AFFECTIONS PRURIGINEUSES DE L'ANUS

roccasion crun écart de rég-ime, d'un excès de table, de l'usage de certaines boissons ou d'aliments épiccs, etc. Allingham incrimine, chez quel({ues sujets, l'abus du tabac.

Souvent le prurit se montre d'une façon périodique, ainsi chez certaines femmes, à chaque menstruation ou à chaque grossesse. Ailleurs il paraît être une manifestation réflexe : tel celui qui accompagne certaines cystites, ([uelques rétrécissements de l'urètre, différentes affections utéro-ovariennes, etc. Enfin, il est parfois purement nerveux et peut éclater chez un individu irritable à l'occasion d'une colère, d'une émotion, d'un surmenage intellectuel.

Ce qui caractérise le prurit anal, c'est « une démangeaison, tantôt continue, avec des exacerbations qui apparaissent spécialement le soir et pendant les premières heures de la nuit, tantôt rémittente, nocturne et causant une longue insomnie, pendant laquelle le malade ne peut s'empêcher de se gratter, ou bien permettant un sommeil agité, pendant lequel le malade se gratte encore sans le savoir » (Gosselin). Parfois ces démangeaisons se compliquent de ténesmes rectal et vésical, de mouvements fébriles, de crises nerveuses.

Au début, dans le prurit non syraptomatique d'une affection anale, on ne constate aucune lésion. Mais, par les grattages prolongés, la peau rougit, puis se couvre d'érosions superficielles. Plus tard, les plis de l'anus deviennent rugueux, se fendillent, de petites excroissances apparaissent; tous les téguments de la marge de l'anus finissent par s'indurer, par s'épaissir, par perdre leur élasticité. Quand l'affection est ancienne, la peau prend parfois une teinte gris terne, brune ou noirâtre, mais plus souvent, suivant Allingham, elle devient d'un blanc mat, par disparition du pigment ; elle ressemble à du parchemin bouilli.

Si certaines variétés de prurit sont passagères et cèdent facilement à un traitement rationnel (destruction des ascarides, des pédiculi, cure d'hémorroïdes, bonne hygiène, soins de propreté, etc.), en revanche, il en est d'autres qui sont d'une désespérante ténacité et résistent à tous les moyens thérapeutiques. La multiplicité même de ces moyens prouve leur inefficacité.

Ashton (') recommandait les badigeonnages avec une solution de bicyanure de mercure dans de l'eau de laurier-cerise. Curling conseillait les lotions avec une infusion de tabac ou l'application d'un tampon imbibé d'une solution d'oxyde de zinc (4 pour 50). Gosselin a employé avec succès les badigeonnages répétés, au besoin 4 fois par jour, avec le glycérolé d'alun et de calomel pulvérisés, dans la proportion de 4 grammes du premier et 2 grammes du second pour 15 grammes de glycérine. On a préconisé aussi les lotions à la liqueur de Van Sw^ieten, les pommades boriquées, phéniquées, salicylées, cocaïnées, mentholées, etc. Edwards et Gooper disent avoir obtenu d'excellents résultats par les lavages à l'aide d'une solution saturée de bicarbonate de soude. Allingham donne à l'intérieur du bromure de potassium et du chloral et met en garde contre l'emploi de l'opium, qui augmente les démangeaisons; chez les sujets très nerveux, il prescrit la quinine el la liqueur de Fowler. Localement, il recommande l'introduction dans le rectum de boules olivaires, qui agiraient en exerçant une pression sur les vaisseaux et les nerfs de l'anus. Brocq (^) est partisan des lavages à l'eau chaude, suivis de l'application d'un mélange renfer-

(•) Ashton, The discases of thc reclum ivlth rcmarks on habituai constipation. Londres, 1805. (-) Broco, Traitement des maladies de la peau. Paris, 1890, p. 088.

[J L. FAURE et H. RIEFFEL]

mant 5 parties de lanoline pure pour 2 parties de vaseline et 2 parties d'huile d'olives. A ce mélange on ajoute, au besoin, un peu d'oléate de cocaïne. Plus récemment, Samways (') a vanté les bons effets des applications de collodion et Heidenhain (-) ceux des compresses d'eau très chaude, à laquelle on ajoute par litre une cuillerée à soupe de tannin.

Enfin, dans les cas invétérés, Unna emploie l'ignipuncture superficielle, et Edwards a réussi à guérir deux malades par la dilatation forcée de l'anus, combinée ou non à la cautérisation de la peau de la marge. Je crois que ce traitement mérite d'être essayé, d'autant que la cong-estion hémorroïdaire joue, sans doute, un rôle prépondérant dans la pathogénie de beaucoup de prurits rebelles.

RECTITES

Les rectites, proctites ou phlegmasies du rectum, sont tantôt localisées à cette partie terminale du tube digestif, tantôt associées à une inflammation occupant le reste du gros intestin. Ces dernières, consécutives à une colite ou une entérocolite et dont la plus importante est la rectite dysentérique, n'intéressent guère le chirurgien; au surplus, la localisation rectale ne possède en l'espèce ni signification, ni conséquence spéciales. Les rectites proprement dites nous occuperont donc seules ici.

Étiologie. — Il est presque inutile de dire que toute rectite est le résultat d'une infection. Même dans la rectite médicamenteuse ou toxique, les micro-organismes ne tardent pas à jouer un rôle prépondérant. Aussi est-il logique de placer leur action au premier plan, quel que soit le rang qu'ils occupent dans l'ordre de succession des accidents.

De nombreuses espèces microbiennes peuvent provoquer l'inflammation du rectum. Il est classique de décrire à part les rectites relevant de causes spécifiques, ainsi de la blennorragie, de la tuberculose ou de la syphilis : elles ont d'ailleurs une physionomie assez spéciale pour justifier cette étude isolée. Restent alors, pour constituer le groupe des rectites, les inflammations provoquées par les nombreux éléments de la flore microbienne normale de la muqueuse rectale. Encore que l'étude bactériologique de ces rectites non spécifiques soit à peine ébauchée, il est permis de supposer que le bacterium coli commune doit jouer un rôle important dans leur genèse.

Le plus souvent l'infection naît sur place : il y a exaltation de virulence de ces micro-organismes, hôtes habituels du rectum. Parfois cependant, l'infection vient du dehors et il y a propagation au rectum d'une affection anale; c'est le cas habituel dans la blennorragie. Dans d'autres circonstances, le rectum est infecté par l'ouverture dans son intérieur d'un abcès voisin (prostatite suppurée, pelvi-péritonite, salpingite, etc.). L'inflammation d'un organe para-rectal peut d'ailleurs provoquer une rectite, sans qu'on puisse incriminer un ensemence-

(') Samways, British med. Journal, 21 nov. 1896. (-) Heidenhain, Semaine inédicale, 1897, p. 16.

RECTITES. 72f>

menl aussi direct; une cystite, une vaginite, une métrile s'accompagnent parfois (l'une rectite, qu'il faut souvent nietlrc sur le compte d'une propagation par la voie lymphati(|ue ou vasculaire.

L'infection rectale est ordinairement dite primitive ou secondaire : primitive, elle constitue à elle seule toute la maladie; secondaire, elle se surajoute à une affection préexistante, dont elle représente une véritable complication.

Les rectites secondaires surviennent chez les individus porteurs d'hémorroïdes, de polypes, d'une fissure, d'un prolapsus, d'un épithélioma, etc. Elles sont particulièrement fréquentes chez les sujets présentant des lésions syphilitiques ulcéreuses du rectum (chancre ou plaques muqueuses). Dans tous cescas, il faut souvent faire à la proctite une large part dans la palhogénie des. symptômes constatés. La rectite peut aussi compliquer les corps étrangers du rectum; ceux-ci agissent soit comme véhicules de germes pathogènes, soit peut-être, plus simplement, en irritant la muqueuse et en diminuant sa résistance à l'infection. Parmi ces rectites par corps étrangers, celle qui est due aux piqûres des oxyures mérite une mention spéciale; on la décrit parfois sous le nom de rectite vermiculaire.

Dans les rectites dites primitives, il est rare qu'on ne puisse invoquer une cause quelconque pour expliquer l'inflammation du rectum. Ici on a vu la rectite succéder à des manœuvres pédérastiques, à l'abus des purgatifs drastiques, là à l'usage de lavements répétés ou de suppositoires irritants. L'action de certaines causes telles qu'un accouchement laborieux (Brodie, Robert) ('), le froid ou une affection générale, la goutte en particulier (Bushe(-), Curling) paraît beaucoup plus problématique.

Anatomie pathologique. — Au point de vue anatomique, il faut envisager séparément les rectites aiguës et les rectites chroniques.

Nous décrirons plus loin (voy. Symptoniatologie) les lésions macroscopiques des rectites aiguës. Histologiquement, lorsque le processus inflammatoire est peu intense, on constate simplement de la desquamation épithéliale et une réaction leucocytique plus ou moins marquée du chorion muqueux. Dans quelques cas, l'inflammation est assez considérable pour aboutir à la formation d'ulcérations. Il est plus rare de voir se produire des abcès sous-muqueux; on a cependant signalé des cas où ces abcès avaient provoqué le décollement de la muqueuse et secondairement le sphacèle de celle-ci. Notons encore la propagation possible de l'infection au tissu cellulaire périrectal, d'où des abcès périreclaux plus ou moins étendus.

Les lésions de la rectite chronique peuvent se résumer en deux mots : modifications de l'épithéliura de revêtement; infiltration embryonnaire des tuniques rectales.

L'épilhélium cylindrique normal se transforme en épithélium pavimenteux stratifié. Cette substitution paraît être extrêmement fréquente au cours des rectites chroniques, si l'on en croit Toupet (^), qui a pu suivre, au niveau du col des glandes de la muqueuse rectale, les diverses étapes de ce processus. L'infiltration embryonnaire est plus ou moins marquée, suivant les cas. Ordinai-

(') Brodie, On injuries and diseases of tlie rccLum. London med. Gaz., 1853. — Robert, Sur quelques maladies de l'anus. Union méd., 1858, l. XII, n"' 150 et 152. (^) BusHE, A Ircaiise on inalf. inj. and. dis. of. llie rccluni. New-York, I8Ô7. (^) In QuÉNU et II.\rtmann, op. cit., p. 03.

IJ -L FAURE et H RIEFFEL ]

rcment limitée à la muqueuse et à la sous-muqueuse, elle peut envahir toutes les tuniques rectales.

Le point le plus intéressant de Ihisloire anatomique des rectites chroniques est ce fait qu'elles peuvent aboutir à une sclérose, qui déterminera plus tard une diminution de calibre du rectum. La transformation de ce tissu embryonnaire en tissu fibreux est aujourd'hui bien démontrée et l'on verra plus loin (p. 782) quelle large place il faut, à côté des causes spécifiques, attribuer aux rectites banales dans la production des rétrécissements du rectum.

Symptômes. — Rectites aiguës. — On peut décrire à la rectite aiguë des symptômes fonctionnels, des symptômes généraux et des signes physiques.

Les symptômes fonctionnels consistent essentiellement en des ^iliénomènes douloureux et en des troubles de la défécation. La douleur, parfois peu intense, se réduit alors à une sensation de pesanteur anale ; le plus souvent, cependant, il existe une douleur vraie qui s'irradie au coccyx, au périnée, à la face interne des cuisses. S'exaspérant au moment des selles, elle s'accompagne de ténesme et provoque des etTorts qui n'aboutissent qu'à l'expulsion de simples glaires plus ou moins sanguinolentes. A ce ténesme rectal s'associe presque toujours du ténesme vésical.

Les troubles de la défécation sont ordinairement très marqués. Il est rare qu'il existe une diarrhée vraie; le plus souvent, il y a de la constipation. Mais celle-ci s'accompagne d'un écoulement. Variable dans ses caractères et dans son abondance, cet écoulement est tantôt constitué par un mucus clair et visqueux, tantôt franchement purulent; discret, il ne se rencontre qu'au moment des selles; abondant, il est continu.

Les symptômes généraux font le plus souvent défaut. Dans les cas où la réaction inflammatoire est très intense, on note cependant de la fièvre et un état saburral assez marqué.

L'inspection de la région anale permet souvent de constater que la peau de la marge de l'anus participe à l'inflammation de la muqueuse rectale; parfois, surtout chez l'enfant, on rencontre un léger prolapsus de la muqueuse malade. Le toucher, toujours douloureux, ne fournit généralement que des résultats, sinon absolument négatifs, du moins peu importants et, si l'on veut être renseigné sur Tétat de la muqueuse rectale, il faut avoir recours au spéculum ani. Cet examen, dont, en pratique, on peut se dispenser et qui réclame le plus souvent l'anesthésie générale, montre que la muqueuse est saillante, œdémateuse, d'un rouge foncé; parfois sèche, elle est, dans d'autres cas, recouverte d'un mucus épais et adhérent; elle peut aussi être tapissée par des exsudats diphtéroïdes ou présenter des exulcérations.

Le plus souvent, la durée d'une rectite aiguë ne dépasse pas sept à huit jours et la guérison se produit. INL^is, dans quelques cas, elle peut passer à l'état chronique, se compliquer d'ulcérations et de suppurations périreclales.

Rectites chroniques. — Celles-ci succèdent parfois à une rectite aiguë; mais, dans d'autres oas, surtout lorsqu'elles sont secondaires, elles peuvent être chroniques d'emblée. Leurs symptômes fonctionnels sont analogues à ceux de la rectite aiguë, mais ils sont beaucoup moins intenses; la douleur est moins vive; l'écoulement, plus discret, offre d'ordinaire l'aspect d'une solution de gomme. Dans quelques cas cependant, l'écoulement peut être très abondant, les douleurs très marquées, Tétat général altéré ; mais on se trouve

RECTITE PROLIFÉRANTE. 751

alors généralemcnl en présence d'une forme spéciale : la reclile proliférante.

Le toucher rectal fait reconnaître une raideur et une sécheresse toutes particulières de la muqueuse, qui sont dues à la dis[)arition des glandes et à la transformation de Tépithélium. Au spéculum, la muqueuse est rouge, parfois violacée, mamelonnée, souvent exulcérée, rarement ulcérée d'une façon franche. La présence de végétations imprime à l'atlection une physionomie spéciale et crée un type clinique particulier, la rectite proliférante, à laquelle je consacrerai un paragraphe spécial (voy. ci-dessous).

Évolution. — Pronostic. — Les rectites aiguës ont un pronostic assez bénin. Cependant, la possibilité de complications graves telles que suppurations périrectales étendues, pyléphlébite et môme abcès du foie, doit faire réserver le pronostic, du moins dans les formes intenses.

L'opiniâtreté des redites chroniques, leur résistance au traitement et surtout leur aboutissant possible au rétrécissement du rectum a^^sombrissent beaucoup leur pronostic.

Diagnostic. — Le diagnostic des rectites aiguës ou chroniques ne présente aucune difficulté. Seules, les formes végétantes sont parfois causes d'erreurs que je signalerai en décrivant la rectite proliférante. Notons seulement la possibilité de faire un diagnostic incomplet et de méconnaître, derrière la rectite, une alTection plus importante du rectum qu'elle vient compliquer.

Traitement. — Dans les rectites aiguës de moyenne intensité, le repos au lit, les bains de siège et l'usage de purgatifs légers suffiront à amener la guérison. Dans les formes plus sévères, il faudra joindre à ces petits moyens l'emploi du laudanum à l'intérieur et l'application de suppositoires iodoformés, belladones ou à la cocaïne. Dans certains cas où le ténesme était très intense, Tuttle(') s'est servi avec avantage de la dilatation exécutée sous le chloroforme.

Dans les rectites chroniques, on instituera un régime alimentaire léger et, mieux encore, on conseillera l'usage exclusif du lait. On essayera de réaliser l'antisepsie intestinale par l'emploi du naphtol p et du benzonaphtol. Localement, on aura recours aux lavements antiseptiques (bichlorure de mercure ou permanganate) ou astringents (sulfate de zinc, tannin, ratanhia). Dans l'intervalle des irrigations rectales, on appliquera des suppositoires appropriés. Bien entendu, dans les rectites secondaires, il faudra d'abord s'adresser à l'afTection première.

RECTITE PROLIFÉRANTE

On donne le nom de rectite proliférante à une alïection du rectum, caractérisée cliniquement par la présence de végétations plus ou moins pédiculées, assez molles, et néanmoins relativement résistantes, de coloration rosée et dans l'intervalle desquelles la muqueuse reste saine.

(*) TuTTLE, Malkew's médical Qualerly. Louis\illo, 180i, t. I, p. 7.

IJ L FAURE et H RIEFFEL.'i

II est facile de trouver dans les anciens auteurs des descriptions qui paraissent se rapporter à la redite proliférante. Mais, quoique Rognetta(') ait essayé, dès 1836, de distinguer, sous le nom de verrues de l'intestin, les végétations caractéristiques de cette variété de rectite, la plupart des auteurs (Esmarch, Curling, Gosselin, etc.) continuèrent à les décrire avec les condylomes.

C'est Reclus(^) qui, le premier, en 1885, isola nettement cette affection, dont il donna une description magistrale et qu'il désigna sous le nom de molluscum fibreux de la région ano-rectale. La même année Hamonic (^), sous l'inspiration de Trélat, consacra sa thèse à l'étude de la même affection, à laquelle il donna le nom de rectite 'proliférante, devenu classique depuis. Plus récemment, Pierre Delbet et Mouchet(^), puis Fragnaud(^) et Clamouse (") ont insisté sur les rapports de la rectite proliférante et des rétrécissements du rectum qu'ils ont englobés sous la dénomination commune de rectite proliférante et fîténosante.

Actuellement, on tend de plus en plus à regarder la rectite proliférante comme un complexus symptomatique sans unité anatomique et pathogénique : sans unité anatomique, puisque la structure des végétations varie suivant les cas; sans unité pathogénique, car la rectite proliférante peut succéder à des causes de nature essentiellement différente, ainsi à l'inflammation banale aussi bien qu'à la tuberculose.

Anatomie pathologique. — Je renvoie la description macroscopique des

FiG. 153. — Reclile proliforaulc à luiiiiu libreiisc. a, pédicule. — b, papilles. — c, vaisseau.x. — cl, tissu embryonnaire. — /", lissu fibreux. (Ilamonic.)

végétations à l'étude clinique de la redite proliférante et je ne m'occuperai ici que de leur structure histologique.

(') RoGN'ETT.\, Gazette des hôpitaux, 18 juin l(S5(i. p. 585.

(^) Reclus, Arc/i. gén. de méd , 1885, t. II, p. 271 et Cliniques chirurgicales de l'IIôtel-Dieu. Paris, 1888, p. 575.

(^) Hamonic, De la rectite proliférante vénérienne et non vénérienne. Thèse de Paris, 1885.

(*) Deliîet et MouciiET, Rectite hyper trophique proliférante et sténosante. Arch. génér. de méd., 1895, t. II, p. 526.

{^) Fragnaud, Contr. à l'étude de la rectite proliférante. Thèse de Paris, 1895.

(^) Clamouse, Rectite chronique hyper trophique. Thèse de Paris, 1896.

RECTITE PROLIFÉRANTE. 733

L'épithélium, qui recouvre les saillies végétanles, est ordinairement modifié.

FiG. loi. — Ano-reclite proliférante à forme papillomateuse. (Quénu el Hartmann.) On voit en p des papilles dont le développement est exagéré. — cp, épithélium pavimonleux.

Le revêtement cylindrique de la muqueuse rectale noiMiiale est remplacé par un

^^^^'■'j^^.^«%crî;T^v!-V.3*^?'^r^^ -

FiG. 155. — Rectite proliférante, dont les végétations sont constituées par des productionsadénomatcuses de nature inflammatoire banale. (Cunéo et Durrieu.x.)

épithélium pavimenteux stratifié. Nous avons vu que c'était là un phénomène

iJ.-L. FAURE et H RIEFFEL ]

fréquent clans toute rectite chronique et nous retrouverons une particularité analogue en étudiant les rétrécissements du rectum.

La constitution du corps des végétations varie suivant les cas et on peut, à cet égard, distinguer trois dispositions principales.

Le plus souvent, la végétation est essentiellement formée par du tissu fd^reux (fig. loo), plus ou moins infdtré d'éléments embryonnaires (i). ÎNIalassez, à propos d'un cas de Reclus qui présentait cette structure, fait remarquer qu'il s'agit là de productions comparables au molluscum cutané.

Chez d'autres malades, l'épilhélium d'enveloppe joue un rôle beaucoup plus actif: il pousse des prolongements dans le tissu conjonctif sous-jacent et la

Fig. 156. — Rectite proliférante tul)erculeiise. — La portion inférieure du rectum est incisée et étalée. — On aperçoit sur la muqueuse de très nombreuses végétations, dont le volume varie depuis celui d'un grain de blé jusqu'à celui d'une noisette. (Gérard-Marchant et Sourdille.)

tumeur devient un véritable papillome. Quénu et Hartmann ont décrit et figuré cette disposition (fig. loi).

Enfin, dans d'autres cas, plus rares à la vérité, la végétation est principalement formée par la prolifération typique des culs-de-sac glandulaires, annexés à la muqueuse. Elle constitue, à vrai dire, un adénome, d'origine inflammatoire, comparable à ces adénomes rencontrés au cours de l'inflammation chronicpie de

(*) Hamonic dit avoir noté une relation constante entre la tendance proliférante et la richesse en éléments embryonnaires. « Les zones purement fibreuses semblaient dépourvues de la puissance végétante. Elles correspondaient aux points déprimés de la masse morbide. »

RECTITE PROLIFÉRANTE. 735

certaines muqueuses, de la muqueuse gastrique par exemple. Cunéo et Durrieux(') ont récemment publié un fait de ce genre (fig. 155).

En somme, les végétations sont, suivant les cas, des productions fibi'euses, papillomateuses ou adénomateuses.

Lanatw^e de ces dilïerentes lésions est loin d'être toujours identique. Le plus souvent, elles sont la conséquence d'un processus phlegmasique quelconque. Mais elles sont parfois de nature tuberculeuse. Dans un cas type de redite proliférante (fig. 156), Sourdille (^) a pu mettre hors de doute, par des inoculations, la nature bacillaire des lésions. Il est intéressant de remarquer à ce propos, avec Cunéo et Durrieux, qu'une môme forme anatomique, comme la forme adénomateuse, peut être due indifféremment à l'inflammation banale ou à la tuberculose.

Étiologie. — La rectite proliférante n'est pas très rare et il est possible qu'elle soit souvent méconnue. C'est une affection de l'âge adulte. Elle est à peu près aussi fréquente chez la femme que chez l'homme, circonstance intéressante à noter, lorsqu'on l'oppose à la prédominance très nette du rétrécissement chez les individus du sexe féminin.

Ce que nous venons de dire de la nature de la rectite proliférante permet, jusqu'à un certain point, de préjuger des causes que l'on peut ordinairement invoquer pour expliquer sa production. Dans quelques cas, jusqu'à présent de beaucoup les plus rares, la tuberculose est consignée soit dans les antécédents héréditaires (observation déjà citée de Sourdille), soit dans les antécédents personnels (entérite tuberculeuse" chez un malade d'Hamonic).

Le plus souvent, on rencontre des causes d'irritation banale. C'est ainsi que la sodomie, 1* blennorragie ano-rectale, des hémorroïdes, des fissures, des fistules rebelles ont été parfois notées. La dysenterie, le chancre mou, le chancre induré ou les plaques de la période secondaire ont, dans certains cas, précédé l'apparition de la rectite proliférante. Est-il besoin de faire remarquer que ces dernières causes n'ont, en l'espèce, aucune action spécifique et n'interviennent que comme agent de rectite? Ajoutons enfin, pour en finir avec l'étiologie de la rectite proliférante, que Segond a signalé la fréquence des végétations rectales chez les vieux prostatiques.

Comme on le voit, il n'y a guère lieu de parler de rectite proliférante vénérienne et non vénérienne. Abstraction faite de la tuberculose, les nombreuses causes, que nous venons d'énumérer, ont toutes le même mode d'action et provoquent une inflammation banale, qu'elles soient spécifiques ou non spécifiques, vénériennes ou non vénériennes.

Symptômes. — Le début de la rectite proliférante est lent et insidieux. Lorsqu'on interroge avec soin les malades, on s'aperçoit souvent que, bien avant l'éclosion des végétations caractéristiques, ils présentaient des troubles qui avaient attiré leur attention sur leur rectum. Ces troubles sont ceux de toute rectite : ténesme plus ou moins marqué, douleurs au moment des garde-robes, écoulement glaireux. Vient-on à examiner le malade à cette période initiale, préproliférante, si l'on peut ainsi parler, le toucher rectal constate la présence de granulations multiples, sèches, à peine saillantes, qui ne sont pas encore les

(') Cunéo et Durrieux, Journal des Praticiens, 1898, p. 179. (-) Sourdille, Arch. gén. de méd., 1895, t. II, p. iO.

[J i. FAURE et H. RIErrELI

végétations typiques, mais qui permettent, jusqu'à un certain point, de prévoir l'apparition de ces dernières.

A la période d'état, la redite proliférante se traduit par des symptômes beaucoup plus caractéristiques.

La douleur s'accentue davantage; elle s'exaspère au moment des selles et peutacquérir, dans certains cas, une remarquable intensité. Elle est souvent due à la présence d'ulcérations fissuraires, qui viennent se surajouter aux végétations et déterminent une contracture réflexe du sphincter. Parfois il existe du ténesme, lié à la sensation de corps étranger que provoquent les végétations. Les troubles de la défécation sont presque toujours très marqués. La gêne dans l'évacuation des matières est due quelquefois à l'obstacle mécanique qu'opposent les végétations à la sortie du bol fécal; mais, plus souvent peut-être, elle relève de la douleur, qui empèchele patient de faire les efTorls nécessaires à l'expulsion. L'écoulement est ordinairement assez abondant. Parfois purulent, il est constitué, en général, par un mucus épais et glaireux qu'on compare à une solution de gomme. Après les selles, il peut être strié de sang.

Uexamen de la i^égion anale permet quelquefois de constater l'existence de végétations grisâtres ou rosées, ordinairement en forme de massue. Elles sont le plus souvent limitées à la marge de l'anus, mais elles peuvent s'étendre à la vulve et au vagin (Wedl('), Hamonic(^), Verlhagen(^). Toutefois la région anale est habituellement indemne de toute lésion et seul le toucher rectal permet de retrouver les végétations caractéristiques. Celles-ci sont de consistance ferme; irrégulières, bosselées, elles sont tantôt sessiles, tantôt pédiculées. Leur volume et leur nombre varient suivant les cas; ils sont le plus souvent en rapport inverse : ainsi les tumeurs multiples sont ordinairement petites et égales ; les végétations clairsemées sont, au contraire, plus volumineuses. Elles occupent la partie basse de l'ampoule et il est exceptionnel qu'elles remontent à plus de 6 ou 7 centimètres de l'anus. Enfin, caractère capital, le doigt, qui s'insinue entre les végétations, trouve la muqueuse saine entre leur base d'implantation.

Vévolution de la rectite proliférante est toujours progressive. En l'absence d'un traitement approprié, l'aggravation est la règle, la régression l'exception, si tant est qu'elle existe. En même temps qu'évolue la maladie, les symptômes douloureux s'exagèrent, la constipation devient opiniâtre, la dyspepsie s'établit et l'état général s'altère peu à peu. Souvent, d'ailleurs, la marche de l'affection est modifiée et accélérée par une complication.

Complications. — Ces complications sont nombreuses. Dans quelques cas, les efl"orts d'expulsion, provoqués par la sensation de corps étranger, déterminent le prolapsus de la muqueuse chargée de végétations. Ces végétations procidentes peuvent s'étrangler, 's'ulcérer et donner naissance à des hémorragies dont la répétition aflaiblit les malades.

Des fissures anales, des abcès périrectaux peuvent également aggraver la rectite proliférante; mais la complication de beaucoup la plus sérieuse est le rétrécissement du rectum.

L'existence de végétations rectales chez les individus atteints d'un rétrécissement est un fait connu depuis longtemps déjà. Mais ce n'est qu'assez récemment

(•) Wedl, Rudiments of palhological histology. London, 1855, p. 556 et suiv.

(*) Hamonic, Loco citato, p. G5 et 66.

(') Verlhagen, Inaug. Diss. Greifswald, 1889.

RECTITE l'ROLIFKIlAXTE. 757

que Pierre Delbct cl Mouchet ont précisé les relations de la rectile proliférante et du rétrécissement du rectum. Pour eux, végétations et sténose ne seraient que deux formes d'une même atTection, la rcrlite chronvjue hyperlrophique, se traduisant « soit par la production de végétations papillomateuses (rectite proliférante d'IIamonic, molluscums fibreux ano-rectaux de Reclus), soit par la production d'un anneau fdjreux (rectite sténosante, rétrécissement syphilitique), soit par la production simultanée d'une virole fdjreuse et de végétations papillomateuses dans les cas, qui ne sont pas très rares, où les deux formes s'associent ». Il est certain que la rectite proliférante et le rétrécissement syphilitique semblent relever des mêmes causes, comme il est facile de le voir en comparant la pathogénie de ces deux affections. Mais quelque intimes que soient les relations qui les unissent, le seul fait qu'elles peuvent évoluer séparément oblige, ce me semble, à scinder leur étude au point de vue nosographique. Quoi qu'il en soit, l'apparition possible d'un rétrécissement du rectum au cours de l'évolution de la rectite proliférante vient considérablement assombrir le pronostic de cette dernière affection.

Diagnostic. — Le diagnostic de la rectite proliférante est d'ordinaire assez facile. Dans quelques cas, cependant, on pourrait la confondre avec un épitliélioma: mais un examen attentif doit permettre d'éviter l'erreur. Les saillies multiples, fermes, rugueuses, de la rectite proliférante n'ont rien de commun avec les végétations molles, fongueuses, ulcérées, faciles à désagréger de l'épithélioma. Mais le grand signe différentiel est l'intégrité de la muqueuse dans l'intervalle des végétations ; dans la rectite. les saillies reposent sur un tissu souple et normal et non sur une base infdtrée, comme dans l'épithélioma. Dans les cas douteux, l'examen histologique d'un fragment est indispensable.

Des polypes multiples peuvent simuler la rectite proliférante. Cependant, le jeune âge du malade, le volume plus considérable des végétations, leur nombre plus limité, l'intégrité de la muqueuse qui les recouvre caractérisent suffisamment les productions polypeuses. Au surplus, entre certaines formes de rectite proliférante et les polypes multiples, la distinction est plus théorique que réelle et, en présence de tumeurs dont la structure peut être quasi identique, il est vraiment difficile de faire la part de l'inflammation et du processus néoplasique.

Mais ce n'est pas tout que de reconnaître la rectite proliférante, et négliger la recherche du rétrécissement, qui peut accompagner la rectite, serait s'exposer à faire un diagnostic grossièrement incomplet.

Traitement. — Le traitement médical na qu'une valeur palliative. Il consiste à pratiquer de larges irrigations de la muqueuse malade, à prévenir et à combattre la constipation.

Le traitement chirurgical le plus simple est \\\vcixio)i des végétations. Mais cette simple excision, avec ou sans cautérisation de la base d'implantation, semble n'avoir donné jusqu'ici que des insuccès (Duplay. Reclus). On pourra cependant l'employer, à titre de moyen d'attente, dans les cas de végétations rares et volumineuses.

Le procédé de choix consiste dans V extirpât ion <le la mucpicuse malade avec suture à la peau de la muqueuse saine abaissée. En somme, c'est Tapplicalion du procédé de Whitehead à la rectite proliférante.

Mais que faire dans les cas graves où les lésions remontent très haut? L'extir-

TRAITÉ DE CHIUURGIE, '2'-' Ôdil. — VI. 47

[J L. FAURE et H. RIE FF EL.}

pation devient alors pénible et mémo illusoire. La colotomie iliaque semble seule présenter alors quelques cbances de succès. La dérivation des matières combinée au traitement local a, en effet, donné de tels résultats dans la rectite sténosante ({ue, bien qu'encore peu employée jusqu'ici (') dans le traitement de la rectite proliférante, elle nous paraît constituer la meilleure des ressources contre les cas très avancés.

BLENNORRAGIE ANO-RECTALE (')

Il est vraisemblable que la blennorragie ano-rectale ('') est aussi vieille que la l)édérastie et que la blennorragie. Mais le premier cas bien observé de cette affection est celui que publia Hecker(^) en 1787. Depuis, la gonorrée ano-rectale est signalée par les différents auteurs qui se sont occupés des maladies vénériennes. Mais la plupart ne mentionnent qu'incidemment cette affection qu'ils ont rarement rencontrée. C'est Requin (^) qui, le premier, lui consacre une description assez longue et en fixe nettement la symptomatologie.

Cependant, en flépit de quelques observations paraissant à l'abri de toute critique (Gosselin (^), Rollet('), Allingham (^), Jarnowsky (^), Martineau ("'), Kelsey (''),etc.), certains auteurs, comme Simonnet, Taylor, ne se déclaraient point convaincus et, ne pouvant nier la blennorragie anale, ils mettaient du moins en doute l'existence de la rectite blennorragique. Les expériences de Bonnière ('^) semblaient donner raison à cette opinion. Bonnière, ayant recueilli du muco-pus sur une femme atteinte d'ophtalmie blennorragique, lui en barbouilla la région anale. Six jours après, l'infection blennorragique de l'anus était constituée. Introduisant alors un tube mousse dans le rectum, il déposa le pus sur la muqueuse rectale. Pendant huit jours, il réitéra la môme tentative et toujours avec un égal insuccès. Il en conclut que la blennorragie peut se localiser à l'anus, mais que la muqueuse rectale est réfractaire à l'infection.

Les données cliniques protestaient déjà contre l'absolu de cette assertion, et le fait de n'avoir pas tenu compte de l'irritation anormale, nécessaire sans

(') Plusieurs observations consignées in Tciiaperoff. Colotomie iliaque gauche contre Icfi rectitcg chroniques graves et les ulcérations du rectum. Tlièse de Paris, 1895.

(-) Deux excellents travaux d'ensemble ont récemment paru sur la blennorragie anorcclale. Ce sont les mémoires de Neuberger {Arch. fiir Dermat. iind Syph., 1894, Bd. XXIX, lleft, ô, p. .joi) et de Mermet {Gazette des hôpitaux, 1896, n°' 52 et 55). Il faut également citer l'important article de Bumm sur la gonorrée féminine (in Veit. Handb. der Gynakol., 1897, I I, p. 484).

(^) Synonymie. — Rectite blennorragique. — Cristalline. — Proclilis gonorrhoica. — Gonorrhoea reclalis.

('*) Hecker, Theoretisch-practische Abhandlung iiber den Tripper. Leipzig, 1787.

(^) Requin, Éléments de pathologie médicale, 1845, t. V, p. 729.

(") GossELiN, Rétrécissements syphilitiques du rectum. Arch. gén. de méd., 1854, t. II, p. 685.

(') Rollet, Dictionnaire encyclop. des sciences médicales, 1871, t. V, p. 491.

(**) Allinguam, The diagnosis and treatment of diseases of the rectum, o" édit., Londres, 1888.

(^) Jarnowsky, Vortrdge iiber venerische Krankheiten, 1872.

('") Martineau, Leçons cliniques sur la blennorragie chez la femme, 1885, p. 109.

(") Kelsey, N. y. 'Médical Record, 1886, t. XXX, p. 025.

(*-) Bonnière, Recherches nouvelles sur la blennorragie. Arch. gêner, de méd., 1874, G" série, t. XXIII, p. 404.

BLENNORRAGIE ANO-RECTALE. 739

doute pour infecter la muqueuse, enlevait aux expériences de Bonnière beaucoup de leur valeur. D'ailleurs, la découverte du gonocoque par Neisser allait permettre de donner de la rectite blennorragique une démonstration définitive.

C'est Bumm(') qui, le premier, signala la présence du gonocoque dans un écoulement blennorragique de l'anus. Depuis, un grand nombre d'auteurs (^) ont fait une constatation semblable. Mais c'est surtout à Tuttle(^) que revient le mérite d'avoir démontré bactériologiquement l'existence de la rectite blennorragique. Pour éviter toute cause d'erreur, Tuttle pratiquait un lavage antiseptique soigné de l'anus; puis, introduisant un spéculum, il recueillait directement le pus sur la muqueuse rectale et y trouvait du gonocoque.

Il est intéressant de remarquer que, malgré les conditions favorables au développement des infections secondaires, le gonocoque reste prépondérant, au moins pendant les premiers stades de l'infection (Staub). Mais il est vraisemblable, encore que la démonstration rigoureuse n'en ait pas été faite jusqu'ici, que les infections secondaires viennent, à un moment donné, renforcer et prolonger l'action du gonocoque. Peut-être, un certain nombre de rectiies, bactériologiquement banales à une étape avancée de leur évolution, ont-elles commencé par être des rectites blennorragiques.

Étiologie. — Il est difficile d'être fixé sur la fréquence de la blennorragie ano-rectale. La plupart des auteurs la proclament peu commune. Des spécialistes pour maladies vénériennes (Taylor et Diday), ou pour affections du rectum (Mollière et Allingham), des médecins légistes (Tardieu) (^) la regardent même comme exceptionnelle. Cependant Horand, sur 485 cas de gonorrée féminine, a rencontré 17 cas de blennorragie ano-rectale et, sur ces 17 cas, 15 fois l'examen bactériologique prévenait toute contestation. Baer, dans son relevé très précis, trouve une plus forte proportion. Sur 191 femmes atteintes de gonorrée, il compte 67 cas (55 pour 100) de localisation rectale. Celle-ci paraît donc plus fréquente qu'on ne le dit généralement. Si elle a passé inaperçue, c'est qu'elle n'a pas été systématiquement recherchée. Sa rareté relative par rapport aux autres manifestations de la blennorragie n'en est pas moins certaine. On peut l'expliquer par la résistance relative qu'oppose à l'infection lépithélium pavimenteux de la région anale (Finger) (^).

Exceptionnelle chez l'enfant, la gonorrée ano-rectale est une maladie de l'adulte. Les femmes sont plus souvent atteintes que les hommes dans la proportion de 4 contre 1 .

Comme le dit Mermet, deux modes pathogéniques expliquent la localisation à la partie terminale du tube digestif.

(•) BuMM, Bcitrag zur Kcnnlniss der Gonorrhœ der lueiblichen Genitalien. Arch. fiir Gynsek., 1884, Bd. XXIII, p. 328.

(-) Citons parmi les principaux : Horand, Lyon médical, 1888, t. LIX, p. 231. — Neisser, Verhandl. der deutsch. dermat. GeseUsch. 1. Congr. z. Prag, 1889, p. 153. — Frisch, Centr. f. d. med. Wissens., 1891, p. 954. — Staub, 2. Internat, derinat. Congress. Wien, 1892, p. 517. — Dock, Gonorrhoea of the rectum. Med. News, 1893, t. I, p. 525. — Nunx, The med. Standard, 1894, t. XVI, p. 58. — Neuberger. Loco citato, p. 354. — H. Hartmann, Blennorragie anorectale. Ann. de gynéc. et d'ohst., 1895, t. XLIII, p. 77. — Baer, Rectalgonorrhoe der Franen. Deutsche med. Woch., 1896, n" 8, p. 110, et 1897, 16 et 23 décembre, p. 811 et 851. — Heydmûller, Ueber Gonorrhoea rectalis der Franen. Inaug. Diss. Leipzig, 1896. — Griffon, Rectite à gonocoques. Presse médicale, 1897, p. 71.

(5) Tuttle, Gonorrhœa of the rectum. Med. and surg. Rep., 1892, t. I, p. 579.

(*) Tardieu, Étude médico-légale sur les attentats aux mœurs, 1862, p. 179.

(*) Finger, Wiener klin. Woch., 1895, p. 619.

[J. L FAVRE et H. RIEFFELI

7iO PROCESSUS INFLAMMATOIRES ET LEURS COXSÉOUEXCES.

1° Tantôt il y a hétéro-infeclion, la gonorrée rectale étant la conséquence d'un coït anal, pratique avec un sujet alleint d'urétrite blennorragique. Mais il importe de remarquer à ce propos que l'infection est loin d'être fatale. Parfois le pus virulent est porté dans la profondeur par des pièces à pansement, par des instruments, par un thermomètre (Murray) ('), par des lavements. Quoi qu'il en soit, on s'accordait, avec Tardieu et Martineau, à considérer ces modes de transmission comme applicables à l'immense majorité des cas.

'2" Mais, depuis les recherches de Neumann (^) et de Baer, on tend à faire une plus large place à V auto-inoculation. Sur 67 cas, Baer n'en a trouvé que 2, dans lesquels la pédérastie pouvait être incriminée. L'infection blennorragique de la muqueuse ano-rectale chez la femme s'explique, en elïet, facilement par l'écoulement des sécrétions purulentes vulvo-vaginales, écoulement que favorisent, dans bien des cas, le décubitus dorsal, le grattage, les déchirures du périnée, etc., et, d'ailleurs, tous les auteurs insistent « sur la simultanéité et la coexistence habituelles des blennorragies génitale et ano-rectale ».

Chez l'homme, l'auto-inoculation est beaucoup plus rare ; on cite partout le cas de Rollet(''), dans lequel le malade, atteint d'écoulement urétral, s'inocula en plaçant son doigt dans le rectum, habitude qu'il avait contractée pour vaincre une constipation habituelle.

5° Enfin, dans des cas exceptionnels, la rectite blennorragique a succédé à l'ouverture dans le rectum d'une bartholinite ou d'une prostatite suppurées à gonocoques (Pôlchen, Nickel (^), Neuberger).

Anatomie pathologique. — Les lésions macroscopiques de la blennorragie ano-rectale seront étudiées avec la symptomatologie. La connaissance des lésions histologiques est due surtout à Frisch.

Dan>< la blennorragie aiguë ei au niveau du rectum, ces lésions consistent en une desquamation parcellaire des cellules cylindriques de la muqueuse et en la disparition des glandes de Lieberklihn ; dans le chorion muqueux sont disséminées de noml^reuses cellules migratrices polynucléées, qui restent limitées aux couches superficielles. Plus profondément, on constate une infiltration embryonnaire qui atteint la musculaire. En certains points, là où il existe des ulcérations, le revêtement épithélial a complètement disparu. A la périphérie de ces ulcérations, Frisch a rencontré des culs-de-sac glandulaires en voie de prolifération, constituant un véritable adénome inflammatoire. Mais il s'agit évidemment là de lésions déjà un peu anciennes. Il ne faut pas oublier, en effet, que, chez la malade de Frisch, l'affection a duré plusieurs mois et que plusieurs des examens de l'auteur se rapportent à une étape assez avancée de la maladie. — Au niveau de Vanus, les lésions sont identiques ; il semble cependant que la desquamation soit moins active et l'infiltration embryonnaire moins prononcée.

Le gonocoque, libre ou contenu dans les leucocytes, reste confiné au voisinage de l'épithélium. Cette particularité (^), relative à la situation superficielle de

(') Murray, Gonorrhsea recti. Med. Neivs, 1896, n" 10, j). 271.

(-) Neumann, Lehrb. der venerischen Krankheilen, 1888, t. I, p. 558.

(^) RoLLET, art. Anus du Dict. encycl. des sciences méd., t. V, p. Wl.

('*) PoLCHEN, Ueber die J^tiologie der stricl. Masldarmgeschiviire. J^irchoivs Archiv, 1892. Bd. CXXVH, p. 189. — Nickel, Ueber die sog. syphilitischen Mastdarmgescliiviire. Ibidem, p. 279.

(») Cette particularité appartient plus encore aux muqueuses, revêtues d'un éi>itliéliuni pavimenteux, qu'à celles qui sont tapissées d'un épilhéliuni cylindrique.

BLENiNORRAGIE ANO-RECTALE. 7 H

l'agent pathogène, mérite d'être signalée. En effet, jointe au peu de profondeur des lésions que détermine le gonocoque, elle paraît constituer un caractère général de l'infection blennorragique des muqueuses. (Revmond.) (')

Les lésions histologiques de la blennorragie ano-rectale chronique sont encore mal connues. Je reviendrai plus loin sur les relations de l'inflammation gonococcique prolongée du rectum avec le rétrécissement.

Symptômes. — Blennorragie aiguë. — Les manifestations de la blennorragie ano-rectale consistent, au début, en des démangeaisons et en une sensation de chaleur, de brûlure, qui augmente au moment des selles. Ces sensations atténuées se transforment bientôt en une douleur plus ou moins violente, (jui irradie le long du coccyx, à la verge, aux lombes, aux cuisses. Elle s'accompagne de ténesmes rectal et vésical, qui constituent l'un des symptômes les plus })éniblcs. Dans quelques cas, ces phénomènes douloureux s'exagèrent, l'état général peut s'altérer, il existe de la fièvre et un état gastrique plus ou moins marqué. D'autres fois, au contraire, les symptômes subjectifs sont peu prononcés ; la douleur ne se montre qu'au moment de la défécation ; la marche est subaiguë, l'affection tout à fait bénigne (^).

Bientôt V écoulement apparaît. D'al)ord filant et laiteux, il devient ensuite épais et jaunâtre; il est parfois strié de sang. Tantôt continu, tantôt ne se montrant qu'au moment des selles, il est, dans quelques cas, extrêmement abondant et peut, comme dans le cas de Tuttle, suinter goutte à goutte par l'anus. Il contient des leucocytes, des cellules épithéliales desquamées et de nombreux gonocoques, auxquels, dans les blennorrées rectales un peu anciennes, sont associés d'autres microbes. (Bumm.)

A Yexamen local., on rencontre un érythème interfessier qui s'étend parfois au périnée, au scrotum, à la face interne des cuisses. La muqueuse anale est molle, tuméfiée, œdémateuse; elle présente très souvent des érosions, qui tendent à s'insinuer entre deux plis radiés et à prendre un aspect fîssuraire. Quand la muqueuse rectale est prise, l'état des lésions ne peut guère être apprécié que par l'examen au spéculum ; mais l'intensité des douleurs s'oppose souvent à cetexamen. Dans tous les cas où on a pu le pratiquer (Tuttle, Frisch), on a constaté que la muqueuse rectale, extrêmement boursouflée, avait pris une coloration rouge vif: elle était très sensible, saignait facilement et était recouverte par un muco-pus épais et visqueux.

Lorsque la rectite évolue vers la guérison, les symptômes douloureux s'amendent peu à peu, l'écoulement devient plus discret et finit par disparaître complètement. Mais lorsque l'atTection est mal soignée, que le malade conserve ses habitudes de pédérastie, etc., elle peut passer à l'état chronique. Dans d'autres circonstances, elle se complique de fistules et d'abcès péri-rectaux.

Blennorragie chronique. — La blennorragie ano-rectale chronique est essentiellement caractérisée par l'écoulement. Les symptômes subjectifs sont réduits à une légère sensation de plénitude, aisément supportée. L'écoulement est

(*) Reymoxd, Conlribulion à l'élude de la bartériologie et de l'analoinie pathologique des salpingo-ovarites. Thèse de Paris, 1895.

(-) Jullien {Comptes reiidus du Congres fraar. de chir.. 1896, p. 40) estime même que cette seconde forme clini(iue est la plus tVé([ueiito. Dans 10 cas. il n"a observé aucun phénomène subjectif (douleur, chaleur, élévation llierini(iue). Aussi prétend-il que la blennorragie anorectale est, le plus souvent, chroni({ue d'emblée.

IJ L FAURE et H. RIEFFEL ]

7i2 PROCESSUS INFLAMMATOIRES ET LEURS CONSÉQUENCES.

plus clair, plus muqueux que dans la forme aiguë; souvent assez abondant, il entretient un état fissuraire et fait éclore autour de l'anus des productions condylomateuses. L'examen au spéculum montre la muqueuse rouge, souvent exulcérée. Les ulcérations proprement dites sont exceptionnelles.

La rectite gonococcique peut-elle déterminer à la longue une rectite proliférante ou un rétrécissement du rectum ? Le rôle de l'infection blennorragique dans la production de la rectite proliférante semble établi par quelques observations (Glamouse) ('). Quant aux rétrécissements, il paraît vraisemblable, étant donné ce que l'on sait des rétrécissements de l'urètre, qu'ils peuvent être la conséquence éloignée d'une rectite à gonocoques (Pôlchen, Lônnberg) (^). Ces sténoses blennorragiques siègent immédiatement au-dessus du sphincter; car l'infection gonorréique paraît (au moins jusqu'à preuve du contraire) se localiser à la partie inférieure du rectum.

Diagnostic. — Le diagnostic de la rectite blennorragique est uniquement basé, à l'heure actuelle, sur l'examen bactériologique des sécrétions ano-rectales. Certes, les habitudes de pédérastie du malade, l'absence de toute autre cause flagrante de rectite (corps étrangers, dysenterie, etc.), fournissent les éléments d'un diagnostic de probabilité. Mais, seule, la découverte du gonocoque permet d'affirmer avec certitude la nature blennorragique de la rectite.

Traitement. — Dans la blennorragie anale simple, le traitement ne réclame que des soins de propreté, avec quelques lotions antiseptiques. Celles-ci se feront avec une solution de sublimé à 1/1000 ou de permanganate de potasse à 1/2000. Dans l'intervalle des lavages, on saupoudrera les parties malades avec une poudre inerte (oxyde de zinc, sous-nitrate de bismuth, etc.).

Dans la rectite blennorragique, des suppositoires cocaïnés, des lavements laudanisés, de grands bains de siège tièdes amenderont les douleurs et le ténesme. On agira directement sur la rectite par des lavements d'abord antiseptiques (sublimé à 1/4000), puis astringents (tannin et alun à 1 pour 100). Dans quelques cas (Curling), l'administration de balsamiques à l'intérieur a donné de bons résultats. — Dans la forme chronique, on a utilisé avec avantage les cautérisations au moyen d'une solution de nitrate d'argent à 20 ou 50 pour 100.

Les lésions infectieuses d'ordre général, c'est-à-dire celles qui succèdent à l'inoculation et au développement des microbes ordinaires de la suppuration, se présentent dans la région ano-rectale avec une fréquence peu commune. Mais cette fréquence n'exclut pas une fixité remarquable dans leurs principales manifestations. Il y a dans l'évolution de ces infections, qu'elles soient diffuses ou circonscrites, une régularité frappante, et ces phlegmons et ces abcès revô-

(') Clamouse. Redite chronique hyperlrophique. Thèse de Paris, 1806. (-) PoLCHEN, Loc. cit. — LoNNBERG, IIi/Qiea, 1894, LVI, p. 5i8.

lent une physionomie toute spéciale dont il ne faut pas chercher la cause ailleurs que clans les dispositions anatomiques de la région ano-rectale.

Le rectum, en effet, traverse une région qu'il faut bien connaître, car sa constitution anatomiquc donne la clef de la marche des suppurations que nous étudions ici (').

L'excavation pelvienne est séparée en deux étages indépendants par un diaphragme musculaire en forme d'entonnoir, diaphragme constitué parle releveur de l'anus et l'ischio-coccygien, réunis par Farabeuf en un seul et même muscle, le releveur coccy-périnéal. De ses insertions supérieures, qui s'étendent horizontalement sur le pourtour de la cavité pelvienne, de l'épine sciatique à la symphyse, le releveur coccy-périnéal se porte en bas et en dedans sur la ligne médiane pour s'y entre-croiser avec le muscle symétrique ou s'y fixer sur le raphé fibreux qui s'étend du rectum au coccyx. Au niveau de l'anus, les fdjres du releveur viennent se confondre avec les fdjres longitudinales du rectum luimême pour s'insérer à la partie profonde de la peau, en dedans du sphincter externe.

Ce diaphragme divise donc la cavité pelvienne en deux étages superposés. Au-dessus se trouve ïeupace pelvi-rectaJ supérieur de Richet, qui contient, en même temps que le rectum, la vessie et la prostate chez l'homme, et chez la femme, la vessie et l'utérus. Le rectum, avec son ampoule arrondie et volumineuse, son méso vasculaire, baigne dans une atmosphère de tissu cellulaire assez lâche que Quénu et Hartmann divisent en trois loges principales, deux latérales périrectales, peu importantes, et une rétro-rcrtnlc beaucoup plus vaste, entre l'intestin et la concavité du sacrum. Les cloisons antéro-postérieures qui, chez l'homme comme chez la femme, limitent sur les côtés cette loge rétro-rectale, sont les aponévroses sacru-recto-génilolcs qui, du niveau des trous sacrés, se portent sur les côtés du rectum et de là sur les bords de l'utérus ou les faces latérales de la prostate. Complètement fermée en bas par le releveur et l'aponévrose qui le recouvre, la loge rétro-rectale se continue librement en haut avec le tissu cellulaire prévertébral et celui des fosses iliaques. Il y a encore, entre le rectum en arrière et l'aponévrose prostato-péritonéale en avant, une zone semblable de peu d'étendue, log(2 prérectale, fermée sur les côtés dans sa partie inférieure par la couche celluleuse épaisse qui accompagne les plexus latéraux de la prostate, mais communiquant légèrement vers le haut, en passant sur les côtés du rectum, avec la loge rétro-rectale.

Chez la femme, il y a aussi entre le rectum et le vagin une véritable loge prérectale, couche celluleuse séparant les deux organes et qui, vers le haut, communique également en passant sur les côtés du rectum avec la grande loge rétro-rectale.

Au-dessous du releveur coccy-périnéal se trouve V espace pelvi-rectal inférieur, beaucoup plus simple. Il est constitué par les deux fosses ischio- rectales, vastes cavités remplies de graisse et limitées : en arrière par le bord inférieur du grand fessier recouvrant le grand ligament sacro-sciatique et le coccyx; en avant par le transverse du périnée; en dedans par le releveur de l'anus et le sphincter €*xterne; en dehors [)ar le muscle obturateur interne. En arrière, au niveau de la ligne médiane, les deux fosses ischio-rectales communiquent assez

(M Voy. à ce sujet rexcellente étude anatomiquc par laquelle s'ouvre le livre de OuÉxr et Hartmann sur la Chirurgie du rertum. Paris, 1895. Cet ouvrage, auquel je renvoie, précise et développe un grand nombre de points que je ne puis qu'cfOeuroi- ici.

[J. L FAVRE et H RIEFFEL]

m PROCESSUS INFLAMMATOIRES ET LEURS COXSÉOUENCES.

largement riine avec Tautre, tandis qu'en avant elles sont absolument séparées, chez la femme par le canal vnlvo-vaginal, et chez l'homme par les muscles et les organes qui remplissent le triangle recto-urétral. Les deux fosses ischiorectales, dont l'ensemble constitue l'espace pelvi-rectal inférieur, ont donc, en réalité, par leur réunion, la forme d'un fer à cheval embrassant dans sa concavité antérieure l'anus et le sphincter externe.

Au niveau de l'anus, on rencontre encore une nappe celluleuse des plus importantes par la facilité avec laquelle elle s'infecte. C'est la couche celluleuse sous-muqueuse, située entre la muqueuse de l'intestin en dedans, la musculeuse et le sphincter externe en dehors. Au niveau du bord inférieur du sphincter, elle se continue avec le tissu cellulaire sous-cutané, et avec celui de la fosse ischio-rectale; mais les travées fdjreuses qui naissent à la partie profonde de la peau pour se perdre dans la profondeur opposent en ce point à la marche de l'infection une barrière souvent efficace. En revanche, pour passer de celte nappe celluleuse sous-muqueuse dans la loge celluleuse de l'espace pelvi-rectal supérieur, les collections purulentes doivent, de toute nécessité, traverser la paroi musculeuse de l'intestin.

Telle est, rapidement esquissée, la disposition générale de la région anorectale. Elle permet de se rendre facilement compte du point de départ, de la situation, de la marche et des complications des phlegmons et des abcès qui peuvent s'y développer.

Étiologie et Pathogénie. — Les phlegmons et les abcès de la région anorectale sont dune fréquence excessive. La cause en est dans la facilité du développement de toutes les infections dans ce point où les agents d'irritation et d'excoriations sont innombrables et où les matières intestinales restent en permanence comme une source incessante de souillures et d'inoculations.

Les affections prurigineuses de l'anus et les grattages qu'elles déterminent, les hémorroïdes enflammées, les blessures microscopiques produites par le passage de matières durcies, les exulcérations superficielles dues aux eczémas interfessiers et à l'intertrigo, le contact irritant des liquides vulvaires et vaginaux, le frottement incessant des habits, la station assise, la malpropreté trop commune de cette région et mille autres causes qu'il est impossible d'énumérer suffisent à produire sur la muqueuse les lésions premières qui ouvriront la porte à l'infection.

La plupart de ces causes se rencontrent plus souvent chez l'homme que chez la femme, et c'est aussi chez lui que les abcès se développent avec la plus grande fréquence. 11 faut aussi faire la part, surtout pour les abcès profonds, des traumatismes plus violents, coups de pied, chutes, introduction brutale d'une canule ou de quelque corps étranger, opération chirurgicale, affections osseuses, suppurations prostatiques et péri-urétrales, etc.

L'infection, une fois née, se propage de proche en proche ou encore par les voies lymphatiques, comme le pensent Ouénu et Hartmann, et va déterminer plus ou moins loin, suivant son point de départ et au gré des cloisons musculaires ou aponévrotiques qu'elle rencontre sur sa route, des lésions phlegmoneuses dont l'importance et la gravité varieront avec leur siège et avec la virulence des agents pyogènes qui les auront produites.

Ceux-ci sont des plus variables. Le staphylocoque, le streptocoque et surtout le bacterium coli s'y rencontrent le plus souvent. Le bacille de Koch y est aussi

(les plus IVéquenls. Hartmann et LiefTring (*) l'ont trouvé 7 fois sur l'J cas, souvent associé d'ailleurs au bacterium coli. Il n'est au reste pas besoin, comme Hartmann (^) l'a fort bien montré, d'invoquer la présence d'une ulcération tuberculeuse de la région anale. Elle n'existe que rarement et l'invasion tuberculeuse sous-muqueuse ne s'en effectue pas moins. C'est là un fait de la plus haute importance; on sait, en effet, combien sont fréquents les abcès de l'anus chez des malades déjà tuberculeux par les poumons ou menacés de le devenir. Ce sont donc le plus souvent des abcès tuberculeux et les recherches bactériologiques ont encore ici permis de démontrer rigoureusement ce que la clinique, ({ui avait depuis bien longtemps remarqué cette coïncidence, autorisait seulement à supposer.

Division. — Les infections de la région ano-rectale revêtent des formes multiples, très dilïérentes les unes des autres et dans lesquelles il est nécessaire de mettre un peu d'ordre. Les classifications en sont nombreuses. Celle de Quénu et Hartmann (^), la plus récente, est aussi la plus complète. Mais elle est à la fois pathogénique et topographique et, de ce chef, peut-être un peu compliquée, .le la simplifierai quelque peu, tout en en conservant les grandes lignes. Voici la classification que je propose, exclusivement topographique, et dont les divers types sont d'ailleurs susceptibles de subdivisions secondaires :

Inflammations diffuses. • • Phlegmon diffus péri-ano-rectal.

f Abcès tubéreux.

f' sous-légumentaires ) Abcès phlébitique. \ ou superficiels. . . ) Abcès sous-culanéo-muqueux. Inflammations circonscrites } [ Abcès de la fosse ischio-rectale

ET .\BCES

sous-aponévrotiques { Abcès de l'espace pelvi-rectal ou profonds . . . . ( supérieur.

IXFLAMMA TIONS DIFFUSES

Phlegmon diffus péri-ano-rectal. — - Née à la suite d'une des causes d'infection que j'ai signalées plus haut et succédant en particulier aux grandes opérations chirurgicales, aux larges pertes de substance portant sur la région rectale, cette aiïection se caractérise par une inflammation diffuse du tissu reUulo.ire que l'on rencontre en ce point avec une si grande abondance. Les nappes celluleuses qui se trouvent au-dessous du releveur comme celles qui siègent au-dessus peuvent se prendre tour à tour. Les espaces conjonctifs du petit bassin tout entier, malgré les cloisons plus ou moins résistantes qui les séparent, peuvent être envahis et l'on se trouve alors en face de cette affection, à laquelle Bouilly a donné le nom si expressif de cellulite pelvienne (').

On l'appelle encore péri-jiroctite septique. Je préfère le nom de phlegmon diffus péri-ano-rectal. La cellulite pelvienne, en effet, est une affection moins particulière; elle peut avoir pour point de départ une maladie d'un tout autre ordre, comme une suppuration péri-utérine, par exemple, et le terme de péri-proctite

(') Bull, de la Sor. anal. Paris, 1895, |). (>9, 161, 517.

(-) De la tuberculose anale. Revue de chir., 1894, p. 5.

(^) Chirurgie du rectum, p. 1.34.

(*) Bouilly, De la cellulite pelvienne di/fuse. Arch. gcn. de méd. Paris, 1870, t. I, p. 55 et 10-2.

[J L. FAURE et H RIEFFEL.]

septique, synonyme de phlegmon péri-anal, me semble mal s'appliquer aux cas, qui sont peul-ètre les plus communs, où le tissu cellulaire périrectal participe surtout à l'inflammation et où l'infection se propage jusque vers les parties supérieures du bassin.

Le phlegmon péri-ano-rectal peut succéder à une inflammation banale et de moindre étendue, comme par exemple un phlegmon de la fosse ischio-rectale qu'une ouverture précoce ne vient pas vider au dehors et qui traverse lereleveur pour répandre l'infection dans la partie supérieure du petit bassin. Il peut également succéder à une affection phlegmoneuse d'un organe voisin, comme la prostate, ou encore à quelque lymphangite péri-utérine. Mais le plus souvent il se développe d'emblée à la suite de quelque opération qui a permis à des germes virulents venant du canal intestinal de se répandre dans les espaces celluleux et de s'y multiplier à loisir. Dans ces conditions, le développement est presque toujours très rapide et c'est 24 ou 48 heures à peine après l'opération qu'on voit apparaître les phénomènes généraux.

Lorsque la région a été délabrée parle couteau du chirurgien, comme il arrive par exemple après l'extirpation de [quelque cancer, l'infection massive des espaces celluleux peut se faire dans toutes les directions et la suppuration peut très rapidement remonter le long du rectum, surtout en arrière, et gagnei* la région prévertébrale, la fosse iliaque, la face profonde de la paroi abdominale antérieure. Le péritoine résiste ordinairement bien. Il s'épaissit, se vascularise, mais il est exceptionnel de le voir se perforer.

Il est assez rare de voir s'établir une suppuration franche. Dans ces cas, qui sont les plus favorables et qui témoignent d'une réaction parfois victorieuse de l'organisme, les lésions sont ordinairement moins étendues. Des nappes purulentes peuvent s'étaler au-dessus du releveur et venir, en le dissociant et parfois même en le détruisant complètement, envahir les fosses ischio-rectales. Mais les lésions ne dépassent guère le détroit supérieur. Il n'en est pas de même dans les formes vraiment septiques. Ici le pus est rare, il n'a pas le temps de se former ou du moins de se collecter. Il infdtre les mailles du tissu cellulaire et parfois môme il manque tout à fait. On ne trouve, s'étendant au loin dans tous les espaces conjonctifs, qu'un oedème inflammatoire, un liquide sérofibrineux, pauvre en leucocytes, mais certainement riche en micro-organismes virulents. Les divers organes, et en particulier le rectum, noyés dans ce foyer septique, peuvent avoir leurs parois dissociées et désorganisées, mais bien souvent la muqueuse rectale garde une apparence à peu près normale. Ces lésions d'infection rapide remontent plus ou moins haut; on rencontre souvent dans le péritoine une exsudation de liquide séro-purulent et les organes éloignés, foie et rein en dégénérescence graisseuse, rate tuméfiée et diffluente, poumons farcis d'abcès métastatiques, jointures remplies d'un liquide trouble, viennent même témoigner parfois de l'existence d'une véritable infection purulente.

Ces lésions ultra-septiques ne se traduisent pas toujours de la même façon et l'on peut voir se développer ici, comme dans tous les phlegmons, un processus de mortification rapide, des phénomènes fjangvéneux presque foudroyants. C'est une forme qu'il faut connaître, qui ne diffère d'ailleurs en rien, au point de vue général, de la plupart des phlegmons hyperloxiques et qui, précisément pour cette raison, ne me paraît pas devoir être décrite à part, comme l'ont fait Ouénu et Hartmann.

PHLEGMONS ET ABCES DE L'AXUS ET DU RECTUM. 7i7

Au milieu de phénomènes généraux graves, un gonflement profond se manifeste dans la région ano-rectale. A une rougeur diffuse succèdent bientôt des phlyctènes, qui se crèvent en laissant à nu des plaques de peau qui se sphacèlent et donnent naissance à de vastes brèches par où s'éliminent des lambeaux noirâtres et fétides. Il n'y a pas de pus véritable, mais plutôt unesanie ichoreuse dans laquelle baigne un magma putrilagineux. Souvent aussi des gaz se développent qui dissocient les tissus et produisent des phénomènes d'emphysème. Les lésions peuvent s'étendre au loin comme dans certaines infiltrations d'urine graves. Le périnée, les bourses, la racine des cuisses, le bas-ventre sont tour à tour envahis, et Hartmann a observé et guéri un phlegmon de cette nature dont les lésions s'étendaient jusqu'à la hauteur des aisselles.

Symptômes et diagnostic. — La simple énumération de ces lésions diffuses, la simple topographie de ces suppurations sans limîle suffisent presque à en donner la physionomie clinique.

Les symptômes sont, en effet, des plus simples, surtout lorsque le mal succède à une opération, alors que l'on a la plaie sous les yeux et que les conditions étiologiques dans lesquelles on se trouve permettent de constater immédiatement dans le foyer opératoire le développement de suppurations étendues. ]\Iais lorsque le mal débute profondément, au-dessus du releveur, il peut être assez obscur dans ses manifestations locales, bien que la douleur, un gonflement profond de la région ano-rectale, souvent une rétention d'urine invincible, puissent, avec les phénomènes généraux qui ne tardent pas à se manifester, permettre de reconnaître aisément une infection intra-pelvienne, sinon de préciser son siège exact.

Mais bientôt, dans ces infections diffuses, le périnée et la région anale sont envahis. Un gonflement des plus nets, augmentant la profondeur du pli interfessier, se montre tout autour de l'anus, qui semble perdu dans une profonde dépression. Ce gonflement, qui s'accompagne assez régulièrement d'une rougeur œdémateuse, peut n'apparaître que d'un côté, mais il ne tarde pas à gagner le côté opposé en passant par derrière l'anus, qui semble dès lors entouré d'un fer à cheval de tissus indurés, gonflés, œdémateux, rouges ou violacés, parfois distendus et sonores sous la poussée des gaz de la putréfaction.

Ces symptômes ressemblent en somme beaucoup à ceux de l'infdtration d'urine. Celle-ci est seulement plus antérieure et le maximum des lésions siège généralement dans la région périnéo-scrotale, tandis que, dans le phlegmon diffus, ce maximum se trouve reporté en arrière et sur les côtés de l'anus.

Bientôt les lésions s'étendent, l'œdème gagne de plus en plus, atteint la racine des cuisses, la région sacrée et remonte dans la région sus-pubienne, pour gagner l'abdomen, le tronc et s'étendre même, comme dans le cas d'Hartmann, jusqu'au creux axillaire.

L'extension des lésions vers la profondeur du petit bassin donne lieu à des phénomènes moins marqués; la rétention d'urine, la compression de l'intestin, parfois sensible par le toucher rectal, permettent bien de s'en rendre compte. Mais ce sont les douleurs profondes dans la sphère du plexus sacré et surtout la gravité des phénomènes généraux qui permettront le plus souvent de reconnaître la nature du mal. Quelquefois des phlyctènes étendues, des plaques de sphacèle, des perforations profondes peuvent apparaître par où s'éliminent des lambeaux gangrenés et fétides. Le scrotum, le périnée peuvent tondjer en

[J -L FAURE et H. RIEFFEL ]

pulrilage. I\Iais ce sont là des cas assez rares et, le plus souvent, la mort survient avant que ces lésions effroyables aient eu le temps de se former.

Dans les cas à réaction, à suppuration étendue, la fièvre est vive, monte à 59, 40 degrés et même davantage, le pouls est fort et plein, les douleurs sont la plupart du temps violentes. Dans les cas ultra-septiques, dans les phlegmons gangreneux à forme hypertoxique, chez des malades empoisonnés et sans réaction, la fièvre peut être presque nulle, la langue est sèche, le pouls misérable, la face terreuse. Il y a, en un mot, tous les signes d'une infection suraiguë et presque sans remède.

Il est bien entendu qu'entre ces formes extrêmes, des formes intermédiaires peuvent se montrer, toutes graves d'ailleurs, car le pronostic de cette afïection est bien sombre, et l'on voit souvent les malades succomber, malgré la mise en œuvre immédiate d'une thérapeutique énergique et rapide.

Traitement. — Le traitement est des plus simples et se résume en deux mots : ouverture large, désinfection puissante. Si l'infection est consécutive à une opération sur la région, on fera immédiatement sauter les points de suture qui peuvent favoriser la rétention des produits septiques, on drainera largement, on lavera avec abondance et on surveillera l'évolution du mal afin de porter le fer plus loin si les phénomènes s'étendent.

Quand la région est intacte au moment de l'apparition des phénomènes, on incisera soit au bistouri, soit au thermocautère, largement et profondément, dans tous les points où paraîtront siéger les lésions les plus graves. Il faut, par une longue incision de chaque côté du sillon interfessier, ouvrir les fosses ischio-rectales, effondrer au besoin le releveur pour ouvrir l'espace pelvi-rectal supérieur, faire des contre-ouvertures plus haut si l'infection s'étend, ouvrir du côté du périnée, de l'hypogastre, de la région sacrée, passer des drains profondément d'une incision à l'autre, laver, nettoyer et pulvériser.

Beaucoup de malades, malgré ce traitement énergique et malgré le traitement général, malgré l'alcool, malgré les injections de sérum et le lavage du sang qu'on peut et c|u'on doit essayer, ne sauraient résister à ces intoxications massives et succomberont sans remède. Il n'en faut pas moins agir délibérément en se souvenant que les cas les plus désespérés peuvent parfois guérir, témoin le malade d'Hartmann ('), incisé et drainé depuis le périnée jusqu'aux parties latérales du tronc.