INFLAMMATIONS CIRCONSCRITES ET ABCÈS
I. Abcès sous-tégumentaires ou superficiels. — Ces abcès, suivant leur origine et leur localisation, présentent des particularités assez saillantes pour qu'il soit nécessaire de les décrire isolément en un certain nombre de catégories. C'est ainsi que nous distinguerons, avec la plupart des auteurs, les abcès tubéreux, les abcès pJilébitiques ou liéinorroïdaires, les abcès sous-ciitanéo-muqueiix et enfin les abcès de la fosse ischio-rectale.
[" Abcès tubéreux. — Ces abcès ne diffèrent que par leur siège des abcès tubéreux que l'on trouve en d'autres régions et en particulier à l'aisselle. Comme
(*) QuÉNU el Hartmann, Loc. cit., p. 157.
eux, ils sont dus à rinfoclion d'un des follicules pilo-sébacés ou d'une des glandules sudoriparcs qui se trouvent en abondance autour de l'orifice anal.
Ils se développent sourdement, presque sans douleur, provoquant à peine un peu de gène. Souvent très rapprochés de l'orifice anal, ils peuvent s'en écarter de plusieurs centimètres et siéger en dehors des plis radiés. Ils se présentent, lorsqu'ils ont atteint leur plein développement, sous la forme d'une petite tumeur grosse à peine comme une noisette, rarement comme une noix, recouverte par une peau rouge et amincie, arrondie, légèrement indurée au début, puis se ramollissant rapidement. Quelquefois leur périphérie, moins bien limitée, se confond insensiblement avec les tissus voisins, et ils ont alors, à s'y méprendre, l'aspect d'un furoncle. Mais, le plus souvent, ils sont moins durs, moins acuminés que les furoncles véritables et constituent de véritables hydradénites de la périphérie de l'anus.
Au bout de trois ou quatre jours leur évolution spontanée les conduit à s'ouvrir. Ils laissent alors écouler une certaine quantité d'un pus souvent mal lié, presque séreux, et dans lequel on trouve parfois une sorte de bourbillon. Puis au bout de quelques jours la guérison est complète, et il est rare de voir survenir quelque fistule persistante. Quelquefois, cependant, l'inflammation s'étend, une sorte de phlegmon se surajoute à cette collection localisée, et on assiste à des accidents plus sérieux et qui nécessitent un traitement plus énergique.
Le traitement de l'abcès tubéreux est des plus simples : une petite incision, suivie de pansements humides quand il y a un peu d'inflammation périphérique ou de pansements secs lorsque les phénomènes sont bien localisés, suffit en général pour procurer une guérison radicale.
!2o Abcès phlébitiques ou hémerroïdaires. — Ces abcès tirent leur seul intérêt de leur étiologie particulière. Ils sont, en effet, dus à la suppuration d'une ampoule hémorroïdaire. Lorsqu'une hémorroïde vient à s'infecter, elle peut s'oblitérer, s'isoler de la circulation générale et former une petite collection purulente, en général du volume d'une noisette, qui gonfle, se tend et ne tarde pas à s'ouvrir. Le siège de cette collection est tout particulier : c'est celui des hémorroïdes elles-mêmes. Elle se trouve donc sur le bord même de l'orifice anal et s'ouvre la plupart du temps dans l'intérieur de l'anus qu'on est obligé de déplisser largement pour bien voir l'orifice. A l'inverse des abcès tubéreux, ces petits abcès hémorroïdaires ont peu de tendance à la guérison spontanée. Ils deviennent facilement l'origine de petites fistules borgnes internes. Aussi est-il de beaucoup préférable de ne pas attendre leur ouverture spontanée et de les fendre sur toute leur hauteur, pour éviter la formation consécutive d'une fistule, comme il est bon de le faire pour les abcès de la marge de l'anus, que je vais maintenant décrire.
T)'^ Abcès sous-cutanéo-muqueux. — C'est à ces abcès, les plus fréquents de ceux que l'on rencontre dans cette région, qu'il faut réserver l'ancienne dénomination à'ahcès de la marge de Vanus.
Une des particularités les plus étranges de l'histoire de ces abcès, c'est que, malgré leur extrême fréquence et les travaux nombreux auxquels ils ont donné lieu, ils sont restés, pendant de longues années et presque jusqu'à ces derniers temps, sans être bien exactement connus, au moins quant à leur siège. Si quelques rares chirurgiens avaient sur leur situation anatomique des idées exactes,
iJ. L FAVRE et H. HIEFFEL.}
Toi) PROCESSUS INFLAMMATOIRES ET LEURS CONSEQUENCES.
limmense majorité s'en faisait une idée fausse. C'est à cette erreur, d'autant plus curieuse qu'elle était plus facile à rectifier, qu'il faut attribuer les discussions sans nombre qui ont divisé les chirurgiens sur la question du traitement. Je ne reprendrai point en détail l'histoire de ces discussions parfaitement étudiées dans les thèses de De Barrau de J\luralel(') et de ]\Ieloche(^), écrites sous l'inspiration de Reclus, qui est certainement de tous les chirurgiens actuels celui qui, parla plume et parla parole, a le plus travaillé à élucider cette question et à assurer le triomphe de vérités trop longtemps méconnues.
Longtemps, en effet, ces abcès ont été confondus avec les abcès de la fosse ischio-rectale ou, pour mieux dire, tous les abcès de la marge de l'anus ont été considérés comme ayant leur siège dans la fosse ischio-rectale, en dehors du sphincter anal. Si quelques chirurgiens, comme Danyau, en 1852, avaient décrit la localisation possible des abcès péri-anaux, soit en dedans, soit en dehors du sphincter, et si Allingham connaissait cette distinction, elle était, pour ainsi dire, complètement ignorée de l'immense majorité des chirurgiens, sans en excepter les plus illustres, et l'on comprend ainsi comment s'est éternisée cette discussion sur le meilleur moyen de traitement à opposer à ces abcès, et sur le point de savoir s'il fallait ou non prolonger l'incision jusque dans le rectum. Tous les chirurgiens étaient, en elTet, persuadés que cette incision rectale devait nécessairement amener la section du sphincter.
Et c'est précisément cette discussion sur la meilleure méthode de traitement qui conduisit Reclus ("), dès 188G, à faire des recherches sur ce point et à appeler l'attention sur le siège, méconnu de tous, de ces abcès cependant si fréquents.
Ces abcès marginaux sont, en effet, suivant une excellente expression, des abcès sous-CKtanéo-muqueux, situés immédiatement au-dessous de la peau et de la muqueuse anale qui se trouve ainsi décollée. La collection purulente s'amasse donc dans le tissu cellulaire qui double cette peau ou cette muqueuse et les sépare du sphincter; elle est donc située au dedans du sphincter, elle est intra-sphinctérienne .
Suivant l'importance et l'étendue de l'abcès, celui-ci peut être simplement sous-cutané lorsqu'il s'arrête au niveau de la muqueuse anale, et reste cantonné sous la peau proprement dite ; il peut être simplement sous-muqueux lorsque, situé sous la muqueuse du canal anal et de l'extrémité inférieure du rectum, il s'arrête vers le bas au niveau de la peau ; mais le plus souvent il empiète à la fois sur la peau et sur la muqueuse, constituant ainsi la classe un peu plus large des abcès sous-cittanéo-muqueux ou abcès intra-spJdnclériens proprement dits.
Lorsque le décollement s'arrête au niveau môme de l'orifice anal, la collection, purement sous-cutanée, peut alors constituer une variété particulière, l'abcès sous-sphincténen de Reclus, abcès qui a d'ailleurs de grandes tendances à se propager vers le haut et à devenir sous-cutanéo-muqueux et intra-sphinctérien . Voilà donc dans ses grandes lignes la division si simple dont il faut se pénétrer.
Tous ces abcès proprement dits de la marge de l'anus sont donc des abcès intni ou sous-sphinctériens. En dehors du sphincter se trouve la fosse ischiorectale et les abcès qui s'y développent sont extra-spJiinctériens. C'est là une
(') De Barrau de Mcratel, De l'incision des abcès ano-rectaux. Thèse de Paris, 1886. (-) Meloche, Des abcès de la région ano-rectale cl de leur Irailement. Thèse de Paris, 1887. p) Reclus, Arch. gén. de )néd.. 1880. Voy. aussi Cliniques chir. de VHôtel-Dieu. Paris, 1888, el Cliniques de la Pitié, 1894.
PHLEGiMONS ET ABCÈS DE L'ANUS ET DU RECTUM.
distinction capitale au point de vue du traitement, puisque dans les abcès sous-cutanéo-muqueux ou intra-sphinctériens, on ne se ivouxera jamais, à rencontre des idées jadis dominantes, et quelle que soit l'étendue de lincision, dans l'obligation de couper le sphincter.
Les abcès intra-sphinctériens sont d'ailleurs beaucoup plus fréquents que les abcès de la fosse ischio-rectale, 10 ou lo fois suivant Reclus, qui est vraisemblablement très près de la vérité. Hartmann en a trouvé 42 contre 7, ce qui fait environ 86 pour 100, proportion trop faible, au dire d'Hartmann lui-même,
FiG. 157. — I, abcès sous-culanéo-muqueiix (intra-sphinctérien). — II. abcès sous-culané (sous-sphinctérieni. — III, abcès sous-muqueux (sus-sphinclérien).
parce que, si presque tous les phlegmons de la fosse ischio-rectale sont soignés à l'hôpital, il y a beaucoup d'abcès sous-cutanéo-muqueux, bien moins sérieux, qui sont traités et guéris en ville.
Il peut y avoir, parmi les abcès sous-cutanéo-muqueux, quelques variétés anatomiques tenant soit au point où s'est primitivement développée l'infection, soit à l'extension plus ou moins grande qu'a pu prendre l'abcès du côté des régions voisines.
C'est ainsi que dans quelques cas, d'ailleurs rares, une collection sousmuqueuse peut siéger au niveau de l'ampoule rectale elle-même, au-dessus du canal anal. Elle n'apparaît point à l'extérieur, n'est accessible qu'à l'exploration digitale et peut parfaitement passer inaperçue ou ne se révéler que par quelque complication. C'est Vi)iter unirai abcess des Anglais. C'est, en réalité, une sorte d'abcès SKS-sphinctérien. Il peut y avoir aussi des abcès qui s'étendent plus ou moins loin vers la fosse ischio-rectale et donnent ainsi lieu à des formes intermédiaires ou plutôt à des formes combinées d'abcès péri-anaux, qui peuvent être à la fois intra et extra-sphinctériens, la collection purulente s'étendant de la région sous-muqueuse à la fosse ischio-rectale en passant par-dessous le sphincter.
Les symptômes qui accompagnent les abcès de la marge de l'anus sont des plus simples. Le début en est assez obscur et ils ne se révèlent d'ordinaire que
IJ -L FAURE et H. RIEFFEL ]
par une légère douleur ou plutôt un sentiment de gêne survenant soit spontanément, soit au cours d'une défécation. Dès ce moment, apparaissent une légère rougeur et une tuméfaction douloureuse. Celle-ci siégea l'entrée même de l'anus, en général sur le côté, rarement sur la ligne médiane, en avant ou en arrière, et semble plonger dans son intérieur. Il est rare qu'elle s'en éloigne à une distance appréciable. Gela se voit cependant dans quelques abcès sous-sphinctériens. Il est plus rare encore qu'elle soit complètement cachée dans l'intérieur du tube ano-rectal.
Cette collection purulente évolue comme tous les abcès ; elle augmente peu à peu, se ramollit, devient violacée, fluctuante, et, au bout de quelques jours, s'ouvre spontanément en laissant écouler une certaine quantité de pus souvent strié de sang et d'odeur plus ou moins fétide. L'ouverture peut se faire, soit à la peau, soit à travers la muqueuse, dans l'intérieur de l'anus, très rarement plus haut, dans le rectum lui-même. Dans certains cas assez rares et qui correspondent à des décollements plus étendus, il peut y avoir ouverture à la fois à la peau et dans le rectum.
Quelquefois, lorsqu'une perforation spontanée ne se produit pas, les phénomènes infectieux peuvent s'aggraver, l'inflammation peut s'étendre, la fosse ischio-rectale se laisser envahir, mais en général les lésions restent bénignes et l'abcès se vide sans provoquer d'accidents sérieux.
Pendant l'évolution de celte collection purulente, il y a eu quelques phénomènes généraux, inappétence, fièvre modérée, en rapport avec le peu d'intensité de l'infection ; mais les douleurs sont souvent vives, la défécation très pénible, sans parler de l'obstacle qu'apporte à la marche et à la station assise la situation malencontreuse de ces abcès.
A l'inverse de ce qui se passe dans la plupart des abcès, ouverture n'est point ici, dans bien des cas, synonyme de guérison. Les phénomènes inflammatoires se calment et les quelques troubles généraux disparaissent, mais la cavité purulente ne se ferme point. Dans cette région où la muqueuse, soumise à des mouvements incessants, glisse sur les plans profonds, où l'infection est permanente, les parois de l'abcès n'ont aucune tendance à se souder et à combler la cavité. Une fistule s'établit, borgne externe, si l'ouverture s'est faite à la peau; borgne interne, si l'ouverture s'est faite à travers la muqueuse anale; complète, si elle s'est faite dans ces deux points à la fois, et la suppuration continue, indéfinie, nécessitant, pour disparaître, une opération ultérieure.
C'est cette continuité presque fatale qui assombrit un peu le pro)iostic de celte affection, d'ailleurs bénigne par elle-même.
Traitement. — C'est aussi cette fislulisation constante qui dicte la conduite à tenir au point de vue du traitement. Je ne pense pas qu'il y ait aujourd'hui une seule voix discordante et les anciennes discussions sur les avantages ou les inconvénients réciproques de la méthode de Faget et de celle de Foubert ont bien perdu de leur intérêt.
« Il ne suffit pas, disait Faget ('), d'ouvrir les abcès du fondement où le rectum est à découvert ; il faut inciser ou fendre cet intestin pour procurer sa réunion avec les parties voisines. » Cela n'est point utile, affirmait Foubert (-), cl
(') Remarques sur les nbrès qui arrivent au fondonent. Méin. de VAcad. roy. de cliir. Paris, 17 43, t. I, p. r.89.
(-) Sur les grands abcès du fo iule me ni. Hdd.. l'iiT, l. III. p. M~>.
PHLEGMONS ET AliCÈS DE L'ANUS ET DU RECTUM. 755
les « grands abcès du fondement » guérissent fort bien après la simple incision de la peau, sans qu'il soit nécessaire de sectionner l'intestin.
Or, d'après l'observation de Faget, d'après les observations et le titre même du mémoire de Foubert sur les « grands abcès du fondement », il me paraît évident que ces deux chirurgiens avaient en vue le traitement des abcès de la fosse ischio-rectale, des grands abcès, à propos desquels, nous le verrons plus loin, la discussion est parfaitement légitime, et non le traitement des petits abcès marginaux qui ne correspondent à aucune de leurs observations. Et si la discussion s'est éternisée jusqu'au jour où Reclus est venu y mettre un peu d'ordre, c'est parce qu'elle s'est étendue aux petits abcès, aux abcès souscutanéo-muqueux, malencontreusement confondus avec les grands abcès ischiorectaux par presque tous les chirurgiens qui, craignant de « couper le sphincter » dans l'incision complète des abcès marginaux, préféraient, au risque de voir naître une fistule, se contenter d'une simple ponction.
Or, il est impossible de couper le sphincter dans l'incision complète des abcès marginaux, puisque ces abcès sont intra-sphinctériens, que le sphincter fait partie de la paroi externe de labcès, et que la paroi interne, cutanéomuqueuse, est la seule qui puisse être intéressée par l'incision. La seule objection que l'on puisse faire à l'incision complète tombe donc d'elle-même et il est de toute évidence que c'est elle qu'il faut employer.
C'est d'ailleurs une question jugée depuis au moins deux siècles. Dionis('), bien longtemps avant Faget, bien longtemps avant F'oubert, recommandait déjà, pour les petits abcès, d'inciser la muqueuse sur toute la hauteur. Mieux vaut, disait-il, dépasser les limites du décollement « de l'épaisseur de deux écus » que rester en deçà « de l'épaisseur d'un écu ». La doctrine était donc bien claire et le fait bien connu, preuve évidente que les discussions et les préceptes contraires de Faget et de Foubert ne s'appliquaient qu'aux grands abcès. Il est incompréhensible que des notions si claires se soient effacées et que la querelle contemporaine sur la valeur relative des deux méthodes, légitime pour les grands abcès, se soit étendue aux petits.
Le traitement à opposer aux abcès intra-sphinctériens sera donc des plus simples : il consiste non seulement à les ouvrir, et à les ouvrir le plus tôt possible, mais encore à traiter par anticipation la fistule qui ne manquerait pas de se former si Ion se bornait à évacuer le pus par une simple ouverture au point le plus déclive. On se gardera donc de s'en tenir à cette simple ponction, mais dès quelle sera faite et que le pus sera évacué, on fera pénétrer par l'ouverture une sonde cannelée, souple et malléable, qu'on fera glisser sous la muqueuse décollée, pendant que l'index gauche, introduit dans l'anus, permettra de suivre sa marche. Elle ne tardera pas à buter contre le point le plus élevé du décollement. D'un coup sec imprimé à la sonde, on transpercera la muqueuse, en protégeant toujours avec l'index gauche la paroi intestinale opposée. Puis la sonde sera recourbée de façon à ressortir par l'orifice anal, chargeant ainsi sur sa cannelure toute la paroi interne de labcès, constituée par la muqueuse anale. Un coup de bistouri ou de thermo-cautère la tranchera et l'abcès se trouvera ainsi ouvert sur toute sa hauteur.
Une exploration minutieuse permettra de reconnaître les clapiers et les diverticules, s'il en existe, et la muqueuse sera de même incisée sur eux de
(') DiOMS. Cours d'opérations de rhirurr/ic, 1707. p. 342.
TRAITÉ Di; CHIRURGIE, '2^ étlit. — ^ L ^^
[J-i. FAURE et H RIEFFEL.^
l'açon à mcUre à ciel ouvert la totalité de l'abcès et de ses prolongements. Si les parois de l'abcès paraissent trop altérées, il sera bon, soit avec la curette, soit mieux encore avec le thermo-cautère, de les modifier profondément.
Une mèche de gaze iodoformée, cachant dans son centre un tube destiné à l'échappement des gaz intestinaux, sera alors introduite dans l'anus, et le malade sera constipé pendant quelques jours. On se contentera ensuite, jusqu'à guérison, d'une petite mèche introduite bien exactement dans la plaie, de façon à la laisser se combler peu à peu par le fond, en évitant la réunion superficielle de la muqueuse et la production, au-dessous, d'une nouvelle fistule. La guérison sera ainsi obtenue en un temps variable avec l'étendue de l'incision. Elle sera assez lente, mais absolument sûre.
Cette opération, en général peu importante, peut parfaitement se faire à l'aide de la cocaïne. On n'aura recours à l'anesthésie générale qu'avec un malade trop pusillanime et dans les cas où l'abcès paraîtrait trop considérable, le décollement trop élevé et où l'action du thermo-cautère semblerait devoir être trop prolongée.
4" Abcès de la fosse ischio-rectale. — Les considérations développées au chapitre précédent me permettront d'être bref dans l'étude anatomo-patholo-
FiG. 158. — Abcès de la fosse ischio-rectale (e.xlra-sphinclérieii).
1, muqueuse rectale. — 2, couche celluleuse. — ô. couche muscùleuse circulaire. — -i, couche musculeuse lougitudinale. — 5, espace pelvi-rectal' supérieur. — 6, releveur de l'anus. — 7, sphincter externe de l'anus. — 8, obturateur interne. — 9, os iliaque.
gique de cette très importante variété d'abcès. Ce sont les « grands abcès », les abcès extra-sphinctériens, développés dans la masse graisseuse qui comble la fosse ischio-rectale, entre le sphincter et le releveur de l'anus en dedans, l'obturateur interne en dehors, au-dessous de l'angle de réunion de ces deux derniers muscles, au-dessus de la peau, renforcée en ce point de nombreuses travées fibreuses qui vont se perdre dans la profondeur, en emprisonnant dans leurs mailles de gros pelotons adipeux. Mais il y a dans la localisation de ces abcès quelques particularités très bien mises en lumière dans l'ouvrage de Quénu et Hartmann, et qui tiennent surtout à leur point de départ et à leur mode de développement.
Il en est de superficiels, succédant, par exemple, à une lymphangite péri-anale. Dans ces conditions, l'infection n'a qu'une tendance modérée à se porter dans la profondeur. Elle peut cependant, en suivant les troncs lymphatiques, forcer la barrière que lui oppose le releveur et se propager dans l'espace pelvi-rectal supérieur.
Il en est au contraire de profonds, qui naissent à la suite d'une infection de l'espace pelvi-rectal supérieur, dans lequel se développe une collection purulente plus ou moins étendue. Celle-ci, perforant le releveur de haut en bas, envahit la fosse ischio-rectale en formant un véritable abcès en bouton de chemise.
On peut encore rencontrer des collections de la fosse ischio-rectale se combinant avec des collections sous-muqueuses, soit en passant au-dessous du sphincter, soit en perforant le releveur et les tuniques rectales immédiatement au-dessus de lui (fig. 159). Les abcès de la fosse ischio-rectale ont aussi une grande tendance, déjà signalée par Chassaignac, à fuser superficiellement, soit vers la fesse, soit vers le périnée où l'on peut rencontrer des diverticules étendus.
Les symptômes du phlegmon ischio-rectal varient un peu, au moins au début, suivant qu'il commence par la superficie ou par la profondeur.
Dans le premier cas, qui succède presque toujours à quelque infection périanale ou même à un véritable abcès de la marge de l'anus, on constate d'aiiord une rougeur diffuse et une induration superficielle étendues à toute la région ischio-rectale. En même temps, les douleurs, la fièvre, les phénomènes généraux s'accentuent et bientôt divers phénomènes viennent témoigner de l'envahissement des parties profondes. Une sensation de rénitence, une douleur sourde et profonde à la pression, parfois de la rétention d'urine, sont les signes les plus communs. Quelquefois même on peut sentir une fluctuation véi'itable en explorant la région dans toute son épaisseur, et en se renvoyant le flot purulent de la main qui s'applique doucement sur la région malade au doigt introduit dans l'anus. En général, la collection ne tarde pas à s'ouvrir. Une phlyctène apparaît, l'épiderme tombe, la peau s'amincit et se sphacèle, parfois sur une certaine étendue, et si le chirurgien n'intervient pas avant, un flot de pus fait issue au dehors, pus en général mal lié, fétide, parfois mélangé de gaz, qui peuvent venir de l'intestin, mais sont bien plus souvent le résultat des décompositions putrides qui se font dans l'intérieur de l'abcès.
Lorsque l'infection commence dans la profondeur, les symptômes sont moins nets. La peau peut n'être pas rouge, mais on aperçoit une tuméfaction large, étendue de l'anus à fischion et du coccyx à la racine des bourses ou à la partie postérieure de la grande lèvre correspondante. La berge du pli interfessier se trouve ainsi surélevée et l'anus, difficilement accessible, est comme perdu dans une profonde dépression. Dès cette période, une douleur vive et profonde, de la fièvre, des phénomènes généraux souvent sérieux et parfois inquiétants, viennent affirmer la présence d'une infection. Le doigl, exerçant au point culminant de la tuméfaction une certaine pression, produit une douleur souvent extrême et son empreinte reste marquée dans les tissus œdématiés. Bientôt les phénomènes s'aggravent, l'état général empire, et l'infection, gagnant peu à peu vers la peau, détermine dans toute la région malade une rougeur ditïuse qui va s'accentuant. Si l'on n'intervient pas, les lésions profondes peuvent s'aggraver, le releveur perforé peut laisser passer le pus dans l'espace pelvi-
IJ. L. FAURE et H. RIEFFELi
rectal supérieur et les pires accidents peuvent apparaître. On assiste alors au développement parfois mortel d'un de ces phlegmons dill'us péri-ano-rectaux dont j'ai déjà parlé. Mais, tout en s'élendant peu à peu, les phénomènes phlegmoneux peuvent rester relativement localisés, la collection purulente gagne lentement vers la peau qui, violacée, quelquefois même sonore à la percussion, se laisse distendre, sous la poussée de gaz putrides, et finit par s'ulcérer en donnant passage à une énorme quantité de pus. Celui-ci peut d'ailleurs parfois se faire jour par le rectum.
Quelquefois aussi on assiste à l'apparition de ces prolongements périnéaux ou fessiers dont j'ai parlé plus haut, et il n'est pas rare de voir la tuméfaction se prolongeant en arrière de l'anus, traverser la ligne médiane au-dessus du sphincter externe, un peu en avant du coccyx, gagner le côté opposé, puis envahir peu à peu, cette fois d'arrière en avant, la fosse ischio-rectale opposée, constituant ainsi ces grands abcès en fer à cheval qui enveloppent l'anus sur presque toute sa périphérie, ne le laissant libre qu'en avant.
Lorsque l'abcès s'est spontanément ouvert à la peau, en général à ô, 4, 5 centimètres de l'anus et même davantage, il n'a aucune tendance à la guérison spontanée. L'ouverture est en effet presque toujours petite, l'abcès se vide mal. se draine insuffisamment, mais surtout ses parois rigides, écartées l'une de l'autre de toute la largeur de la fosse ischio-rectale, ne sauraient jjourgeonner avec assez d'abondance pour combler cette énorme brèche. La cavité reste suppurante et une fistule borgne externe se forme, qui ne guérira point. La chose est pire encore lorsqu'il y a eu ouverture dans le rectum, que celle-ci soit unique ou qu'elle vienne compliquer une ouverture à la peau. Des gaz, des matières septiques vont sans cesse infecter et réinfecter cette cavité suppurante qui devient l'origine d'une interminable fistule et qui souvent, grâce à de nouvelles poussées inflammatoires, s'aggrave d'abcès secondaires, de diverticules voisins qui donneront naissance à de nouAclles fistules plus ou moins sinueuses et plus ou moins compliquées.
Le pronostic des phlegmons de la fosse ischio-rectale est donc en général sérieux. 11 est même quelquefois grave, car il n'est pas rare d'assister à l'évolution d'infections particulièrement septiques qui s'accompagnent rapidement de phénomènes gangreneux et de complications générales rapidement mortelles surtout chez des malades déjà profondément atteints, chez des cachectiques ou des tuberculeux avérés.
Traitement. — Il est de toute évidence que tout phlegmon, tout abcès de la fosse ischio-rectale, doit être ouvert, et ouvert le plus tôt possible. Mais comment doit-il être ouvert? C'est ici que la difficulté commence et qu'il est permis de se demander si c'est à la méthode de Faget ou bien à celle de Foubert qu'il faut donner la préférence. Autant la discussion me paraît oiseuse à propos des abcès sous-cutanéo-muqueux où la méthode de Faget doit être seule admise, autant elle me semble ici légitime et même indispensable.
C'est qu'en effet pour ces abcès extra-sphinctériens la méthode de Faget n'est point ici aussi simple, aussi inoffensive que dans les abcès intra-sphinctériens, sous-cutanéo-muqueux, et la section de tous les tissus situés entre la cavité de l'abcès et la lumière du rectum ne saurait se faire sans inciser toute l'épaisseur des parois du rectum et le sphincter externe de l'anus. Or, bien que cette
section se répare d'ordinaire complètement et que Finconlinence qui en résulte soit, à de rares exceptions près, toujours passagère, il n'en est pas moins vrai que la guérison est lente, et que, malgré la réparation à peu près constante du sphincter, ilestvraiment pénibled'exposerun malade à l'aire partie des exceptions. Car ces exceptions existent, et j'ai vu et récemment opéré un malade qui, à la suite d'une section sphinctérienne pour un abcès ischio-rcctal, présentait une incontinence absolue et même un léger prolapsus.
Il est donc incontestable que si la guérison peut être obtenue sans sectionner le sphincter, mieux vaut le respecter. Or, il est certain qu'elle peut survenir, sinon toujours, du moins souvent, après la simple incision. Sans doute il y a parfois des fistules persistantes. Presque tous les chirurgiens, avec Reclus ('), en ont observé et c'est sans aucun doute ce qui a décidé un certain nombre d'entre eux et en particulier Nélaton, Verneuil, Trélat, Reclus à préférer dans tous les cas l'incision totale de Faget. Mais d'autre part les cas de guérison définitive sont nombreux. Terrier, Bazy, Hartmann, Delbet, Broca, Arrou, moimême et beaucoup d'autres en avons eu. Reclus lui-même en a signalé (^) et dans ces conditions l'ouverture simple doit avant tout être essayée, car ses avantages sur la section des tuniques rectales et du sphincter sont trop grands pour que la discussion soit possible. Mais elle doit être faite avec certaines précautions. La simple ponction de Foubert sera proscrite, car elle est sûrement insuffisante et expose à la fistulisation. Il faut que l'écoulement du pus soit facile, qu'il n'y ait aucun clapier, aucun diverlicule mal drainé dans lequel la suppuration puisse s'éterniser et mettre obstacle à la guérison définitive. L'abcès sera donc ouvert dans toute son étendue par une longue incision antéro-poslérieure (^), parallèle au pli interfessier et sectionnant la peau et les graisses profondes en dehors du sphincter qui reste aussi complètement indemne. Cette longue incision, qui peut et doit avoir jusqu'à 10 centimètres et même davantage, donnera passage à un drain et la cavité tout entière sera tamponnée avec soin et jusqu'à guérison. Il faut en effet, pour que la cicatrisation soit régulière et pour éviter la fistule, que l'excavation se comble peu à peu par le fond, les parties les plus superficielles, qui répondent à la peau, ne se soudant qu'en dernier lieu. Cette énorme cavité se ferme d'ailleurs quelquefois avec une rapidité surprenante. Mais il n'en est pas toujours ainsi et il faut parfois laisser passer de longues semaines avant de constater la guérison définitive.
Si elle ne survient pas et si la plaie se fistulise, il faudra alors, de toute nécessité, recourir à l'opération de Faget, dont les partisans ont alors évidemment beau jeu lorsqu'ils viennent dire qu'on eût mieux fait de commencer par elle.
Lorsque l'abcès ischio-rectal présente un prolongement périnéal ou fessier, il sera poursuivi et incisé dans toute sa longueur. Il en est de même si cet abcès se complique d'un décollement sous-muqueux passant par-dessous le sphincter et venant soulever la muqueuse anale; celle-ci sera alors incisée jusqu'au point le plus élevé du décollement, sans préjudice de la longue incision antéro-postérieure destinée à lutter contre l'abcès ischio-rectal lui-même.
Lorsqu'il existe un abcès en fer à cheval, l'incision sera double et les deux plaies latérales situées de chaque côté du sillon interfessier viendront se rejoindre en arrière en formant un V ouvert en avant. Si l'on craint que les délabrements
(*) Reclus, Clinic/ues de la PUic. 18Ui, p. r.68.
n Société de chir., 20 juin 1887.
(') Etcuepare, Des abcès ischio-7'crtaux. Thèse de Paris, I89'-I80i.
[JL FAURE et H. RIEFFEL ]
ne soient trop grands, on peut tenter dobtenir la guérison en faisant en arrière une longue incision médiane qui sectionne au besoin la partie postérieure du sphincter externe. Le centre de labcès est ainsi évacué et un drain est introduit en avant et en dehors dans chaque fosse ischio-rectale. La position du malade facilite l'écoulementMu pus par ces drains et la g'uérison peut ainsi être obtenue sans de trop grands dégâts.
Mais il est des cas où ces incisions antéro-postérieures sont à peu près fatalement exposées à échouer. Ce sont ceux dans lesquels il s'est produit, au-dessus du sphincter, une perforation du rectum. Dans ces conditions, des matières septiques pénètrent sans cesse dans la cavité de l'abcès et la guérison est à peu près impossible. Il est donc prudent de ne pas perdre son temps à essayer de l'obtenir. Il faut ici sectionner résolument les tuniques rectales et le sphincter externe, depuis la perforation jusqu'à l'anus en tranchant tous les tissus intermédiaires au rectum et à l'ouverture de l'abcès, suivant le précepte de Faget. Le thermo-cautère rendra ici de grands services en permettant d'éviter une hémorragie souvent abondante. Cette énorme brèche sera tamponnée. Elle se comblera peu à peu, et si la guérison est lente, tout au moins sera-t-elle sûre, et suivie, dans un délai qui nexcédera pas quelques mois, de la réparation presque toujours intégrale des fonctions du sphincter.
B. — ADCL'S PROFOXDS
II. Abcès sous-aponévrotiques ou profonds. — Cette catégorie d'abcès, bien moins importante que la précédente, ne comprend que les abcès et phleginons (le V espace pelvi-rectal supérieur.
Phlegmons et abcès de l'espace pelvi-rectal supérieur. — J'ai rappelé plus haut (voir p. 7i5) quelles sont les conditions anatomiques qui règlent la distribution du pus dans l'espace pelvi-rectal supérieur, c'est-à-dire dans le tissu cellulaire situé au-dessus du releveur de l'anus et qui, de ce point, rayonne dans plusieurs directions. Cette nappe celluleuse n'est pas seulement en contact avec le rectum, mais encore avec les divers organes qui remplissent le petit bassin, vessie et prostate, utérus, etc. Il n'est donc pas étonnant que les abcès qui s'y développent puissent provenir des causes les plus diverses. C'est ainsi qu'on les voit succéder non seulement à toutes les affections inflammatoires ou ulcéralives du rectum et de la muqueuse, redites, uh^érations. rétrécissements, néoplasmes, etc., mais encore aux suppurations prostatiques et péri-utérines, el même aux ostéites des parois du bassin. Il est plus que probable qu'un certain nombre de ces suppurations peuvent être rapportées, ainsi que le pensent Ouénu et Hartmann, à des phénomènes de lym]diangite tronculaire qui succèdent à des inoculations de l'extrémité inférieure du rectum, dont les lymphatiques se rendent aux ganglions hypogastriques, tandis que les lymphatiques supérieurs vont plus haut se jeter dans des ganglions échelonnés le long de la mésaraïque inférieure ('),
Lorsque la suppuration prend naissance au point le plus inférieur de l'espace qui nous occupe, entre le rectum el le releveur, les phlegmons se développent
(') Qlénc, Bull, de la Soc. anal., iS'JÔ, p. 409.
PHLEGMONS ET ABCÈS DE L'x\NUS ET DU RECTUM.
en général vers les fosses ischio-reclales en perforant le releveur, et, au point de vue clinique, ressemblent beaucoup aux phlegmons profonds que nous venons d'étudier au chapitre précédent et dont ils sont un des modes de début. Ils peuvent aussi s'étendre beaucoup plus loin, vers la fesse ou vers les régions supérieures, dans le tissu cellulaire prévertébral, en prenant alors les allures d'une infection difl'use.
Quand l'inflammation est consécutive à une affection prostatique, c'est en avant qu'elle siège, dans la petite loge prérectale, d'où elle peut gagner les parties latérales et s'étendre plus ou moins loin. Il en est à peu près de même dans le phlegmon de la base du ligament large. Il est enfin des phlegmons,
FiG. 159'. — I, al)cès de l'espace pelvi-rectal supérieur. — II, abcès complexe, parti de la sous-muqueuse et gagnant l'espace pelvi-rectal supérieur et la fosse ischio-rectale à travers la paroi rectale et le releveur qui sont perforés.
bien étudiés par Quénu et Hartmann ('), qui se développent presque exclusivement dans la loge rétro-rectale de toutes parts fermée vers la base, mais librement ouverte en haut. Ces phlegmons seraient à peu près toujours consécutifs à des infections lymphangitiques montant avec les vaisseaux dans le méso-rectum et se rendant aux ganglions qui accompagnent la petite mésaraïque. Ils sont médians, et viennent s'ouvrir à la partie postérieure de l'anus (^).
Les symptômes de ces phlegmons profonds sont des plus obscurs. Ils se confondent bien souvent avec ceux de la maladie qui leur a donné naissance (prostatite, périmétrite, redite aiguë, etc.), et dont ils ne sont en somme qu'une complication. Comme toujours, en même temps qu'une douleur profonde apparaît, plus ou moins vive, souvent violente et exaspérée par les efforts de toute sorte, et surtout par la défécation, ce sont des phénomènes généraux, fièvre et troubles gastro-intestinaux communs à toutes les infections qui attirent d'abord l'attention. Des phénomènes locaux, parmi lesquels la rétention d'urine est le plus constant et le plus remarquable, de la constipation, une douleur vive et une tuméfaction au niveau de la prostate, que le toucher rectal indique chez
(») Loc cit., p. lit).
(*) Knd.
[J L FAURE et H HIEFFEL-i
riiomme, des phénomènes d'induration phlegmoneuse péri-rectale, et parfois péri-utérine, faciles à sentir par le toucher vaginal, permettent parfois de si^ rendre compte des accidents particuliers qui peuvent accompagner Finfection profonde ou même l'avoir provoquée.
Peu à peu les signes s'accentuent, car il est rare de voir les phénomènes, comme dans le cas de Vasy ('), marcher vers la résolution; la douleur, la gène de toutes les fonctions peuvent devenir excessives, les phénomènes généraux alarmants, et si quelque ouverture spontanée ou provoquée ne vient point y mettre un terme, le malade peut même succomber, au milieu de phénomènes généraux graves, à des accidents de cellulite pelvienne septique.
Mais souvent le releveur s'effondre, la fosse ischio-rectale se laisse envahir c\ le phlegmon, gagnant vers le bas, finit par atteindre la peau, s'il n'est ouvert auparavant. Parfois aussi il peut s'ouvrir dans le rectum, et ce peut être là un mode de guérison spontanée; mais la poche ainsi ouverte peut mal se vider, il y a des poussées répétées de fièvre et de douleurs suivies de périodes <le rémission, avec évacuation de pus par l'anus, évacuation qui est postérieure à l'expulsion des matières fécales lorsque l'ouverture s'est faite un peu haut, et une septicémie chronique peut s'établir, capable à la longue d'emporter le malade.
A côté de ces fistules rectales, qui sont les plus rares, on voit s'établir et persister souvent des fistules cutanées, parfois très éloignées de l'anus, et qui forment un trajet ininterrompu s'étendant de l'extérieur au fover primitif du mal. f
Le diagnostic, souvent fort difficile au début, ne saurait évidemment se déduire que de la constatation de signes locaux, signes d'induration et de douleur profondes, accompagnés de phénomènes généraux plus ou moins graves. Il est bien évident que c'est le toucher rectal qui donnera ici les éléments d'appréciation les plus nets et permettra dans la plupart des cas de distinguer les suppurations péri-anales des suppurations péri-utérines qui sont celles avec lesquelles il sera le plus facile de les confondre. Chez les femmes, le toucher vaginal sera du plus grand secours. Dans certains cas très particuliers, prostatile aigitè\ ostéomyélite du sacrum^ etc., c'est la recherche du point où la dovdeur est la plus vive qui permettra seule d'éviter une erreur bien facile à commettre.
Le traitement de ces phlegmons, qui sont graves, doit être énergique et précoce. Il faut les inciser, et les inciser le plus tôt possible, par la voie qui mettra le plus sûrement à l'abri des inoculations rectales. Lorsque la fosse ischiorectale aura été spontanément envahie par la marche de l'infection, c'est évidemment par son intermédiaire qu'on ira drainer les points les plus élevés des cavités suppurantes. Si la fosse ischio-rectale est indemme, on ira par le chemin le plus court ouvrir la poche purulente. Si celle-ci siège dans la loge prostatique, l'incision à travers la paroi rectale, autrefois en honneur, serait, à mon avis, détestable et je pense avec Ouénu et Hartmann, avec Segond, avec Rendu, avec Zeller, cju'il est infiniment préférable de l'atteindre par une incision prérectale, qui donnera une plaie à ciel ouvert, facile à bien drainer et à préserver des souillures intestinales. Chez la femme, dans certains phlegmons proéminant du côté du vagin, l'incision pourrait traverser la paroi postérieure de cet organe.
Lorsque l'abcès n'a pas de siège bien net, une incision médiane postérieure
(*) Vasy, Adéno-phlegmon de l'espace pclvi-rcctal supét'iew\ Thèse de Paris, 1870.
FISTULES ANO-RECTALES. 761
permettra de sectionner le releveur, de pénétrer dans l'espace pelvi-rectal supérieur et de gagner à (Jroite ou à gauche le foyer malade que l'on drainera facilement grâce à la déclivité de l'ouverture. La même incision conduira directement sur la fosse rétro-rectale. Toutes les incisions, tous les drainages se feront en dehors du reclimi, qui ne sera ouvert sous aucun prétexte. Ce n'est (jue dans le cas où le rectum serait perforé qu'il faudrait se résoudre, pour obtenir la guérison, à fendre l'intestin- du haut en bas, depuis la perforation jusqu'à l'anus, quels que soient les délabrements qui puissent résulter de cette incision gigantesque.
FISTULES ANO RECTALES
Dans ce chapitre, nous étudierons les trajets fistideitx qui se développent dans la région ano-rectalc et sont en rapport avec rintestin ou les espaces celluleitx qui lui sont contigiis.
A l'exemple de Quénu et Hartmann, nous laisserons de côté les fistules périanales qui, après un trajet plus ou moins long, conduisent sur les os du bassin : ce sont des fistules ostéopathiques. Toute leur histoire diffère de celle des fistules ano-rectales proprement dites, dont elles ne se rapprochent que parce qu'elles peuvent donner lieu à des erreurs de diagnostic, d'ailleurs fort rares, comme ces fistules elles-mêmes.
Nous passerons également sous silence les fistules recto-génitales (fistules recto-vulvaires et recto-vaginales), ainsi que les fistules recto-urinaires (fistules recto-urétérales, recto-vésicales et surtout recto-urétrales) qui seront étudiées ailleurs ('). Leur mode d'origine, leur pathogénie, leurs symptômes et surtout leur thérapeutique les éloignent complètement des fistules banales auxquelles elles ne ressemblent en rien et qui seules feront l'objet de cette description.
Étiologie et pathogénie. — Les fistules ano-rectales succèdent pour ainsi dire toujours à un abcès péri-ano-rectal. C'est dire qu'elles sont presque aussi fréquentes que ces abcès eux-mêmes, sans l'être cependant autant, puisqu'il est un bon nombre de ces derniers qui, convenablement traités, se terminent par la guérison. Il est rare de les voir se développer à la suite de quelque traumatisme, d'une perforation du rectum par exemple. Encore n'apparaissent-elles que lorsque, sous l'influence de ce traumatisme, un abcès s'est développé, qui évolue comme les abcès dus à une inoculation spontanée.
Ces fistules sont donc très fréquentes. Bail les évalue au sixième environ de l'ensemble des affections ano-rectales, et sur 4000 malades observés par Allingham à Saint Mark's hospital, il y avait 1057 fistules et 196 abcès, ce qui, selon l'expression de Ouénu et Hartmann, constitue 106 autres fistules en perspective. Nous avons vu quil y avait moins d'abcès chez les femmes que chez les hommes, et j'en ai donné les raisons; de môme il y a moins de fistules. La disproportion est même extraordinaire, car si Bryant, sur 256 cas, compte
(') Voy. les chapitres sur La vulve et le vagin, les voies uinnaires, etc.
IJ L. FAVRE et H RIEFFELr\
762 PROCESSUS INFLAMMATOIRES ET LEURS CONSÉgUENCES.
16!2 liommes et 74 femmes, Greffrath ('), sur OJ cas, n'a vu qu'une seule femme et Ouénu et Hartmann ont observé 9 femmes seulement pour 75 hommes. Chez l'enfant, les fistules sont plus rares encore que chez la femme. Sur 80 cas, Ouénu et Hartmann en ont rencontré deux et Vigne (-) n'a pu en recueillir que six sur des enfants de moins de onze ans. C'est entre vingt et cinquante ans qu'elles sont le plus fréquentes avec un maximum entre trente et quarante.
Il est une afl'ection qui exerce vnie influence considérable sur le développement des fistules comme sur l'apparition des abcès : c'est la tuberculose. Le fait est connu depuis longtemps, et, bien que Louis et Andral aient pris, bien à tort, la peine de le contester, la chose est indéniable et les chiffres sont éloquents. Sur les fîstuleux qu'ils ont observés, Greffrath a rencontré 16 pour 100 de tuberculeux avérés, Allingham 14 pour 100, Hartmann (^) près de 50. De plus sur 100 phtisiques, divers relevés, dont celui de Hartmann, s'accordent pour reconnaître près de cinq fistuleux, proportion véritablement énorme et qui, à défaut d'autres raisons, suffirait à démontrer l'influence de la tuberculose; mais ces raisons existent et nous avons déjà vu que si les abcès péri-anaux étaient si fréquents chez les tuberculeux, c'est parce qu'ils n'étaient eux-mêmes que le résultat d'une inoculation locale du bacille de Koch (voy. p. 742).
A coté de la tuberculose, le diabète doit être signalé. Greffrath, sur les CI cas de sa statistique, a rencontré deux diabétiques. Cette tare constitutionnelle agit évidemment en favorisantledéveloppement de suppurations qui, ultérieurement, se fistulisent. Gerster (*) a d'ailleurs constaté la glycosurie dans un tiers des phlegmons gangreneux qu'il a observés.
Quant à la syphilis, elle peut donner lieu à des fistules en provoquant la formation de petites gommes péri-anales qui s'ouvrent et ne guérissent point. Verneuil (") en a observé et publié i cas.
La fistulisation des abcès tuberculeux s'explique facilement par le peu de tendance à la guérison que présentent les foyers de cette nature, quel ([ue soit leur volume et quel que soit leur siège. Il n'en est pas de même pour les abcès provoqués par un micro-organisme ordinaire, staphylocoque, streptocoque ou l3acterium coll. Ceux-ci, dès qu'ils sont ouverts, ne demandent en général qu'à guérir. D'où vient donc qu'il en soit autrement pour les abcès péri-anaux? On a dès longtemps invoqué des causes mécaniques locales et incriminé la disposition anatomique de la région. C'est ainsi que le glissement de la muqueuse sur les plans profonds au moment du passage du bol fécal, l'écartement naturel des parois de la fosse ischio-rectale, la mobilité du rectum encore augmentée par l'amaigrissement excessif que l'on observe chez la plupart des malades, la gêne de la circulation porte, d'autres causes encore ont été tour à tour invoquées pour expliquer l'absence de cicatrisation. Elles ont sans doute une action, mais elle est faible et la cause principale est certainement Finoculation constante et répétée du trajet fistuleux par des germes septiques, inoculation qui ne s'explique que trop bien par le voisinage de l'intestin et le passage incessant des gaz et des matières et qu'aggrave encore l'irrégularité du trajet fistuleux, les méandres et les culs-de-sac qu'il présente, et dans lesquels peuvent
(») Deutsche Zeits. f. Chir.. t. XXXI.
(2) Vigne, Des fistules anales chez l'enfant. Thèse de Paris. 1S80.
(5) De la tuberculose anale. Revue de rldr., 1894, p. 2.
(*) Annals of surgery. Pliiladelphie, 1883, t. II, p. 195.
\^) Verneuil, Gazette des hôpitaux, 1886, p. 202.
FISTL'LES AXO-RECTALES. 763
s'accumuler des souillures saus cesse renouvelées dont la slagnalion exagère et
perpétue le mal (').
Anatomie pathologique et division. — Les fistules ano-rectales présentent dans leur (orme, leur étendue et leurs rapports les plus grandes variétés. Elles peuvent cependant être ramenées à quelques types fort simples sur lesquels sont pour ainsi dire calqués les cas particuliers, qui n'en diffèrent ([ue par d'insignifiants détails.
Une question domine toute l'anatomie pathologique des fistules, comme elle domine l'anatomie pathologique des abcès qui leur donnent naissance : c'est celle de leur situation par rapport au sphincter anal, et nous aurons ainsi, suivant que les trajets suppurants siégeront en dehors ou en dedans du sphincter, des fistules soiis-tégumentaircs, soiis-cutanéo-muqueuses, intra-spldnclériennes, ou des fistules iscl do-rectales, extra-sphinctériennes. Les premières, décollant simplement la peau de la marge de l'anus et la muqueuse ano-rectale, remontent plus ou moins haut dans la couche sous-muqueuse, comme les abcès auxquels elles succèdent. Les secondes, situées plus en dehors, et plus éloignées de l'anus, remontent dans la fosse ischio-rectale, en dehors du sphincter et au-dessous du releveur. Dans un très grand nombre de cas, elles s'arrêtent audessous de ce releveur qu'elles ne perforent pas et ne sortent pas des limites de la fosse ischio-rectale. Dans d'autres cas, plus rares, consécutifs à des abcès profonds de l'espace pelvi-rectal supérieur, elles traversent le releveur et remontent au-dessus de lui pour se perdre en cul-de-sac dans les espaces celluleux péri-rectaux ou s'ouvrir dans le rectum lui-même; ce sont des fistules pelvi-rectales supérieures dont on a voulu faire une classe à part, à peine composée de quelques exceptions, et qui, si l'on s'en réfère à cette division anatomopathologique, sont, à mon avis, loeaucoup plus fréquentes qu'on ne le pense généralement.
En tout cas, toutes les fistules pelvi-rectales supérieures sont des fistules extra-sphinctériennes, et comme le fait de siéger en dedans ou en dehors du sphincter présente, sans contredit, une importance anatomique beaucoup plus considérable que celle de dépasser vers le haut le plan du releveur ou de s'arrêter au-dessous, je pense qu'au lieu de décrire dans un chapitre spécial les fistules qui viennent de l'espace pelvi-rectal supérieur, comme on le fait généralement depuis les travaux de Richet et surtout depuis la thèse de Pozzi (^), il est plus simple et plus logique de réunir en un seul et même chapitre celui des fistules extra-sphinctériennes, les fistules de la fosse ischio-rectale et celles de Vespace pelvi-rectal supérieur.
Quant aux fistules, d'ailleurs très rares, qui de la peau gagnent le rectum en passant à travers les fibres du sphincter lui-même, on pourrait les désigner sous le nom de fistules trans-spJdnctériennes, parfaitement explicite, bien qu'on ne le rencontre nulle part.
Quel que soit leur siège par rapport au sphincter, les fistules ano-rectales présentent entre elles, suivant la disposition de leurs orifices, des différences qui ont de tout temps permis de les diviser en trois catégories, et de constituer ainsi une classification artificielle qui, malgré son peu d'intérêt thérapeutique
(') Voy. OuÉNU el Hartmann, loco cilato, p. 181.
(*) Pozzi, Fistules de l'espace pclvi-reclal supérieur. Thèse de Paris, 1873.
[J. L. FAURE et H. RIEFFELri
el son manque absolu de bases anatomiques a régné sans conteste jusqu'en ces dernières années. Cette classification se borne en efîet à distinguer : des fistules complètes lorsqu'elles présentent à la fois un orifice cutané et un orifice intestinal; des fistules borgnes internes dans lesquelles on ne rencontre qu'un orifice intestinal sans orifice cutané, et enfin des fistules borgnes externes dans lesquelles l'orifice cutané existe seul sans orifice intestinal.
Les discussions sur la fréquence relative de ces divers ordres de fistules me paraissent sans intérêt. Les fistules borgnes internes seraient les plus rares. Ce sont d'ailleurs celles qui échappent le plus facilement aux recherches. Quant aux autres, Ouénu et Hartmann pensent avec Beck, avec Stromeyer, avec Sczymanowsky, que les fistules complètes sont les plus fréquentes, mais alors que Beck sur 57 fistules n'en rencontre qu'une incomplète, Gretîrath sur 01 en rencontre -45: et nous retombons encore une fois dans le néant des statistiques.
Les fistules sous-tégumentaircs ou intra-sphinctériennes siègent dans la couche celluleuse qui double la muqueuse rectale. Lorsqu'elles sont borgnes internes, succédant à un petit abcès sous-muqueux ouvert dans le rectum, elles pré-
FiG. lijO. — Fistules sous-légumcnlaires. I. fistule borgne interne. — II, fistule l)orgnc externe. — III. fistule complète.
sentent en général un orifice bas situé et assez large, ce qui permet de le reconnaître assez facilement par le toucher rectal. Lorsqu'il est petit, il peut être, au contraire, très difficile à découvrir. Le décollement se dirige presque toujours vers l'anus. Il ne saurait d'ailleurs aller bien loin sans donner lieu à une perforation au point le plus déclive, et la fistule, de borgne interne, se transformerait ainsi en fistule complète. Dans quelques cas, d'ailleurs rares, les deux orifices peuvent être internes, cachés dans le trajet anal, la fistule est tout entière sousmuqueuse : c'est la fistule bi-rnuqueuse de Ouénu et Hartmann.
La fistule complète présente donc deux orifices. Le principal, l'orifice cutané, siège en général très près de l'anus et se cache même dans un des plis radiés, mais il peut s'en écarter sensiblement, empiéter sur la peau de la fesse et même sur la cuisse comme dans le cas tout à fait exceptionnel de Tuttle (').
(*) Tuttle, Neiv-York med. Journal, 1895, t. LVIIL p. \.
FISTULES ANO-RECTALES. 765
Il est ordinairement situé sur les parties latérales, rarement sur la ligne médiane, soit en avant, soit en arrière. En général très petit, admettant à peine l'extrémité d'un stylet, il peut quelquefois présenter les caractères d'une véritable ulcération à bords amincis et décollés : il s'agit presque toujours, dans ce cas, d'une fistule tuberculeuse. Ouelquel'ois enfin, il s'ouvre au sommet d'une sorte de petit tubercule induré et d'aspect plus ou moins violacé.
L'orifice interne varie beaucoup moins dans sa situation qu'on ne serait tenté de le croire au premier abord. Les recherches de Ribes ('), confirmées par celles de Velpeau (^), montrent qu'il est presque toujours bas situé. Il s'ouvre à (juelques millimètres à peine au-dessus du bord inférieur du sphincter, très près de l'anus, au niveau de la zone facilement inoculable des valvules semi-lunaires.
Mais le trajet de la fistule dépasse souvent les orifices. Il y a des décollements surtout appréciables en haut où la muqueuse peut être séparée de la couche sous-jacente sur une hauteur de plusieurs centimètres, il peut y en avoir aussi vers le bas, de même que le trajet peut s'étaler à une certaine distance sur les parties latérales.
Quant aux fistules borgnes externes, elles ressemblent tout à fait aux précédentes, mais ne présentent pas d'orifice intestinal. C'est un décollement sousmuqueux ouvert à l'extérieur par un orifice souvent fort petit et caché dans le fond de quelque pli radié. Parfois, il est au contraire bien visible. Le stylet qui pénètre dans le décollement permet de constater qu'il est en général de peu d'étendue. Il y a d'ailleurs, à cet égard, toutes les variétés.
Il est enfin des fistules complexes avec des décollements étendus, des orifices irrégulièrement situés, des trajets qui contournent plus ou moins l'intestin pour s'ouvrir parfois en un point diamétralement opposé de celui où elles l'abordent. Toutes les dispositions peuvent se concevoir et se rencontrent en réalité, et Quénu et Hartmann, qui accompagnent leurs descriptions détaillées de figures schématiques, les divisent en fistules latérales en V ou en Y, dont les orifices sont situés du même côté, et en fistules commissurales ou en fer à cheval, dont les orifices, cutanés ou muqueux, sont situés l'un d'un côté, l'autre de l'autre.
Il est enfin des cas qui échappent à toute description. Les orifices multiples, les trajets et les décollements irréguliers se répartissent sur le pourtour de l'anus avec la plus grande fantaisie, et l'on se trouve en présence de ces fistules pittoresquement comparées par Allingham à des garennes de lapins.
Les fistules extra-sphinctériennes viennent s'ouvrir à la peau à 5 ou i centimètres environ de l'anus. Puis, au lieu de filer superficiellement sous les téguments, elles plongent directement dans la profondeur et pénètrent en pleine fosse ischio-rectale jusqu'à 0, 7, 8 centimètres et même davantage. Elles sont presque toujours borgnes externes, succédant à quelque abcès ischio-rectal, et n'intéressent pas le rectum lui-même, si bien qu'entre le rectum et le trajet fistuleux se trouve une certaine épaisseur de tissus avec la paroi rectale, le releveur de l'anus et le sphincter lui-même.
Lorsque ces fistules sont complètes, ce qui n'est pas fréquent, l'orifice rectal est l'aboutissant d'un trajet plus ou moins horizontal, branché sur le premier et qui, d'après Ouénu et Hartmann, « traverse les parois rectales au niveau du
(') llioES. Mémoirefi de la Soc. méd. d'émulation, 18'2(3, t. IX, i». 85. n Velpe.\u, Dictionnaire en 50 volumes, t. III, p. ô'20.
IJ.-L F AU RE et H RIEFFEL.^
bord supérieur du sphincter externe, au point précis où le bord inférieur du releveur s'y accole; les fistules ischio-rectalcs complètes sont donc des fistules sus-sphinctériennes (') ».
Or, il est facile de se rendre compte que, dans ces conditions, le trajet fistu-
FiG. 1()1. — Fistules exlra-sphinctérienncs. I, fisLulc compléle. — II, fistule borgne externe.
leux traverse la partie inférieure du releveur, inséparable du sphincter. Il pénètre
FiG. 162. — Fistule borgne interne avec diverlicules sous la muqueuse, dans l'espace pelvi-rectal supérieur
et dans la fosse ischio-reclale.
1, muqueuse rectale. — 2, couche celluleuse. — 3, couche musculeuse circulaire. — i, couche musculeuse
longitudinale. — 5, espace pelvi-rectal supérieur. — 6, releveur de l'anus. — 7, sphincter externe de
l'anus. — 8, obturateur interne. — 9, os iliaque.
donc dans l'espace pelvi-rectal supérieur avant d'aborder les tuniques rectales (*) QuKNU Cl Hartmann, loco cilato, p. 150.
FISTULES ANO-RECTALES. 707
et de les perforer. Toute fistule ischio-rectale complète est donc une fistule de l'espace pelvi-rectal supérieur. Seules les fistules traversant le sphincter luimême au-dessous de son bord supérieur et abordant le rectum au-dessous des insertions du releveur feraient exception à cette règle. Or, il estdouleux qu'elles existent. C'est pourquoi il me paraît inutile de séparer aussi complètement qu'on a coutume de le faire depuis les travaux de Gerdy, de Richet et surtout depuis la thèse de Pozzi (') les fistules de l'espace pelvi-rectal supérieur des fistules ischio-rectales communes. Les unes et les autres sont extra-sphinctériennes, et c'est là leur caractère dominant. Le fait de prendre naissance au-dessus ou audessous du releveur de l'anus constitue, à mon avis, un caractère de bien moindre importance, et si ce détail présente quelque intérêt au point de vue anatomo-pathologique, il n'en présente aucun au point de vue du traitement qui, dans les deux cas, est identiquement le même.
Le trajet des fistules pelvi-rectales supérieures, ou tout au moins de celles que l'on décrit communément sous ce nom, est d'ordinaire plus long que celui des fistules ischio-reclales simples. EUes remontent jusqu'à 10 et 15 centimètres au-dessus de l'orifice cutané.
Au point où elles traversent le releveur existe en général un étranglement surmonté d'une dilatation irrégulière, à diverticules variés, due à l'obstacle qu'offre au libre écoulement du pus le diaphragme musculaire qui ferme par en bas la cavité du petit bassin. L'extrémité supérieure du trajet peut se mettre en rapport avec les différents organes, prostate, vésicules séminales, etc., qui ont donné naissance à l'abcès primitif. Le rectum est très rarement intéressé, et ces fistules haut situées sont exceptionnellement complètes. Mais le trajet peut contourner l'intestin et gagner sa face antérieure, comme dans une observation de Richet("^). Chez la femme, il peut, comme dans une observation de Ouénu et Hartmann(^), passer en dehors du rectum et du vagin. Il peut enfin venir se terminer dans la loge rétro-rectale, dont un abcès lui aura servi de point de départ.
L'orifice cutané des fitules extra-sphinctériennes est souvent enfoui au fond d'une dépression cicatricielle. Il y a des indurations, des callosités, suivant l'expression des anciens auteurs, et la région peut être sillonnée de coutures irrégulières. Parfois l'orifice siège au sommet d'une sorte de tubercule violacé. Disons enfin que toutes les variétés d'orifices se peuvent observer, et il n'est pas rare d'en rencontrer plusieurs qui servent d'aboutissant à des trajets multiples, irréguliers et aussi faciles à imaginer que difficiles à décrire.
Ouénu et Hartmann ont fait d'intéressantes recherches sur la structure Jiistologique de ces trajets fistuleux. Après avoir enlevé par excision un certain nombre de fistules, ils ont constaté que leur paroi était assez analogue à celle d'un abcès et constituée par une couche de tissu d'inflammation vasculo-cellulaire qui, sur les vieilles fistules, s'épaissit à la périphérie en formant une véritable couche fibreuse. IMais, fait capital, sur 0 cas de fistules excisées chez des sujets tuberculeux, ils ont, i fois, rencontré des cellules géantes et des lésions indiscutables de tuberculose difl'use ou nodulaire.
Il semble que, dans les vieilles fistules, les parois se débarrassent des
(') I^ozzi, Fistules de l'espace pelvi-rectal supérieur. Tlièse de Paris, 187Ô. {-) Bull, de la Soc. de cliir., 1801.
(') Loco citalo, p. 289.
[J.-L. FAVRE et H. RIEFFEL ]
microbes qu'elles contenaient au moment de révolution de Tabcès primitif. Ils n'ont, en etïet, trouvé de microbes dans leurs coupes que dans deux cas de fistules ayant succédé à des abcès ouverts depuis une quinzaine de jours : dans un cas il y avait des staphylocoques; dans l'autre, des bacilles de Koch. Ceux-ci avaient d'ailleurs été déjà rencontrés par Schuckardt, et Wolkmann, Gangolplic et Francon (*) avaient obtenu, en inoculant des cobayes avec le pus et les détritus des trajets fistuleux, des inoculations positives.
Symptômes et diagnostic. — La fistule succède peu à peu à l'abcès ou au phlegmon qui lui a donné naissance. Elle ne présente donc point, en réalité, de période de début. L'abcès primitif ne guérit pas; il continue à donner, par l'orifice spontané ou artificiel qui l'a vidé, une quantité de pus souvent insignifiante, mais il n'a aucune tendance à s'oblitérer et, au bout de quelque temps, il devient évident qu'il ne guérira pas : la fistule est constituée.
En dehors d'un écoulement de pus sans aucune gravité, mais qui, à la longue, devient insupportable pour le malade, sans cesse obligé de porter des pansements incommodes, les symptômes fonctionnels sont à peu près nuls. La douleur n'existe pas, si ce n'est au cours de petites poussées inflammatoires et aussi quelquefois pendant la défécation. Il y a souvent des démangeaisons, de rintertrigo entretenu par l'écoulement des liquides irritants, parfois des pesanteurs, un peu de ténesme rectal, etc. Tous ces phénomènes, fort peu accusés lorsqu'il s'agit de fistules borgnes externes,, peuvent s'accentuer lorsque la fistule est complèle et vient à se réchauffer sous l'influence du passage à travers le trajet de matières septiques. Parfois quelques gouttes de pus s'écoulent par l'anus ou bien sont entraînées par le bol fécal sur lequel elles apparaissent, au moment de son expulsion.
Les fistules borgnes internes présentent des phénomènes analogues, mais beaucoup plus obscurs. L'orifice externe, qui manque, échappe à l'examen du malade inquiet. Les quelques douleurs, les écoulements purulents, la gêne plus ou moins grande qu'il éprouve sont mis sur le compte d'hémorroïdes ou de quelque autre affection, et la maladie passe inaperçue, à moins que quelque examen très attentif ne vienne la faire découvrir.
Tous ces désagréments, malgré leur peu de gravité, affectent profondément les malades, qui souvent n'ont plus d'autre préoccupation que celle de leur infirmité, et finissent même parfois par verser dans l'hypochondrie.
L'examen de la région malade permet seul de reconnaître avec certitude l'existence de la fistule. Si l'orifice est parfois très facile à trouver et saute pour ainsi dire aux yeux dès la première inspection, il peut, au contraire, échapper à des recherches attentives. Aussi faut-il faire un examen des plus minutieux. L'anus doit être soigneusement déplissé, de façon que le fond des plis radiés soit bien accessible à la vue. L'orifice se cache souvent au fond de l'un d'entre eux, et il faut aller à sa recherche. Il est parfois très petit, large à peine de I millimètre et vraiment difficile à voir. La pression par le doigt introduit dans l'anus peut souvent, en faisant sourdre une goutte de pus, permettre de distinguer un orifice jusqu'alors invisible.
S'il s'agit d'une fistule borgne interne, il échappera facilement, caché qu'il peut être au fond de quelque valvule et, malgré le déplissement complet de
(') Fr.vncon, De la fistule anale. Thèse de Lyon, 18'.t3-181)i.
FISTULES ANO-RECTALES. 7(51)
raniis, malgré môme réversion de sa muqueuse, il pourra passer inaperçu. Le loucher rectal, la constatation dune sorte d'orifice en cul de poule, d'une induration localisée, d'un point douloureux bien net, permettront parfois de reconnaître le mal. L'emploi du si)ecvdum ani peut rendre les plus grands services et, dans les cas douteux, il ne faut pas hésiter à y avoir recours. Dès qu'on aura ii'ouvé l'orifice, on l'explorera au stylet: on se rendra compte de la profondeur de la fistule, des décollements ciu'elle peut présenter, de sa situation par rapport à la muqueuse et au sphincter et surtout de la hauteur à laquelle elle remonte dans l'intérieur du trajet anal. Pour faire un examen complet, il est de toute nécessité d'introduire un doigt dans l'anus. C'est cette exploration seule, avec un doigt c[ui suit le stylet et reconnaît sa position, qui permettra de se rendre un compte exact de l'étendue, de la nature et de la disposition du trajet fistuleux.
Tout ceci s'applicjue surtout aux fistules inlra-sphinctériennes. Mais ces préceptes restent vrais pour les fistules extra-sphinctériennes. Sans doute, chez elles, le où les orifices sont plus faciles à reconnaître, car ils sont en général assez éloignés de l'anus et s'ouvrent dans une région très facile à examiner. Mais, en revanche, l'exploration profonde est plus difficile, et la détermination de l'étendue et des limites de la fistule est plus délicate. Le toucher rectal est ici tout à fait indispensable. Un stylet ou une sonde cannelée souple et malléable introduits par l'orifice externe permettront d'apprécier l'épaisseur des tissus qui séparent le trajet fistuleux de la lumière du rectum. Parfois, on trouvera un orifice interne, en général très bas, au-dessus du sphincter, et le doigt j)ourra en ce point sentir le contact direct de la sonde. Mais ordinairement la sonde profondément enfoncée s'arrête loin du rectum, en quelcjuc point de la fosse ischio-rectale.
Dans les fistules pelvi-rectales supérieures, c'est avant tout la profondeur du trajet, dans lequel peut disparaître la sonde tout entière, qui permettra de faire un diagnostic un peu précis, comme aussi c'est la direction de cette sonde exploratrice qui pourra faire reconnaître, avec quelque exactitude, le point de départ de la fistule.
Il ne suffit pas, en effet, de reconnaître l'existence et la nature d'une fistule, il faut encore déterminer son point de départ et la cause qui l'a produite. C'est encore l'examen local et l'étude des antécédents qui permettront de reconnaître les fistules d'origine urinaire ou prostatique, coopérienne ou vulvo-vaginale, ou bien encore l'ulcération, la rectite, les hémorroïdes, le rétrécissement, le cancer qui auront été le point de départ des accidents.
La fistule tuberculeuse présente souvent un aspect tout particulier. Au lieu de l'orifice presc[ue microscopique qu'on rencontre d'ordinaire, on trouve un orifice étendu, à bords amincis et comme usés, largement décollés, sans tendance aucune au bourgeonnement et à la cicatrisation. L'état général du sujet doit être aussi examiné avec soin, et bien souvent c'est à l'état des poumons, à la recherche des antécédents personnels ou héréditaires, c|u'on devra de porter un diagnostic exact.
Les fistules ostéopathiqucs de la région, souvent confondues avec les fistules pelvi-rectales supérieures, mais qui en diffèrent essentiellement, seront reconnues à leur évolution spéciale, à l'existence antérieure de quelque affection osseuse, comme, par exemple, une ostéomyélite, à la direction excentrique que prend la sonde qui l'explore, à la constatation d'un point douloureux sur
TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2° édil. — \l. 40
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quelque os du voisinage, coccyx, sacrum ou ischion, à l'expulsion de quelque poussière osseuse, ou enfin, signe capital, à la découverte par la sonde enfoncée dans le trajet malade de quelque point osseux dénudé. Mais cela n'est pas toujours net, et ces fistules ostéopathiques. pour rares qu'elles soient, peuvent être l'occasion d'erreurs de diagnostic.
Pronostic. — Hors certains cas exceptionnels de fistules profondes, à trajets multiples, à suppuration abondante, la fistule à l'anus est une affection d'une grande bénignité et qui peut persister pendant des années sans compromettre d'une façon sensible la santé de celui qui la porte. ^lais c'est une afTection insupportable, cjui afTecte d'une façon souvent profonde le moral des malades et qui peut, de ce chef, devenir inquiétante. Aussi, comme les moyens qui procurent sa guérison sont, dans les cas ordinaires, d'une extrême bénignité et d'une simplicité plus grande encore, n'est-il plus permis de se demander aujourd'hui s'il faut les opérer ou, au contraire, les laisser évoluer, sous le prétexte, c[ui nous semble aujourd'hui presque risible, de ne pas supprimer un « émonctoire salutaire ».
Toute fistule à l'anus doit être opérée, car on n'a pas le droit de compter sur une guérison spontanée, dont on a observé des cas indubitables, mais qui est extrêmement rare. Tout au plus pourrait-on discuter l'opportunité d'une intervention opératoire chez certains tuberculeux atteints du côté des poumons de lésions irrémédiables et mortelles à brève échéance. Mieux vaut les laisser mourir tranquillement sans leur infliger les angoisses et les fatigues d'une opération inutile. ]\Iais quand les tuberculeux ne sont pas trop malades, il me semble évident que la suppression d'un foyer purulent qui les inquiète et les affaiblit ne peut que les améliorer, et ce n'est ni la crainte de l'anesthésie, d'ailleurs souvent inutile, ni celle du choc opératoire, à peu près nul, ni même celle d'une généralisation tuberculeuse problématique, qui peut empêcher d'opérer. Si les lésions de tuberculose pulmonaire sont assez avancées, il est clair qu'on donnera la préférence aux opérations les plus simples, puisqu'on ne saurait, en somme, avoir la prétention de faire autre chose qu'une opération palliative. En revanche, si la fistule anale est la première manifestation tuberculeuse ou la seule appréciable, il sera tout indiqué d'agir vigoureusement et de détruire aussi complètement que possible ce foyer d'infection.
Traitement. — Je ne pense pas qu'il soit utile d'insister sur les traitements par les onguents, les iiommades et les emplâtres ou par la compression, depuis longtemps abandonnés. Je n'attache pas beaucoup plus d'importance aux injections de liquides plus ou moins caustiques, depuis la teinture d'iode préconisée par Boinet jusqu'à l'eau oxygénée, plus moderne sinon plus efficace, de certains médecins américains. La méthode de Mathews et de Tuttle, qui dilatent la fistule, scarifient ses parois avec des instruments appropriés et injectent des li([uides irritants, donnerait, paraît-il, des succès nombreux. Elle pourrait être essayée chez des malades pusillanimes et qui reculeraient devant une opération, même minime. On pourrait peut-être aussi l'employer avec avantage dans les fistules borgnes de la fosse ischio-rectale, dans lesquelles il est permis d'y regarder à deux fois avant de couper le sphincter. Mais je ne comprends guère pourquoi, lorsqu'on a à sa disposition une méthode simple, inoffensive, efficace et qui, pour ainsi dire, réussit toujours, on s'acharne à chercher, à décrire ou h
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employer des procédés qui ne la valent pas. Or, celle mélhode exisle, et elle a fait ses preuves : c'est Vincision. Elle a été, il est vrai, modifiée de bien des façons dans les détails de sa technique, mais non dans son principe, et nul ne songe plus à nier sa supériorité.
Cette opération est vieille comme la chirurgie et était connue d'IIippocrate. Mais c'est seulement depuis qu'elle permit de guérir Louis XIV qu'elle s'est généralisée et a été universellement adoptée. Quels que soient les services que ce monar<iue ail pu rendre à la France, il n'en est pas de plus grand ni de moins conteslnble que celui d'avoir eu sa fistule, et la maladie du grand roi a été un bienfait pour l'humanité tout entière.
Le principe de l'opération est bien simple : il consiste à transformer une plaie fistuleuse et canaliculée en une plaie ouverte, qui sera pansée à plat et se cicatrisera peu à peu par le mécanisme de la guérison des plaies angulaires.
Lorsqu'il s'agit de fistules sous-miiqiieuses dans lesquelles la section ne peut intéresser le sphincter, cette méthode n'est passible d'aucune objection sérieuse et c'est elle c[u'il faut employer.
Le manuel opératoire en est d'ailleurs des plus simples. Le pont muqueux qui sépare les deux orifices de la fistule, lorsque celle-ci est complète, est chargé sur une sonde cannelée petite et malléable, introduite par l'orifice cutané et (ju'on recourbe pour la faire ressortir par l'anus après avoir pénétré dans le rectum par l'orifice interne. Il faut, dans celte manœuvre, éviter d'agir avec violence et introduire doucement la sonde pour chercher l'orifice interne, en se souvenant qu'il est, en général, très bas situé. 11 faut avoir grand soin de ne pas blesser la paroi opposée du rectum avec l'extrémité de la sonde, et, pour y parvenir, la protection par l'index gauche introduit dans l'anus, reconnaissant et guidant le bec de la sonde, vaut infiniment mieux que l'ancien gorgeret de buis.
Lorsque le pont muqueux qui sépare les deux oriliccs est ainsi chargé sur la sonde, un coup de bistouri suffit à le trancher. Souvent un grattage énergique à la curette des parois décollées termine cette opération, qui, je le répète, est des plus simples. Dans les cas ordinaires, l'anesthésie locale à la cocaïne est parfaitement suffisante. Un bistouri, une sonde cannelée, une ou deux pinces, qui, la plupart du temps ne servent pas, et, au besoin, une curette, constituent toute l'instrumentation nécessaire, et les instruments jadis en honneur, bistouris spéciaux et syringotomes, ont été rejoindre dans l'universel abandon le bistouri royal que fit faire Félix pour inciser le rectum du grand roi.
Quand la fistule est borgne externe^ le traitement est identi<[ue, mais il faut avoir soin de compléter la fistule en perforant la muqueuse le plus haut possible, aussi loin que remonte le décollement.
Il en est de même pour la fistule borgne interne. Lorsqu'on a pu découvrir l'orifice et y introduire le bec de la sonde cannelée, on pousse ce bec vers le bas, jusqu'à l'extrémité du décollement. Mais comme on a la région sous les yeux et qu'il est facile de voir ce que l'on fait, il est en général inutile de perforer brutalement les téguments avec la sonde et l'on incise simplement la muqueuse et la peau en guidant le bistouri sur la sonde, jusqu'au bout de la cannelure.
11 est souvent utile, surtout dans les fistules tuberculeuses, de remplacer le bistouri par le thermo-cautère, qui a l'avantage de détruire les parois de la fistule, qui s'escarrifient sous le fer rouge et ne tardent pas à s'éhminer pour céder la place à des bourgeons charnus. Mais, l'opération étant plus longue et
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plus douloureuse, il peut deveuir nécessaire, pour peu que la fistule ne soit pas très petite, d'employer l'anesthésie générale.
Pendant longtemps la méthode de la li[/ali(rea eu de nombreux partisans et elle est longuement décrite dans les travaux innombrables qu'a inspirés la fistule à l'anus. Elle consiste à passer dans la fistule un fil qui ressort par l'anus et qui, serré progressivement, sectionne lentement les tissus. Les fils anciens ont été remplacés par la ligature élastique. ^lais ce procédé, qui ne présente en réalité aucun avantage sur la section extemporanée, a le grand défaut d'être lent, puisqu'il dure plusieurs jours, et il semble aujourd'hui, au moins en France, à peu près complètement abandonné. J'en dirai autant de l'écraseur linéaire, paternellement vanté par Chassaignac et qui n'a plus de raison d'être depuis que nous n'avons plus à redouter l'hémorragie.
Le traitement des fistules complexes est basé sur le même principe. Il faut ouvrir tous les trajets, tous les décollements, tous les clapiers, tous les terriers, dirait Allingham, et transformer ce cloaque en une plaie drainée, propre et facilement bourgeonnante. Ici l'anesthésie générale est à peu près indispensable. La sonde cannelée explore tous les diverticules qui sont ouverts sur elle, soit au bistouri, soit au thermo-cautère, ce qui dans ces trajets tapissés de bourgeons mal nourris est, à mon avis, préférable; on obtient ainsi des plaies étendues qui mettent à guérir des semaines et même des mois, mais qui guérissent.
Les pansements consécutifs, d'ailleurs fort simples et qui consistent en général en une mèche de gaze iodoformée appliquée au fond de la plaie, doivent être faits avec beaucoup de soin, de façon à conduire la cicatrisation de la profondeur vers la superficie, sous peine de voir se former une nouvelle fistule.
Depuis quelques années, un grand nombre de chirurgiens pratiquent, dans les cas qui leur paraissent favorables, la réunion 'primitive de la fistule incisée. Déjà tentée par Chassaignac en 1852, puis abandonnée de tous, elle a reparu, en 1886, avec le travail de Smith ('). En France, Ouénu ('^) s'en est fait le plus ardent défenseur, et le nombre des travaux qui depuis ont paru sur ce point montre suffisamment l'intérêt qu'on lui porte. Parmi les principaux, les thèses de Longo(^), de Sendler(^), de Legras (■^), qui expose la pratique de Pierre Delbet, sont venus apporter la relation de nombreux succès. Llobet (*') conclut de môme à la grande supériorité de la suture.
La fistule incisée après dilatation anale par le spéculum de Trélal, ses parois sont soigneusement avivées et même, au besoin, complètement excisées, de façon à faire disparaître les indurations, les callosités et, en un mot, tous les tissus mal nourris et mal irrigués. On a ainsi une plaie fraîche. Un certain nombre de fils qui passent dans l'épaisseur même des tissus, comme dans une périnéorrhaphie, appliquent l'une contre l'autre les berges cruentées de la fistule. Une aiguille de Reverdin à forte courbure ou une aiguille d'Emmet de dimensions moyennes sont très commodes pour cette opération. Il est bon de faire
(') Smith, Médical Record. New-York, 1880, p. C60.
(-) OuÉxu, Réunion primitive des fistules anales. Soc. de chir., 5 oct. 1887.
(') LoNGO. Recherches sur la cure rapide de la fistule anale. Tlièse de Paris, 1887-1388.
(*) Sendler, De la réunion immédiate dans le traitement de la fistule anale. Thèse de Paris, 1890-1891.
(^) Legras, Du traitement des fistules à l'anus par l'excision et la suture. Thèse de Paris, 1892-1893.
C^) Llobet, Traitement des fistules anales. Revue de chir., 1892, p. M9.
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les sutures muqueuses, intra-anales, au catgut, pour n'avoir point à les enlever. Les autres peuvent être faites au crin de Florence ou à la soie.
Pour cette opération, l'anesthésie générale est nécessaire. Elle doit même ôlre absolue. Lorsque la suture réussit, elle permet au malade de guérir en une douzaine de jours, ce qui est un beau résultat. Mais, malgré une préparation particulière du malade, dont il faut pendant plusieurs jours désinfecter l'intestin avec du naphtol et des lavements répétés, les échecs sont nombreux et l'on se donne souvent ]:)ien du mal pour un résultat qui, en fin de compte, n'est pas meilleur que celui qu'on obtient par l'incision simple, non suivie de suture. Bien plus, comme parfois la plaie résultant de l'avivement et de l'excision des parois de la fistule est plus large et plus profonde que celle qui résulte de la simple incision, il peut arriver que la guérison soit plus lente après une tentative de suture, lorsque cette tentative échoue. Il est donc bien compréhensible que cette méthode rencontre des adversaires nombreux qui lui reprochent d'être une complication inutile. Ils ont souvent raison, et ils ont parfois tort, et pour ma part si, dans la plupart des cas, je me contente de la simple incision, je pense qu'on est autorisé à tenter la réunion lorsqu'on croit qu'elle peut avoir quelque chance de succès. Nous allons voir que dans les fistules extra-sphinctériennes, elle est indiquée d'une façon beaucoup plus précise dans le but de remédier à l'écartement des deux extrémités du sphincter sectionné.
C'est qu'en effet, dansles fistules ischio-rcctales, qui sont nécessairement ^xf /■«spliinctériemies, la section du sphincter, ou plutôt des sphincters interne et externe, constitue un gros inconvénient. Il est vrai que la réparation se fait presque toujours assez bien pour qu'il n'y ait aucune incontinence des matières et des gaz, ou tout au moins pour que celte incontinence ne soit que passagère. ]\Iais il est des cas malheureux dans lesquels la réparation se fait mal, et, dans ces conditions, je ne suis pas loin de penser, avec Tillaux('), que la situation devient pire et qu'il vaux mieux conserver une suppuration permanente qu'avoir une incontinence rectale. IMais comme les cas de guérison absolue sont de beaucoup les plus fréquents, il est évident qu'il ne faut pas hésiter à opérer et à faire au besoin la section des sphincters, dût-on courir le risque de les voir mal se resouder. Nous avons d'ailleurs, avec la suture, un moyen de réduire à leur minimum les chances de relâchement.
Et d'ailleurs je ne pense pas que l'incision des sphincters soit dans tous les cas nécessaire, et je ne vois pas pourquoi ces fistules, lorsqu'elles sont borgnes externes, ne guériraient pas comme guérissent les abcès. La chose est trop importante pour qu'on n'essaye pas d'obtenir la guérison sans sectionner les sphincters. Une large incision antéro-postérieure, passant par l'orifice, un bon grattage des parois de la fistule qui se trouve ainsi transformée en une cavité facilement drainable, qu'on peut tamponner à la gaze et laisser cicatriser de la profondeur vers la superficie, telle est la méthode qui réussit certainement dans bien des cas et doit être essayée. C'est celle que Quénu et Hartmann conseillent d'employer pour les fistules de l'espace pelvi-rectal supérieur, plus profondes, plus irrégulières et partant plus rebelles, et je ne vois pas pour ciuelle raison on ne la tenterait pas ici. Si l'opération échoue, on est toujours à temps d'inciser le rectum.
(') TrciUé de chirurgie clinique, 1880, l. II, p. GOl.
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77i PROCESSUS INFLAMMATOIRES ET LEURS CONSÉOUENCES.
Mais, si la fistule est complète, ce serait perdre son temps que de tenter autre chose que l'incision pure et simple. Tout autre procédé échouerait fatalement. Il faut donc délibérément, chargeant tous les tissus qui séparent les deux orifices sur une sonde cannelée, comme dans les fistules sous-tégumentaires, inciser tout, muqueuse, tuniques rectales et sphincter. Mais ici il y aura grand avantage à délaisser le thermo-cautère pour le bistouri, à bien aviver les parois et à tenter la réunion. Nicaise(') a insisté sur l'importance qu'il y a à pratiquer un bon rapprochement des sphincters au niveau de leur surface de section. Une suture perdue au catgut rapprochera dans la profondeur les tuniques rectales et la surface avivée des sphincters. Une autre suture plus superficielle appliquera l'une contre l'autre les lèvres cutanées en ramassant les parties profondes de façon à oblitérer complètement la perte de substance. Si la plaie se désunit, ce qui est fréquent, encore se trouve-t-on, par le rapprochement des extrémités des sphincters, dans de meilleures conditions au point de vue de la guérison sans incontinence. Cette suture doit donc être tentée toutes les fois qu'on peut le faire.
Il faut, autant que possible, même dans les fistules les plus complexes, éviter de sectionner le sphincter en plus d'un point. Une double section donne, en effet, les résultats les plus mauvais au point de vue du rétablissement des fonctions de ce muscle.
Lorsque les fistules remontent très haut, jusque dans Vespare pelvi-rectal supérieur, je ne pense pas, d'accord en cela avec Quénu et Hartmann, qu'il y ait lieu d'avoir recours, comme Gerdy, comme Richet qui imagina dans ce but l'entérotome à branches parallèles, à la section lente des tissus avec un instrument approprié, pas plus qu'avec l'écraseur, comme l'ont fait Chassaignac et Verneuil, ou la ligature élastique qu'emploient volontiers les cliirurgiens anglais. Comme pour les fistules ischio-rectales simples, on tentera d'obtenir la guérison par un large débridement antéro-postérieur de tout le plancher ischiorectal, et par une destruction du diaphragme que constitue le releveur, afin de permettre le facile drainage de la cavité supérieure. (3n nettoiera le tout avec le plus grand soin et l'on bourrera de gaze iodoformée.
Si l'on échoue, on sera toujours à temps d'employer l'entérotome, le thermocautère ou simplement le bistouri, car aujourd'hui l'hémorragie n'est plus pour nous troubler. Mais on réussira souvent, nous n'en voulons d'autre preuve que les observations de Meynard (-) et l'observation de Richet lui-même (") qui guérit par ce procédé une actrice célèbre, chez laquelle les pansements consécutifs, dont l'importance est grande, furent, il est vrai, faits sans aucun doute avec une sollicitude toute particulière.
Les suites des opérations destinées à guérir les fistules et en particulier celles de l'incision sont des plus simples. Quelques douleurs, une rétention d'urine passagère, une gêne de quelques jours, et voilà tout, ou à peu près. Gérard- Marchant (^) a souvent observé, le soir de l'opération, un mouvement fébrile qu'expliquent facilement les absorptions toxiques qui se font par la plaie, et qui d'ailleurs ne reparaît pas. Le malade sera constipé le plus longtemps possible, surtout lorsqu'on aura fait la suture, pour éviter la désunion et l'inocu-
{') Congrès de Pau, 189'2, cl Semaine méiL. 1802, p. 592. (-) In Thèse de Reygassc. Paris, 189">-1894. (^) In Thèse de Pozzi. Paris, 1875, p. 4. {'•) Communication orale.
HETRKCISSHMENTS DU P.ECTL.M. 775
lalion (l'une plaie rraîilie. Au Jjout <le huil ou dix jours, un purgatif léger suivi (l'un lavement glycérine permettront d'évacuer le rectum dans les meilleures conditions. Mais la réparation est assez longue et demande des semaines et quelquefois îles mois dans les grandes fistules ischio-rectales.
Quant aux accidents et aux complications autrefois observés, érysipèle, j)hlébite, iniection purulente, etc., nous ne les voyons plus, et il est inutih; d'en parler. Nous sommes également les maîtres de l'hémorragie, qui effrayait tant les chirurgiens du milieu de ce siècle. Il n'y a en réalité qu'une complication à redouter et encore dans les seules fistules ischio-rectales : c'est l'incontinence par section du sphincter. Nous avons vu qu'elle était rare et nous avons étudié la méthode à suivre pour s'en mettre le plus possible à l'abri. J'ai cependant observé récemment un prolapsus rectal consécutif à la section et au relâchement du sphincter. Mais c'est là un accident tout à fait exceptionnel et qui ne saurait être mis en balance avec les grands bienfaits que, dans presque tous les cas, on retire de l'opération.
Définition. — On réserve aujourd'hui le nom de rétrécissements du rectum aux diminutions de calibre de ce conduit, résultant d'une altération organique, mais non néoplasique, de ses parois.
Cette définition exclut les compressions du rectum, les rétrécissements périrectaux et les rétrécissements spasmodiques. Elle élimine surtout le cancer du rectum.
Je laisse complètement de côté les rétrécissements spasmodiques ; en dépit des tentatives récentes de Harrison Cripps (') pour les conserver dans le cadre nosologique des sténoses rectales, leur existence n'est rien moins que démontrée. Avec Quénu et Hartmann {■^), j'estime « (fue le rôle du spasme doit être limité aux cas où celui-ci com{)lique un rétrécissement organique ».
Quant aux rétrécissements péri-rectaux, bien qu'ils puissent entraîner les mêmes accidents que les rétrécissements proprement dits, ils diffèrent tellement de ces derniers par leur disposition anatomique, leur étiologie et leur traitement, qu'il y a intérêt à les étudier dans un paragraphe distinct.
Division. — Ainsi délimités, les rétrécissements du rectum sont loin, cependant, de constituer une entité nosologique et il est indispensable d'en considérer plusieurs variétés. Tout d'abord, il importe de distinguer les rétrécissements congénitaux et les rétrécissements acquis. Les premiers rentrent dans les malformations ano-rectales (voy. p. 694). Seuls, les seconds seront étudiés ici. Mais ceux-ci comprennent eux-mêmes deux ordres de faits bien distincts : tantôt le rétrécissement succède à la réparation d'une perte de substance de la paroi rectale, c'est un rétrécissement cicatriciel ; tantôt il est la conséquence d'iine inflammation banale ou spécifique du rectum, c'est un rétrécissement i)i/lammatoire.
(') H.VRRisoN Cripps, On diseases of the rectum and aniiii. London, 2* éd., 1890, p '222. n QuÉNU el Hartmann, Chirurgie du rectum. Paris, 1895, p. 2i5.
IJ.-L. F AU RE et H RIEFrEL]
