TECHNIQUE OPÉRATOIRE

Guidé par les mêmes considérations que Mac Burney, j'ai été conduit à un procédé opératoire que j'ai employé pour la première fois le 15 août 189.j. Son but est d'assurer une solidité durable de la cicatrice. J'ouvre la gaine du muscle grand droit que je récline en dedans, et je pénètre dans le péritoine en incisant la paroi postérieure de la gaine, de façon que le muscle, lorsqu'il est ramené dans sa situation normale, recouvre et soutienne la suture du péritoine et de la gaine. J'ai décrit ce procédé dans la Presse médicale du 2 février 1897, et j'ignorais, à cette époque, que Battle eût publié six mois auparavant [Clinical Society's Transact., vol. XXIX, p. 227, septembre 1896) une note sommaire sur un procédé, fondé sur le même principe et exécuté par lui pour la première fois le 15 septembre 1895. Après Battle et moi, Fred. Kammerer, de New- York, vient de décrire à son tour le même procédé. {Médical Record., 11 décembre 1897.)

Sur le milieu de l'espace qui sépare l'épine iliaque antérieure et supérieure de l'ombilic, je fais une incision de 8 à 10 centimètres, parallèle au bord externe du muscle droit: le tiers supérieur de cette incision est au-dessus de la ligne ilio-ombilicale, les deux tiers inférieurs sont au-dessous. J'arrive directement sur l'aponévrose du grand oblique, qui est fendue de haut en bas dans toute la longueur de la plaie. Les deux lèvres de l'incision aponévrotique sont saisies avec des pinces à pression et la lèvre interne est réclinée en dedans, pour découvrir la partie externe de la face antérieure du grand droit enfermé dans sa gaine. Le bord externe du muscle est facile à reconnaître, à la vue et au toucher.

J'incise la gaine, dans toute la longueur de la plaie, à 1 centimètre environ en dedans du bord externe. Les deux lèvres de cette incision sont prises avec des pinces, et la lèvre externe est disséquée de dedans en c/eAo/'s jusqu'au bord externe du muscle. Cette dissection est des plus faciles, la gaine n'adhérant qu'à une intersection fd^reuse qui se trouve vers le tiers supérieur de la plaie, mais qui n'est pas constante. Le bord externe du muscle est dégagé avec la sonde cannelée et refoulé en dedans; deux écarteurs le maintiennent et la paroi postérieure de la gaine du grand droit se trouve largement découverte. On voit une artériole, une veinule et un filet nerveux qui traversent obliquement le champ opératoire à sa partie moyenne.

Le feuillet postérieur de la gaine {fascia transversa lis) est incisé, à son tour, à un centimètre environ en dedans du sommet de l'angle dièdre formé par sa réunion avec le feuillet antérieur. Cette incision doit être très prudente, car, à ce niveau, le fascia transversalis est directement appliqué sur le péritoine, sans la moindre interposition de tissu graisseux. La gaine et le péritoine sont fendus sur la même ligne, dans l'étendue nécessaire, et les bords de l'ouverture sont fixés avec des pinces. Il faut veiller à ne pas blesser les vaisseaux épigastriques, qui passent à une petite distance de l'extrémité inférieure de l'incision; on les aperçoit par transparence, montant ol)liquement de bas en haut et de dehors en dedans, entre le fascia transversalis et le péritoine.

En général, on arri\e ainsi, sans difficultés sur le caecum, et sur l'appendice dont le siège le plus habituel est au-dessous et en dedans du cœcum. Si l'appendice est difficile à trouver ou s'il est adhérent dans la profondeur, il faut se donner du jour en prolongeant l'incision par en bas. On fera bien de descendre en obliquant un peu en dehors de la gaine du muscle droit, pour éviter autant que possible les vaisseaux épigastriques. Il est préférable d'inciser sur le doigt, au bistouri plutôt qu'aux ciseaux. J'ai fait 55 opérations par ce procédé; je suis

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