CHAPITRE II

Les contusions de l'anus et du rectum ne méritant aucune description, ce sont les 2^Iaies seules, avec les ruptures et les décidrures de ces organes que nous nous bornerons à étudier parmi les lésions traumatiques.

Plaies de l'anus. — Abstraction faite des plaies opératoires, les plaies de l'anus sont rares. Presque toujours confuses, consécutives à une chute sur un corps plus ou moins acéré, à l'introduction brutale et maladroite d'une canule à lavement, au passage de quelque corps dur et irrégulier accidentellement avalé, etc., ces plaies ne présentent rien de particulier et, à moins de délabrements considérables qui intéressent alors soit le rectum, soit les parties voisines, elles guérissent sans incidents et par les soins les plus simples, au premier rang desquels il faut mettre la propreté, nécessaire en cette région plus que partout ailleurs.

Plaies du rectum. — Ces plaies sont beaucoup plus importantes et leur gravité parfois considérable, les difficultés qu'il peut y avoir à les reconnaître, les complications qu'elles peuvent entraîner légitiment une description moins succincte.

Leurs causes sont, pour la plupart, les mêmes que celles des plaies de l'anus qui les accompagnent d'ailleurs bien souvent. Mais une violence plus considérable est ici nécessaire. Les plaies dues aux canules, assez communes au temps des antiques seringues, ont à peu près disparu, et depuis la généralisation des instruments en gomme on ne voit plus guère celles qui suivaient, rarement d'ailleurs, la production de fausses routes au cours d'un cathétérisme malheureux, ^lais il reste celles qui succèdent à l'introduction volontaire et dévergondée des objets les plus divers ^t surtout celles qui sont consécutives à des accidents rappelant de près ou de loin le supplice du pal. Ces accidents.

(') Outre les thèses déjà citées de Puecli et de Robert, consulter encore sur le traitement des malformations ano-rectales : Ducuuou, Thèse de Bordeaux, décembre 1889. — Etienne. Thèse de Nancy, juillet 1890. — Dirand, Trait, des malform. ano-rect. Gaz. des hùpit., 1894. p. 1301. — IMatas, Traitement des imperf. ano-rect. Proc. modernes. Transact. Americ. Surg. Associât., 1897, XV, p. 453.

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chutes sur des pieux, coups de corne, etc. se conçoivent assez bien pour qu'il soit inutile de rappeler ici des exemples cités partout. Toutes ces plaies sont d'ailleurs des plaies contiiscs. Les plaies par instruments tranchants sont des plus rares, la ceinture osseuse du bassin protég-eant efficacement les viscères pelviens contre les blessures par armes blanches. En revanche les armes à feu atteignent plus souvent le rectum, et leurs projectiles, que rien n'arrête, peuvent provoquer en même temps, du côté des organes voisins, les lésions les plus étendues. Les 7)01) cas de la guerre de Sécession, relevés par Otis, sont reproduits partout. La guerre d'Italie n'en a fourni que 19.

Rien n'est plus varial)le que la disposition, l'étendue et les particularités anatomiques qui accompagnent les plaies du rectum, et surtout les plaies par armes à feu. Il y a cependant, dans les plaies communes (plaies par empalement ou introduction brutale de corps étrangers), quelques règles générales qui se retrouvent dans la plupart des cas. C'est ainsi que c'est la portion inférieure du rectum qui est le plus souvent atteinte, en raison de sa proximité du périnée et du diamètre plus considérable de l'ampoule rectale. La portion supérieure est beaucoup moins souvent lésée et cela a une grande importance, puisque celte portion relativement indemne est précisément celle dont les blessures sont les plus graves, à cause de ses rapports avec le péritoine.

C'est aussi la région antérieure qui otïre le plus de prise aux instruments vulnérants. Elle est d'abord moins protégée que la région postérieure, couverte par le sacrum et le coccyx. Elle est en rapport avec les organes génito-urinaires, vessie et prostate, vagin, etc., et peut, par conséquent, être plus facilement blessée lors des interventions sur ces organes. Enfin la courbure normale du rectum au niveau de l'ampoule sus-sphinctérienne, courbure à concavité postérieure, vient pour ainsi dire mettre la paroi antérieure de l'intestin en contact avec l'orifice supérieur du canal anal, si bien que tout instrument pénétrant par l'anus viendra directement buter contre cette paroi antérieure qui pourra être ainsi facilement lésée au cours de manœuvres brutales.

Les plaies du rectum peuvent être incomplètes et intéresser seulement une partie de ses tuni(jues et en particulier la muqueuse, ou complètes et traverser sa paroi tout entière, comme aussi le perforer de part en part en deux endroits, avec un orifice d'entrée et un de sortie, comme on le voit surtout dans les plaies par armes à feu. Mais ce sont presque toujours des déchirures à bords irréguliers, plus ou moins étendues, permettant le passage direct des matières intestinales dans le tissu cellulaire ambiant, les organes voisins ou même, pour les plaies de la partie supérieure, dans la cavité péritonéale.

Il va sans dire que les lésions des parties voisines peuvent être des plus variées. Si l'anus est presque toujours plus ou moins meurtri ou déchiré dans les plaies ordinaires, tous les organes voisins, vessie, prostate, utérus, vagin, intestin grêle, peuvent être intéressés, surtout dans les délabrements causés par les projectiles. Parfois c'est le sacrum lui-même, brisé par une balle, et dont quelque esquille vient déchirer l'intestin.

Symptômes et complications. — Parfois évidentes, comme dans certains délabrements étendus, les plaies du rectum peuvent ne donner lieu qu'à des symptômes efl'acés et nécessiter, pour être reconnues, des investigations minutieuses. Le toucher rectal, l'emploi de spéculum ani peuvent être du plus grand

secours. La douleur profonde n'a pas grande valeur, mais Vccoideinent de sang par l'anus, parfois très abondant, peut, au contraire, acquérir dans certains cas la plus grande importance au point de vue du diagnostic, à condition, bien entendu, qu'on puisse le dilTérencier des hémorragies dues à une autre cause. Il en est de même, au bout de quelques jours, de Y écoulement de matières mucopurulentes.

Un accident particulier, mais fort rare, Vissue par Vamis d'une poriion plus ou moins grande (rinlesiin grêle, permet également d'affirmer la blessure du rectum et même une blessure large, par laquelle a pu s'engager l'anse grêle qui vient apparaître au dehors. Lyon, Néal en ont cité de remarquables exemples.

Enfin, dans certains cas, il est des phénomènes provoqués par la blessure simultanée d'organes voisins qui constituent de véritables signes de certitude. C'est ainsi que l'écoulement de Vurinc par l'anus, et inversement le jiassage des matières fécales par l'urèlre, le vagin ou une plaie extérieure, viennent témoigner avec une sorte d'évidence de la blessure du rectum.

Malgré tout, lorsque les lésions extérieures ne sont pas très considérables et que la plaie du rectum ne se révèle pas pour ainsi dire d'elle-même, elle peut, même lorsqu'on la recherche, passer inaperçue et ne s'affirmer que par l'éclosion d'un des nombreux accidents qui peuvent venir la compliquer.

Ceux-ci sont tous d'ordre infectieux, car l'abondance de l'hémorragie ou les phénomènes causés par la blessure des organes voisins ne sauraient être considérés comme des complications véritables. ^L^is les plaies du rectum sont précisément exposées à provoquer, par leur nature même, les accidents les plus redoutables, et l'on comprend, sans qu'il soit besoin d'insister sur ce point, avec quelle facilité pourront se développer dans le voisinage des suppurations plus ou moins étendues, provoquées par l'issue hors du rectum des matières septiques qui y sont normalement contenues. Parfois on peut assister au développement d'inflammations modéi'ées, comme un simple abcès de la fosse iscliio-rectale, mais, le plus souvent, lorsqu'une inoculation de ce genre se produit, les accidents sont beaucoup plus graves. Ce sont des phlegmons périrectaux, des cellulites pelviennes avec phénomènes d'intoxication générale grave, des accidents d'infiltration stercorale, de gangrène et d'emphysème septique qui peuvent entraîner la mort. Ce sont enfin, lorsque la plaie siège un peu haut et permet l'inoculation du péritoine, des péritonites primitives ou secondaires, circonscrites ou diffuses, rapidement fatales. Enfin ces divers accidents peuvent eux-mêmes s'aggraver de toutes les complications que peut provoquer la blessure simultanée des organes voisins et qu'il est plus facile de concevoir que d'énumérer.

Le diagnostic des plaies du rectum, dans les cas difficiles, dépend avant tout de la façon dont on s'y prend pour explorer l'organe. Une exploration insuffisante pourra les faire méconnaître et cette erreur entraînera parfois les pires conséquences. C'est l'exploration directe seule qui pourra quelquefois permettre de distinguer les plaies incomplètes des plaies intéressant la paroi tout entière. Le toucher rectal, l'examen direct avec le spéculum ani, au besoin même une légère dilatation de l'anus devant lacpielle on doit reculer d'autant moins qu'elle peut fort bien se faire à l'aide de la simple cocaïne, devront être faits de parti pris dans tous les cas douteux.

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L'injection de liquides divers et au besoin colorés, comme le lait, peut aussi rendre des services. Il est évident que l'issue par Fanus d'un liquide injecté par une plaie fessière ou périnéale constitue un signe de certitude. C'est un moyen fort simple, mais dont il ne faudrait pas abuser au cas où, par exemple, on aurait lieu de soupçonner une blessure du péritoine. On risquerait ainsi d'entraîner dans la séreuse les substances septiques contenues dans la plaie.

La gravité des plaies du rectum est des plus variables et dépend, avant tout, de leur situation et surtout de leur profondeur.

Une plaie incomplète et limitée à la muqueuse, même lorsqu'elle entame une portion de la musculeuse, est infiniment moins grave qu'une plaie qui intéresse la paroi rectale tout entière. Il peut bien y avoir, dans les plaies incomplètes, des suppurations sous-muqueuses, intra-pariétales et même péri-rectales par propagation lymphatiijue; mais même dans les déchirures étendues de la muqueuse les accidents sérieux sont assez rares. La guérison est de règle et au bout d'un certain temps qui dépend, avant tout, de l'étendue de la solution de continuité, la cicatrisation est complète.

Dès que la paroi rectale est perforée dans toute son épaisseur, le pronostic devient beaucoup plus sérieux et, même dans les plaies de peu d'étendue, il doit encore aujourd'hui être considéré comme grave. Pendant la guerre de Sécession la mortalité aurait été, d'après Otis, de 42,7 pour 100; de 52 pour 100, d'après Chenu, pendant la guerre d'Italie, et de 48,4 pour 100, d'après le rapport allemand sur la guerre de 1870. Il est vrai qu'il s'agit là presque exclusivement de blessures par armes à feu, qui comptent parmi les plus graves. Il me paraît certain que les blessures communes n'entraîneraient pas actuellement, et de beaucoup, une mortalité aussi énorme. Elles n'en doivent pas moins être considérées comme un accident des plus sérieux et traitées avec toute l'attention et au besoin toute l'énergie que commandent des lésions d'un aussi sombre pronostic.

Traitement. — Dès qu'une plaie du rectum est reconnue, l'indication première consiste à lutter par tous les moyens contre les conditions diverses qui lui donnent sa gravité.

Il faut avant tout atténuer la septicité de ce milieu toujours contaminé, pour éviter, dans la mesure du possible, les accidents infectieux. De grands lavages à l'eau boriquée, ou simplement à l'eau bouillie, débarrasseront le rectum de tout ce qu'il peut contenir. Puis, après cette évacuation, le malade sera constipé le plus longtemps possible afin d'éviter de nouvelles souillures. A cet effet, il prendra chaque jour de 5 à 10 centigrammes d'extrait thébaïque.

Les lavages seront continués matin et soir pendant une huitaine de jours. Il faudrait cependant agir avec précaution dans les cas où la plaie du rectum siégerait un peu haut, et où on pourrait soupçonner la blessure du péritoine. Dans ces conditions, les lavages intra-rectaux peuvent être dangereux. Ils peuvent forcer la brèche péritonéale et répandre dans le ventre des matières septiques qui l'inoculeront. Ils peuvent de même, lorsque le péritoine n'est pas atteint, faciliter la contamination du tissu cellulaire péri-rectal. Aussi n'en faut-il pas abuser et l'on doit n'y avoir recours qu'en cas d'écoulement assez abondant de muco-pus ou de matières intestinales. En tout cas, il faut pour

ces lavages s'entourer des plus grandes précautions et veiller à ce que le liquide injecté puisse ressortir avec la plus grande facilité. Les sondes à double courant, les larges drains, au besoin la dilatation anale et les spéculums appropriés rendront, pendant ces manœuvres, les plus grands services.

En dehors de cette loi de la propreté, je ne vois pas de règle générale qui puisse s'appliquer à la thérapeutique des plaies du rectum. Il faut agir suivant les circonstances et modifier la technique et l'étendue de son intervention suivant l'importance des lésions en face desquelles on se trouve.

Pour les plaies incomplètes, en admettant ([u'on ait pu, grâce à un examen attentif, en faire le diagnostic, je crois que le meilleur parti à prendre sera de n'y point toucher. Elles guériront fort bien d'elles-mêmes et je ne pense pas que leur suture, qui serait simplement, dans la plupart des cas, une suture de la muqueuse, puisse sensiblement abréger la guérison. Sans parler des difficultés opératoires qui sont très réelles, je crois môme que cette suture aurait l'inconvénient, dans ce foyer impossible à désinfecter, de permettre des suppurations et des décollements sous-muqueux qui pourraient se compliquer de suppurations péri-rectales. On se contentera donc, dans les plaies incomplètes, de désinfecter soigneusement le rectum, tout en surveillant les régions voisines, et en particulier la fosse ischio-rectale, au point de vue du développement possible de suppurations secondaires. 11 est bien entendu que, s'il y a une hémorragie sérieuse, on l'arrêtera, soit en laissant à demeure sur les vaisseaux qui saignent une ou plusieurs pinces cpii sortiront par l'anus, soit, s'il est impossible de les voir ou de les saisir, en tamponnant le rectum avec de longues mèches de gaze iodoformée qui me paraissent devoir remplacer avec avantage l'éponge d'Allingham. En même temps, pour permettre l'évacuation des gaz, on introduira dans le rectum une sonde en gomme dépassant le tampon. L'eau froide, l'eau très chaude, la glace, le pessaire de Gariel pourront encore, dans certaines hémorragies, être utilisés avec avantage.

Pour les plaies complètes, il faut distinguer entre celles qui sont dues à un instrument ayant pénétré par l'anus, et celles qui sont accompagnées d'une plaie des téguments externes qui marque le point d'entrée de l'objet vulnérant.

Dans le premier cas, s'il n'y a pas de plaie extérieure, les plaies de petite dimension seront traitées comme les plaies incomplètes. La suture me semble encore inutile et même dangereuse. On nettoiera le rectum, on le tamponnera au niveau de la plaie en laissant un drain qui remonte jusqu'au-dessus du tampon de façon à faciliter l'issue des gaz et des quelques matières liquides qui pourraient se présenter, puis on surveillera la température et la région périnéo-fessière, de façon à surpendre à leur début les complications infectieuses qui pourraient survenir.

Mais si la plaie est large, je crois qu'il serait téméraire d'espérer la guérison par un procédé aussi simi)le et l'ouverture d'une large brèche rectale dans les tissus ambiants doit presque fatalement s'accompagner de phénomènes d'infection grave qu'il vaux mieux prévenir que combattre après leur apparition. C'est pourquoi, si la plaie ne siège pas trop haut, il sera prudent de faire, au moindre soupçon d'infection péri-rectale, une contre-ouverture précoce et d'inciser les téguments au point le plus propice et en particulier dans la fosse ischio-rectale la plus rapprochée. On atteindra ainsi, en creusant dans la profondeur, la perforation rectale, et cette conduite permettra d'éviter les suppurations diffuses. Au besoin on incisera complètement la paroi intestinale située

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au-dessous de la perforation, entre celle-ci et l'anus, en sacrifiant le sphincter, de façon à éviter la fistulisafion consécutive. On fera en un mot d'emblée, pour une plaie un peu large du rectum, le traitement de la fistule. La guérison sera sans doute un peu longue, mais elle sera sûre.

S'il y a plaie extérieure en même temps que plaie rectale, la conduite à tenir est plus simple. Si la plaie est petite et due à un instrument de faible diamètre, on pourra encore, tout en nettoyant, désinfectant, drainant, essayer d'obtenir la guérison sans augmenter les délabrements et attendre, tout en se tenant prêt à intervenir. Mais pour peu que la plaie soit large, anfractueuse, déchiquetée, on n'hésitera pas à agrandir l'orifice d'entrée, pour aller jusqu'au rectum et inciser au besoin l'intestin comme je l'ai dit plus haut. Mais celte conduite ne saurait être recommandée que si l'orifice d'entrée est située en un point déclive, dans la région périnéale. S'il est situé plus haut, comme dans certaines plaies par armes à feu, et si la blessure suit un trajet descendant, il pourra être indiqué de faire une contre-ouverture périnéale, qui obviera aux accidents d'inflammation dilTuse. On comprend d'ailleurs que la conduite à tenir puisse varier suivant les cas en présence desquels on se trouve, l'importance et la hauteur des lésions, la facilité du drainage, l'époque à laquelle on observe le blessé, etc.

Si, par exemple, il s'agit d'une plaie intéressant la cloison recto-vaginale, il est bien évident que l'indication sera ici toute ditïérente et qu'il faudra suturer la perforation de façon à obtenir, s'il est possible, une réunion immédiate et à éviter la formation d'une fistule rebelle.

On peut enfin, si le sacrum, la vessie ou d'autres organes pelviens sont intéressés, être conduit à pratiquer des interventions compliquées dans le détail desquelles il m'est impossible d'entrer. On aura bien souvent à intervenir contre les complications septiques et les suppurations péri-rectales. Les incisions larges, les débridements étendus formeront la base de ce traitement qui sera d'autant plus efficace qu'il sera plus précoce.

Que faire en cas de blessure de la portion péritonéale du rectum? Nous retombons ici dans un cas tout particulier et dont la thérapeutique ne diffère en rien de celle des plaies de l'intestin déjà étudiée et à laquelle je renvoie. Si l'on n'a pas de diagnostic et qu'il n'y ait aucun phénomène inquiétant, il faut attendre, évidemment, et surveiller le malade pour intervenir au moindre soupçon de complication péritonéale. Si la blessure du péritoine est certaine et qu'on soit appelé dans les premières heures, il n'y a pas de doute : il faut ouvrir le ventre et aller oblitérer la perforation, quelle que soit son imporlance. Au bout de vingt-quatre ou de trente-six heures, si la perforation est petite et que les phénomènes péritonéaux soient nuls ou très bénins, on sera en droit de compter sur la guérison spontanée, qui n'est pas rare, et l'on attendra. Si, au contraire, la perforation est large, on interviendra sans hésitation. Le plan incliné rendra ici les plus grands services.

Malheureusement, hors les cas dans lesquels il y a issue de l'intestin et sur lesquels nous reviendrons à propos des ruptures, c'est là un conseil un peu théorique. En pratique, le diagnostic de la blessure du péritoine et de la largeur de cette blessure est la plupart du temps impossible, avant l'apparition des accidents qu'elle provoque, et comme dans bien des cas analogues à diagnostic obscur et à indications douteuses, lorsque le chirurgien intervient, ce n'est pas si souvent pour prévenir l'éclosion d'accidents redoutables que pour lutter contre ces accidents, qu'il ne pouvait prévoir et qui viennent lui forcer la main.