APPENDICITE AVEC PÉRITONITE GÉNÉRALISÉE

quels s'ajoutent d'ordinaire les nausées, les vomissements, le hoquet qui manquent, excepté au début, dans les appendicites circonscrites; tantôt par l'apparition soudaine, au cours de l'évolution d'une appendicite jusque-là bénigne, de symptômes alarmants, parmi lesquels les vomissements, l'accélération du pouls et l'abaissement de la température, l'altération du visage; c'est ce qui arrive, en particulier, lorsqu'une poche purulente vient à [se rompre dans le péritoine. Il n'est pas très rare que le début de la péritonite généralisée soit marqué par une sédation apparente des symptômes coïncidant avec l'abaissement brusque du thermomètre, l'accélération et la petitesse du pouls, le faciès caractéristique. En somme, la péritonite secondaire ne difTère que par son mode de début de la péritonite généralisée d'emblée; les symptômes de la maladie confirmée et les formes cliniques sont les mêmes.

B. Péritonite généralisée d'emblée — Je rappellcici une remarque de Talamon dont l'expérience m'a démontré la justesse, c'est que la majorité des cas de péritonite généralisée d'emblée s'observent à l'occasion d'une première attaque d'appendicite.

Début. — Souvent la péritonite généralisée ne se manifeste, pendant les premières heures, que par les symptômes communs à toutes les appendicites aiguës et nul ne pourrait dire si la péritonite sera circonscrite ou généralisée. J'ai, du reste, déjà insisté sur ce fait. Mais, si au bout de vingt-quatre ou trente-six heures, les accidents ne s'amendent pas, si le faciès s'altère, si les vomissements et le hoquet persistent, si les douleurs abdominales n'ont pas tendance à se localiser, si la contraction des muscles abdominaux reste complète, ou bien si un ballonnement généralisé lui succède, si la constipation est absolue pour les gaz comme pour les matières, s'il n'y a pas trace de plastron ou d'induration dans la région de l'appendice, si, enfin, la température et le pou's sont en désaccord, il n'y a pas à douter, c'est une péritonite généralisée qui évolue.

D'autres fois, la péritonite généralisée est caractérisée dès les premiers instants par des phénomènes d'une gravité extrême : douleur en coup de pistolet, vomissements, anurie, algidité; on dirait une attaque de choléra foudroyant.

Enfin, il n'est pas très rare que la péritonite, même la plus redoutable, ait un début tout à fait insidieux et trompeur par ses allures de simple indigestion ou d'embarras gastrique vulgaire. L'enfant, - — ce mode de d.'-but m'a paru s? rencontrer surtout chez l'enfant, — l'enfant, souvent au milieu de la nuit, a un ou deux vomissements alimentaires, il se plaint de quelques coliques et d'une douleur localisée, passagère; ces symptômes sont, parfois, si légers, qu'il se rendort; puis, il est éveillé par un nouveau vomissement, porracé celui-ci, ou bien par des envies d'aller à la garde-robe. Les parents sont frappés de sa mauvaise mine. Quand on l'examine, un peu plus tard, on le trouve affaissé, souffrant à peine, le ventre plat ou ballonné, avec une douleur vaguement localisée à droite. Le pouls est accéléré et petit et, souvent, la température est basse, les vomissements n'ont pas reparu; mais l'altération des traits est profonde.

Ces différences dépendent de la manière dont les manifestations de la réaction périlonéale se combinent avec celles de l'intoxication septique. Dans certains cas, la réaction péritonéale est intense; dans d'autres, elle est presque nulle, soit immédiatement, soit très peu de temps après le début. Aussi pouvons-nous

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000 ETUDE CLIXiyUE.

établir cliniquemenl deux formes qui correspondeut sensiblement aux formes anatomo-pathologiques : la péritonite purulente proprement dite, caractérisée par des symptômes de réaction péritonéale, et la péritonite septique diffuse, mieux nommée intoxication péritonéale.

a. Péritonite purulente proprement dite. — Elle s'observe demblée ou bien à la suite d'une péritonite d'abord circonscrite. Je répète que cette éventualité est rare quand l'appendicite circonscrite est convenablement traitée.

Elle éclate, en général, d'une manière bruyante : les douleurs spontanées sont vives, nettes; leur maximum siège dans l'une ou l'autre fosse iliaque, le plus souvent à droite, mais, assez fréquemment aussi, ,à gauche. Les vomissements répétés, tenaces, sont la règle : d'abord alimentaires, ils deviennent bientôt bilieux, puis porracés, souvent noirâtres, et même, dans certains cas, fécaloïdes. Les selles et les gaz sont le plus souvent supprimés, au point qu'on diagnostique couramment une occhmon intestinale. Par exception, cependant, on note de la diarrhée. Pendant les premières périodes, les muscles abdominaux sont contractures ; mais, bientôt, survient un météorisme qui m'a toujours paru plus général et plus marqué que dans la forme septique diffuse. La température et le pouls, bien que présentant, presque toujours, une certaine discordance, ne sont pas nettement dissociés; la respiration est anxieuse, courte, surtout costale, parce que l'abaissement du diaphragme provoque de la douleur. Le faciès, toujours très altéré, n'a cependant pas, au même degré que dans la forme suivante, l'aspect plombé. La palpation du ventre est douloureuse, surtout dans les fosses iliaques et au-dessus du pubis; parfois on note, sinon des douleurs de cystite, du moins des envies fréquentes d'uriner ou bien de la rétention d'urine. La percussion donne presque toujours de la sonorité, car le pus est accumulé profondément au-dessous des anses intestinales agglutinées. Jamais, ou presque jamais, on ne trouve cette plaque d'induration iliaque qui est si caractéristique de l'appendicite circonscrite. En revanche, le doigt introduit dans le rectum reconnaît très souvent une accumulation de liquide dans l'excavation. J'ajoute que, fréquemment, j'ai observé dans cette forme la dilatation des veines souscutanées abdominales au-dessus des deux arcades de Fallope, et, quelquefois, un œdème très léger, sorte de boursouflure du tissu cellulaire sous-cutané. Je n'ai jamais constaté ces deux signes avec la même netteté dans les cas de péritonite septique ditîuse.

b. Péritonite septique diffuse. — Septicémie péritonéale. — La péritonite septique diffuse débute souvent comme une vulgaire indigestion; la douleur abdominale n'est ordinairement pas très vive et il faut penser à explorer la fosse iliaque droite pour la réveiller. Il n'est pas rare que les malades accusent une simple douleur épigastrique. Les vomissements, habituels au début, peuvent se borner à une ou deux évacuations alimentaires ou bilieuses. Quelquefois il y a de la constipation, mais la diarrhée est bien plus fréquente; aussi, cette forme est-elle rarement prise pour une occlusion intestinale.

Le météorisme, peu marqué au début, manque parfois presque absolument; lorsqu'il existe, il occupe surtout la région ombilicale et l'épigastre. La température, qui s'élève vers 59 degrés pendant les premières 24 ou 56 heures, s'abaisse d'ordinaire, à partir du 2*^ ou du o" jour, à 57 degrés, 57", 5, dans le rectum, pendant que la fréquence du pouls augmente, en même temps que sa force diminue. Souvent, le pouls est irrégulier; le nombre et la force des pulsations varient d'une heure à l'autre. La respiration est accélérée, mais, néanmoins.

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presque toujours régulière et alxlominale, car rabaissement du diaphragme est peu ou pas douloureux.. La langue est, habituellement, humide, saburrale, rouge à la pointe et sur les bords. Le faciès du malade est caractéristique ; non seulement il a Taspect péritonéal, mais il est terreux ou plombé; souvent, les sclérotiques prennent une vague coloration jaunâtre, ocreuse. On a l'impression que l'organisme est très profondément atteint. La palpation du ventre est, fréquemment, prescjue indolore et les muscles ne sont même pas contractures. Ce sont les cas les plus graves. La percussion la phis minutieuse ne révèle aucune matité, au moins à une époque rapprochée du début; plus lard, on peut trouver de la submatité ou même de la matité en divers points, notamment, au-dessus des arcades crurales. Le toucher rectal qu'on doit toujours pratiquer peut donner d'utiles renseignements en faisant constater la réplétion des culs-de-sac péritonéaux; mais, tout à fait au début, on ne trouve rien.

L'absence presque complète de retentissement péritonéal est donc la caractéristique de cette forme. Aussi, bien souvent, des observateurs, môme prévenus, peuvent-ils penser pendant trois ou cpiatre jours, soit à un simple embarras gastrique, soit à une grippe avec manifestations gastro-intestinales (j'ai vu deux enfants chez lesquels, outre des symptômes légers d'indigestion, il n y avait qu'une douleur à la inique), soit à une fièvre typhoïde; soit, enfin, à une obstruction intestinale; mais, je le répète, cette dernière erreur de diagnostic n'est pas, ici, très commune, car, le plus ordinairement, il existe de la diarrhée.

En résumé, on peut dire que, dans la forme diffuse, les symptômes de réaction inflammatoire sont tellement atténués qu'ils peuvent presque passer inaperçus, tandis que dans l'autre forme on a véritablement affaire à des symptômes de péritonite.

Sans doute il y a des cas intermédiaires et les deux formes n'existent pas toujours aussi tranchées, aussi schématiques que je viens d'essayer de les montrer; enfin, il peut arriver que, d'un instant à l'autre, une péritonite purulente à grands enkystements, ou à foyers multiples, se complique d'une irrigation diffuse des régions de l'abdomen respectées jusque-là. Néanmoins, je me crois autorisé à affirmer que, dans la majorité des cas, à un moment donné, ces deux formes de péritonite ont chacune une physionomie assez caractéristique pour qu'il soit possible de les distinguer.

La marche est différente pour chacune des deux formes :

La péritonite fibrino-purulente à grands enkystements ou à foyers disséminés, abandonnée à elle-même, se termine par la mort, vers le 6'" ou le 7« jour. Quelquefois la vie se prolonge jusqu'au 8", 9'^, 10*^ et même 13'= jour. Au dernier moment, les douleurs disparaissent, le pouls s'affaiblit de plus en plus, la respiration devient anxieuse et dyspnéique, et, après une période d'agitation et de délire, la mort arrive dans le coma, en général, avec hypothermie.

Cette forme est-elle fatalement mortelle? On peut répondre par l'affirmative pour l'immense majorité des cas. Il semble, cependant, que quelques appendicites circonscrites aient commencé par être des péritonites inflammatoires généralisées à tout l'abdomen. IMais c'est une exception rare et sur laquelle on aurait tort de compter.

Lorsque la vie se prolonge au delà du l^'^ ou 15" jour, on peut voir survenir, avant la terminaison fatale, les diverses complications que nous avons étudiées à propos des péritonites purulentes circonscrites : pyléphlébites, abcès aréolaires du foie ou péri-hépatiques, suppurations de la plèvre ou du poumon, etc. Compli-

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cations qui procèdent, en général, d'une façon insidieuse et obscure, et ne se révèlent que rarement par une symptomatologie franche.

La péritonite septique diffuse évolue quelquefois avec une rapidité excessive; j'ai vu la mort survenir en 56 heures, au milieu des symptômes de l'intoxication suraiguë ; ordinairement elle arrive du 4« au 6^ jour, par collapsus cardiaque, sans douleurs et sans que le malade ait perdu sa lucidité et son calme. J"ai observé plusieurs fois des enfants qui, sur le point de succomber, et alors que la plus faible pulsation n'était pas perceptible à la radiale, avaient une expression paisible, n'accusaient pas la moindre souffrance et s'entretenaient avec leurs parents des sujets qui leur étaient familiers.

APPE.XÛiriTES AXORMALES (•)

Certaines appendicites, en raison] de la situation particulière de l'appendice, donnent lieu à des symptômes locaux fort différents de ceux que j'ai étudiés jusqu'ici à propos de la forme classique de l'appendicite. Je ne reviens pas sur ce que j'ai déjà dit des localisations du foyer péri-appendiculaire, soit en dedans près de la ligne médiane, soit en haut vers le foie, soit enfin du côté gauche, comme j'en ai observé un exemple et comme Vanverts et Termet en ont rassemblé plusieurs cas.

Les phénomènes réactionnels sont sensiblement les mêmes. Mais les symptômes locaux diffèrent par la localisation de la douleur maxima, de l'induration, et de rempâlement. Ils se manifestent, en général, avec une netteté suffisante pour permettre de reconnaître l'appendicite, si l'on sait les rapprocher du mode de début et d'évolution de la maladie.

Appendicite pelvienne. — Ainsi dénommée par Poucet, et étudiée par son élève Dormoy (*), cette variété de l'appendicite mérite plus qu'une simple mention.

C'est toujours le même début et la même marche caractéristique, mais, si l'on ne songe pas à pratiquer le toucher rectal, on méconnaîtra presque infailliblement l'appendicite. En effet, quoi qu'en dise Dormoy, l'inflammation peut parfaitement rester cantonnée dans l'excavation pelvienne sans tuméfaction perceptible au niveau de la fosse iliaque droite. Il va sans dire que je laisse de côté les appendicites ordinaires à prolongement pelvien, disposition fréquente et dont j'ai déjà parlé à maintes reprises.

Dans l'appendicite pelvienne proprement dite, le plastron iliaque fait souvent défaut, ou bien, s'il apparaît, ce n'est qu'à une époque tardive, après 8, 10 et même 15 jours. Jusque-là, en palpant le ventre on ne trouve rien d'appréciable, alors même que le ballonnement est peu prononcé ou nul, comme c'est assez souvent le cas. Le point de Mac Burney existe fréquemment; mais il n'est pas rare que la sensibilité soit aussi prononcée à gauche qu'à droite.

Les troubles urinaires, dysurie ou même rétention d'urine, sont habituels, ainsi que le ténesme rectal. Le toucher rectal assure le diagnostic en permettant de sentir une tuméfaction qui peut remplir tout le petit bassin, mais qui, en général, est plus prononcée à droite; elle est dure, résistante, si la péri-

(*) Voy. l'important travail de Vautrin, Des appendicites anormales. Revue de gynécologie et de chirurgie abdominales, janvier-février 1898, p. o."). (-) Don.MOV, Thèse de Eyon, 18*.»7, n' 87.

APPENDICITES ANORMALES. G65

appendicite est plastique et adhésive ; elle est, au contraire, rénilente, et même fluctuante, si la suppuration s'est définitivement établie. Elle a la même signification séméiologique et pronostique que le plastron et la tuméfaction iliaque de l'appendicite circonscrite commune ; elle indique la localisation de la péritonite.

L'appendicite pelvienne est assez facile à confondre avec une ovaro-salpingite ou une hématocèle comme Richelot, Terrier et d'autres (*) en ont cité des exemples. Lorsque la tuméfaction iliaque est absente, c'est surtout par l'analyse attentive du mode de début et de la marche que l'erreur peut être évitée.

Para-appemlicite {abcès du tissu cellulaire iliaque). — L'inflammation siège en dehors du péritoine, dans le tissu cellulaire du méso-caecum ou du méso-côlon. Elle aboutit presque toujours, sinon toujours, à la formation d'un abcès, qui peut être primitif, si l'appendice est extra-péritonéal, ou, ce qui est beaucoup plus fréquent, consécutif à une appendicite enkystée inlra-péritonéale. Dans le second cas, les signes locaux sont d'abord ceux de la péri-appendicite proprement dite auxquels se surajoutent, d'une façon plus ou moins nette, ceux de l'inflammation du tissu cellulaire iliaque. Les symptômes de réaction péritonéale existent à un degré variable, comme dans toute appendicite.

Au contraire, lorsque l'inflammation est primitivement extra-péritonéale, les symptômes abdominaux sont en général fort atténués ou incomplets. Les vomissements du début, en particulier, et la douleur brusque qui marque l'attaque d'appendicite, font presque toujours défaut; il en est de même pour la constipation et le ballonnement qui sont, souvent, très peu prononcés.

En revanche, les malades accusent presque toujours des douleurs spontanées vives s'irradiant vers les cuisses et réveillées par les contractions du psoas.

La tuméfaction est profonde, sans plastron; on a la sensation qu'elle est placée en arrière des anses intestinales sonores et non adhérentes à la paroi qui reste dépressible. Il est quelquefois possible, et c'est un signe de grande importance, de sentir le cœcum et le côlon ascendant passant en avant de la masse indurée. Celle-ci n'atteint pas immédiatement l'épine iliaque dont elle est séparée par un espace souple. Elle remonte dans la direction du côlon, ou bien elle s'enfonce vers la colonne vertébrale en dédoublant le mésentère.

Lorsque l'abcès gagne la région rénale, on peut voir survenir de l'œdème lombaire et d'autres manifestations symptomatiques rappelant un abcès périnéphrétique. J'ai opéré une petite fille chez laquelle l'abcès, perceptible au niveau du triangle de J.-L. Petit, avait été attribué à une sacro-coxalgie. Parfois, la sui>puration remonte en avant du psoas, derrière le rein, le foie, et jusque dans le thorax en décollant la plèvre pariétale; j'ai observé un cas de ce genre qui avait été pris pour une pleurésie purulente.

La suppuration iliaque peut encore descendre dans le bassin, ou bien suivre la gaine des vaisseaux pour arriver jusqu'à la partie supérieure de la cuisse.

Psoïtis crorigine appendiculaire . — Signalée par Gangolphe et étudiée par son élève Couraud, l'inflammation du psoas semble se montrer surtout dans la forme snbaiguë de l'appendicite et c'est alors que ses symptômes ont le plus de netteté. Ils consistent dans l'attitude en flexion de la cuisse droite et, quelquefois, des

(') Hector Trtcb, Apprndirile et parn-rnélritc. Revue de gynéeologie et de cliirin-gic abdominale, 10 avril 1897, p. 202.

lAD JALAGUIER ]

GGi ETUDE CLINIQUE.

doux cuisses. Il y a, d'ordinaire, une vive douleur provoquée par le mouvement d'extension et pouvant remonter jusqu'au rebord des fausses côtes et dans les lombes « qui sont comme contusionnés ». (Couraud.)

D'après Couraud, la psoïlis d'origine appendiculairc peut ne pas suppurer et guérir en laissant seulement une rétraction plus ou moins rebelle. J'en ai ol)servé un cas. Le plus sou^ eut la suppuration s'établit et s'accompagne d'une tuméfaction suivant la direction du psoas avec iluctuation assez nette dans la région inguino-crurale ou dans la région lombaire.

Un abcès appendiculairc existe quelquefois en même temps et il n'est pas facile de distinguer les deux foyers qui, du reste, peuvent communiquer. J'ai opéré deux malades atteints de suppuration du psoas d'origine, très vraisemblablement, appendiculairc. Je n'ai trouvé qu'un abcès dans la gaine du muscle, et rien n'indiquait une suppuration concomitante autour de l'appendice. Mes deux malades ont guéri.

Appendicite herniaire. — Cette variété fort rare n'a pas de symptômes propres. Toutes les fois qu'on est intervenu dans ces conditions, on avait affaire à des accidents plus ou moins nets d'étranglement herniaire. Il en était ainsi, en particulier, dans le cas qui m'est personnel et auquel j'ai déjà fait allusion.