CHAPITRE PREMIER PÉRITONITE AIGUË GÉNÉRALISÉE

La péritonite aiguë généralisée s'observe dans des conditions étiologiques el patlîogéniques très variées. Je ne chercherai pas à étal>lir s'il existe ou s'il n'existe pas une péritonite aiguë idiopalhique a frigore, et une péritonite rhumatismale. Ce sont là des discussions tout à fait en dehors de ma compétence, et qui ne sauraient trouver place dans un ouvrage de chirurgie : c'est affaire aux bactériologistes de rattacher aux manifestations infectieuses les inflammations du péritoine appelées jusqu'ici idiopathiques ou a frigore. parce qu'on n'en pouvait saisir la cause. Tout ce qu'on peut dire, c'est que, pour la péritonite comme pour la pleurésie, des progrès immenses ont été réalisés et que le jour n'est sans doute pas éloigné où l'on pourra rapporter positivement à une origine infectieuse, c'est-à-dire microbienne, tous les états inflammatoires observés dans ces deux grandes séreuses.

Il semble cependant qu'il y ait quelques exceptions : Schrôder (') mentionne l'existence d'une péritonite généralisée non infectieuse et Bumm (^) admet également une péritonite aseptique. Hartmann etMorax (") ont pu donner la démonstration bactériologique de l'existence de cette péritonite aseptique, d'après l'examen de deux cas opérés dans le service de Terrier. « La péritonite manifeste cliniquemenl et anatomiquemenl n'était déterminée par aucun des microorganismes décelables par nos moyens actuels d'investigation. Les deux malades ont guéri par la laparotomie. »

Les péritonites aiguës, généralisées, doivent être divisées, au point de vue pathogénique, en deux grandes classes, suivant qu'elles succèdent à une infection locale ou à une infection générale de l'économie.

a. Péritonites consécutives à des infections locales. — Toutes les lésions traumatiques, mettant en communication le péritoine avec l'extérieur, peuvent servir de porte d'entrée aux agents pathogènes de l'inflammation. Ainsi les plaies pénétrantes accidentelles que nous avons étudiées plus haut; ainsi, les plaies opératoires. Très fréquentes, on pourrait presque dire constantes, .autrefois après les laparotomies, les péritonites chirurgicales ne s'observent que très rarement aujourd'hui, et, lorsqu'elles se développent, elles sont dues, trop souvent, à une infection dont les mains du chirurgien ou les instruments dont il s'est servi doivent être rendus responsables. Il s'en faut, cependant, qu'il en soit toujours ainsi : il paraît démontré, en effet, que, même après les opérations les plus rigoureusement aseptiques, la péritonite peut prendre naissance, sans doute par le fait d'une perturbation apportée aux fonctions du péritoine; en effet, la longue durée de l'opération, les attouchements répétés avec des éponges,

(') Schrôder, Cenlralblatl fiir Gynec, 1886, n" '24, p. ."79.

(*) Bumm, Annales de gynécologie, janvier 1801, p. 5.

('') Hartmann et Moiux, Annales de gynéc. et d'obsl., mars 189i.

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et surtout avec des antiseplicjues trop énergiques, peuvent altérer la structure de la séreuse, amener une desquamation épithéliale qui modifie les propriétés d'absorption et qui permet la migration, hors de l'intestin, des germes innombrables qui y sont contenus : l'infection de la cavité péritonéale est la conséquence de cette sorte d'exosmose microbienne.

L'infection directe est évidente lorscpie le contenu de Tinlestin peut s'épancher dans la cavité péritonéale [)ar une plaie ou par une déchirure. Il en est de même à la suite des perforations sponlanées, par ulcération ou par gangrène, dans la fièvre typhoïde, l'appendicite, la tuberculose, le cancer de l'intestin, l'occlusion intestinale ou l'étranglement herniaire, etc., les corps étrangers de l'intestin, et plus spécialement ceux de l'appendice iléo-cœcal.

Souvent aussi, le péritoine s'endamme à la suite de la rupture, spontanée ou traumatique, d'un abcès développé primitivement dans l'un des organes abdominaux, comme le foie, la vésicule biliaire, le rein, et surtout dans les organes pelviens de la femme. De même, les péritonites enkystées et les abcès souspéritonéaux se compliquent parfois de péritonite, soit par effusion de leur contenu, soit par extension de l'inflammation de proche en proche.

Dans l'état puerpéral, la péritonite n'est pas rare, lorsque la femme esl infectée. La propagation de l'agent pathogène se fait, le plus ordinairement par les vaisseaux lymphatiques (Siredey, Lucas-Championnière, Bumm, F. Widal, Achalme et Gourtois-Suffit) ; Widal, sur 12 autopsies d'infection puerpérale, a rencontré 11 fois le streptococcKS pyogenes dans les lymphatiques utérins; mais il faut bien savoir que la présence du streptocoque dans les lymphatiques n'implique pas nécessairement l'éclosion d'une péritonite; en effet, sur les 1 1 cas d'infection puerpérale examinés par Widal, il n'y eut que 5 fois péritonite suppurée.

La voie lymphatique n'est pas, (pioi qu'on en ait dit (Bumm), la seule voie par laquelle les infections utérines gagnent le péritoine; en effet, Wi<lal rapporte deux observations tout à fait démonstratives, dans lesquelles la propagation par la trompe fut évidente.

b. Péritonites consécutives à une infection générale. — La péritonite aiguë, généralisée, n'est, dans certains cas, qu'une manifestation d'un état infectieux de l'économie : la septicémie, l'infection purulente, le rhumatisme qui n'est, lui-même, qu'une maladie infectieuse; les fièvres éruptives, et en particulier la scarlatine, qui se fait remarquer par la fréquence de ses complications du côté des séreuses; l'érysipèle, non seulement l'érysipèle des femmes en couches et des nouveau-nés, dont l'identité avec l'infection puerpérale, soupçonnée, jadis, par les cliniciens, est aujourd'hui démontrée par les travaux des bactériologistes, mais aussi l'érysipèle en dehors de la puerpéralité.

Signalons encore la péritonite à pneumocoques qui commence à être aujourd'hui bien connue et qui mérite plus qu'une simple mention étiologique. Je la décrirai brièvement à la fin de ce chapitre.

Anatomie pathologique. — Lors(pron ouvre l'abdomen d'un malade qui a succombé à une péritonite aiguë, généralisée, ou bien lorsqu'on pratique la laparotomie pour un cas de péritonite, on trouve des lésions différentes, suivant l'ancienneté de la maladie, et suivant la forme à laquelle on a affaire.

Si la péritonite dure depuis peu de temps, vingt-quatre heures ou trente-six

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lieures, on n'obsei"ve qu'une vascularisation, plus ou moins intense, de toute la surface péritonéale : l'épiploon, le mésentère, sont injectés et rouges, de même que les anses intestinales, qui sont dilatées, et qui commencent à être agglutinées les unes aux autres par des exsudations fibrineuses; en y regardant de près, on voit que la séreuse est dépolie et rugueuse. Une certaine quantité de liquide louche, dans lequel flottent des flocons de fibrine, s'est accumulée dans les points déclives. Il n'y a pas encore de pus véritable.

Pour peu que l'inflammation ait eu le temps d'évoluer, on constate l'adhérence des anses intestinales entre elles et avec l'épiploon, au moyen d'exsudats couenneux, jaunâtres ou verdàtres, concrets, étalés sur la surface péritonéale à laquelle ils adhèrent; cette adhérence n'est pas telle, cependant, qu'on ne puisse les enlever, au moyen d'une éponge ou d'un courant d'eau. Dans les points déclives, l'excavation pelvienne et les flancs, il y a du pus, en quantité variable et mélangé, parfois, à des matières stercorales, à de la bile, de l'urine ou du sang, suivant la variété de la péritonite. Il est très fréquent de rencontrer des collections purulentes enkystées, en quelque sorte, par des fausses membranes et par des anses intestinales agglutinées. Ces collections entourent, ordinairement, la région ou l'organe au niveau desquels l'inflammation a pris naissance; mais, très souvent aussi, elles siègent à une certaine distance, sous les anses intestinales ou entre les anses intestinales qu'il faut écarter pour évacuer l'abcès. Une disposition que j'ai rencontrée plusieurs fois est la suivante : le pus accumulé en grande quantité dans le bassin est recouvert et masqué par l'agglomération des anses intestinales adhérentes à l'épiploon, qui, lui-même, est adhérent au péritoine pariétal.

Les exsudais fibrineux, qui sont une des premières manifestations de l'inflammation du péritoine, peuvent jouer un rôle bienfaisant, en ce sens que, par eux, une péritonite aiguë, généralisée, peut être transformée en une péritonite suppurée, partielle, cliirurgicalement curable ou même susceptible de guérir spontanément, par ouverture dans l'intestin, dans la vessie, ou même à la paroi abdominale, au niveau de l'ombilic. Cette dernière terminaison n'est pas très rare chez les enfants (Féréol, Gauderon), en particulier chez les petites fdles. La péritonite à pneumocoques occupe une grande place parmi les faits de cette catégorie. Ce sont les cas qui se prêtent le mieux à une intervention chirurgicale.

Toutes les péritonites aiguës n'ont pas cette évolution franchement inflammatoire, commençant par l'exsudation fîbrineuse et aboutissant à la formation du pus; il en est, et ce sont les plus redoutables, dans lesquelles on ne trouve ni fausses membranes, plus ou moins concrètes, ni collections purulentes; les anses intestinales, distendues et rouges, flottent dans un liquide sanieux et putride, souvent mélangé de gaz; cela s'observe après les perforations spontanées ou Iraumatiques de l'intestin, et aussi dans certaines péritonites postopératoires que Bumm a dénommées pévilonites putrides; il en est de même dans certains cas d'infection puerpérale. Le liquide est parfois très peu abondant, lorsque la mort est survenue, en quelques heures, par toxémie, ce qui n'est pas rare (voyez ci-après les péritonites consécutives aux perforations appendiculaires).

Formes cliniques. — A ces différences dans l'évolution des inflammations périlonéales correspondent un certain nombre de types cliniques assez bien établis.

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n. Péritonite aiguë franche. — Les accidents ont un drljul brusque et une marche inflammatoire caractérisée.

Un frisson, plus ou moins violent, marque le début; une douleur intense, d'abord localisée, s'étend rapidement à tout l'abdomen ; elle est extrêmement aiguë, intolérable; le moindre mouvement, la plus lég-ère pression l'exaspèrent; les malades sont dans le décubitus dorsal, les genoux fléchis, immobiles, ne pouvant supporter sur l'abdomen même le poids des draps et des couvertures ; la respiration est uniquement costale, l'abaissement du diaphragme ne pouvant se faire sans provoquer de vives soulîrances; le visage, grippé, exprime l'angoisse.

Des vomissements se montrent de bonne heure ; ils sont, quelquefois, le phénomène initial de la maladie; ils se répètent avec une grande fréquence. Dans l'inlîervalle des vomissements, un hoquet très pénible secoue les patients. Les vomissements sont bilieux, verdâtres, porracés, quelquefois noirâtres. Ils peuvent prendre le caractère fécaloïde, quoiqu'il n'y ait aucun obstacle mécanique au cours tles matières.

On peut observer de la diarrhée; mais la constipation est plus ordinaire et l'arrêt des matières peut être absolu, par le fait de la paralysie des muscles intestinaux. J'ai déjà longuement insisté sur ces pseudo-étranglements.

Le ballonnement du ventre arrive, en général, rapidement; il tient à l'accumulation des gaz dans l'intestin paralysé et distendu. Il peut être énorme. La paroi abdominale est uniformément tendue et luisante; les contractions péristaltiques de l'intestin font défaut ou ne sont que peu prononcées.

La fonction urinaire est troublée; les urines sont rares, chargées. Il peut y avoir rétention d'urine par paralysie des parois vésicales.

Le pouls est fréquent et petit, et la température s'élève, dès le début, à 59 ou 40 degrés.

La langue ne tarde pas à devenir noirâtre, sèche et fendillée.

La peau est brûlante et sèche.

L'intelligence, intacte pendant les premiers jours, s'altère vers la fin; il y a du délire et du coma.

La terminaison se fait habituellement par la mort, vers le quatrième ou le cinquième jour, presque toujours en hypothermie.

Par exception, on peut voir les accidents s'amender, vers le sixième ou le septième jour, et alors deux éventualités peuvent se produire : ou bien l'exsudat se résorbe et la péritonite guérit, en laissant après elle des adhérences et des brides toujours plus ou moins dangereuses pour l'avenir; ou bien l'inflammation, d'abord généralisée, tend à se limitera une région, et l'on assiste à l'évolution d'une péritonite aiguë circonscrite. Mais il ne faut guère compter sur cette heureuse terminaison.

Telle est, brièvement esquissée, la physionomie delà péritonite aiguë, franche, ainsi qu'on l'observe après les perforations spontanées ou traumatiques de l'intestin ou d'un autre organe abdominal, après l'ouverture dans le péritoine d'un abcès pariétal ou viscéral, etc. C'est aussi la forme qu'elle revêt dans bon nombre de cas d'inflammations d'origine puerpérale.

Dans quelques circonstances, cependant, la marche peut être beaucoup plus rapide : les phénomènes morbides se précipitent avec une acuité extrême et la mort survient quelquefois en moins de vingt-quatre heures; plus souvent, en deux ou trois jours. Il en est ainsi, en particulier, pour certaines péritonites par perforation. Ce sont les péritonites suraigiiës.

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b. Péritonite subaiguë. — A côté de celle forme aitçiië de la péritonile indatiimatoire, il faut signaler une forme siibai(/uè', qui, bien que moins commuiK'. s'observe néanmoins quelquefois dans les mêmes condilions :

La douleur vive du début s'apaise, les vomissements sont rares; le ballonnement et la constipation, quelquefois la diarrhée, sont les phénomènes les plus saillants. La température, d'abord élevée et régulièrement ascendante pendant les premiers jours, présente une rémission qui la rapproche de la normale, puis elle remonte, et les choses vont ainsi pendant dix. quinze, vingt jours, jusqu'à la mort.

Dans des cas favorables, la rémission des phénomènes fébriles indique une tendance de la péritonite à se circonscrire et à se terminer par résolution. D'autres fois, on voit survenir les phénomènes locaux et généraux d'une suppui-ation circonscrite et la guérison peut encore se faire spontanément ou grâce à une intervention chirurgicale.

Lorsque la péritonite affecte cette marche subaiguë, il est très souvent possible de reconnaître la présence d'un liquide par la palpation et par la percussion : on trouve de la matité ou de la submatité dans les points déclives, quelquefois même une fluctuation véritable.

La forme subaiguë s'observe, assez souvent, chez les jeunes enfants, dans la variété si bien étudiée par Féréol et par Gauderon, et appelée jusquici péritonite idiopathique ou essentielle des jeunes sujets (voyez plus loin la péritonite à ]meumoco<jiie><). Chez eux, la forme suraiguë est rare; Gauderon ne Ta trouvée signalée que deux fois sur 22 cas. La forme aiguë, entraînant la mort du cinquième au neuvième jour, est plus fréquente, 8 fois sur 22 cas. Mais, dans ô cas, la mort ne survint (pie du deuxième au quatrième mois, et, 10 fois sur 22 cas, la guérison fut obtenue. Dans 8 de ces cas heureux, il y avait eu ouverture spontanée et évacuation du pus par la cicatrice ombilicale.

La terminaison par ouverture à l'ombilic est, presque exclusivement, propre aux péritonites des enfants; elle est annoncée par un amendement des symptômes aigus, plus ou moins graves, qui ont marqué la première phase de la maladie. Cette rémission s'observe, en général, du huitième au dixième jour : le faciès devient meilleur; les vomissements diminuent de fréquence, puis ils disparaissent; la température et le pouls se rapprochent de l'état normal: mais bientôt la fièvre reparaît, avec frissons et ascension thermique le soir; il y a de la diarrhée: des douleurs vives se montrent autour de l'ombilic; l'abdomen devient saillant: on trouve une matité très nette et bientôt de la fluctuation. L'ombilic rougit et se laisse distendre par une tuméfaction chaude, douloureuse, fluctuante, réductible sous une douce pression; puis une perforation s'établit, et une grande quantité de pus s'écoule. Ce pus, qui peut avoir une odeur fécale, est le plus souvent sans odeur, bien lié, franchement phlegmoneux : il ne renferme ni matières stercorales ni gaz. Aussitôt après l'évacuation de la collection péritonéale, l'état de l'enfant s'améliore : la fièvre tombe, les douleurs cessent, la diarrhée disparaît, l'appétit revient, l'abdomen s'assouplit; la suppuration diminue, puis se tarit au bout d'un temps variable, un mois en moyenne, d'après Gauderon. Dans quelques cas, au contraire, la suppuration continue, et l'enfant succombe au bout d'un temps plus ou moins long (5 cas de Gauderon, mort du deuxième au quatrième mois).

c. Péritonite latente. — La péritonite aiguë, généralisée, prend, dans cer-

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tains cas, des allures tellement insidieuses, qu'elle mérite le nom de péritonite latente (Terrillon). La douleur est à peu près nulle, les vomissements sont rares ou même manquent comi)lètement ; on note seulement un peu de tympanisme, de la constipation, ou bien de la diarrhée. La température est peu ou point élevée. Cependant, l'état général du malade est mauvais, le faciès est altéré, la langue est plus ou moins sèche. Il faut examiner l'abdomen avec beaucoup de soin et rechercher s'il n'existe pas quelque point sensible à la pression ou quelque zone de malité, ou bien quelque autre signe d'épanchement, dans les flancs, dans les fosses iliaques, dans la région hypogastrique. C'est, en effet, dans ces péritonites latentes, comme le remarque Duplay, que les sécrétions morbides sont le plus abondantes.

d. Péritonite septique. — Péritonite putride. — Dans cette forme, qui survient souvent après les perforations spontanées ou traumatiques du tube digestif, et qui est aussi la complication la plus terrible des opérations pratiquées sur l'abdomen, les phénomènes locaux ne sont guère accusés; ils sont masqués par les phénomènes généraux d'infection. La douleur du ventre est peu intense; il n'y a pas de vomissements considérables. Comme l'a dit Terrillon ('j, elle débute sans orage. Souvent il y a de la diarrhée. Le météorisme est quelquefois très prononcé; d'autres fois, il est insignifiant. La température, très élevée dans certains cas (40 degrés), s'abaisse souvent au bout de quelque temps. Les phénomènes d'empoisonnement s'accentuent ; le pouls devient misérable, le teint terreux; la respiration, accélérée, est irrégulière, il y a de véritables crises de dyspnée. L'anurie est quelquefois complète. Les malades sont tantôt calmes et prostrés, tantôt agités et délirants. La mort est la terminaison constante; elle arrive dans le collapsus et dans l'algidité. Il s'agit d'une véritable septicémie aiguë. (Voyez les importants travaux de Verchère sur la septicémie i)itestino-périto)iéale, et de F. Jayle, sur la septicémie péritonéale aiguë postopératoire.)

En somme, on peut établir, dans les infections péritonéales qui constituent les péritonites, deux types bien distincts : le premier, qui comprend les péritonites franchement inflammatoires, aiguës, subaiguës ou latentes, dans lesquelles le premier stade est une exsudation plus ou moins fîbrineuse et le dernier une formation de pus; le second, qui comprend ces péritonites sans caractère inflammatoire bien appréciable, et qui sont caractérisées par la décomposition des liquides exsudés dans le péritoine et par leur résorption. Bumm(^) donne au premier groupe le nom de péritonites septiques (ce mot peut prêter à confusion) et au second groupe celui de péritonites putrides.

L'expérimentation et les recherches bactériologiques semblent démontrer que ces deux types cliniques si tranchés sont engendrés par des organismes pathogènes d'ordre essentiellement différent. Dans le premier groupe de faits, on trouve du pus, et l'infection est due à des microbes pyogènes ; dans le second groupe, il n'y a pas de pus; on n'y rencontre pas les microbes de la suppuration; il s'agit d'une multiplication de germes divers, venus de l'extérieur ou de l'intestin. Ces organismes décomposent les liquides épanchés dans le péritoine ou sécrétés par lui, les transforment en une sanie fétide, véritable virus putride,

(') Terrillon, Bull, de tlu-rnp., 1884.

(*) BuMM, Étiolofiie de lu jicrUonile aiguë. Miinch. med. Work., 1589, n" 42, et Ann. de gynér. Paris, It 90, t. XXXIII, p. 1.

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