B. — FORME CHRONIQUE

Le début de l'occlusion intestinale chronique est, d'ordinaire, lent, insidieux. Rarement les symptômes d'occlusion constituent la première manifestation de l'existence de l'obstacle, et, lorsqu'il en est ainsi, ils n'atteignent presque jamais le degré de gravité extrême qui caractérise l'occlusion aiguë.

Le début est en général marqué par des troubles digestifs mal définis : lenteur des digestions, flatulence, constipation persistant plusieurs jours et se terminant par une débâcle suivie d'une amélioration temporaire. Peu à peu, la durée des périodes de constipation augmente ; le ventre tend à se ballonner, et l'occlusion semble complète ; cependant une médication purgative arrive encore à débarrasser l'intestin. Finalement, les accidents se renouvellent et résistent à toute thérapeutique et l'occlusion est constituée.

La marche des accidents est rarement comparable à celle de la forme aiguë, on est surpris, souvent, de la faible réaction générale déterminée par un arrêt, pourtant complet, du cours des matières.

La douleur est habituellement peu marquée, diffuse, intermittente. Si l'obstacle occupe l'intestin grêle, elle se montre un certain temps après le repas, sous forme de coliques. On note parfois un peu de sensibilité à la pression.

La constipation n'est pas absolue tant que la sténose est incomplète, et les malades continuent à émettre des gaz, même pendant les périodes de constipation. Dans certains cas de cancer ou d'invagination chronique, les selles sont diarrhéiques, sanglantes et accompagnées de ténesme.

Dans d'autres cas, lorsque l'obstacle siège sur le gros intestin, le resserrement graduel du passage se traduit par des modifications dans la forme des matières fécales, qui peuvent être aplaties, rubanées, effilées ou ovillées.

Le ballonnement est tardif et le plus souvent incomplet lorsque l'obstacle occupe le gros intestin. Il peut acquérir, cependant, des dimensions considérables, et alors les anses intestinales se dessinent sous la paroi abdominale.

Les vomissements sont rares; ils ne surviennent qu'à de longs intervalles et ne prennent le caractère fécaloïde que fort tard.

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53i ÉTUDE CLIMOUE DE L'OCCLUSION IXTESTLNALE.

Quant aux symptômes généraux, ils peuvent manquer pendant presque toute la durée de l'occlusion et n'apparaître que comme phénomènes ultimes.

En somme, la forme chronique est caractérisée par la succession de deux ordres d'accidents : des symptômes de diminution progressive du calibre de l'intestin, et des symptômes d'arrêt complet des matières ; les premiers précédant, d'ordinaire, l'apparition des seconds. Il existe, néanmoins, un certain nombre de variétés intermédiaires à la forme aiguë et à la forme chronique et il n'est pas rare que des malades, après avoir présenté, pendant un certain temps, des synqîtômes de sténose progressive, soient pris, tout à coup, des accidents les plus aigus ; c'est ce qui arrive lorsque, dans un rétrécissement ou dans un cancer, s'engage un corps étranger, ou bien lorsque, chez un malade atteint de constipation chronique avec amas stercoraux, vient s'ajouter un spasme ou une paralysie des tuniques intestinales. Dans d'autres circonstances, l'obslruclion chronique ne s'est révélée que par des phénomènes insignifiants, quand les malades sont pris brusquement d'occlusion aiguë; on comprend que le diagnostic otïre alors les plus grandes difficultés.

Habituellement, cependant, la physionomie clinique de l'occlusion chronique est à peu près celle que j'ai indiquée et les états divers qui lui donnent naissance sont : les rétrécissements cancéreux ou simples; l'invagination chronique; les compressions larges par organes abdominaux hypertrophiés ou déplacés, par tumeurs; les flexions anormales; les adhérences étendues, résultant d'inflammations chroniques du péritoine ; les obstructions par polypes, corps étrangers (noyaux de fruits, calculs biliaires, vers intestinaux, etc.) ; mais surtout par matières fécales accumulées.

La terminaison de cette forme d'occlusion intestinale est variable suivant la cause.

Dans certains cas. on voit se dérouler, pendant des mois et même des années, des accidents d'obstruction incomplète, sans que la santé générale soit profondément altérée: dans d'autres circonstances, la mort survient par le fait d'un épuisement progressif; mais, le plus ordinairement, c'est une crise d'occlusion aiguë qui termine la scène et le malade est emporté par l'intensité des phénomènes nerveux réflexes, ou bien par une péritonite généralisée consécutive à une perforation.

Diagnostic. — Lorsqu'un malade se présente avec les symptômes dune occlusion intestinale aiguë ou chronique, le premier devoir du chirurgien est de s'assurer qu'il n'y a pas de hernie. Il ne faut pas se contenter des affirmations des malades, il faut passer successivement en revue toutes les régions où peuvent se former des hernies. Les cas ne sont malheureusement pas rares, dans lesquels, faute d'un examen complet, on a cru à une occlusion intestinale, alors qu'il s'agissait, en réalité, d'un simple étranglement herniaire ; tous les chirurgiens ont vu des faits semblables. On s'assurera de même qu'il n'existe pas d'obstacle accessible par le toucher rectal. L'absence de toute hernie, même rare, étant dûment établie, on doit chercher à résoudre les trois problèmes suivants : 1" les symptômes d'occlusion dépendent-ils d'un obstacle mécanique? 2" où siège cet obstacle? 5'^ quelle en est la nature?

l'' Les affections qui peuvent simuler une occlusion sont : le choléra; certains empoisonnements s'accompagnant de vomissements, d'abaissement de la température, de suppression des urines; enfin, les coliques hépatiques ou néphré-

tiques. II suffit, en général, de connaître la possibilité de pareilles confusions pour éviter de les commettre.

La distinction entre certaines péritonites aiguës et chroniques et les formes aiguë et chronic[ue de l'occlusion est, dans bien des circonstances, autrement difficile à établir.

Une des erreurs les plus fréquemment commises est celle qui consiste à prendre pour une occlusion intestinale aiguë, par obstacle mécanique, une péritonite aiguë, et plus spécialement une péritonite par perforation. Le tableau clinique est souvent absolument le même : la douleur abdominale excessive, comme début; les nausées, les vomissements, le ballonnement du ventre, la constipation ; les phénomènes nerveux peuvent se rencontrer, à un égal degré, dans les deux affections et le diagnostic ne repose que sur quelques nuances parfois bien délicates à saisir. Duplay(') rapporte 14 observations dans lesquelles des accidents de péritonite furent pris pour un étranglement interne. Depuis Duplay, d'autres auteurs ont publié des observations analogues. II s'agit de ces pseudo-étranglements étudiés par Henrot, et plus récemment par Thibierge, et dont j'ai déjà discuté la patliogénie.

D'après Duplay, les vomissements, dans la péritonite, sont moins habituellement fécaloïdes que dans l'occlusion vraie.

La constipation est moins complète; dans un certain nombre de cas, les malades ont pu rendre, à diverses reprises, quelques gaz et quelques matières.

On note, dans la péritonite, une généralisation beaucoup plus rapide de la douleur qui est, en même temps, très superficielle.

On dit généralement que le ballonnement est moins marqué dans la péritonite que dans l'occlusion ; j'ai souvent observé le contraire, et, toutes choses égales d'ailleurs, je considère qu'une distension des anses intestinales rapidement généralisée à tout l'abdomen se rapporte plutôt à une péritonite qu'à une occlusion.

Duplay a noté, parfois, dans les régions des flancs, autour de l'ombilic ou dans l'hypogastre, un certain degré de matité indiquant un épanchement péritonéal.

Chez deux malades atteints de péritonite par perforation, avec accidents d'occlusion, le seul signe local qui eût pu me faire songer à une péritonite était un très léger œdème de la paroi abdominale.

Mais toutes ces différences sont bien relatives et n'ont pas de valeur diagnostique absolue.

Le frisson, signalé par Henrot comme marquant le début de la péritonite, a plus d'importance, mais ce symptôme passe souvent inaperçu, car il est masqué par la douleur excessive de la péritonite par perforation.

La température est d'habitude élevée dans la péritonite : en effet, sur les 14 observations rapportées par Duplay, 7 fois la température est notée et toujours la température fut au-dessus de la normale. Il en est ainsi, du moins au début; mais plus tard la température s'abaisse dans la péritonite aussi bien que dans l'occlusion. Dans l'occlusion, au contraire, la température, normale ou môme abaissée au commencement, s'élève quelquefois à la fin: il est vrai que cette hyperthermie indique alors qu'une péritonite par perforation vient se surajouter à l'étranglement.

En somme, assez souvent on reste dans l'incertitude, et il faut avouer qu'entre

(') Duplay, Arch. (jéncr. de mcd., 189G, p. 513.

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rocclusion produite par la paralysie intesiinale succédant à la péritonite et Tocclusion véritable par obstacle matériel, le diagnostic n'est pas toujours possible.

J'en dirai autant des phénomènes d'occlusion intestinale résultant d'une entérite et plus spécialement dune inflammation du côlon, du cœcum ou de son appendice.

Je ne parlerai pas des perforations de l'appendice, car les considérations que je viens de développer à propos de la péritonite, s'appliquent sans réserves à ces perforations et j'y reviendrai dans un autre chapitre. J'aurai seulement en vue les entérocolites aiguës sans perforation.

Les vomissements sont rarement fécaloïdes ; le collapsus n'est pas aussi prononcé que dans l'étranglement interne.

Le maximum de la douleur, spontanée et à la pression, se trouve au niveau de la portion de l'intestin qui est enflammée ; dans un cas, il me fut possible de dessiner, par les points douloureux, le trajet exact du cœcum, du côlon ascendant et d'une partie du côlon transverse.

Les commémoratifs ont une importance capitale ; souvent, en effet, on trouvera, soit une ou plusieurs attaques douloureuses ayant duré quelques heures et terminées spontanément ou sous l'influence de quelques lavements ; d'autres fois, on arrivera à savoir que l'intestin fonctionnait d'une manière défectueuse, et l'on relèvera des symptômes plus ou moins marqués de colite chronique. Il importe aussi de s'enquérir des circonstances dans lesquelles s'est produite la crise; le plus souvent, en effet, l'occlusion qui reconnaît pour cause l'entérocolite, succède soit à l'exposition au froid humide, après le repas, soit à un écart de rég-ime.

Ces difficultés de diagnostic ne se rencontrent pas seulement dans la forme aiguë de l'occlusion.

Dans certains cas d'occlusion chronique, il est à peu près impossible de savoir s'il s'agit d'un obstacle mécanique ou bien d'une péritonite chronique, tuberculeuse ou cancéreuse. Les erreurs de diagnostic sont fréquentes; d'une part, parce que le début de l'obstruction chronique est mal caractérisé et parce que les symptômes sont rarement au complet; d'autre part, parce que, dans les péritonites chroniques, les exsudais, les produits néoplasiques qui englobent l'intestin gênent le cours des matières et donnent lieu à des phénomènes plus ou moins bien caractérisés d'occlusion. L'examen de l'abdomen parla palpation et parla percussion peut fournir des indices précieux; mais souvent, à cause du ballonnement, les résultats ainsi obtenus sont négatifs; on en est réduit alors à procéder par exclusion et à porter un diagnostic de probabilité, basé sur une étude attentive des commémoratifs et de la marche de l'affection.

2° Etant donnée une occlusion intestinale, aiguë ou chronique, est-il possible de déterminer la région du canal intestinal sur laquelle siège l'obstacle ?

D'une manière générale et a priori, on peut dire que si l'occlusion est aiguë, l'obstacle a beaucoup de chances pour consister dans une lésion de l'intestin grêle, tandis que, si l'occlusion est chronique, il est situé plus probablement sur le gros intestin.

La douleur localisée par le malade en un point particulier et développée par la pression au même niveau est un signe de valeur dans l'occlusion aiguë, surtout si, en même temps, on découvre une tuméfaction ou une induration. Besnier, se basant sur l'analyse de 183 observations, attribue une grande impor-

lance à la douleur locale, primitive, qui correspond fréquemment au siège de l'obstacle. On trouve quelquefois plusieurs points douloureux, mais alors, en cherchant bien, on peut arriver à reconnaître qu'il en est un sur lequel la sensibilité est plus vive et dont l'apparition a précédé celle des autres.

On ne doit pas, toutefois, accorder une confiance exagérée au siège de la douleur, car il n'est pas rare de voir un étranglement cœcal ou iliaque se manifester par une douleur au niveau de l'ombilic.

Les données établies par Besnier n'en subsistent pas moins et elles peuvent rendre de grands services au lit du malade.

Dans un certain nombre de cas d'occlusion chronique, les malades désignent avec précision un point de leur abdomen, au niveau duquel commencent ou se terminent les contractions intestinales; ils y perçoivent une douleur particulière, une sorte de sensation d'arrêt.

Un très bon signe du siège de l'obstacle est l'existence d'une tuméfaction limitée; malheureusement, la plupart des cas d'occlusion ne s'accompagnent d'aucune tuméfaction et si la tuméfaction a pu exister à un moment donné, elle est vite masquée par les progrès du ballonnement.

La déformation de l'abdomen produit par le ballonnement est, dans une certaine mesure, en rapport avec la situation de l'obstacle, ainsi que l'a démontré Laugier (') : la région ombilicale est-elle soulevée et l'abdomen a-t-il une forme globuleuse, saillante en avant, tandis que les flancs restent aplatis et peu développés, on doit soupçonner un obstacle occupant la fin de l'intestin grêle ; inversement, un ballonnement prédominant dans les flancs et donnant lieu à un élargissement de l'abdomen est en faveur de l'existence d'une lésion du gros intestin.

Dans quelques cas, une dépression du flanc gauche, contrastant avec un développement exagéré du flanc droit, a fait reconnaître un obstacle placé sur le côlon transverse.

En fait, ces différences disparaissent bientôt par suite du ballonnement général, et bien rares sont les cas dans lesquels l'inspection du ventre peut donner un renseignement précis.

Bouveret (-) a fait connaître les résultats de ses recherches sur la valeur séméiologique de la dilatation du cœcum et du côlon ascendant au point de vue du siège de locclusion intestinale.

La dilatation cœcale indique un obstacle situé plus bas; l'absence de dilatation se rapporte, au contraire, à une occlusion de l'intestin grêle. Sur 7 malades soumis à son observation, Bouveret a pu établir G fois le siège de l'obstacle sur le gros ou sur le petit intestin et il donne les moyens suivants pour reconnaître la dilatation du cœcum : 1" on trouve, dans la fosse iliaque droite, un clapotement permanent à timbre amphorique; 2° au moment des contractions intestinales douloureuses, il se manifeste un soulèvement en dos d'âne de la paroi abdominale, allaiît de la fosse iliaque vers le rebord costal ; ô-^ le météorisme est plus prononcé, môme dans l'intervalle des coliques, à droite de l'ombilic que du côté gauche ; ¥ au moment des coliques, c'est par la fosse iliaque droite que débutent les contractions intestinales; 5"^ le maximum de la douleur, spontanée ou provoquée, siège dans la fosse iliaque droite.

(') Laugier, Bull, chir., t. I, p. 2i5.

(-) Bouveret, Lyon méd., 1887, n" 51, p. 445, et Bidl. mcd., 12 mars 1890, p. 257.

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Les vomissements peuvent, dans une certaine mesure, permettre de préjuger la situation de l'obstacle, bien que les auteurs qui se sont occupés de cette question (Gossy, Besnier, Hilton, Bryant) soient arrivés à des résultats quelque peu contradictoires. Des vomissements précoces, fécaloïdes, indiquent une occlusion de la fin de Fintestin grêle. Des vomissements tardifs, peu fréquents, sont plutôt en rapport avec un obstacle occupant le gros intestin. Des vomissements très précoces et sans caractère fécaloïdc donnent l'idée d'un arrêt des matières au niveau des premières portions de l'intestin grêle.

De môme, l'intensité des phénomènes généraux implique plus souvent une occlusion du petit que du gros intestin, quoique, ainsi que nous l'avons déjà vu, la violence de ces symptômes soit liée à l'étroitesse de l'étranglement plutôt qu'à son siège.

On a cru trouver dans l'étude de la quantité des urines un élément de diagnostic au point de vue du siège de la lésion; d'après Hilton, Barton, Golding Bird et d'autres, l'anurie serait d'autant plus complète que l'étranglement siégerait plus près du pylore. Leichtenstern, Gay, Trêves, contestent cette assertion ; pour eux, l'anurie ne serait qu'une des manifestations de la dépression nerveuse et serait beaucoup plus en rapport avec l'étroitesse qu'avec le siège de l'étranglement. L'anurie, dans la forme aiguë de l'occlusion tout au moins, n'a donc pas l'importance diagnostique qu'on a voulu lui attribuer.

Par contre, dans la forme chronique, alors que les phénomènes nerveux font complètement défaut, une diminution notable des urines indique une insuffisance d'absorption intestinale et, par suite, un obstacle placé dans les régions supérieures de l'intestin.

En raison de ces difficultés à établir le siège de l'occlusion par la seule étude des symptômes, on a depuis longtemps songé à utiliser diverses manœuvres d'exploration par le rectum.

L'introduction des sondes rectales n'a aucune valeur; en effet, dans l'immense majorité des cas, l'instrument ne dépasse pas la partie supérieure de l'.S iliaque. L'introduction de la main, suivant la méthode de Simon ('), est dangereuse et infidèle ; elle est tombée dans un juste oubli.

Les injections d'eau dans le gros intestin peuvent donner des renseignements utiles; en en"et, la capacité de cette partie de l'intestin étant environ de 2 litres, il est clair que si l'on peut injecter cette quantité de liquide, l'obstacle a des chances pour se trouver sur le cœcum ou plus haut. Mais il faut bien savoir que rien n'est moins fixe que la capacité du rectum et du côlon.

Briquet et Velpeau ont conseillé, jadis, de pratiquer l'auscultation du gros intestin pendant cjue le liquide est injecté ; ce mode d'exploration est considéré par Trêves (p. 402) comme pouvant fournir des indications d'une grande précision; en effet, si l'on peut entendre nettement le liquide arriver dans le cœcum, il est évident que l'obstacle n'occupe pas le gros intestin.

En somme, s'il est quelquefois possible de savoir sur quelle partie de l'intestin est placé l'obstacle au cours des matières, nombreux sont les cas dans lesquels on est forcé de rester dans le doute ou de s'en tenir à des présomptions. Ce n'est pas, toutefois, l'opinion de Wahl, qui, dans deux mémoires (^), insiste

(') Simon, Arch. fiir klin. Chir., 1872.

(^) E. VON Wahl, Diagnostic des occlusions inlcslinales par étranglement ou torsion. Ceniralbl. fiir Chir., 1.S89, n° 9, p. 155. — Laparotomie pour torsion de Vintestin grêle. Arch. f. klin. Chir., 1888, l. XXXVIII, H. u, p. 233.

sur la possiijilitc de diai^noslicjuor sinon la nature, du moins le siège de l'occlusion. Il part de ce principe, tout au moins discutable pour bien des cas, que la portion d'intestin située au-dessus de Tobslacle ne peut se distendre d'une manière notable parce qu'elle se vide par les vomissements el que, seule, l'anse étrang-lée ou tordue se développe démesurément et produit le météorisme. On pourrait reconnaître le siège de cette anse par la vue et par la percussion, mais surtout par la palpation, qui permet de sentir l'anse volumineuse et fixée. Quand la paroi abdominale est très tendue, il faut faire cette exploration sous le chloroforme.

5° Le diagnostic de la cause exacte qui produit l'occlusion, dont le siège est ainsi établi avec plus ou moins de certitude, n'est pas non plus toujours possible; dans des cas trop nombreux, il ne repose que sur un calcul de probabilités, basé sur les antécédents des malades et sur certaines données relatives k l'histoire pathologique des diverses affections susceptibles, à un moment donné, de se compliquer d'occlusion intestinale. La plupart du temps, ce n'est qu'un diagnostic par exclusion, et il faut distinguer les cas aigus et les cas chroniques.

a. Occlusion aiguë. — Les accidents sont dus, à peu près sûrement, à une péritonite ou à une entérite (sur lesquelles j'ai déjà suffisamment insisté), à une invagination étranglée, à un volvulus, à un étranglement par une bride, par un diverticule, par un anneau accidentel, par un collet de hernie interne.

L'invagination seule, comme le fait remarquer Duplay, peut être diagnostiquée avec quelque certitude.

On pensera à une invagination, s'il s'agit d'un enfant ou d'un jeune sujet; avant quatre ans, en effet, il n'y a guère que des invaginations. La douleur, brusque dans son apparition et d'une intensité rapidement croissante, s'atténue au bout de quelques heures, ou bien se manifeste d'une façon intermittente ou continue, avec exacerbations. Le diagnostic deviendra plus ferme, si la palpation de l'abdomen découvre quelque part, sur le trajet du gros intestin le plus souvent, l'existence d'une tuméfaction en forme de boudin plus ou moins mobile. On n'aura cependant, ce renseignement précieux que si l'on examine le malade peu de temps après le début des accidents, car le ballonnement ne tarde pas à rendre impossible la constatation de la tumeur. Les vomissements, dans l'invagination, ne sont qu'exceptionnellement fécaloïdes; la constipation peut ne pas être complète; on note presque toujours des selles diarrhéiques, muco-sanguinolentes, et mélangées quelquefois à des lambeaux d'intestin sphacélé. Il existe souvent du ténesme et un besoin constant d'aller à la garde-robe. Enfin, on sent, dans certains cas, l'extrémité inférieure du boudin invaginé, par le toucher rectal qu'il ne faut jamais négliger de prati([uer chez tous les malades atteints d'occlusion intestinale.

L'invagination est donc assez souvent diagnosticable; il n'en est pas moins vrai que les faits ne manquent pas, dans lesquels elle a été prise pour une perforation de l'appendice iléo-cœcal, et réciproquement; en effet, si la perforation s'accompagne de symptômes d'occlusion, ce qui n'est pas très rare, la confusion est difficile à éviter (voyez p. GG7).

Le volvulus est un accident de l'âge adulte et de la vieillesse; il siège souvent sur VS iliaque. On pourra le soupçonner si, en l'absence de tout symptôme de rétrécissement du gros intestin, il existe une douleur vive, précoce, d'abord intermittente, puis continue et réveillée par la pression dans la fosse iliaque

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gauche, si le ballonnement, qui peut èlrc énorme, a débuté par le côté gauche; quelquefois, on peut percevoir une tuméfaction vague à gauche de la lig'ne qui va de la symphyse à Tombilic, ou bien, la palpation arrive à délimiter, avec une certaine netteté, l'anse distendue qui est ûxée profondément. Wahl {Cent. f. Chir., 1889, n° 9, p. 155) a pu faire ainsi le diagnostic de quatre cas. Roux en 1887 (c'est-à-dire antérieurement à Wahl) avait pu diagnostiquer des volvulus sur deux malades, grâce au relief très net de l'anse étrang-lée avec différence de tonalité à la percussion. Les vomissements sont tardifs, la constipation est absolue: il peut y avoir du ténesme, comme dans l'invagination du gros intestin, seulement, dans le volvulus, le rectum est vide et il n'y a aucune espèce dévacuation par l'anus. La plupart des malades ont eu des crises antérieures d'étranglement interne caractérisées par des douleurs abdominales ou une constipation opiniâtre souvent sans vomissements.

On peut en dire autant des étranglements par brides, diverticules, anneaux accidentels, hernies internes.

Cependant, dans les occlusions qui reconnaissent pour cause un des agents de ce groupe, on a quelque chance d'approcher du diagnostic, si l'on tient compte de l'acuité extrême des symptômes, de la douleur, qui est brusque et continue, sous forme de coliques atroces, du peu de sensibilité à la pression, des vomissements promptement fécaloïdes, du collapsus rapide et profond, avec anurie à peu près absolue. On inclinera, en particulier, vers le diagnostic d'étranglement par bride, s'il est possible de relever, dans les antécédents du malade, l'existence d'une poussée de péritonite antérieure; suivant Trêves, l'étranglement par bride est surtout caractérisé par la grande faiblesse musculaire et par l'aspect horriblement anxieux du visage qui est contracté par la douleur.

Les calculs biliaires, engagés dans l'intestin, donnent lieu quelquefois à une obstruction aiguë qui n'est pas précédée par les symptômes d'une obstruction chronique, comme c'est l'habitude en pareil cas. On a alors, pour se guider dans le diagnostic, tout d'abord Tâgc des malades et les commémoratifs : il s'agit, presque toujours, de vieilles femmes qui ont eu déjà une ou plusieurs attaques de coliques hépatiques; de plus, dans cette forme d'occlusion, les vomissements sont en général peu abondants, mais surtout les symptômes de dépression nerveuse sont peu prononcés, et la marche des accidents est lente. Quelquefois, enfin, des lésions faisant partie du groupe des agents d'occlusion chronique, en particulier les rétrécissements et les cancers, ont pour première manifestation symptomatique, une attaque d'occlusion aiguë. En pareille circonstance, c'est seulement à l'aide d'une étude attentive des commémoratifs et en tenant compte du siège probable de lobslacle, que l'on peut arrivera un diagnostic approchant de la réalité. Il faut bien connaître l'existence de ces cas, afin de conserver toujours une certaine réserve quand il s'agit de formuler le diagnostic étiologique dune occlusion aiguë.

b. Forme chronique. — En présence d'un malade atteint d'occlusion chronique, on doit tout d'abord éliminer les tumeurs abdominales, utérines, ovariques, ou autres, qui sont capables de comprimer l'intestin; on agira de même pour les péritonites chroniques, la péritonite tuberculeuse en particulier, qui sont en général suffisamment caractérisées par leur marche et par leurs symptômes propres. Il n'y a de difficulté réelle que si le ballonnement est considérable.

On cherchera ensuite à élablir un diagnostic différenliel entre les causes suivantes d'occlusion : l'obstruction par masses iecales, les rétrécissements cancéreux ou simples de l'intestin, les adhérences anormales et l'invagination chronique. Je laisse entièrement de côté les occlusions par obstacle siégeant sur le rectum, qui seront étudiées ailleurs.

Les occlusions par masses fécales s'observent, de préférence, chez des femmes adultes, hystériques et chez des aliénés. On note, dans les antécédents, des périodes de constipation prolongée; le ventre augmente très lentement de volume; les anses intestinales se dessinent, mais seulement chez les sujets à parois abdominales minces ; ce n'est qu'à une période très avancée qu'il existe des douleurs ou un point douloureux fixe; le plus souvent, des coliques se manifestent par crises. Les vomissements sont tardifs et bien rarement fécaloïdes. La palpation fait reconnaître, au niveau du caîcum, du côlon ascendant ou du côlon transverse, de l'S' iliaque, une tuméfaction pâteuse, gardant l'empreinte du doigt, ou bien une série de masses arrondies, dures, mobiles, échelonnées sur le trajet du gros intestin. Quelquefois, c'est un boudin plus ou moins cylindrique, nettement appréciable dans la fosse iliaque gauche, si l'obstacle est à la fin de VS iliaque. La constipation n'est pas toujours absolue; il y a, de temps en temps, des semblants de garde-robes composées de quelques matières dures, ovillées, qui sont évacuées après de grands efforts; dans certains cas même, chose qui peut sembler paradoxale, on constate l'apparition de selles diarrhéiques; mais, malgré ces évacuations, la tumeur ne disparaît pas : c'est que, l'obstruction n'étant pas complète, des matières semi-liquides, venant de la partie de l'intestin située au-dessus de l'obstacle, ont pu filtrer entre la paroi intestinale [et le bol fécal plus ou moins canaliculé sur une de ses faces; cela tient aussi à ce que la muqueuse du gros intestin, irritée par la présence du corps étranger, sécrète abondamment des matières glaireuses qui s'échappent autour du bloc durci, sans parvenir à le désagréger. Il arrive même qu'un purgatif soit rendu, sans avoir réussi à entraîner la masse encombrante.

Il ne faut jamais négliger de s'enquérir de la nature des aliments qui ont pu être ingérés : Verneuil (') a dû pratiquer l'entérotomie sur une dame qui, pour satisfaire aux exigences du carême, avait absorbé une grande quantité de figues sèches; les l'ésidus, accumulés et agglutinés, avaient produit une occlusion complète.

Bien que l'obstruction par masses fécales représente, en quelque sorte, le type de l'occlusion chronique, il faut bien savoir que des accidents aigus peuvent survenir, soit par paralysie de l'intestin irrité au niveau de l'obstacle, soit par paralysie de tout le système intestinal, comme cela s'observe chez certains paralytiques généraux.

Le cancer et le rétrécissement de l'intestin peuvent être confondus au point de vue de l'étude du diagnostic, car, l'un et l'autre, ils manifestent leur existence par des symptômes de sténose du conduit intestinal.

S'agit-il d'un homme ayant dépassé la quarantaine, on pensera tout de suite à un cancer; surtout s'il y a des signes permettant de localiser l'obstacle sur la fin de l'intestin grêle ou sur le gros intestin, notamment aux angles des côlons, siège de prédilection des épithéliomas. C'est ici que les signes si judicieusement

(') Verneuil, Bull, de la Soc. de chir., Ti avril 1887.

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indiqués par Bouveret trouvent leur utile application. La constipation est le premier symptôme; elle cède d'abord aux purgatifs; plus tard, elle dure dix, quinze jours; elle est suivie d'une débâcle à lac^uelle succède un grand soulagement. A la fin des périodes de constipation, les nausées et les vomissements ne sont pas rares, ils se produisent quelquefois à intervalles fixes, après les repas. Dans c|uelques cas, il y a hémorragie par l'anus, ou bien évacuation de selles passées au laminoir ou ovillées, si le néoplasme occupe le gros intestin. Enfin il est parfois possible de sentir la tumeur cancéreuse.

A la dernière période de l'évolution d'un cancer intestinal, on voit, chez quelques malades, les accidents d'occlusion chronique faire place à des évacuations diarrhéiques, quelquefois sanguinolentes; cela tient à ce qu'un travail ulcératif a détruit la partie du néoplasme qui obstruait la lumière de l'intestin.

Le rétrécissement donne lieu aux mêmes symptômes, sauf l'écoulement du sang par l'anus, ce qui, du reste, est bien exceptionnel dans les cas de cancer. On admettra le rétrécissement plutôt que le cancer si le malade est jeune et si, dans les antécédents, on rencontre des maladies comme une dysenterie ou une fièvre typhoïde, s'il existe des symptômes de tuberculose, ou, enfin, si l'on apprend que le malade a subi, à une époque antérieure, une contusion violente de l'abdomen, et si, en môme temps, on ne découvre aucune tumeur pouvant faire penser à un cancer.

Quand, avec des symptômes de diminution du calibre de l'intestin, on perçoit une induration dans la fosse iliaque droite, il peut être très difficile, sinon impossible, de poser un diagnostic entre un rétrécissement cancéreux ou tuberculeux de la région iléo-cœcale et une invagination chronique occupant le même point; or, d'après Trêves, elle occupe ce siège 60 fois sur 100; la question d'âge a ici encore une grande importance, l'invagination étant le propre de l'enfance ou du commencement de l'âge adulte.

Il est bon d'ajouter que, de même que les obstructions fécales, et bien plus encore que celles-ci, les sténoses de l'intestin peuvent se manifester, tout d'un coup, par une occlusion aiguë; par exemple, si un corps étranger ou une masse fécale dure viennent s'enclaver dans la partie rétrécie.

Les occlusions chroniques par adhérences larges, par flexions ou par coudures, seront admises s'il existe ou s'il a existé quelque symptôme de péritonite tuberculeuse ou d'inflammation des organes pelviens; si l'on trouve, dans les antécédents, la trace d'un abcès profond de l'abdomen, d'une appendicite en particulier, ou bien si le malade a subi quelque opération abdominale, opération de hernie étranglée, résection de l'épiploor, extirpation d'un rein, etc., et surtout hystérectomie ou ovariotomie. Dans ces cas, l'occlusion est mal caractérisée et lente à se produire; pendant longtemps, il n'y a que de la constipation avec des coliques. Quelquefois, en palpant l'abdomen, on sent une plaque plus ou moins large, indurée et douloureuse. Le toucher vaginal ou rectal, combiné à la palpation, pourra fournir d'utiles renseignements.

L'invagination chronique a été très souvent méconnue : d'après un relevé de Rafinesque('), sur 56 observations, le diagnostic exact n'a été porté que 10 fois. Cet auteur pense cependant que, dans la majorité des cas, l'invagination chronique pourra et devra être reconnue et il donne comme principaux éléments de diagnostic : une douleur intermittente ou paroxystique, symptôme constant ;

(') Rafinesque, Thèse de Paris, p. 168.