C88 T^AITE^Œ^■T
arrivé plusieurs fois juscju'aux vaisseaux épigastri({ues, et je n'ai eu à les lier que '2 fois, sans aucun inconvénient, du reste.
La reconslitution de la paroi abdominale s'obtient par la suture à étages.
Un surjet de catgut n" U ou n" 1, ferme, du même coup, l'ouverture du péritoine et celle du fasci'i lra)isoer-<alix. Il esl inutile d'apjdiquer une suture spéciale sur le péritoine si on a ju'is soin de ne pas le décoller du feuillet tîl:)reux très mince auquel il adhère.
Cette première suture étant achevée, on enlève les écarteurs qui tiraient le o-rand droit en dedans, et Ton voit le muscle, reprenant sa situation normale, s'étaler au-devant de la ligne de suture. On fixe, par un point de catgut, le bord externe du muscle à la partie moyenne de l'angle dièdre formé par la divergence des deux parois de la gaine.
Un second surjet de catgut rapproche, au-devant du muscle, les deux bords de l'incision pratiquée sur le feuillet antérieur de la gaine. Le grand droit est ainsi replacé dans son enveloppe très exactement reconstituée, et les deux sutures se trouvent séparées l'une de l'autre par toute l'épaisseur du corps musculaire interposé.
Un troisième surjet est appliqué sur l'aponévrose du grand oblique, et cette suture se trouve située fort en dehors du plan des deux premières : nouvelle condition favorable à la solidité de la paroi.
La peau est réunie au crin de Florence.
Ce procédé est d'une exécution facile : l'opération s'exécute, pour ainsi dire à blanc; on ne coupe pas les fibres des muscles obliques et transverses, section qui ne se fait pas sans hachures, et qui se prête mal à une suture exacte. De plus, et c'est là le point capital, les sections aponévrotiques, qui sont nettes et peuvent être exactement suturées, ne sont pas superposées les unes aux autres, et le muscle grand droit, recouvrant largement la suture la plus profonde, l'empêche de céder à la distension.
Chez les enfants, dont la paroi est souple et mince, ce procédé est ap} licable à presque tous les cas d'appendicite à froid. Il ne peut jamais s'employer dans les cas d'appendicite aiguë avec abcès nécessitant un drainage.
Chez les adultes dont la paroi est résistante et épaisse, la suture du feuillet postérieur delà gaine est difficile à exécuter et je préfère l'incision ancienne, surtout lorsque j'ai quelque motif de penser que l'appendice est collé en dehors du Ciiecum ou du côlon ascendant, ou bien lorsque le toucher rectal me permet de sentir une masse indurée dans l'excavation. Mais, même dans ces circonstances peu favorables, l'opération peut être menée à bien parle procédé que je viens de décrire, à condition de se donner du jour en prolongeant l'incision en bas et en dehors.
Dans les cas vraiment difficiles, lorsque l'appendice adhérent reste fixé à la fosse iliaque ou au détroit supérieur, je n'hésite pas à faire partir de l'extrémité inférieure de la plaie une incision de 4 ou 5 centimètres, dirigée vers l'épine iliaque et passant entre les faisceaux des muscles petit oblique et transverse. Le champ opératoire se trouve ainsi notablement élargi ; les manœuvres de dégagement peuvent s'exécuter à ciel ouvert, et la reconstitution de la paroi est facile. La suture demande seulement un peu plus de temps.
La recherche et la libération de l'appendice sont parfois très laborieuses. Ouand on a assisté à une crise aiguë, on peut assez souvent prévoir, dans une certaine mesure, le lieu où l'on trouvera l'appendice, et cela, d'après la situation du plastron et de l'indui-alion.
