TECHNIQ UE OPÉRA TOI RE

Appendicite circonscrite suppures. — Dans la forme commune, il convient d'adopter l'incision au-dessus de l'arcade de Fallope, en suivant les règles opératoires établies par Roux : on doit partir de cette donnée que l'abcès est le plus souvent en rapport avec l'appendice et qu'il siège alors « à l'extrémité du cœcum, dans l'angle formé en haut par cet intestin, en arrière et en dehors par la fosse iliaque. Cet espace est borné en dedans par des anses grêles, en avant par le péritoine pariétal antérieur ou par des anses accolées et par l'épiploon interposé. En pénétrant dans celte loge hypothétique par le bord externe de la fosse iliaque, on peut refouler en dedans tout ce qu'on rencontre (épiploon, anses soudées) et rester en dehors de la cavité péritonéale libre pourvu qu'on ne prolonge pas trop les décollements en bas et en dedans ». (Roux, Rev. méd. Suisse romande, 20 mai 1890, p. o'2o.)

On pratique une incision de 15 à 18 centimètres chez les adultes, de 8 à 15 chez les enfants, à un centimètre en avant de l'épine iliaque, mi-partie audessus, mi-partie au-dessous de cette épine : on coupe, couche par couche, jusqu'au faseia transversalis. « Arrivé sur le péritoine, on l'ouvre dans la partie supéro-externe de la plaie là où l'on est sûr de rencontrer le cœcum (côlon) ; l'index est alors engagé entre l'intestin qu'il refoule en dedans et la paroi abdominale externe, puis, l'exploration et le décollement sont poursuivis jusqu'en arrière, lorsque le pus n'a pas jailli au premier coup et qu'on a quelques raisons de placer le siège de l'abcès dans l'espace rétro-caecal. Si l'on ne trouve rien, on termine peu à peu la section du péritoine et l'on continue à explorer la fosse iliaque, en ménageant les adhérences et en cherchant si c'est nécessaire à atteindre d'abord le point d'insertion de l'appendice d'où l'on est sûr de ne plus manquer le but. Si l'extrémité de l'appendice est difficile à trouver, c'est qu'elle est enfermée dans un paquet d'adhérences d'où l'on fera sortir le pus dans la plaie » (Roux).

Quanta l'appendice, on en fera la résection s'il est facilement accessible; dans le cas contraire, on ne le cherchera pas et l'on se contentera de drainer.

Ce procédé opératoire est applicable à tous les cas dans lesquels le péritoine pariétal est adhérent au cœcum. C'est ce qui a lieu chaque fois qu'il y a plastron; c'est-à-dire dans l'immense majorité des cas.

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Lorsque celte adhérence n'existe pas, et l'on doit soupçonner qu'il en est ainsi quand il n'y a pas de plastron, ou quand le plastron n'arrivant pas jusqu'à l'épine iliaque ou l'arcade, en est séparé par un espace souple d'un ou deux centimètres, il est sage de chercher à atteindre l'abcès en décollant le péritoine comme pour la ligature de l'iliaque externe. On peut d'ailleurs, au moment où l'on arrive sur le péritoine après avoir sectionné les couches musculaires, juger si le cœcum est adhérent à ce niveau, ou bien si la cavité péritonéale est libre. Dans le premier cas, le tissu cellulo-graisseux sous-séreux est œdématié, quelquefois à demi lardacé ou bien vascularisé et saignant à la coupe; le péritoine épaissi et opa({ue se laisse difficilement distinguer, et il faut linciser avec la I)lus grande précaution, sous peine de blesser l'intestin. Dans le second cas, la couche sous-séreuse a un aspect normal et le péritoine est resté mince, souple et transparent ; souvent il laisse apercevoir l'épiploon ou l'intestin glissant audessous de lui sous l'influence des mouvements respiratoires. Le défaut d'adhérence indique presque toujours un abcès rétro-cœcal, qui pourra être abordé par la voie sous-péritonéale. Dans les cas douteux, il n'y a aucun inconvénient à commencer par décoller le péritoine en s'enfonçant vers la fosse iliaque, quitte à inciser la séreuse si l'on ne trouve rien. Cette manœuvre ne complique que l)ien peu l'opération et n'en augmente guère la durée.

Lorsqu'il faut ouvrir le péritoine libre, on doit commencer par refouler les anses d'intestin grèle et l'épiploon et par les protéger soigneusement avec des compresses de gaze aseptique isolant le cœcum et le paquet d'adhérences qui enkystent l'abcès. Dans ces conditions, lorsque le pus a été évacué, il est permis de prolonger un peu les recherches pour découvrir l'appendice et le réséquer. Mais quand l'abcès peut être ouvert sans pénétrer dans la grande cavité péritonéale, comme cela arrive dans la plupart des cas, je continue à penser, malgré l'opinion de Brun, qu'il vaut mieux ne pas chercher à enlever l'appendice, s'il ne se présente pas, pour ainsi dire, de lui-même.

Certes l'excision de l'appendice assure la guérison rapide, sans fistule, mais je crois sa recherche dangereuse, elle expose à la rupture de la barrière d'adhérences et à la diffusion de l'infection. Je sais bien que les faits ne manquent pas pour prouver que cet accident n'est pas impossible à éviter. ^L^is comme on ne connaît pas le degré de virulence des germes contenus dans le foyer périappendiculaire, il est plus sûr de ne pas risquer de les répandre dans le reste du péritoine.

D'ailleurs, la simple ouverture n'est que très rarement suivie de la formation d'une fistule persistante. En général, deux ou trois jours après l'opération, le pansement est souillé par une certaine quantité de liquide stercoral, mais, au bout de sept à huit jours, la perforation se ferme. Lorsque l'écoulement stercoral persiste plus de quinze jours, il est à craindre que l'oblitération de la fistule ne se fasse longtemps attendre; j'en ai vu qui ne se fermaient qu'après 2, 5, -4, (j mois. Enfin, dans quelques cas très rares, la résection de ce qui reste d'appendice devient nécessaire. C'est une opération difficile, mais réglée, et moins dangereuse assurément que les recherches acharnées de l'appendice dans les parois d'un foyer septique.

Pour les appendicites anormales le siège de l'incision dépendra de la situation du foyer circonscrit.

On sera conduit à inciser, soit le long du bord externe du muscle droit, soit sur la ligne médiane au-dessous de l'ombilic, soit à gauche, au-dessus de

lAD. JALAGUIER]

rarcade. Enfin, si l'abcès occupe la région du rein, on fera l'incision de la néphrotomie plus ou moins modifiée suivant les circonstances. Cette même incision conviendra pour aborder les abcès rétro-hépaliques. Dans un cas d'abcès sus-bépatique simulant une pleurésie purulente, je suis arrivé à la collection en réséquant la huitième côte.

Quant aux collections purulentes de l'appendicilc pelvienne, il y a lieu de procéder différemment suivant que les adhérences remontent au-dessus des arcades crurales et du pubis ou ne dépassent pas l'excavation.

Dans le premier cas, on incise au niveau du plastron, soit au-dessus de l'arcade crurale droite ou gauche, soit au-dessus du pubis, et, ici, il importe de veiller à ne pas blesser la vessie qui doit avoir été préalablement vidée; on entre ensuite dans le péritoine et on gagne la collection pelvienne en refoulant doucement les anses de l'intestin grêle et l'épiploon.

Dans le second cas, on doit inciser au-dessus de l'arcade et chercher d'abord à atteindre la collection sans ouvrir le péritoine libre, en décollant la séreuse comme s'il s'agissait d'une suppuration extra-péritonéale. Quand on est parvenu au-dessous du foyer, le péritoine devenu adhérent ne se laisse plus décoller, il se déchire, et le doigt pénètre dans la cavité purulente.

Le toucher rectal donne des indications précises sur la situation de la collection et sur le côté qu'il faut choisir pour inciser.

Dans des circonstances rares, quelle que soit la variété de l'appendicite, on ne découvre pas le foyer purulent. Plutôt que de mettre à cette recherche une insistance qui ne serait pas sans péril, il faut se résigner à placer un tamponnement à la gaze iodoformée ou stérilisée. Ce drainage d'appel établi en plein péritoine provoque des adhérences à sa périphérie et, par le trajet ainsi formé, le pus s'écoule de lui-même au bout de deux ou trois jours. Quénu (') aurait voulu généraliser cette méthode à l'ouverture de toute collection péri-appendiculaire qui ne se présente pas immédiatement. Je ne partage pas absolument cette manière de voir et je crois que, dans la majorité des cas, l'abcès peut être évacué séance tenante.

Appendicite avec péritonite généralisée. — Je n'ai que peu de chose à

(') QuÉxu, Bull, de la Soc. de cliir., 13 juin 1892 et IG octobre 1896.

Ouénu a, d'ailleurs, sensiJjlemenl modifié sa manière de faire, depuis ses premières communications et voici la note manuscrite qu'il m'a adressée à ce sujet : •• Le but essentiel de l'opération est de donner issue au pus sans diTuser l'infection. Le péritoine étant incisé, ou bien l'on tombe dans un abcès qui était ilio-inguinal et il n'y a alors qu'à le drainei", ou bien on se trouve dans la cavité i)éritonéale libre, le foyer étant rétro ou sous-cœcal; dans mes premières communications je conseillais en pareil cas d'appli(iuer de la gaze iodoformée au contact du phlegmon, afin de tracer au pus la voie à suivre; je vais plus loin aujourd'hui.

« 1° Lorsque la masse phlegmoneuse est petite et que, d'après les constatations faites de visu, je m'attends à l'issue d'une petite quantité de pus, je soulève avec précaution le cœcum et détache en un point limité les adhérences molles, après avoir bien protégé les alentours de compresses stérilisées, puis je recueille au fur et à mesure qu'il apparaît le li<iuide septi(pie, à l'aide de tout petits tampons montés au bout d'une pince, proscrivant tout lavage et toute manœuvre digitale et me bornant à drainer;

" 2° Lorsque le foyer est ou paraît volumineux, avant d'y pénétrer je suture, par un surjet rapide, le cœcum au péritoine pariétal isolant ainsi d'avance la grande cavité abdominale de la voie que va suivre la suppuration;

■• 3° Quand le foyer enfin est méso-celiaque, je me borne au tamponnement à la gaze iodoformée. Sur 20 cas derniers d'appendicite circonscrite tous terminés par guérison, je n'ai enlevé que 2 fois l'appendice, parce (lue sans recherches, je l'ai trouvé faisant saillie dans le foyer. »