons eu recours deux fois avec succès et avons été frappé de sa simplicité.
Quel que soit le procédé, l'important est de faire une suture étanche ; à ce point de vue nous croyons que la suture en surjet, préconisée il y a longtemps déjà par Rydygier, l'emporte sur les autres.
Les résultats immédiats de la pylorectomie vont, comme ceux de la gastroentérostomie, constamment en s'améliorant. Haberkant, relevant 2ô9 pyloreclomies et les séparant en deux périodes, l'une de 1881 à 1887, l'autre de 1888 à 1894, trouve pour la première une mortalité de G2,8 pour 100, pour la deuxième une mortalité de 40,5 pour 100.
Si nous prenons les travaux publiés plus récemment, nous voyons que cette mortalité a encore considérablement diminué ('). Cette mortaHté paraît surtout minime pour les cas opérés par le procédé de la gastro-duodénostomie (procédé de Kocher). Par les procédés anciens de pylorectomie typique, nous trouvons :
Mikulicz 20 cas 7 morls.
Krônlein 7 — l —
Eiselsberg 5 — 1 —
Ricard 3 — 1 —
Total ôô cas 10 morts.
Par le procédé de la gastro-duodénostomie, nous trouvons :
Kocher 2i cas 4 morts.
Von Mantcuffel 4— 0 —
Carie 5 — 0 —
Hartmann 2 — 0 —
Total 35 cas 4 morts.
Les résultats éloignés sont actuellement difficiles à bien connaître. Il semble,
(') Nous ne parlons pas de la pylorectomie avec gastro-éjunostomie en raquette, c'est-àdire l'abouchement de la bouche intestinale h l'extrémité inférieure de la section stomacale; c'est une mauvaise ojjération. Sur 4 opérations (Roux, Congrès franc, de chir., 1893, et Doyen, Arch. prov. de chir., 1892, Eiselsberg, Arch. f. klin. Chir., t. X.XXIX, p. 796), nous trouvons 4 morts.
PYLOROPLASTIE. 507
copendanl, qu'on puisse avoir des guérisons définitives. Czerny a des survies de 9, 10, 15, 20, 55 mois; 6 de ses opérés sont encore vivants et de ces 6, 2 sont déjà opérés, l'un depuis 57, l'autre depuis 78 mois et peuvent être considérés comme radicalement guéris. Carie, en 1897, public une série de cas(*). Parmi les 10 malades survivants, il en a un de a mois, 1 de 15 mois, 1 de 18 mois, 1 de 2 ans, 1 de 5 ans.
2" Gastrectomie. — Sous le nom de gastrectomie proprement dite, nous décrivons l'excision du corps de Testomac. La résection partielle de la paroi antérieure de l'estomac, qui a été pratiquée soit pour des cancers, soit pour des ulcères adhérents et qui, dans ce dernier cas, n'est accompagnée assez souvent que d'une excision partielle de la paroi abdominale, ne présente rien de particulier. Après ablation des parties malades, on rapproche par la suture les parties restantes.
Plus intéressante est la résection d'une portion de l'estomac, rompant la continuité de l'organe. 11 faut alors suturer les deux cylindres restant comme dans une entérorraphie circulaire.
Lorsque la résection est trop étendue, pour éviter les tiraillements des parties, il est sage de fermer les deux bouts et d'anastomoser, avec la partie voisine du cardia, la première anse jéjunale. C'est en suivant un procédé analogue que Schlatter, dans sa résection totale de l'estomac, a anastomosé à la partie terminale de l'œsophage une anse jéjunale (-). C'est le seul moyen d'éviter des tiraillements dangereux de la suture.
5" Cardiectomie. — La cardiectomie n'a, croyons-nous, jamais été pratiquée à l'état isolé sur le vivant. Disons cependant que W. Lévy a étudié sur le cadavre le modus faciendi de cette opération (^').
PYLOROPLASTIE
La pyloroplastie est une opération destinée à rendre au pylore rétréci ses dimensions normales.
Pratiquée pour la première fois en 188G par Heinecke, elle le fut Tannée suivante par i\likulicz(^).
Cette opération consiste, en principe, dans un élargissement du pylore obtenu en suturant transversalement une incision longitudinale gastro-duodénale.
Nous en avons réuni 110 cas avec 18 morts, soit une mortalité de 10 pour 100 environ (s). L'étude des résultats éloignés semble indiquer que, faite dans de
(') Carle et F xyjiyo, Ri for ma médira. 1897, passiin. et Arrhiv. fiir Kliii. Chir., Berlin, 1898, t. LVI, p. 217.
(-) Schlatter, Ueber Ernahrung und Verdauung nach vollslandiger Entlernungdcs Magen. Bcitr. ziir klin. Chir., 1897, t. XIX, p. 757.
(5) W. Levy, Centralblatt fiir Chir., 1894, p. 721.
(*) Consulter pour l'historique Caujole, Essai sur la pyloroplastie on opération d'Heinecke- Mikulicz.. Thèse de Lyon, 1895-1896, n° llôi.
(^) Terrier et H.\rtman.\, Chirurgie de l'estomac. Paris, 1805.
[H. HARTMANN
bonnes conditions, la pyloroplastie donne des résultais définitifs excellents. Elle est indiquée dans les sténoses cicatricielles ou spasmodiques du pylore toutes les fois qu'elle est facile, lorsque le pylore est mobile, libre d'adhérences et que ses parois sont suffisamment souples. Elle est contre-indiquée toutes les fois qu'il y a soupçon de néoplasme; elle l'est encore quand le i)ylore présente des adhérences solides, soit avec la paroi abdominale, soit avec le foie, soit avec le pancréas, etc., ou quand il est le siège d'une induration due à une infiltration inllammatoire.
