ULCÈRE DE L'ESTOMAC

simple sans qu'on puisse préciser, comme le l'ait 1res justement remarquer Mikulicz, ce qui appartient à la laparotomie et ce qui dépend de la suggestion. On dcATa d'autant moins hésiter à recourir à la laparotomie en présence d'une gastralgie rebelle que l'erreur est quelquefois impossible à éviter avec Fulcère. L'an dernier, nous avons observé une malade, traitée dans une série d'hôpitaux comme gastralgique et devenue progressivement cachectique. L'opération laite par le professeur Terrier a montré un ulcère perforé comblé par des adhérences. L'enfouissement de la perforation combiné avec une gastro-entérostomie a amené la cessation de tous les accidents gastriques et les symptômes nerveux ont cessé en même temps que la malade revenait à la santé.

2" Hémorragies. — Au point de vue de rinlervention chirurgicale il faut distinguer les hémorragies chroniques et les hémorragies aiguës (').

Certains ulcères de l'estomac s'accompagnent d'hémorragies petites mais répétées, résultant d'un saignement en nappe ou de l'ulcération d'artérioles minuscules. Ces hémorragies sont graves parce que leur répétition anémie le malade; elles le sont encore parce qu'elles rendent l'alimentation à peu près impossible, l'ingestion du moindre aliment, d'une gorgée de lait, amenant le retour de l'hémorragie.

En pareil cas il n'y a pas d'hésitation à avoir, il faut, sans s'attarder trop longtemps au traitement médical, intervenir opératoirement. Si l'ulcère siège sur les faces ou les courbures, on pourra en faire la résection; s'il siège dans la région pylorique, on aura recours à la gastro-entérostomie. Kûster, dans deux cas, a fait précéder celle-ci d'une cautérisation ou d'un grattage de l'ulcère et a obtenu deux succès. Le simple établissement d'une anastomose suffit, en réalité, pour amener la cessation des accidents (^).

Dans les hémorragies aiguës, l'indication opératoire est plus discutable. En France, un médecin, le professeur Dieulafoy, s'est fait le champion de la doctrine interventionniste. Suivant lui, « en face d'un malade chez lequel on a toute raison pour supposer l'existence de Vulcus simplex ou de Vexulceratio simplex ('), que la lésion soit avérée ou latente, du moment que ce malade est pris d'une de ces hématémèses qui lui a fait perdre d'un coup un demi-litre ou un litre de .sang (sans compter le meltena), et à plus forte raison si cette grande hématémèse se répète une deuxième, une troisième fois à brève échéance, il n'y a pas un instant à perdre, il faut opérer (') ».

(') Hartmann, Bull, et mém. de la Soc. de dur. Paris, 1S07, p. 81">. — Cette distinction, admise par un certain nombre de cliirurgiens allemands, est bien établie dans la thèse de notre élève Savariaud. (Savariaud, De Vulcère hcmorragiijiie de Veslomac et de son traitement chirurgical. Paris, 1898.)

(*) Comme le prouvent les faits de Kïister, de Tuffier et d'autres; Eiselsberga adjoint, avec succès, à la gastro-entérostomie, l'exclusion du pylore.

(^) Dieulafoy, Bull, de l'Acad. de mal., 1898, p. 49. — Sous le nom à'exulceratio simplex, le professeur Dieulafoy a décrit une exulcération cantonnée en un point délimité de la muqueuse stomacale : <■ La perte de substance occupe une certaine surface, ses bords ne sont ni décollés, ni déchiquetés ; ils tranchent nettement sur les parties saines environnantes. L'e.xulcéralion est à fleur de muqueuse. Parfois on constate, au voisinage de l'exulcération ou à sa surface, des taches rougeàtres d'apparence ecchymotiques. » Le microscope montre que l'exulcération est due à la disposition de la tunique muqueuse de l'estomac, y compris sa muscularis nvicosse; elle ulcère um des arlérioles superficielles de la muqueuse.

(*) Dieulafoy, Exulceralio simplex. L'intervention cliirurgicale dans les hématémèses foudroyantes consécutives à l'exulcération simule de l'eslomac. Bulletins de VAcad. de méd. Paris, 1898, p. 49.

[H HAETMAXN.'i

Cette opinion est loin d'être universellement acceptée. Leube pense que ces hémorragies sont rarement mortelles et Mikulicz croit que le chirurgien doit généralement s'abstenir. C'est que jusqu'ici les résultats opératoires n'ont pas été brillants. Nous avons réuni 9 cas (') avec 0 morts, soit une mortalité de 66 pour 100.

En tous cas, il y a un l'ail bien établi, c'est que, si l'on intervient, on ne doit pas, comme dans les hémorragies chroniques, chercher à traiter indirectement l'ulcère par l'établissement d'une gastro-anastomose ou unepyloroplastie. Il faut s'attaquer directement à lui, l'exciser (Mikulicz, Roux), le cautériser (Kiister, Mikulicz, Kôrte), lier le vaisseau dans la plaie, placer une ligature comprenant la muqueuse et les points saignants (Cazin). Comme pis aller, chez des malades qui n'auraient pas supporté la résection. Roux (de Lausanne) a fait la ligature des artères de la petite courbure ou de la gastro-duodénale. C'est là un procédé d'exception et si l'on intervient on doit, nous le répétons, agir directement sur l'ulcère, en faisant par conséquent, s'il y a lieu, une large gastrotomie et en n'hésitant pas à retourner l'estomac comme un doigt de gant pour rechercher le point saignant, frottant légèrement les parties avec un tampon pour faire reparaître l'hémorragie dans le cas où elle se serait momentanément arrêtée. Dans tous les cas on cherchera à remonter le malade par des injections massives de sérum.

5'^ Perforation. — Ici pas d'hésitation possible; il faut intervenir dès que le diagnostic est posé.

La perforation de l'ulcère peut se faire progressivement, être oblitérée par des adhérences et n'aboutir qu'à la formation d'un abcès minuscule de la grosseur d'un pois, dont l'existence clinique ne se traduit que par des douleurs extrêmement violentes. Nous avons eu l'occasion d'en observer un cas. La laparotomie, avec résection ou enfouissement de la perforation, combinée à la gastro-entérostomie, est l'intervention qui convient à ces cas.

D'autres fois les lésions sont plus accentuées et la perforation de l'ulcère aboutit à la formation d'un abcès gazeux sous-phrénique; il faut alors faire une incision large et drainer l'abcès.

Enfin la perforation peut se faire dans une cavité péritonéale libre d'adhérences et donner naissance à tous les symptômes de la j^éritonite par perforation (^).

Entre ces deux variétés extrêmes on peut observer tous les intermédiaires et l'on voit au niveau d'un ulcère perforé évoluer une série de lésions absolument comparables à celles qu'on observe dans l'appendicite.

-4" L'ulcère de l'estomac peut encore nécessiter l'intervention du chirurgien lorsqu'il est le point de départ de sténoses pylorigues ou (.Vad/iérences périgastriques ('').

(•) Hartman.n, Bull, et mém. de la Soc. de chîr., 1897, p. 818. — Ces 9 cas appartiennent : 4 à Mikulicz, 1 à Gannett, 1 à Roux, 1 à Kôrte, 1 à Cazin, î à Michaux.

(*) Voy. Péritonites par perforation. »

{') Voy. plus loin, p. 49o et suivantes, ces diverses affections.

« 7oi(t cancer de l'estomac doit être opéré dès qu'il est diagnostiqué, à moins que l'état général du malade ou l'extension trop grande de la lésion ne constituent une contre-indication à l'intervention. »

Le jour où nos collègues en médecine se seront pénétrés de cet axiome, on sauvera bien des malades qu'on laisse actuellement succomber en les entourant de soins médicaux illusoires.

A l'inverse de beaucoup d'autres cancers, le cancer de l'estomac, celui du pylore en particulier, ne tue pas le malade parce que cancer, mais parce que lésion amenant un trouble considérable de la nutrition. Il y a vingt-deux ans, (lussenbauer et Winiwarter, examinant une série de pièces d'autopsies, ont constaté qu'un certain nombre de cancers du pylore meurent alors que la tumeur est encore chirurgicalement opérable ('). Il s'agit le plus souvent d'un épithélioma cylindrique à marche lente et se généralisant tardivement. C'est donc essentiellement un cancer opérable.

Jusqu'à ces dernières années les mauvais résultats immédiats de l'opération })ouvaient, on le comprend, arrêter le chirurgien. Il semble aujourd'hui que le pronostic se soit considérablement amélioré. Comme pour l'ulcère, nous ne décrirons pas les symptômes classiques du cancer de l'estomac, ce serait répéter ce qui est écrit dans tous les traités de médecine. Nous devons cependant signaler ici l'utilité qu'il y a à distendre par des gaz l'estomac, soit en l'insufflant directement, soit en déterminant la production de gaz dans son intérieur par l'ingestion simultanée de bicarbonate de soude et d'acide tartrique. Cette distension gazeuse de l'estomac permettra souvent de préciser les rapports d'une tumeur et d'en constater la mobilité. Elle ne permettra toutefois pas de conclure d'une manière absolue à la possibilité d'une opération radicale.

La laparotomie exploratrice seule permet de décider si l'opération est possible ou non(^).

L'extirpation est, à notre avis, non pas seulement possible mais ^absolument indiquée, toutes les fois qu'il n'y a pas envahissement des organes voisins par le néoplasme. C'est dire que si les adhérences au foie, au pancréas et au côlon transverse nous semblent constituer des contre-indications à l'excision, il n'en est pas de même de l'extension des lésions sur l'estomac et de l'existence de quelques ganglions. Outre que souvent ces ganglions ne sont que des ganglions

(') GuPSF.XBACER et WixnvAiiTER, Arcli. fur klin. Chir. Berlin, 1S70. t. XIX, p. 547.

(-; La la})arolomic établit si l'ablation est possible ou non, mais pas plus que l'étude des symptômes présentés par le malade elle ne i)ermet de dire, dans tous les cas, à quel genre de lésions on a affaire. Los erreurs sont nombreuses entre l'uleèrc formant tumeur et le cancer. Mais ce que montre la laparotomie, c'est la mobilité, l'absence d'extension aux organes voisins, d'adhérences, la possibilité de l'ablation ([ui doit être pratiquée quand il y a doute sur la nature cancéreuse ou non de la lésion. Les pylores qu'on enlèvera ainsi seront du reste pres(iue toujours des pylores cancéreux, l'ulcère formant ImuLUir étant, en général, accompagné d'adhérences qui éloignent toute idée d'extirpation. En pareil cas, c'est la persistance de la guérison après gaslro-entérostomie qui fait songer à l'ulcère.

[H HARTMANN

inflammatoires et non néoplasiques ('), résultat simple d'inoculations septiques au niveau de l'ulcération stomacale, il est possible de les enlever, ce que l'on ne devra pas manquer de faire.

Ouant à l'extension des lésions, si elles constituent du côté duodénal une contre-indication à l'ablation, à cause des organes importants à ménag-er au contact de cet intestin, il n'en est pas de même de leur extension sur l'estomac qui heureusement est l'extension la plus fréquente dans le cancer du pylore.

Les expériences de Czerny, Scriba et Kaiser C^), de Carvallo et Pachon (^), de Filipi et Monari (^), ont montré sur l'animal que l'ablation sinon totale, tout au moins presque totale de l'estomac, était compatible avec la vie.

Les opérations de Langenbuch (=), de Lambotle(^) et la nôtre C) montrent quelle étendue on peut donner chez l'homme aux résections de l'estomac sans compromettre l'existence. Comme chez l'animal, du reste, l'ablation totale de l'estomac est possible. Un cas opéré par Schlalter en fait foi. Chez une femme de cinquante-six ans, vomissant tout ce qu'elle prenait, Schlatter (*) fit l'aljlation de la totalité de l'estomac pour un néoplasme difVus; constatant qu'il était impossible d'amener la section duodénale au contact de l'œsophage, il ferma le duodénum et termina l'opération par une œsophago-jéjunostomie. La malade guérit. Dans les cas où l'ablation du néoplasme est impossible, s'il y a des signes de stase gastrique on fera une gastro-entérostomie qui soulage le malade en supprimant les vomissements.

Y a-t-il lieu d'adjoindre à cette gastro-entérostomie une exclusion de la région cancéreuse afin d'éviter toute irritation du néoplasme par le contact des aliments? Cela peut être discuté. L'exclusion du pylore est, comme l'a montré notre élève M. Urbain Guinard, une opération facile chez le chien ('). Elle est possible chez l'homme et a été pratiquée par Doyen (*") et par Eiselsberg(''). Actuellement nous ne pouvons formuler une opinion au sujet de l'influence que cette exclusion peut avoir sur la marche ultérieure du cancer. On ne peut ici raisonner que par analogie avec ce qu'on observe au niveau du cancer du rectum et, pour notre part, tout en n'y ayant jamais eu recours, nous pensons qu'on pourrait peut-être l'essayer.

Comme nous le verrons plus loin en étudiant les résultats éloignés de la pylorectomie, dès aujourd'hui on possède des observations de malades qui peuvent

(') Le fait est spécifié dans une série de cas opérés par Kochcr, examinés par Langhans {Correspondeiizblatl fur scinvizer Aerzte, 1895, p. 719); il est aussi nettement précisé dans une de mes opérations, dont l'examen anatomo-pathologique a été fait par noire ami Soupault et confirmé par le professeur Cornil (Bull, de la Svc.anat. Paris, 1897). Çarle a fait la même observation (Carle et Fautino, Archiv f. Klin. Cliir., 1898, t. LVI, p. 217).

(*) Czerny, Beilr. zur opérât. Cliir., 1878.

(•>) Carvallo et Pachon, Comptes rendus de la Soc. de hiol., 1893.

(*) FiLiPi et Monari, Beitr. zur klin. Chir. Tubingen, 1896, t. XVI, p. 479.

(^) Langenrucu, Deutsche med. Woch., 189i, p. 968.

(^) Albin Lambotte, Ann. de la Soc. belge de chir., 15 fév. 1898, t. V, p. 217.

(") Hartmann, Académie de médecine, 16 nov. 1897. — Terrier et Hartmann, Chirurgie de l'estomac. Paris, 1898.

(») Schlatter (C), Beitr. zur klin. Chir. Tubingen, 1897, t. XIX, p. 757.

(3) Urbain Guinard, Bull, et mém. de la Soc. de chir., 1898.

('") Doyen, Chirurgie de l'estomac, et Congrès français de chir., 1895, p. 411. — Doyen fait l'exclusion. Il conseille l'oblitération de la région pylor. profond.

(") EiSELSBERG, Arch. filr klin. Chir., t. LIV, p. 568. — Dans deux cas, où les malades se plaignaient de douleurs vives, Eiselsberg a cru à un cancer et a fait l'exclusion. Deux ans après les malades allaient bien, la tumeur avait diminué. 11 est probable, dès lors, qu'il s'agissait d'un ulcère avec pseudo-tumeur.

être regardés comme définitivemenl guéris de leur cancer ('). Mais il faut pour cela intervenir de bonne heure et par conséquent l'aire des diagnostics précoces. Nous comptons sur nos collègues en médecine pour arriver, dans un avenir prochain, à la guérison radicale du cancer de l'estomac. A l'estomac comme ailleurs la guérison opératoire du cancer est su]>orflonnée à la précocité de son diagnostic.

On a distingué, au niveau du pylore, des rétrécissements cicatriciels, suites de brûlures (-) ou d'ulcères ("'), des rétrécissements fibreux (') et des rétrécissements spasmodiques ('). On peut rapprocher de ces rétrécissements, car ils donnent lieu aux mêmes symptômes, des rétrécissements dits sous-pyloriques (''), liés le plus souvent à des lésions des voies biliaires.

Dans un certain nombre de cas, la sténose pylorique est déterminée par un rétrécissement vrai du canal; le fait est nettement précisé par Lauenstein, qui, après résection du pylore, trouva un canal cicatriciel ne mesurant pas le calibre d'une sonde urétrale. D'autres fois l'ulcère, cause du rétrécissement ultérieur, ne siégeant que sur une des parois, c'est par attraction des autres parois que se constitue le rétrécissement. Enfin l'ulcère agit quelquefois d'une manière plus indirecte encore en déterminant une sténose par coudure à la suite de la rétraction de brides cicatricielles ou d'adhérences péritonéales. Dans certains cas ces diverses lésions se trouvent associées.

Les symptômes de la sténose pylori([ue sont faciles à constater dans l'immense majorité des cas. Après une période prémonitoire où l'on constate les signes de l'afl'cction causale, douleurs, hématémèses dans les brûlures, douleurs, hématémèses, hyperchlorhydrie, etc., dans l'ulcère, on voit survenir les manifestations caractéristiques de la sténose proprement dite.

Il y a des vomissements alimentaires d'abord peu copieux, survenant quatre à cinq heures après le repas et amenant la cessation des phénomènes douloureux ; plus tard les douleurs diminuent, les vomissements se font plus rares, mais ils sont plus abondants, surviennent plus ou moins longtemps après le repas et contiennent des aliments ingérés plusieurs jours auparavant. Le muscle stomacal a été forcé, l'estomac s'est laissé dilater. Aussi constate-t-on d'une manière constante, et même à jeun, le clapotage stomacal, sur une grande étendue et plus bas qu'à l'état normal.

(') Voy. plus loin, p. 500.

(*) Hartmann, /.e rétrécissement cicatriciel du pylore consécutif aux hrûlures et son traitement. Congrès français de chirurgie. Paris, 1890, p. i'2 4.

(^) Marion, De l'intervention chirurgicale dans le cours et les suites du cancer de l'estomac. Paris, 1897.

(*) TiLGER, Arch. fUr path. Anat., 1893, t. CXXXII.

(*) Doyen, Traitement chirurgical des ajfections de l'estomac et du duodénum. Paris, 1895.

C') TuFFiER et Marchais, Revue de chirurgie. 1897. — Marchais, Des rétrécissements du pglore d'origine biliaire. Thèse de Paris, 1897-1898, n° H9.

[H HARTMANK.\

Les chocs, imprimés à la paroi stomacale pour produire le clapotage, déterminent souvent, s'il n'existe pas déjà, le phénomène dit de l'ondulation épigas- Irique. Chez ces malades amaigris, on voit se dessiner, à travers la paroi abdominale, des ondes péristaltiques, correspondant à la contraction de l'estomac qui cherche en vain à pousser les aliments contre l'obstacle. Cette ondulation épigaslrique disparaît à une période avancée lorsque le muscle stomacal, définitivement vaincu, ne tente même plus la lutte contre l'obstacle. C'est alors qu'on voit ces dilatations énormes qui descendent jusqu'au pubis, ne s'accompagnent que d'une douleur sourde et de vomissements relativement rares mais d'une abondance excessive. Il y a en môme temps de la constipation, un amaigrissement notable, de la perte des forces et si le chirurgien n'intervient pas, la mort survient par le fait de la cachexie.

Ces malades sont, au plus haut degré, justiciables de l'opération, qui chez eux donne des résultats vraiment merveilleux. Aussi l'ignorance des médecins, qui se contentent de soulager par des lavages ces malades qu'ils conduisent lentement à la mort par inanition, est-elle aujourd'hui sans excuses.

Sans nous attarder à décrire toutes les méthodes d'examen du contenu gastrique étudiées dans ces dix dernières années par nos collègues de médecine, nous devons signaler ici l'importance qu'il y a chez les malades, qui souffrent depuis de longs mois, à faire le lavage de l'estomac douze heures après la dernière ingestion de liquides ou d'aliments.

Ce cathétérisme, fait le matin à jeun, a une très grande importance pour le chirurgien. L'estomac normal ou dilaté, sans sténose pylorique ou sous-pylorique, examiné dans ces conditions, est vide. Si parle cathétérisme, avec ou sans lavage, on retire des fragments alimentaires c'est qu'il y a un obstacle grave à l'évacuation de l'estomac, unesténose del'orifice de sortie ou, plus rarement, une adhérence étendue des parois gênant les contractions de l'organe et empêchant son évacuation normale. La présence de ces résidus alimentaires indique immédiatement que la médecine sera impuissante à guérir le malade, leur constatation doit faire appeler le chirurgien.

Nous ne nierons pas que ,les lavages, l'ingestion d'alcalins, peuvent atténuer les symptômes, mais cette thérapeutique ne guérira pas la stase gastrique ('). Toute la question se réduit à savoir si le passage des aliments se fait suffisamment pour ne pas entraîner l'inanition.

L'examen du résidu alimentaire, sans permettre de faire un diagnostic certain, fournit cependant de fortes présomptions pour établir une distinction entre un ulcère et un cancer.

Dans l'ulcère, le liquide est fluide, très abondant, très liquide; il a une odeur de vin blanc fermenté et contient une quantité normale ou exagérée d'acide chlorhydrique. Dans le cancer, il est épais, pâteux, mêlé de mucus, exhale une odeur d'acide butyrique, ne contient pas d'acide chlorhydrique et renferme, au contraire, de l'acide lactique (-).

Ces caractères diagnostiques, tout en présentant un grand intérêt, ne sont

(*) SouPAULT, Delà slase gastrique, ficrnerfe thérapeutique médico-chirurgicale, 15 juin 1805.

(*) Un grand nombre d'auteurs, les allemands en particulier, attachent une grande importance à la présence de l'acide lactique \nn\r le diagnostic du cancer. En réalité, l'acide lactique n'est pas facteur d'une lésion cancéreuse, c'est un produit qu'on rencontre à peu près constamment quand l'acide chlorhydrique est absent. C'est ainsi qu'on peut en constater la présence dans la simple gastrite chronique avec anachlorhydrie.

RÉTRÉCISSEMENTS DU l'VLORE. 407

pas absolus : il y a des cas où le diag-nostic entre un ulcère et un néoplasme cancéreux est des plus difficiles. La laparotomie elle-même peut ne pas établir le diagnosti<^; elle permettra cependant de décider quelle est la bonne inlorvention à prali(iuer, sans préjuger la nature de ralïeclion en présence de laquelle on se trouve.

La pylorectornie doit être pratiquée, toutes les fois (ju'elle est possible, si l'on soupçonne la greffe d'un cancer sur une vieille lésion scléro-ulcéreuse('), si l'on constate une tumeur, un épaississement. de nature douteuse, du pylore avec mobilité de ce dernier.

La pijlijfoploiilie, préconisée surtout par Mikulicz, ne peut être pratiquée, même de l'avis de ses plus chauds défenseurs, que dans un certain nombre de cas, sur des pylores mobiles, sans adhérences et sans épaississement pouvant faire élever un doute sur la possibilité de l'existence d'un cancer.

En pratique, l'intervention à laquelle on a le plus souvent recours, en présence d'une sténose pylorique est la gastro-entérostomie. Les résultats qu'elle donne sont parfaits. Elle est indiquée dans tous les cas de sténose pylorique manifestement dus à la cicatrisation d'un ulcère; inférieure en principe à la pylorectomie dans le cas de cancer, elle doit cependant lui être préférée, à cause de sa moindre gravité, quand la tumeur pylorique est adhérente. Dans certains cas de diagnostic douteux, la constatation d'adhérences pyloriques doit faire préférer la gastro-entérostomie à une intervention plus radicale. L'observation suivie du malade, en montrant la permanence du résultat obtenu, montrera seule qu'on se trouve en présence d'une lésion non néoplasique.

Quant à la divukion du pylore, qu'a conseillée et pratiquée Loreta, nous croyons que c'est une mauvaise opération, qui doit aujourd'hui rentrer dans le domaine de l'histoire et céder le pas à d'autres plus rationnelles et plus sûres dans leurs résultats.

Un point plus discuté dans l'histoire des sténoses pyloriques est celui de la (jastw-succorrhée (-). Sous ce nom, Reichmann a groupé une série de dyspeptiques, ayant du clapotage stomacal le matin, de l'amaigrissement considérable ou des accès douloureux, malades généralement regardés soit comme de simples dilatés, soit comme des cancéreux, soit comme des gastralgiques, présentant en réalité tous le caractère commun d'une hypersécrétion gastrique permanente. Le malin, à jeun, on ramène de l'estomac une certaine quantité de liquide filant, acide, présentant tous les caractères biologiques d'un suc gastrique presque pur.

D'après }.L Hayem p), cette gaslro-succorrhée serait le résultat d'une stase gastrique, ce serait pour lui la manifestation d'une sténose incomplète du pylore ou de la région sous-pylorique; dans ce dernier cas, le liquide résiduel est peu abondant, coloré quotidiennement ou presque quotidiennement en vert par de la bile.

(») DiEULAFOV, Clinique médicale de l'II'Ucl-Dieu. Paris, 1897, p. '249. — Ces éi.itliéliomas (iéveloppés sur de vieux ulcères ne sont pas très rares. Dieulafoy en résume un cas dans une clinique sur la transformation de l'ulcère stomacal en cancer.'

(-) Cette maladie a été bien étudiée en France au point de vue médical par MM. Bouveret et Devic, La dyspepsie par hypersécrétion yastrique {maladie de Reichmann). Paris, 1891. — Voy. aussi Bouveret, Traité des mcdadies de Veslomac. Paris, 18y.3.

(^) IIayem, Des sténoses incomplètes pyloriques et sous-pyloriques. Bull, de l'Arad. de mcd., 1897, p. GOl.

TR.\iTÉ DE cinni:Rr.iE, 2^ édit. — VI. 52

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Il nous semble assez anormal qu'un rétrécissement pylorique ou sous-pylorique laisse passer les aliments et retienne le liquide gastrique. Nous ne considérons donc pas comme établie la théorie de M. Ilayem sur la signification anatomo-pathologique de la gastro-succorrhée. Les faits sont toutefois là qui nous montrent que la gastro-succorrhée guérit cà la suite de la gastro-entérostomie. Nous en avons nous-mème présenté un exemple des plus typiques, celte année, à la Société de chirurgie. Aussi sommes-nous, au point de vue thérapeutique, d'accord avec U. Hayem et acceptons-nous la gastro-entérostomie comme traitement de la gastro-succorrhée. Avant de la pratiquer, nous ferions cependant suivre au malade pendant quelque temps un traitement médical consistant en lavages de l'estomac, ingestion d'alcalins et de sous-nitrate de bismuth, suppression de tout aliment irritant (vinaigre, vin, épiées). Mais nous pensons qu'il ne faut pas ditïérer trop longtemps l'intervention, en cas d'insuccès, de la thérapeutique médicale pour peu qu'il y ait de l'inanition, la tuberculose ne tardant pas à s'installer chez ces malades qui offrent un terrain tout préparé à son développement.

ESTOMAC BILOCULAIREC)

L'estomac biloculaire, encore appelé estomac en sablier, est une déformation permanente de l'organe, caractérisée par un resserrement de sa partie moyenne qui le divise en deux compartiments communiquant par un orifice de calibre et de longueur variables.

Il ne faut pas confondre cette déformation relativement rare, persistant malgré les tractions, l'insufflation, les changements de rapport avec les biloculations temporaires qu'on trouve quelquefois sur la table d'autopsie. Le plus souvent, cette disposition est liée à la rétraction cicatricielle de la cicatrice d'un abcès étendu ; aussi se complique-t-elle souvent d'adhérences de l'estomac avec les organes voisins.

Le rétrécissement, dont le diamètre admet à peine le doigt ou même un crayon, est fibreux, à parois épaisses; il siège ordinairement à la partie moyenne de l'estomac.

Exceptionnellement la disposition en sablier est due à un cancer squirrheux, à des brides inlra-péritonéales ; enfin, on a signalé une forme congénitale (Ilirsch).

Cliniquement, l'estomac biloculaire traduit son existence par une série de symptômes : de la douleur après le repas, des vomissements, de la perte des forces et la cachexie.

Par l'insufflation, il est quelquefois possible de reconnaître la forme de l'estomac, la distension de l'organe lui donnant la forme de deux sacs séparés l'un de l'autre par un sillon (Schmid-Monnard, Eichhorst). Toutefois, ce signe n'est pas constant, car il y a des malades chez lesquels la seconde poche ne se laisse

(*) Victor Perret, L'eslomac biloculaire. Causer, diagnostic, traitement. Thèse de Lyon, 1895-1890, n" l'itZS. — Wôlfler, Ueber die Gastro-anastomose beim Sanduhrmagen. Beilr. ziir klin. Chir. Tubingen, 1895, l. XIII, p. 221.

ADHERENCES GASTRIQUES. 499

pas insuffler. Un autre signe qui peut mellre sur la voie du diagnostic, c'est l'existence d'un bruit de clapotage alors que le malade esta jeun et que la sonde ne ramène rien du contenu stomacal. D'autres fois, il arrive que la première eau du lavage s'écoule claire, puis qu'il vient un liquide trouble mêlé de débris alimentaires.

Récemment, Jaworski a eu recours à la fluoroscopie pour faire le diagnostic d'un estomac en sablier ('). Après avoir introduit dans l'estomac les trois quarts d'un siphon d'eau de Seltz et constaté par la fluoroscopie que celui-ci apparaissait comme une tache claire, il introduisit une sonde et la vit cheminer dans l'espace clair. En la poussant, il rencontrait d'abord une résistance, puis la sonde filait dans un espace sombre. Ces résultats furent confirmés par la diaphanoscopie. Celle-ci fit constater la présence d'une tache ronde très lumineuse; en poussant la sonde, on rencontrait de même une résistance, puis on filait plus à droite et, en même temps que la première tache claire disparaissait, on en voyait apparaître une seconde.

Diverses interventions ont été pratiquées contre l'estomac biloculaire.

Schmidt-Monnard, Doyen, Jaboulay, Langenbuch ont appliqué au rétrécissement une opération identique à la pyloroplaslie d'Heinecke-^Iikulicz. Les quatre malades ont guéri.

Wôlfler, Eiselsberg, Laucnstein, Schwartz, Francis S. Watson (^) ont fait une large anastomose entre les deux poches ; un seul de ces cinq malades est mort, l'opéré d'Eiselsberg, qui a succombé par suite de la rupture d'une suture placée sur une paroi stomacale profondément altérée.

On n'a pas, à notre connaissance, pratiqué la résection du rétrécissement avec gastrorraphie consécutive.

Quant à la gastro-entérostomie, elle a été pratiquée par Tuffier sur la poche cardiaque ; des accidents gastriques continuant, il dut, dans une deuxième intervention, établir sur la deuxième poche une nouvelle gastro-entéro-anastomose. A partir de ce moment seulement, tous les troubles disparurent (^).