RECTUM ET ANUS
J.-L. FAURE H. RIEFFEL
Cliirmi^Men des liôpilaiix. Cljirurf;icn des hôpitaux
Chef des travaux anatomiqucs à la Faculté de Paris.
Les alTcclions chirurgicales de la partie terminale du tube digestif sont de plusieurs ordres. Nous décrirons d'abord les malformations congénitales et les lésions traumatiques. Nous exposerons ensuite les processus infectieux avec toutes les conséquences qu'ils entraînent (ulcérations, fistules, rétrécissements, etc.). Puis viendront les hémorroïdes et les néoplasmes. Enfin, nous réserverons, pour le dernier chapitre, le prolapsus du rectum, « résultante possible d'une série d'altérations très diverses » (Ouénu et Hartmann).
On a l'habitude de réunir, dans une même description, l'histoire des maladies du rectum et des maladies de l'anus et c'est à juste titre. En eiTet, bon nombre des affections que nous aurons à exposer sont communes aux deux organes ou se propagent aisément de l'un à l'autre. Cependant il est bon de noter que quelques-unes d'entre elles sont plus spéciales à l'anus, tandis que d'autres appartiennent exclusivement au rectum.
La pathologie ano-rectale, de tout temps très étudiée, subit actuellement une transformation profonde et accomplit de rapides progrès. On peut suivre l'évolution des idées, en consultant les travaux d'ensemble parus sur ce sujet. Parmi ces travaux, nous citerons les suivants :
ScHEUER, SiEBOLD, De morb. intestini recti, 1772, — Busue, A treatise on the malformalions, injuries and diseases of the rectum. New-York, 1857. — Quain, The disea&es of the rectum. London, 18à4. — D. Mollière, Traité des maladies du rectum. Paris, 1877. — Curling, Traité des maladies du rectum. Trad. franc, par II. Bergeron. Préface de Gosselin. Paris, 1883. — Kelsey, The pathology, diagnosis and treatment of diseases of the rectum and anus. New- York, 1884. — Esmarch, Die Krankheiten des Mastdarmes und des Afters. Deutsche Chlr., 1887, Lief. 48. — Alfred Cooper and Swinford Edwards, Diseases of the rectum and anus. London, 1892, 2« édit. — Quénu et Hartmann. Chirui-gie du rectum. Paris, 1895. — Alllngham (W. and II. AV.), The diagnosis and treatment of diseases of the rectum. London, 1896, C"" édition.
Aperçu embryologique. — L'étude embryologique du rectum et de l'anus doit précéder l'histoire anatomique de leurs vices de conformation. Seul le développement peut, en effet, donner la clef des anomalies congénitales de la partie terminale du tube digestif.
[J -L. FAURE el H RIEFFEL ]
Ce chapilrede rcîiiJbrj'ologie humaino est aujourd'hui bien connu. Les anciennes et classiques recherches de Rathke avaient, depuis longtemps, élucidé les faits principaux. Néanmoins, c'est dans ces dernières années seulement que les travaux de Mihalcovics ('), de Casser (^), de Strahl (^), de Knplïer (^) et surtout de Keibel {'"). en Allemagne; ceux de M. Duval ("), de Tourneux (') et de Retterer (*), en France, ont fixé, d'une façon à peu près définitive, le mode de développement de l'anus et du rectum. Il est indispensable que je rappelle ici, aussi brièvement que possible, les notions fondamentales.
On sait que le rectum dérive de cette portion de l'intestin primitif, qui porte le nom d'intestin caudal ou (Vaditiis posterior. L'apparition de celui-ci est un des phénomènes les plus précoces de la vie embryonnaire. Uaditus postcrior est, en effet, constitué, dès que la partie inférieure de l'embryon (que nous supposons vertical) s'est incurvée sur elle-même, pour former le capuchon ou repli caudal. Le segment terminal de l'intestin se présente alors sous l'aspect d'un cul-de-sac arrondi, complètement fermé à sa partie inférieure. Il faut cependant noter qu'il communique, mais d'une façon essentiellement transitoire, avec la g"outtière médullaire par le canal neurentérique (voy. fig. 159).
A peine apparu, Vaditus postcrior émet deux bourgeons. L'un prolonge la direction de l'intestin terminal dans l'éminence caudale : c'est ïintestin postanal; l'autre constitue V évagination allantoïdienne . L'intestin post-anal n'a normalement qu'une existence éphémère; il perd son revêtement épithélial et se transforme en un cordon plein, qui lui-même ne tarde pas à disparaître. J'insiste sur ce processus de régression, bien décrit par Gôtte (^), car c'est par sa propagation à l'intestin terminal que l'on explique, à l'heure actuelle, les absences et les rétrécissements congénitaux du rectum. L'évagination allantoïdienne naît de la paroi ventrale de l'intestin; elle s'applique à la paroi abdominale anté
(') MniALCOVics, Entw. des Harn. und Geschlerhtsapparates der Amniulcn. Journal internai, mensuel d'an, et dliistol., 1885, t. II, fasc. 7, p. 309.
{^) Gasser, Entstehung der Cloakenôffnung bel Huhneremhryonen. Arch. f. Anal., 1880, p. 297.
(^) H. Str.\hl, Zur Bildumj der Cloake des Kaninrhenembryo. Arch. f. Anal, und Phys. Anat. Abth., 188G, p. 15G.
(*) KuPFFER, Ueber den Canalis neurenterncus der Wirbclthiere. Silzungsber. d. Gesellschaft f. Morjyh. u. Phys. zu Miinchen, 1887. Munchener med. Woch., 1887, p. 1G7.
{^) Keidel, Die Entwickelungsvorgdnge am hinteren Ende.... etc. Arch. fur Anal, und Phys. Anat. Abth.. 1888, p. 407; Ueber den Schvjanz des menschl. Embryo. Anat. Anzeiger, 1891, VI, p. 670.
{'') Mathias Duval, Allas d'embryologie, 1889 (passim).
(') TouRXEUx, Premiers développements du cloaque. Journal de l'anatomie, 1888, p. 50.1; Du tubercule génital chez le fœtus humain. Ibid., 1889, p. 256; Société de biologie, 28 avril 1890.
(*) Retterer, Sur l'origine et révolution de la région ano-gcnitale des mammifères. Journal de l'anatomie, 1890, p. 126; J/ode du cloisonnement du cloaque. Bibliogr. anat., 189i, p. 184.
O Gôtte. Beitrdge zur Enlwickelungsgesch. des Darmcanals im Hiihnchen. Tiibingcn, 1867; Abhandl. zur Enlwickelungsgesch. der Thiere, 18tK), Ileft 5.
Fig. 150. — Coupe sairiUale schcmaliséo d'un embryon de mammifère supposé vertical.
1, cœlome externe. — 2, cul-de sac amniolique. ■ — 5, évagination allantoïdienne. — i, cloaque. — 5, canal neurentérique. — i'>. intestin caudal. — 7, gouttière médullaire.
cm
rieiire el, parvenue à l'ombilic, devienl exlra-embryonnaire. Je ne la suivrai pas plus loin.
Intestin terminal cl ébauche allantoïdienne ne forment, à leur liartie inférieure, qu'une seule et même cavité. C'est à cette cavité que l'on donne le nom de cloaque (cloaque interne, cloaque supérieur ou intestinal des anciens auteurs). A ce moment, le cloaque est séparé de la superficie de l'embryon par un pont mésodermique que revêtent en bas l'ecloderme, en haut l'enlodermeC). La figure 159 schématise cette disposition initiale.
Voyons maintenant comment le cloaque va s'ouvrir à l'extérieur. On tend à admettre aujourd'hui (M. Duval, Mihalcovics) que les cellules de l'ectoderme, en se multipliant, forment une sorte de végétation épidermique, qui détermine la régression du mésoderme sous-jacent et vient finalement se mettre en contact avec l'entoderme de la cavité cloacale. Cet amas épithélial, qui réunit l'ectoderme et l'enloderme, constitue le bouchon cloacal de Tourneux, le conduit cloacal de Retterer. Au bout d'un certain temps, les cellules centrales se désagrègent et le bourgeon acquiert une lumière; dès cet instant, le cloaque communique avec l'extérieur. Son orifice occupe le centre d'une saillie, Vcminence cloacale, séparée en arrière du bourgeon caudal par un sillon transversal, la (lépre><sioii sous-caudale. Cet orifice aiïecte la l'orme d'une fente sagittale, limitée sur les côtés par les replis génitaux, en avant par le tubercule génital, en arrière par le repli post-anal.
Comme on le voit, l'opinion ancienne, d'après laquelle un cul-de-sac ectodermique (cloaque externe) devait se porter à la rencontre du cloaque supérieur (cloaque interne), n'a plus cours aujourd'hui. Cependant, malgré les multiples travaux qui ont montré son inexactitude, cette théorie est souvent encore invoquée, môme dans des articles récents, pour expliquer certaines anomalies.
Le cloaque, dont je viens d'esquisser la formation et le mode d'ouverture à l'extérieur, ne tarde pas à se cloisonner. La façon exacte dont s'opère ce l' fii^'ité pleuro-péritonéale. — 2, allanloiïle.— ô, épe-
cloisonnementest, d aifieurs, un point pression soLis-caudaie.
encore discuté. D'après Kôlliker, .Mi-
halcovics et surtout Tourneux, la division du cloaque se ferait exclusivement par
la descente de la saillie ou éperon, qui résulte de l'union à angle aigu de la paroi
ventrale de l'intestin et de la paroi dorsale de rallanloïde (voy. fig. liO). Par
(») Notons cependant que, selon qiielciues auteurs et notamment d'après Strahl. le mésoderme ferait défaut à ce niveau. Le cloaque ne serait donc séparé de l'extérieur que par l'ectoderme et l'entoderme accolés, disposition qui se rattacherait à Icxistcnce antérieure de la ligne primitive en ce point.
Fig. liO. — Seclioii sagittale et niûtliane de l'e.xtn'mité inférieure d'un embryon de porc long de 1 cenlimètreS. (D'après Retterer.)
[J L FAVRE et H RIEFFEL.]
contre, Réitérer et Keibel, reprenant en partie la vieille théorie de Rathke, soutiennent que la séparation du cloaque en deux cavités s'opère par la jonction, sur la ligne médiane, de deux replis latéraux (voy. flg. 141). Ces replis s'unissent de haut en bas et c'est leur coalescencc médiane qui, sur les coupes sagittales, donne l'illusion de la descente d'un éperon. Quoi qu'il en soit, et c'est là surtout ce qui nous intéresse, le cloisonnement du cloaque est complet chez l'homme
ViG. IH. — Coupe transversale de l'embryon delà ligure 110, coupé suivant In ligne j: y. (D'après Retterer.)
1, allanloïde. — 2, cloison transversale, lum. — i, dépression sous-caudale.
5, rcc-
FiG. li-2. — Section longitudinale du segment terminal du tube digestif d'un fœtus de lapin, long de 3 centimètres 5. (D'après Réitérer.)
1 , rectum. — 2 cl 3, coupe du sphincter externe. — l, coupe du repli post-anal. — 5, dépression souscaudale.
dans le cours du 5" mois. Si nous ajoutons que la partie inférieure de l'allantoïde et le compartiment antérieur du cloaque formeront la vessie et l'urètre profond, il est facile de prévoir que tout'arrèt dans le cloisonnement déterminera une communication de l'un de ces organes avec le rectum (fig. 14:2).
La division du cloaque retentit nécessairement sur la disposition de son orifice. Les parties moyennes des ...'••|5!!5!i!||lis,3^^ deux replis génitaux s'unissent
-f sur la ligne médiane et forment
^ ^ * ,, ^ ;; ^ le repli iiré-anal. Cette coales-
\-—^-^ * 'I cence partielle des replis géni-
.„ Jljr #^ taux divise l'ouverture primitive
<< - i -îl sUi"^?^^?"^ ' ''"^ cloaque en deux orifices se-
I 'Ç "^7" •^ condaires. La destinée de l'ori-
i^' Il ficc antérieur ne nous importe
y \j~^ i guère dans l'espèce; il me suffit
de rappeler qu'il se comble chez l'hoiume et que, chez la femme, il devient l'orifice vulvaire, au- ([uel viennent aboutir les canaux de Millier qui, entre temps, sont descendus dans la cloison cloacale. L'orifice postérieur mérite, au contraire, toute notre attention. Il afiecte d'abord la forme d'une fente transversale, limitée en arrière par le repli post-anal, à direction également transversale, en avant par le repli pré-anal, qui simule un arc à concavité postérieure (fig. 145). Mais l'anus ne garde pas longtemps cet aspect. Les deux extrémités du repli pré-anal tendent à se rapprocher de la ligne luédiane et l'anus devient arrondi. Enfin, la saillie
FiG. 115.
Fig. lii.
Fig. 115. — Vue de la région ano-périnéale d'un fœtus de
mouton, long de 7 centimètres.
Fig. lli. — Vue de la région ano-périnéale d'un fœtus de
mouton, long de 13 centimètres.
1, section de la région caudale. — 2, repli post-anal. — 3, repli pré-anal. — i, raplié périnéal.
VICES DE CONFORMATION DE L'ANUS ET DU RECTUM. OOn
dos ro|)lis va en s'accentuant et le simple orifice se trouve ainsi transformé eii canal (voy. fig-. lii)-
Comme on le voit, il y a indépendance enlre le dérelo})penient du reclnm et celui de Vanm^. Le premier de ces organes résulte du cloisonnement du cloaque et du conduit cloacal. Sauf la partie tout inférieure, qui dérive du conduit cloacal, il est d'origine entodermique; encore est-il difficile de faire la part de l'ectoderrae et de l'enloderme dans l'amas cellulaire, qui constitue d'abord le conduit ou bouchon cloacal. Le canal de l'anus, au contraire, est manifestement de provenance ectodermique. Il résulte de la saillie de plus en plus considérable des replis cutanés, qui limitent l'orifice primitif du rectum. Il faut insister sur cette indépendance de la genèse du rectum et de l'anus. Nous verrons, dans un instant, qu'elle joue un rôle de premier ordre dans l'histoire des malformations ano-rectales. /
Anatomie pathologique. — Si l'embryologie permet d'expliquer ces malformations, est-elle également susceptible de nous guider dans leur classification? Jeannel se prononce nettement pour l'affirmative et propose de répartir les dilTérentes anomalies suivant l'époque à laquelle se produit l'arrêt de développement qui leur donne naissance ('). Ce mode de groupement est, certainement, le plus scientifi(pu'. En revanche, il a l'inconvénient d'exposer à des redites. Aussi la classification de Trélat (-), classification purement anatomiquc, est-elle généralement adoptée.
Trélat divise les malformations ano-rectales en quatre catégories : 1" les rétrécissements; — • 2° les imperforations; — o° les absences; — 4" les abouchements anormaux.
(') Jeannel {Revue de chir., 1887, VU, p. 100), divise les malformations ano-rectales en trois classes.
« !''« classe. — Malformations remontant à l'époque de la formation de l'allantoïde, du cul-desac terminal de l'intestin, du reidi caudal et de l'atrophie de l'intestin caudal, soit malformations antérieures au dix-huitième jour; ce sont : a. les absences du rectum; h. certains rétrécissements ou atrophies du rectum causés par l'exagération de l'atrophie de l'intestin post-anal; c. la persistance de l'intestin post-anal.
« 2" classe. — Malformations remontant à l'époque du bourgeonnement de l'anus primitif, soit malformations postérieures au dix-huitième jour, mais antérieures au vingt-huitième jour: ce sont les absences de l'extrémité inférieure du rectum, de l'anus et de l'urètre profond, ou, pour mieux dire, la persistance du cloaque intestinal avec absence du cloaque externe.
5° classe. — Malformations remontant à l'époque du cloisonnement du cloaque interne et du cloaque externe, soit malformations postérieures au vingt-huitième jour; ce sont : A. les arrêts de cloisonnement, à savoir : 1° persistance totale du cloaifue interne et du cloaque externe; 2" persistance partielle du cloaque interne, totale du cloaque externe (anus vu!vaire, anus scrotal avec défaut de soudure du raphé scrotal); ")" persistance partielle du cloaque interne avec évolution normale du cloaciue externe (fistule recto-urétrale avec anus imperforé, malformation qui dépend, en réalité, d'une absence partielle du rectum); 4" persistance du sinus uro-génital; B. les déviations ou erreurs dans le cloisonnement, à savoir : 1° les rétrécissements du rectum et ceux de l'anus, avec ou sans conservation de la muqueuse; 2° les imperforations ou, plus exactement, les imperméabilités ou rétrécissements imperméables du rectum et de l'anus; 5" et peut-être aussi les cloisonnements horizontaux du rectum. ■■
Les subdivisions de Jeannel sont trop complexes pour permettre de décrire praliquemenl les malformations ano-rectales. Sa classification a aussi l'inconvénient de ne plus être en accord avec les notions embryologiques actuelles.
(*) Trél.\t, art. Anus du Dicliunnaire encyclup. des sciences miklicales, V, p. 4'j2.
IJ L FAVRE et H RIEFFEL.]
RÉ TRÉCISSEMEN TS
Les rétrécissements congénitaux se présentent sous deux formes dislinctes : ils sont tantôt membraneux et tantôt cylindriques.
a. Les rétrécissements membraneux ou valvulaires ont été depuis longtemps signalés par A. Béi-ard, Maslieurat-Lagémard et Bouisson. Reynier (') leur a consacré un intéressant travail. Ils peuvent occuper tous les points du conduit ano-rectal; mais leur siège d'élection est l'union de l'anus et du rectum. Le plus souvent, ils simulent une bride ou une valvule latérale. Dans quelques cas rares, on leur a vu prendre la forme d'un véritable diaphragme circulaire, percé d'un orifice central. Ces rétrécissements valvulaires peuvent être mulliplas; Jessen, Nélaton, Voillemier, Lannelonguc (') en ont cité des exemples.
De cette classe on peut rapprocher la variété spéciale, décrite par Tillaux ('•) sous le nom de rétrécissement en éperon. Celui-ci affecte la forme d'un croissant fibreux à concavité antérieure, qui occupe la partie postérieure du rectum. Cette bride rectale siège le plus souvent à o centimètres environ de l'anus. Les fistules, d'après Tillaux, sont fréquentes et nombreuses dans celte sorte de rétrécissement congénital.
Selon Holmes (^), les coarctalions voisines de l'anus se compliquent souvent d'ulcération fissuraire et, chez la femme, de fistules recto-vaginales.
b. Le type cylindrique est beaucoup plus rare et, en additionnant les cas réunis par E. Bœckel, par Sabathier (^), on n'en connaît guère qu'une dizaine d'observations. Ces rétrécissements peuvent avoir une grande étendue. Dans un cas de von Ammon, la longueur de la portion coarctée atteignait plusieurs centimètres; dans celui de Sérand, la sténose congénitale portait à la fois sur l'anus et sur toute la partie inférieure du rectum. Ces rétrécissements sont ordinairement très serrés; on en a vu qui admettaient à peine un stylet de trousse. Lorsque le sujet qui les porte a pu parvenir à un âge assez avancé, le segment sus-jacent du rectum se dilate et peut acquérir des dimensions énormes, comme chez les deux vieillards dont von Ammon a publié l'autopsie. La muqueuse rectale fait, d'habitude, défaut au niveau de la coarctation (Marcluind) ("). Cependant, dans le cas de Lannelongue, remarquable par la coexistence de deux rétrécissements valvulaires et d'un rétrécissement cylindrique intermédiaire, la muqueuse n'avait subi aucune altération.
