CHAPITRE YIIl TRAITEMENT

C'est une question encore controversée que celle du traitement de l'appendicite ; l'accord n'est complet que dans deux circonstances : lorsqu'il existe une péritonite généralisée, ou bien une suppuration circonscrite évidente.

Quelques-uns discutent encore l'opportunité de l'intervention dans l'appendicite à rechutes, mais ils sont peu nombreux. Pour moi, je considère comme formelle l'indication de la résection appendiculaire en pareil cas : peu importe qu'il persiste ou non une indiu-alion quelconque dans l'intervalle des crises; du moment que ces crises ont été constatées, je suis partisan de l'opération. Je sais bien qu'on a observé des cas de guérison après une succession de crises

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mais ce sont des exceptions ; je n'ignore pas non plus que l'opération en ellemême comporte certains dangers, car elle est bien loin d'être toujours aussi simple et aussi facile que seml^lent l'admettre quelques-uns de ceux qui la préconisent sans l'avoir jamais pratiquée; mais les risques à courir pour les malades du lait de l'opération ne sont rien à côté de ceux qui les menacent du fait de l'appendice laissé dans leur péritoine; c'est une raison suffisante pour proclamer la nécessité de l'intervention chirurgicale dans tous les cas d'appendicite à rechutes. La (question est aujourd'hui jugée, et il ne me paraît pas nécessaire d'entrer dans de plus longs développements.

Il en est autrement pour les indications de l'intervention dans les appendicites simples avec péritonite plastique circonscrite. Ici, les avis sont partagés : les uns veulent qu'on opère aussitôt que le diagnostic d'appendicite est porté, parce qu'il est, selon eux, impossible de prévoir quelle sera l'évolution ultérieure de la maladie; les autres, plus réservés, pensent qu'il vaut mieux retarder l'intervention, lorsque la chose est possible, pour pratiquer la résection de l'appendice à froid. C'est la ligne de conduite que j'ai adoptée depuis plusieurs années et défendue dans maintes circonstances, et je suis heureux de me trouver d'accord avec Roux, de Lausanne, dont personne ne saurait contester l'autorité.

Le diagnostic de l'appendicite et de ses diverses formes me parait arrivé à une précision suffisante pour permettre d'apprécier les indications et d'intervenir, s'il y a lieu, au moment opportun.

Certes, il y a des cas difficiles et embarrassants, mais ils se présentent moins souvent qu'on ne l'a dit, et d'ailleurs, en cas de doute, il ne faut jamais s abstenir. Mieux vaut une intervention peut-être prématurée qu'une temporisation trop prolongée.

En dehors de ces exceptions pour lesquelles la clinique se trouve en défaut, voici comment je comprends le traitement de l'appendicite. Je suppose que l'on soit appelé au début, ou peu d'heures après le début de la maladie.

Lorsqu'une appendicite éclate, on ne sait, tout d'abord, si les accidents seront bénins ou graves; il faut attendre quelques heures avant de se prononcer et de prendre un parti. Si, au bout d'un temps qui ne doit pas dépasser douze heures, la réaction péritonéale ne s'atténue pas, si les douleurs et les vomissements persistent, si la température s'élève progressivement et si le pouls, accéléré, devient petit et irrégulier, si le faciès reste grippé, c'est que la localisation de la péritonite ne se fait pas ; il y a lieu d'intervenir sans plus tarder. De même si, après un début bruyant, le calme se manifeste presque subitement, le faciès restant grippé, la fréquence du pouls augmentant en même temps que sa force diminue, tandis la température baisse. Ici, plus encore que dans le cas précédent, on doit se hâter : c'est une péritonite septique diffuse qui se déclare ; la laparotomie est la seule, mais bien faible, chance de salut.

Ces cas suraigus de péritonite d'origine appendiculaire sont assez rares, il faut bien le dire. Ordinairement, la marche des accidents ne se précipite pas avec cette rapidité foudroyante et il est possible de juger de la bénignité ou de la gi'avité de la maladie.

Le traitement médical doit être institué immédiatement et appliqué avec la dernière rigueur : Immobilité complète, glace en permanence sur le ventre et diète absolue. Il ne faut pas se contenter de placer une vessie sur la fosse iliaque : le ventre tout entier doit être couvert de glace au moyen de deux ou trois ves-

sies. L'alimenlatioii sera nulle, pas même de lait; à peine autorisera-l-on, si la soif est trop vive, une ou deux cuillerées à café d'eau de Vichy toutes les deux heures. Enfin, on administrera de l'opium en pilules de I centigramme toutes es deux ou trois heures ; pour un enfant de 4 à 5 ans, on peut donner 5 centigrammes par 24 heures ; pour un enfant de 10 à 15 ans, la dose moyenne est 10 centigrammes ; pour un jeune homme ou pour un adulte, on peut aller jusqu'à 15 centigrammes en 24 heures. Dans ces conditions, je n'ai jamais ol>servé d'accidents d'intoxication. On surveillera, du reste, attentivement le malade à ce point de vue.

Sous aucun prétexte et quels que soient les phénomènes d'occlusion, on n'administrera un purgatif ou un lavement. Il importe, non seulement de ne i"ien introduire dans le tube digestif, mais aussi de l'immobiliser absolument. C'est à ce prix qu'on préviendra la perforation, si elle est imminente et, si elle s'est déjà faite, qu'on limitera autant que possible la quantité des produits septiques épanchés autour de l'appendice. Ainsi, la péritonite restant plastique aura le temps d'endiguer le foyer initial et l'extension de l'infection sera prévenue. Les purgatifs et les lavements, en excitant la contraction intestinale, favorisent la fuite des liquides intestinaux à travers la perforation de l'appendice qui, très souvent, n'est pas oblitéré du côté caecal, et, les mouvements péristaltiques brassant les matières virulentes, les diffusent dans tout le péritoine. On se gardera surtout du lavement électrique. J'ai opéré une fois, 22 heures après la perforation, une petite fille chez laquelle, attribuant les premiers accidents à un encombrement cœcal, on avait eu recours à l'électrisation ; le liquide septique était répandu dans toute la cavité péritonéale, du diaphragme à l'excavation pelvienne.

Il va sans dire qu'on s'abstiendra de toute palpalion du ventre, exploration qui ne peut donner aucun renseignement utile, la douleur étant trop intense pour que les muscles contractures se laissent déprimer.

Ce traitement est, à mon avis, le seul rationnel dans l'appendicite aiguë : il tend à être généralement admis, et je crois être l'un de ceux qui ont contribué à le faire adopter. C'est aussi un traitement d'épreuve. Si la péritonite doit se circonscrire, on constate, très peu d'heures après qu'il a été institué, une atténuation des symptômes : la douleur tend à se limiter dans la région de l'appendice, les vomissements cessent ou diminuent de fréquence, les caractères du pouls s'améliorent, le faciès perd son aspect grippé périlonéal. Dans ces conditions, on doit attendre. Il est possible que la rémission ne soit que passagère et que les phénomènes graves, vomissements, douleurs, aspect altéré du visage, mais, surtout, discordance du pouls et de la température, reparaissent le â*^ ou le -i*^ jour : c'est l'indice d'une reprise dans l'extension de la péritonite et l'indication d'intervenir.

Beaucoup plus souvent, presque toujours dirais-je volontiers, l'amélioration s'accentue ou l'état reste stationnaire, et, vers le 2»^ ou 0*= jour, on commence à sentir le plastron dont la constatation a, dans l'espèce, une importance de premier ordre. Le plastron est le signe palpable de la localisation de la péritonite, et l'on peut faire fond sur lui pour porter d'ores et déjà un pronostic rassurant. La nécessité d'intervenir d'urgence devient de moins en moins probable. Lorsque le plastron ne se trouve pas à son siège habituel, il faut chercher si l'on ne découvre pas une induration circonscrite dans un autre point de l'abdomen, ou même dans l'excavation pelvienne. Quelle que soit la situation de l'induration,

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sa significalion est la même au point de vue du pronostic et de rindication à persévérer dans le traitement médical. A supposer, bien entendu, ce qui d'ailleurs peut être considéré comme la règle en pareil cas, que Tétat général reste satisfaisant et que le pouls soit d'accord avec la température.

D'ordinaire, en même temps que l'induration péri-appendiculaire, se manifeste un autre symptôme qui n'a pas une moindre valeur : c'est l'émission de gaz. La fin de la crise est proche. Il n'en est pas moins indispensable de conserver à l'imm- l»ilité et à la diète toute leur rigueur, et cela, jusqu'après la défervescence. qui peut se produire le 3*^ ou le 4'' jour dans les cas légers; qui arrive, dans la plupart des cas, du 5'' au 7*^ jour, et que j'ai vue se faire attendre jusqu'au 10^' jour, sans modification notable de l'état local et général. Je dois dire qu'il s'agissait alors de malades chez lesquels le traitement par la diète absolue n'avait pas été mis en œuvre dès le début.

Il faut une certame dose de fermeté et de confiance pour tenir la main à l'observation prolongée et implacable du traitement. Les i)arenls et même des médecins s'imaginent que le malade va s'affaiblir et mourir d'inanition; le patient, lui, n'a pas faim, mais il est souvent tourmenté par une soif ardente. On doit savoir résister, la guérison est à ce prix. Il est permis, si la langue est un peu sèche et la soif insupportable, d'augmenter, à partir du 5^ ou 4*= jour, la quantité d'eau et de donner, par exemple, une cuillerée à soupe toutes les deux heures au lieu d'une cuillerée à café ; dans l'intervalle, le malade se rincera fréquemment la bouche avec de l'eau non pas glacée, mais simplement fraîche. L'habitude de donner à sucer des morceaux de glace est fâcheuse, car dès que la glace est fondue la soif reparaît plus intense. Ces détails sembleront sans doute puérils; ils ont, au contraire, une très grande importance.

La première tasse de lait ne sera autorisée que 24 heures après le retour de la température à la normale. Il n'est pas rare de voir le thermomètre remonter un peu à cette occasion : il n'y a pas à s'en inquiéter si la douleur locale ne reparaît pas simultanément.

A quel moment convient-il de provoquer une garde-robe si, comme c'est Fhabitude, le malade, expulsant des gaz, n'a pas été à la selle depuis le commencement du traitement? ÎMalgré l'autorité de Talamon ('), qui conseille de purger dès que les douleurs aiguës des premiers jours sont calmées, mon avis formel est de n'administrer, non pas un purgatif, mais un simple laxatif, huile de ricin ou calomel, que 24 ou 56 heures après la fin de la crise. Et c'est un des grands avantages de la diète absolue de permettre d'attendre aussi longtemps, sans le moindre inconvénient. Du reste, il n'est pas rare d'observer une évacuation spontanée le lendemain du jour où l'administration de l'opium a été suspendue.

La crise une fois terminée, la surveillance doit rester sévère ; la quantité de lait sera progressivement augmentée, mais on tiendra le patient au régime lacté exclusif jusque vers le 15^ jour. Le sac de glace sera maintenu jusqu'à la même époque. C'est un excellent moyen d'assurer l'immobilité. On régularisera les évacuations intestinales par des suppositoires ou des lavements glycérines et un laxatif (huile de ricin de préférence) donné tous les 5 ou 4 jours.

Il est prudent de laisser le malade au lit jusqu'à la disparition de tout phénomène local, c'est-à-dire jusqu'à la fin de la ô<= ou ¥ semaine.

{') Talamon, Soc. méd. des hop., 9 avril 1897, p. 5G'2.

Je parle, bien entendu, des cas sérieux d'appendicite circonscrite. Pour les formes très légères dans lesquelles toute manifestation de la maladie a disparu en o ou 4 jours, ces préceptes seraient fort exagérés. Il n'en est pas moins vrai que, même dans ces formes atténuées, il y a lieu d'être circonspect et d'attendre au moins huit jours après la fin de la crise avant d'autoriser la reprise de l'alimentation et de la vie ordinaire.

Telles sont, à mon avis, les indications thérapeutiques aux divers stades de l'évolution d'une appendicite avec péritonite circonscrite tendant à la guérison spontanée par résolution ou résorption des exsudais.

Mais plusieurs incidents peuvent survenir et provoquer l'intervention chirurgicale.

L'opération s'impose lorsque, après vingt-quatre ou trente-six heures de traitement, il n'y a aucune amélioration et lorsque le pouls et la température tendent à devenir discordants.

L'indication n'est pas moins formelle si, après une amélioration de courte durée, on constate une recrudescence des symptômes ({ui avaient un instant semblé s'amender.

J'ai admis, ce qui est très habituel, que l'état général et l'état local restaient stationnaires sans symptômes inquiétants pendant cinq ou six jours. Durant cette période, on n'aura à intervenir que si les vomissements reparaissent: si la température s'élève progressivement et, surtout, si elle tend à s'abaisser pendant que le pouls augmente de fréquence; ou encore, si le faciès reprend l'aspect péritonéal.

A partir du cinquième ou sixième jour, on attend la fin de la crise; si, au lieu de baisser, la température monte, s'il y a de grandes oscillations, ou bien si, s'abaissant progressivement, elle n'est pas suivie par un abaissement proportionnel du chiffre des pulsations, s'il y a un ou plusieurs frissons, si les douleurs locales deviennent plus aiguës et se montrent par crises, et si le plastron est le siège d'une sensibilité douloureuse intense à sa partie centrale ou bien en dedans de l'épine iliaque et au-dessus de l'arcade crurale ; dans toutes ces conditions, l'expectation devient dangereuse.

L'indication d'opérer se présente avec la même netteté lorsque, après une défervescence et une période de bien-être ayant duré quelques jours, on assiste à une nouvelle poussée résistant plus de vingt-quatre ou trente-six heures à la reprise rigoureuse de la diète, la glace et l'opium. Cette poussée est presque toujours imputable soit à la cessation de l'immobilité, soit à l'alimentation prématurée.

J'ai supposé jusqu'ici que l'évolution de l'appendicite avait pu être surveillée depuis le début de la maladie par le chirurgien responsable de l'intervention. jMais rarement il en est ainsi en pratique et, en général, nous ne sommes appelés à juger de l'opportunité d'une action chirurgicale qu'après un certain nombre de jours pendant lesquels, trop souvent, la thérapeutique la plus ^irrationnelle et la plus néfaste a été mise en œuvre. Les indications sont quelquefois très difficiles à apprécier.

Il faut, en pareille circonstance, s'attacher à faire d'abord le diagnostic exact de la forme de l'appendicite, ou mieux du stade auquel elle est arrivée, et je crois que l'on peut y parvenir, dans la très grande majorité des cas, en recherchant attentivement ce qui s'est passé depuis le commencement au point de vue des symptômes généraux et locaux. Les indications fournies par l'absence

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OU la présence du plastron, par la température et par le pouls, conservent toute leur valeur, sur laquelle j'ai déjà tant insisté.

On s'en tiendra au traitement médical, si on a lieu de penser que la péritonite est plastique et circonscrite, mais on sera prêt à intervenir au moindre signe alarmant.

Si l'on constate les symptômes suivants : fièvre vive depuis plus de cinq à six jours, avec ou sans frissons: diarrhée fétide, état d'aspect typhoïde, douleur vive spontanée revenant par crises, douleur excessive à la pression au niveau de l'empâtement ; si cet empâtement se ramollit au centre, on doit opérer immédiatement. A plus forte raison, si le thermomètre indique un abaissement de la température sans abaissement proportionnel du nombre des battements du pouls.

Lorsque la péritonite est en voie de généralisation, ou lorsque celte généralisation est un fait accompli, il faut opérer, le plus vile possible; à condition, bien entendu, qu'il y ait encore quelque chance de salut. Si le pouls a disparu, ou bien s'il présente des intermittences; s'il y a tendance au refroidissement, je crois qu'il vaut mieux s'abstenir. L'organisme n'est pas en état de supporter le moindre traumatisme opératoire. Dans la forme purulente inflammatoire de la péritonite généralisée, cet état lamentable du malade n'arrive guère avant le cinquième ou le sixième jour, et, jusque-là, on a encore quelque chance de réussir par la laparotomie. Dans la forme septique diifuse, au contraire, l'intoxication est tellement rapide que la situation est désespérée après trente-six ou quarante-huit heures, et, pour ma part, je n'opère plus, dans cette forme, lorsque je crois la diagnostiquer avec certitude, à moins d'être appelé tout à fait au début, par exemple, dans les premières vingt-quatre heures.

Je n'ai étudié jusqu'ici les indications opératoires qu'à un point de vue général et pour les formes classiques de l'appendicite. Il me reste à parler de quelques cas particuliers.

Certaines appendicites donnent naissance à un foyer développé au milieu des anses de l'intestin grêle et qui n'a, tout d'abord, aucune connexion avec la paroi abdominale. Pour parvenir jusqu'à lui il est nécessaire de traverser le péritoine libre, ce qui n'est pas sans danger. On peut avoir la main forcée par l'apparition de phénomènes inquiétants, et alors il n'y a pas à hésiter ; mais, le plus souvent, il est permis d'attendre que l'adhérence avec le péritoine pariétal soit annoncée par l'apparition du plastron; on peut alors ouvrir la collection purulente sans risquer l'infection de la cavité péritonéale restée indemne.

D'autre part, dans V appendicite pelvienne pure, tant que le plastron n'est pas appréciable au-dessus de l'une ou l'autre arcade crurale, il est avantageux d'attendre cette manifestation de l'adhérence entre le péritoine pariétal et viscéral. Et lorsqu'il est nécessaire d'intervenir avant son apparition, il faut chercher à gagner le foyer en décollant le péritoine de la fosse iliaque.

L'ouverture par le rectum a été préconisée et pratiquée dans cette circonstance, j'ignore avec quels résultats. Je n'ai aucune expérience de cette méthode et j'avoue qu'elle n'a rien pour me séduire.

Par contre, chez la femme adulte, l'ouverture de la collection purulente par le cul-de-sac postérieur du vagin me paraît tout à fait rationnelle et je nhésitcrais pas à y recourir, à l'occasion.

Une forme pour laquelle les indications thérapeutiques sont, encore impossibles à fixer est celle que j'ai signalée en terminant l'étude clinique ; elle est carac-

térisée par la faible intensité cl la disparition soudaine et complète des manifestations locales de l'appendicite, tandis qu'on voit persister en s'aggravant les phénomènes d'infection g-énérale. L'excision hâtive de l'appendice, dès les premiers frissons, parviendrait-elle à enrayer l'infection? Les documents et l'expérience me manquent pour discuter cette question. J'ai vu mourir un enfant sans opération, et j'ai regretté de m'ètre abstenu ; j'en ai vu guérir spontanément un autre pour lequel Le Gendre, Broca et moi étions disposés à intervenir. Dans le premier cas, il s'agissait d'une première atteinte d'appendicite; dans le second, nous avions affaire à une rechute.

Les accidents de cette nature, s'ils étaient moins rares, seraient un puissant argument en faveur de la résection systématique de l'appendice, soit pendant, soit aussitôt après la première attaque.

J'ai déjà dit ce que je pensais de la résection immédiate en pleine ciise aussitôt que le diagnostic d'appendicite est posé. A moins d'indications particulières, sur lesquelles je ne reviendrai pas, je crois préférable de n'opérer (pi'à froid; mais cette opération à froid, devons-nous insister pour qu'elle soit toujours pratiquée après une seule crise?

L'anatomie pathologique et la bactériologie nous enseignent que la guérison définitive est une exception; mais l'observation des malades nous démontre ({ue nombreux sont les cas où la récidive ne s'est pas produite. Malheureusement nous ne pouvons prévoir quels seront ces cas favorables et une menace de rechute et de perforation reste toujours suspendue sur ceux qui ont subi une première atteinte. Aussi l'ablation de l'appendice après une crise nettement diagnostiquée est-elle une mesure de prudence tout à fait justifiée. Elle est quelquefois difficile à faire accepter par les parents du malade ou par le malade lui-même, lorsque la crise aiguë est passée; c'est une objection qu'on a pu faire à la méthode de la résection à froid. J'ai pour principe, en pareil cas, d'exposer la situation aux intéressés, de leur montrer, d'un côté, la possibilité, sinon la probabilité d'une rechute et d'une rechute grave, de l'autre, la sécurité absolue au prix d'une opération, somme toute, bénigne; je ne leur dissimule pas que je suis partisan de l'intervention, mais, après les avoir ainsi dûment avertis, je leur laisse une part de responsabilité dans le parti à prendre

Les indications de l'opération ne sont d'ailleurs pas également pressantes dans tous les cas. Lorsque la crise aiguë s'est accompagnée d'un exsudât fdjrineux considérable révélé par une induration et un plastron, il y a bien des chances pour que la seconde crise, si elle se produit, ne donne pas lieu à des accidents graves de perforation, l'appendice devant se trouver environné d'une barrière d'adhérences. Dans ces conditions, on peut, à la rigueur, attendre la rechute pour insister énergiquement en faveur de l'intervention. Mais dans les conditions opposées, lorsque la crise a évolué sans exsudât notable, comme elle a laissé très probablement l'appendice libre dans le péritoine, les dangers de l'abstention sont bien plus à redouter, il est sage de ne pas attendre la seconde crise pour supprimer l'appendice.

L'âge du sujet n'est pas sans importance au point de vue de la détermination à prendre; toutes choses égales d'ailleurs, il faut insister avec beaucoup plus de force pour l'opération s'il s'agit d'un enfant que s'il s'agit d'un adulte, qui, bien averti, saura se soumettre à un régime et prendre une série de précautions destinées à prévenir la rechute. D'ailleurs, d'une façon générale, il est reconnu que les attaques d'appendicite sont plus graves chez les enfants que

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chez les adultes. Les conciliions sociales doivent aussi entrer en ligne de compte, dans une certaine mesure.

Il est une circonstance dans laquelle je ne suis pas d'avis d'intervenir avant la rechute, c'est, lorsque la suppuration péri-appendiculaire a été évacuée par l'intestin. La guérison définitive est très communément observée en pareil cas, et si une rechute vieni à se produire, elle est, en général, de faible intensité et cède rapidement à la suite d'une nouvelle évacuation intestinale. On interviendra après cette seconde crise et l'on devra s'attendre à une opération laborieuse.

Lorsque l'ouverture spontanée dans l'intestin n'est pas suivie à bref délai de la disparition des accidents, l'intervention devient nécessaire pour écarter les dangers d'infection résultant de l'évacuation imparfaite.

L'état de grossesse ne constitue pas une contre-indication à l'intervention, quelle que soit la forme de l'appendicite.