PÉRITONITE AIGUË GÉNÉRALISÉE

qui diffuse clans toul le péritoine, est résorbé par lui, et tue les malades par intoxication. Tels sont, au moins, les résultats des nombreux travaux publiés sur cette question. On les trouvera judicieusement analysés dans une intéressante revue critique d'Achalme et Gourtois-SuffitC).

Agents pathogènes de la péritonite purulente {septique de Bumm). — Les microbes qu'on a le plus souvent rencontrés sont : les streptocoques (Widal, Bumm, Predœhl, Frankel, Achalme et Courtois-Su ffit).

Les staphylocoques (Frankel-Predœhl).

Les pneumocoques (Wechselbaum, Netter, Courtois-Suffit, Seveslre, Galliard).

Agents pathogènes de la pjéritonile putride. — Ce sont les micro-ori^canismes qui se rencontrent dans un grand nombre de putréfactions. La plupart sont des espèces bacillaires : bactéries allongées en fdaments, quelquefois contenant des spores et des cocci; grands bacilles, comme le bacteriurn coli cornnmne qui existe à l'état normal dans l'intestin, (^.es micro-organismes ont été rencontrés, à l'exclusion de tous autres microbes, par Bumm, dans plusieurs cas de péritonites par perforation et dans 2 cas de péritonites opératoires ; par Predœhl, dans 4 cas de péritonites par perforation et dans 1 cas de péritonite consécutive à une opération sur le pylore rétréci ; par Frankel, dans 1 cas d'ulcération cancéreuse du cœcum ; par Achalme et Courtois-Suffit, dans j cas de perforation intestinale survenue au cours d'une fièvre typhoïde.

Quoi qu'il en soit, les péritonites dans lesquelles les caractères microbiologiques sont aussi nettement tranchés semblent constituer l'exception ; d'après Bumm (^), il est douteux qu'avec ces deux variétés principales on ait épuisé la série des péritonites. Frankel (cité par Achalme et Courtois-Suffit) est beaucoup plus affirmatif ; il considère, comme une règle, l'association des microbes pyogènes à ceux de la putréfaction; pour lui, si l'on ne trouve pas de microbes pyogènes dans un exsudât péritonéal, c'est qu'on n'a pas su les chercher.

Les formes mixtes sont, de beaucoup, les plus fréquentes ; seulement, suivant la prédominance de l'une ou de l'autre esp'ece microbienne, l'évolution clinique se rapproche davantage de la péritonite aiguë purulente ou de la péritonite putride. On voit aussi des cas dans lesquels une péritonite débutant franchement, comme une péritonite purulente, et évoluant de même pendant un certain temps, se termine comme une péritonite putride, de sorte que, à l'autopsie, on trouve, associées aux microbes pyogènes, des bactéries de la putréfaction sorties de l'intestm, pendant la vie du malade, en filtrant à travers la paroi altérée, ainsi que Frankel l'a démontré. Inversement, quand une péritonite putride ne s'est pas rapidement terminée par la mort, des accidents inflammatoires viennent s'ajouter aux phénomènes d'intoxication, et l'on trouve des microbes pyogènes mélangés aux bactéries de la putréfaction.

On le voit, les résultats acquis par l'expérimentation et par la bactériologie sont déjà considérables et féconds en applications pratiques. Cependant, il y a encore des inconnues. Bien des aspects de la péritonite, bien des modalités cliniques de son évolution restent inexpliqués. C'est que, en effet, comme l'indique judicieusement Widal, il faut tenir compte, dans l'appréciation des phénomènes infectieux, non seulement de la nature du microbe pathogène, de la

(') Achalme et Courtois-Suffit, Du r-ôle des nilcruhes dans réliolor/ic et l'évolalioit des péritonites aiguës. Gazette des hôpitaux, 8 nov.^lSOO, n' l'iS, p. 1181. (*) Bumm, Arclûves de gynécologie, p. 6.

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quantilc des germes infectants, delà porte d'entrée par laquelle ils pénètrent, du terrain sur lequel ils évoluent, mais aussi de la virulence de l'agent infectieux (Widal, p. 101). Tant que ces conditions diverses ne seront pas exactement déterminées pour chaque cas particulier, si l'on peut ainsi dire, on comprendra mal comment une même cause sera capable de produire des effets différents, par exemple, une péritonite séro-fibrineuse spontanément curable, chez un malade, une péritonite purulente, chez un autre; une péritonite putride, chez un troisième; ou bien encore, une péritonite généralisée, rapidement mortelle dans un cas, et une péritonite circonscrite, relativement bénigne, dans un autre cas. (Voyez les péritonites par perforalion de Vappendice.)

PÉRITONITE A PNEUMOCOQUES

Les premières observations de péritonite à pneumocoques appartiennent à Wechselbaum, Netter, Courtois-Suffit et Boulay, Sevestre, Gaillard. C'est une manifestation rare de l'infection pneumococcique. Netter, sur 151 autopsies ou cas observés par lui et dans lesquels l'existence du pneumocoque a été démontrée, n'a observé que deux péritonites, toutes deux chez des enfants. Depuis sept ans, un bon nombre de cas ont été publiés. Voyez :

Lajatte, Thèse de Paris, 1891. — Boulay, Thèse de Paris, 1891. — Morisse, Thèse de Paris, 1892. — Lecoq, Thèse de'Paris, 1895. — Kirmisson, BuU. de la Soc. de chir., 8 mai 1895. — GoRiASTSCHiNE, Cliir. Liet., 1894 (cité par Cassaët). — Brun, Presse méd., 18 janv. 1896. — Cassaët, Archives cliniquef< de Bordeaux, mars, avril, mai 1896. — Brun, Presse méd., 27 fév. 1897. — CoMBY, Traité des maladies de Venfance, 1897, t, III, p. 56. — Kirmisson, Brun, Bull, de la Soc. de chir., 17 mars 1897, p. 226. — Jalaguier, Bull, de la Soc. de chir., 28 avril 1897, p. 522. — Dieulafoy, Clin. méd. de t'Hôlel-Dieu, 1897, 18" leçon, p. 596.

Cassaët, dans son important travail basé sur 20 observations qu'il a pu réunir, distingue les péritonites à pneumocoques en trois variétés : 1" la péritonite postpneitmonique; 2" la péritonite associée à une méningite, une pleurésie, etc.; 5° la péritonite isolée.

La péritonite post-pneumonique et la péritonite associée n'ont pas. en général, d'expression clinique bien nette, surtout la péritonite associée, qui n'est, ainsi que l'observe Cassaët, « qu'un phénomène contingent dans une infection profonde et peut à peine être décelée par les signes physiques de peu de précision, banals et non spécifiques, qui accompagnent toute inflammation du péritoine ».

Il en est autrement de la péritonite isolée ou primitive. Tandis que les péritonites des deux premières variétés s'observent à peu près aussi souvent chez les adultes que chez les enfants sans distinction de sexe, la péritonite primitive ne se rencontre guère que chez les enfants et presque exclusivement chez les fdles.

J'ai observé 5 cas de péritonite à pneumocoques, tous chez des fdles. Brun {Presse médicale, 'il février 18U7) a réuni 14 observations (dans ce nombre figurent 3 de mes malades dont les observations ont été publiées par Gaillard, Sevestre, Pochon). Sur ces 14 cas, il y a 11 filles et 5 garçons. On peut se «lemander, avec Brun, si cette prédominance de la péritonite dans le sexe féminin ne sexpliquerait pas par la pénétration du pneumocoque par les voies génitales.

[AD. JALAGUIER

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Il ne me paraît pas douteux que la plupart des péritonites dites idiopathiques des petites filles, étudiées autrefois par Féréol et par Gauderon, ne soient pas des péritonites à pneumocoques.

Évolution. — Le début de la péritonite à pneumocoques est en général brusque, sans aucun prodrome, par une douleur vive, des vomissements, de la diarrhée, des frissons et un état fébrile très accusé. La douleur est assez souvent localisée dans un point de la région hypogastrique et la confusion avec Tappendicite est possible.

Après ce début bruyant, les phénomènes s'atténuent d'ordinaire. L'abattement coïncidant avec de la diarrhée peut faire songer à une fièvre typhoïde ou à une péritonite tuberculeuse. Mais bientôt le ventre augmente de volume et on peut constater la présence d'une certaine quantité de liquide accumulé audessous de l'ombilic, dans les fosses iliaques et prédominant surtout dans la région qui a été le siège de la douleur initiale. Il n'est pas rare de noter un déplissement et une distension de la cicatrice ombilicale et, dans certains cas, l'ouverture spontanée à ce niveau. Je l'ai observée une fois sur mes o observations, et un peu plus tard, sur la môme fillette (dont l'observation a été publiée par Pochon), il se fit une seconde évacuation par le vagin. L'enfant guérit sans intervention après avoir présenté encore une otite à pneumocoques.

Comme le fait très justement remarquer Brun, la localisation sous-ombilicale de la péritonite et les modifications du côté de l'ombilic (déplissement ou fistulisation, rencontrées 9 fois sur li cas), ont une réelle importance au point de vue du diagnostic.

Les péritonites à pneumocoques réalisent le type des péritonites à grands enkystements. La masse intestinale agglutinée avec le tablier épiploïque forme un gros paquet plus ou moins entouré par le pus qui ne s'insinue pas entre les anses intestinales. Le plus souvent, il n'existe qu'un seul grand foyer sous-ombilical, condition essentiellement favorable au succès de l'intervention. Quelquefois cependant il y a plusieurs collections, comme chez ma première opérée (observation publiée par Gaillard en 1890), chez laquelle, après avoir évacué 5 litres de pus, je laissai deux foyers, l'un derrière le foie, l'autre derrière la rate.

La quantité du pus est en général très considérable : ses caractères sont presque pathognomoniques; il est verdàtre, en général, sans odeur et contient des coagula fibrineux parfois énormes. On n'y trouve, habituellement, qu'un seul microbe, le pneumocoque.

Le pronostic de la péritonite à pneumocoques (je ne parle ici que des péritonites primitives) est loin d'avoir la gravité de celui des autres péritonites. Brun sur 14 cas trouve 5 morts et 11 guérisons, dont une spontanée et 10 après laparotomie. Ses opérations personnelles lui ont donné -4 guérisons sur 5 cas; quant à moi, 4 laparotomies m'ont donné 3 guérisons rapides et 1 mort. Dans ce cas (observation publiée par Gaillard), j'avais méconnu deux collections. Une malade (observation de Pochon) a guéri spontanément. Ce qui fait la bénignité relative du pronostic, c'est la tendance de la péritonite pneumococcique à former des adhérences et de grands enkystements purulents. Ce ne sont pas à proprement parler des péritonites généralisées.

Malgré les cas de guérison, après ouverture spontanée, il ne faut pas attendre cette terminaison et la laparotomie aussi précoce que possible, dès que la présence du pus a été reconnue, est le seul traitement rationnel.

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