CHAPITRE Vf DIAGNOSTIC

Lorsque l'appendicite se présente avec sa physionomie habituelle, — et il est juste de rappeler que c'est surtout à Roux, de Lausanne, que revient le mérite d'avoir fait ressortir d'une façon lumineuse des caractères aujourd'hui classiques, — le diagnostic ne comporte aucune difficulté. Il peut en être autrement dans les formes anormales.

L'appendicite étant reconnue, l'analyse attentive des phénomènes généraux et locaux permet, dans l'immense majorité des cas, de distinguer l'une de l'autre les diverses formes de la maladie.

.l'espère avoir montré comment on arrive à poser le diagnostic entre l'appendicite sans exsudât et l'appendicite avec péritonite exsudative plastique, et comment on peut reconnaître, dans cette forme, l'existence d'une suppuration réclamant l'intervention. D'autre part, je me suis efforcé de mettre en relief les phénomènes cliniques qui permettent de juger si une péritonite d'origine appendiculaire reste circonscrite ou bien tend à se généraliser. Enfin, j'ai cherché à établir que, parmi les péritonites généralisées, il n'est pas impossible, dans nombre de circonstances, de relever des signes dislinctifs entre la péritonite franchement inflammatoire et l'infection péritonéale diffuse.

Il n'y a donc pas lieu de reproduire ici ces considérations.

Par contre, il ne sera peut-être pas inutile de passer en revue les principales erreurs de diagnostic que j'ai vu commettre ou que j'ai commises moi-même.

Les symptômes cardinaux de l'appendicite aiguë circonscrite sont : la douleur, les phénomènes de réaction péritonéale, l'état fébrile, la tuméfaction iliaque. L'absence ou la prédominance d'un ou de plusieurs de ces symptômes peuvent modifier l'allure de la maladie et donner le change.

a. Appendicite aiguë sans tuméfaction. — Lorsque la douleur soudaine et les phénomènes réllexes constituent presque seuls le tableau clinique, on est porté à croire à une colique hépatique ou à une colique néphrétique. L'erreur n'est pas, en général, de longue durée. Indépendamment de l'âge, les coliques hépatiques ou néphrétiques étant, somme toute, assez rares chez les enfants, le siège de la douleur spontanée ou à la pression n'est pas le même que dans l'appendicite, et c'est ici que la recherche et la constatation du point de Mac Burney ont une importance de premier ordre. Je ne parle pas de l'ictère et de l'émission d'un calcul qui lèvent tous les doutes, parce que le diagnostic doit être établi avant l'apparition de ces incidents. L'état fébrile, qui est la règle dans l'appendicite aiguë et qui manque dans la colique hépatique ou néphrétique, a une tout autre valeur.

L'entéralgie, et l'état mal délerminc connu autrefois sous le nom de coliques venteuses, ne sont pas très rares^ chez les enfants mal nourris et dont le lube digestif dilaté fonctionne mal. Ces accidents ont un début brusque par une douleur qui revient ensuite par accès; le ballonnement est rapide et considérable, le faciès s'altère au moment des crises. Il n y a pas de fièvre. En dehors des crises, la douleur est nulle: le ventre tympanisé, mais sans contracture de la paroi, se laisse palper dans toutes les régions et la recherche du point de iNIac Burney est négative. Ces troubles, dans lesquels le spasme et la paralysie de certains segments de l'intestin semblent jouer le rôle principal, se dissipent en général, au bout de quelques heures. Il n'y a pas de vomissements et une émission gazeuse ou une selle marquent quelquefois la fin de la crise. D'ailleurs semblables accidents ne s'observent guère que chez les enfants au-dessous de quatre ou cinq ans, et l'appendicite est assez rare à cet âge.

Chez les hystériques, des accidents d'entéralgie ou de paralysie intestinale peuvent en imposer pour une appendicite qui n'existe pas. Le diagnostic est parfois très difficile (Rendu, Difficulté du diagnostic de l'appendicite chez les hystériques. Bull, de la Société méd. des hop., il) mars 1807, p. 405. Brissaud, Appendicite fantôme. /(/. p. 414).

Une erreur fréquente consiste à prendre une appendicite pour une simple indigestion avec vomissements et douleurs de ventre; cependant, il suffit, pour éviter la méprise, de palper le ventre et de chercher le point de iMac Burney. Il ne faut pas oublier que les symptômes sont fugaces dans l'indigestion; s'ils persistent plus de quelques heures, c'est une indigestion anormale et suspecte. Les poussées aiguës d'entéro-colite, chez les enfants aussi bien que chez les adultes, peuvent s'accompagner de symptômes fort analogues à ceux de l'appendicite. Il est exceptionnel, néanmoins, que le début soit aussi franc et aussi brusque. Mais les vomissements, les douleurs revenant par crises, le ballonnement et l'état fébrile sont quelquefois difficiles à rapporter à leur véritable cause. Toutefois, la réaction péritonéale manque de netteté et n'est pas durable. La douleur est ditïuse, sans localisation particulière; le point de Mac Burney n'existe pas, c'est encore le meilleur élément de diagnostic. Dieulafoy insiste sur l'importance d'une zone d'hyperesthésie superficielle qu'on trouve habituellement dans l'appendicite et qui fait défaut dans l'entérocolite aiguë. Le ballonnement est, en général, beaucoup plus rapide et plus prononcé que dans l'appendicite, mais, l'^s muscles de la paroi n'étant pas en état de contracture défensive, une palpation douce est possible sans éveiller de douleurs.

La fièvre typhoïde a donné lieu à un certain nombre d'erreurs de diagnostic, en raison de l'état fébrile, des symptômes gastro-intestinaux et de la douleur dans la fosse iliaque droite, sans induration. Talamon, Buscarlet ('), Mlle Gordon (^) en ont rapporté des exemples. J'ai vu l'année dernière, avec Merklen, un enfant que nous avons, l'un et l'autre, vers le cinquième jour de la maladie, considéré comme atteint d'une appendicite légère; le point de Mac Burney était très net. Il s'agissait, en réalité, d'une fièvre typhoïde dont le diagnostic ne tarda pas à se manifester. C'était un cas exceptionnel et d'une appréciation difficile, car il est bien probable que le tissu adénoïde l'appendiculaire avait été touché

(') Busc.\nLET, Congrèn de cliirurgic, 1805, p. '2ri(i. (*) Mlle Gordon, TJièse, p. 5!).

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par rinfection. Ordinairement, le mode de dél)ul de la fièvre typhoïde avec prodromes, sans douleur brusque, sans réaction péritonéale, et les symptômes spéciaux qui ne tardent pas à se montrer, ne permettent pas la confusion. Il faut cependant savoir qu'un certain nombre d'appendicites, celles en particulier qui succèdent à un embarras gastrique et celles qui semblent dues à la localisation sur l'appendice d'une infection générale, ont un début souvent fort insidieux; aussi faut-il que l'esprit soit toujours prêt à accepter et à vérifier l'hypothèse d'une appendicite, dès l'apparition du moindre symptôme abdominal, alors même que la maladie a commencé comme une fièvre continue vulgaire avec embarras gastrique, ou comme une fièvre typhoïde. C'est encore la recherche du point de Mac Burney et de la zone d'hyperesthésie qui dissipera les hésitations.

Les mêmes remarques s'appliquent à certaines formes de la péritonile tuberculeuse; j'en ai observé un bon nombre, et je ne me suis trouvé vraiment embarrassé qu'une seule fois; il s'agissait d'un petit g-arçon du service de Netter, à l'hôpital Trousseau ; après quelques troubles abdominaux mal déterminés, il avait été pris d'une poussée aiguë, avec vomissements, douleur, constipation, météorisme et fièvre. Nous avons hésité, Netter et moi, pendant plusieurs jours, entre une appendicite et une péritonite tuberculeuse qui ne devint évidente que grâce à l'apparition d'indurations péritonéales multiples et d'un peu d'ascite. La laparotomie me permit de vérifier le diag-noslic et fut suivie de guérison.

V occlusion intestinale est encore assez fréquemment diagnostiquée, alors qu'il s'agit d'une appendicite aiguë avec péritonisme et paralysie intestinale. La constipation peut être aussi complète, pour les gaz et pour les matières, dans la simple appendicite que dans l'occlusion la plus absolue. L'erreur de diagnostic est déplorable, car elle conduit trop souvent à une thérapeutique funeste : purgatifs à outrance, lavements forcés, électrisation, manœuvres dont l'effet presque infaillible est de transformer en péritonile généralisée une péritonite circonscrite. Je n'en ai observé que trop d'exemples. Et pourtant, il suffit presque de savoir que l'erreur est possible, pour l'éviter. Les deux affections ne débutent pas de même : il y a, d'ailleurs, presque toujours apyrexie dans l'occlusion et fièvre plus ou moins intense dans l'appendicite. Le symptôme occlusion venant après une douleur brusque au côté droit de l'abdomen, avec phénomènes de réaction péritonéale et maximum de sensibilité à la pression dans la fosse iliaque droite, avec hyperesthésie et contracture pariétale à ce niveau, est presque sûrement dû à une appendicite. D'ailleurs, en cas de doute, il faut se comporter comme s'il s'agissait d'une appendicite et s'abstenir de toute thérapeutique nuisible.

b. Appendicite aiguë avec tuméfaction. — Malgré tout ce qui a été écrit dans ces dernières années, on s'obstine encore, quelquefois, à rapporter à la typiilite les accidents qui sont dus en réalité à l'appendicite. Pour moi, comme je le disais en commençant ce travail, à part de très rares exceptions, je ne crois plus à la typhlite, au moins telle que je la concevais jadis, c'est-à-dire capable d'engendrer à elle seule des péritonites plus ou moins circonscrites, plastiques ou suppurées, avec ou sans perforation, et de donner lieu aux accidents connus autrefois sous le nom de pérityphlite.

Sans doute le caecum, comme le côlon, peut être le siège de phénomènes

infectieux et inflammatoires ; il arrive même, au cours d'une colite aiguë, que les accidents viennent à prédominer du côté du cœcum et à donner lieu à une néi'ityphlite véritable, de même qu'une inflammation du colon transverse ou de YS iliaque peut déterminer l'apparition d'une péri-colite et d'une péri-sigmoïdite (Mayor, L. Gaillard), mais je crois le fait excessivement rare.

En fait de lyplilite je n'admets plus guère, à l'heure actuelle, que la typhlite stercorale, alïection peu commune et que je n'ai jamais observée chez les enfants. Elle ne donne lieu que très exceptionnellement à des lésions péritonéales, et j'ignore si un seul cas de perforation authentique a jamais été observé.

La lyphlitc stercorale est l'apanage des sujets adultes ou ayant dépassé l'âge adulte, habituellement constipés ou vidant irrégulièrement leur intestin. Les matières dures peuvent séjourner fort longtemps dans le caecum, bien qu'il y ait assez souvent des selles diarrhéiques, dues à l'exagération des sécrétions intestinales autour des blocs fécaux immobilisés. Des crises douloureuses avec constipation et ballonnement, quelquefois même avec vomissements, peuvent être observées, et Ion comprend que le diagnostic avec l'appendicite soit assez délicat; il est cependant, en général, possible : le début de la typhlite n'est pas brusque; on apprend que le malade, après une longue marche, ou un long voyage, ou bien après un repas copieux à la suite duquel il s'est exposé au froid, et en particulier au froid humide, a ressenti d'abord quelques coliques sourdes, puis des douleurs vagues qui, après avoir occupé toute l'étendue du gros intestin, se sont localisées du côté du cœcum et consistent en une sorte de pesanteur douloureuse.

Le ballonnement est quelquefois considérable et la constipation complète; l'embarras gastrique est assez prononcé, la langue sale, l'appétit nul. La fièvre est modérée, souvent même le malade est apyrétique. A la palpation, on constate, soit une dilatation cœcale avec sonorité hydro-aérique à la percussion, soit un empâtement profond avec submatité, sans plastron pariétal. On sent quelquefois avec une grande netteté que l'induration est multilobée et mobile dans le sens transversal et il n'est pas très rare de découvrir dans toute retendue du gros intestin des masses dures offrant le même caractère.

Le point de Mac Burney n'existe pas, et cette constatation négative a, dans l'espèce, une valeur diagnostique de premier ordre.

L'invagination iléo-csecale ressemble par certains côtés à l'appendicite avec tuméfaction iliaque et peut être confondue avec elle; pour ma part, je crois m'être trompé, en 1885, sur une petite fdle du service de Triboulet, à l'hôpital Trousseau : j'ai diagnostiqué une invagination; aujourd'hui, j'aurais certainement porté le diagnostic d'appendicite; l'enfant a guéri sans intervention. Dans un autre cas, en 1889, croyant à une invagination aiguë (opinion partagée par Cadet de Gassicourt), j'ai fait la laparotomie et j'ai trouvé une péritonite par perforation de l'appendice. Il m'est permis de penser que d'autres ont pu s'y tromper comme moi. En effet l'appendicite et l'invagination donnent lieu à des symptômes parfois très analogues : douleur brusque et vomissement du début ; siège maximum de la douleur vers la fosse iliaque droite; tuméfaction circonscrite dans la môme région; constipation et ballonnement du ventre. Mais l'invagination s'accompagne d'ordinaire de selles sanglantes qui n'existent pas dans l'appendicite ; c'est à peine si, dans quelques cas, on note la présence de filets de sang. De plus, dans l'appendicite, la tuméfaction, lorsqu'elle paraît,

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est un plastron faisant corps avec la paroi abdominale, bien dilTérent de la tumeur spéciale à Tinvai^ination qui est profonde et mobile. Enfin, il ne faut pas oublier que, chez les enfants du second âge, l'appendicite est bien plus commune que l'invagination. On ne diagnostiquera donc invagination que s'il existe quelqu'un des symptômes caractéristiques de cette affection.

La psoïtis qui, du reste, est assez souvent d'origine appendiculaire, se caractérise par la contracture du psoas, et par l'immobilisation de la cuisse fléchie sur le bassin. Ce seul signe, au cours d'une appendicite avec tuméfaction, doit faire soupçonner l'envahissement secondaire du psoas. Lorsque la psoïtis n'est pas précédée de péritonite péi'i-appendiculaire, la tuméfaction profonde, étendue dans le sens du psoas, remontant vers le rein et descendant au-dessous de l'arcade de Fallope, ne ressemble nullement à Fincbiration en plastron pariétal de l'appendicite. D'ailleurs, les phénomènes péritonéaux sont nuls ou faiblement accentués.

J'en dirai autant de l'abcès profond de la fosse iliaque consécutif à une ostéomyélite.

C. Péritonite généralisée. — L'appendicite avec péritonite généralisée, bien plus souvent encore que l'appendicite avec péritonite circonscrite, est prise pour une occlusion intestinale. J'ai déjà insisté sur les éléments de ce diagnostic (voir Occlusion intestinale), je n'y reviendrai donc pas ici. Je dirai seulement que, toujours, sans exception, le syndrome occlusion intestinale survenant chez un enfant doit faire penser à l'appendicite. On n'admettra l'occlusion que lorsqu'un examen complet et minutieux des commémoratifs, du mode de début, des phénomènes locaux et généraux, aura démontré que l'appendice n'est pas en cause.

Il y a des circonstances où l'on ne peut éviter de confondre une péritonite avec un étranglement ; c'est lorsque, chez un enfant présentant des symptômes d'occlusion, on découvre une hernie tendue et douloureuse. J'ai opéré une fois dans ces conditions croyant avoir affaire à une hernie étranglée : la hernie renfermait de l'épiploon et du pus que je vis couler par l'orifice herniaire, après résection de l'épiploon. La laparotomie me montra une péritonite purulente généralisée. L'appendice était perforé. A. Broca a observé un cas absolument semblable (obs. XII de la thèse de Mlle Gordon).

La péritonite septique diffuse est souvent méconnue. En raison du peu de réaction péritonéale, des vomissements du début et de la diarrhée fétide qui est fréquente, on peut croire à une simple indigestion, à un empoisonnement, ou môme à une attaque de cliarrliée cliolériforme, comme le fait s'est produit en 1892, à l'hôpital Trousseau, pour un enfant adressé comme atteint du choléra, alors qu'il s'agissait en réalité d'une perforation appendiculaire.

Le diagnostic de péritonite par perforation étant posé, il faut encore chercher à en préciser la cause, car si dans bien des circonstances elle est consécutive à une lésion appendiculaire, il n'en est pas moins vrai que toutes les perfora lions des viscères abdominaux peuvent lui donner naissance : ulcère stomacal ou duodénal; ulcérations de la fièvre typhoïde, de la dysenterie, de la tuberculose; ruptures de la vésicule biliaire, d'une trompe suppurée, etc. C'est seulement par une étude attentive des commémoratifs, du mode de début, de la marche de la maladie qu'on pourra découvrir l'origine de la péritonite. Dans certains cas cependant le diagnostic étiologiipie est impossible; il en était

ainsi chez le malade dont lobservation est rapportée à la page 70 de la thèse de Jacob (obs. XXIII) : Un garçon de 14 ans allait quitter le service de Sevestre, où il avait été traité pour une fièvre typhoïde, quand il fut pris subitement d'une douleur au côté droit de l'abdomen, au voisinage de l'ombilic. Le soir, vomissements. Température 57", 2. Les accidents allèrent en s'aggravant pendant 48 heures, et lorsque je le vis avec Jacob, alors mon interne, le diagnostic de péritonite généralisée d'origine appendiculaire, avec appendice haut situé, me parut s'imposer. La laparotomie fut immédiatement pratiquée par Jacob avec mon assistance : nous trouvâmes l'épiploon épaissi, vascularisé; les anses intestinales rouges, dépolies, couvertes de fausses membranes; une collection purulente existait dans le bassin. L'appendice, rouge et couvert de fausses membranes, n'était pas perforé. L'enfant succomba le surlendemain et, à l'autopsie, on découvrit une cholécystite suppurée.

Les formes anormales de l'appendicite sont parfois d'un diagnostic très difficile.

J'ai déjà indiqué la confusion fréquente de l'abcès péri-hépatique avec la pleurésie purulente et de l'abcès appendiculaire situé au voisinage du rein avec le phlegmon péri-néphrétique. C'est uniquement par l'appréciation des symptômes initiaux que l'erreur pourra être évitée.

C'est dans un cas analogue que j'ai vu une appendicite prise pour une sacro-coxalgie.

Lorsque l'abcès est exclusivement pelvien, on peut croire à une salpingite ou à une hématocèle.

Dans un cas observé au mois de novembre dernier (1897), j'ai failli prendre une rétention de règles par iniperforation de f hymen pour une appendicite avec vaste foyer suppuré dans l'excavation et dans la fosse iliaque gauche. Il s'agissait d'une fille de douze ans qui, six semaines avant mon examen, avait été prise brusquement de douleurs abdominales avec vomissements, ballonnement, constipation et fièvre. La crise avait duré quatre ou cinq jours, puis, l'enfant, soutTrant toujours quelque peu. avait pu retourner à l'école. Une nouvelle crise, semblable à la première, durait depuis huit jours lorsque l'enfant me fut conduite à l'hôpital. Le ventre était légèrement ballonné et douloureux à la pression, surtout au niveau de la fosse iliaque gauche, impossible à palper à cause de la contracture. La fosse iliaque droite n'était pas douloureuse. La vessie, distendue par l'urine, atteignait presque l'ombilic. Après cathétérisme, la palpation devenue plus facile me révéla l'existence d'une tuméfaction dure, très douloureuse à la pression, occupant la fosse iliaque gauche. Par le toucher rectal, je trouvai l'excavation remplie par une collection tendue, rénitenle, se continuant avec la tuméfaction iliaque; il y avait de la fièvre et un état gastrique assez accusé. Je crus à une péritonite enkystée.

Après anesthésie, l'examen de la tuméfaction iliaque me permit de constater, à ma grande surprise, qu'il s'agissait d'une masse globuleuse, très dure, grosse comme le poing, siégeant bien dans la fosse iliaque gauche, mais mobile. Sur la ligne médiane et dans la fosse iliaque droite, il n'y avait rien. Je songeai alors à un kyste ovarique, à pédicule tordu avec péritonite; mais, en pratiquant de nouveau le toucher rectal, je me rendis compte que la collection pelvienne, aplatissant le rectum, descendait jusqu'au périnée. J'eus alors l'idée d'examiner la vulve et, après quelques hésitations causées par la déformation de l'orifice vaginal je reconnus une imperforation de l'iiymen. Le vagin distendu remplis-

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sait l'excavalion, et la masse iliaque gauche était formée par l'utérus déplacé. L'hymen fut incisé et on put recueillir environ 70U grammes de sang noir, sirupeux. La guérison fut rapide.

Dans certains cas, fort rares, les symptômes appendiculaires qui ouvrent la scène sont remarquablement fugaces: ils disparaissent tout à fait et l'on n'a plus que les manifestations d'une infection générale de la plus haute gravité : frissons violents, températures excessives suivies d'apyrexie à peu près complète, accidents pouvant se reproduire avec les allures d'accès pernicieux; j'ai vu deux cas de ce genre. Dans l'un, qui a succombé, on a successivement pensé à une appendicite légère, à une pyléphlébite et à une granulie. Dans l'autre, que j'ai observé avec Le Gendre et Broca, et dans lequel les symptômes avaient un moment donné l'illusion d'une fièvre typhoïde anormale, il fut cependant possible de rattacher les accidents infectieux à l'appendice, bien que l'examen de cet organe fût tout à fait négatif; en effet, des phénomènes appendiculaires légers, mais très nets, avaient existé pendant les premiers jours de la maladie actuelle et, fait capital, le malade avait eu, huit mois auparavant, une crise d'appendicite. Malgré une tuméfaction douloureuse du foie qui dura plusieurs jours, le malade guérit et l'appendice fut réséqué à froid par Broca.

Diagnostic de l'appendicite à rechutes. — Le diagnostic de l'appendicite à rechutes ne présente aucune difficulté quand on a assisté à une attaque d'appendicite aiguë ou lorsque la notion de cette attaque peut être fournie par les commémoratifs. Il en est autrement lorsqu'on a affaire h une succession de petites crises caractérisées d'une façon imparfaite, et c'est alors qu'on peut hésiter entre une appendicite et une colique hépatique ou néphrétique. En l'absence d'autres signes distinctifs, c'est seulement la constatation du point de Mac Burney qui peut permettre de conclure en faveur de l'appendicite. Il en est de même pour les petites poussées douloureuses qui se montrent assez souvent du côté du cœcum et du côlon pendant une colite chroniqiw. Ces cas sont fort embarrassants ; il ne faut incriminer l'appendice, que si l'on constate l'existence du point de Mac Burney ou si l'on arrive, par le toucher rectal, à réveiller une sensibilité douloureuse limitée au siège présumé de l'appendice.

J'en dirai autant pour Vovnrite et la salpingite chronique, qu'il n'est pas toujours facile de distinguer de l'appendicite (voy. p. 66'2),

Je signalerai encore la possibilité de prendre une appendicite à rechutes pour une névralgie lornbo-abdominale , pour une coxalgie au début, ou pour des accidents dus à un rein flottant, ainsi que j'en ai observé des exemples. II suffit de la moindre attention pour éviter cette erreur grossière.

Péritonite tuberculeuse. — Comme l'a dit très justement Talamon (p. 184), l'appendicite chronique à rechutes peut être prise pour une péritonite tuberculeuse, surtout quand il existe autour de l'appendice un petit clapier purulent, source d'infection putride, comme cela s'observe dans l'appendicite à recrudescences; on peut constater alors des symptômes généraux et locaux fort analogues à ceux d'une péritonite tuberculeuse chronique. C'est encore le siège précis de la douleur et de l'empâtement qui permettra le plus souvent de reconnaître l'appendicite. Si, malgré une observation attentive et suffisamment prolongée, on reste dans le doute, on est autorisé à faire une laparotomie exploratrice qui pourra être curatrice aussi bien en cas de péritonite tuberculeuse que d'appendicite.