PRONOSTIC

des selles iiiuco-sanguinolentes, accompagnées de téncsme; la présence d'une tumeur mollasse, cylindrique, faisant quelquefois issue par l'anus ou accessible par le toucher reclal combiné à la palpation; — ces explorations pourront être faites sous le chloroforme. D'après Trêves ('), on découvre une tumeur dans (30 pour 100 des cas, et, dans 50 pour 100 des observations, on note la présence dans les selles d'une certaine quantité de sang-. Les vomissements sont peu marqués; les selles sont parfois régulières; mais le plus souvent il existe de la diarrhée; le ballonnement est à peu près nul. Le malade maigrit et s'affaiblit graduellement.

Pronostic. — a. Obstruction aiguë. — L'occlusion intestinale aiguë, par obstacle mécanique, comporte un pronostic de la plus haute gravité : si le cours des matières ne se rétablit pas, la mort est certaine. La variété qui offre le plus de chances de se terminer favorablement est V invagination aiguë; d'après les statistiques de Leichtenstern, en elfet, la guérison s'observerait, sans intervention chirurgicale, dans un peu plus du quart des cas; il peut arriver que l'intestin se désinvagine par le fait des mouvements péristaltiques, ou que le boudin invaginé soit éliminé par l'anus, après gangrène. Sur 140 cas réunis jiar Leichtenstern, dans lesquels il y eut sphacèle, la guérison fut observée <S8 fois, tandis que i08 cas, dans lesquels il n'y eut pas sphacèle, ne donnèrent que 65 guérisons.

Dans les autres variétés d'occlusion aiguë, qui se rapportent à l'étranglement interne (brides, anneaux, volvulus, etc.), la libération spontanée de l'intestin est bien plus exceptionnelle, et, en dehors d'un traitement médical ou d'une intervention chirurgicale qui sera d'autant plus efficace qu'elle sera plus précoce, les malades ont fort peu de chances de guérir, La mort survient par perforation et par péritonite, au bout de quelques jours; ou bien, par l'affaiblissement progressif dû à l'intensité des phénomènes nerveux réflexes et à l'auto-intoxication par les produits septic^ues accumulés dans l'intestin au-dessus de l'obstacle et résorbés. Dans quelques circonstances, la mort est très rapide; le malade est, pour ainsi dire, sidéré et succombe en vingt-quatre ou quarantehuit heures.

b. Occlusion chronique. — D'une façon générale, le pronostic est beaucoup moins sombre.

L'obstruction par masses fécales est la moins dangereuse de toutes les variétés.

Le rétrécissement simple et le cancer finissent toujours par entraîner la mort, mais un traitement diététique approprié peut souvent prolonger beaucoup l'existence, en relardant l'attaque d'occlusion aiguë. On voit parfois des malades résister pendant des mois, bien que rien ne passe plus par le rectum. J'ai observé, avec le docteur Chaumier (de Bléré), une dame de cinquante-cinq ans, atteinte très probablement d'un cancer du côlon descendant, et qui, chose à peine croyable, n'a rendu par l'anus pendant cinq mois ni une parcelle de matières, ni un gaz; l'appétit était cependant conservé et, tous les trois ou quatre jours, elle vidait, par des vomissements horriblement pénibles, son estomac et son intestin. Elle a refusé obstinément toute opération chirurgicale et a vécu huit mois, après l'apparition de l'occlusion. Dans les derniers temps, elle eut, à deux ou trois reprises, des évacuations très abondantes par l'anus. (Communication du docteur Chaumier.)

(/) Trêves, Soc. méd. de Londres, 24 oct. 1887. Anal, in Semaine mcd., 1887, p. 439.

[AD. JALAGUIER

5i4 ÉTUDE CLINIQUE DE L'OCCLUSION INTESTINALE.

L'invagination chronique est grave; rélimination par gangrène y est tout à fait exceptionnelle; d'après Rafinesque, quand un mois s'est écoulé avec des signes d'invagination bien accusés, sans que l'expulsion spontanée ait eu lieu, la mort est à peu près inévitable, à moins d'intervention chirurgicale. Sur 56 observations réunies par Rafinesque, l'élimination spontanée n'a eu lieu que 6 fois.

Traitement. — L'accord n'est pas encore près de se faire sur la ligne de conduite qu'il convient d'adopter, en face des cas, si divers, d'occlusion intestinale. C'est que, le diagnostic de la cause manquant de précision, le pronostic reste vague et indécis. On sait bien que, s'il existe un obstacle mécanique permanent, la mort est presque certaine; mais le moyen de s'assurer de l'existence de cet obstacle fait trop souvent défaut; enfin, ce qui vient ajouter encore à l'indécision du chirurgien, c'est la connaissance de faits, rares il est vrai, mais cependant indiscutables, dans lesquels, malgré une occlusion en apparence absolue et permanente, la guérison est survenue, par les seuls efforts de la nature ou grâce à un traitement purement médical. On ne voudrait pas faire une opération qui peut, si elle est inutile, aggraver singulièrement la situation du patient, mais on n'ignore pas, d'autre part, que si l'opération est nécessaire, elle a d'autant moins de chances de réussir qu'elle a été retardée davantage.

On pourrait penser qu'il suffit, pour se faire une opinion arrêtée, de consulter les statistiques et de comparer les chiffres de mortalité et de guérison, suivant la règle de conduite qui a été adoptée. Les statistiques ne manquent certes pas, et le pourcentage des cas traités par l'abstention ou par l'ouverture du ventre a été fait maintes fois; on en tire des déductions très correctes, théoriquement; mais quand on arrive au lit du malade, on s'aperçoit bien vite que tous ces chiffres n'ont qu'une utilité pratique fort restreinte et qu'il est impossible de ramener les indications à une formule concrète : autant de malades, autant d'indications différentes, si l'on peut ainsi dire, car chaque sujet réagit à sa manière. Cette remarque, généralement vraie en médecine, est surtout applicable à l'occlusion intestinale. Aussi l'embarras est-il grand, quand il s'agit d'écrire, à un point de vue d'ensemble, un chapitre de traitement sur l'occlusion intestinale.

Il est indispensable d'envisager séparément les deux formes cliniques que nous avons admises : l'occlusion aiguë et l'occlusion chronique.

Traitement de l'occlusion aiguë. — C'est à cette forme que s'applique surtout ce que je viens de dire sur les incertitudes du diagnostic et sur leur corollaire obligé, la difficulté à saisir les indications.

Bien peu de chirurgiens professent l'opinion qu'il faut recourir d'emblée au traitement chirurgical. Quelques-uns, cependant, préconisent la laparotomie avant tout diagnostic, et pour pouvoir l'établir, mais ils sont en minorité.

Dans l'immense majorité des cas d'occlusion aiguë, lorsqu'on n'a pas de diagnostic évident, d'obstacle mécanique, on s'accorde à essayer d'abord un traitement médical.

Ce traitement médical, d'après les statistiques, donnerait des résultats relativement satisfaisants : 50 pour 100 de guérison (Schonborn, cité par Staffel); mais il y a ici des cas chroniques à côté des cas aigus. Pour les cas aigus,

Goltdammer (de Breslau)('), cité par Curschmann, se basant sur lOo cas, trouve 25 pour 100 de guérison, par un traitement exclusivement médical. FOrbringer et Schede admettent une proportion encore plus forte, un tiers des cas. On comprend qu'en présence de résultats semblables, on hésite à pratiquer d'emblée une laparotomie.

Donc, à moins de conditions exceptionnelles, sur lesquelles je m'expliquerai dans un instant, étant donné un malade présentant les symptômes d'une occlusion aiguë, on commencera par prescrire un traitement médical.

A aucun prix, et sous aucun prétexte, on ne donnera un purgatif : il l'aut renoncer absolument à cette pratique irrationnelle et funeste, qui, n'ayant en vue que le seul symptôme absence de selles, s'efforce empiriquement de provoquer des évacuations par des purgatifs violents et répétés, médication qui n'a d'autre effet que de torturer les malades et de hâter la terminaison fatale.

La thérapeutique doit avoir pour objet de calmer la douleur, de modérer l'exagération des mouvements péristaltiques, de diminuer la tension abdominale et de soutenir les forces du malade (Ashurst)(-). Le médicament qui remplit le mieux ces multiples indications est l'opium.

Voilà bien des années, du reste, que Moutard-Martin a préconisé et réglé son emploi. Il doit être administré par la bouche sous forme d'extrait thébaïque et par pilules de 1 centigramme prises d'heure en heure jusqu'à la dose de lo à 20 centigrammes par vingt-quatre heures pour un adulte. L'opium fait cesser la douleur ; les vomissements s'arrêtent, ainsi que les coliques ; la langue devient humide; la quantité d'urine augmente. Le seul reproche qu'on puisse adresser à l'usage de l'opium, c'est d'atténuer les symptômes, aussi bien dans les cas qui sont seulement justiciables d'une action directe sur l'obstacle, que dans ceux qui peuvent guérir spontanément. On risque ainsi de perdre un temps précieux en s'endormant dans une fausse sécurité. Je crois donc qu'il est sage de ne persister dans le traitement par l'opium que s'il s'agit d'un cas aigu à marche relativement lente. Si l'état général ne s'améliore pas ou s'il s'altère progressivement, si le pouls tend à devenir fréquent et petit, ladministration de l'opium sera suspendue, et l'on prendra le parti d'intervenir immédiatement.

J'en dirai autant des grandes injections rectales d'eau et des insufflations d'air ou de gaz tels que l'hydrogène (Senn). Ce sont là d'utiles adjuvants du traitement opiacé et qui peuvent réussir, en particulier, à remettre en place un intestin invaginé, si les surfaces séreuses n'ont pas eu le temps de contracter des adhérences. Fitz (de Boston) (') conseille d'employer, chez les enfants, des pressions produites par une colonne d'eau de 10 pieds de haut; chez ladulte, de 20 pieds, et cela surtout en vue d'établir le diagnostic. S'il s'agit d'une invagination, il conseille de faire ces injections forcées avec anesthésie, et d"y ajouter le massage. On ne saurait trop se mettre en garde contre des pratiques aussi brutales, qui peuvent faire éclater l'intestin. Farquhar Curtis(*) cite, dans un de ses tableaux, deux cas de rupture de l'intestin par les injections forcées.

(') Goltdammer (de Brcslau), Huitième Congrès de méd. intcrno. Wiosbaden. 1880. Gazelle hebdom.. 9 août 1889. n" 52.

{=*) AsiiCRST, Encydop. internai, de cliir., t. VI, p. 585.

(3) Fitz (de Boston), Premier Congrès des méd. et des chir. amer., t^cpt. 1888. Semaine médicale, ISm, p. 380.

(*) Farquhar Curtis, Anaals of SKr.jcry, 1888, p. 529.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, '2= 6iiit. — VI. ôo

iAD JALAGUIEF. ]

54G ÉTUDE CLIiXIOUE DE L'OCCLUSION LNTESTINALE.

Jurgensen (de TLibingue)(') rapporte un cas analogue, dans lequel Tinsufflalion rectale fut suivie d'un emphysème généralisé. Je connais, pour ma part, un cas dans le([uel la rupture l'ut produite par un lavement d'eau de Seltz. Il faut être très réservé et très prudent dans Temploi de ces manœuvres. Il en est de même pour le massage, sorte de taxis abdominal, qui a été surtout préconisé en Angleterre. Ce moyen a pu réussir à réduire certaines invaginations, mais il ne m'inspire qu'une très médiocre confiance.

On a proposé de favoriser les effets du traitement médical, en diminuant le météorisme par des ponctions capillaires répétées; je pense, avec Verneuil, que ces ponctions sont dangereuses, et, quoi qu'en disent Curschmann, Fraîntzel et Furbringer(^), elles ne me paraissent recommandables qu'à titre de palliatif dans les cas désespérés. La ponction des anses intestinales distendues est, du reste, à peu près unanimement condamnée par les chirurgiens américains (Farquhar Gurtis)(''), et, parmi les chirurgiens français, je ne connais guère que Démons (') qui ait foi dans leur efficacité.

En regard de la méthode de traitement par l'administration de l'opium, aidée ou non des diverses manœuvres externes auxquelles j'ai fait allusion, il faut faire une large place au traitement de l'occlusion par l'électricité. Leroy d'Etiolles(^) le premier, en 1825, eut l'idée de condjattre l'invagination par l'électricité; Bucquoy, en 1878, publia trois succès; il s'était servi, comme l'avait conseillé Duchenne (de Boulogne), des courants induits, l'un des réophores étant appliqué sur le ventre, l'autre, olivaire, étant introduit dans le rectum.

Henrot (de Reims), la même année, insistait sur la technique de l'éleclrisation et indi(iuait deux principaux modes d'emploi : l'électrisation recto-spinale et l'électrisation recto-abdominale.

Henrot (") emploie les courants induits, craignant l'action chimique, locale, des courants continus sur la muqueuse du rectum. L'électrisation recto-spinale est très efficace, mais elle peut avoir des inconvénients par excitation médullaire. 11 préfère, de beaucoup, l'électrisation recto-abdominale qui agit, aussi directement que possible, sur le plexus solaire et sur les ramifications du grand sympathique ; Henrot a employé, ou fait employer, plusieurs centaines de fois ce procédé d'électrisation.

Mon regretté ami Boudet de Paris s'est attaché à vulgariser le traitement de l'occlusion intestinale par l'électricité : depuis 1880, il a publié sur ce sujet plusieurs mémoires basés sur un grand nombre d'observations; grâce aux perfectionnements qu'il a apportés à la technique, il a rendu inolïensif l'usage de l'électricité; il en a aussi, le premier, nettement précisé les indications et les contre-indications. Boudet de Paris utilisait des courants continus d'une grande intensité, et, par un moyen très simple, arrivait à éviter toute action chimique, locale, sur la muqueuse rectale; il se servait, en effet, comme pôle rectal, d'un liquide conducteur tel que l'eau salée, et, en faisant varier cette quantité d'eau, il obtenait un excitateur liquide dont le volume, et, par conséquent, la surface deviennent variables à volonté. « L'excitateur rectal se compose d'une

(') JÏHGENSEN (de Tiibingue), Huitième Congrès de méd. interne. Wiesljaden, 1880. (-) Fn.ENTZEL et FïnBRiNGER, Huitième Congrès de méd. interne, 1889. ('') Fahouhar Curtis, Annals of surgery, 1888, p. 577. (*) Demoxs, Congrès français de chirurgie, 1889, p. 49. (^) Leroy d'Étiolles, Journal de lliérup., 1878.

(6) Henrot, Bull. méd. dti nord-est, mai 1877, juin, juillet 1878, et Noies de clinique médicale. Reims, 1878, p. 41.

THAITEMENT. 547

grosso sonde en gomme qu'on introduit dans le rectum, aussi profondément (juc possible; cette sonde est armée d'un mandrin métallique tubulaire dont l'extrémité n'atteint pas le niveau de l'œil de la sonde; ce mandrin est rattaché par un fd conducteur, à l'un des fils de la batterie, et, au moyen d'un tube de caoutchouc, on le raccorde avec la canule d'un irrigateur ordinaire plein d'eau salée. Cette eau traverse le mandrin, s'y électrise et remplit l'intestin, en portant l'électricité sur tous les points où elle entre en contact avec la muqueuse; elle joue, par le fait, le rôle d'un excitateur liquide très étendu. Le danger résultant de l'action chimique locale se trouve ainsi écarté, puisque le point correspondant au maximum de densité du courant, l'extrémité du mandrin, est isolé, par la sonde, des parois de l'intestin » (Boudet de Paris) ('). Comme point d'application du second excitateur, Boudet de Paris donnait la préférence à la région dorsale, mais souvent aussi il choisissait la région abdominale; il se servait d'une large plaque recouverte de peau de chamois mouillée. La quantité d'électricité à employer devant varier suivant l'état du malade, et suivant la cause de l'occlusion, il fixait, comme limites extrêmes de l'intensité du courant, au minimum 10 milliampères, au maximum 50 milliampères, la durée d'application, pour chaque séance, pouvant varier entre cinq et vingt minutes.

Cette méthode d'électrisation, dans les détails de laquelle je ne puis entrer, n donné, entre les mains de son auteur et aussi d'autres médecins, des résultats surprenants. En 1884, sur 75 cas qu'il avait eus à traiter, Boudet de Paris n'avait eu que 17 insuccès; sans doute, tous les malades désobstrués n'avaient pas guéri, mais l'électricité avait triomphé du symptôme occlusion. Parmi ces malades, il y avait des cas aigus et des cas chroniques. Depuis cette époque, le nombre des succès de l'électrisation s'est encore accru. Larat, qui opère suivant les règles formulées par Boudet de Paris, communiquait, il y a quelques années, à l'Académie de médecine, un mémoire sur 19 observations; il avait obtenu 10 succès.

Ainsi appHquée, l'électricité n'oflVe aucun danger; elle est, en même temps, un excellent moyen de diagnostic, car elle triomphe, en général, rapidement de tous les pseudo-étranglements, en ramenant la contractilité musculaire. Les cas sont nombreux, aussi, dans lesquels elle a réduit une invagination et dégagé un intestin étranglé; mais, comme l'a dit Boudet de Paris, pour qu'on soit en droit d'attendre un résultat favorable, il faut agir aussitôt que possible, après le début des accidents d'occlusion. S'il n'y a pas d'étranglement véritable, une ou deux séances suffisent, ordinairement, pour rétablir le cours des matières; s'il y a obstacle mécanique, il faudra faire plusieurs séances; mais si, après un délai variable suivant les circonstances, mais toujours assez court, l'électricité reste sans effet, l'intervention chirurgicale pourra être requise avec d'autant plus d'espoir qu'il y aura moins de temps perdu en vaines tentatives.

Boudet de Paris considérait, comme une contre-indication presque formelle, l'affaiblissement du cœur et l'état syncopal qui en est la conséquence; si l'on se décide à recourir à l'électricité, en pareil cas, il faut le faire avec une extrême prudence.

Gomme conclusion, je dirai : étant donné un cas aigu d'occlusion intesti-

(») Boudet de Paris, Communication au Congrès internat, des sciences méd. Copenhague 14 août 188i. Progrès médical, 1884.

[AD JALAGVIER'.

nale, avec un diagnostic étiologique incertain, il est permis cressayer le traitement opiacé, en surveillant attentivement l'état du pouls et l'état général du patient; s'il s'agit d'un obstacle siégeant sur le gros intestin, probablement invagination ou volvulus, on ajoutera à l'opium les injections rectales. Je ne méconnais pas les résultats de ce traitement, mais je lui préfère de beaucoup, pour ma part, lélectrisation suivant la méthode de Boudet de Paris. Dès que l'insuccès de ces moyens thérapeutiques est démontré, on doit intervenir chirurgicalement.

Parmi les cas d'occlusion aiguë, il en est dans lesquels le traitement par l'opium est contre-indiqué. Ce sont les cas suraigus. Ici, il n'y a pas de temps à perdre; on ne peut attendre pour apprécier les elTets d'une médication interne. Il faut, je crois, commencer par appliquer l'électricité, et s'il s'agit d'une occlusion par paralysie, entérite, péritonisme, on obtiendra le plus souvent, sans peine, une évacuation démontrant la perméabilité de l'intestin; s'il s'agit d'une invagination ou d'un étranglement, on aura d'autant plus de chances de libérer l'intestin, qu'on interviendra plus près du moment où l'incarcération s'est produite. Si, après deux ou trois séances d'électrisation, aucun résultat n'est obtenu, on doit, sans hésiter, recourir à une intervention chirurgicale.

On a le choix entre deux manières d'agir : la laparotomie^ entreprise pour aller lever l'obstacle; Ventérotomie, qui se contente d'ouvrir, au-dessus de l'obstacle, une voie d'échappement au contenu de l'intestin.

On trouvera, dans l'excellente thèse d'agrégation de Peyrot, tous les détails relatifs à l'histoire de ces deux méthodes opératoires.

La laparotomie est une opération qui, d'abord exploratrice, deviendra curatrice si l'obstacle, une fois reconnu, peut être levé et si la perméabilité du canal intestinal est ainsi rétablie.

L'entérotomie est une opération palliative qui s'adresse à un symptôme, l'occlusion, mais qui laisse subsister la cause. Elle peut amener la guérison dans quelques cas rares d'obstruction aiguë par paralysie de l'intestin, par matières fécales ou par corps étranger, dans certains cas d'invagination aiguë et peutêtre même d'étranglement par brides ou volvulus, en permettant d'attendre l'élimination ou la libération spontanée de l'intestin; mais, lorsqu'il s'agit d'un étranglement interne qui reste permanent, l'entérotomie ne saurait procurer qu'une amélioration passagère.

Théoriquement, la laparotomie est donc l'opération de choix, et l'entérotomie n'est que l'opération de nécessité; mais nombreux sont les cas, en pratique, dans lesquels l'opération de choix doit céder le pas à l'opération de nécessité (').

(') La question de l'intervention chirurgicale est revenue l'année dernière devant la Société de chirurgie, à jjropos d'un rapport de Broca sur deux observations de Legueu {Bull, de la Soc. de chir., 23 juin 1897, \). 498).

Quel est le traitement de choix? Est-ce l'anus contre nature? Est-ce la laparotomie?

Tout d'abord un premier point se dégage du débat. En présence d'un diagnostic certain ou à peu près certain, il n'y a guère d'hésitation à avoir sur le choix de l'intervention.

A une occlusion chronique produite par une compression, par une tumeur, c'est l'anus contre nature qui convient.

A une occlusion aiguë due à une torsion, un étranglement par bride ou une invagination, c'est la laparotomie.

Aussi voyons-nous, à la Société de chirurgie, Kirmisson, Ouénu, Picqué, Reynier soutenir que, le diagnostic étant souvent i)ossible, il n'y a pas lieu de déclarer (|u'il y a un traitement de choix contre l'occlusion intestinale, que le traitement ne saurait être uniforme et que, suivant les cas, on fera l'anus ou la laparotomie.

A coup sur, ces propositions sont très sages, mais elles supposent préjudiciellement un

LAPAROTOMIE. 540

Laparotomie. — La laparotomie comprend trois temps : l'incision de la paroi abdominale, la recherche de l'obstacle, le rétablissement de la perméabilité du canal intestinal.

Après que toutes les précautions antiseptiques ont été prises et que le matériel nécessaire a été préparé en vue d'une résection intestinale possible, aussi bien que du traitement d'une péritonite par perforation, le malade, qui doit être opéré dans une pièce à température élevée, de 20 à 25 degrés (c'est un détail très important), est placé dans le décubilus dorsal et endormi par le chloroforme. Le chloroforme vaut mieux que l'élher, et cela de l'aveu môme de chirurgiens qui, comme Weir et Gerster('), emploient habituellement l'éther dans leurs opérations; d'après Weir, l'éther cause plus de shock que le chloroforme, et l'irritation bronchique consécutive à son emploi est très nuisible. Avant d'endormir le malade, il sera bon, s'il y a eu des vomissements fécaloïdes, de faire un lavage de l'estomac, afin d'éviter les vomissements pendant l'anesthésie; les vomissements, en elïet, peuvent donner lieu à l'introduction de matières fécaloïdes dans les voies aériennes et chasser au dehors les anses intestinales, lorsque l'abdomen sera ouvert.

Le chirurgien, se tenant placé, autant que possible, entre les cuisses du patient, fait, sur la ligne blanche, au-dessous de l'ombilic, une incision de 15 à 2U centimètres. Le péritoine étant ouvert, il s'agit d'aller à la recherche de l'obstacle; pour cela, on peut dérouler successivement toutes les anses intestinales, en les attirant dans la plaie; mais, pour avoir quelque chance d'aboutir, cette recherche doit être méthodique : la main est introduite, suivant le conseil

diagnostic de la cause de l'occlusion habituellement fait. Or, Nélaton, Segond, Félizet, Berger, Chaput, Broca, etc., etc., pensent précisément que ce diaijnoslic sera liabitueUement impossible. De telle sorte que voilà un ]>remier point établi. Oui, quand vous aurez un diagnostic certain vous ferez, d'après votre diagnostic, soit l'anus, soit la laparotomie.

Mais comme la plupart du temps vous n'avez pas de diagnostic (avis général), il vous faut un procédé de choix uniforme applicable à tous ces cas là.

Quel sera donc ce procédé de choix et uniforme? Sera-ce l'anus, sera-ce la laparotomie?

Nélaton, Segond, Chaput, Felizet conseillent l'anus : I" parce que c'est une opération partout praticable, ne produisant pas de choc, n'ayant pour ainsi dire pas de mortalité par elle-même; 2" parce que dans tous les cas d'occlusion chronique elle convient mieux que la laparotomie et qu'elle convient encore très bien pour les cas aigus de volvulus, de strictures ou d'invagination, ces lésions pouvant disparaître une fois la tension intestinale abaissée (Chaput); .3° parce qu'elle représente une opération d'urgence comparable à la trachéotomie qui permet de parer aux accidents imminents et qui, une fois la vie du malade assurée, n'empêche en aucune façon, si besoin est, d'aller, par une laparotomie secondaire, lever l'obstacle en prenant son temps et en s'entourant de toutes les conditions de réussite possible.

La plupart des membres de la Société sont d'un avis opposé (Michaux. Routier, Hartmann, Broca, Peyrot, Schwartz). Lorsqu'il n'y a pas de diagnostic, recourez à la laparotomie. N'est-ce i)as là le traitement idéal? Vous découvrirez l'obstacle et vous le lèverez. Si vous ne pouvez le lever, vous établirez un anus en bon lieu et non nu hasard.

Faites donc la laparotomie et faites-la de bonne heure surtout lorsque vous n'avez pas de diagnostic.

Peut-être perdrez-vous plus de malades ({u'avec l'anus contre nature, si vous regardez seulement la statistique opératoire, mais, si vous faites bien attention, vous verrez que des malades, que l'anus contre nature n'a pas tués et a prolongés, succombent peu de temps après au défaut de nutrition qu'entraîne l'anus placé trop haut.

D'ailleurs la statisti(iue de la laparotomie est-elle si mauvaise?

Hartmann {Bull, de In Son. de rhir.. 10 nov. 1807, p. 670), sur 0 laparotomies pour occlusions aiguës, a eu .') guérisons et 4 morts et toutes les guérisons ont trait à des étranglements datant de moins de cinq jours. Broca (même séance) donne la statisti(iue intégrale des occlusions intestinales qu'il a opérées : '20 cas, 0 guérisons, soit 45 pour 100.

(') Weir et Gerster, Soc. méd. de New-York, 8 fév. 1888. Aniials of si'.rgeri/, 1888, p. 577 (cités par Curtis).

lAD JALAGUIER ]

donné par Trêves, dans la direction du carum et. après quelques tâtonnements, cet organe est reconnu : s'il est vide, cela signifie que l'obstacle siège au-dessus de lui, sur l'intestin grôlé; s'il est distendu, c'est le gros intestin qui est obstrué.

Si le cœcum est vide, la main recherche l'abouchement de l'intestin grêle dans le cœcum, et, à partir de ce point, remonte en suivant les anses affaissées jusqu'à ce qu'elle rencontre l'obstacle. Pour peu que celui-ci soit éloigné du cœcum, les anses atlaissées sont tombées au fond du bassin et sont très difficiles à suivre; aussi, vaut-il mieux, après avoir quitté le cœcum, attirer doucement dans le champ de la plaie la partie atïaissée et la dévider rapidement, sans abandonner la direction première et sans laisser sortir les anses intestinales. La recherche du cœcum, conseillée surtout par Trêves, est le meilleur moyen d'arriver au but sans tergiversations et sans perte de temps. Mais, il faut bien savoir que, dans un abdomen ballonné, le cœcum n'est pas toujours facile à trouver; la main passe difficilement entre les anses distendues et la paroi ; la fatigue arrive vite et la netteté des sensations perçues laisse beaucoup à désirer; aussi faut-il aller, d'emblée, à la fosse iliaque droite, au-dessus de l'arcade crurale, sans se préoccuper d'explorer les anses que l'on rencontre sur sa roule.

Si le cœcum est distoidu, on suit le côlon ascendant, puis le reste du gros intestin, jusqu'à l'obstacle, qui, s'il occupe le côlon transverse, est situé très haut, sous les fausses côtes, car il est refoulé par la distension de toutes les anses intestinales. Il sera alors nécessaire d'agrandir par en haut l'incision, une simple ouverture sous-ombilicale ne pouvant permettre l'accès facile sur l'obstacle. Pour éviter l'issue des anses distendues par une incision trop grande, on fermera la plus grande partie de l'incision primitive au moyen de quelques points de suture; puis on agrandira la plaie, avec des ciseaux, en passant à gauche de l'ombilic.

L'incision de dimensions relativement restreintes que je viens d'indiquer est celle que nous faisons en France; c'est aussi celle que préconisent Trêves, Rydygier, Mikulicz, Madelung ('), etc.; elle a pour avantage de rendre facile la contention des anses intestinales; mais, pour peu que l'abdomen soit météorisé, l'exploration manque de certitude ou demande beaucoup de temps. Aussi Klimmell(^) a-t-il conseillé de fendre, de prime abord, l'abdomen de l'appendice xiphoïde au pubis; l'intestin se précipite au dehors et l'examen est très rapide; Kûmmell a fait l'opération en vingt minutes, tandis qu'avec la petite incision il faut souvent une heure, et même deux heures. Sans aller aussi loin que Ktïmmell, Weir préconise, lui aussi, une incision très longue. Il est évident ({ue les grandes dimensions de l'ouverture facilitent singulièrement la découverte de l'obstacle ; mais que de difficultés à réduire ensuite les anses, et quelle source de refroidissement et de collapsus que cette exposition simultanée de toutes les anses intestinales au contact de l'air!

L'issue des anses intestinales distendues est un accident quelquefois impossible à éviter, même avec une petite incision, et la réduction est toujours très laborieuse. Kiimmell a proposé un moyen simple, et qui m'a réussi dans des cas analogues : il consiste à envelopper d'une serviette aseptique la masse irré-

(*) M.vDELCNG. Seizième Consrès des chir. allem., avril 1887. .Se»», tncd., 1887. p. l'tj cl 176. (*; KÏMMELL, Deutsche med. Woch., 18>:C; n" 11'.

LAPAROTOMIE. 551

ductible, à eng'ager sous les bords de la plaie le pourtour de la serviette, et à refouler dans l'abdomen celte espèce de sac avec son contenu : on suture peu à peu l'ouverture, et, en serrant les fds, on fait rentrer graduellement les anses ; il n'y a qu'à retirer la serviette, avant de serrer le dernier til.

Lorsfpie les anses sont irréductiljles ou lorsqu'elles sont tellement distendues que toute exploration est rendue impossible, il devient nécessaire d'en évacuer le contenu. On a souvent pratiqué une ou plusieurs ponctions, avec un trocart fin. Verneuil, il y a longtemps, a déclaré ces ponctions dangereuses; il est revenu sur ce sujet, en 18S7, à la Société de chirurgie. Le Dentu (') défend encore la ponction, mais il conseille l'usage d'un gros trocart, et, pour éviter rinfection, il met un point de suture sur la piqûre. Madelung (^), Mikulicz (^), Terrier (M, J. Bœckel(^), P. Michaux C'), préfèrent aux ponctions l'incision franche d'une anse intestinale, suivie de suture. Voici comment se comporte Madelung, le promoteur de cette manière de procéder : après avoir incisé l'abdomen sur la ligne blanche, il livre passage à une anse intestinale qu'il fend largement, et qu'il fixe au dehors; il la laisse ouverte un quart d'heure environ, et il accélère l'évacuation des matières intestinales au moyen de l'introduction d'une sonde en caoutchouc rouge, puis il ferme l'incision par des points de suture et il applique au-dessus et au-dessous une ligature provisoire, destinée à empêcher que les matières intestinales ne viennent contaminer la ligne de réunion. Cette anse reste fixée au dehors. L'incision abdominale étant alors agrandie, Madelung va à la recherche de l'obstacle : s'il le trouve, et sil peut le lever, il rentre l'anse suturée; s'il ne réussit pas à trouver l'obstacle, ou s'il n'est pas possible de le lever, il referme l'incision, autour de l'anse primitivement ouverte, et, les sutures étant enlevées, un anus contre nature se trouve aussitôt établi.

Cette manière de traiter l'intestin distendu a valu un beau succès à J. Bœckel : après avoir levé l'obstacle (torsion du mésocôlon chez une femme de trentequatre ans), ce chirurgien ne put réduire les anses intestinales, et, la ponction capillaire étant impuissante à les vider, il fit à l'intestin une large ouverture ([u'il sutura immédiatement. La réduction fut dès lors facile. Guérison en sept jours.

Quoi qu'il en soit, le siège de l'occlusion une fois reconnu, la conduite à tenir variera suivant la nature de l'obstacle.

S'agit-il d'une invagination, on cherchera à réduire le déplacement, en tirant légèrement sur le bout invaginé, ou mieux, comme l'a recommandé Ilutchinson, en le refoulant de bas en haut, par des pressions douces; il peut quelquefois être nécessaire d'ouvi'ir l'intestin au-dessous de l'invagination, afin d'introduire un doigt pour repousser directement le boudin invaginé (Ashurst).

Trouve-t-on un volvulus? on s'efforcera de le détordre et de replacer l'intestin dans sa position normale.

L'intestin est-il étranglé par une bride, on sectionnera celle-ci, autant <|ue possible entre deux ligatures : par un diverticule, on cherchera à défaire le

(') Le Dentu, Académie do médecine, 15 mai 1890.

(*) Madelung. Seizième Congrès des chir. allem. Semaine médirale, 1887, p. 15 i.

(^) MiKULicz, Ibid., p. 176.

(*) Teuiuer, Société de chirurgie, 1887.

(^) J. BœcKEL, Académie de médecine, 29 avril 1890.

C) Michaux, Bail, de la Soc. de chir., 0 octobre 1897, p. 5'^2.

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nœud; par un anneau péritonéal, par un orifice accidentel de l'épiploon ou du mésentère, on en tentera le dégagement.

L'occlusion, par un calcul biliaire, par un entérolithe ou par un corps étranger, nécessitera l'cniverture de l'intestin suivie de la suture. Nous avons déjà cité le remarquable succès obtenu par Thiriar, dans un cas de ce genre. Pouget a réuni 21 laparotomies avec 6 guérisons. Si le corps étranger peut être chassé dans une partie plus large de l'intestin, comme de l'iléon dans le civcum, on essayera, avant d'inciser, de le faire progresser, en le poussant doucement.

La sténose de l'intestin, par cancer ou par rétrécissement, doit être traitée par la résection, suivie de l'entérorraphie circulaire ou de l'établissement d'un anus contre nature. Si le mal ne peut être enlevé, on se décidera immédiatement pour l'anus contre nature ou pour l'entéro-anastomose.

L'entérectomie est encore indiquée dans les cas d'invagination irréductible, de volvulus impossible à détordre, et toutes les fois que la paroi intestinale se trouve gangrenée, perforée ou sur le point de le devenir. Après ces opérations, on pratiquera l'entérorraphie, ou bien l'on fera l'anus contre nature.

Toutes les manœuvres d'exploration, de dégagement ou de réduction doivent être faites avec la plus grande douceur, pour éviter une rupture de l'intestin.

Il arrive souvent que l'on tombe sur une péritonite consécutive à l'occlusion intestinale; il se peut aussi que l'on ait fait une erreur de diagnostic et pris pour une occlusion véritable une simple péritonite. Dans les deux cas, la conduite sera la même : on procédera à de grands lavages, puis, avec des éponges, on fera une toilette minutieuse du péritoine, et, avant de réunir la plaie de laparotomie, on établira un drainage méthodique (il est clair (jue, s'il s'agil d'occlusion, on aura tout d'abord faille nécessaire vis-à-vis de l'obstacle).

Résultats des opérations de laparotomie. — Il est bien difficile de se faire, d'après les statistiques, une idée juste de la valeur de la laparotomie dans le traitement de l'occlusion intestinale aiguë. En effet, comme je l'ai du reste déjà fait remarquer ailleurs, abstraction faite des réserves qu'il faut apporter à l'appréciation de ces agglomérations de cas disparates, appartenant à des opérateurs d'habileté et d'expérience très inégales, réunissant brutalement les faits, sans tenir compte ni de la durée de la maladie, ni de l'état général du patient au moment de l'opération, non plus que des difficultés ou des complications qui ont pu se présenter, — et elles ne sont pas rares dans les opérations de laparotomie pour occlusion, — abstraction faite de toutes ces considérations, il ne faut pas oublier que, dans toutes les statistiques, les cas aigus et chroniques ne sont pas suffisamment séparés. Ce reproche peut être adressé aux statistiques de Schramm, Bulteau, Peyrot, Trêves, etc., et à celle d'Ashurst, qui, venant la dernière de cette série, porte sur oiO observations, et donne une proportion de mortalité de plus de 69 pour 100 : les cas les moins défavorables sont les corps étrangers, les calculs biliaires et les compressions, siégeant en dehors de l'intestin; les plus mauvais sont ceux d'invagination, puis de volvulus et d'étranglement interne. Comparant ces résultats à ceux de sa première statistique qui date de 187i, et qui comprenait 74 observations avec 50 morts, soit une mortalité de 67,5 pour 100, Ashurst fait remarquer que, contrairement à ce qui s'observe pour beaucoup d'opérations, les résuUafs de la laparotomie ne semblent pas s'améliorer, au fur et à mesure qu'elle est pratiquée plus souvent.

LAPAROTOMIE. 553

Un travail plus récent de Far(|uhar Gurii.s(') échappe à la plupart des reproches mérités par ces statistitjues ; en etl'et, l'auteur distingue soigneusement les cas aigus des cas chroni([ues; de plus, l'analyse et la critique de chaque observation sont judicieusement faites. (Test un travail considérable.

Curtis a réuni .ISS observations de laparotomie pour occlusion aiguë. Résultat brut : lO'i guérisons, 226 morts, soit une mortalité de 68,9 pour 100. Cette statistique m'inspire beaucoup plus de confiance que celle de Frank W. Rockwell, parue également dans les Ami. uf Surg. de 1888 (t. VII, p. 81): en efi'et. sur ()'J opérations (presque toutes anglaises, il est vrai), faites de 1877 à 1887 pour occlusion aiguë, Rockwell trouve 57 guérisons, et seulement 52 morts, soit une mortalité d'un peu plus de 46 pour 100.

La statistique intégrale des laparotomies pratiquées par Obalinski (de Cracovie) (-) a une tout autre valeur. Ce chirurgien avait fait, en 1888, 58 laparotomies pour étranglement interne; il avait obtenu les résultats suivants : lo guérisons, 25 morts; soit une mortalité de 60,5 pour 100. Le perfectionnement de l'opérateur a une grande importance; pour s'en convaincre, on n'a qu'à diviser en deux séries les cas d'Obalinski ; et l'on voit que, tandis que pour les 19 premières opérations la mortalité était de 67 pour 100 (chiffre qui correspond, à peu près, à celui de la statistique de Curtis), elle tombe pour les 19 dernières, à un peu plus de 52 pour 100.

Obalinski a publié en 1894 une nouvelle statistique comprenant cette fois 1 10 cas : si, à l'exemple de Comte, nous défalquons 18 cas de laparotomie pour pseudo-étranglements par péritonite, il reste 92 opérations avec une mortalité de i')>^ pour 100 (65 morts et 29 guérisons). Sur les 65 cas de mort, Obalinski trouva 19 fois des lésions de péritonite et 10 fois l'intestin gangrené. C'étaient évidemment des opérations tardives. Comte a réuni i54 cas d'intervention chirurgicale depuis la méthode antiseptique, 216 opérés ont succombé; la mortalité est donc de 50 pour 100. Dans 56 de ces cas on trouva une péritonite diffuse et dans 2(5 une gangrène de l'intestin. Dans 58 cas les sujets très alïaiblis moururent de collapsus. Ces chifTres condamnent le retard apporté à l'opération.

Les résultats de la laparotomie sont donc loin d'être satisfaisants ; ils sont encore bien plus mauvais que ne le laissent supposer les statistiques, car, nombreux sont les cas de mort qui n'ont pas été publiés; j'en connais, pour ma part, un certain nombre.

La laparotomie est une opération grave, et les deux facteurs principaux de cette gravité sont le retard de l'opération et sa longueur.

La plupart du temps, le chirurgien n'est appelé qu'au moment où tous les moyens médicaux ont été essayés, sans autre résultat que d'affaiblir le patient. En pareil cas, le mot retard n'a rien d'absolu : ce n'est pas tant le nombre d'heures écoulées depuis le début des accidents qu'il faut considérer que l'état du patient qui arrive d'autant plus vite à être déplorable que les symptômes sont plus aigus. Pour ce qui est du temps écoulé, depuis le début de l'occlusion jusqu'à Topération, la statistique de Curtis nous donne des renseignements intéressants ; les malades opérés dans les premières vingt-quatre heures supportent une mortalité de 62 pour 100 seulement, tandis que la mortalité devient

(') Farquhah Ccrtis, The resuHs of Inparotuiuy for aciite intestinal ohstruction. Annals of sim/ery, 1888, p. ô'2i).

(-) Obalinski (de Crocovie), Ueber dea Daueltschiiilt hei in)ie)'en Darmverscliluss. Arch. fiir klin. Chir., 1888, t. XXXVIII, p. 249.

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de 70 pour 100 sur les opérés du deuxième jour, et 75 pour 100 sur ceux du troisième. Après cette date, la progression de la mortalité n'olTre plus aucune régularité; cela tient à ce que beaucoup de malades opérés tardivement n'avaient présenté que des symptômes modérés et, par conséquent, se trouvaient, au moment de la laparotomie, beaucoup moins épuisés que d'autres, opérés plus tôt il est vrai, mais après avoir été tourmentés par les symptômes les plus intenses.

L'état général des opérés exerce sur le pronostic une influence prépondérante. Cela ressort du tableau III de Gurtis : sur !2!26 cas terminés par la mort, il est dit que, dans 101 cas, le patient était avant l'opération dans une condition miserai »le. On voit, en outre, dans le même tableau, que 41 fois il existait déjà, au moment de l'opération, une péritonite ou une gangrène de l'intestin, complications imputables au retard de l'opération. En somme, sur 226 morts, l i2 fois la terminaison fatale paraît devoir être attribuée au retard de l'intervention.

Dans la statistique de Comte, on peut voir que sur 75 malades opérés dans les trois premiers jours oO ont guéri, 2o sont morts, et, sur ces 25 morts, 14 n'avaient été opérés que le troisième jour après le début des accidents; on peut donc aftirmer que le chitïre de mortalité de o?) pour 100 serait encore abaissé si on n'attendait pas le troisième jour pour opérer.

La courte durée de l'opération n'a pas une moindre importance que sa précocité. Tous les chirurgiens qui ont quelque expérience des interventions sur l'intestin sont unanimes à le proclamer et Curtis démontre, par des chilTres, (tableau IV), que les résultats de la laparotomie sont d'autant meilleurs ({ue l'opération a été plus simple et par conséquent a duré moins longtemps; en effet, sur 186 cas dans lesquels, après l'ouverture du ventre, on n'a eu (ju'à lever l'obstacle, on a obtenu 81 guérisons et 105 morts, soit seulement une mortalité de 56,4 pour 100; par contre, lorsque, après avoir levé l'obstacle, on a dû prolonger l'opération pour établir un anus contre nature, soit à cause de gangrène, soit à cause de rupture de l'intestin (ce qui a été fait 15 fois), la mortalité est montée à 66 pour 100.

Quand il a fallu faire l'opération, laborieuse et longue, de l'entérectomie suivie de l'entérorraphie (45 fois), on a eu la mortalité énorme de 86,6 pour 100.

Ces chiffres prouvent surabondamment que l'opération de la laparotomie pour occlusion intestinale doit être aussi simple et aussi courte que possible.

Les résultats fournis par la laparotomie, suivant les différentes variétés d'occlusion, ne font que confirmer ces données générales :

Pour l'invagination, Ashurst, dans une statistique qui ne tient compte, il est vrai, ni de làge du sujet ni de la forme de l'invagination, arrive à une mortalité de 75 pour 100. Curtis, ne considérant que les cas aigus (observés surtout chez les enfants), donne sensiblement le même chitïre, 76 pour 100. Braun('), puis Barker (-), arrivent au chitïre de 78 pour 100 de morts. Barker dit que, sur 52 enfants désinvaginés, 5 seulement ont guéri. Trêves (1884) avait trouvé, pour 18 cas au-dessous de deux ans, 4 guérisons et 14 morts, et, pour i cas de trois à quinze ans, 4 morts, chiffres concordant sensiblement avec ceux de Schramm (^).

(') Bracn, Ouatorzième Congrès de la Société allem. de chirurgie.

(2) B\nKEH~Lancet, 1888, t. H, p. 200 et 2m.

{') SCHR.\MM, Arch. fiir klin. Chir., 1881, t. XXXX, i, p. 7'2o.

LAPAROTOMIE. î)55

Rydygier (') a pu réunir 86 observations de 1885 à 1895, c'est-à-dire ne figurant pas dans la statistique de Braun. En dépouillant ces 86 observations, j'arrive au chiffre de 48 morts et oS guérisons, soit une mortalité de 66 pour 100 environ.

Wiggin, après avoir trouvé une mortalité générale de 67,2 pour 100, a distingué avec raison, dans sa statistique d'invaginations infantiles traitées par la laparotomie, les opérations faites de 18i>8 à 1889, et les opérations postérieures à 1889. Pour la première période la mortalité est de 8i pour 100. Parmi les opérations faites depuis I8S9, il élimine les cas dans lesquels l'opération n'a pas été correcte, et conserve à l'actif de la laparotomie, suivie de la simple désinvagination, 18 cas, avec 14 guérisons et 4 morts. Soit une mortalité réduite à 2'2,2 pour 100. On peut accepter cette dernière proportion comme représentant assez approximativement les dangers de la laparotomie précoce chez les enfants atteints d'invagination intestinale aiguë. Toutefois, il ne faut pas oublier que les chiffres n'ont ici qu'une valeur relative, car, si les cas heureux sont toujours publiés, les insuccès sont laissés dans l'ombre.

Gibson(^) a rassemblé 259 cas qu'il a divisés en 2 groupes : 90 cas opérés avant 1887 ont donné 17 guérisons et 75 morts, soit une mortalité de 81,1 pour 100; 149 cas opérés de I8S7 au l" janvier 1897 ont fourni en bloc 70 guérisons et 79 morts, soit une mortalité de 55 pour 100.

Parmi ces 149 opérations il y a 99 laparotomies suivies de désinvagination avec 61 guérisons et 58 morts.

Ces résultats de la laparotomie suivie de désinvagination sont encourageants, ils s'amélioreront sans doute encore lorsqu'on aura pris pour règle d'opérer aussitôt que possible l'invagination intestinale considérée comme une affection chirurgicale « au même titre que la hernie étranglée ». (Rydygier.)

Dans la statistique de Braun, toutes les opérations de résection ont été suivies de mort. Dans le tableau de Rydygier, j'ai relevé 4 succès sur 14 résections pour invaginations aiguës : 10 pratiquées sur des adultes avec 5 succès, et 4 pratiquées sur des enfants avec 1 succès (garçon de onze ans opéré par Esmarch). Mais Wiggin n'a pu découvrir aucune guérison sur des enfants au-dessous d'un an.

Dans le tableau de Gibson, 50 opérations pour invagination irréductible ont donné 9 guérisons et 41 morts. Parmi les 9 guérisons nous trouvons: 5 résections dont 5, avec emploi du bouton de Murphy; une entéro-anastoraose; un anus artificiel après anastomose latérale; un anus artificiel; un anus artificiel suivi de résection ultérieure.

La gravité extrême de l'entérectomie, chez les enfants en particulier, vient donc encore plaider en faveur de l'intervention chirurgicale hâtive.

Pour le volvulus, les chiffres d'Ashurst et ceux de Curtis (tableau I), ne concordent plus : le premier donne une mortalité de 71,4 pour lOO: le second, de 82,2 pour 100. Les résultats ne sont que peu différents, d'après la statistique d'OEttingen ("') qui, sur 50 cas de volvulus traités par la laparotomie, trouve 6 guérisons et 24 morts, soit une mortalité de 80 pour 100. C'est que, sur ces 50 cas, on ne put dérouler le volvulus que 19 fois; 6 malades seulement guéri-

(•) Rydygier, Vingt-quatrième Congrès de la Soc. allem. de chir., 1895. Deutsche Zeit. fUr Chir., 1895, t. XLII, p. 101.

(-) GiP.sox, Med. Rec. New-York, 1897, t. II. p. 75. (5) Œttinge.n, Thèse de Dorpat, 1888. Anal, in Annals of surgery. octobre 1889, p. '281.

lAD. JALAGUIER 1

5L6 ÉTUDE CLLMOUE DE L'OCCLUSION IXTESTLNALE.

rent. Dans 7 cas, on fit une opération incomplète, et 4 fois il fallut procéder à la résection de l'intestin gangrené, tous les malades de ces deux dernières catégories succombèrent.

Wahl sur ô opérés a obtenu 2 guérisons, Obalinski sur 19 opérés a eu 9 guérisons ('). Roux a eu !2 guérisons sur 2 opérés de volvulus. !Mais un de ses malades a été opéré 2 fois et l'autre 3 fois. C'est que le déplacement une fois réduit a tendance à se reproduire. Aussi a-t-on conseillé des opérations complémentaires pour empêcher la récidive. Senn a pratiqué le raccourcissement du mésocôlon en le plissant et en fixant les plis par des sutures.

Obalinski a réséqué une portion de l'anse ; il aurait ainsi guéri 2 opérés sur ô. Villar releva le côlon transverse jusqu'à la grande courbure de l'estomac et le fixa à la paroi abdominale par 5 points de suture.

Roux (■-) conseille de fixer simplement à la paroi abdominale dans le flanc gauche, soit le méso près de son insertion à l'intestin, soit l'.S iliaque ellemême.

Les cas les plus favorables sont ceux d'étranglements par brides et par diverticules (mortalité de 5') pour 100 sur 97 cas, Curtis), et les incarcérations internes (60,7 pour 100 sur 28 cas, Curti.s). En effet, dans ces circonstances, l'obstacle une fois trouvé, la libération de l'intestin est relativement facile, et demande peu de temps, en admettant, bien entendu, qu'il n'existe ni perforation, ni gangrène. Toutefois, pour les étranglements par diverticule, Boldt (cité par Kammerer) a trouvé, seulement, la proportion de 25 pour 100 de guérisons opératoires.

Dans Tocclusion par calculs biliaires les résultats du traitement chirurgical sont peu satisfaisants, sans doute parce qu'on opère tard et sur des sujets âgés. Comte sur 16 opérations a trouvé 9 morts.

En résumé, la laparotomie, telle qu'elle a été pratiquée jusqu'ici, est une opération très grave ; elle est souvent difficile et longue, et elle nécessite des manœuvres compliquées qui retentissent, d'une façon désastreuse, sur l'état général de l'opéré. De plus, on n'arrive pas toujours à découvrir l'obstacle, ou bien, quand on l'a découvert, on ne peut l'enlever : Lawson Tait('') nous dit que, sur 6 laparotomies, il n'a trouvé l'obstacle qu'une fois, ce qui paraît bien extraordinaire de la part d'un chirurgien aussi habile. Dans les relevés de Curtis, on voit que 28 fois l'obstacle ne fut pas découvert, et que 7 i fois il ne put être enlevé; pour ces cas, la mortalité fut de 86,4 pour 100. Quand on a eu atfaire à une occlusion par invagination, volvulus, adhérences, brides et hernies internes (41 cas), et quand l'obstacle n'a pu être enlevé, tous les malades ont succombé, bien que, dans 16 de ces cas, on ait établi un anus contre nature.

Entérotomie. — L'entérotomie consiste à inciser une anse intestinale distendue après ravoir fixée par la suture à l'ouverture de la paroi abdominale ; son but est de donner issue aux matières fécales, sans se préoccuper de la cause de l'occlusion.

L'opération, proposée en 1818 par Maunoury (de Chartres), fut exécutée pour la première fois à Paris en 1858 par Gustave Monod; mais c'est à Nélaton (')

{') Obalinski, Arcli. fiir klin. Cliir., 1894, t. XLVIH, p. \. (-) Roux. Revue méd. de la Suisse rom., janvier 1804. (^) Lawson Tait, Med. Times and Gaz., iô nov. 188L (*) Nélaton, Élém. de palhol. chirurQ., l. IV, p. 479.

ENTEROTOMIE. 557

([ue revient le mérite d'en avoir précisé les indications et réglé le manuel opératoire. L'entérotomie de Nélaton se pratique du côté droit ou du côté g-auche, suivant les indications ; on incise, dans Fétendue de 7 centimètres environ, audessus de l'arcade crurale et parallèlement à elle. On fixe l'anse intestinale qui se présente après qu'on a fendu le péritoine dans l'étendue de 4 centimètres, et on l'ouvre. Pour tous les détails de technique, je renvoie le lecteur au livre de Nélaton. Ce chirurgien opérait ordinairement à droite. C'est habituellement une anse de la fin de l'iléon qui se présente. Si c'est le caecum, on en conclut que l'obstacle siège plus bas, et l'on fait la cœcotomie.

Rien de plus simple que cette opération ; elle est exécutée en quelques minutes et ne nécessite même pas l'emploi du chloroforme; on peut très bien la pratiquer sans anesthésie, ou après une simple anesthésie locale à la cocaïne. Elle est suivie de l'évacuation des matières ; mais ce n'est le plus souvent qu'un palliatif. Il ne faut pas oublier cependant, ainsi que le faisait remarquer Schede('j, (ju'il existe des exemples prouvant que, le contenu de l'intestin une fois évacué, des invaginations peuvent guérir par élimination du boudin et que des torsions, des volvulus et même des étranglements par brides ou par orifices peuvent se dégager spontanément. D'autre part, si l'opéré ne succombe pas à une complication tenant à la persistance de l'étranglement, comme la perforation et la gangrène et si l'anus contre nature fonctionne régulièrement, l'amélioration de l'état général est possible, et une opération curatrice, ultérieure, aura beaucoup plus de chance de succès que si elle avait été entreprise primitivement (Schede).

Nous manquons de documents suffisants pour apprécier les résultats fournis par l'entérotomie dans l'occlusion intestinale aiguë. Peyrot a réuni 86 observations ; Trêves en a ajouté 25, ce qui donne le total de 109, avec 26 guérisons et 85 morts, soit une mortalité de 76 pour 100 ; mais dans ce nombre sont compris des cas de cancer, c'est-à-dire des cas fatalement mortels et qui, d'ailleurs, rentrent presque tous dans le groupe des occlusions chroniques. Trêves, défalquant les cancers, ne conserve que 61 opérations qui ont donné 20 guérisons et il morts, soit 67 pour 100 de mortalité. C'est, à peu de chose près, le chiffre fourni par la laparotomie (68,9 pour 100), d'après la statistique de Curtis prise en bloc. Il y a cependant un très léger avantage en faveur de l'entérotomie.

On a souvent voulu mettre en parallèle l'entérotomie et la laparotomie (voy. la note de la p. ùi8); c'est un tort, car les deux opérations sont d'ordre oJjsolument différent. La laparotomie est une opération brillante, absolument rationnelle, mais qui n'a de chances de réussir que si elle est entreprise dans certaines conditions ; à l'entérotomie, au contraire, qui n'est qu'une opération palliative, une sorte de pis aller, ressortissent tous les cas dans lesquels il existe une ou plusieurs contre-indications à la laparotomie.

Pour une occlusion suraiguë, comme celle qui succède souvent à un étranglement par bride, par nœud diverticulaire, par incarcération, interne, on ne s'attardera pas à essayer un diagnostic le plus souvent impossible ; on ouvrira le ventre le plus tôt possible, après s'être assuré, par l'emploi de l'électricité, que l'intestin est étranglé et ne peut être libéré. On sait que certaines péritonites par perforation peuvent simuler l'étranglement : c'est une raison de plus pour faire la laparotomie qui dissipe tous les doutes et qui est le meilleur mode de traitement des péritonites par perforation.

(') SciiEDi;, Seizième Congrès des cliir. allein.. 1887. Semaine médicale, 1887, p. 17(>.

[AD. JALAGUIER

Si, comme cela arrive trop souvenl, le chirurgien n'est appelé qn'à un moment où, par suite de l'intensité des accidents et du temps écoulé depuis leur début, les forces du malade se trouvent manifestement affaiblies, si le pouls est fréquent et petit, l'aspect misérable, alors la laparotomie ne doit pas être tentée, surtout la laparotomie avec recherches longues et minutieuses. Il faut, d'emblée, faire Tentérotomie; on ne conservera pas beaucoup d'illusion sur le résultat final, mais, au moins, on aura la conscience de n'avoirpas précipité le dénouement.

Dans les cas aigus, à marche moins foudroyante, avec un diagnostic douteux, la laparotomie s'impose dès l'instant où les symptômes deviennent menaçants et lorsque le lavement électrique a échoué. Il n'y a pas de temps à perdre, car plus l'opération sera précoce et plus elle aura de chances de sauver le patient. Si le mode de début, les antécédents ou le siège probable de l'obstacle, l'âge des malades, permettent de poser, avec quelque certitude, un diagnostic d'invagination ou de bride, ce sera un motif de plus pour se hâter d'intervenir par la laparotomie, toujours après l'emploi de l'électricité si la chose est possible.

Quand l'état général est mauvais, quand les forces du malade sont épuisées par la douleur et par l'intoxication stercorale, entreprendre la laparotomie c'est vouloir hâter la terminaison fatale ; on s'abstiendra donc de toute opération compliquée et l'on fera simplement l'entérotomie de Nélaton.

En somme, à mon avis, la laparotomie est indiquée dans les cas aigus, lorsque l'état général est bon. Si, au contraire, l'état général est mauvais, c'est, sans hésiter, sur l'entérotomie qu'il faut se rabattre.

Je crois qu'il faut s'en tenir à ces deux méthodes thérapeutiques et qu'il faut éviter avant tout les opérations, ou mieux les complications opératoires qui sont de nature à prolonger la durée de l'intervention. A cet égard, Ventéroanmtomose, préconisée par Senn, me paraît devoir être proscrite pour les cas d'occlusion aiguë; c'est aussi la conclusion à laquelle arrive Chaput (') dans son intéressant mémoire sur l'entéro-anastomose, et cela « non seulement parce que l'état général du malade commande le minimum de durée de l'opération, mais encore parce que, avec un intestin surdistendu par les matières et les gaz souvent friables, il est bien difficile de ne pas souiller le péritoine et bien aléatoire de compter sur les sutures » (Chaput).

La même règle de conduite doit être observée si, au cours d'une laparotomie, on rencontre des lésions nécessitant une résection ; par exemple, une invagination irréductible, un intestin gangrené ou perforé, un rétrécissement ou un cancer. Si la résection peut se faire sans difficultés, ou si elle est absolument nécessaire par suite de la perforation ou de la gangrène de l'intestin, on doit la pratiquer, mais il ne faut pas céder à la tentation de chercher à rétablir immédiatement la continuité du canal intestinal par une entérorraphie circulaire : les deux bouts de l'intestin seront simplement fixés côte à côte dans la plaie; il sera facile, un peu plus tard, de traiter l'anus contre nature. On fait une opéralion en deux temps ; c'est moins brillant que l'opération en un temps, mais c'est infiniment moins dangereux.

Dans l'invagination, le procédé de résection doit varier suivant l'état de la gaine :

(') Chaput, De l'enléro-anastomose, ou opération de Maisonneuve. Procédés opératoires. Indications. Résultats. Arch. cjcn. de méd., avril 189L