CORPS ETRANGERS DU RECTUM. IT

rocUim sans donner lieu à au(;iin symptôme appréciable, et ce n'est parfois (pfau moment de leur expulsion spontanée ({u'on s'aperçoit de leur existence.

Dans les cas où leur présence est inconnue du malade même qui les porte, et ici je fais particulièrement allusion à la coprostase, les symptômes, vagues et indécis, peuvent mettre un temps assez long avant d'attirer l'attention et de provoquer un examen direct.

Une constipation rebelle, un senliment de gêne et de pesanteur dans le basventre, d'invincibles difficultés pendant la défécation, qui ne s'accomplit souvent ({u'incomplètemenl, au prix des i)lus violents elforls, des douleurs les plus pénibles et parfois même de manœuvres directes pour extraire les matières durcies, tel est le tableau le plus ordinaire de cette énervante affection, qui frappe surtout les femmes âgées ou névropathes et les vieillards atteints de papésie intestinale.

Parfois l'irritation mécanique due à cette accumulation fécale ulcère la paroi du rectum et donne lieu à des écoulements de muco-pus, à de véritables diarrhées qui peuvent induire en erreur et faire croire à une affection d'un autre ordre. L'exploration du rectum permettra seule de reconnaître rafl'eclion, mais, en revanche, dès qu'on aura pratiqué cette exploration, il sera pour ainsi dire impossible de se méprendre.

Les irrigations rectales, les lavements huileux ou glycérines destinés à ramollir les matières, permettront quelquefois d'évacuer les masses accumulées par la coprostase, mais ces moyens pourront être insuffisants et les cas sont très fréquents où il faut, pour débarrasser le malade, s'armer de spatules, de curettes, voire même de cuillers, si l'on veut mener à bien, quelquefois après dilatation du sphincter, cette entreprise de vidange.

Les corps étrangers avalés donnent en général lieu à peu de symptômes. Lorsqu'ils ont pu, sans provoquer d'accidents, traverser toute l'étendue du tube digestif, il est tout naturel qu'ils n'en provoquent pas davantage au niveau de l'ampoule rectale et qu'ils soient expulsés sans difficultés. Ils peuvent cependant quelquefois être arrêtés par le sphincter et se comportent alors absolument comme les corps étrangers de même forme et de même volume introduits directement par l'anus.

Ceux-ci sont parfois des plus difficiles à reconnaître, et cela parce qu'on peut ne point songer à faire l'exploration directe. Il faut en effet compter avec les réticences, les supercheries et les mensonges des malades, qui, connaissant parfaitement l'origine inavouable de leurs accidents, n'osent, ni ne veulent donner au chirurgien les renseignements nécessaires, cherchent souvent à l'égarer et ne se décident, en général, à des aveux humiliants qu'en présence d'accidents graves ou de vives souffrances.

Les quelques douleurs périnéales, les signes de pesanteur, de gêne, les écoulements glaireux, muco-purulents ou sanguins, n'ont en effet par euxmêmes aucune valeur et ne peuvent mettre sur la voie du diagnostic qu'en engageant à explorer directement le rectum. On comprend donc toute l'importance du toucher rectal qui permettra seul, dans l'immense majorité des cas, de se prononcer avec certitude. Il est d'ailleurs presque toujours extrêmement facile, et l'on a pu même introduire la main tout entière à travers ces sphincters complaisants. L'exploration à l'aide du spéculum ani pourra être indiquée en cas d'insuffisance du toucher digital. Dans quelques cas, d'ailleurs rares, le corps étranger pourra même être senti par l'exploration abdominale, der-

[J L. FAVRE et H RIEFFEL ]

rière la paroi antérieure, non loin de Tépine iliaque ou même près de rombilic. Les symptômes fonctionnels peuvent être nuls, lorsque le corps étranger est de petit volume et que sa forme lui permet de ne pas blesser le rectum. Mais il y a souvent des phénomènes de constipation opiniâtre, et même d'obstruction plus ou moins complète. Les ulcérations ano-rectales, les hémorragies, en général peu importantes, les écoulements de glaires sanguinolentes, le ténesme rectal, sont des phénomènes communs. Enfin, dans les cas graves, consécutifs à l'introduction de corps étrangers volumineux, on peut assister à l'éclosion des accidents les plus sérieux, abcès et phlegmons périrectaux, cellulite pelvienne, ulcérations de la vessie ou du vagin, enfin péritonite diffuse par blessure et perforation de la séreuse.

Traitement. — Il est de toute évidence que ces corps étrangers doivent être extraits, dès qu'ils sont reconnus. Je n'entreprendrai pas ici de décrire les innombrables procédés qui ont été préconisés. Il en est qui sont fort ingénieux, mais ont le défaut de ne pouvoir servir qu'aux cas qui les ont inspirés. Tel est celui de Marchettis, qui engaina d'un roseau creux une queue de cochon que des étudiants trop joyeux avaient trouvé bon d'introduire à rebrousse-poils dans le rectum d'une prostituée. Je ne saurai donner ici que les règles générales qui doivent présider à cette extraction.

Il ne faudra rien faire aveuglément, à moins de corps étrangers petits, arrondis,, faciles à ramener avec le doigt qui les explore ou une pince qui les saisit. Dès qu'ils sont haut placés, dès qu'ils sont quelque peu fixés, dès qu'on n'est sûr ni de leur forme, ni de leur longueur, il faut s'efforcer d'y bien voir. On endormira au besoin le malade pour agir à son aise. On dilatera l'anus avec le spéculum de Trélat, on ira saisir le corps avec des pinces appropriées en ayant soin de protéger les parois du rectum contre leur déchirure possible, et on l'attirera doucement. Il est des corps qu'il est très difficile de saisir. Tels sont les objets en verre, les chopes, les bouteilles qui reviennent souvent dans cette nomenclature extraordinaire. Dans un cas récent, j'ai extrait un verre assez volumineux en accrochant son bord, qui était dans la profondeur, avec un écarteur à griffes recourbées. Comme le fond du verre venait buter au-dessus du sphincter, une valve vaginale étroite et longue fut introduite entre le verre et la paroi rectale. Le verre glissa sur la valve et arriva à l'extérieur; mais il fallut, pour parvenir à l'extraire, tirer très énergiquement. Desormeaux, Nélaton ont été dans des cas semblables jusqu'à employer un forceps, qui permet d'englober le corps étranger tout entier. Encore peut-il arriver des accidents, et dans le cas de Nélaton la chope se brisa. Velpeau en en enleva quelques jours plus tard les morceaux en protégeant les parois du rectum avec une corne à soulier. Mais cette protection fut apparemment insuffisante, puisque le malade mourut d'un phlegmon du bassin.

Je pense qu'aujourd'hui la plupart de ces accidents n'arriveraient plus, parce que, dans les cas difficiles, on emploierait des moyens plus hardis, mais moins dangereux, et plutôt que d'extraire aveuglément et par des tractions vigoureuses, au risque de déchirures étendues, un corps étranger volumineux fixé au-dessus du sphincter même après sa dilatation, on n'hésiterait pas à inciser en arrière, sur la ligne médiane, aussi haut qu'il serait possible, sphincter et rectum. La guérison serait ainsi beaucoup plus longue, mais elle serait certainement plus sûre.

Tl est des cas, et celui de Delbet en est un exemple, dans lesquels la présence du coccyx, contre lequel vient Ijuter le corps étranger, oppose un obstacle invincible à son extraction. Il faudra alors enlever ce coccyx, en combinant cette opération avec la rectotomie. Peut-être celle-ci ne sera-t-elle pas toujours nécessaire et pourra-t-on, à l'exemple de Buffet, d'Elbeuf, enlever le coccyx en sectionnant simplement le sphincter sans intéresser la muqueuse ('). Cependant on a pu être conduit à faire la laparotomie, et même la laparotomie et la rectotomie combinées. Mais il est certain que dans la plupart des cas ces mutilations seront inutiles, et Monod (^), sur 55 cas, en compte 27 dans lesquels le corps étranger a pu être directement enlevé. Il ne faut d'ailleurs pas croire que celte extirpation soit toujours innocente, puisque, dans ces 27 cas, Monod relève 6 morts, dont 5 imputables aux manœuvres d'extirpation.

Enfin, dans les cas exceptionnels et d'un diagnostic hasardeux où le corps étranger, ayant perforé le rectum, ferait saillie dans la cavité péritonéale, il serait indiqué d'ouvrir le ventre pour aller par en haut extraire le corps du délit, suturer la perforation et lutter en même temps contre la péritonite naissante.