CIO

ANATOMIE PATIIOLOGIOUE.

émise devant mes élèves. Brun et Lelulle ('), qui, de leur côté, avaient fait la même remarque, viennent d'établir dans un remarquable travail, que les destructions nécrosantes suraiguës et totales des parois évoluent à la façon des lymphangites gangreneuses observées ailleurs.

Je ne saurais mieux faire que de renvoyer à ce mémoire où Ton trouvera

FiG. 120. — Appcndicilc aiguë nécrosanic. — Morlilicalion suraiguc fibrinoïde de la presque tolalilé de la zone folliculaire sous-muqueuse. Quelques portions de la muqueuse sont encore reconnaissal>les à la partie supérieure de la cavité. (Letulle et Wcinberg.)

figurée et décrite de main de maître, au point de vue histologique, l'appendicite nécrosic|ue et gangreneuse (fig. 119 et l'20).

Perforations. — Les perforations, comme l'ajustement fait remarquer Porter(^), sont presque toujours la conséquence de l'élimination d'une cscharc. J'ai déjà cité l'opinion de Letulle, qui concorde avec celle de Porter. Les perforations ont pour siège de prédilection le voisinage de la pointe de l'appendice; on les voit aussi, assez souvent, sur l'une des faces; rarement, elles occupent l'insertion de l'appendice sur le cœcum. Leurs dimensions de même que leur forme sont des plus variables : tantôt, on trouve un ou plusieurs orifices punctiformes au centre de la partie nécrosée (fig. Iî21 et 122), ou bien un orifice arrondi ou ovalaire de 5 à 6 millimètres de diamètre, dont les bords sont amincis et déchiquetés; tantôt, on voit une fente linéaire s'enfonçant sous le bord de l'eschare détachée au niveau du sillon d'élimination. Quelquefois, l'appendice est amputé aux deux tiers ou aux trois (juarts (fig. 125), et sa partie nécrosée, qui ne tient plus que par une mince bande de paroi, flotte dans le pus qui l'environne. Dans certains cas de nécrose circulaire l'amputation spontanée est complète, IMatter-

(') Letulle, Presse médicale, 4 août 1897, n° C5, page 57. (*) Porter, Neiu York med. Journal, 1890, p. 88.

Gll

stock, Eichorsl (cités par Roux), Roux ont observe des faits de ce genre. J'ai, moi-même, cliez un malade que j'opérais avec l'assistance de Bouilly, trouvé dans une collection rétro-cœcale un appendice gangrené et complètement séparé du cœcum.

Lorsque l'appendice nécrosé flotte ainsi dans le foyer, il se présente quelquefois sous forme d'un cylindre (lasque et aplati, grisâtre ou verdàtre, perforé en plusieurs points; plus souvent, il est presque mé- (M)nnaissable et réduit à un lambeau déchiqueté.

La portion amputée n'est pas fatalement mortifiée ; elle peut continuer à vivre si elle a contracté des adhérences vasculaires

Vu;. 1-21. FiG. 1-2?. FiG. 1-23.

FiG. 1-21 el 122. — Perforation occupant la partie centrale de l'eschare. (Brun.) FiG. 125. — Appendicite gangreneuse. — Amputation partielle. (Brun.)

capables de la nourrir ou si l'anneau de sphacèle est situé au-dessus du point par lequel l'artère nourricière pénètre dans la paroi de l'appendice (Roux). Le bout périphérique se rétracte et n'est plus rattaché au bout csecal que par quelques tractus celluleux.

Parmi les perforations punctiformes, quelques-unes ressortissent directement à la folliculite perforante aiguë sans nécrose (Siredey et Le Rov) (voy. fig. 116).

Telles sont, à un point de vue général, les principales altérations produites par l'infection aiguë de l'appendice. Elles se présentent ainsi sur l'organe qui est le siège d'une première attaque; mais, dans la plupart des cas, elles évoluent par poussées sur des appendices marqués d'une façon plus ou moins grave, soit par des crises aiguës antérieures, soit par une intlammation chroni([ue d'allures souvent fort insidieuses.

Aussi, à côté des lésions franches de l'appendicite aiguë trouve-t-on presque toujours des altérations chroniques de la cavité et des parois de l'appendice, altérations dont l'ancienneté et le degré sont essentiellement variables. Je les étudierai plus loin en traitant de l'appendicite chronique. Je me borne à les

Fig. 12i. — Appendicite calculcuse. iBrun.)

Fig. 1-2o. — Appendicile calculeuse. (Brun.)

[AD JALAauiEn.i

ANATOMIE PATHOLOGIOUE.

signaler ici. On li'ouve des fongosités et des ulcérations superficielles de la muqueuse; des brides cicatricielles et des épaississemenls fibreux conduisant au rétrécissement du canal appendiculaire et même à son oblitération complète sur une certaine étendue. Cette cavité ainsi altérée contient souvent des corps étrangers constitués, en général, par des boulettes stei'corales plus ou moins dures, souvent même de consistance pierreuse (fig. 124 et i^à). Elles sont si fréquentes qu'elles ont été longtemps considérées comme les principaux, sinon les seuls agents de l'appendicite aiguë perforante; opinion beaucoup trop exclusive et contredite par un grand nombre de faits. Sur un total de 760 cas d'appendicite obtenu par Talamon (p. 42) en réunissant les statistiques de Filz, i\Iatterstock, Kralfl, Fenwick, Maurin, Houx, etc., la présence des corps étrangers est notée -450 fois, soit, e:r.iron, dans l?s deux tiers des cas. Le plus souvent il n'existe qu'un calcul appendiculaire qui peut être libre dans la cavité lorsqu'il est très petit, ou bien, ce qui est plus habituel, fixé entre deux parties rétrécies, ou enfermé dans une cavité jdus ou moins close correspondant au cul-de-sac terminal de rajjpendice. Dans quelques cas d'appendicite perforante, le coprolithe s'est écliap[ é par l:i jjcrforation et on le retrouve dans le pus d'un

abcès péri-appendiculaire ou même à une certaine distance dans la cavité péritonéale.

Ouelquefois, on rencontre 2, o, et même 4 corps étrangers (fig. 128 et loi) ; ils sont alors petits, ovoïdes, de volume inégal et séparés par de légers étranglements du canal a]>pendiculaire. Le plus gros occupe en général le cul-de-sac terminal de l'appendice. Ces corps sont de deux espèces : très rarement, ce sont des corps étrangers proprement dits, pépins de fruits, noyaux de cerise, grains de coing, arêtes de poisson, poils de brosse à dents, fragments d'os, etc.; presque toujours, on a affaire à des concré tions fécales, matières durcies ou entérolithes véritables. Leur volume varie depuis celui d'un pépin de raisin ou d'une lentille, jusqu'à celui d'un noyau de datte ou même de prune {{\g. 126 et 127); ils sont arrondis ou allongés, brunâtres ou gris blanchâtres, d'une consistance parfois si dure qu'il est facile de comprendre qu'à un examen superficiel on les ait pris pour des noyaux de cerise ou de dalle. Ouehiues-uns se laissent facilement écraser entre les doigts. Il n'est pas ti'ès rare de trouver au centre de la concrétion un petit corps étranger véritable : dans un cas, j'ai vu un fragment d'émail ; une autre fois, un pépin de raisin; enfin, une fois, la concrétion fécale, grosse comme un crottin de souris, était embrochée par un poil suivant le grand axe (fig. 128, a).

On a cherché à exprimer par des chiffres la proportion des corps étrangers véritables et des concrétions fécales. Matterslock, sur 72 oljservations, trouve 65 coprolithes et seulement 9 corps étrangers proprement dits. Filz, sur 1-48 cf s,

FiG. 12). — Appendicilf . calculcusc. (Brun.)

Fig. 1-27.

(iicil:

calculeiise. (ilrun.)

trouve 118 boulettes fécales ou calculs stercoraux et 50 corps étrangers. Krafft, i fois sur 40. Maurin donne des chiffres analogues, et seul Fenwick arrive à une pi'oportion inverse, savoir : sur 09 cas, 14 cas seulement de concrétions fécales et 53 de corps étrangers proprement dits. Mais ces chiffres sont sujets à caution, car on a dû souvent prendre pour des noyaux de cerise, d'olive ou de datte, des calculs stercoraux qu'on avait négligé d'examiner de près. Comme Brun (p. 109), je n'ai jamais rencontré que des concrétions slercorales, excepté dans les trois

FiG. 128. — Concrétion l'écalc {a) cmhrocliée par un poil. — e, e eci-iiymoses de la muqueuse.

cas signalés plus haut, et encore me semble-t-il évident que, dans ces cas, le corps étranger minuscule avait seulement joué le rôle de centre d'agglomération pour la concrétion stercorale.

Rochaz (') a donné de ces calculs appendiculaires une étude fort complète, d'après l'examen de 65 calculs de la collection de Roux. Contrairement à l'opinion de Talamon, les concrétions sont presque toujours ovoïdes, allongées dans le sens du canal appendiculaire. Pour peu qu'elles soient volumineuses et qu'elles aient une certaine dureté, elles sont formées de couches concentriques, disposition qui prouve leur développement lent et progressif, et sur laquelle s'est appuyé Maurin pour admettre leur formation sur place et non leur origine cœcale. Rochaz est arrivé aux mêmes conclusions.

La composition chimique des concrétions a été étudiée par Volz, Einhorn, Eichorsl, Pelet (cités par Rochaz), Les analyses plus récentes de Berlioz (Dieulafoy, p. o07) ont fourni les mêmes résultats.

On y trouve, associés en proportions variables, des éléments organiques et des sels minéraux, surtout phosphate et carbonate de chaux, et leur consistance diffère suivant la prédominance des matières organiques ou des matières minérales. Ces éléments sont agglutinés par du mucus sécrété par les glandes de l'appendice.

Ribbert (^) a indiqué une différence importante entre les petits et les gros calculs : tandis que les premiers sont presque exclusivement composés de matières fécales, les seconds n'en contiennent qu'au centre et l'enveloppe est formée par du mucus englobant une quantité plus ou moins grande de leucocytes.

Dieulafoy (p. 508) a comparé la formation lente des calculs appendiculaires à celle des calculs biliaires, et proposé la dénomination de lithiase appendiculaire relevant de la diathèse arthritique. Sans vouloir entrer dans la discussion de ce point de pathologie générale qui n'est pas de mon ressort, j'admettrai, avec Mathieu, que les concrétions calculeuses appendiculaires se forment par

(') G. Rochaz, Les rairuls (ippoidirulaires. Revue mdd. de la Suisse ronuuide, 180i, p. Oj7, et Thèse de Lausanne, 18Uj.

(-) RiBCERT, Virchoio^s Arch. fiir palhol. Auat., 18'.)", p. 00.

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G14 ANATOMIE PATIIOLOGIOUE.

Tapposition successive autour d'un noyau stercoral desséché de substances minérales dont l'origine doit être attribuée aux modifications sécrétoires de la muqueuse appendiculaire enflammée.

On a accordé à tort aux concrétions stercorales une influence directe sur la production des perforations; en effet, si elles existent quelquefois au niveau du corps étranger, elles sont le plus souvent situées à une certaine distance; et, d'autre part, il n'est pas rare de voir des eschares et des perforations sans concrétion stercorale dans l'appendice.

Que l'appendicite aiguë soit calculeuse ou non calculeuse, les lésions chroniques qui l'ont préparée ne sont pas, habituellement, bornées à la cavité appendiculaire. On trouve des épaississements ou des transformations fibreuses des parois; des brides sous-séreuses plus ou moins épaisses. L'appendice est altéré dans sa forme et dans sa direction; il est coudé ou tordu. Souvent il adhère aux organes voisins par une portion plus ou moins étendue de sa surface, très fréquemment par s:i pointe. Quelquefois, et c'est une condition qui s'oppose à l'effusion do son contenu dans la grande cavité péritonéale, il esl entièrement isolé par des néoformations séreuses résultant de crises antérieures. On conçoit qu'il soit alors possible pour une appendicite perforante d'évoluer, pour ainsi dire, en dehors du péritoine. Je reviendrai sur ces particularités en traitant de l'appendicite chronique; qu'il me suffise de dire, ici, que bon nombre de collections purulentes considérées au moment de l'opération, ou même à l'autopsie, comme extra-péritonéales, sont, en réalité, de vraies péritonites séquestrées par des replis séreux adventices et de formation plus ou moins récente.

Nous verrons cependant qu'il existe un certain nombre de cas de suppuration vraiment sous-péritonéale.

Lésions du péritoine. — J'étudierai successivement les péritonites circonscrites et les péritonites généralisées.

A. Péritonites circonscrites. — Sous ce titre, je comprends les péritonites confinées au voisinage immédiat de l'appendice et du csecum.

Dans l'immense majorité des cas, cesontdes suppurations enkystées. Toutefois, dans les appendicites aiguës sans perforalion on peuioh^cvxerla péritortite plastique, fibrineuse ou of//?e.'>n'e. On trouve, au centre d'un exsudât fibrineux, souvent considérable, agglutinant autour de l'appendice le caecum et la fin de l'intestin grêle et, parfois aussi, l'épiploon, une petite quantité, la valeur d'un dé à coudre ou d'une cuillerée à café, d'un liquide séreux louche, quelquefois brunâtre, souvent fétide. Le liquide est en rapport avec l'appendice qui présente luimême les altérations de la folliculite hypérémique décrite plus haut, sans perforation. Cette forme de la péritonite se termine presque toujours par résolution lorsqu'elle est convenablement traitée et lorsqu'une perforation secondaire ne vient pas réinfecter le foyer.

Péritonite suppurée circonscrite. — Abcès péritonéal jjéri-appendiculaire. — L'abcès se développe quelquefois par le fait de la transformation purulente de l'exsudat séro-fibrineux de la variété précédente; mais, presque constamment, il résulte d'une perforation de l'appendice, lorsque la formation d'adhérences périappendiculaires a précédé ou suivi immédiatement la perforation. Assez souvent, en effet, ces adhérences sont le reliquat d'une crise antérieure terminée par résolution, mais il est possible aussi que, dans nombre de cas, leur formation

soit consécutive à la perlbration; par exemple, lorsque celle-ci est très étroite et lorsque la virulence des produits auxquels elle livre passage est très atténuée.

L'abcès, à son début, est, ordinairement, unique et en rapport avec l'appendice, et, plus spécialement, avec le point perforé; il est encapsulé et son volume, peu considérable, ne dépasse pas d'abord celui d'une noisette ou d'une amande. Le contenu est du pus souvent épais, verdâtre ou brunûtre, dodeur fécaloïde. Plusieurs fois je n'y ai trouvé que quelques gouttes d'un liquide brun, rougeûtre, infect. La quantité du liquide n'est nullement en rapport avec l'étendue de la tuméfaction produite par les exsudats fibrineux qui circonscrivent la collection; c'est ainsi que, dans une opération récente, je n'ai trouvé qu'une ou deux cuillerées à café d'un pus épais au centre d'une masse inflammatoire s'étendant de l'arcade crurale aux dernières côtes, et de l'épine iliaque à l'ombilic ; il n'existait qu'un petit foyer sous le cœcum et tout le reste était constitué par des exsudats fibrineux qui se sont résorbés avec une rapidité surprenante.

Mais, bien souvent, la suppuration ne s'arrête pas là : l'abcès initial augmente progressivement de volume, ou bien de petits abcès secondaires développés autour du premier se fusionnent en une collection unique équivalente à plusieurs cuillerées à soupe et même à plusieurs verres de pus.

Les parois de l'abcès sont formées très souvent, d'une part par le péritoine de la fosse iliaque ou de l'excavation pelvienne, d'autre part par le cœcum et les anses de l'intestin grêle unis par des adhérences. Dans quelques cas, l'abcès est développé au milieu des anses de l'intestin grêle, ou bien entre celles-ci et l'épiploon. J'ai plusieurs fois trouvé l'abcès accolé à la fin du mésentère, en dedans et au-dessous du caecum, derrière la terminaison de l'iléon.

Les adhérences qui enkystent la collection sont plus ou moins résistantes suivant l'ancienneté du processus; si elles sont récentes, elles sont simplement glutineuses, molles et faciles à rompre et doivent être traitées avec de grands ménagements sous peine de pénétrer dans la grande cavité péritonéale. Dans les cas plus anciens, elles sont denses et solides; leur dissociation est laborieuse et expose à la déchirure des anses intestinales. Le contenu de la poche est séro-purulent ou purulent; souvent, il exhale une odeur fécale caractéristique; dans certains cas le pus franchement slercoral est mélangé de gaz ou de matières liquides ou demi-solides. Rarement, on y rencontre le corps étranger sorti de l'appendice perforé.

L'appendice appendu au caecum est quelquefois libre au milieu du pus. Plus souvent il est accolé à l'une des parois, caché au milieu des néo-membranes; il est difficile à découvrir, et cette recherche ne va pas sans entraîner certains dangers. Dans quelques circonstances, l'appendice gangrené n'est plus représenté que par des débris méconnaissables mélangés au pus. Enfin, on peut le trouver mortifié en totalité et amputé spontanément, comme dans le cas que j'ai cité plus haut.

En général, la péritonite enkystée péri-appendiculaire donne lieu à un abcès unique; mais il est loin d'en être toujours ainsi. On rencontre, souvent, l'unedes deux dispositions suivantes : un premier foyer en avant et en dehors du ca?cum, et un second en dedans et au-dessous de lui, sous l'angle iléo-ca^cal. Ou bien, un foyer au-dessous et en dedans du cœcum, et un autre, quelquefois plus considérable, dans la partie droite de l'excavation pelvienne.

La situation des collections péri-appendiculaires n'a, du reste, rien de fixe: elle dépend du siège et de la direction de l'appendice qui sont essentiellement

lAD. JALAGVIER ]

Gl(3 AXATOMIE PATHOLOGIOUE.

variables. Dans une élude fort complète de H. Biggs (')daprès 150 autopsies, on voit que, sur loG cas, la situation et ladireclion de rnjipendice ont été les suivantes:

En dedans du creciim 54 fois.

Derrière le caecum 5-2

En bas et en dedans 28

Dans l'excavalion pelvienne 21

En haut et en dedans 9

En haut et en arrière 3

En haut et en dehors 2

En dehors 2

En haut, en dedans du côlon, vers le foie. ..... 1

En haut, en dehors du côlon 1

Tordu sous le csecuni I

En bas et en dehors 1

En haut, en arrière du côlon 1

Les recherches cadavéii({ues de Byron Robinson (-), basées sur 128 cas, donnent des résultats sensiblement conformes à ceux de Biggs.

Les collections purulentes péri appendiculaires peuvent occuper ces diverses situations.

Déjà, avant la publication de ces recherches, Gerster, puis Talamon, avaient cherché à ramener les abcès à un certain nombre de types d'après leur siège: Gerster décrit cinq types principaux: 1" l'abcès ilio-inguinal situé derrière la paroi abdominale, un peu au-dessus du pli de l'aine; 2° l'abcès antérieur reposant sur la face antérieure du cœcum; 5'^ l'abcès postérieur placé entre le ciiecum et la fosse iliaque ; 4° l'abcès rectal qui fuse dans la cavité du petit bassin ; 5'' l'abcès formé en dedans du caecum au milieu des anses de l'intestin grêle.

Talamon admet: 1" l'appendicite iliaque: 2« l'appendicite pré-rectale; T)" l'appendicite sous-ombilicale; 4'' l'appendicite rétro-cœcale ou lombaire; 50 enfin les localisations anormales.

Celles-ci sont expliquées par les situations exceptionnelles de l'appendice qu'on trouve sig^nalées dans les relevés de Biggs et de Robinson. J'ai observé quelques exemples fort curieux. Dans un cas, j'ai ouvert un abcès au-dessous du rebord costal, au-devant de l'angle du côlon ascendant et du côlon transverse. Dans un autre cas. j'ai Irouvé une énorme collection sous-diaphragmatique entre la face convexe du foie et la face inférieure du diaphragme : la cavité })urulente se prolongeait vers la fosse iliaque en descendant le long de la face antéro-interne du côlon ascendant (^). Chez un enfant de onze ans et demi, j'ai ouvert un abcès péri-appendiculaire très circonscrit, singulièremeni placé : le cœcum en situation anormale était au-devant du rein; le foyer renfermant un verre à bordeaux de pus et un coprolithe de la grosseur d'un noyau d'olive était logé sous le foie, entre le rein d'une part et la face postérieure du cœcum et de la dernière anse de l'intestin grêle, d'autre part. L'appendice était perforé à son extrémité, et, soit dit en passant, son canal communiquait librement avec le cœcum puisque, aussitôt après l'opération, des liquides intestinaux et du lait s'écoulèrent en abondance par la plaie. L'enfant ayant succombé au bout

(') H. Biggs, cité par J.-D. Bryant, Ami. of .■Surgery, février 1893, vol. XMI. n" 2, p. 164.

(-) Robinson, Mecl. lier. New- York. 50 nov. 1895, p. 757.

(^) Voy. pour l'étude de ces abcès péri-hépatiques d'origine appendiculaire la thèse de E. Sallet (Lyon, 21 nov. 1894, \v 969), dans latiuelle il a réuni 21 observations d'abcès périhéiiatiques proprement dits et 4 observations de pyopneumothorax sous-phrénique. 11 admet que la propagation de rinflammation se fait le plus souvent par la voie péritonéale, mais aussi par Tintermédiaire du tissu cellulaire sous-péritonéal.

(le quinze jours à des phénomènes d'infection générale, sans péritonite, avec dégénérescence graisseuse aiguë du foie, on put constater (juc le canal ap})endiculaire ne présentait pas trace d'oblitération, ni même de l'étrécissement.

L'abcès sous-ombilical n'est pas très rare et nombre de fistules ombilicales ne reconnaissent pas d'autre origine. On doit rapprocher de cette variété les cas dans lesquels la suppuration s'est collectée au niveau de la cavité de Retzius. Tuffier et Brun en ont publié chacun un cas (Brun, p. l'iO).

Lorsque l'appendice situé en dedans du caîcum est très long, on peut rencontrer le foyer péri-appendiculaire dans la fosse iliaque gauche. Schwartz, Routier et d'autres ont observé des faits de ce genre. Termet et ^'anverts ont réuni 18 cas(').

On peut observer l'appendicite intra-herniaire, variété très rare à laquelle Chamois (^), puis Bariéty(^) ont consacré deux thèses intéressantes. Tantôt, l'appendice est hernie avec le cwcum et d'autres anses intestinales, tantôt, il constitue seul la hernie. J'ai observé un exemple de la première variété, sur un homme de quarante six ans, opéré à l'hôpital Saint-Antoine, le 51 décembre 18<S7. J'intervenais pour des symptômes assez vagues d'étranglement herniaire; à l'ouverture du sac il s'échappa une assez grande quantité de liquide séro-sanguinolent ; j'aperçus d'aljord une anse d'intestin grêle ecchymosée et couverte d'exsudats ; puis, je trouvai l'appendice adhérent à l'intestin; il était énorme et gangrené dans une étendue de 3 centimètres environ. Je le sectionnai près du caecum après l'avoir lié au catgut et, après évidement du moignon, je suturai la séreuse par quelques points de Lembert(^). Ce fut ma première résection de l'appendice. Le malade guérit. Le ca^^um était sorti lui aussi par l'anneau inguinal; il était extra-péritonéal et doublait la partie postéro-externe du sac. Pas plus que l'anse d'intestin grêle il ne portait de traces d'étranglement au niveau de l'anneau. J'ai présenté cette observation au Congrès de chirurgie de 1888 (16 mars, p. 57-4), sous la rubrique* hernie du cœcum. » Aujourd'hui, je l'intitulerais certainement appendicite herniaire. Bariéty a rassemblé 18 observations : l'i hernies inguinales dont 2 à (jauche et 6 hernies crurales.

L'année dernière (1890) Guinard a présenté à la Société de chirurgie une observation d'appendicite herniaire qui, à la suite dun rapport de Routier, a été le point de départ d'une importante discussion sur la pathogénie de l'appendicite en général.

B. Péritonites généralisées. — La perforation gangreneuse de l'appendice est, le plus ordinairement, l'origine des péritonites généralisées qui sont alors des liéritonites généralisées tVeinblée.

Cj Termet et ^'A^■VERTS, De la préduininance des symptômes à gaurhe dans l'appendicite. Gaz. des Ivip., 0, II, 10, 20 mars 1897.

(*) Charxois, Hernies du cœcum compliquées d'appendicite. Thèse de Lyon, 1894.

p) Bariéty, Des hernies de l'appendice cœcal compliquées d'appendirite. Thèse de Paris, 9 mai 1895, n° 270.

(*) A propos du incde de fermeture de l'appendice, je disais en terniinanl ma communicalion au Congrès de Chirurgie de 1888 (p. 570). « Je signale enfin le mode de suture auquel j'ai eu recours pour obturer exactement la lumière du canal appendiculaire; je crois que ce moyen, applicable aux cas dans lesquels l'appendice mortifié a acquis des dimensions considérables, donne plus de sécurité ([u'une simple ligature circulaire. •> Je l'ai employé bien des fois depuis et, en particulier, dans toutes mes opérations de résection à froid de Tappendice.

lAD. JALAGUIEIi.:i

Poucet et son élève Margery ont, cependant, décrit des péritonites généralisées sans perforation, résultant, comme les péritonites circonscrites du même ordre, de la migration des germes infectieux au travers des parois de l'appendice enflammé. Ce doit être une variété rare; je ne l'ai, pour ma part, observée qu'une seule fois.

A côté de la péritonite généralisée cVernhlée, il faut placer la péritonite généralisée secondaire, par rupture dans la grande cavité péritonéale d'un foyer d'abord enkysté autour de l'appendice. Elle est, à mon avis, moins commune qu'on ne l'a dit dans les cas d'appendicites nettement circonscrites lorsque le patient est traité par l'immobilité et la diète absolues et lorsqu'on s'abstient rigoureusement de purgatifs et de lavements, de massage et d'électricité.

Sur 41 observations de péritonites généralisées, dont oi me sont personnelles et dont 7 appartiennent à des collègues que j'ai assistés dans leurs interventions, je ne trouve que 5 cas pour lesquels ce mode d'envahissement soit admissible. Une fois, il s'agissait d'un petit garçon placé dans un service de médecine ; l'appendicite était en voie de résolution ; une péritonite généralisée éclata à la suite d'explorations pratiquées, après le passage du chef de service et sans son autorisation, par un certain nombre d'élèves. Je fis la laparotomie le lendemain et je pus très clairement constater la rupture et la dilTusion d'un abcès rétrocœcal. Une autre fois, un garçon de onze ans, six jours après la fin dune crise d'appendicite et alors que tout danger semblait conjuré, fut pris, pour s'être livré à des mouvements désordonnés sur son lit, d'accidents formidables qui l'emportèrent en deux jours; quand je fus rappelé il était trop tard pour intervenir. Deux autres faits se sont présentés dans les mêmes conditions; mais, dans un cas désastreux que j'ai pu voir récemment, une péritonite septique foudroyante a éclaté le vingt-deuxième jour par suite de la rupture d'un abcès pré-rectal, malgré le traitement le plus correct et les précautions les plus minutieuses. La crise était finie depuis quinze jours et la guérison paraissait certaine.

La péritonite généralisée secondaire peut relever d'un autre mécanisme que je crois plus habituel, d'après les faits que j'ai pu observer.

L'infection d'abord localisée autour de l'appendice se propage peu à peu à une étendue plus ou moins grande de la cavité abdominale; on trouve, entre les anses intestinales, plusieurs foyers entourés d'adhérences fibrineuses ; ces foyers sont quelquefois séparés les uns des autres par une assez grande distance. Dans d'autres circonstances, les foyers se fusionnent et arrivent à constituer de vastes poches purulentes. Ce sont alors de grandes péritonites partielles, il est vrai, mais qui ne sauraient, cependant, être confondues avec lespérilonites enkystées péri-appendiculaires ou péri-ca?cales. Rien ne prouve, du reste, que si la suppuration n'a pas envahi la totalité de la cavité abdominale, la péritonite fibrineuse qui a produit des adhérences protectrices pour certaines régions, n'ait pas été, elle, vraiment généralisée.

Mikulicz et Sonnenburg avaient déjà établi une distinction entre les diverses péritonites généralisées suivant que la suppuration s'accompagne ou ne s'accompagne pas d'adhérences fibrineuses; dans les discussions qui ont eu lieu à la Société de chirurgie. Brun, Nélaton, Ouénu, Routier et moi-même, avons cherché à mettre en évidence l'importance capitale de cette distinction.

I" Péritonite (jénéralisée avec adhérences. — Les exsudais inflammatoires agglutinent les anses intestinales et protègent contre l'envahissement de la suppuration certains départements de la cavité abdominale.

APPENDICITE AIGUË. tl9

Sur 25 laparolomios pour périloniles généralisées, j'ai renconlré 15 fois cetlc disposition. J'en indicpierai seulement les principaux caractères :

Le péritoine irrité a réagi, l'organisation d'adhérences s'est opposée à l'irrigation septique de toute la caAité abdominale; on a alors affaire à de (jrandeH pêritoniles enky.'^tées. Le pus, en général péreux et fétide, s'accumule dans le petit bassin, dans les fosses iliaques, et remonte souvent dans les flancs, de manière à occuper un quart, un l'iers, ou même la moitié de la cavité abdominale. Les anses intestinales réunies en paquet, couvertes de fausses membranes d'un jaune verdâtre, enveloppées en partie par l'épiploon , forment paroi de la cavité purulente et le liquide septique ne s'insinue pas entre elles. C'est le cas le plus favorable.

Dans quelques circonstances, il y a plusieurs cavités purulentes plus ou moins bien isolées les unes des autres; j'ai souvent rencontré la disposition suivante : un gros foyer situé derrière le cœcum et remontant plus ou moins haut le long du côlon ascendant; un autre foyer plus considérable encore dans l'excavation pelvienne; enfin, très souvent, une troisième collection dans la fosse iliaque gauche, ou bien au-dessous du foie, à l'épigastre ou du côté de la rate (Houzé, p. 15). Quelquefois, et il semble s'agir là de cas intermédiaires aux grands épanchements enkystés et à la forme diffuse, on évacue, outre les cavités purulentes pelviennes et iliaques, trois ou quatre foyers indépendants, bien limités et développés à une certaine distance entre les anses intestinales. C'est cette variété que Sonnenburg a décrite sous la dénomination de péritonite fihrinopurulente généralisée progressive et Ch. Nélaton ('), sous le nom de péritonite généralisée à foyers multiples. Houzé, dans son excellente thèse (p. 10), fait très justement remarquer qu'entre une péritonite qui donne lieu à deux ou trois grandes poches enkystées et la péritonite cloisonnée à foyers multiples et de petit volume, tous les intermédiaires sont possibles.

Sonnenburg a signalé une variété un peu spéciale dans laquelle tous les viscères étant unis par des fausses membranes tantôt minces, tantôt résistantes, on trouve au milieu des anses intestinales de nombreux abcès enkystés. Il semble qu'il s'agisse là d'un processus subaigu et que les foyers purulents aient une tendance à se résorber. La guérison spontanée ne serait pas impossible, mais les étranglements ultérieurs seraient à redouter.

2" Péritonite généralisée sens ad/iérences. — Elle serait mieux nommée péritonite pu7'ulente sans adhérences. Je la crois rare, et difficile à distinguer dans bien des cas de la péritonite septique diffuse, sans suppuration véritable, que j'étudierai plus loin. Pour ma part, je n'ai encore jamais rencontré de suppuration franclie étendue à toute la cavité péritcnéale. (Je ne parle bien entendu que des péritonites par perforation de l'appendice.) Il est cependant indiqué dans plusieurs observations qu'il n'existait nulle part d'adhérences et que lintlammation, la purulence, se voyaient dans la totalité de la cavité péritonéale (Houzé, p. 12). L'intestin distendu, congestionné, souvent d'une couleur violacée, est couvert par places d'exsudats purulents plus ou moins concrets, jaunâtres ou verdâtres, qui agglutinent à peine quelques anses.

Le pus toujours plus ou moins sanieux et fétide, mais assez souvent phlegmoneux au voisinage de l'appendice, s'accumule dans le bassin et dans les flancs, comme dans les péritonites à grands enkystements, mais il s'insinue aussi entre

(') NÉL.\TON, Soc. chir., juillet 1895.

[AD. JALAGUIER

les anses inleslinales. Routier ('), Mac Burney (-) ont signalé dans certains cas un aspect blanchâtre, laiteux, et Routier considère ce caractère comme l'indice d'un pronostic relativement favorable. Je n'ai pas eu l'occasion d'observer cette variété de péritonite purulente. Mais ce que j'ai constaté bien des fois, c'est une grande différence d'aspect entre le liquide collecté dans les parties inférieures et celui qui baigne les régions moyenne et supérieure de l'abdomen. Tandis que la purulence est manifeste dans les points voisins de l'appendice, le liquide devient de moins en moins purulent à mesure qu'on s'en éloigne, Texsudat n'étant plus représenté cjne par une sérosité louche et quelquefois sanguinolente, tout à fait analogue à l'exsudat de la péritonite seplique diffuse. Il semble que le péritoine s'étant d'abord défendu contre les germes septiques par la diapédèse des globules blancs, diapédèse dont la formation du pus est le résultat, ait peu à peu renoncé à la lutte et se soit laissé envahir. En effet, comme l'a fort bien dit Quénu('), la diapédèse des globules blancs indique que l'organisme commence à lutter contre les éléments septiques.

Dans la forme de péritonite que Mikulicz a décrite sous le nom de septicémie péritonéale et dont j'ai essayé de donner les caractères à la Société de chirurgie (juillet 1895) la réaction inflammatoire est nulle ou du moins tout à fait insuffisante. Suivant l'intensité des phénomènes réactionnels, la forme septicjue diffuse, mieux nommée intoxication péritonéale, se rapproche plus ou moins de la forme purulente proprement dite et il existe une série de cas mixtes.

50 Forme septicjue diffuse. — Septicémie péritonéale. — Dans 12 cas, j'ai eu affaire à cette forme terrible. La cavité péritonéale est remplie d'un liquide infect, louche, ressemblant à du bouillon sale. Les anses intestinales, parfois à peine rouges, sans adhérences, nagent dans ce liquide qu'on trouve en abondance dans le bassin, dans les flancs, jusque sous le diaphragme; il en vient de partout, et nulle part on ne rencontre de collections nettement circonscrites. La production de l'exsudat peut être extrêmement rapide : sur une petite fille de huit ans que j'ai opérée le 8 mai 1895, avec l'aide de mon ami Nélaton, vingtdeux heures après le début des accidents, le liquide septique était déjà répandu dans tout l'abdomen. Il s'agit d'une véritable inondation. Parfois, on rencontre bien çà et là quelques adhérences mollasses entre les anses intestinales ou entre celles-ci et l'épiploon, comme si le péritoine avait fait effort pour endiguer; mais nulle part la barrière n'a pu être établie d'une manière efficace. On conçoit l'impossibilité de venir à bout, par des lavages aussi abondants et par une toilette aussi minutieuse qu'on voudra, d'une infection dili'usant ainsi dans tous les méandres et tous les recoins de la cavité abdominale. Je crois pouvoir affirmer que cette forme est à peu près incurable et je dirais volontiers qu'il faut s'abstenir de toute intervention quand on la diagnostique avec certitude et quand on n'est pas appelé très peu d'heures après le début.

C'est là une question sur laquelle j'aurai l'occasion de revenir lorsque je discuterai les indications thérapeutiques.

Dans tous les cas cjue j'ai opérés, j'ai trouvé, dans le bassin, un liquide d'aspect plus ou moins purulent, la sérosité louche étant répandue en grande quantité dans le reste de l'abdomen. Sonnenburg cite deux observations de

(') Routier, Soc. chir.. juillet 1805.

{-) Mac Burney, Med. Record, 50 mars 1895, t. I. p. C8j

(3) QuÉNU, Soc. chir.. juillel 1895.

GuUmann dans lesquelles l'exsudoL intra-péritonéal, très povi al)ondant, avait raspect séro-sang'uinolent. Enfin, FcngerC), aurait observé un cas dans lequel i'exsudat faisait absolument défaui.

Lésions du tissu cellulaire sous-péritonéal. — Pam-a ppentliriie (Monod et Vanveits). — Je n'ai envisagé juscpi'ici que les lésions d'origine appendiculaire qui intéressent le péritoine. C'est la règle, du reste. Cependant un certain nombre d'observations démontrent que le tissu sous-séreux de la fosse iliaque peut être enflammé, soit primitivement, soit consécutivement à une péritonite enkystée. Le phlegmon sous-périlonéal peut, à la rig^ueur, être observé sans péritonite préalable si une perforation s'établit outre les deux lames du méso appendice; on conçoit que l'infeclion s'étende ainsi au tissu cellulaire du mésocaecum et de la fosse iliacpie. Je crois plutôt que l'inflammation se propage par les voies lymphatiques et qu'il s'agit là de lymphangites et de péri-lymphangites suppurées. Il est vraisemblable que le ganglion décrit par Glado entre les deux lames du méso-appendice n'est pas étranger à la formation de ces abcès. Je l'ai plusieurs fois trouvé enflammé dans mes opérations de résection de l'appendice.

En dehors de ces conditions exceptionnelles, le phlegmon est consécutif à une suppuration d'abord intra-péritonéale, lorsque des adhérences solides encapsulant le foyer derrière le caecum ou au-dessous de lui s'opposent à sa migration vers la cavité abdominale. Il en est ainsi, en particulier, dans les cas auxquels j'ai déjà fait allusion, lorsque par suite de crises antérieures l'appendice est entièrement recouvert de néoforraations séreuses jetées au-devant de lui, se portant du cœcum au péritoine de la fosse iliaque. L'appendice est extériorisé par rapport à la grande cavité périlonéale et les suppurations développées autour de lui, gagnant les couches sous-séreuses, se comportent exactement comme s'il était anatomiquement extra-péritonéal.

Les collections purulentes siègent derrière le ca?cum, dans la fosse iliaque ; lorsqu'elles sont un peu considérables, elles s'étendent en bas jusqu'à l'arcade crurale, entre le péritoine soulevé et l'aponévrose iliaque; il n'est pas rare aussi de les voir fuser, en dedans, vers l'articulation sacro-iliaque et, en haut, vers le rein en écartant les deux feuillets du méso-ca?cum et du méso-côlon. Le caecum et le côlon ascendant passent en avant de la collection, ils sont quelquefois simplement soulevés sans être englobés par elle, contrairement à ce qui se passe pour les péritonites enkystées péri-appendiculaires; leur surface séreuse n'adhère pas ou n'adhère que tardivement au péritoine pariétal. Pour ouvrir ces collections sans traverser la cavité péritonéale libre, il est nécessaire de décoller le péritoine pariétal.

Le pus des collections sous-séreuses, lorsqu'elles sont abandonnées à ellesmêmes, peut s'étendre fort loin. Chez un enfant que j'ai opéré in extremis, en 1889, à l'hôpital Trousseau, une perforation ap})endiculaire avait produit un énorme abcès qui remontait derrière le côlon ascendant jusqu'au rein, remplissait la fosse iliaque, pénétrait avec le cordon spermatique dans le canal inguinal et arrivait jusqu'au fond des bourses. Au moment où je vis le malade, une péritonite diffuse venait d'éclater par ouverture de la poche dans le péritoine, et malgré mon intervention la mort survint en ([uelques heures. Certains

(') Fenger, Amer. Journal of obH.. auùl 1811", t. XXVIII, y. liil.

[AD JALAGUIER

abcès péri-lîépatiqucs (Sallot, Thèse de Lyon, IS'Ji) se forment par ce mécanisme (voy. la note de la page (MO).

Un autre enfant, dont j'ai cité l'observation à la Société de chirurgie en 18912, avait un abcès rétro-cœcal et rétro-colique qui, suivant la face antérieure du psoas et passant derrière le foie, était arrivé jusque dans la cavité thoracique et avait donné lieu à une collection sous-pleurale simulant une pleurésie purulente. Dans un cas j'ai trouvé une collection immense étendue du diaphragme au petit bassin, en passant derrière le rein, le côlon et le cœcum. Mais ce sont là des faits exceptionnels, et, d'ordinaire, l'abcès occupe la fosse iliaque ou la région lombaire. Nombre d'abcès péri-néphrétiques, chez l'enfant, sont consécutifs à l'appendicite. J'en ai opéré trois de cette espèce. Broca (Soc. anat., 25 janv. 1895) en a rapporté un cas. Le pus de ces abcès a les mêmes caractères que celui des péritonites enkystées. On y trouve de plus des lambeaux de tissu cellulau-e sphacélé. Les perforations secondaires du csecum sont rares. Je ne les ai vues qu'une fois sur sept abcès du tissu cellulaire sous-péritonéal.

Complications. — Les suppurations péri-appendiculaires peuvent se compliquer de perforations des organes au contact desquels elles se sont développées. Je mentionnerai seulement les ouvertures dans le cœcum, le côlon, l'intestin grêle, le rectum, ouvertures qui ne sont pas très rares et qui peuvent constituer un mode de guérison spontanée.

J'ai observé une fois l'ouverture successive dans le rectum et dans la vessie : le malade a guéri sans intervention.

Powell (cité par Fitz, p. 550) rapporte un cas dans lequel l'appendice était adhérent à l'artère iliaque interne: les deux cavités étaient en communication.

Enfin, on a constaté des ulcérations des artères iliaques, mais celte éventualité doit être d'une excessive rareté. Lebon, dans sa thèse sur la perforation des artères iliaques dans les abcès de la fosse iliaque interne (') rapporte un fait de perforation consécutive à une suppuration d'origine appendiculaire. Sourdille(-), à propos d'un fait du même genre survenu dans le service de Polaillon, cite trois observations semblables.

Linflammalion du psoas (psoïtis) se rencontre quelquefois à la suite de l'appendicite; plusieurs observations ont été publiées et, pour ma part, j'ai observé deux cas très nets. Mais, comme mes malades ont guéri par la simple incision et comme je n'ai pu examiner l'état de l'appendice, la preuve anatomique de l'origine appendiculaire de ces psoïtis fait défaut.

Un élève de Gangolphe, le docteur Couraud("), a consacré sa thèse à Tétude de la psoïtis d'origine appendiculaire. On peut se demander par quel mécanisme l'appendicite se propage ainsi au muscle; c'est, sans doute, étant données les connexions si fréquentes de l'appendice avec le psoas, par effraction de l'aponévrose ou par continuité de tissu; mais, peut-être aussi par simple lymphangite.

Ces complications expliquées par relations de voisinage ne sont pas les seules que l'on puisse observer dans l'appendicite.

Abcès du foie. — Pijléphlébilc. — Les abcès du foie d'origine appendiculaire

(») Lebox, Thèse de Paris, 1894, n° 520.

(-) SoL'RDiLLE, Bull, de la Soc. anat., juin 1894, p. 447.

(^) CouRACD, Thèse de Lyon, 21 déc. 1894, n^ 1010.

sig-nalés par Leudet (1839), puis par Ashby (') et par Gendron (^), ont été lobjel d'une importante communication d'Achard ("') à la Société médicale des hôpitaux (16 novembre 189i); Berthelin (') et Piard (^) ont, après lui, étudié avec soin cette redoutable complication.

L'infection hépatique se traduit par une augmentation de volume de l'organe, ])uis par des foyers de suppuration, soit disséminés, soit conlUicnts de façon à constituer une ou plusieurs cavités assez volumineuses. Le foie est quelquefois criblé de petits abcès gros comme un grain de chènevis ou de millet. Souvent plusieurs foyers se fusionnent pour donner naissance à des abcès du volume d'un pois ou d'une noisette. Ils sont aréolaires (Chaulïard), spongieux (Hanoi), leur cavité est traversée de travées de tissu hépatique en voie de désorganisation. Le pus est mal lié, grumeleux, mélangé à des débris de tissu; il est parfois noirâtre, gangreneux et fétide; on y trouve le coli-bacille. Les abcès se groupent toujours autour d'un rameau porte et dans son territoire de distribution.

Du côté de la veine porte, on trouve constamment de la pyléphlébite qui se caractérise, tantôt par une thrombose continue depuis le foyer appendiculaire jusqu'au foie, tantôt par des coagulations interrompues, tantôt, simplement, par des altérations dendophlébite et de phléljite. Comme l'a établi Achard, c'est par l'intermédiaire de la pyléphlébite que linfection appendiculaire gagne le parenchyme hépatique qui peut opposer une barrière efficace aux progrès de l'infection. Les abcès ont peu de tendance à diffuser par les veines sus-hépatiques, bien qu'elles naissent en plein foyer de suppuration. Piard (p. 87) n'a pu trouver qu'une seule observation de thrombose sus-hépatique; il y avait, en même temps, abcès du poumon.

Par contre, il semble que les lymphatiques jouent un rôle important dans la propagation de l'infection suppurative au travers du diaphragme, jusque dans la plèvre (Piard).

L'hépatite infectieuse d'origine appendiculaire peut se montrer dans toutes les formes de la maladie, mais surtout dans les formes subaiguës ou chroniques. On ne l'observe guère que dans le jeune âge; sur 26 observations réunies par Berthelin, 2 seulement concernent des sujets âgés de vingt-huit ans. Il n'y a là rien de surprenant, étant donnée la fréquence considérable de l'appendicite chez les enfants.

Pleurésies. — Déjà Favre, dans sa thèse de I8ol, avait noté la coexistence d'une pleurésie et d'une appendicite. Wolbrecht (^), dans un travail fait dans le service de Gerhardt, la considère comme très fréquente ; il l'aurait trouvée 54 fois sur 89 malades atteints de ])érilyphlite, c'est-à-dire dans plus de 58 pour 100 des cas. IMon élève et ami L. Jacob, qui consacre à l'étude de cette complication un court chapitre de son excellente thèse ('), regarde cette proportion comme fort exagérée et l'opinion de Jacob concorde avec ce que j'ai moi-même observé.

(') AsiiBY, Lancet, 1" nov. 1S79, l. II. p. 649.

(^) Gendron, Thèse de Paris, 1885.

(^) Ch. Ach.vrd, Infection du foie compliquant l'appendicite. Patlioyénie des abcès aréolaires. Bull, de la Soc. méd. des hôp., 1894, p. 7971.

(*) Berthelin, Complications hépatiques de l'appoidicite. Thèse de Paris, 1895.

(^) Piard, Des suppurations à distance da)is l'appendicite. Thèse de Paris, 1890.

(®) Wolbrecht (C.), Ueber Pleura-Complicationen bei Typhlitis und Perityphlitis. Dissert, inaug. Berlin, 1891.

(") L. J.\coB, Thèse de Paris, 189").

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624 ANATOMIE PATIIOLOGIOUn:.

Kœrte ('), a distingué ces pleurésies en deux groupes : les pleurésies à distance et les pleurésies par perforation du diaphragme.

Pleurésies à distance. — L'inflammalion est passée de Fappendice à la plèvre par voie lymphatique sans amener d'abcès péri-hépatique. Croisât (^) en a réuni 51 observations. Elles sont le plus souvent séro-fibrineuses, mais d'autres fois purulentes et semblent reconnaître pour cause une lymphangite pleuro-péritonéale (Piard).

Le pus des pleurésies purulentes à distance n'a pas le caractère des suppurations en rapport avec la perforation appendicnlnire (mélange de gaz et de liquides fécaloïdes).

Pleurésies par perforation ou par effraclion (Piard). — Ce sont toujours des pleurésies purnlentes ; elles succèdent à l'ouverture dans la cavité pleurale d'une collection sous-diaphragmatique, qui peut être soit l'abcès péri-appendiculaire lui-même propagé jusque-là, soit un abcès à distance, par exemple un abcès hépatique ou sous-hépatique. Il s'agit, habituellement, d'une pleurésie droite. Cependant Ch. Monod (■') a rapporté une observation dans laquelle la perforation du diaphragme et de la plèvre s'était faite à gauche, le foyer principal de l'appendicite ayant été dans la fosse iliaque gauche.

Ces pleurésies purulentes sont ordinairement enkystées et les caractères du pus se rapprochent très sensiblement de ceux des collections péri-appendiculaires. Elles s'ouvrent quelquefois secondairement dans le poumon et les bronches et donnent lieu à une vomique. La gnérison peut ainsi être obtenue; mais, le plus souvent, un pyopneumothorax putride succède au pyothorax. Sallet en rapporte quatre observations terminées par la mort.

Suppurations pulmonaires. — Elles sont de deux ordres : les unes consécutives à une pleurésie purulente; les autres indépendantes de tout foyer pleural. Rarement isolées, ces dernières ne sont autre chose que des abcès pyohémiques; leur volume est peu considérable; elles sont multiples et disséminées.

Lésions infectieuses diverses. — On a o])servé, dans le cours de l'appendicite, des abcès du rein et de la rate, des endocardites, des parotidites et même des abcès du cerveau. Ce sont là des lésions de pyohémie. Piard (p. 122) rapporte deux observations d'abcès cérébral; une de Mac Clelland {Lancet 1888) et une qui lui a été communiquée par Roux (de Lausanne).

Parotidites. — Signalées par Achard (^), elles ont été observées par nombre de chirurgiens. J'en ai vu 2 cas. Roux (de Lausanne), qui a observé plusieurs fois (communication à Piard, p. 125) des parotidites survenant 48 heures après le début des accidents périlonéaux, incline à leur attribuer une origine buccale par infection canaliculaire. Il ne rejette cependant pas absolument la possibilité d'une infection par voie sanguine. En efïet, dans une de ses observations (Piard, p. 125), le pus de l'abcès parotidien et celui de l'abcès péri-appendiculaire contenaient tous deux du streptocoque. Le malade mourut d'abcès du cerveau dont le pus ne fut pas examiné. Dans une de mes observations, ce mode d'infection de la parotide m'a semblé indiscutable : une jeune fdle de 16 ans,

(!) KoERTE, Berl. klin. Woc.h., 1891, n'= 26-27.

(-) Croisât, De la plc^ircsie droite comme complication de Vappcndicite, de la typldite et de la pérityphlile. Thèse de Lyon, 1803.

(3) Ch. Monod, Congres de chirurgie. Lyon. 1894, p. 206. (*) AcHARD. Société méd. des hôpitaux. 189i.

arrivée au sixième jour d'une crise aiguë d'appendicite, présenta après un violent frisson un double engorgement parotidien ; dès le lendemain, les signes d'appendicite avaient presque entièrement disparu. Une des parotidites suppura et dut être incisée, l'autre se termina par résolution. Dans le pus, Méry trouva du staphylocoque pur. Je pratiquai, trois mois plus tard, l'excision à froid de l'appendice: il y avait, près de la pointe, les traces d'un abcès résorbé et le canal appendiculaire était transformé en cavité close. Mais nulle part l'examen bactériologique fait par Méry ne put découvrir le moindre microbe. Le contenu de la cavité close était stérile.

Phlébites. — Roux, cité par Piard (p. 125), a observé une fois une phlébite de la jambe gauche. Deux de mes malades ont présenté le même accident sur le membre inférieur droit ; il s'agissait, dans un cas, d'une appendicite chronique à rechute ; dans l'autre, d'une appendicite aiguë terminée par résolution. Ces deux malades étaient des adultes.

J'accepte d'une façon générale l'opinion de Brun et Letulle ('), pour qui les lésions chroni({ues précèdent celles de l'intlammalion aiguë, celle-ci n'étant, pour ainsi dire, jamais primitive, mais toujours secondaire à une appendicite chronique plus ou moins latente.

Lésions macroscopiques de l'appendicite chronique. — Surface extérieure de r a ppendice . — Les lésions macroscopiques sont peu accusées sur un appendice qui n'a été le siège que de quelques poussées subaiguës, ou bien d'une seule crise aiguë d'appendicite catarrhale ou hypérémique sans perforation ni abcès.

Souvent les caractères extérieurs dilTèrent peu de ceux d'un appendice normal. L'organe est libre dans la cavité péritonéale ; d'autres fois il n'est uni aux parties voisines, surtout à l'épiploon, que par quelques tractus fdamenteux lâches et peu résistants ; ses dimensions sont variables, mais cela n'a aucune importance, car rien n'est variable comme les dimensions d'un appendice sain. Sa surface extérieure est lisse ; on y voit souvent des arborisations vasculaires et de petits îlots congestifs. Dans certains cas, l'appendice est hypertrophié et peut acquérir les dimensions du petit doigt: la dilatation vasculaire est alo"s très prononcée; les vaisseaux flexueux (|ui rampent à sa surface sont vari(jueux et l'artère appendiculaire est fort augmentée de volume. Le ganglion lymphatique décrit par Glado est quelquefois engorgé et gros comme un noyau de cerise.

Le méso-appendice est, en général, peu ou point altéré; quelquefois cependant il est épaissi, rempli de graisse.

Le cœcum, souvent dilaté, est sain; à peine aperçoit-on à sa surface quelques arborisations vasculaires et quelques minces néoformations séreuses au voisinage de l'insertion de l'appendice.

Lorsque l'appendicite chronique dure depuis longtemps et qu'elle a donné lieu à une ou plusieurs crises aiguës terminées par une résolution plus ou moins

(') Brun cL Letulle, Lésions hisljlugiques de iappendict'tc. Presse médicale, 4 août 1897, n° (53, p. 57.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2" édit. — VI, 40

[AD. JALAGUIER.-

C2G ANATOMIE PATIIOLOGIOUE.

complète, les altérations sont plus accentuées; Tappendice est souvent fléchi ou coudé, quelquefois au point que son extrémité et son insertion au caecum arrivent à se toucher. D'autres fois, il est incurvé en S ou ? ; dans quelques cas il est tordu en spirale autour de son méso, ou bien d'une bride épiploïque (fig. 129). Son A'olume est assez souvent irrégulier; il présente des rétrécissements et des dilatations. Les portions rét récies correspondent d'ordinaireaux points de flexion ou de torsion, qu'il n'est pas rare de trouver fortement adhérents aux organes voisins.

Dans quelques cas, peu communs, l'appendice distendu est piriforme, uni au cœcum par un court pédicule très resserré. D'autres fois le pédicule, mince et dur, est un cordon fdjreux de 2 à o centimètres de long, dans lequel il n'est pas toujours facile de reconnaître un segment de l'appendice.

Apijendice tordu nulour (ruiio bride ^ /a i- ■ ' t-« -vm

épiploïque p. bur 40 appendices excises par lioux, .Mlle

von IMayer a trouvé 2 fois l'appendice complètement oblitéré et séparé du cœcum; 8 fois le bout inférieur amputé n'était relié au reste du processus que par un Iractus fibreux.

Lorsqu'il est transformé en cavité close et dilaté, l'appendice a une coloration et une consistance très variables. Il est ordinairement rougeâtre ou bleuâtre, avec de gros vaisseaux rampant à la surface; sa consistance est ferme, qu'il soit distendu par un liquide, ou qu'il contienne un corps étranger.

L'appendice ainsi altéré n'est jamais liljre dans le péritoine. Il est toujours plus ou moins entouré de néoformalions séreuses et d'adhérences qui le rendent parfois difficile à découvrir. Je l'ai vu souvent enseveli entre le fond ou la face externe du cœcum et la fosse iliaque; d'autres fois, collé sur la face antérolatérale du ca:>cum et comme incrusté dans sa paroi, ou bien, caché derrière la fin de l'intestin grêle, et presque fusionné avec la partie inférieure du mésentère. Quelquefois il est étranglé par une bride (fig. L50), ou encapuchonné par le grand épiploon (fig. loi). Je l'ai trouvé deux fois adhérent à l'artère iliaque externe et une fois à l'uretère, que j'ai failli blesser. Dans un cas, l'appendice, situé en dehors, plongeait dans une plicature formée par le ctiecum et le côlon ascendant, il y était fixé par des adhérences très solides, renfermait un coprolithe gros comme une olive, et j'éprouvai les plus grandes difficultés d'abord à le reconnaître, ensuite à le dégager. Lorsque l'appendice est en situation pelvienne, il peut adhérer à l'ovaire, à la trompe, à l'utérus, à la vessie ou au rectum.

Le méso-appendice est en général profondément altéré ; épaissi, revenu sur lui-même, souvent fusionné avec le mésentère ou le méso-ca?cum, il est infiltré d'une graisse dure et fibroïde qui masque et comprime les vaisseaux. Les par- Jes correspondantes du méso-csecum et du mésentère ont subi des altéralions analogues. On y trouve fréquemment de gros ganglions lymphatiques chroniquement enflammés. .

J'ai supposé jusqu'ici que l'appendice n'avait présenté ni perforation, ni suppuration circonscrite. Quand il y a eu suppuration sans perforation, ou quand

perforation, très étroite, s'est oblitérée, on découvre, en détachant les adlié-

APPENDICITE CIIROXIOUE.

rences, soil le loui^' du cori)s de rappendice, ao'd, plus souvent, aux alentours de la pointe, les traces d'un abcès résorbé, [xdits ji^rumeaux jaune ocreux, formant un foyer mal circonscrit au milieu d'urne gangue graisseuse, ou bien simples points d'un jaune rouge infiltrant les adhérences péri-appendiculaires. Les vestiges de suppuration sont, d"habilude, en contact immédiat avec la paroi appendiculaire, presque toujours très amincie à ce niveau et facile à déchirer, surtout si une perforation a existé à un moment donné. Dans quelques cas rares les traces d'abcès se trouvent à une certaine distance de lapjjcndice

FiG. 150. — Appendice t'irnimle par une Ijride épip'.oïi(ue. (D'après un criiquis pris, pendant l'opération, par .\liicrt Jaki;^iiicri.

Fiii. loi. — Appendice encapuchonné par l'épi ploou. (Albert Jalaguier.)

qui paraît sain; on les voit de préférence entre le ciecum et la fosse iliaque, sur le méso-csecum, et ils donnent l'idée de foyers péri-lymphangitiques.

Sur i'i appendices excisés à froid, j'ai noté 12 fois l'existence de relicjuats d'abcès.

Si l'abcès est consécutif à une perforation et si la perforation ne s'est pas oblitérée, et il s'agit ici presque toujours de la perforation dune cavité close avec ou sans concrétion stercorale, la résorption de l'abcès est loin d'être aussi complète. On trouve un foyer peu volumineux, à parois fongueuses, rempli non de pus, mais de quelques gouttes d'un liquide épais, brunâtre, comme hématique; ce foyercommunique par un petit orifice avec la cavité close appendiculaire dont le contenu est identique. Il y a. quelquefois, deux foyers, un à chaque extrémité de la cavité close quand elle est formée entre deux oblitérations du canal de l'appendice.

Lorsque l'abcès péri-appendiculaire s'est évacué par l'intestin, on peut voir persister la communication entre la cavité close appendiculaire et la cavité intestinale. La paroi de rapj)endice et celle de l'intestin sont intimement unies, et, au centre de la zone adhérente, existe une llstulette bi-muqueuse, en général fort étroite (fig. lô'i et 15Ô). J'ai rencontré trois fois cette disposition. Deux fois l'appendice communiquait avec le cœcum et une fois avec le côlon transverse. La communication se trouvait, pour deux de ces cas, au voisinage de

lAD. JALAGUIERI

ANATOMIE PATIIOLOGIOUE.

la pointe; pour le troisième, sur le corps de rappendice, à un centimètre et demi environ de l'extrémité.

FiG. 15-. — Appendice Iransforiiié en cavité close ouverte secomlairemcnl dans le Ciccnm.

FiG. 1Ô3

Communicalion appendiculo-cœcale.

Cavité appeniliculaire. — Du C(Mé de la cavité appendiculaire les altérations macroscopicpies dilïèrent suivant le degré de la maladie.

Dans les cas légers, lorsque les caj'actères extérieurs de l'appendice sont à peine modifiés, on constate, en ouvrant le canal dans le sens de la longueur, que sa lumière ne présente ni oblitération ni rétrécissement notable. La muqueuse brunâtre ou d'un jaune sale est boursouflée et souvent plissée en long. Dans quelques cas elle est congestionnée, rouge, et présente même un pointillé hémorragique. On peut y rencontrer de petites ulcérations superficielles, souvent arrondies et qui semblent correspondre, ainsi que l'a dit Quénu, à des iùllicules clos vidés dans la cavité de l'appendice.

Si l'on fait une coupe perpendiculaire à l'axe de l'appendice, on remarque autour de la lumière du canal les festons formés par la muqueuse tuméfiée; au-dessous, une couche blanchâtre qui peut acquérir plus d'un millimètre d'épaisseur et dans laquelle on reconnaît, môme à l'œil nu, la coupe de granulations arrondies, demi-transparentes, les follicules clos hypertrophiés. Plus en dehors, on voit la section des couches musculaires presque toujours hypertrophiées. Le contenu de l'appendice ainsi altéré est variable. Quelquefois il est simplement représenté par un peu de mucus épais, et brunâtre. Fréquemment on y trouve une certaine quantité de matière stercorale. molle, mélangée au mucus. Enfin, il n'est pas rare de rencontrer quelques grumeaux fécaloïdes, jaunâtres, analogues à du mastic, gros comme un grain de blé, s'écrasant facilement sous le doigt, et paraissant l'ébauche des concrétions stercorales mieux organisées qui s'observent souvent dans les appendicites plus avancées.

Telles sont les princii^ales altérations d'une appendicite chronique de date relativement récente et qui n'a pas encore été le siège de poussées aiguës d'une certaine intensité. Elles ne sont que l'expression d'une folliculite chronique. Aux déviations, torsions, coudures, rétrécissements et oblitérations correspondent d'importantes modifications du canal appendiculaire qui se trouve transformé dans une partie de son étendue, et d'une façon plus ou moins coin-

APPENDICITE CHRONIOUE.

l''i(;. 15L — n. a, pelils aljres riiilinircs soiis-iniii|iifii.\.

plclcoUluraMe, en cavilé close. La simple hyperlroj)hic pai'lielle de la muqueuse et de la couche sous-muqueuse peut i-tk^liser un rétrécissement du canal sulfisant pour empêcher l'écoulement vers le ca>cum des produits accumulés derrière l'obstacle. On voit ainsi un, deux et même trois rétrécissements, sans atrésie véritable, séparés par des portions légèrement dilatées et renfermant mucus, matières stercorales molles et concrétions stercorales, quelquefois même petits corps étrangers comme des pépins de raisin.

De petites vdcérations peu profondes existent souvent sur la muqueuse aussi bien au niveau des points dilatés que des points rétrécis. Quelquefois on trouve des abcès miliaires, visibles à Tœil nu et développés probablement dans les follicules (fig. loi).

Les épaississements muqueux et sous-muqueux qui diminuent ainsi par places le calibre du canal appendiculaire peuvent devenir des rétrécissements véritables par transformation fibreuse qui rétrécit peu à peu, jusqu'à l'effacer complètement, la lumière du canal, et la cavité close se trouve constituée. D'autres fois il s'agit d'une bride cicatricielle résultant d'une ulcération guérie. Il est probable que les deux processus s'associent souvent pour réaliser l'oblitération.

Ordinairement, c'est le cul-de-sac terminal qui est transformé en cavité close, et cpii se dilate plus ou moins. INLiis l'oblitération peut occuper un

point quelconque de la longueur de l'appendice. Très rarement elle se trouve à l'insertion sur le c.necum; la totalité du canal appendiculaire est alors dilatée au point \ ^ d'acquérir le volume du pouce et même

davantage. Deux fois j'ai rencontré ce mode d'oblitération : dans un cas (fig. 155), l'appendice, ressemblant à une sangsue gor- FiG. lôj. - Appendice oi.iiiéré pics <iu ctccum. g^Q jp sang, reposait par sa grosse extrémité sur le cœcum auquel il était rattaché par un cordon fd^reux à peine long de i ou 5 millimètres et gros comme une petite plume de corbeau. Ce cordon fd^reux, vestige de la portion d'appendice oblitérée, était absolument plein, sans trace de canal muqueux à son centre. Dans un autre cas (fig. IT)*)), le cordon fdjreux avait o centimètres l/!2 de long et rattachait au crecum une ampoule <^le la grosseurd'uneolive.

L'oblitération siège quelquefois à l'extrémité de l'appendice qui se trouve transformée en un cordon plein dans une étendue de plusieurs millimètres; il n'\ a pas la moindre cavité close, et le reste de l'appendice, communi(iuant largement avec le cwcum, présente néanmoins les altérations typicpies de l'appendicite.

Parfois, la partie moyenne du canal appendiculaire est interceptée entre deux oblitérations. J'ai opéré récemment un cas de ce genre, la cavité close

"ic. l.">i). — Appendice transforme en cordon fiiireux d.ins les deux tiers de sa lons'ucur.

[AD. JALAGDIER'i

C30 ANATOMIE PATHOLOGIOUE.

oblongue qui renfcMMiiait un volumineux calcul avait été perforée à chaque extrémité.

La cavité close emprisonne souvent une concrétion fécale qui peut la remplir si exactement que la paroi se moule sur elle. Dans un l)on nombre de cas la concrétion nage dans un liquide. Enfin, très souvent, le corps étranger fait défaut et la cavité close est distendue par du pus ou bien par un liquide brun, d'aspect hématique. Dans quelques cas fort rares dont je n'ai observé qu'un exemple, le liquide est clair et filant, et l'appendice distendu constitue un véritable kyste muqucux (LafTorgue) (').

La paroi des cavités closes est souvent amincie, d'autres fois épaissie et, fréquemment, à rm degré variable suivant les points.

La muqueuse est en général fongueuse, boursouflée, surtout quand elle est appliquée sur un corps étranger; on peut y voir des ulcérations superficielles et même des pertes de substance intéressant toute son épaisseur.

Lorsque le contenu de la cavité close est hématique, la muqueuse est rouge, congestionnée, et des hémorragies interstitielles n'y sont pas rares.

L'^3 LÉSIONS nisTOLOGiouEs de ces appendiciles chroniques sont au fond les

mêmes cjue celles des ap- 'C3 pendicites aiguës, mais ce (jui les caractérise c'est la lenteur du processus et la tendance à l'organisation fibreuse des altérations inflam- 'f matoires.

La folliculitc est la lésion fondamentale, mais lous les éléments con- ■^ slitutifs de l'appendice, glandes, tissu conjonctif, (ijjres musculaires, participent à l'inflammation, --■ dans des proportions et avec des caractères particuliers suivant les cas.

Letulle a ramené à .") types principaux les diverses variétés anatomo-

FiG. 157. - Fo'.liculile chronique hypiMlroplnquc. -- Los lollicules, „j,.i, „] „„• „-p„ .p„„„p,^ j:

plus épais et plus nombreux que normalement, s accumulent sur pdinoiogiqufb u dppeiiui

deux couches (à droite de la préparation). — Sclérose de la couche pj|g chronique : sous-muqueuse, dans la région sous-folliculaire. (Letulle et Wein- ,. . ,

jjep„ ) 1" AppcndicUe hyper-

irophlquc (fig. IT)?), dans laquelle les follicules clos et les glandes de Lieberkuhn présentent une hypertrophie considérable;

2" Appendicite Injpcrpla^ique, caractérisée par l'hypertrophie et la multiplication des follicules;

(*) E. Laffcrgue, Des tumeurs jn-imiliL^es de rappendice vermindaire. Thèse de Lyon. 1895, p. 5i.

J^l^M'ifJ-

.")" Appeniliclte atrophique, dans laquelle on voit disparaître follicules et m^Iandes, et même faisceaux musculaires, au milieu d'une véritable sclérose fibi-euse partielle ou totale.

Je donne ici le résumé d'une note qui m'a été remise par Ghika sur quatorze examens liistologiques d'appendices chroniquement enflammés et enlevés par moi : « les lésions liistologiques observées peuvent être rangées en trois groupes principaux:!" Folliculite, péri-folliculite, et lymphangite ; 2' Atrophie de la muqueuse et principalement des glandes de Lieberkuhn; 5" Sclérose plus ou moins généralisée » .

1° Folliculite, péri-follirulite et hjmphangile. — Les lésions de ce groupe sont de beaucoup les plus fréquentes. Elles existent à un degré variable dans tous les appendices examinés.

Ordinairement l'épithélium de revêtement de la muqueuse est bien conservé; la muqueuse et la sous-muqueuse sont épaissies.

Les follicules clos forment une couronne irrégulière autour de la cavité centrale de l'appendice; la plupart sont hypertrophiés et rompent la uiiisrularis mucosœ qui, quelquefois, est entièrement détruite; ils font saillie dans la muqueuse, écartent les glandes et s'arrêtent au niveau de l'épithélium de surface. Lorscpie tous les follicules sont hypertrophiés, les glandes subissent une atrophie plus ou moins marquée ; elles peuvent disparaître presque entièrement.

Autour des follicules il existe une infiltration de petites cellules embryonnaires qui peut atteindre une intensité telle que les follicules sont comme fusionnés entre eux et qu'il devient difficile de reconnaître leurs limites. Les vaisseaux lymphatiques qui rayonnent des follicules vers la périphérie sont fréquemment entourés d'un manchon de petites cellules et il en est quelquefois de même pour les vaisseaux sanguins. Il semble que ce soit par ce mécanisme que l'infiltration vienne gagner les tuniques externes, musculeiise et séreuse. Dans ces tuniques, l'infiltration est le plus souvent légère et l'on note simplement quelques îlots de petites cellules dans la séreuse ou entre les faisceaux de la tunique musculaire. Les néo-membranes qui doublent la séreuse ont tantôt une structure embryonnaire avec de nombreux vaisseaux gorgés de sang, tantôt une organisation franche; elles sont lamelleuses, épaisses et contiennent des cellules conjonctives adultes.

Les lésions de folliculite et de péri-folliculile peuvent atteindre une intensité plus grande : dans deux cas où le contenu de l'appendice était hémati(}ue, il existait des hémorragies interstitielles en nappes à l'intérieur des follicules dont quelques-uns étaient rompus. Dans deux autres cas, les follicules étaient franchement suppures; quelques-uns venaient s'ouvrir directement dans la cavité de l'appendice; d'autres avaient leur centre nécrosé; les couches superficielles de la muqueuse étaient comme abrasées, les glandes presque entièrement détruites. Dans un seul de ces quatorze cas il existait une cavité close : l'appendice tout entier était transformé en une véritable poche purulente. L'infiltration leucocytaire avait gagné toute l'épaisseur de la muqueuse, presque toute la sousmuqueuse, et dans les deux autres tuniques on apercevait quelques îlots cellulaires charriés sans doute par les lymphatiques enflammés.

2" Atrophie de la muqueuse. — Nous avons rencontré cette lésion dans deux conditions bien différentes. Le plus souvent elle coïncide avec l'hypertrophie des follicules clos qui repoussent les glandes, les étouffent et se substituent en quelque sorte à elles.

[AD JALAGUIER

652 ANATOMIE PATHOLOGIOUE.

Dans un cas, au contraire, l'atrophie de la muqueuse et les lésions folliculaires paraissaient indépendantes. Les follicules étaient très irrégulièrement hypertrophiés, plus ou moins fusionnés entre eux, mais ils avaient respecté la barrière formée par la muscularis miicosœ. Et cependant, il n'existait plus une seule glande dans la muqueuse extrêmement amincie et formée exclusivement d'un tissu finement réticulé avec de nombreuses cellules, les unes embryonnaires, les autres allongées, aplaties, adultes. L'épithélium de surface était bien conservé.

0° Sclérose généralisée. — Cette lésion a été rencontrée une seule fois sur un appendice enlevé pendant une poussée aiguë avec empâtement faisant craindre la formation d'un abcès. L'appendice entouré de fausses memljranes anciennes, très épaisses, était énorme, tuméfié, fortement congestionné. Sa consistance était dure, presque cartilagineuse, son contenu franchement hématique. Il existait deux sortes de lésions : les unes, tout à fait récentes, étaient analogues à celles que nous venons de décrire; les autres, plus anciennes, étaient représentées par une sclérose génércdisée, mais surtout manifeste au niveau des tuniques musculaires et de la séreuse. Les fibres musculaires dissociées par un grand nombre de cellules connectives n'étaient plus représentées que par de petits faisceaux grêles fort peu nombreux.

Tous les vaisseaux étaient entourés d'une gaine conjonctive épaisse et, à la base du méso-appendice, il existait une veine atteinte de péri- et endo-phlébite. » (Ghika.)

Les altérations observées dans cette série d'appendices ne diffèrent pas de celles qui ont été déjà décrites par PiUiet et Costes, Siredey et Le Roy, et, plus récemment, par Letulle. Ce dernier a, de plus, établi que l'inflammation chronique folliculaire est, d'ordinaire, diffuse, disséminée à la totalité de l'appareil lymphoïde des couches internes de l'appendice, tandis que l'inflammation aiguë est souvent localisée en un point du canal.

La caractéristique générale de ce processus est la tendance à la sclérose, sclérose qui peut être totale et aboutir à la transformation de l'appendice en un cordon fibreux plein, ce qui est fort rare, ou partielle, pour donner lieu aux brides fibreuses, aux coarctations, aux oblitérations transformant en cavité close une portion plus ou moins étendue du canal appendiculaire.

Si l'on peut, à la rigueur, considérer le processus atrophique comme un processus de guérison lorsqu'il aboutit à l'oblitération totale, il n'en est pas moins vrai que les scléroses partielles et les oblitérations qui lui succèdent souvent créent pour l'appendice une condition essentiellement défavorable.

Les simples rétrécissements, qui sont si fréquents dans les appendicites chroniques, paraissent résulter d'épaississements et de scléroses du tissu sousmu queux.

L'oblitération complète (fig. 158) (appendicite oblitérante de Letulle et Weinberg) (') résulte « d'un processus inflammatoire ulcératif ayant atteint circulairement un segment plus ou moins étendu du canal appendiculaire; c'est une symphyse de surfaces conjonctivo-vasculaires transformées en tissu de granulations. Pour que l'oblitération slénosique puisse s'établir, la muqueuse proprement dite, y compris la presque totalité des follicules sous-muqueux, doit avoir été au préalable complètement détruite. Le reste des couches de l'appendice n'a aucun rôle dans le mécanisme de l'oblitération ». (Letulle et Weinberg.)

(•) Letulle et Weinbehg, Appendicilc obîUéranle. Bull, de la Soc. anat., 2D octobre 1897, \). 747.

L'oblitération complète et la transformation d'un segment d'appendice en cavité close, au sens strict du mot, n'est pas aussi commune qu'on s'est plu à le proclamer. Sur les l^ appendices examinés par Ghika, treize communiquaient librement avec le cjccum. Sans doute, parmi eux, ([uelques-uns présentaient des sténoses partielles qui, à un moment donné et sous l'influence de poussées congestives, auraient pu devenir suffisantes pour obstruer le canal; mais, au moment de l'examen, il n'y avait pas d'oblitération. Dans un seul cas, l'ap- ^^

pendice était vraiment transformé en cavilé close. Par contre, je possède l'examen anatomo-pathologique d'une autre série de 28 appendices réséqués à froitl : 12 étaient oblitérés. Ce qui donne pour 42 appendices atteints d'appendicite chronique : Ircize cas avec cavité close, et vingt-neuf cas restés perméables.

Mlle von INIayer (') a trouvé une proportion d'oblitérations plus considérable; d'après l'examen de 40 appendices réséqués par Roux (57 à froid, 5 à chaud), 10 étaient oblitérés.

Bactériologie. — L'élude bactériologique de l'appendicite est encore peu avancée et les notions acquises à l'heure actuelle sont fort incomplètes.

Adenot (-) a rapporté 4 cas d'appendicite causée par le bacterium coli à l'état de pureté. ïMalvoz.(^) a cité un cas identique. Glado ('') a étudié 5 cas et conclu (p. 171) que, jusqu'à nouvel ordre, l'appendicite doit être regardée comme une affection parasitaire due aune infection côlienne. Dans un cas, il a pu suivre la migration du coli-bacille dans les parois, comme il l'avait fait autrefois pour la hernie étranglée.

Suivant Macaigne (cité par Ch. Monod)('), le pus des abcès péri-appendiculaires est ordinairement d'une extrême richesse microbienne; mais les deux espèces qui s'y rencontrent de préférence sont le bacterium coli et le streptococjue. Achard(«) a rencontré, sur 20 cas, 7 fois le coli-bacille seul; 10 fois le coli-bacille associé à d'autres microbes, savoir : le streptocoque, 5 fois; le pneumocoque, le staphylocoque blanc, chacun 1 fois; le streptocoque et le staphylocoque i fois; des saprophytes divers, 2 fois: le streptocoque avec bacille aérobie, 1 fois; le staphylocoque doré, 1 fois: un bacille indéterminé, 1 fois.

Il conclut de la fréquence de ces associations que, souvent, le coli-bacille n'est pas l'agent principal de l'infection et que, s'il paraît prédominer, c'est grâce à sa plus grande vitalité et à la facilité avec laquelle il se développe dans les cultures.

Vu.. 108. — Appcndicile clironi(iiie ;ilropliii[iic. — Olililtialiou post-ulccralivc de la cavilu aiipcndiciilaire. — Au centre, un placard plus dense, plus foncé, indique la région symphysée. (Lehille cl Weinherg.)

(') Mlle VON MAYEr, Revue méd. de la Suisse rom., 20 avril 181)7, \r 4, p. 209.

(*) Adenot, Bull, de la Soc. de biol., 1891, n" 740.

(^) !\I.\Lvoz. Arcli. de méd. expcr., 1891, n° 5.

(*) Cl.vdo, Mém. de la Soc. de biol., 1892, t. XLIV, p. 103.

(») Cii. MoNOD, Bull, de la Soc. de chic, 16 cet. ISO."), t. XXI, p. 619.

(^) Ch. Achaud et Broca, Baclcriolugic de vingt cas d'appendicite suppurcc. Bull, de la Soc.

méd. des hnp., 20 mars 1897.

lAD. JALAGVIER ]

Tout récemment, Veillon et Zuber ont communiqué à Brun (') le résultat de recherches fort intéressantes, desquelles il résulterait que le coli-bacille et le streptococ[ue (microbes le plus souvent rencontrés) ne seraient pas les principaux agents des appendicites suppurées, gangreneuses, perforantes; ce rôle serait dévolu à des microbes anaérobies encore mal connus, qu'on trouve d'une façon constante et en abondance considérable par rapport aux microbes aérobies : « ce sont eux qui donnent au pus sa fétidité, ce sont eux qui ont les propriétés gangreneuses, ce sont eux qui donnent ces symptômes généraux d'intoxication profonde et rapide ».

L'importance de cette notion de spécificité microbienne pour les formes gangreneuses et septiques de l'appendicite n'échappera à personne ; si elle se confirme, elle expliquera bien des cas dont la pathogénie était restée jusqu'ici très obscure.

Ce n'est pas seulement dans le pus des abcès péri-appendiculaires que l'on ])eut trouver des microbes ; il en existe aussi dans la cavité de l'appendice et souvent même dans l'épaisseur des parois.

Les microbes de la cavité appendiculaire, lorsque celle-ci reste en communication avec le ctecum, sont ceux qui pullulent à la surface de la muqueuse intestinale.

On a rencontré les mêmes microbes dans l'appendice transformé en cavité close et il semble établi, par des expériences toutes récentes d'Hartmann et Mignot, reprises par Dieulafoy et Caussade, que, pour les coli-bacilles en jjarliculier, le fait d'être emprisonnés en vase clos suffise à exalter leur virulence. Ces expériences ont besoin de confirmation; dans tous les cas, il reste encore à déterminer que c'est bien au coli-bacille qu'il faut imputer les désordres essentiels de l'appendicite.

, Du reste, il n'est pas très rare de trouver dans des appendices absolument clos et enlevés à froid des microbes dénués de virulence, comme dans un cas opéré par moi le 22 février 1890 et examiné très complètement par Zuber : le pus de la cavité close contenait du streptocoque parfaitement inoiïensif ; il n'y existait pas de coli-bacille, mais un bacille du genre Proleus Dans un autre cas étudié par IMéry le contenu de la cavité close était stérile: on n'y découvrit aucune espèce microbienne.

Divers microbes peuvent être observés dans l'épaisseur même de la paroi et cela aussi bien dans les appendicites chroniques que dans les appendicites aiguës. Zuber a sign'alé', dans la note qu'il m'a remise, de petits groupes de diplocoques et de chaînettes dans le réticulum des follicules clos; on n'en trouvait ni dans les espaces lymphatiques ni dans les tuniques externes. Paul Carnot, sur un appendice examiné le 11 avril 1896, a rencontré un certain nombre de petits bacilles se décolorant par le Gram et pénétrant assez avant dans l'intérieur des tissus.

Mais ce n'étaient c|ue des constatations isolées et dont on n'avait pu saisir l'importance. Roux, de Lausanne (-), avait cependant déjà émis l'idée de la persistance à l'état latent de micro-organismes dans les parois de l'appendice ou dans les adhérences extra-appendiculaires ; il expliquait ainsi la tendance aux récidives. Une de ses élèves, Mlle von Mayer, dont j'ai déjà eu l'occasion de

(') Brun, toco citato. p. 124.

(-) Roux (de Lausanne), Congres français de chirurgie, 1895, p. '254.