RUPTURES DU RECTUM

II faut comprendre sous ce nom toute solution de continuité incomplète ou totale des parois du rectum qui ne rentre point dans la catégorie précédente. Nous éliminons ainsi les plaies, les déchirures produites par des corps étrangers et des instruments divers pour ne conserver que les ruptures provoquées par îine violence indirecte.

Les cas de déchirure du rectum pendant l'accouchement, cas dans lesquels on a pu voir un fœtus passer à travers la cloison recto-vaginale rompue et sortir par l'anus en dilacérantle sphincter, sont en réalité des déchirures traumatiques qui rentrent dans la loi commune et sont tout à fait diflférentes des ruptures qui font l'objet de ce chapitre.

Il est très rare de voir la rupture du rectum survenir à la suite du mécanisme ordinaire des ruptures intestinales qui, on le sait, succèdent à peu près toujours à une contusion plus ou moins violente de la paroi abdominale. La profondeur du rectum, la protection de l'enceinte pelvienne, la mettent si bien à l'abri des lésions consécutives à ces traumatismes abdominaux que Ghavasse('), sur les 149 cas de ruptures intestinales qu'il a recueillis, n'en cite qu'un seul où le rectum ait été intéressé. Encore ne s'agissait-il dans cette observation que d'une rupture incomplète, limitée à la tunique séreuse qui présentait de légères érosions. Il existe cependant des observations de ruptures totales dues à ce mécanisme. Frank (*) en a publié un cas consécutif à une chute sur le ventre et Wells (^) en a observé un presque absolument identique. Mais ce sont là des cas tout à fait exceptionnels et dont l'étude ne diffère guère de celle des ruptures intestinales communes.

Il est, au contraire, un certain nombre de ruptures du rectum qui se présentent dans des conditions très particulières, qui leur donnent une physionomie à part. Ce sont les ruptures spontanées, ou plutôt les ruptures par effort dont on possède un certain nombre d'observations. Quénu (^) en a pour sa part publié deux, qui ont été l'occasion d'études intéressantes sur ce point très particulier de la pathologie du rectum. Les cas n'en sont pas nombreux, 10 à peine en y comprenant les 2 cas de Quénu, mais les circonstances dans lesquelles on les observe et les phénomènes qui les accompagnent présentent une remarquable constance.

Il s'agit presque toujours de femmes et c'est en général pendant des efforts de défécation qu'on voit l'accident se produire. Tels sont les cas d'Adelmann, de Mayo, de Pyl, de Busche, de Roclié, de Nedham, de Quénu. Dans le cas de Brodie, il s'agissait d'un effort de vomissement et dans celui de Stein d'un

(') Chav.\sse, Arrli. de méd., cidr. et pharm. milit., 188i, l. IV. p. 15, 5i, 95. (*) Fraxk, Gaz. méd., 1876, p. 418.

(^) Wells, Boston med. Journal, 1876, p. 626.

(*) Quénu, Des ruptures spontanées du rectum. Revue de cliir., 1882, p. 175. — De rintervention cliirurgicale dans les ruptures spontanées du rectum. Semaine méd., 1888, p. 26.

IJ. L. FAURE et H RIEFFELI

effort pour soulever un objet assez lourd. C'est toujours, en somme, d'un effort abdominal qu'il s'agit.

Il est, en outre, une circonstance qui prédispose singulièrement à cet accident et qui a été signalé dans presque tous les cas publiés. C'est l'existence antérieure d'un certain degré de j^^'ohipsiis du rectum. Voici, en effet, quel serait, d'après Quénu, le mécanisme ordinaire de cet accident. La chute du rectum prédisposerait aux inflammations chroniques de la muqueuse, aux altérations et aux dilatations des veines. Sous l'influence de l'augmentation de pression intra-veineuse due à un effort violent et prolongé, la rupture d'une varice se ferait dans les parois du rectum, ayant pour effet de dissocier les diverses tuniques, de diminuer leur résistance et de favoriser, sous l'influence de la continuation de l'effort, l'éclatement de la paroi.

Le prolapsus rectal agit aussi d'autre façon. Une hernie, une liédrocck se produit fatalement dans le cul-de-sac péritonéal qui s'invagine entre les parois retournées du rectum prolabé; l'intestin, sous l'influence de la poussée abdominale, s'engage de plus en plus dans cette sorte de sac herniaire. La paroi antérieure du rectum qui contribuée former la plus grande partie de la paroi du sac se distend donc et s'amincit peu à peu pendant que la pression augmente de plus en plus dans l'intérieur du sac. Il peut même y avoir dans certains cas, et en particulier lorsque la tumeur formée par le rectum prolabé fait issue au dehors, entrahiant avec elle l'intestin hernie dans l'hédrocèle, une sorte d'étranglement déterminé par le sphincter anal, étranglement qui vient augmenter encore l'importance de la pression intestinale qui distend la paroi rectale. On comprend donc qu'à un certain moment cette paroi puisse céder, et que la rupture s'accomplisse.

Que le mécanisme de la rupture variqueuse invoqué par Quénu agisse seul, qu'il en soit de même de cette distension de l'hédrocèle sous la poussée intestinale, ou bien qu'il y ait une combinaison des deux mécanismes, peu importe. Ce qui est certain, c'est qu'on comprend très bien que la rupture puisse se faire et que l'existence d'un prolapsus rectal antérieur soit une des conditions les plus importantes de l'apparition de cet accident singulier.

La déchirure rectale siège presque constamment au môme endroit, dans le cul-de-sac de Douglas, à une distance plus ou moins considérable de son point le plus déclive, qu'elle peut atteindre comme en rester éloignée de quelques centimètres; — 8, dans le premier cas de Quénu.

Elle est en général longitudinale, à bords parfois assez nets et présente une longueur très variable. Elle est cependant presque toujours assez étendue et peut mesurer jusqu'à 12 et 15 centimètres.

Dans cette déchirure s'engagent régulièrement des anses grêles, qui pénètrent ainsi dans le rectum et viennent, sous l'influence des efforts du malade, faire issue par l'anus. Les lésions que présente l'intestin peuvent être des plus variées suivant le moment où le malade est observé et le temps que les anses ont passé à l'extérieur, exposées à toutes les souillures et à toutes les infections.

Les symptômes qui accompagnent la rupture du rectum sont en général des plus nets et permettent de la reconnaître avec la plus grande facilité.

Il s'agit presque toujours, ai-je dit, d'une femme, et d'une femme présentant depuis un certain temps une chute du rectum plus ou moins prononcée. Tout à

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coup, sous rinflucncc d'un effort violent, presque toujours pendant la défécalion, la malade sent dans le bas-ventre une douleur subite et parfois assez vive l)0ur provoquer une syncoi)e. Presque aussitôt du sang s'écoule par l'anus, souvent avec abondance, et une masse plus ou moins considérable, que la malade prend presque toujours pour son prolapsus, mais qui n'est autre chose ([u'un paquet d'anses intestinales, vient faire saillie entre les cuisses. Bien entendu des phénomènes généraux plus ou moins graves et qui tiennent soit à V hémorragie, soit à Yi)ifection, soit à des accidents iVocclusion i)itcslinale, et sur lesquels je n'insiste pas, viennent faire leur apparition.

Si le malade est observé très peu de temps après l'accident, les anses intestinales peuvent se présenter avec leurs caractères habituels, la séreuse qui les enveloppe peut être encore lisse et polie, le mésentère bien visible, les adhérences à peu près nulles. Mais au bout de quelques heures des altérations rapides peuvent complètement modifier l'aspect de l'intestin. Certaines anses, comme dans le second cas de Quénu, peuvent être noires, ratatinées, flétries et complètement froides, d'autres peuvent être rouges, gonflées, saignantes, tachées de marbrures grisâtres, réunies par des adhérences, et présenter, en un mot, avec toutes les souillures qui viennent s'épancher sur elles, les aspects les plus divers. Le nombre et la longueur des anses n'ont rien de fixe. En général, le paquet intestinal est assez considérable. On a vu jusqu'à 2 mètres d'intestin hernie et Quénu, dans son second cas, en rencontra 80 centimètres.

Le doigt pénétrant dans l'anus, entre le paquet intestinal hernie et la paroi rectale, arrive en général facilement sur la perforation, et permet ainsi de confirmer avec certitude la réalité d'un diagnostic déjà presque évident et sur lequel il est inutile d'insister.

Le pronostic de cet accident est des plus graves. Il est clair que l'affection abandonnée à elle-même ne peut qu'entraîner la mort, et dans un délai assez rapide, car si l'hémorragie, le collapsus et les accidents immédiats ne suffisent pas à emporter le malade, il ne saurait survivre longtemps aux phénomènes d'infection péritonéale qui ne peuvent tarder à se déclarer. D'ailleurs tous les cas connus, sauf celui de Nedham, cité par Mollière, se sont terminés par la mort. Il est vrai que presque tous les malades étaient dans un état très grave au moment de l'intervention.

Traitement. — Il semble cependant qu'aujourd'hui il soit permis de compter sur des résultats moins lamentables. Mais il est évident qu'une opération n'aura des chances sérieuses de réussir qu'autant qu'elle sera très hâtive et que les anses herniées ne présenteront encore aucune altération importante.

Avant tout, on procédera à un nettoyage minutieux et complet des anses herniées, souillées par leur passage dans le rectum et leur séjour à l'extérieur et qui doivent de toute nécessité être réintégrées dans le ventre. Avec de l'eau bouillie, on nettoiera également avec le plus grand soin la partie inférieure du rectum que les intestins doivent traverser de nouveau pour rentrer dans l'abdomen.

Lorsque les anses intestinales seront aussi propres que possible que faudrat-il faire? La simple réduction à travers l'anus et la boutonnière rectale est évidemment très séduisante et si les anses sont en bon état, s'il y a peu d'adhérences, si le paquet intestinal hernie n'est pas trop considérable, peut-être pourrait-on tenter de le réduire purement et simplement. Si l'on y parvient on

[J.-X,. FAVRE et H RIEFFELJ

tâchera de suturer la perforation rectale, ce qui, dans certains cas, pourra n'être pas difdcile, grâce à l'existence du prolajjsus qui met cette perforation sous les yeux. Mais il est à redouter que les anses réduites n'entraînent avec elles dans le péritoine des substances septiques qui y détermineront l'éclosion de graves accidents. Dans ces conditions il serait prudent de drainer le cul-de-sac de Douglas. Chez la femme la chose est facile en incisant le cul-de-sac postérieur du vagin. Mais chez l'homme il en est autrement et peut-être vaudrait-il mieux ne point suturer la déchirure rectale et établir à travers cette déchirure un drainage à la gaze qu'on enlèverait au bout de quelques jours lorsque des adhérences péritonéales solides se seraient développées dans la région. Lorsqu'on sera dans de mauvaises conditions opératoires et qu'on ne pourra songer à pratiquer une laparotomie qui ne souffre pas de retard, la réduction, si elle est possible, sera le procédé de choix.

Mais il est des cas où la réduction n'est pas possible et où les anses tuméfiées, adhérentes, ne peuvent repasser par la boutonnière rectale. Dans ces conditions, à moins que le malade ne soit mourant, il ne faut pas hésiter un seul instant. L'unique ressource, c'est la laparotomie. On ouvrira le ventre et, en s'aidant du plan incliné, on réduira les anses intestinales bien nettoyées en les attirant peu à peu en haut à travers la déchirure rectale. Lorsqu'elles seront rentrées dans le ventre, on oblitérera la perforation et on refermera la plaie en laissant un drainage soit vaginal, soit sus-pubien s'il s'agit d'un homme. Si le malade n'est pas trop bas, cette intervention pourra le sauver. Elle a l'incontestable avantage de permettre de bien nettoyer le péritoine, de mieux se rendre compte des lésions du rectum et d'en faciliter la suture. INIais elle a l'inconvénient de provoquer un choc opératoire sérieux et qui peut devenir funeste chez des malades déjà bien affaiblis.

Certains cas peuvent se présenter, comme celui de Quénu, dans lesquels, au moment où on intervient, une anse intestinale est déjà mortifiée. Dans ces conditions il est impossible de songer à la réintégrer dans le ventre. Stein l'excisa et fixa les extrémités sectionnées dans la déchirure rectale de façon à obtenir vni anus artificiel ouvert dans le rectum. Son malade mourut. Q^énu, après avoir excisé l'anse sphacélée liée avec un gros fil de soie au niveau de l'anus, fit passer ce fil, après laparotomie, par la plaie abdominale et vint ainsi fixer les deux bouts de l'anse réséquée dans l'angle inférieur de la plaie hypogastrique. C'est ce qu'il conseille de faire en pareil cas, car les malades sont en général trop bas pour pouvoir supporter une intervention aussi compliquée qu'une suture circulaire destinée à aboucher les deux segments de l'intestin. On sera toujours à temps de traiter ultérieurement cet anus artificiel si le malade vient à guérir. La malade de Quénu est morte dix-huit heures après l'opération. La conduite qu'il a tenue, qu'il préconise et que je viens d'exposer, ne me paraît pas moins dans ces cas compliqués, la seule qui puisse permettre de sauver ces malades désespérés.

Mais si l'état du malade n'est pas trop grave, s'il présente encore quelque résistance, et si l'on est bien outillé, il me paraît certain qu'il vaudra mieux tenter cette suture circulaire qui pourrait alors, si elle est faite rapidement, — et avec un peu d'habitude quelques minutes suffiront, — donner, sans être sensiblement plus grave, des résultats immédiats infiniment meilleurs.

Bien que les corps étrangers du rectum puissent ne s'accompagner d'aucune lésion, il est tout naturel, étant donnée leur origine ordinaire, de les décrire immédiatement après les lésions traumatiques.

Parmi ces corps étrangers, quelques-uns peuvent s'être formés sur place ou en un point quelconque du tube intestinal. Tels sont les coprolithes, les matières fécales durcies, accumulées par la coprostase, les calculs intestinaux, les amas de vers parasitaires, comme les ascarides, assez fréquents chez les enfants. D'autres ont été avalés et, après avoir parcouru le tube digestif tout entier, sont venus s'arrêter dans l'ampoule rectale. Parmi ces derniers on peut rencontrer des matières alimentaires, noyaux de fruits, arêtes de poissons, fragments d'os, etc. Mais on rencontre aussi des objets de toute espèce avalés soit par accident, soit dans un but de suicide, soit au cours de quelque accès d'aliénation mentale : des aiguilles, des pièces de monnaie, des clous, des morceaux de verre, une fourchette (Legendre), un couteau, un compas (Brodie), des dents artificielles et même un œil de verre malencontreusement avalé par son propriétaire.

Il est enfin une troisième série de corps étrangers, et non la moins importante, directement introduits par l'anus, quelquefois dans un but thérapeutique (sondes, bougies, canules, etc.), ou pour mettre en lieu sur et soustraire à toutes les recherches des objets compromettants (bijoux volés, pierres précieuses, nécessaires de prisonniers, etc.), mais le plus souvent pour la simple satisfaction de goûts étranges et l'assouvissement de passions pathologiques. Peut-être aussi un certain nombre de malades souffrant d'hémorroïdes et de démangeaisons trouvent-ils dans ces pratiques anormales un soulagement à leurs douleurs.

Je n'entreprendrai point l'inutile énumération des objets innombrables qu'on a trouvés dans le rectum. La plupart des livres classiques et des dictionnaires les décrivent avec complaisance. Qu'on sache seulement qu'en pareille matière il faut s'attendre à tout et qu'on a pu rencontrer dans le rectum des objets d'une nature au moins bizarre et d'un volume invraisemblable.

Passe encore pour les billes, les cailloux, les escargots, les morceaux de bois de faible volume! Mais les fourchettes, mais les navettes de tisserand, mais les fioles de toute espèce, les pots de confiture, les verres comme celui que j'ai récemment retiré du rectum d'un Italien qui le portait depuis douze jours, et qui n'avait pas moins de 7 centimètres de long sur 6 centimètres I/'2 de diamètre! INIais les chopes de bière, comme dans les cas de Velpeau et de Cloquet, mais les fourches de bois, comme dans le cas de RafFy! Mais les bouteilles, comme dans ceux de Howinson, de Desormeaux, de Pierre Delbet, de Bazy, de Monod ! Tous ces faits seraient incroyables s'ils n'étaient démontrés et, dans cette nomenclature insensée, la palme de l'extravagance appartient sans conteste, en attendant mieux, au malade de Montanari, qui trouva bon de s'introduire un pilon de 50 centimètres de long sur G centimètres de diamètre à son extrémité, et qui, n'ayant pas été pleinement satisfait par cette première

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2° édit. — \T. iO

IJ. L. FAVRE et H. RIEFFEL.]

expérience, recommença avec un instrument semblable épais cette fois de 7 centimètres et long de 55 ! Tant et si bien qu'il en mourut.

A propos du cas remarijuable qu'il a récemment observé, Pierre Delbet a étudié le mécanisme de la fixation de certains corps étrangers dans Tintérieur du rectum. Il résulte de ses études expérimentales que les corps allongés, comme une bouteille par exemple, demandent, pour pénétrer, à être poussés avec une grande force : « Le promontoire repousse le goulot en avant ; la prostate et le ligament de Carcassonne, violemment soulevés, repoussent le corps en arrière, contre le coccyx, et la bouteille est coincée entre ces trois points d'appui : le promontoire, la forte aponévrose périnéale, le coccyx. Dès que le fond a dépassé le sphincter ou plutôt le coccyx, la bouteille change de position brusquement, comme si elle était mue par un ressort. Le ressort c'est l'aponévrose moyenne. Le fond fde en arrière dans l'excavation sacrée, tandis ({ue le goulot s'incline en avant et à gauche. Les rapports sont alors les suivants : le goulot entraîne la partie supérieure du rectum ou la partie inférieure de l'S iliaque dont il est coiffé et le méso de cette portion de l'intestin est fortement tendu. Le fond de la bouteille est logé dans l'excavation sacrée de telle façon que le coccyx se recourbe au-dessous comme un taquet. Ouand on veut faire l'extraction par les voies naturelles, le ligament de Carcassonne et la prostate, qui, au lieu de se soulever comme pendant l'introduction, tendent à s'abaisser, s'opposent invinciblement à ce que le corps de la bouteille puisse être ramené assez en avant pour que le fond évite le taquet coccygien. Il est donc indiqué de réséquer ce dernier ('). »

Si ce mécanisme doit être invoqué lorsqu'il s'agit de corps allongés, il n'est plus applicable quand les corps sont arrondis ou courts. Dans le cas que j'ai observé, le fond du verre était arrêté par le sphincter et pendant l'extraction le coccyx n'a gêné en aucune façon.

Les lésons déterminées par la présence des corps étrangers peuvent être nulles. Elles dépendent en tous cas de la nature du corps étranger, de sa forme, des rugosités ou des arêtes qu'il peut présenter, de son volume, de la violence avec laquelle il a été introduit, etc.

Aussi peut-on rencontrer les lésions les plus diverses, depuis les érosions et les exulcérations superficielles de la muqueuse jusqu'à la déchirure complète des parois du rectum et à la perforation du péritoine. Lorsque le séjour du corps étranger se prolonge, des lésions inflammatoires font leur apparition. La muqueuse est rouge, enflammée, couverte d'ulcérations muco-purulentes et présente, en un mot, des phénomènes de rectite plus ou moins accusés. Quant aux tissus périrectaux, ils peuvent, eux aussi, participer à linflammation de l'intestin et il n'est pas exceptionnel de voir se développer dans son voisinage des suppurations d'étendue varial)le.

L'anus enfin présente souvent des excoriations, des déchirures et un état de relâchement qu'expliquent trop, bien les habitudes de ces malades.

Symptômes, diagnostic et complications. — Lorsqu'ils sont réguliers, de petit volume, les corps étrangers peuvent séjourner un certain temps dans le

(*) Pierre Delbet, Mécanisme de l'enclavement des corps étrangers longs et volumineux. Gaz. hebd., 1897, p. 1009.