HISTORIQUE
rappendicite h rechutes. Kûmmell (de Hambourg), en 1890 {Centralbl. f. Chir., 1890, n" 5), publia deux observations personnelles de résection de l'appendice pour appendicite à rechutes et rapprocha ces deux faits de l'opération de Trêves et de deux opérations de Senn.
A Paris, sauf erreur, la première résection à froid pour appendicite à répétition fut faite par Schwartz [Bull, de la Soc. de cltir., 18 mars 1891, p. 228); la deuxième par Routier {BnU. de la Soc. de cJiir., 17 juin 1891, p. 462) et la troisième par moi {Bull, de la Soc. de chir., 4 mai 1892, p. 549).
Depuis lors, les opérations se sont multipliées; les publications se sont succédé dans tous les pays. La question de l'appendicite a été à l'ordre du jour dans la plupart des sociétés médicales ou chirurgicales; les formes cliniques, les points essentiels de l'anatomie pathologique et de la pathogénie se sont dégagés peu à peu en même temps que les indications thérapeutiques se précisaient. Je n'essaierai pas dans cet aperçu historique de citer les noms de tous ceux qui, depuis dix ans, se sont occupés de cet important sujet, ils sont innombrables; je me bornerai à rappeler les principaux travaux d'ensemble, parmi lesquels les magistrales publications de Roux, de Lausanne, et celles de Talamon, méritent une mention spéciale.
Krafft, Essai sur la nécessité de traiter chirurgicalement la périlyphlite appendiculaire slercorale perforatrice. Thèse de Zurich, juillet 1888. — Pravaz. De la pérityphlite et de son traitement. Thèse de Lyon, 22 nov. 1888. — Senn, Joura. of tlie Amer. med. Assoc, 2 nov. 1889, p. G.")0. — Trêves, British med. Journal, 9 novembre 1889, p. 10.30. — Klmmell, de Ilamljourg. Cenlr. /". Chir., 1890, n" 5. — Roux (de Lausanne), Traitement chirurgical de la pérityi)hlite suppurée. Revue méd. de la Suisse romande, 20 mai 1890. — Talamon, Médecine moderne, 19 juin 1890, p. 504. — IMaurin, Essai sur l'appendiculite et la péritonite appendiculaire. Thèse de Paris, 1890. — Porter (Ch.-B.), La résection de l'appendice est-elle justifiée pendant la rémission, dans l'appendicite à rechutes"? Indications opératoires. Boston
Med. and Surg. Journ., 2 avril 1891, vol. CXXIV, n" 14, p. 525. Talamon, Appendicite et
périlyphlite. Bibliothèque Charcot Debove. Paris, 1892. — Roux, Sur la pérityphlite. Rapport chirurgical présenté à la Réunion médicale suisse à Genève, 28 mai 1892. — Louis Jacob, Contribution à l'élude de l'appendicite. Thèse de Paris, 1893. — Sonnenburg, Pathol. und Thérapie der Perityphlilis. Deutsche Zeit. fur Chir., 1893-1894, t. XXXMIl, p. 155. — Morris, Appendicite infectieuse. Ann. of Surgery, 1893, t. XVIII, p. 365. — Richardson, Remarques sur l'appendicite d'ajn-ès une expérience personnelle de 181 cas. Amer. Journ. of Med. Sciences, i^n\ïov 1894, p. 1. — Fowler, A Ireatise on appendicitis. Philadelphie, 1894. — Pil- LiET et Co.sTES, Étude sur l'ai^pendicite folliculaire. Bull, de la Sor. anal., janvier 1895, p. 19. — Damave, Traitement chirurgical de l'appendicite à répétition. Thèse de Paris, 14 février 1895. — Rochaz, Les calculs appendiculaires. Revue méd. de la Suisse romande, 1894. p. 637, et Thèse de Lausanne, 1895. — Sonnenburg, Intervention chirurgicale sur rai)pondice vermiforme. Berf. klin. Woch., 1896, n» 22. — M"" Gordon, De l'appendicite chez l'enfant. Thèse de Paris, 1896. — Dieulafoy, Étude sur l'appendicite. Bull. Acad. Méd., 10 mars 1896. — Siredey et Leroy, Étude anatomo-pathologique de cinq cas d'appendicite. Soc. méd. des hôpit., 29 janv. 1897. — Dieulafoy, Appendicite. Péritonites appendiculaires. Manuel de Pathol. interne, t. III, p. 299, 1897. — Paul Delbet, Palhogénie et traitement de l'appendicite. Arch. gén. de méd., mars 1897. — Legueu, L'appendicite. L'œuvre médico-chirurgicale. Suite de monographies cliniciues. Paris, Masson, 1897, n'' 1. — L. Galliard, Ai)pendicite. Traité de médecine, t. IV, 1897. — F. Brun, Appendicite. Traité des Maladies de l'Enfance, juillet 1897, t. III, p. 105. — Letulle et Weinberg, Lésions histologiques de l'apl)endicite. Presse médicale, 4 août 1897. — • Monod et Vanverts. Appendicite. Encyclop. des Aide-mémoire. Paris, Masson, nov. 1897. — Dieulafoy, Clinique médicale de l'IIôtel-Dieu de Paris, 1897, 15% 16% 17° leçons. — Emile Forgue et Paul Reclus, Ai)pcndicite. Traité de thérapeutique chirurgicale. 2'^ édition, 1898, t. II, p. 834. — Letulle et Weinberg, Histologie pathologique des appendicites. Arch. des sciences médicales, 1898, p. 360 et suiv. — Voy. aussi les discussions qui ont eu lieu à la Société de chirurgie en 1890, 1892, 1893, 1894, 1895, 1896, à la Société médicale des hôpitaux en 1894, 1896, 1897, et à l'Académie de médecine en 1896 et 1897.
[AD JALAGVIER.'i
•50 i ANATOMIE PATHOLOGIOUE.
Les accidents inflammatoires connus sous le nom d'appendicite sont dus, à l'origine, à une infection de la muqueuse et du tissu adénoïde sous-muqueux. C'est à Bland Sutton(') que revient le mérite d'avoir signalé et compris l'importance des altérations du tissu adénoïde appcndiculaire : dans un mémoire présenté le 15 février 1891 à la Société clinique de Londres, il décrit et figure l'hypertrophie et l'inflammation de ce tissu ; il insiste sur ce fait que si, dans bien des cas, le maximum des lésions inflammatoires se trouve à l'extrémité de l'appendice ou près de cette extrémité, c'est sans doute en raison de l'existence en ce point d'un amas de tissu lymphoïde comparable à l'amygdale.
Quénu (-) en 18*.ll2, d'après une note remise par Garel, fit remarquer l'importance du rôle des follicules clos dans la pathogénie des ulcérations appendiculaires.
Dans un travail remarquable, Pilliet et Costes("), en janvier 1895, donnèrent la première description de l'appendicite folliculaire, d'après 10 observations. Deux ans plus tard, janvier 1897, Siredey (^)et Le Roy confirmèrent, en les généralisant, les résultats de l'étude de Pilliet et Costes. Pour eux, si les lésions anatomiques de l'appendicite ne sont guère moins variées que les formes cliniques, l'inflammation des follicules clos n'en constitue pas moins le fond commun. Enfin, tout récemment, Letulle (^) put conclure de l'examen d'un grand nombre d'appendices que toute appendicite aiguë, subaiguc ou chronique est caractérisée par une folliculite infectieuse. Les résultats des examens histologiques pratiqués par Carnot et par Ghika, sur des appendices enlevés par moi, concordent avec cette manière de voir. Dans une note remise par Ghika je trouve ce passage : « La folliculite, péri-folliculite et lymphangite existe à un degré variable dans tous (quatorze) les appendices que nous avons examinés. Dans le plus grand nombre des cas, elle constitue la seule lésion. »
La folliculite, c'est-à-dire l'inflammation du tissu lymphoïde, est donc la lésion primordiale de toute appendicite (nV/^^ë ou rA)'o/;/7(a3. C'est un fait aujourd'hui démontré, il a une importance pathogénique considérable. Et s'il est possible d'établir, au point de vue de l'anatomie pathologique comme au point de vue clinique, deux formes d'appendicite, Vappendicite aiguë et Vappendicite chronique, il ne faut pas oublier que, dans la plupart des cas, l'appendicite aiguë n'est que la manifestation d'une poussée infectieuse s'ajoutant à une appendicite chronique plus ou moins latente, ainsi que Senn l'avait déjà remarqué (").
(') Bland Suttox, Transact. de la Soc. clinique de Londres, 13 fév. 1891, vol. XXI\', p. 122.
(-) OuÉNU, Bull, de la Soc. de Chir., 8 juin 1892, p. 4.30.
("') Pilliet et Costes, Étude sur l'appendicite folliculaire. Bull, de la Suc. anal., 18 janvier 189d, p. 19.
(*) SiREDEY et Le Roy, Étude anatomo-palhologique de riinj cas d'appendicite. Bull, et mém. de la Soc. méd. des hop., 29 janvier 1897.
(^) Letulle, Note communiquée à Brun. Art. Appendicite du Traité des nniladies de l'enfance, t. III, p. 122.
(*"') Senn, Joiirn. of Ihe Amer. uied. Associât., 2 novembre 1889, p. (JôO.
Talamon admcl trois variétrs d'appfMidicile aiguë : rappendicile simple aiguë ou appendicite pariétale, l'appendicite supi)urée, Tappendicite gangreneuse. Sonnenburg (') décrit seulement deux formes : l'appendicite aiguë catarrhale et l'appendicite ulcéreuse ou gangreneuse perforante. Letulle et Weinberg (==) distinguent quatre variétés histologiques d'appendicite aiguë essentiellement constituée par une folliculite : hyperémique, suppurative, ulcérative, nécrosante. Je décrirai ici brièvement les trois formes suivantes :
1° Ajypciidicite aiguë légère [catarrlwle des auteurs, pariétale de Talaraon). — Elle a été étudiée sur des appendices enlevés le deuxième ou le troisième jour d'une attaque légère d'appendicite. L'appendice augmenté d(Molume, vascularisé, turgescent, a été comparé à un pénis d'enfant en érection ; sa couleur est rouge violacé, parfois ecchymotique. La séreuse est dépolie, couverte par places d'exsudats établissant des adhérences molles avec les anses intestinales voisines qui présentent ordinairement elles-mêmes des traces d'inflammation. Le méso-appendice très vascularisé est épaissi et induré ainsi que, souvent, la fin du mésentère où il n'est pas rare de trouver des ganglions lymphatiques tuméfiés. Dans quelques cas fort légers, les altérations inflammatoires sont strictement limitées à l'appendice lui-même, mais, presque toujours, le cœcum et le commencement du côlon sont congestionnés, enflammés et recouverts, eux aussi, dans une étendue plus ou moins considérable, d'exsudats opalins qui les unissent aux parties voisines (paroi
11 -1 ' ■ 1 \ FiG. 11 i. — Altérations inacruscdiiKiins de la muqueuse.
abdominale, epiploon). (Brun)
Une coupe pratiquée sur l'appendice montre un épaississement de toutes les couches; cependant, l'infiltration prédomine sur la muqueuse qui est turgescente (fig. 114), épaissie, quelquefois ecchymotique; le canal de l'appendice a presque entièrement disparu; il est rempli d'une petite quantité de mucus visqueux, louche ou rougeâtre.
Les lésions histologiques, bien étudiées par Pilliet et Cosles, puis par Siredey et Le Roy, ont été tout récemment l'objet de plusieurs mémoires de Letulle et Weinberg, de Brun et Letulle et enfin de Macaigne {Appendicite de Monod et Vanverts, p. 42 et suiv.).
C'est une étude hérissée de difficultés et pour laquelle je n'ai aucune compétence. Je me bornerai donc à exposer les faits qui me semblent acquis, d'après les travaux les plus récents.
Pour comprendre les altérations pathologiques il est indispensable de se reporter à la structure d'un appendice normal dont voici, d'après Letulle (communfcation orale), une description succincte (fig. 115) :
Une couche épithéliale composée par un revêtement cylindrique tapisse la
(') SoNNEXDURG, Piitliol. uH'l Tlicrapîe dev PcvUyjililitis. Deutsche Zcit. filr Clùr., 58, '2-3, p. io5.
(*) Letulle el Weinberg, Hall, de ta Soc. de biol., ôl juillet 1807, et Presse méd., i août 1807, n" 63, p. XLIX.
[AD. JALAGUIER
ANATOMIE PATIIOLOGIOUE.
cavité de l'appendice; un grand nombre de cellules épithéliales sont calicif ormes.
Le reste de la muqueuse est formé d'un chorion conjonctivo-vasculaire pénétré par des glandes en tube courtes, perpendiculaires à la surface interne et rarement bifides.
Ces glandes de Lieberkûhn, en nombre variable suivant les coupes et selon le nombre des plicalures de la muqueuse, passent directement sur les follicules lymphatiques sous-muqueux; elles en sont séparées normalement par la iiniscularis niKCosœ; toutefois, cette disposition idéale se rencontre rarement, le sommet des follicules s'enfonçant fréquemment à l'intérieur du chorion.
Les follicules Ivmphatiques forment une nappe discontinue de tissu réticulé sous-muqueux. Leur volume et leur forme sont variables. Le plus souvent sphériques ou aplatis, ils s'appuient à la face profonde de la muscularis mucosœ, leur périphérie étant plus ou moins nettement délimitée, surtout du côté de la
couche cellulaire sous -muqueuse.
~X\ ' ■'^"'"^ •"'. .r> Cette couche cellulo-adipeuse qui
^, ■•', permet le glissement de la muqueuse
à la face interne des couches musculeuses de l'appendice peut se diviser en trois zones assez distinctes : la zone folliculaire; une zone intermédiaire lâche, occupée fréquemment par des pelotons adipeux ; une zone externe ou vasculo-nerveuse où l'on voit se ramifier les grosses artères et veines qui viennent de franchir la couche musculeuse interne. Les deux couches musculaires de l'appendice, d'épaisseur variable, se reconnaissent facilement sur les coupes transversales : la musculeuse interne avec ses fibres contractiles circulaires ; la musculeuse externe avec ses faisceaux coupés transversalement.
Une couche sous-péritonéale double la séreuse et la sépare de la musculeuse externe; elle est riche en vaisseaux sanguins et lymphatiques et fréquemment infectée dans les lésions aiguës de l'appendice. Le péritoine appendiculaire n'offre rien de particulier.
Dans l'appendicite aiguë légère (pariétale de Talamon; hyperémique de Letulle et Weinberg), on constate une infiltration inflammatoire de toutes les tuniques de l'appendice, avec prédominance très marquée sur les éléments de la muqueuse et le tissu réticulé sous-muqueux.
Les altérations caractéristiques de la folliculite hyperémique « consistent soit en phénomènes d'hyperdiapédèse leucocytique, soit en proliférations élémentaires aux dépens des cellules fixes, des endothéliums, etc. ; soit en processus
FiG. Ho. — Coupe d'un appendice normal (provenant d'un jeune homme décapité). Les follicules sont sous-muqueux. Le reste de la muqueuse ne contient pas de graisse. — Les deux couches musculeuses sont bien indiquées. (LetuUc et Weinberg.)
hémorragiqups (apoplexie folliculaire), le tout combiné diversement avec les autres lésions de la muqueuse suivant les cas » (Letulle et Weinberg). La congestion des vaisseaux sanguins est très vive ; de nombreux leucocytes s'accumulent dans les cavités lymphatiques péri-folliculaires et le follicule lui-même en est infiltré. Cette surcharge folliculaire constitue seule la lésion à son début; elle se traduit par une augmentation de volume des follicules; ils arrivent à se toucher et peuvent atteindre une épaisseur six ou huit fois plus considérable qu'à l'étal normal (Alacaigne).
Les cellules fixes du tissu conjonctif, de leur côté, sontprofondément modifiées ; leur masse protoplasmique s'accroît, les noyaux se segmentent et beaucoup de cellules présentent des noyaux multiples (Siredey et Le Roy).
La zone d'infiltration inflammatoire qui entoure ainsi les follicules clos se diffuse, d'autre part, dans le chorion et le tissu sous-muqueux en poussant des prolongements le long des Iymphati(iues : « Ce sont les lymphatiques efférents de la zone périfolliculaire qui sont les agents de la dissémination de la lésion » (Pilliet et Costes). Ainsi sont pénétrées les couches musculaires et, enfin, la couche sous-péritonéale et la séreuse. Ce mode d'infection de proche en proche clairement indiqué par Pilliet a été mis en lumière par Letulle qui vient d'établir que la lymphangite aiguë interstitielle est la règle dans tous les cas d'appendicite aiguë, et que l'infection des parois de l'organe est térébrante, « d'autant plus rapide vers la surface périlonéale que les lésions chroniques préexistantes au niveau de la muqueuse sont plus marquées » (Letulle).
Il ne me semble pas douteux que les poussées inflammatoires qui, dans presque tous les cas d'appendicite aiguë, se propagent si rapidement au cœcum et môme au côlon ascendant, au méso-côlon et au mésentère, ne soient imputables à des lymphangites réticulaires. Je pense que c'est surtout par lymphangite diffusant de proche en proche, que l'infection du tissu lymphoïde de l'appendice donne lieu aux lésions péri-cœcales.
Du côté de la muqueuse appendiculaire on note des altérations de l'épithélium, du chorion et des glandes. L'épithéliura est souvent presque complètement desquamé, et cela, d'une fajon parfois très inégale.
Le chorion interglandulaire, infiltré, est épaissi dans des proportions fort variables ; il sépare les glandes et lorsque l'infiltration embryonnaire y est considérable, les glandes sont comme étoutfées et tendent à disparaître ; on ne retrouve plus que des débris de culs-de-sac perdus au milieu des petites cellules rondes (Macaigne.)
Dans certains cas, les lésions de la muqueuse proprement dite, chorion et glandes, semblent l'emporter sur la folliculite. On peut voir dans ces conditions la mu(iueuse tuméfiée, boursouflée, tendre à réaliser l'oblitération complète du canal appendiculaire.
Ces altérations de l'appendicite pariétale aiguë ne sont pas toujours également réparties : elles prédominent dans certaines couches et existent à des degrés variables suivant les points. Mais il est de règle de rencontrer, à côté de zones plus ou moins circonscrites d'infiltration aiguë, des parties atteintes d'inflammation chronique.
Ainsi constituée, l'appendicite catarrhale, hyperémique, peut se terminer par résolution, passage (ou retour) à l'état chronique; mais il est probable qu'elle ne représente souvent que le premier stade de l'évolution de la maladie ; dans ce cas, l'appendicite devient suppurée, ulcéreuse ou nécrosique.
lAD JALAGUIER.}
2" Appendicite suppurée, ulcéreuse. — Letulle et Weinberg en font deux variétés distinctes, mais on peut les réunir dans une même description, car l'ulcération résulte presque constamment de la suppuration des follicules : on trouve d'abord à la surface de la muqueuse, dans l'épaisseur des parois, sous le péritoine, des foyers de suppuration et, un peu plus tard, des ulcérations superficielles ou profondes. La suppuration se montre d'abord au centre du follicule; elle peut résulter de l'oblitération des vaisseaux comprimés par les leucocytes entassés dans les follicules (Pilliet); elle peut également se rattacher à l'intoxication suraiguë des éléments lymphatiques enflammés.
Quoi qu'il en soit, le foyer purulent, petit abcès miliaire, détruit peu h peu les couches profondes de la muqueuse, puis ses parties superficielles et se vide, en fin de compte, dans la lumière de l'appendice. Ainsi se trouve constituée une ulcération. Siredey et Le Roy ont montré que les follicules abcédés peuvent s'ouvrir à la fois dans le canal central et dans le péritoine, jouant ainsi le rôle
principal dans la genèse des perforations.
Mais cette « folliculite perforante aiguë est très rare » (Letulle) (fig. 116).
La suppuration ne se fait pas seulement du côté de la mu queuse. Du foyer initial, les leucocytes diffusent vers le péritoine en suivant toujours les voies lymphatiques (lymphangite térébrante de Letulle) et l'infection pyogénique, traversant les couches musculaires, arrive à la séreuse qu'elle contamine d'une façon plus ou moins grave, donnant lieu à des abcès souspéritonéaux d'abord miliaires, puis, visibles à l'œil nu ; à des fausses membranes purulentes ou hémorragiques; enfin à des foyers enkystés de péritonite suppurée localisés autour de l'appendice ou en des points très éloignés. Et cela, sans qu'une perforation proprement dite mette nécessairement en communication la cavité appcndiculaire et le foyer péri-appendiculaire. On rencontre même des péritonites généralisées sans perforation (Poucet, Mar-
fO
■-•Ay^;
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/iHil''--
FiG. 116. — Appendicite folliculaire perforante. — La perforation, au haut de la préparation, est comblée par une nappe de pus. A droite et à gauche, le tissu sous-muqueux gorgé d'éléments inflammaloirns se reconnaît sans peine. Les follicules persistants sont enllanimés et entourés de lymphatiques remplis de pus (lymphangite .térébrante). (Letulle et Wcinbcrg.)
APPENDICITi: AIGUË.
gery) {'). C'est encore par rinlermédiaire des lymphatiques que se fait, de rintérieur de l'appendice àja cavité péritonéale, la migration des germes infectieux.
5° Appendicite gangreneuse. — Elle est causée, suivant Letulle, rarement par une simple ulcération, bien plus souvent par une infection nécrosante. Les faits que j'ai observés me portent à penser, sans que je puisse en fournir la preuve, qu'il s'agit là
d'une infection d'une M^"^ "^
nature spéciale pro- K^^ -^
duite sans doute par
Mî
FiG. 117. Fie. 118.
FiG. 117 et 118. — Appendicite gangreneuse. (Brun.)
des microbes doués d'une virulence particulière. La suppuration et l'ulcération préparent, dans bien des cas, le processus gangreneux, mais il ne / manque pas d'observations dans lesquelles l'in- [ fection nécrosante semble s'être installée d'emblée avec son caractère spécifique. Quelquefois on a affaire à un phlegmon gangreneux total, qui détruit l'appendice jusqu'à son insertion au caecum. Plus souvent, il s'agit de gangrènes partielles, en plaques plus ou moins larges, tantôt noires, bronzées, ou feuille morte, parfois blanches, laiteuses (fig. 117 et 1 18). Ces plaques de sphacèle occupent de préférence le voisinage de la pointe de l'appendice, elles intéressent le tiers, la moitié, quelquefois môme toute la circonférence de l'organe. Leurs limites sont irrégulières, festonnées, mais
la ligne de séparation du mort et du vif est nettement tracée. L'analogie de ces eschares avec les plaques de gangrène de la lymphangite gangreneuse de la peau que j'ai décrite autrefois (-), m'avait depuis longtemps frappé; mais je ne pouvais donner la démonstration de celte hypothèse que j'ai bien des fois
Fig. 119. — Appendicite aiguë perforante (nécrose et sphacèle associés). —A gauche, partie mortifiée; à droite, hande nécrosée limitée par la cavité appendiculaire. (Letulle et Weinherg.)
(*) M.VRGERY, De Vappeadicite infcrlicnse aigif- .'^ans perforatw.i m gangrène. Thèse de Lyon. 28 juillet 189-2.
(^) J.\L.vGL'iER, Do la lymphangite aiguë à forai? gangfcneuse. Th. de Paris, 1880.
TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2= édit. — \T.
[.AD. JALAGUIEa ]
