C. Ulcérations spécifiques

D. Ulcérations néoplasiques.

Matières fécales dures.

Corps étrangers venus des voies

digestives.

Corps étrangers introduits par l'anus.

I ( par liquides portés à une temjiérature

I Brûlures j trop élevée.

I ; par caustiques (sublimé).

> Ulcères variqueux.

( Ulcérations dues à laclion de substances toxiques \ (ulcérations uréniiques).

I Ulcérations des cachectiques. ( Ulcérations des vieillards.

Fièvre typhoïde.

Entérites coloniales.

Dysenterie.

Tuberculose.

Blennorragie.

Chancre mou.

Syphilis (chancre induré, plaques muqueuses, gommes ulcérées).

Je ne dirai rien de ces dernières (voy. Cancer du rectum, p. 8i2) et je serai très bref sur les ulcérations résultant de traumatismes ou de corps étrangers.

Étiologie. — Symptômes. — l*^ Ulcérations traumatiques. — Les ulcérations de cause traumatique sont dues à des plaies chirurgicales ou accidentelles.

Toute opération pratiquée sur la région ano-rectale peut donner lieu à une plaie qui ne se cicatrise que difficilement, en raison des influences que j'ai énumérées précédemment. On peut ainsi voir des ulcères persister à la suite d'une rectotomie, de l'extraction d'un corps étranger ou d'un polype; d'autres

DES ULCERATIONS ANO-RECTALES. 709

succèdent à la cure des fistules anales ou d'hémorroïdes; il en est enfin, (jui se j)roduisent après les dilatations forcées de l'anus.

Parmi les plaies accidentelles, ce sont surtout celles d'une moindre gravité (|ui s'accompagnent volontiers d'ulcérations; il en est ainsi pour les traumatismes par débris de bouteille, par éclats de bois, par pointe métallique, etc., par les canules de lavement mal dirigées ('). Il est enfin des ulcérations qui succèdent au port prolongé de pessaires (Ricord) ou à un cathétérisme maladroit de l'urètre.

2" Ulcérations par corps étrangers ('). — Tout corps étranger, développé ou introduit dans le rectum, peut y déterminer, par compression ou irritation, des ulcérations plus ou moins étendues, qu'il s'agisse de matières fécales durcies arrêtées dans un repli de la muqueuse (Nickel), ou de débi'is quelconques (Gœrne), pépins, noyaux, calculs, etc. Pas n'est besoin que le corps étranger soit très volumineux ou très dur; l'introduction de simples tampons d'ouate (Grawitz), par exemple, peut avoir les mêmes conséquences (expériences sur les chiens).

5" Ulcérations, suites île brûlures. — On trouve parfois à l'orifice anal, j)lus souvent dans l'ampoule rectale, des plaques ecchymotiques qui laissent à leur suite des ulcérations plus ou moins étendues, et qu'on est en droit d'attribuer à l'action de liquides injectés à une température trop élevée. Il existe, dans ces cas, des douleurs assez vives et surtout un écoulement par l'anus de pus assez abondant.

Dans la même classe de faits, on peut ranger les effets produits sur la muqueuse rectale par les solutions de sels de tnercure. Le sublime a, sur les voies digestives, une action des plus marquées et même des plus rapides (^). J'ai vu, à la suite d'une introduction accidentelle dans le rectum d'une solution très faible de sublimé, se produire, au bout de quelques heures déjà, un écoulement très abondant, coïncidant avec une desquamation étendue de la muqueuse, avec une teinte ecchymotique prononcée et avec des taches de sphacèle disséminées çà et là. Il se forme ainsi des pertes de substance d'aspect jaunâtre, à bords bien nets, arrondis, dont l'étendue et le nombre n'ont rien de régulier.

Ces lésions ont d'ailleurs été reproduites expérimentalement (Prévost, Gharrin et Roger, Pilliet et Cathelineau). L'étude anatomo-pathologique a démontré l'existence d'altérations bien définies. Celles-ci portent surtout sur les vaisseaux sanguins, qui sont thromboses ou présentent des dilatations anévrysmales, puis sur les glandes, dont les revêtements épithéliaux s'éliminent en même temps que les foyers hémorragiques s'ouvrent à la surface de la plaie.

Parmi les symptômes, il n'en est aucun qui soit bien spécial; l'écoulement anal est très abondant; il y a du ténesme ('). Cependant, on constate parfois un phénomène un peu particulier : c'est une diarrliée grisâtre, très fétide, contenant du sang ou des lambeaux de muqueuse.

¥ Ulcères variqueux. — On connaît la fréquence, d'une part, des varices au

(') NoRDMANN, Ucbcr kiymatisclie Làsionen des Masldarms. Inaug. Diss. Bàle, 1887.

(-) Je ne parle pas ici des corps étrangers du vagin, qui sont susceptibles d'ulcérer ou de détruire plus ou moins complètement les parois du rectum. Les accidents (ju'ils déterminent rentrent i)lus dans riiistoire des fistules recto-génitales que dans celles des ulcérations ano-rectales.

('') F'r.'vnkel, Ueber toxische EnterilU in Fulge von •'^ublimailôsung Bchcuidhuuj. Arch. /'. path. Anal., 1885, t. XCLX, p. 27C.

{*) Tarnier, De l'asepsie et de l'antisepsie en obslélrique, 1894, p. 218.

iJ -L. FAURE et H. RIEFFEL.}

niveau de la muqueuse ano-rectale, d'autre part de la constipation et de la coprostase à une période avancée de la vie. Aussi comprend-on qu'il puisse exister sur cette membrane muqueuse des ulcérations, dont la formation et la persistance sont imputal)les à une altération veineuse. Mais leur fréquence est encore mal déterminée. Assez communes pour beaucoup d'auteurs, elles sont assez rares, suivant Mathews (').

Signalées par Rokitansky (-) sous le nom d'ulcère hémorroïdal du rectum, puis par Malassez et Péan (^), ces ulcérations ont été, jusqu'à une époque récente, peu recherchées en France. En Angleterre et en Amérique, au contraire, de nombreux auteurs les ont étudiées (Curling, Kelsey, Gibbs, Cripps, etc.).

Elles siègent soit dans le canal de l'anus, soit plus haut au niveau de lampoule, jusqu'à 8 ou 10 centimètres de l'orifice anal (Quénu et Hartmann). Elles ont une forme assez arrondie, à bords légèrement festonnés ; au niveau du sphincter, elles peuvent, sur une muqueuse non étalée, revêtir l'aspect d'une fissure qu'on dépfisse cependant sans peine et qu'on trouve alors limitée par des bords peu élevés. Le fond est plus ou moins déprimé, grisâtre, d'aspect peu vivace, sans bourgeonnement net. Tout autour, on trouve de nombreuses et fines ramifications veineuses, qui donnent à la muqueuse une teinte bleuâtre.

L'étude histologique de ces ulcérations, de date toute récente, est basée sur l'examen des pièces de Quénu.

Tantôt l'ulcération est peu profonde; il n'y a qu'une érosion; les plans les plus superficiels de la muqueuse ont seuls disparu. Tantôt, et c'est le cas ordinaire, les lésions sont plus accentuées. Les cellules des corps de Malpighi forment une couche de moins en moins épaisse: au-dessus d'elles, quelques cellules plates s'avancent jusqu'au niveau même de la petite plaie. Plus profondément, on rencontre tout à la fois une prolifération, plus ou moins abondante, de cellules embryonnaires et des lésions vasculo-nerveuses assez caractéristiques. De véritables sinus sanyiihi)^, en partie thromboses, sont disséminés au milieu des fibrilles conjonctives; on reconnaît de vrais noyaux de phlébite. Quant aux lésions nerveuses, elles méritent d'attirer l'attention. Il ne semble pas, en effet, exister de fibrilles nerveuses dénudées à la surface de l'ulcération, comme le pensaient les auteurs anglais. Ce qu'on rencontre c'est de la périnévrite, avec augmentation en épaisseur, prolifération et infiltration de la gaine lamelleuse des nerfs par des éléments embryonnaires. A ces lésions s'ajoutent encore des altérations de névrite interstitielle, intra-fascicidaire : on s'explique ainsi que des douleurs puissent persister, même après cicatrisation parfaite de l'ulcère (voy. plus loin fig. 169, 17X) et 171).

Existe-t-il des symptômes spéciaux aux ulcères variqueux de Vanus et du rectum? A cette question, on peut certainement répondre par l'affirmative, car il n'est pas d'ulcération ano-rectale, qui se complique aussi volontiers àliémorragie.

Sans doute, on peut rencontrer, ici encore, des écoulements plus ou moins répétés et d'aspects variables, depuis le marc de café jusqu'au blanc d'oeuf, écoulements qui peuvent dépendre, d'ailleurs, d'une rectite concomitante; sans doute il existe parfois des douleurs intenses, qui donnent à l'affection un aspect spécial et justifient la description d'une forme clinique à part (voy. p. 8l!2). Mais toujours il y a des hémorragies.

{•) Mathews, Observations on rertal siirgery. Buffalo ined. Journal, 1895-1896, t. XXW. p. l'29.

(-) Rokitansky, Palli. anal., t. III. p. 228.

('*) PÉAN et Malassez, Elude clinique sur les ulcérations anales, 1870.

Sous rinfluoncc d'un ofTorl, même minime, parfois sans cause appréciable, un écoulement de sang peut survenir. Rarement l'hémorragie se fait en dedans; même au cas d'une hémorragie intra-rectale, il existe un suintement sanguin au dehors. Cet écoulement peut avoir une abondance inquiétante, sa répétition constituer un véritable danger. Tantôt le malade en a conscience et prévoit son arrivée à une sensation de gêne, de tension, de pesanteur à laquelle il ne se trompe pas. Tantôt le flux sanguin s'échappe brusquement. Il en résulte alors un affaiblissement marqué du malade, qui s'anémie d'autant plus que des produits septiques sont incessamment résorbés au niveau de l'ulcération. C'est dire l'importance de ces ulcères variqueux et l'intérêt qui s'attache à leur diagnostic. On verra plus loin comment il convient, pour les déceler, de pratiquer et de poursuivre l'examen du malade.

0° Ulcérations de cause yénérale. — Chez les sujets dont la nutrition est profondément troublée, il n'est pas rare de rencontrer une tendance à la production ou à la persistance d'ulcérations rectales. Ces ulcérations troplnques, suivant l'expression de Quénu et Hartmann, s'observent surtout chez les vieillards et sont caractérisées par la difficulté et la lenteur de leur réparation.

Il en est de même chez les intoxiqués. C'est ainsi qu'on a pu signaler, au cours de l'urémie, des ulcères du tube intestinal, étendus jusque dans le rectum. Treitz (') les attribuait à l'action du carbonate d'ammoniaque, qui déterminerait la formation d'escarres à bords pâles, à fond rouge, tomenteux, dont la réparation serait marquée par des cicatrices de couleur ardoisée.

6*^ Ulcérations des entérites spécificiues . — • Je me contente de rappeler les ulcérations qu'on peut rencontrer au cours de la fièvre typhoïde. Parmi les entérites, c'est à la dysenterie qu'il faut attribuer la plus grande importance.

On connaît mal encore, à l'heure actuelle, la vraie cause déterminante de la dysenterie. Tandis qu'en I87G, Normand et Bavay incriminaient un ver fusiforme de la famille des nématodes, Vanguillula stercoralis, Lambl et Lôsch l'attribuait à des protozoaires, notamment à Varnaeha coli, retrouvé depuis par Koch et Kartulis. Plus tard, on décrivit des microbes spéciaux (Chanlemesse et \Yidal)(-); on insista sur la fréquence de micro-organismes divers, streptocoque pyogène (Zancarol) (^), bacterium coli (Maggiora, Arnaud) (^), bacille pyocyanique (Calmette) ("). Quoi qu'il en soit, nous rangeons la dysenterie au nombre des entérites spécifiques. Il est possible que la cause de l'afTection ne soit pas une. Mais ses lésions sont toujours caractéristiques. On peut les classer sous deux formes : ulcération et gangrène.

hhilcération est dite fiironculeuse, lorsqu'elle consiste en une perte de substance ne dépassant pas le volume d'un pois, de couleur brune, entourée d'une zone rouge, avec un point central grisâtre. Dans d'autres cas, elle prend la forme serpigincuse : les ulcères sont alors découpés en jeu de patience; à première vue, on peut tomber dans l'erreur, autrefois commise, c'est-à-dire prendre les îlots de muqueuse pour la lésion essentielle et considérer la véritable ulcération

(') Treitz, Ueher uramische Daniviffeclionen. Viertelj. fut' prakl. Ileilkundc. Prague, IS.Mi. t. LXIV, p. 143.

(-) Chaxtemesse et Widal, Le mirrohe de In dysenterie épidciniquc. Bull, de V.Acad. de méd.. 1888, t. XIX, p. 522.

(^) Zancarol, Congres franr. de chir., 189"). C. R., p. .i"i.

('') Maggiora, Cenlralbhai fur Bakl., 1892, p. \'7<. — Arnalo, Société de biologie, séanri' du 17 mars 189i. Complet rendus, p. 259.

{") Calmette, Arch. de méd. navale el coloniale, 189", t. LX. p. 207.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2" édil. — VI. 51

IJ. L FAURE et H. RIEFFEL]

comme une muqueuse à peine desquamée (Casser). Le fond est recouvert d'un enduit adhérent, vraie fausse membrane, exsudât croupal de Virchow.

Cette ulcération débute par de petites nodosités dont le sommet, affleurant la surface libre de la muqueuse, devient sec et se mortifie; puis cette escarre tombe ou se désagrège peu à peu de la superficie vers la profondeur. L'ulcération ainsi constituée peut se cicatriser complètement. Mais, si la réparation

fait défaut, il se forme de véritables plaques gangreneuses^ qui s'étendent jusque dans le tissu cellulaire sous-muqueux.

Lorsqu'elles sont ainsi envahissantes, elles peuvent détruire la tunique musculaire et s'accompagner de sérieux accidents : abcès, péri-rectites, fistules. On cite même des cas de péritonite et de pyohémie.

7" Ulcérations tuberculeuses. — La tuberculose ano-rectale, bien connue aujourd'hui, revêt différentes formes, dont chacune peut simuler des lésions d'ordre différent.

Il eût été, peut-être, plus intéressant de montrer, dans un même chapitre, comment évolue la tuberculose, lorsqu'elle se localise à l'anus et au rectum. Mais, par suite de l'ordre adopté dans cet ouvrage, nous nous limitons ici aux ulcérations, renvoyant, pour les autres manifestations tuberculeuses, aux paragraphes, qui traitent des abcès (p. 742), des fistules (p. 701), des rétrécissements (p. 782).

Les ulcérations bacillaires ont été constatées à plusieurs reprises par nombre d'auteurs. Dans un mémoire paru en 1894, Hartmann (*) en rapportait 29 ol)servations dont 12 inédites. D'autres ont été publiées depuis (-).

D'une façon générale, on peut dire que l'homme semble plus fréquemment atteint que la femme et que la tuberculose se rencontre à l'anus et au rectum sous forme d'ulcérations, alors que les lésions bacillaires sont déjà étendues à d'autres organes. Ce sont donc des altérations secondaires et tardives.

L'ulcération peut revêtir plusieurs aspects p). Elle paraît constituée tantôt par

FiG. 167. — Ulcéialion Uiljcrculcusc de l'anus. (D'après Esniarch.)

(') Hartmann, Revue de chirurgie. 1894, p. \.

(*) Kramer. Einc sellene Form von Analluberkiilose. Centralhlatl fiir Chir., 1894, p. 563. — Le cas de Kiamer, dans lequel lexamen histologique a été fait, est remarquable en ce sens (jue l'ulcère formait une véritable tumeur, grosse comme la moitié d'une pomme, dépassant largement le niveau de la peau et de la muqueuse ambiantes.

(^) Citons seulement : a. le lujioid nlcer d'Allingham ■■ survenant chez les scrofuleux avérés et caractérisé par le développement progressif d'une ulcération destructive, débutant à la jonction de la peau et de la nuuiueuse ■■. Ce lupoid ulcer, considéré par beaucoup d'auteurs comme nettement bacillaire, est, pour Van Buren {Lectures upon diseases of rectum, 1881,

DES ULCERATIONS ANO-RECTALES. 803

de petites plaies miliaires {forme foliicidaire), tantôt par des découpures plus étendues, affectant ordinairement une forme ovalaire, à grand diamètre parallèle au grand axe de Tintestin.

Elles siègent, d'habitude, dans le canal môme de l'anus, apparaissant à l'extérieur et pouvant remonter jusqu'au niveau de l'ampoule; quand elles ont une certaine étendue, elles ont un contour policyclique assez net.

Leurs bords sont soit taillés à pic, soit décollés, amincis, effdés et on comprend que ces caractères aient pu permettre de les confondre avec des ulcérations d'un autre ordre. Le fond est déprimé, en contre-bas (Fournier), irrégulier, bourgeonnant, inégal; il présente par places des bosselures rougeâtres, que séparent des sillons remplis d'une matière grise ou blanchâtre, peu adhérente. Au milieu de tout cela, on rencontre de nombreux points grisâtres, caractéristiques, qui laissent après leur élimination de petites cavités, dont la profondeur s'agrandit d'une façon insensible. Autour de l'ulcération principale, il en est ordinairement d'autres, de moindres dimensions, véritable semis tuberculeux, s'étendant plus ou moins loin. Au-dessous de l'ulcération, il n'existe pas d'induration; la région est souple et ce caractère présente ici, comme ailleurs, une grande valeur diagnostique.

h'examen histologique montre toujours des lésions bien particulières : au niveau des bords cutanés, le stration granuloswn et la couche cornée disparaissent; les jiapilles sont hypertrophiées, infdtrées d'éléments embryonnaires; çà et là on voit des follicules avec des cellules géantes. Du côté du rectum, l'ulcération est bordée par une couche épithéliale, sous laquelle existe une couche embryonnaire avec de nombreux vaisseaux; plus profondément sont les nodules tuberculeux.

Au milieu même de l'ulcération, on remarque des bourgeons charnus, séparés par des travées caséeuses, résultant de la fonte des follicules.

Dans les couches sous-jacentes, des traînées de cellules embryonnaires entourent les vaisseaux et fusent au loin, aboutissant à des lésions de sclérose.

La sécrétion fournie par ces ulcérations est ordinairement peu abondante, mal liée, mêlée à du mucus; parfois, elle s'accompagne de diarrhée. Sauf exception, les phénomènes subjectifs sont légers; ils consistent en une sensation de tension, de gêne, sans véritable douleur. Dans quelques cas, on note des démangeaisons, coïncidant avec le suintement.

Ajoutons que l'induration, la calcification des ganglions inguinaux sont des accidents fréquents, qui montrent combien les lésions ont une tendance à l'envahissement, malgré leur marche lente et leur faible extension locale.

8° Ulcérations hiennorra giques{^) . — Toutes les rectites peuvent, à l'occasion, se compliquer d'ulcérations ano-rectales. Mais le fait se rencontre surtout dans la forme blennorragique. Ces ulcérations, peu connues jusqu'ici, assez bien étudiées par Neuberger et E. von Borzecki (^), consisteraient en des plaques plus

p. Ttl). une lésion hybride, une ulcération scrofule-syphilitique. D'autre part, Cooper et Edwards, se basant sur des examens histologiques, prétendent que le ■■ rodent or lupoïd ulcer of the rectum and anus » est un cancroïde; b. quelques faits d'esthiomène de la vulve et de l'anus, qui sont certainement de la tuberculose; c. enfin le lupus de ranus, lésion exceptionnelle. Le lupus anal, dit Hartmann, se présente sous deux formes : « dans lune, il enylobe à la fois les organes génitaux et la région ano-rectale; cette forme n'a été observée que chez la femme; dans l'autre, il est limité à lanus et toujours alors on l'a vu se développer autour de l'orifice externe d'une fistule à l'anus >•.

(') C'est à dessein, afin d'éviter toute confusion, que je supprime les mots d'ulcère folliculaire, ulcère muqueux simple, painful ulcer, chronic ulcer, etc.; car ces expressions sont souvent appliquées par les auteurs à des ulcérations de nature absolument dilïérente.

(-) J. Neubergeh et E. von Borzecki, Ueber Analgonorrhx. Arch. fiir Dennat. wid Sypii., 1894, t. XXIX, p. 555.

IJ-L. FAURE et H RIEFFEL ]

OU moins profondes, parfois en véritables fissures, qui occupent de préférence les plis radiés de l'anus et sont difficiles à guérir (Cooper). On peut cependant, mais plus rarement, en rencontrer dans l'intérieur même du rectum (Quénu et Hartmann); elles sont alors en général allongées suivant le grand axe de l'intestin, recouvertes d'un pus épais et de stries sanguinolentes (') (Baer).

9» Chancres mous. — Les chancres mous de l'anus et du rectum se rencontrent surtout chez la femme (Fournier), car ils résultent, en général, d'une inoculation directe, déterminée par les écoulements virulents de la vulve et du vagin.

Suivant leur siège, on les distingue en :

a. Chancres péri-anaux, érosions superficielles, peu sensibles ; ils occupent le périnée ou la rainure interfessière. Dans ce dernier cas, ils sont souvent symétriques par auto-inoculation ;

b. Chancres anaux, dissimulés dans les plis radiés, plus ou moins nombreux, indolores ou revêtant la forme fissuraire. Ils s'étendent parfois à tout le pourtour de l'orifice anal et peuvent exceptionnellement dépasser la ligne ano-rectale. Lorsqu'ils sont uniques, ils siègent moins souvent sur les parties latérales qu'en avant ou en arrière de l'anus (Gosselin, Rollet) ;

c. CJiancres rectaux proprement dits; rares, admis par Mollière, Tuttle (^). bien qu'ils se développent difficilement sur les muqueuses à épithélium cylindrique (Péan et Malassez).

Les chancres mous de l'anus guérissent en général sans peine et rapidement (^). Mais parfois ils prennent le caractère phagédénique : dans ce cas, ils se réparent plus difficilement et ont une tendance à la chronicité.

10° Ulcérations syphilitiques. — A. Chancre induré. — Le chancre induré peut se rencontrer soit au niveau de l'anus, soit à l'intérieur même du rectum.

Le cJiancre de ranus, sans être rare, n'est cependant pas fréquent. Péan el Malassez, réunissant les statistiques de Bassereau, de Carrier, de Clerc, de Fournier, de Martin, n'en trouvent chez l'homme que 7 cas contre P2Ô7 chancres d'autres régions. Chez la femme, la proportion est bien plus élevée : 14 cas pour 175 chancres d'autres régions. Les chilï'res de Jullien et de Fournier (') conduisent aux mêmes résultats. Mais d'autres statistiques sont moins démonstratives au point de vue de la prédominance de ce genre de lésions dans le sexe féminin (Nivet, Feulard, etc.). Cependant Pospelow. Neumann ne signalent aucun chancre anal chez l'homme ; on le comprend en songeant à la plus facile infection de la région anale chez la femme et à la plus grande fréquence, chez elle, de la sodomie passive.

Quand le chancre occupe la marge de lanus, il ne présente rien de particulier, ni dans sa marche, ni dans son aspect érosif, exulcéreux, ulcéreux, papuleux (Fournier). Est-il, au contraire, dans le canal de l'anus, il peut varier dans sa forme, son étendue, son mode de cicatrisation. C'est ainsi que tantôt il est arrondi, ovalaire, que tantôt il prend l'aspect d'une fissure avec induration périphérique, élevure de ses bords, devenus de véritables bourrelets (chancre froncé et chancre en feuillet de livre de Fournier). Dans tel cas, il est petit, bien limité; dans tel autre, il est large, étalé, sil siège sur une bosselure hémor-

(*) Th. Baer, Ueber die Rectalgonorrhœ de Frauen. Deutsche med. Woch., '20 fév. 1896. p. 11(3.

(*J Tuttle, A System of genito-urinary diseuses. New-York, ISai, t. II, p. 895.

(^) CouLHON, Gazette des hôpit., 1890, n» 21, p. 193. — Guiteros, Journal nf eut. and genitourinary diseuses, 1896, n° 165.

C) Fournier, Les chancres extra-génitaux, 1897, p. 484. — Chez l'homme : 7 chancres des régions anale, péri-anale et rectale pour 19'2 chancres de tout siège; chez la femme, 1 pour -2h.

DES ULCERATIONS ANO-RECTALES. 805

roïdaire. Tel chancre guérit (et c'est la règle) en deux ou trois semaines sous l'influence d'un traitement approprié : tel autre persiste malgré ce traitement, s'étend môme, devient phagédénique, soit qu'il y ait infection mixte simultanée, soit qu'une infection chancrelleuse se surajoute secondairement, soit enfin (|u'il ne s'agisse que d'un chancre syphilitique à proprement parler (').

Dans tous les cas, l'induration de la base du chancre est difficile à sentir en raison de la situation de celui-ci ; on y arrive cependant en saisissant le bord de l'orifice entre deux doigts, dont l'un est introduit dans l'anus. D'autre part, il existe toujours une pléiade ganglionnaire dans la région inguinale.

Le chancre du rectum a été peu observé ; mais il existe : témoin les faits de Ricord, Sauri Ricardo, Trélat, Campenon, Ilartley, etc. (^) ; signe certain de pédérastie, il s'accompagne de cuisson, de douleurs, d'écoulement, de selles glaireuses striées de sang (crachats rectaux de Trélat), de signes de rectite en un mot. Le toucher permet de trouver une ulcération indurée « pseudo-cartilagineuse » ; on pourrait parfois reconnaître l'hypertrophie des ganglions sacrés ou sentir les ganglions inguinaux indurés (Fournier). II est probable qu'en recherchant par principe le chancre du rectum on en trouverait de plus nombreux exemples.

B. Ulcératio)is secondaires. — Les syphilides de la région recto-anale prennent le caractère de ce qu'on nomme plaques muqueuses. Ces plaques muqueuses, suivant la division de Fournier, offrent plusieurs variétés : elles sont érosives, papuleuses, papulo-hypertrophiques, ulcéreuses, etc.

Il en résulte que leur aspect ditïère beaucoup suivantles cas : simples macules rouges ou papules opalines plus saillantes ; véritables papillomes ou ulcérations recouvertes d'un enduit sanieux ; ulcérations larges ou véritables fissures allongées dans le canal anal, fissures peu profondes ou séparées par de volumineux bourrelets (hypertrophie radiée des plis de l'anus (Fournier). Les plaques muqueuses ne sont pas spéciales à l'anus; on les rencontre aussi, suivant Lang (^), sur la tunique interne du rectum.

Toutes ces manifestations sont très contagieuses ; il ne faut pas oublier que les syphilides, en général, constituent la source principale où s'alimente la vérole (Fournier).

Citons aussi les fissures plus profondes de l'anus, variété de rhagades, qui peuvent se compliquer de lésions de parties sous-jacentes et de myosite (Neumann).

C. Gommes ulcérées et syphilides ulcéreuses de la période tertiaire. — Les gommes de Vanus sont exceptionnelles. IMollière, Verneuil (^) en ont signalé des exemples. Mais elles sont si rares, que Fournier (*) n'en a vu aucune qui ait débuté directement à ce niveau.

Les syphilides ulcéreuses de F a nus sont bien plus fréquentes et admises sans conteste ; ovalaires, s'insinuant dans les plis radiés, elles atteignent parfois des dimensions notables et sécrètent alors un liquide abondant, sanieux, purulent, ou même légèrement teinté de sang.

Les go'inmes du rectum sont rares. Fournier n'en a observé aucun cas. Cepen-

(') MÉDINA, Conlribulion à VéLude du clinncre sypliililique crusif phagédénique superficiel. Tlièse de Paris, lSlU-189'2, ir '■1>^^.

(-) Voy. Perceau, Etude sur le chancre si/philiti(pie du rcdion. Thèse de Paris, 1895-1894, n° 110.

(^) Lang, Vnrlesungen iibcr Pathologie und Thérapie der Syphilis, p. 241.

(*) MoLLiÈRE, Op. cit., p. ()iô. — Veiîneuil, Cnizctte des hnpit.. 1888, p. 202.

(^) Fournier, Lésions tertiaires de l'aims et du rectum, 1875, p. G.

[J.-L. FAVRE et H RIEFFEL]

dant, Esmarch, Tuttle, Zappula, Pôlchen, Kûster, Freymiith (') en ont rapporté des exemples. C'est dire que Thistoire des ulcérations gommeuses du rectum reste tout entière à faire.

Il n'en est pas de même des ulcérations tertiaires du rectum, bien étudiées par Verlhagen. Plus communes chez la femme, elles occupent de préférence la partie inférieure du rectum. Leurs bords sont taillés à pic ; leur fond est grisâtre, induré. Elles envahissent volontiers l'anus et ses alentours, s'accompagnant alors d'un écoulement abondant.

D. Les ulcérations anales de la syphilis héréditaire sont peu connues. Elles sont très exceptionnelles dans la forme tardive, et Fournier, sur 55 cas de lésions cutanées observées en diverses régions, ne signale qu'une syphilîde péri-anale. Plus fréquentes dans la syphilis héréditaire précoce, elles se présentent sous l'aspect de petites pertes de substance, superficielles, à bords taillés à pic, à fond grisâtre, recouvert d'un liquide séreux. Elles sont souvent précédées ou accompagnées de petites fissures et d'un érythème cuivré de la marge de l'anus.

Diagnostic. — L"n malade atteint d'ulcération ano-rectale vient consulter le chirurgien soit pour des douleurs, soit pour un écoulement anormal par l'anus accompagné ou non de prurit, soit pour des [roubles de la défécation.

Il importe, pour le diagnostic, de faire un interrogatoire minutieux, de connaître le caractère des douleurs, leur durée, le moment de leur apparition, leurs rapports avec l'acte de la défécation. Il faut se renseigner sur le mode et la nature de l'écoulement, savoir s'il est sanguin, purulent ou glaireux. Bref, le clinicien accumulera le plus de données possdjle avant de procéder à l'examen de la région malade.

Celui-ci se pratique soit dans l'attitude genu-pectorale, peu employée en France, soit dans le décubitus latéral, soit dans la position dorso-lombaire. Dans ce dernier cas, il faut écarter les fesses du sujet, déplisser l'anus avec précaution, inviter le patient à faire des efforts de défécation, à « pousser ». Chez les femmes, il est bon (Tarnier) de déprimer l'anus avec un doigt introduit dans la vulve. Le décubitus latéral est spécialement utile, lorsque la lésion occupe l'un des côtés latéraux de l'anus, le gauche je suppose : le malade se couche alors sur le côté gauche, étend la jambe et la cuisse du côté correspondant, tandis qu'il plie à angle aigu la hanche et le genou droits.

Est-il utile de répéter avec quelle douceur il faut procéder au toucher rectal? Souvent le chirurgien devra s'aider en déprimant avec la main libre la paroi abdominale, de façon à amener, pour ainsi dire, les parties malades au-devant du doigt explorateur.

L'emploi de divers spéculums, notamment de ceux de Récamier et de Trélat, pourra donner, dans quelques cas, de précieux renseignements. En Angleterre, on se sert souvent, pour bien voir les ulcérations, de V endoscopie rectale, pratiquée à l'aide du panélectroscope de Leiter.

L'étude du malade sera méthodique. Successivement seront passés en revue les parties extérieures, le canal anal, le rectum lui-même.

(') Cilés par Quénu et Hartmann, Op. cit., p. 87. — Dans trois opérations de WilivS [Gny's hosjj. Rep., 1863, t. IX, p. I), relatives à des fistules recto-vaginales par ulcération syphilitique, il s'agit en réalité de gommes, primitivement péri-rectales, ouvertes à la fois dans le vagin et dans le rectum

1» Autour de l'orifice anal^ on peut rencontrer une ou plusieurs ulcérations. Parmi les ulcérations multiples^ il en est qui sont superficielles, d'autres plus profondes. Les superficielles sont ducs soit à l'eczéma humide, soit à l'herpès, soit à des chancres mous, soit à des plaques muqueuses. L'herpès, caractérisé par de petites exulcérations arrondies, rosées, sans croûtes, s'accompagne en général d'adénopathie inguinale. Les chancres mous de la marge sont parfois difficiles à en distinguer, d'où le nom de chancre herpétiforme donné par Gosselin à quelques-uns d'entre eux: mais l'herpès est « microcyclique » (Fournier). A défaut de caractères objectifs bien nets, on n'oubliera jamais que le chancre mou est inoculable; « il se multiplie sur place par une série d'inoculations de voisinage »; ce caractère est pathognomonique. Les plaques muqueuses enfin, saillantes, couleur de porcelaine, ne sont qu'une manifestation locale de la syphilis, dont on peut trouver les traces en d'autres endroits du corps.

Des ulcérations multiples ]A\\s profondes, la tuberculose représente le type le plus parfait, en général assez facile à reconnaître à ses bords amincis, à son fond irrégulier, granuleux, recouvert d'un semis grisâtre.

Si l'ulcération est unique, elle peut être épilhéliale, tuberculeuse ou syphilitique. On connaît les caractères de la première. L'ulcération tuberculeuse se distingue « à son contour polycyclique, à son fond grisâtre, quelquefois anfractueux et même fissuré, présentant parfois par places de petites excavations remplies de matière caséeuse. Les bords sont assez nettement taillés, quelquefois légèrement décollés, le plus souvent un peu épaissis et présentent un liseré rose avec pigmentation exagérée de la peau avoisinante. Dans la moitié des observations, on note un engorgement ganglionnaire inguinal qui ne s'est jamais abcédé » (Hartmann). Si la syphilis est en cause, il s'agit moins souvent d'une gomme ulcérée que d'un chancre induré. Celui-ci revêt son aspect habituel : forme arrondie ou ovalaire, contour régulier, fond lisse, humide et comme vernissé, reposant sur une base, dont la dureté s'arrête aux limites mêmes de la lésion visible.

2" Dans le canal anal, les ulcérations peuvent offrir une certaine largeur et envahir une partie de sa circonférence ; mais elles ont très souvent une forme identique, celle de fissures plus ou moins profondes. Aussi, à côté des différences objectives, faut-il tenir grand compte, pour arriver au diagnostic, de la nature et de l'abondance de l'écoulement, de l'état des parties sous-jacentes à l'ulcération, des lésions concomitantes, etc.

Le chancre induré est encore situé sur une base de consistance spéciale. Les chancres mous s'accompagnent de lésions sembla]>les de la marge et suppurent beaucoup. L'ulcération tuberculeuse apparaît, elle aussi, le plus souvent au dehors: ses caractères objectifs sont assez nets (voy. plus haut); la sécrétion est peu abondante, réduite à un suintement mal lié, mêlé de mucus. C'est une lésion tardive ; il y a des signes certains du côté des autres organes. Les lésions blennorragiques sont entourées d'une inflammation franche, avec œdème et tuméfaction notables : elles donnent naissance à un écoulement abondant d'abord laiteux, puis plus foncé, qui contient des gonocoques.

Il reste deux ulcérations qui prêtent à confusion, ce sont celles du cancer et des hémorroïdes. Toutes deux, en effet, déterminent des hémorragies abondantes, parfois inquiétantes, provoquées de préférence par les etTorts de défécation; les malades sont anémiés, pâles et leur vie semble menacée à brève échéance. Le toucher rectal permet d'éviter l'erreur. Le cancer repose sur une

[J L. FAURE et H. RIEFFEL ]

base dure; c'est une ulcération irrégulière avec des parties fermes, et d'autres ramollies s'écrasant sous le doigt, qui ramène des débris et du sang d'odeur infecte. L'ulcère variqueux, même quand il offre une certaine extension, garde sa souplesse, une consistance plus égale ; il saigne peut-être parfois plus abondamment, mais d'une façon moins continue ; l'hémorragie est à répétition. D'ailleurs lenvahissement des parties voisines n'a pas lieu comme dans l'épithélioma et la marche de l'aft'ection permettrait le diagnostic, si l'examen direct pouvait laisser des doutes.

5" Dans le rectum, la nature des ulcérations est ordinairement facile à reconnaître. Si elle est unique, peu étendue, indurée, s'il existe des signes de pédérastie, on doit craindre un chancre induré. Si le sujet est un syphilitique avéré, on peut supposer une gomme ulcérée (rare). Enfin l'ulcération épithéJiale se reconnaît à sa forme irrégulière, à son aspect tomenteux, à sa surface saignante; elle est dure en général, mais s'effrite sous le doigt.

Quand les ulcérations sont multiples et qu'elles se confinent au rectum, on doit penser à la dysenterie, aux entérites, à l'urémie; les symptômes concomitants, la diarrhée, les antécédents sont à rechercher Sinon l'action des sels de mercure, les brûlures peuvent amener des lésions analogues et les investigations, faites dans cette direction, permettront d'arriver à un diagnostic précis.

Traitement. — On ne peut guère réunir dans un chapitre d'ensemble le traitement des ulcérations ano-rectales, en raison de la diversité des causes qui leur donnent naissance. Cependant, en tenant compte des conditions qui entretiennent les ulcérations ou prédisposent à leur apparition, il est possible d'indiquer ici quelques règles générales, préventives, pour ainsi dire, applicables à toutes les variétés.

A. Nous avons dit que trois causes principales s'opposaient à la réparation des plaies du rectum et favorisaient leur transformation en ulcères : le mauvais état général, l'infection, la difficulté d'immobilisation.

Pour combattre le mauvais état général, on mettra en œuvre tous les moyens ordinaires, destinés à relever les forces du sujet; on insistera sur l'alimentation, sur Ihygiène, sur l'importance du bon fonctionnement du tube gastrointestinal.

Pour les mesures propres à prévenir et à combattre l'infection, je renvoie à ce qui a été dit plus haut (voir page 71 4).

Au point de vue de l'immobilisation, on ne saurait trop insister sur l'utilité du repos absolu au lit, dans la position couchée; nombreux sont les cas dans lesquels on a peine à vaincre la résistance du patient qui se sent peu malade; il faut lui faire comprendre que le repos horizontal constitue le meilleur adjuvant du traitement et parfois la condition indispensable, pour obtenir une guérison complète.

B. Ajoutons, en terminant, quelques mots sur le traitement des principales variétés d'ulcérations ano-rectales.

h'ukère variqueux, lorsqu'il est intra-sphinctérien, peut être avantageusement modifié par les astringents, le tannin, le ratanhia, le sulfate de fer (Cripps), par la cautérisation au nitrate d'argent. « Ces applications, jointes à un lavage minutieux de l'anus avec l'acide borique, au repos horizontal et à un régime alimentaire convenable, pourront suffire à amener la cicati-isation de l'ulcère. Si ces moyens ne suffisent pas, on peut recourir au curetlage ou bien à la cautéri-

sation au fer rouge après dilatation préalable, ou encore à l'incision profonde (lu spliincter que préconisent les auteurs anglais ; chez un petit nombre de malades, nous avons employé Texcision avec la réunion primitive.

« Pour les ulcères variqueux sus-sphinctériens, la cautérisation est le procédé de choix, surtout si l'on a à sa disposition un galvano-cautère. Après avoir, sous le chloroforme, dilaté l'anus et introduit un spéculum bivalve, on dirig-e sur l'ulcère les petits cautères qui servent à Tamyg-dale et on ne chauffe qu'arrivé sur la lésion. Le malade est ensuite constipé pendant une semaine, et des lavages avec de l'eau boriquée ou naphloléc sont faits dans le rectum. » (Quénu et Hartmann.)

La sypJiilis à toutes ses périodes est justiciable du traitement spécifique, mais il faut faire remarquer cependant qu'ici, plus que partout ailleurs, les soins de propreté, les irrigations et les pansements antiseptiques sont utiles. Si les lésions sont trop profondes ou trop étendues, la cautérisation ou même l'extirpation (Schilï, Sick), la dilatation forcée de l'anus suivie du curettage des ulcérations (Warrington) ('), peuvent donner les meilleurs résultats. Pour éviter même le passage des matières fécales et l'infection constante, différents chirurgiens ont souvent, dans des cas rebelles, pratiqué la colotomie temporaire (Allingham, Mason, Elder, M. Robson, Hahn, Ouénu, Kelsey), etc.

La tuberculose nécessite, elle aussi, un traitement général longtemps poursuivi. Quant au traitement local (lavages, suppositoires, cautérisations), il variera suivant l'étendue des lésions et la résistance du malade; si les ulcérations sont susceptibles d'être enlevées et que le malade soit en état de supporter l'opération, l'excision au galvano-cautère et surtout au bistouri, suivie de réunion immédiate, devra être tentée.

Dans les ulcérations hlennorragiques, Tuttle recommande les grandslavages au sublimé (1/120000). On pourra aussi mettre à profit les propriétés spécifiques du permanganate sur le gonocoque. Balzer(') insiste également sur les bons effets du permanganate de potasse dans le traitement des chancres mous phagédéniques. Mais la plupart de ces chancres cèdent facilement aux moyens habituels.

Je n'ai rien- à ajouter ici (voy. p. Toi) sur le traitement des redites idcéreuses (/raves, quelle que soit leur origine, dysenteries, entérites, etc. Je rappellerai seulement que, dans certains cas, il est indispensable de dériver le cours des matières. L'anus iliaque trouve, ici encore, une précieuse indication (Kelsey, Folet, etc.).

La fissure à l'anus est une ulcération superficielle généralement cachée au fond dhm des plis radiés de l'anus et qui s'accompagne constamment de douleurs violentes el d'une contracture spasmodique du sphincter.

(') W.\RRi\GTO\, Cllniral lecture on supliilitie uleeralion and olher diseases of the rectum. Laneet, juin 1895.

{-} B.\LZER. Ann. de dermatol., 18911, t. Vil. [). 1210.

IJ.-L. FAURE et H. RIEFFEL ]

Malgré la netteté et la constance de ses manifestations qui en font une des maladies les plus caractéristiques qu'il soit possible de voir, cette affection est restée complètement inconnue ou plutôt méconnue jusqu'aux travaux de Boyer ('), qui eut le premier l'honneur de la décrire, de signaler l'importance de la contracture du sphincter et de formuler en même temps contre elle un traitement rationnel et souverain.

Les innombrables travaux auxquels elle a donné lieu depuis cette époque n'ont pas ajouté grand'chose à l'œuvre de Boyer. Ce chirurgien avait, au point de vue clinique, à peu près tout vu et tout dit. La pathogénie et les méthodes de traitement ont seules provoqué des recherches de quelque importance (^). Comme il arrive souvent, les divisions que certains chirurgiens ont cru devoir proposer pour éclairer la question n'ont fait que l'obscurcir. Les fissures sussphinctériennes, sphinctériennes et sous-sphinctériennes de Blandin me paraissent constituer une complication inutile, d'autant plus, comme le fait remarquer Duplay (^), que ce sont les seules fistules sphinctériennes qui donnent lieu aux phénomènes caractéristiques de contracture douloureuse. De même la division de Gosselin en fissures tolérantes ou intolérantes, qui seraient mieux nommées, suivant la remarque de Mollière, tolérahles ou intolérables, me semble de peu d'intérêt et je ne saisis pas bien la différence qu'il peut y . avoir entre une fissure tolérable et une ulcération simple

de la région anale. La vraie fissure, celle que j'aurai principalement en vue dans cette description, c'est la fissure de Boyer, toujours accompagnée de douleurs et de contracture.

Étiologie et pathogénie. — L'ulcération fissuraire n'a rien de spécifique et les phénomènes de contracture douloureuse peuvent survenir à la suite de toute plaie chronique de la région anale. Certaines ulcérations deviennent, à vrai dire, rarement fissuraires, et Duplay pense même que les fissures syphilitiques ne se rencontrent jamais. Il n'en est moins vrai que Quénu et Hartmann en ont observé. De même on rencontre des fissures consécutives à une ulcération chancreuse, à quelque éruption périanaleou à un traumatisme. Mais dans l'immense majorité des cas, c'est à la suite de quelque ulcération hémorroïdaire qu'on les voit se développer.

L'étiologie de la fissure se ramène donc en partie à l'étiologie des ulcérations qui la provoquent. On comprend dès lors comment la constipation habituelle suivie de l'expulsion de matières dures et volumineuses peut entraîner, surtout sur la muqueuse fragile des hémorroïdaires, des déchirures et des ulcérations qui, sans cesse entretenues par le renouvellement de la cause qui les produit, n'auront aucune tendance à guérir, et. sous l'infUience de constantes irritations, se transformeront peu à peu en une fissure douloureuse.

(*) Boyer, Journal rompl . des sciences mcd., l. II, p. '24, 1818.

(*) Voy. dans Qué.nu cl Hartmann, p. 419, indicalions bibliograidiiques nomI)^cut^es.

(') Pathologie externe, t. \T, i). 455.

FiG. 168. — Schéma des rapports nerveux de l'ulcéraUon fissuraire avec la moelle (Hilton.)

o, fissure. — b, sphincter.

— c, nerf centripète. —

d, nerf centrifuge. —

e, /", g, h, nerfs voisins.

— i, moelle.

C'est une aflection de l'âg-e adulte, bien qu'elle ne soit pas très rare chez les enfants, ainsi que plusieurs thèses en font foi('). Aubry en signale même chez des enfants de 5, Il et 16 mois. Les vieillards, dont le sphincter a perdu son énergie première, en sont rarement atteints. Ce sont les femmes qui payent à la fissure anale le plus large tribut, et l'on rencontrerait, d'après Goodsall, 5 femmes pour 2 hommes. Il est vrai que dans une statistique de Demarquay on constate une proportion presque inverse, 25 femmes pour 50 hommes. Malgré ces chiffres contradictoires, il est certain que la femme est plus souvent atteinte. Gela n'a d'ailleurs rien que de très naturel si l'on songe à sa constipation habituelle et à la fréquence des occasions qui peuvent produire chez elle des ulcérations de toute sorte. Peut-être aussi faut-il voir dans son système nerveux plus prompt à toute réaction un des facteurs les plus importants de la contracture douloureuse.

La coïncidence constante de l'ulcération anale et de la contracture sphinctérienne étant admise par tous, malgré l'avis de Gosselin(*) qui pensait que cette contracture n'existe pas en réalité, il est évident qu'il y a entre l'une et l'autre une relation de cause à effet, et l'on s'est demandé si c'est la contracture qui provoque l'ulcération ou si au contraire il faut voir dans l'ulcération la cause de la contracture.

Boyer (^) pensait que l'ulcération est secondaire. Pour lui, la contracture sphinctérienne était toute la maladie,

et il admettait même l'existence de la — "~ "~

constriction sans « gerçure ». Du reste, il insiste fort peu sur ce point « abandonnant à d'autres cette discussion,

qui ne peut être d'aucune utilité pra- ^^ ' „

tique ». Dupuytren, Mérat, Vidal de " ~ - ■°'t?^^.

Gassis s'étaient rangés à l'avis de Boyer. ' - __

Gette opinion est aujourd'hui aban- '^-^fe«— .^ ~ "^ - -'' "

donnée de tous, et il est universellement admis que c'est l'ulcération anale , ^ qui apparaît la première et provoque ' ' / ^^-V'^ ^ la contracture. L'irritation des extrémités nerveuses sensitives siégeant au niveau de l'ulcération se transmettrait au centre médullaire pour se réfléchir dans les filets moteurs et donner lieu à la contracture permanente du muscle. La répercussion sur les filets sensitifs qui aboutissent au même centre médullaire explique aussi les phéno- f.g. IGO. - Fissure hémonoïdai.e. - Fond mènes d'irradiations douloureuses si de luicèic fréquents dans cette afTection. Leschéma

de Hilton, reproduit un peu partout, traduit clairement la disposition des voies centripète et centrifuge ({ui constituent cet arc réflexe (fig. 108).

(') Gautier, De la fissure chez les enfants. Tlièse de Genève, 18(j."). — Aubrv, De la fssure à Vanus, principalement chez les enfants à la mamelle. Thèse de Paris, 1865. (^) Gos&ELiN, JVouv. Dictionn. de méd. et de chir. prat., l. II, p. 077. (*) Boyer, Traité des maladies chirurgicales, ISÔÏ, t. X, p. \'>>^.

[J.L FAURE et H. RIEFFEL ]

Allingham pensait que les extrémités nerveuses étaient peut-être mises à nu dans rulcère. Il était, dans ces conditions, bien facile de comprendre comment le passage du bol fécal pouvait les blesser, les irriter et déterminer cet ébranlement douloureux qui succède à chaque évacuation.

C'était là une simple hypothèse. Quénu (') nous a donné des faits. Il a examiné au point de vue histologique des fissures anales opérées par excision. Il n'a jamais trouvé de fdets nerveux mis à nu à la surface de l'ulcération, ainsi que le pensait Allingham. En revanche, il a trouvé dans les filets nerveux sousjacents à l'ulcération des lésions de névrite, qui indiquent que ces fdets par-

FiG. 170. FiG. 171.

FiG. 170. — Filet nerveux situé au milieu d'un tissu filiroïde. (D'après Quénu et Hartmann.) FiG. 171. — Fissure à l'anus. — Coupe d'un troncule nerveux atteint de névrite interstitielle péri- et intralasciculaire. (D'après Quénu et Hartmann.)

ticipent eux-mêmes au processus inflammatoire et suffisent parfaitement à expliquer les douleurs violentes qui donnent à la fissure anale une physionomie si caractéristique (voy. fig. 170 et 171).

Symptômes et diagnostic. — Il n'est peut-être aucune affection qui s'accompagne de caraotères aussi nets et aussi tranchés que ceux de la fissure anale. Si bien que, pour affirmer son existence, il suffit presque toujours du simple tableau que fait le malade des souffrances qu'il endure.

Dans les cas nets, le malade, en allant à la selle, éprouve au moment même du passage du bol fécal, une douleur violente, une sensation de déchirure extrêmement pénible et dont l'intensité peut même lui arracher des cris. Le maximum de la douleur correspond au moment précis où le bol fécal franchit l'anus en forçant le sphincter; puis la douleur s'atténue peu à peu. Mais ce n'est là qu'une trêve de courte durée. Au bout de quelques minutes, une nouvelle douleur, plus cruelle encore que la précédente, apparaît spontanément. Celte douleur tardive est pathognomonique ; elle n'est autre chose, en effet, que la crampe musculaire qui témoigne de la contracture du sphincter, et elle dure autant que dure cette contracture elle-même pour se réveiller avec elle à la première excitation.

Elle n'atteint pas du premier coup son maximum d'intensité, mais s'accroît peu à peu au point de devenir atroce, et les malades comparent souvent la sensation qu'ils éprouvent à celle que produirait un fer rouge introduit dans l'anus. Cela suffit à peindre leur angoisse. Au bout d'un temps très variable, la douleur atteint son maximum, puis diminue peu à peu, se transforme en une sensation de brûlure supportable, puis de cuisson légère, et finit par disparaître.

(') Quénu, Étude sur les hémorrûïdes. Revue de chir.. 1893, p. 466. — Quénu et IIartm.\.n.\, loco citato, p. 422.

La durée totale de la crise est des plus irrégulières : il est rare qu'elle soit inférieure à un quart d'heure. Elle dure souvent une heure et peut se prolonger pendant trois, quatre heures, et même davantage.

On comprend qu'une pareille crise soit terrible. Les douleurs sont parfois si violentes qu'elles vont jusqu'à provoquer la syncope. Il y a souvent des irradiations dans les régions voisines, du côté de la vessie, de l'urètre, des testicules, dans les reins, les cuisses et tout le long du trajet du sciatique. L'incontinence d'urine se rencontre quelquefois pendant la crise et la rétention est moins rare encore. Le moindre mouvement, les efforts de toux peuvent amener des paroxysmes. Mais, dans la plupart des cas, le malade retrouve le calme jusqu'à ce qu'une nouvelle défécation vienne réveiller la douleur; aussi fait-il tout ce qu'il peut pour reculer cette échéance redoutée. II en est qui, pour diminuer le plus possible la fréquence des garde-robes, restreignent leur alimentation au point de maigrir et de compromettre leur santé. Ils arrivent à provoquer une constipation habituelle de plusieurs jours, qu'ils tâchent de faire cesser au moment voulu par des laxatifs ou des lavements appropriés. D'autres, redoutant pardessus tout le passage de matières dures, se condamnent à vivre dans une diarrhée perpétuelle qui ne suffit pas toujours à soulager leurs souffrances. Dans un bon nombre de cas, leur santé générale finit par s'ébranler, et cette affection, si bénigne en apparence, finit par entraîner les pires accidents physiques, sans parler de l'hypocondrie et parfois même du suicide.

Tel est le tableau que présente la fissure anale ou du moins la fissure intolérable. Les phénomènes ne sont heureusement pas toujours aussi accentués, et dans la fissure tolérablc les douleurs sont infiniment moindres. Une cuisson supportable qui se prolonge pendant un certain temps suit chaque défécation; mais, pour être fort désagréable, elle ne va pas cependant jusqu'à empêcher les malades de vaquer à leurs occupations. Entre ces deux formes, s'échelonnent tous les intermédiaires ; mais, en réalité, la fissure tolérable ne diffère guère de l'ulcération simple, et ce n'est qu'avec la contracture douloureuse du sphincter que commence la maladie.

Une affection à caractères aussi nets ne saurait être confondue avec aucune autre. Il y a d'ailleurs des signes physiques qui permettent de la reconnaître d'une façon péremptoire. Le premier de tous et le plus important c'est l'ulcération. Elle est, en général, petite, allongée, cachée au fond d'un des plis radiés de l'anus dont elle présente l'orientation, très superficielle, entamant à peine la muqueuse qui n'est détruite que dans une partie de son épaisseur, assez variable dans son aspect : tantôt rosée, vermeille, à bords peu saillants; tantôt grisâtre, sèche, à bords un peu durs, parfois surélevés et donnant insertion à une petite production polypiforme qui n'est sans doute que quelques débris d'hémorroïde ou quelque lambeau d'une valvule de Morgagni.

Cette ulcération siège presque constamment en arrière., sur la commissure postérieure de l'anus ou à quelques millimètres d'elle; mais on peut la rencontrer ailleurs, soit à la commissure antérieure, soit sur les parties latérales.

Pour bien la voir, il est nécessaire de déplisser l'anus avec beaucoup de douceur, le moindre mouvement pouvant faire naître la crise douloureuse. La simple exploration digitale suffit d'ailleurs presque toujours à révéler la présence de la fissure et à déterminer son siège. Il suffit de promener doucement le doigt sur le pourtour immédiat de l'orifice anal. Au moment où il arrive sur la fissure, le sphincter réagit, il se durcit sous la muqueuse et le malade se

IJ.-L. FAURE et H RIEFFEL ]

dérobe par un mouvement instinctif. Bien souvent même il accuse une douleur vive qu'exaspère la moindre pression.

Le sphincter contracture est difficile à franchir, beaucoup plus difficile qu'à l'état normal, quoi qu'en puisse dire Gosselin, qui affirme que chez les malades porteurs d'une fissure la résistance du sphincter n'est pas plus forte que chez les individus sains. Cette constriction peut cependant manquer. Elle peut encore dans certains cas, ainsi que Quénu et Hartmann l'ont observé, être partielle et limitée, par exemple, à la partie supérieure du sphincter.

Quoi qu'il en soit, la contracture spasmodique du sphincter est un excellent signe qui, associé aux douleurs que j'ai décrites, permet d'affirmer à peu près à coup sûr l'existence de la fissure, même lorsque la très petite dimension de l'ulcération et sa situation au fond de quelque pli ne permettent pas de l'apercevoir.

La fissure à l'anus est donc facile à reconnaître et elle est, il faut le dire, rarement méconnue, à part toutefois chez les jeunes enfants. Lorsqu'ils présenteront une constipation rebelle, lors surtout qu'ils s'agiteront à l'excès et pousseront des cris au moment des garde-robes, il faudra songer à la fissure qui, chez eux, n'est pas très rare. La présence d'un peu de sang dans les selles pourra quelquefois attirer l'attention et faire examiner l'anus, ce qui permettra, La plupart du temps, de découvrir la maladie.

Dans quelques cas très difficiles, lorsque l'ulcération est très petite ou que les douleurs sont intenses, on pourra être conduit, si l'on tient absolument à s'assurer de l'existence de la fissure, à anesthésierla région anale pour l'examiner à loisir. Les injections interstitielles de cocaïne pourront ainsi rendre de grands services, car elles permettront d'explorer avec soin une région que l'alcaloïde a rendue insensible. On peut même, sans autre secours et sans difficultés, lorsque la cocaïnisation est régulièrement faite, obtenir une aneslhésie complète, qui permet non seulement d'explorer l'anus, mais encore d'y introduire un spéculum permettant de se rendre compte de l'état de sa paroi muqueuse. Rien n'empêche d'ailleurs, si le diagnostic est confirmé par l'exploration directe, de profiter de l'occasion pour dilater complètement l'anus et pour guérir la fissure au moment même où on la reconnaît.

Pronostic. — La fissure à l'anus n'est pas, par elle-même, une affection grave, mais elle empoisonne l'existence de celui qui la porte, et peut, par les douleurs qu'elle provoque et l'hygiène détestable qu'elle engendre, entraîner les pires accidents. Sa guérison spontanée est d'ailleurs extrêmement rare. Elle persiste indéfiniment avec des phénomènes plus ou moins intenses, il est vrai, mais elle persiste, et son incurabilité spontanée suffit à décourager les malades. Heureusement nous possédons contre elle un traitement souverain et qui réussit pour ainsi dire toujours, si bien qu'il est presque permis de dire que toute fissure reconnue est une fissure guérie.

Traitement. — Je n'insisterai pas sur les soins hygiéniques, régularité du régime, lutte quotidienne contre la constipation, soit par le massage de l'abdomen qui est tifi moyen excellent et trop peu connu, soit par des laxatifs appropriés. Ce sont là des moyens qui ont pour but de prévenir la fissure bien plus que de la guérir lorsqu'elle a fait son apparition. Ils ne sauraient d'ailleurs y parvenir.

Dans les cas do fissure réelle, les soins de propreté, les applications de pommades à l'extrail de ratanhia, à la belladone et surtout à la cocaïne, les lavements froids, ou mieux encon; les lavements à l'eau très chaude, les cautérisations légères au nitrate d'argent, le bromure de potassium à l'intérieur et cent autres moyens ont été employés. Ils peuvent procurer du soulagement, améliorer et même guérir des fissures légères ; mais, pour peu que la maladie soit sérieuse, il ne faut, en aucun cas, compter sur leur efficacité et perdre un temps précieux en tentatives inutiles.

C'est aux moyens chirurgicaux que l'on aura recours et avec un succès constant. Parmi ces moyens Vexcision, préconisée par Jobert de Lamballe, et la cauténsation sont aujourd'hui abandonnées de tous. Il n'en saurait plus être question et deux méthodes restent seules debout. Uincision exécutée pour la première fois par Boyer qui, guidé par cette idée juste que la douleur était due à la contracture du sphincter, proposa pour la vaincre cette méthode souveraine, et la dilatation due à Récamier, perfectionnée par Maisonneuve et qui maintenant, au moins en France, a rallié la presque unanimité des suffrages.

L'incision du sphincter, qu'elle soit profonde, comme la pratiquait Boyer, et comme le recommandent beaucoup de chirurgiens anglais et en particulier Allingham, qu'elle soit superficielle suivant la technique de Dupuytren, Gopeland, Curling, ou qu'elle soit sous-muqueuse, avec Jules Guérin, Blandin, Brachet, Demarquay, etc., est une méthode excellente ; elle est régulièrement suivie de la disparition des phénomènes douloureux, et, bien qu'elle puisse parfois donner lieu à un certain degré d'incontinence du sphincter, elle a, depuis Boyer, rendu trop de services pour qu'il y ait lieu de s'étonner de voir encore la plupart des chirurgiens anglais la préférer à la dilatation.

Celle-ci est aujourd'hui, au moins en France, la méthode de choix. Elle ne donne pas lieu, comme l'incision, à une plaie qui s'infecte toujours plus ou moins et peut mettre longtemps à guérir. La cure par dilatation demande à peine quelques jours, elle est pour ainsi dire constante et n'est jamais suivie d'incontinence du sphincter. Récamier la pratiqua le premier, indirectement il est vrai, en combattant la contracture musculaire par le massage du sphincter. Maisonneuve remplaça le massage du sphincter par la dilatation véritable. Son procédé, expéditif, mais un peu barbare, consistait à introduire la main dans le rectum et à la retirer après avoir fermé le poing. Il remplaça bientôt ce procédé par la dilatation avec les pouces, encore adoptée par beaucoup de chirurgiens, mais qui tend de plus en plus à être détrônée par la dilatation mécanique avec le grand spéculum bivalve que Trélat a fait construire à cet usage.

La dilatation anale est, surtout chez les malades porteurs d'une fissure, horriblement douloureuse. Aussi y a-t-il lieu de s'étonner qu'un certain nombre de chirurgiens, guidés par des idées peut-être un peu théoriques, renoncent dans cette opération à faire bénéficier leurs malades des bienfaits de Tanesthésie. Pour être elTicacc, il faut, disent-ils, que les fibres du sphincter soient en partie rompues et que ce muscle soit comme surpris parla brusquerie de la dilatation. Ils arguent aussi do ce fait que l'opération provoque chez les malades endormis un réflexe violent (jui peut déterminer une syncope, et il est certain que la dilatation du sphinctei" est une des interventions qui a fourni le plus fort contingent à la liste funèbre dos morts par chloroforme.

C'est en s'appuyant sur ces faits et sur ces idées que certains chirurgiens recommandent soil de se passer de l'anesthésie, soit, si l'on se résigne à lonî-

IJ. L. F AU RE et H. RIEFFEL/}

816 PROCESSUS INFLAMMATOIRES ET LEURS COxNSÉOUENCES.

ployer pour éviter au malade des souffrances trop cruelles, de ne pas la pousser trop loin et de faire l'opération dès que le malade a perdu conscience de ce qui se passe autour de lui et avant qu'il ne soit complètement tombé dans le sommeil chloroformique.

Je pense, avec beaucoup d'autres, qu'on ne saurait s'arrêter à cette idée théorique qui veut que toute bonne dilatation nécessite une véritable surprise du sphincter. Par conséquent, il faut endormir le malade. Mais il faut l'endormir complètement. La pratique qui veut qu'on se contente d'une demi-anesthésie est une pratique dangereuse. Les accidents syncopaux auront d'autant moins de tendance à se produire que l'anesthésie sera plus profonde et la résolution plus complète.

Je pense encore, pour rester dans le même ordre d'idées, que l'éther, qui donne moins de prise à la syncope, est préférable au chloroforme. J'ajouterai enfin, pour l'avoir employée, qu'avec un peu d'habitude et pour peu que le malade soit énergique, il est facile d'obtenir avec la cocaïne une anesthésie complète et parfaitement suffisante. Mais il ne faut négliger, pour réussir, aucune des précautions recommandées par Reclus : introduction dans le rectum de petits tampons d'ouate hydrophile imprégnée de cocaïne ; injections circonférentielles sous la muqueuse de l'anus de quatre seringues de Pravaz de la solution à 1 pour 100; enfin, injection dans l'épaisseur du sphincter de quatre et même six seringues de la même solution.

L'anesthésie obtenue, par un procédé ou par un autre, il faut pratiquer la dilatation. Beaucoup de chirurgiens se servent tout simplement des index ou des pouces qu'ils introduisent dos à dos dans l'anus et qu'ils écartent ensuite l'un de l'autre avec assez d'énergie pour amener souvent leur face palmaire au contact des ischions. Ces chirurgiens pensent, et tel est l'avis de Ouénu et Hartmann, que, par ce procédé, on se rend très bien compte du moment précis où la résistance du sphincter est vaincue et où, par conséquent, il est avantageux de s'arrêter.

Pour ma part, je préfère de beaucoup employer l'excellent spéculum de Trélat, qui permet de dilater l'anus lentement, régulièrement, sans efforts et sans brusquerie, tout en explorant soigneusement la muqueuse et en se rendant parfaitement compte de la déchirure que l'on obtient et des lésions que l'on produit. Les résultats obtenus avec le spéculum ne le cèdent d'ailleurs en rien à ceux obtenus avec les doigts, auxquels on évite ainsi des efforts douloureux pour le chirurgien, et cette raison seule suffirait, à défaut d'autres, à me faire donner la préférence au spéculum.

Comment agit la dilatation? Quénu a fait, pour élucider ce point, d'intéressantes expériences. Après dilatation anale pratiquée sur des chiens, il a pu constater que le sphincter n'était nullement déchiré et il a cru pouvoir conclure, après une discussion très serrée, que la dilatation du sphincter agissait non pas en déchirant le muscle, ce qui permettrait de comparer son action à celle de l'incision, mais en produisant son atonie réflexe (').

Quelle que soit l'interprétation qu'on en puisse donner, cette action existe, et existe toujours; les récidives sont très rares. Au bout de quelques jours, même sans pansements, le sphincter a repris sa tonicité normale, les douleurs ont disparu, l'ulcération se cicatrise et la guérison est complète, radicale et définitive.

(») Ouénu et Hartmann, loco cltato, p. 4i4-440.

HEMORROÏDES. s 17

ClIAPITRi: IV HÉMORROÏDES

Dans les hémorroïdes l'écoiileinent sanguin, qui, pour les anciens, constituait pour ainsi dire toute la maladie et avait à leurs yeux assez d'importance pour lui avoir donné son nom, n'est, en réalité, qu'un symptôme et un phénomène accessoire. Et si ce nom d'iiémorroïdes, consacré par l'universel usage, mérite d'être conservé, au moins devons-nous aujourd'hui définir la maladie qu'il désigne par la lésion qui la caractérise. Je dirai donc, avec Ouénu et Hartmann, dont la définition me semble irréprochable : « On désigne sous le nom d'hémorroïdes VaUéralion va/'iqiieuse des veines ano-rectales. » (')

Je me garderai d'insister sur l'étude historique de cette affection connue de temps immémorial et qui a donné lieu à des travaux sans nombre. On trouvera sur ce point les détails les plus complets dans les remarquables leçons de Gosselin (-). Signalons seulement les recherches plus modernes de Duret (^) et surtout celles de Quénu (^) auquel on ne saurait contester le mérite d'avoir poussé très loin l'étude anatomo-pathologique et pathogénique de cette intéressante question.

Anatomie pathologique. — Jusqu'au début de ce siècle, l'anatomie pathologique des hémorroïdes était assez mal connue ; mais les idées qui avaient généralement cours sur leur véritable nature étaient exactes et on les considérait comme le résultat de la dilatation variqueuse des veines du rectum.

Par un retour étrange, des études plus complètes firent, comme il arrive souvent, naître des interprétations et des théories nouvelles qui, elles, étaient erronées, et firent faire un pas en arrière à l'étude de cette affection. C'est ainsi que Cullen, Récamier, de Larroque, Boyer les considéraient comme des kystes sanguins développés dans le tissu cellulaire à la suite de la rupture des veines de la région. Laënnec et Béclard, frappés de leur structure caverneuse, voyaient en elles de véritables productions érectiles. Toutes ces théories n'ont plus qu'un intéj'èt historique. Elles ont aujourd'hui vécu, et il est actuellement parfaitement certain que les hémorroïdes, quels que soient leur aspect, leur structure apparente, leur volume et leur siège, sont dues exclusivement à la dilatation variqueuse des veines de la région ano-rectale.

Ces veines, bien étudiées par Verneuil, par Duret et plus récemment par Arrou {') et surtout par Quénu (^), qui a minutieusement contrôlé et parfois

(') QuÉxu et Hartmann, Chirurgie du rectum, p. 055. (-) GossELiN, Leçons sur les hémorroïdes. Paris, 1866.

(^) DcRET, Recherches sur la pathogénie des hcinorroïdes. Archives génér. de méd., déc. 1879 et janv. 1880.

(*) Quénu, Étude sur les hémorroïdes. Revue de (hii ., 1^02, p. C81, et 1895, p. 169 et 466.

(^) Arrou, Pièces déposées au Musée de Clamart, 1891.

(^) Ouénu. Étude sur les veines du rectum et de l'anus. Rull. de la Soc. anat., 189-2, p. 601.

TRAITÉ DE ClURURGIE, 2' édit. — VI. 52

IJ.-L. FAVRE et H. RIEFFEL.-i

818 HEMORROÏDES.

reclifié les descriptions antérieures, doivent être brièvement rappelées dans leurs dispositions principales. Les veines Iténiorroïdales supérieures, branches d'origine de la petite mésaraïque, naissent sous la muqueuse rectale et vont, au niveau de rorifice anal, se continuer avecles veines sous-cutanées. Ce plexus sous-cutanéomuqueux. sous-jacent aux valvules de Morgagni, donne naissance à des veinules qui montent en faisceaux dans les colonnes de Morgagni et s'unissent de manière à former sous la muqueuse une douzaine de troncules qui convergent de plus en plus jusqu'à 8 ou 10 centimètres au-dessus de Tanus. Ils perforent alors la musculeuse pour former deux troncs principaux, branches premières de la mésaraïque inférieure et de la veine porte. Duret avait décrit au niveau des valvules de Morgagni de véritables lacs sanguins, de petites ampoules du volume d'un grain de h]é. Il les considérait comme normales. Les patientes recherches de Ouénu ont démontré que ces amj)ouIes, qui n'existent pas chez le nouveau-né, ne sont, en réalité, que de petites dilatations variqueuses, des « hémorroïdes en miniature ».

A côté de ces veines supérieures du rectum, qui dépendent du système porte, on trouve d'autres veines, les Jiémorroïdales moyennes, qui dépendent du système des veines hypogastriques. Elles se détachent des parois du rectum au-dessus du releveur et vont se jeter, en avant, chez l'homme, dans les plexus latéraux de la prostate, chez la femme dans le plexus vaginal, en arrière, dans l'hypogastrique et même l'ischiatique. Il y a entre ces veines et les hémorroïdales supérieures de nombreuses anastomoses, à tel point qu'elles ne s'injectent bien (pie par la mésaraïque.

Il y a enfin les veines hémorroïdales inférieures. Elles constituent un large réseau qui, du pourtour de l'anus, va se répandre sous la peau et se jeter dans les honteuses externes. Un certain nombre, plus élevées, émergent de la face externe du sphincter, montent dans le creux ischio-rectal et vont dans la veine honteuse interne. Ces veines présentent avec les hémorroïdales moyennes et supérieures des anastomoses importantes, dont les unes siègent sous la peau et sous la muqueuse, sur le pourtour de l'anus, et dont les autres, bien décrites par Verneuil et Duret, traversent les fibres mêmes du sphincter externe. Il y a donc encore en ce point une série de larges anastomoses entre le système de la veine porte et celui de la veine cave.

Cette rapide description nous permettra de mieux nous rendre compte de la topographie exacte des lésions hémorroïdaires.

C'est au niveau des ramuscules originels des veines hémorroïdales supérieures, c'est-à-dire dans les veinules qui occupent les colonnes de Morgagni, que s'observent les premières dilatations vari([ueuses. C'est là que siègent en particulier ces petites ampoules que Duret considérait comme normales et qui ne sont que le premier degré de l'atïection, ainsi que Quénu l'a très nettement montré. De ce point les lésions variqueuses s'étendent soit vers le haut en gagnant les ramuscules sus-jacents des hémorroïdales supérieures, soit vers le bas en atteignant les veinules originelles des hémorroïdales inférieures.

Quelle que soit l'extension et le développement que puissent prendre les dilatations variqueuses, il y a donc, au niveau des colonnes de Morgagni, à 12 ou 15 millimètres de l'orifice anal, au point où s'établissent les anastomoses les plus nombreuses entre la circulation porte et la circulation cave, une zone d'élection pour les hémorroïdes qui forment en ce point un bourrelet saillant, une véritable couronne circulaire, dont les injections heureuses permettent de

se rendre parrailemenl compte : ce sont les hémorroïde'^ îu<e?'ne-s connues depuis longtemps et séparées, depuis Stahl, des hémorroïdes externes, mais dont le siège exact avait besoin d'être précisé.

Ces hémorroïdes internes siègent donc au-dessus du spliincter, en empiétant un peu sur sa face interne, surtout quand elles sont anciennes et ([ue les efforts répétés de défécation les ont quelque peu abaissées.

Bien entendu, les altérations variqueuses peuvent s'étendre plus haut, vers les veines sous-muqueuses dont la réunion successive forme les troncs des hémorroïdales supérieures. Mais, en ce point, si l'on trouve encore des veines dilatées et flexueuses, il est rare de rencontrer les paquets hémorroïdaires typiques qui constituent le bourrelet de la zone valvulaire de Morgagni.

Le processus variqueux s'étend aussi vers le bas et peut gagner les troncules originels des veines hémorroïdales inférieures. Lorsque les ramusciiles soiisjacents au bord inférieur du spliincter sont atteints et se dilatent, ils' constituent les hémorroïdes externes. Dans un certain nombre de cas, qui seraient plus fréquents chez les femmes, ces hémorroïdes externes, sous-sphinctériennes, naîtraient spontanément sans participation du système des hémorroïdales supérieures. Mais, en règle générale, les communications entre les veines variqueuses externes et internes sont assez importantes pour que la même injection, poussée par la petite mésaraïque, vienne remplir la totalité des tumeurs hémorroïdaires, aussi bien externes qu'internes. Lorsque l'injection ne passe pas, ce n'est point par défaut de communications anatomiques entre les deux zones hémorroïdaires, mais bien plutôt à cause des oblitérations pathologiques qui se sont faites en divers points et en particulier au niveau des hémorroïdes externes, à la suite d'inflammations plus ou moins sérieuses et d'altérations plus ou moins graves des parois ampullaires.

D'ailleurs ces dilatations variqueuses peuvent,, comme celles qui siègent plus haut, dans l'intérieur de l'anus, ne pas se limiter au.x veines qui entourent immédiatement l'orifice anal, mais se continuer avec des dilatations analogues des veines vaginales, des veines sous-cutanées de la marge de l'anus, des veines nonteuses externes et honteuses internes. Il est, en un mot, assez rare de voir le processus variqueux exclusivement localisé aux veines ano-rectales. 11 s'étend un peu à toutes les veines de la région. Mais il présente un maximum très net, d'abord au niveau des racines des hémorroïdales supérieures, dans la zone intra et sus-sphinctérienne des valvules de Morgagni, puis dans la zone sous-sphinctérienne des veines hémorroïdales inférieures. Ces veinules facilement dilatables forment ainsi deux centres d'irradiations variqueuses et constituent, si l'on veut bien accepter cette division un peu schématique, les unes les hémorroïdes internes et les autres les hémorroïdes externes.

Les lésions macroscopiques qui distinguent les hémorroïdes sont assez faciles à étudier après injection poussée par la petite mésaraïque, et au besoin, lorsque l'injection passe mal, par quelqu'une des veines sous-cutanées auxquelles aboutissent les hémorroïdales inférieures.

Au début, on trouve simplement de petites dilatations ampullaires, grosses comme un petit pois, un grain de blé ou même un grain de chènevis. Elles sont si fréquentes que Duret les considérait comme l'origine normale des veinules hémorroïdales supérieures. Mais ce sont bel et bien des dilatations variqueuses. Elles sont, en général, comme appendues à l'extrémité des veinules; mais on les

[J L. FAURE et H RIEFFEL ]

rencontre souvent tout le long Je leur trajet, parfois accollées Tune à l'autre en se suivant comme les grains d'un chapelet et séparées par un rétrécissement qui reproduit à peu près le calibre normal du vaisseau.

On rencontre encore, à côté de ces ampoules veineuses, des ramuscules dont la forme est modifiée de toutes façons; il y a des veinules sinueuses, élargies,

FiG. 17-J. — Di.'alations scr[icnliiies el ampullaircf. (D'nprùs Qiitnu el Ilaiiinann.)

Fie. 173.

Fie. n

FiG. 175. — Disposition des veinules en (ils daigrelle. (D'après Quénu el Harlmann.)

FiG. 171. — Agglomération d'ampoules. (D'après Ouénu et Hartmann)

contournées en hélices, chargées parfois de rameaux secondaires qui se branchent sur elles comme les dents d'un peigne. Ces lésions diverses s'accumulent en un même point, se mélangent et se compliquent les unes les autres, de façon

à former une masse unique plus ou moins nettement isolée, ayant vaguement la forme d'un cône à base inférieure, à sommet supérieur appendu à quelque veinule.

L'ensemble forme une hérnor roule type.

Ce n'est pas tout, et un certain nombre de petits amas variqueux de cet ordre peuvent se réunir, s'accoler ou même se fusionner en partie; on a alors de véritables paquets hémorroïdaires et lorsque cette disposition s'étend à la généralité des ramuscules originels des hémorroïdales supérieures, on se trouve en présence d'un bourrelet circulaire complet qui fait saillie sous la muqueuse et constitue ainsi la lésion typique et définitive des hémorroïdes internes.

D'ailleurs à ces masses hémorroïdaires complexes peuvent s'en ajouter d'autres. Non seulement elles peuvent se fusionner, mais de la base des cônes hémorroïdaires peuvent partir des veinules également sinueuses et dilatées qui portent à leur origine de nouvelles ampoules. Celles-ci sont, elles, bas situées, près du bord inférieur du sphincter et constituent un second bourrelet hémorroïdaire sous-jacent au premier, mais, en général, plus petit et plus irrégulier. Un pas de plus et la dilatation variqueuse plus ou moins régulière atteint, au niveau même du bord inférieur du sphincter, un des rameaux d'origine des hémorroïdales inférieures. On se trouve alors en présence iV hémorroïdes externes. Que le processus s'étende à l'ensemble des veines sous-cutanées qui bordent circulairement l'anus et l'on aura un bourrelet complet d'hémorroïdes externes. Mais il n'en est pas toujours ainsi et celles-ci peuvent parfaitement exister sans qu'on trouve d'hémorroïdes internes. Ouénu en cite des exemples très nets. Les hémorroïdes externes sont plus irrégulières que les internes, elles sont

souvent plus larges, el les veines qui les consliluent peuvent agrandir leur calibre jusqu'à présenter un fliamèlre de G niillinièlrcs, tandis que les veinules

j »-■ - '«PS

0ÊP

FiG. i7:i.

FiG. ITj el 170. —

1 ic. iTi;.

Tumeurs héinorroïdnles appenducs à une ou plusieurs veinules. (D'après Ouénii et llarlmann.)

des bourrelets internes dépassent rarement o millimètres. Elles se rapprochent en cela, ainsi que Quénu le fait icmarquer, des varices sous-cutanées ordinaires. De même, elles sont moins extensibles, moins mobiles (juc les -'^ Jtv

hémorroïdes internes. Celles-ci, en effet, par suite de la laxité considérable de la couche celluleuse, peuvent se coitîer de la muqueuse, la pousser devant elles et constituer ainsi ces paquets hémorroïdaires procidents qui peuvent apparaître au dehors en traversant le canal sphinctérien.

Telle est la description générale des hémorroïdes proprement dites. En dehors de ces altérations ramusculaires qui dominent la scène, les troncs veineux sont assez régulièrement dilatés. Les hémorroïdales supérieures semblent augmentées de volume; mais Ouéau n'a point observé que, selon l'assertion de certains auteurs, la dilatation lut plus marquée à partir du point où les veines traversent la musculeuse, et l'étranglement des veines par la contraction des fibres musculaires des parois rectales est peut-être un peu hypolhéti([ue. De même il est fort probable que la compression des veinules qui traversent le sphincter externe en réunissant les hémorroïdales supérieures aux inférieures, et le système porte au système cave

FiG. 177. — Fusion latérale des tumeurs hémorroïdales. — Sii|)or|iosition des deux bourrelets. (D'après Ouénu cl llarlmann.)

[J L FAVRE et H RIEFFEL [

HEMORROÏDES.

n'a pas dans la genèse des hémorroïdes externes (onle l'iniporlance que lui attribuait Verneuil.

Certains auteurs et en particulier Allingliam pensaient que les artères du rectum pouvaient, par leur dilatation, prendre part à la constitution des paquets hémorroïdaires. Il y aurait," d'après eux, des hémorroïdes artcriclles, des

hémorroïdes capil-

wmm

laires, des hémorroïdes veineuses. Il est certain que les capillaires sont dilatés et peuvent être considérés comme atteints par le processus hémorroïdaire , surtout dans les formes où les lésions vasculaires présentent, comme nous le verrons plus loin, l'aspect caverneux des angiomes : mais il est également certain, et Ouénu est très affirmatif sur ce point, que' les artères ne prennent aucune part à la formation des tumeurs hémorroï daires. Des injections répétées le lui ont démontré. Allingham appuyait ses asseï lions sur ce cjue certaines hémorroïdes, lorsqu'on vient à les blesser, laissent jaillir avec force un sang vermeil et rutilant, absolument analogue au sang artériel. Cela est vrai: mais il ne s'ensuit nullement que ce sang vienne des artères, et l'aspect cpi'il présente tient à ce qu'il se trouve dans un tissu à circulation très active, comparable à celle que l'on rencontre dans certains angiomes, ce qui suffit à expliquer la présence d'un sang vermeil que les échanges nutritifs n'ont pas suffi à désoxygéner.

Les altérations microscopiques des hémorroïdes ont été parfaitement étudiées par Ouénu ('), qui résume ainsi l'ensemble de ses observations : « Une hémorroïde est constituée par un repli de la muqueuse ano-rectale (hémorroïde interne) ou ano-cutanée (hémorroïde externe) renfermant des veines altérées dans leur structure. L'altération n'est jamais limitée à la couche cellulo-vasculaire ou sous-muqueuse, elle s'étend constamment aux vaisseaux du revêtement. »

FiG. 178.

Bourrelet hémorroïdal. — Dilatation ampiillairc des Ironcs sous-muqueux. (D'après Oucnu et Hartmann.)

(*) OuÉ.NU, Revue de chir., 1802, p. 180.

HÉMORROÏDES. 8'2ô

Les veines présentent à des degrés divers les lésions caractéristiques des

\,-iK'%'/

Fin. 179. — Coupe d'une liémorroïde.

«, portion recouverle de muqueuse rectale. — /», zone onale proprement dite. — c, portion recouverte de muqueuse anale avec épithclium pavinienteux stratifié. (D'après Ouénu et Ilartmann.)

varices, lésions qui, on le sait, sont elles-mêmes très variées. Leur paroi peut être épaissie, ou au contraire présenter un amincissement extrême. Quelquefois l'épaississement est dû à une hyperplasie des fibres musculaires, mais cela est rare, et les éléments contractiles sont, au contraire, plus souvent atrophiés et disparus. Ils sont parfois remplacés par du tissu purement fibreux ; mais le plus souvent la paroi veineuse est composée d'un tissu spécial de caractère embryonnaire, souvent très épais, qui fait dans la lumière des vaisseaux des saillies prononcées. Ce tissu em-

Fie. ISO.

Tiaii^foruiuliuii uiivL-i iieLi>e de la muqucuse anale. (D'après Quénu et Hartmann.)

[J L. FADRE et H HJrFFiJL.]

Ilf'MOimOÏDES.

brvonnaire semljlo provenir do rendoveinc. Les vasa vasorum également dilatés apparaissent comme des lacunes creusées au sein de ce tissu. Quand la paroi veineuse est amincie, elle apparaît comme réduite à une très mince couche de tissu fibreux. Lorsqu'un certain nombre de veines ou de veinules sont continues, le tissu qui les sépare peut disparaître complètement, si bien que les cavités vasculaires ne sont séparées que par une mince couche de tissu fibreux et prennent l'aspect et la constitution d'un véritable tissu caverneux.

Parfois enfin on trouve des veines oblitérées, sans aucun doute à la suite de phénomènes de thrombose phlébitique, les vaisseaux y subissent une véritable

atrophie, et l'on se trouve alors en présence de ces ^-•.■==5^---^ raarisques qui ne sont que des hémorroïdes flétries,

flasques et presque com-

— ' . plètement transformées

en ti'^su fibreux ou même

^yJ

FiG. 181. — \'cincs Uiromljosùes. (D'après Ouénu cl Ilarlmnnn.

muqueux.

La muqueuse ano-rcctah présente avant tout des lésions vasculaires.

Les capillaires y sont dilatés, épaissis, tortueux, el, dans certains cas, la muqueuse peut revêtir un aspect caverneux. Un grand nombre de cellules rondes prolifèrent et infiltrent Fépaisseur du derme. Il y a aussi, la plupart du temps, des lésions épithéliales et des phénomènes d'inflammation chronique.

Les artères ne présentent que peu de lésions. Ouénu a cependant rencontré des signes d'endartérite et de péri-arlérite, dont l'importance ne saurait être mise en parallèle avec celle des lésions veineuses. Il y a enfin quelques altérations de périnévrite, des lésions périglandulaires, d'ailleurs légères, une atrophie des fibres musculaires, qui peuvent cependant quelquefois s'épaissir et s'hyperplasier.

En un mot, au point de vue histologique, les hémorroïdes se traduisent par un processus irritatif des capillaires, des veinules et des veines de la région ano-rectale. Le tissu périvasculaire présente lui aussi les signes d'une inflammation chronique, et la tendance ultime de ce processus pathologique est la transformation des parois rectales en une sorte de tissu caverneux.

Pathogénie. — Pendant longtemps on a cherché dans les conditions analomiques de la circulation sanguine dans les veines ano-rectales, la cause première de la fréquence excessive de leur dilatation variqueuse : c'est la théorie mécanique des hémorroïdes. La théorie congestive, dont Stahl fut le champion le plus illustre et le plus convaincu, n'est guère moins ancienne, et ces deux théories ont régné sans conteste jusqu'en ces dernières années. Les études anatomo-pathologiques si précises auxquelles il s'est livré ont tout récemment conduit Ouénu (') à proposer une autre théorie, la tliéorie phlébitique, qui assigne aux hémorroïdes une origine inflammatoire, et par conséquent infectieuse. Cette théorie contient certainement une grande part de vérité, et mérite d'être, en même temps que les théories anciennes, étudiée avec quelques détails.

') QuÉNL", Bull, de la Sor. muU., 1S02, p. 105.

Il est incontestable que l'infliience des condilions mécaniques de la circulation ano-rectale ne saurait être mise en doute. C'est celle que J.-L. Petit, que Gosselin, que Verneuil, que Fonlan, que Duret considéraient comme prépondérante. L'aljsence de valvules dans les veines tributaires du système porte, la direction des veines du rectum qui, pendant la station assise comme pendant la station debout, sont à peu près verticales, les efforts abdominau.x, quelle que soit leur nature, mais surtoutles efTorts de la défécation, sans cesse infructueux et sans cesse renouvelés chez les malades atteints de constipation habituelle, ont une influence indéniable sur la production des hémorroïdes.

En revanche on a peut-être exagéré celle que peut avoir sur la dilatation des veines la constriction exercée par les plans musculaires qu'elles sont obligées de traverser. La couche musculeuse de l'intestin pour les hémorroïdales supérieures, le sphincter externe pour les anastomoses entre le système cave et le système porte sont des conditions auxquelles certains chirurgiens, et en particulier Verneuil et Duret, ont attaché une importance certainement excessive. L'étranglement des veines au niveau du point où elles traversent la couche musculeuse de l'intestin n'est nullement démontré. Bien au contraire, les injections ne permettent pas de le reconnaître. Et d'ailleurs n'est-ce pas une condition commune à toules les veines du tube digestif, de l'intestin grêle, de l'estomac, etc., qui, elles, ne présentent pas de varices? Quant aux anastomoses qui, des hémorroïdales inférieures, gagnent les supérieures en traversant le sphincter, ce ne sont pas, loin de là, les seules voies de retour du sang et leur constriction ne saurait mettre un obstacle bien sérieux à la circulation centripète.

Les tumeurs aljdominales, certaines affections hépatiques, et en particulier la cirrhose atrophique, l'utérus gravide, les inflammations péri-utérines, agiraient de même en comprimant mécaniquement les veines et en arrêtant jusqu'à un certain point la circulation sanguine dans leur intérieur. En fait, leur influence est certaine, surtout pour les tumeurs du petit bassin. Il n'en est pas moins vrai que cette inlluence n'est qu'accessoire et que si la plupart des hémorroïdaires ne présentent aucune affection abdominale qu'on puisse incriminer, un grand nombre de malades atteints de tumeurs pelviennes ne présentent aucune trace d'hémorroïdes.

La théorie congestive contient, elle aussi, une part de vérité. Préconisée par Stahl('), elle a été admise par un grand nombre d'auteurs et, malgré l'autorité de Gosselin, qui la combattait, beaucoup de chirurgiens modernes, et en particulier Duplay (-), l'ont soutenue avec conviction. Il semble évident que les poussées d'hémorroïdes qui suivent les excès de table ou les excès vénériens, une séance d'équitation ou une longue course en voiture, celles qui coïncident avec la suppression des règles, ou qui, au contraire, accompagnent régulièrement les périodes cataméniales, celles qui surviennent presque régulièrement chez certains pléthoriques, celles encore qui accompagnent les affections des voies urinaires ou qui apparaissent au début de la grossesse, alors que Taugmentalion du volume de l'utérus ne saurait être mise en cause par la compression (ju'elle entraîne, il est certain, dis-je. que ces poussées d'hémorroïdes ne sauraient guère être mises sur le compte d'autres phénomènes que des phénomènes congestifs. Telle est la vieille idée de la fluxion Itémorro'tdaire qui, pour être

(') St.viil, Dis^crtaiio de moLa snnr/ninis hcmurr'.ioidali et kenorrhoidibus exlernis (Halle, 1698- 1705).

(-) FoLLiN et DuPLAY, Pdlliologie externe, t. VI, p. iôl.

[J.-L. FA^RE et H RIEFFEL]

ancienne, n'est certainement pas caduque et doit être acceptée, au moins en partie. l\Iais on ne saurait lui l'aire jouer un rôle aussi important que celui cju'on lui a attribué pendant bien longtemps, ni rapporter à de simples phénomènes iluxionnaires aussi vagues à définir qu'à concevoir, tous les accidents d'allure un peu aiguë que l'on observe si lVé(|uemment au cours des hémori'oïdes.

Et c'est ici que la théorie de Ouénu, la théoflc jjlth'hitujuc, doit intervenir. Elle satisfait pleinement l'esprit, en s'adaptant à la conception que nous nous faisons actuellement de la pathogénie des phénomènes congestifs et inflammatoires el. ce qui vaut mieux encore, elle semble, dans bien des cas, répondre à la réalité des faits.

Il est, en effet, démontré par des examens Ijaclériologiques que les hémorroïdes douloureuses, tendues, turgescentes, sont des hémorroïdes enflammées, c'est-à-dire infectées. Hartmann et Lieffring(') y ont révélé la présence habituelle dubacterium coli, et Ouénu (-) y a rencontré le streptocoque. Ce sont dojic là, non pas des phénomènes de fluxion,. comme on le croyait autrefois, mais bien des phénomènes de phlél)ite.

Mais cette phlébite franche, régulièrement accompagnée de thrombose veineuse, ne saurait expliquer que les cas aigus, les poussées hémorroïdaires bien nettes. Or, il est nombre de varices ano-rectales qui n'ont jamais présenté d'attaque phlébitic[ue et qui n'en existent pas moins. Dans ces conditions, il est fort possible qu'on puisse invoquer l'existence d'une véritable phlébo-sclérose, résultat d'une distrophie constitutionnelle spéciale et agissant sur les veines du rectum comme elle agit ailleurs, sur les veines des jambes par exemple, pour faire naître les altérations varic[ueuses. Il est môme assez difficile d'expliquer autrement que par ce vice congénital de la nutrition l'hérédité indénial)le de l'affection qui nous occupe, ainsi que ses relations étroites avec d'autres troubles nutritifs qui font partie de ce qu'on est convenu d'appeler le tempérament arthritique.

A côté de cette phlébo-sclérose constitutionnelle, il semble tout naturel d'admettre, avec Quénu, l'existence d'une sorte d'infection lente, de phlébite chronifpiedueaux inoculations répétées dont l'extrémité inférieure du tube digestif, sans cesse infectée et sans cesse exposée à des souillures, à des traumatismes insignifiants et à des plaies microscopiques, n'est que trop facilement le théâtre.

En résumé, chacune de ces trois théories porte avec elle sa part de vérité. Si la phlébo-sclérose et l'infection chronique des veines ano-rectales est la cause première des altérations de leurs parois, leur dilatation, rendue possible par ces altérations mêmes, est certainement provocjuée, ou tout au moins favorisée par les conditions mécaniques défectueuses de la circulation sanguine dans cette région. D'autre part, si les poussées hémorroïdaires que l'on observe si fréquemment doivent être mises sur le compte, non pas de phénomènes congestifs simples, mais bien de phénomènes phlébitiques, et par conséquent infectieux, il est certain qu'il est des cas comme ceux que l'on observe pendant les règles, au début de la grossesse, ou à la suite de quelques excès, dans lesquels l'accentuation des phénomènes hémorroïdaires est due à une simple poussée congestive sans participation microbienne.

(') H.\RTM.\NN et LiEFFRiNG, Biill. de la Soc. anat., 180Ô, p. 00 cl ICI. (-) Quénu, Idem, p. 100.

lIt:MORROÏ[)ES. 8-27

Étiologie. — Je serai bref sur ce chapitre vraiinenl (Irmesuré dans la piuparl des traités classiques, et puiscjuc tous les auteurs savent et répètent avec Allingham, 'que nulle allection n'est plus commune et qu'il est peu de personnes, hommes ou femmes, qui arrivent à l'ag-e moyen de la vie sans en avoir souffert à quelque deiiré, il est vraiment bien inutile de discourir longuement sur l'influence de l'àg-e, du sexe, des professions, de la race, du climat, et autres conditions plus ou moins obscures.

Anatomiquement, elles existent dès la piemière enfance; clini(piement, le fait est rare. On a cependant vu des enfants en souffrir. Bail, vMlingham, Ogston, Lannelongue en ont rencontré chez des enfants âgés seulement de quelques années ou même chez des nouveau-nés et Ouénu en a observé chez une enfant de treize mois. Mais c'est surtout à partir de trente ou quarante ans qu'on les observe le plus communément. Hommes et femmes y sont à peu près tous exposés, et les statistiques sont sur ce point, comme toujours, trompeuses et contradictoires. Si Bail trouve plus d'hommes que de femmes, et Grisolle plus de femmes que d'hommes, Ouénu, dans ses recherches anatomiques, a rencontré un nombre à peu près égal de malades dans l'un et l'autre sexe. Mais voilà Mandelberg (') qui, sur 610 malades, ne trouve que 52 femmes. Si l'on s'en rapporte à la fréquence de cette affection chez les femmes qu'on examine quotidiennement dans la pratique gynécologique, il faut vraiment que cet auteur n'ait guère soigné que des hommes !

Il est incontestable que l'hérédité et le tempérament dit arthritique jouent un certain rôle dans l'apparition des hémorroïdes ou tout au moins dans la prédisposition à leur développement.

11 est possible aussi que les climats chauds et humides ne soient pas sans influence. Il est certain que l'alimentation trop abondante, trop épicée, trop alcoolique y prédispose, et que les gros mangeurs y sont plus sujets que les pauvres hères, sans que ceux-ci en soient exempts. *

Les professions sédentaires, celles surtout qui nécessitent une station assise prolongée, la vie des paperassiers et des ronds de cuir ont une influence indéniable. En revanche il en est de même de l'équitatiou et sans doute aussi de la bicyclette.

Le défaut d'hygiène locale, d'ablutions fréquentes, les excoriations, les diarrhées, l'abus des purgatifs qui irritent et fatiguent la région sont aussi des causes signalées un peu partout.

Mais la plus fréquente, la plus intléniable et la plus évidente, c'est la constipation qui, par les etforts qu'elle entraîne et les excoriations qu'elle détermine, favorise la distension mécanique des veines liémorroïdales aussi bien que leur inoculation répétée.

Telles sont les circonstances muliiples ([ui accompagnent d'ordinaire révolution des hémorroïdes communes auxquelles on accole souvent Tépithète d'idiopatJiiqiies, que je me refuse à admettre, parce que ce mot, qui ne signifie rien, n'est qu'un adjectif inutile dont nous voilons notre ignorance.

En revanche, il existe des hémorroïtles qui, elles, méritent bien l'épithète de syinptomatlqid's, parce qu'elles traduisent l'exisleuce d'une autre affection dont elles ne sont que l'une des manifestations, et qui d'ailleurs accentue sans doute

(*) Gazette hebdomadaire de la Russie méridionale, n"' 53, 54 et ."m. et Gazette des hôpitaux, •1897, p. 9i9.

[J -L. FAVRE et H. RIEFFEL^]

828 Hémorroïde;^.

leur volume et accélère leur apparition plutôt (prelle ne provoque leur développement.

Telles sont les hémorroïdes qui accompagnent les grossesses, si fréquentes que Budin les signale chez un tiers des femmes enceintes.

Telles sont celles qui apparaissent avec les maladies du rectum, les polypes, les rétrécissements, et surtcjut le cancer.

La dysenterie, les maladies inflammatoires chroniques du gros intestin, ou encore de certaines affections vésicales et prostatiques souvent incriminées ne font sans doute qu'accompagner parfois les hémorroïdes sans les provoquer directement.

Les tumeurs de Tutérus et des ovaires, celles surtout qui se développent dans le petit bassin et s'y enclavent, les déviations utérines et les inflammations pelviennes favorisent la dilatation des veines ano-rectalcs en mettant obstacle au retour du sang.

Disons enfin que les altérations du foie, et en particulier la cirrhose atrophique qui, théoriquement, semblent avoir une part dans la genèse des hémorroïdes, se voient contester toute importance par un grand nombre d'observateurs comme Monnerel, Frerichs, Esmarch. En revanche. Bail, Cripps, Quincke pensent le contraire. Bref, ce sont là des questions encore fort obscures.

Une incertitude analogue règne sur le rôle des malailies du cœur, du poumon, des reins, et toutes ces questions, d'ailleurs peu importantes, demanderaient encore de nouvelles investigations si celles-ci, aussi confuses et aussi contradictoires que les premières, n'étaient, comme toutes les recherches semblables, frappées d'avance de stérilité.

Symptômes et complications. — Bien n'est plus insidieux que le début des hémorroïdes et elles existent souvent depuis longtemps sans avoir jamais attiré l'attention de celui qui les porte. Une vague sensation de pesanteur anale, de démangeaisons répétées, souvent insupportables et que rien ne peut calmer, des poussées douloureuses ou même de petites hémorragies, qui quelcjuefois peuvent prendre une certaine importance, constituent ordinairement les premières manifestations de la maladie. Cependant, à cette époque, les tumeurs hémorroïdaires existent déjà et, pour les découvrir, il suffit de les rechercher. Mais ici il y a lieu d'établir une différence clinique des plus nettes entre les liémorroïdes externes et les liémorroïdes internes qui ne se» ressemblent en rien.

A l'examen de la région anale, les /((.^y/^or-z-o'/V/cs e.r/erue.s apparaissent au premier coup d'œil. Dans les conditions ordinaires, en dehors des crises aiguës, ce sont de petits replis cutanés, souples, ridés et indolores, dont la couleur ne diffère pas de celle du tégument voisin. Ils sont, pour la plupart, situés exactement sur le bord de l'orifice anal dont ils semblent sortir, et suivant leur nombre, forment autour de lui comme une couronne irrégulière.

Si le malade vient à faire un effort, leur volume et leur saillie s'accentuent, ils deviennent hémisphériques, bleuâtres et mous, leur nombre semble augmenter et quelques tumeurs nouvelles peuvent émerger de l'anus dans lequel elles étaient cachées. Elles sont clépressibles et même réductibles comme si le sang qui les remplit se vidait sous l'effort du doigt.

Presc^ue toujours, un certain nombre de ces replis cutanéo-muqueux restent vides et flétris au moment où les autres se gonflent. Ce sont d'anciennes hémor-

HEMORROÏDES. 829

roïdes oblitérées et transformées en quelques-unes de ces marisques dont j'ai donné plus haut la structure. Quand l'effort du malade cesse, celles des tumeurs qui étaient sorties de l'anus y plongent de nouveau et disparaissent, les autres se vident, se flétrissent, reprennent leur aspect primitif, et tout rentre dans l'ordre.

Mais les choses ne se présentent pas toujours sous cette forme indolente et bénigne. Assez souvent, le malade est sujet à quelque crise hémorroïrlairc, à la suite de quelque fatigue, de quelque excès de table, d'une constipation plus tenace que de coutume ou même sans cause appréciable ; il ressent du côté de l'anus de véritables douleurs, il se plaint de faux besoins, de ténesme rectal, de contracture douloureuse qui vient encore aggraver la situation. Parfois même il présente, avec quelques troubles digestifs, un léger mouvement fébrile.

Les tumeurs hémorroïdaires ont alors changé d'aspect, leur volume est un peu augmenté et atteint celui d'un gros pois et même d'une noisette. Mais c'est surtout leur couleur et leur consistance qui se sont modifiées. Elles sont violettes, parfois livides, tendues et comme prêtes à crever. Si l'on vient à presser sur elles, elles ne se réduisent plus, et la pression provoque une douleur extrêmement vive. Les marisques elles-mêmes peuvent augmenter de volume, devenir turgescentes et s'œdématier quelque peu.

Bref, on assiste à tous les symptômes qui caractérisent une poussée de plilébile Jiénwrroïdaire.

Les accidents sont parfois moins violents, aussi bien au point de vue de la douleur que des signes objectifs. En général, au bout d'une huitaine, les phénomènes se calment. La douleur, la turgescence diminuent et disparaissent peu à peu, et les choses reviennent en leur état primitif. Mais parfois la terminaison ne se fait qu'au prix de la rupture d'une ou plusieurs ampoules hémorroïdaires qui laissent échapper un caillot noirâtre, ou même une certaine quantité de pus. La tumeur s'est alors transformée en un petit abcès hémorroïdaire. On peut enfin assister au développement de quelqu'une des complications que je décrirai plus loin.

Ces poussées se renouvellent souvent plusieurs fois à intervalles tout à fait irréguliers, ou au contraire avec une sorte de périodicité qui semble fournir un argument aux partisans de la théorie fluxionnaire. Il peut arriver d'ailleurs que ces poussées phlébitiques constituent un des mécanismes de la guérison des hémorroïdes qui, après s'être vidées ou abcédées, s'oblitèrent, se flétrissent et se transforment en marisques indolentes et inotfensives.

Les hémorroïdes internes n'apparaissent point d'ordinaire avec autant de netteté. Au début, il y a bien, comme dans les hémorroïdes externes, quelques sensations de gêne et de pesanteur; mais comme rien d'anormal n'est encore visible, le malade s'en inquiète en général fort peu et les hémorroïdes passent inaperçues.

C'est presque toujours Vhémorrogie qui donne l'éveil au malade et qui constitue le premier symptôme visible. En général, c'est au moment des garderobes qu'elle fait son apparition. Elle est d'ailleurs extrêmement variable dans son abondance et ses manifestations. Parfois on observe seulement quelques tilets de sang qui courent sur les matières ou maculent les papiers de nécessité. Mais souvent l'hémorragie est beaucoup plus abondante, et l'on peut voir s'écouler une ou deux cuillerées de sang, ou même davantage. Ce sang peut, en

\J L F AU RE et H mEFFELl

certains cas, s'accumuler clans l'ampoule rectale d'où il est expulsé secondairement en provoquant un besoin d'évacuation. Le malade peut rendre dans ces conditions un grand verre de sang fluide ou mêlé de caillots.

Ces hémorragies peuvent donc être fort abondantes. Leur apparition est souvent des plus irrégulières et de longues périodes de calme peuvent succéder à une série de nombreuses hémorragies; parfois, au contraire, elles affectent une véritable périodicité. Lorsqu'elles se succèdent à intervalles rapprochés, elles peuvent anémier le malade et l'épuiser au point de compromettre son existence. Il en est qui sont atteints d'une véritable cachexie hémorroïdaire, offrant toutes les apparences de la cachexie cancéreuse. Ils deviennent absolument exsangues et Quénu en a observé un qui ne présentait plus que GUOOOO globules par millimètre cube.

Le sang des flux hémorroïdaux est presque toujours rutilant et vermeil, non pas qu'il vienne d'une artère, mais, comme je l'ai exposé plus haut, à cause de l'activité circulatoire qui caractérise la muqueuse malade. Ce sang peut d'ailleurs provenir de la rupture d'une varice hémorroïdaire qui donne lieu à un épanchement sous la muqueuse. Celle-ci ne tarde pas à se rompre elle-même et l'hémorragie apparaît. !Mais ce n'est pas là le seul mécanisme de la perte sanguine, et celle-ci peut également survenir à la suite d une blessure très superticielle de la muqueuse anale devenue caverneuse et saignant au moindre contact. Ce serait même, d'après Ouénu, le mécanisme le plus commun de ces hémorragies, et le passage d'un bol fécal an peu résistant suftit d'ordinaire à les provoquer. Enfin il est des pertes sanguir^es, en général peu abondantes, qui sont dues à la présence d'une ulcération plus ou moins profonde et qu'un examen attentif permettra seul de reconnaître.

Les tumeurs hémorroïdaires sont ici, au moins dans le plus grand nombre des cas, beaucoiq) moins faciles a reconnaître que dans les hémorroïdes externes, et il faut établir une distinction fondamentale entre les hémorroïdes internes procidentes et celles qui ne le sont pas.

Les héi)iO)')'Oïdes non procidente>> ne se révèlent guère que par le sentiment de pesanteur qu'elles déterminent et les hémorragies qu'elles provoquent. Mais elles n'apparaissent pas à l'extérieur. Le doigt introduit dans l'anus a quelque peine à les reconnaître, à moins qu'elles ne soient très gonflées; mais sur la muqueuse naturellement molle, dépressible et irrégulière du rectum, il est bien difficile d'apprécier des ampoules hémorroïdaires qui sont, elles aussi, irrégulières, dépressibles et molles.

L'emploi du spéculum ani peut rendre dans ce cas quelques services. Mais c'est surtout en attirant la muqueuse vers le bas, pendant qu'on recommande au malade de pousser, qu'on pourra amener les hémorroïdes internes jusqu'au niveau de l'orifice anal et réussir à les apercevoir. Il est certaines circonstances qui facilitent leur découverte. C'est ainsi que, chez un malade exsangue que j'ai récemment observé, les hémorroïdes, pareilles à des framboises, tranchaient par leur couleur d'un rouge vif sur la muqueuse rectale décolorée et devenue presque blanche par suite de l'anémie profonde du malade.

Lorsque les hémorroïdes sont jjrocidcntcs^ ces difficultés n'existent plus. Au moindre effort du malade, la muqueuse doublée de son bourrelet hémorroïdaire, que des efforts répétés ont peu à peu repoussé vers le bas, traverse la filière sphinctérienne généralement relâchéa et vient faire saillie au dehors en constituant un léger prolapsus. Leur réduction est facile. Elle se fait spontanément,

HEMORROÏDES. F51

lorsqvie le malade cesse de pousser, ou sous l'influence de la moindre pression exercée de bas en haut. Un grand nombre de malades le savent bien, qui, après chaque selle, sont obligés de réduire leurs hémorroïdes qui resteraient à l'extérieur, si la pression des doigts ne les contraignait à rentrer.

La procidence des hémorroïdes prédispose aux hémorragies en multipliant les chances de blessures. Elle prédispose aussi à l'apparition des diverses rompVtcations qu'il me reste maintenant à décrire, et qui d'ailleurs, comme le disent fort bien Quénu et Hartmann, ne sont que les degrés divers d"une seule et même complication : « la phlébite hémorroïdaire (') ».

Dans un premier degré d'infection on observe ce qu'on appelait autrefois la fluxion hémorroïdaire. Les hémorroïdes, déjàprocidenles, augmentent de volume, deviennent tuigides, luisantes et violacées, douloureuses à la pression. Elles apparaissent alors en général disposées en deux cercles concentriques, dont l'un, central, est dû aux hémorroïdes internes, et dont l'autre, extérieur, est constitué par les hémorroïdes externes qui participent dans une certaine mesure à l'infection phlébitique. Bien entendu, ce premier degré de la phlébite ne va pas sans une augmentation sérieuse de la gène et des douleurs. Mais la réduction est encore possible, non toutefois sans une certaine difficulté et de vives souffrances.

Si les phénomènes, loin de s'apaiser, s'accentuent, les hémorroïdes deviennent irréductibles et fi' étranglent. Maintenues au dehors par le sphincter contracture, elles se gonflent de plus en plus, puis leur paroi s'amincit, change de couleur, devient noirâtre et se sphacèle. Cette mortification peut s'étendre à une partie plus ou moins considérable de la couronne hémorroïdaire, et aux ampoules du bourrelet périphérique comme à celles du bourrelet central. La gangrène de la paroi donne issue à un sang noir et souvent corrompu, quelquefois la suppuration s'empare des tumeurs gangrenées et on peut assister, bien que rarement, à des accidents infectieux assez graves. Parfois aussi, heureusement, les hémorroïdes gangrenées se vident, se flétrissent et se cicatrisent, et c'est môme là un des modes les plus fréquents de guérison naturelle.

h'étranylcment des hémorroïdes s'accompagne d'ordinaire de phénomènes généraux graves. Non pas que la fièvre soit forte ou létat inquiétant, mais les douleurs peuvent devenir terribles. Les phénomènes inflammatoires provoquent la contracture du sphincter qui, par sa constriction déplus en plus forte, aggrave encore la situation. Il y a là une sorte de cercle vicieux, qui se traduit en fin de compte par des douleurs parfois épouvantables et qui ne prennent fin qu'avec la réduction des hémorroïdes, leur sphacèle ou la terminaison spontanée de cette poussée de phlébite.

Les accidents d'étranglement hémorroïdaire sont en général passagers. Mais ils peuvent se reproduire, avec une intensité d'ailleurs variable. Ces poussées successives ne sont pas sans altérer profondément la muqueuse, qui bien souvent, surtout chez le vieillard, présente des lésions de rectite chronique. Il y a là des douleurs vagues et constantes, des troubles digestifs, des irradiations dans les reins, les hanches, les cuisses, des coliques hémorroïdales dues peutêtre, d'après Quénu, à la propagation du processus infectieux aux vaisseaux des nerfs du voisinage.

Cette rectite hémorro'ùlalc donne lieu à un écoulement muco-purulent parfois

(') QuÉxc et II.^Rr.M.^NN, loco cilaio, p. 379.

[J.-L. FAURE et H. RIEFFEL']

852 HEMORROÏDES.

abondant, dont les inconvénients sont nmlliples. Ces hémorroïdes blanches^ suivant l'expression de Richet, peuvent en eiï'et déterminer des érosions, des érvthèmes de toute sorte qui ne font qu'aggraver les phénomènes inflammatoires et rendent très péniljle la situation des malades.

Le diagnostic des hémorroïdes est en général d'une extrême facilité. Si on les méconnaît ou si on les confond avec une autre atfection, c'est à peu près toujours faute d'avoir pratiqué un examen attentif. Il faut bien savoir que les malades qualifient d'hémorroïdes la plupart des affections, quelles qu'elles soient, (lui siègent dans la région ano-rectale. Si l'on s'en rapportait à leur dire, on commettrait bien souvent les erreurs les plus regrettables, erreurs d'autant moins excusables qu'elles sont plus faciles à éviter. Un bon examen de l'anus, et le toucher rectal, qui devrait être pratiqué systématiquement dans toutes les aifections de la région, permettront de se mettre en garde contre toute faute. Si les hémorroïdes internes non procidentes sont parfois assez difficile à reconnaître, on ne les confondra pas, en tous cas, avec un cancer du rectum, dont les masses bourgeonnantes ou les plaques ulcérées et ligneuses ne leur ressemblent en aucune façon. Mais il faut se tenir en garde contre cette erreur, car certains malades épuisés par les pertes de sang présentent à première vue l'aspect de cancéreux avancés. La confusion ne serait possible qu'entre certaines ulcérations hémorroïdaires un peu anciennes et légèrement indurées et certaines plaques épithéliales, qui au début peuvent ressembler à s'y méprendre à une ulcératiou banale. Les hémorroïdes procidentes ne seront pas confondues avec des polypes durs, pleins et pédicules. Quant au prolapsus de la muqueuse, on le distinguera facilement des hémorroïdes procidentes par le bourrelet continu qu'il forme autour de l'anus.

Il faut enfin rechercher avec soin si les hémorroïdes ne sont pas une simple complication de quelque lésion du voisinage ou même d'un organe éloigné.

Traitement. — Il est un grand nombre d'hémorroïdaires qui supportent patiemment leur mal. Il en est même quelques-uns, à tendances pléthoriciucs, auxquels le flux hémorroïdal, lorsqu'il survient, apporte quelque soulagement et même un véritable bien-être. Mais ce sont Là des cas exceptionnels avec lesquels on ne saurait compter.

C'est grâce à une bonne hygiène intestinale que beaucoup de malades peuvent porter leurs hémorroïdes pendant de longues années sans en éprouver d'inconvénients trop sérieux. La lutte contre la constipation, la régularité des fonctions digestives, une extrême propreté de la région, telles sont les principales conditions qui permettront aux malades de vivre assez tranquillement en gardant leurs hémorroïdes. Je n'entreprendrai pas d'én^Timérer ici la série des laxatifs, des onguents, des suppositoires, des lavements simples ou médicamenteux qui ont été préconisés de tous temps et qui peuvent tous, dans certains cas, trouver leurs indications particulières.

Contre les accidents passagers des hémorroïdes, les moyens médicamenteux ont souvent une action bienfaisante. Contre les érythèmes, les démangeaisons, les irritations de toute nature, les lavages boriques, les applications de solutions ou de pommades à la cocaïne, les badigeonnages au nitrate d'argent à 2 pour 100 (Schmey) doivent être recommandés. Les poussées de congestion ano-rectale seront calmées, en partie, par les lavements froids, ou mieux encore, selon le

IIEMOIIROÏDES. 833

conseil de Reclus, par les irrigations rectales chaudes avec de l'eau à 50 ou 55 degrés. Les tampons cocaïnés, les suppositoires à l'opiuin, à l'extrait de ratanhia, m'inspirent plus de confiance que le poivre de Cayenne ou les gouttes d'extrait fluide d'hammamelis virginica, pris à l'intérieur, malgré la réj)utalion de ces substances dont on a voulu faire de véritables spécifiques des hémorroïdes.

Si des accidents aigus surviennent, c'est avec un traitement analogue et le repos le plus complet possible qu'on parviendra à les calmer.

Les hémorragies seront combattues, elles aussi, par les injections chaudes, les astringents, les suppositoires au tanin, au sulfate de fer, l'eau de Pagliari, etc., et divers autres moyens qui ont chacun leur utilité, mais dont aucun ne saurait être recommandé à l'exclusion des autres.

Mais lorsque les hémorroïdes deviennent gênantes, lorsqu'elles épuisent le malade par des hémorragies répétées, lorsqu'elles sont sujettes à d'incessantes poussées de phlébite douloureuse, lorsqu'en un mot elles constituent non seulement une gène, mais une infirmité véritable, et parfois même dangereuse, les moyens palliatifs ne suffisent plus et le traitement hygiénique doit céder le pas au traitement chirurgical.

Celui-ci prend de jour en jour plus d'extension. Son efficacité est remarquable, sa bénignité presque absolue; il est d'une simplicité parfaite et je ne vois pas, en vérité, pourquoi on hésiterait à le conseiller et à l'employer toutes les fois que les hémorroïdes donnent lieu à des hémorragies, à des douleurs ou à des poussées de phlébite. Il n'y a, en effet, aucune contre-indication vraiment sérieuse à la cure chirurgicale des paquets hémorroïdaires. Il est bien évident que si ceux-ci sont secondaires à quelque affection de la prostate, de la vessie, de l'utérus, à quelque cancer du rectum, leur traitement passe au second plan. Il en est de même pour les varices qui surviennent pendant la grossesse. Il faut les laisser tranquilles, sauf accidents, et Ouénu et Hartman-n(*) ont traité et guéri une femme enceinte de trois mois, atteinte d'étranglement hémorroïdaire. Mais en dehors de ces cas particuliers, les bienfaits de la cure des hémorroïdes sont trop grands et obtenus à trop peu de frais pour qu'il soit utile d'insister davantage sur les indications de l'intervention.

Les méthodes chirurgicales employées pour combattre les hémorroïdes peuvent se réduire à trois (-'). La dilatation anale, qui sans supprimer les hémorroïdes combat et atténue un grand nombre des accidents qu'elles entraînent; la destruction des tumeurs variqueuses; enfin la modification lente de ces tumeurs par des caustiques, ou d'autres agents qui provoquent leur atrophie.

La dllalalioii anale a joui pendant ces dernières années, au moins en France, d'une très grande vogue, qui, jusqu'à un certain point était légitime. Récamier la préconisait jadis et pratiquait le massage cadencé de l'anus, heureusement modifié par Maisonneuve ; mais ces auteurs avaient surtout en vue le traitement de la fissure, et Fontan(^) fit œuvre vraiment neuve en attirant de nouveau l'attention sur cette méthode oubHée qui, sous l'impulsion de Verneuil, prit rapidement une grande extension. Je ne répéterai pas ici ce que j'ai dit de la dilatation anale en parlant de la fissure (voy. p. 815). Chacun la pratique à sa façon. Qu'il me suffise de dire que l'emploi du spéculum de Trélat me semble de beaucoup préférable à la dilatation manuelle, irrégulière et fatigante. Malgré

(*) OuKNU et Hartmann, loco citalo, p. 589. (*) Ouénu et Hartmann, loco citalo, p. 390. (') Fontan, Bull, et mém. de la Soc. de chir., 1877, p. 141.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2" édit. — VI. 53

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l'avis autorisé de Guyon el d'autres chirurgiens, je pense que l'anesthésie est ici nécessaire. D'ailleurs une bonne technique permet d'obtenir avec la cocaïne une analgésie très suffisante (voy. p. 814). La dilatation remédie à la plupart des accidents des hémorroïdes. Elle supprime la contracture du sphincter, et par suite l'étranglement des paquets variqueux, leur turgescence, les hémorragies et la phlébite qui en résultent; mais elle ne supprime pas les hémorroïdes. L'amélioration est grande, puisque les accidents peuvent complètement disparaître, et Ton comprend que, séduits par la simplicité de cette méthode, rapide et inotïensive, beaucoup de chirurgiens aient abandonné les procédés anciens et les méthodes sanglantes pour l'employer presque exclusivement.

Malheureusement la dilatation simple expose à la récidive ('), et Reclus (-), qui pendant longtemps a employé la dilatation, en cite quatre cas des plus nets. Aussi la plupart des chirurgiens tendent-ils aujourd'hui à abandonner la dilatation, ou tout au moins la dilatation exclusive, pour le remplacer par la f/cstruction des tumeurs hémorroïdaires.

Les procédés qui permettent de faire disparaître les hémorroïdes sont innombrables, et il ne se passe pas d'année sans qu'on invente quelque nouvelle pince ou quelque nouveau clamp forgé pour cet usage. Je me garderai d'entrer dans les détails inutiles que comporterait l'étude de tous ces procédés. Personne n'emploie plus l'écraseur, qui n'était bon qu'au temps où l'on craignait le sang et la pyohémie. L'écrasement avec de larges pinces, la volatilisation avec les pinces cautères de Richet, ne sont plus guère usités. Ce dernier procédé peut cependant rendre des services lorsqu'il s'agit de détruire des paquets hémorroïdaires enflammés et gangrenés, dans lesquels on ne peut songer à tenter une réunion primitive et où les foyers septiques ont tout à gagner à être puriliés au fer rouge.

L'extirpation au thermo-caulère trouve dans des conditions analogues d'assez fréquentes indications.

Les caustiques sont abandonnés de tous, mais la ligature est encore employée par beaucoup de chirurgiens, surtout en Angleterre, et le procédé de Salmon- Allingham qui, après avoir incisé la muqueuse à son union avec la peau, lient les paquets variqueux et abandonnent les fils, donnerait, au dire d'Allingham, des résultats excellents. Au bout de six à sept jours la ligature tombe, et la cicatrisation est complète en une quinzaine de jours.

Polyakhowsky (^) vante beaucoup le procédé de Podrez qui consiste à étrangler les paquets hémorroïdaires par des sutures sous-muqueuses, et il n'y a aucune raison pour qu'on n'obtienne pas ainsi de bons résultats.

Tous ces procédés, qui ne sont qu'un souvenir de l'époque préaseptique, me paraissent devoir être abandonnés, et c'est à Vexcision qu'il faut donner, et de beaucoup, la préférence. Cette excision des paquets variqueux, qui se fait à l'instrument tranchant, proprement et rapidement, doit toujours être précédée de la dilatation. Celle-ci, qui a par elle-même une action très importante, facilite l'opération, en môme temps qu'elle en assure le succès. Nous avons vu qu'elle guérissait les accidents des hémorroïdes sans guérir les hémorroïdes elles-mêmes. Lorsqu'on combine l'excision à la dilatation, le résultat thérapeutique est com-

(') RosENBAUM, Résultais immédiats et éloignés du traitement des hémorroïdes par lu dilatation forcée. Tlièse de Paris, 1805.

(2) Cliniques de la Pitié, 1890, j). 577.

t^) Polyakhowsky, Vratch. St-fétersb., 1895, p. 752-761.

IIÉMORHOÏDES. 855

plct et la récidive impossible ou loul an moins exceptionnelle, lorscpie l'opération a été bien faite.

Les divers procédés d'excision employés dérivent tous du procédé de \^'hitehead ('), dont ils constituent de légères modifications.

Cette opération est d'ailleurs fort simple. Le malade convenablement préparé, pansé, lavé, désinfecté, est placé dans la position de la taille, puis, après dilatation avec les doigts, la peau est coupée avec des ciseaux, à son union avec la muqueuse sur tout le pourtour de l'anus. Celle-ci est rapidement disséquée et séparée, avec les hémorroïdes qui la donl)lent, du sphincter externe et de la paroi rectale. Puis elle est sectionnée transversalement, au-dessus des hémorroïdes et enlevée avec les paquets variqueux. Le bord inférieur de la muqueuse rectale est alors suturé à la peau. Il est donc lég-èrement attiré vers le bas, ce qui le tend et amène assez souvent sa section par les fils.

C'est pour éviter cet inconvénient que Quénu, au lieu d'exciser la muqueuse en même temps que les hémorroïdes, se borne à extirper celles-ci en disséquant la muqueuse qui les recouvre et qu'il conserve précieusement. C'est celte muqueuse qu'il suture à la peau du pourtour de l'anus. Ce procédé, bien qu'encore très rapide, est un peu plus long que celui de Whitehead, mais il a l'avantage d'éviter, au moins en partie, le tiraillement de la muqueuse et sa section par les fils.

Reclus (^) a quelque peu simplifié le procédé de Whitehead. Après dilatation avec le spéculum de Trélat, il attire assez fortement vers le bas le bourrelet hémorroïdaire, avec une pince qui sert en même temps à le pédiculiser et l'excise avec des ciseaux ou le bistouri. Cette manœuvre est répétée successivement de chaque côté de l'anus. La muqueuse et le bourrelet variqueux se trouvent ainsi excisés. Il réunit alors la tranche inférieure de la muqueuse à la peau et cette suture circulaire, interrompue en un ou deux points, pour éviter le rétrécissement d'ailleurs problématique de l'anus, reproduit assez exactement le procédé primitif de Whitehead. Mais elle est beaucoup plus rapide, les deux lèvres à réunir étant maintenues par la pince au contact l'une de l'autre. Les sutures doivent être faites au catgut, dont on n'a plus à s'occuper. Cela évite lenlèvement des fils, douloureux pour le malade et souvent difficile, perdus qu'ils sont dans les replis boursouflés de la muqueuse. Ce procédé a l'avantage d'être très rapide, mais il a l'inconvénient de tirailler un ])eu la muqueuse et de favoriser sa section. Il n'en donne pas moins, comme les autres, d'excellents résultats, et tous ces procédés sont en somme, à quelques détails insignifiants près, à peu près identiques. S'il fallait donner la préférence à l'un d'entre eux, peut-être la donnerais-je à celui de Reclus, qui me semble le plus expéditif. Le procédé de Schalita("') qui, après avoir pincé à leur base les paquets hémorroïdaires avec une pince à forcissure, les excise, puis les cautérise, me paraît se rapprocher beaucoup des procédés précédents, et en particulier de celui que recommande Forgues(^). Une mèche de gaze iodoformée, dans laquelle il est bon de cacher un drain pour le libre passage des gaz, est introduite dans l'anus et fait une légère compression excentrique qui arrête le suintement sanguin. Le malade

(•) Whitehe.\d, British Med. Journal, 1887, t. I, p. i49. (-) Reclus, Clinique de la Pitié, iS9i, p. 581.

(^) Gazette liebdoni. de la Russie méridionale, 1890, n°' 53, 34 et 33, et Gazette des hôpilaux, 1897, p. 949.

(*) FoRGLES et Reclus, Traité de thérapeutique chirurgicale, 1892, p. 700.

[J. X- FAVRE et H. RIEFFEL}

est constipé pendant une huitaine de jours, puis on lui donne un purgatif léger et un lavement destinés à obtenir une évacuation facile.

Tel est le traitement curatif des hémorroïdes. Il donne d'excellcnis résultats; il n'en existe certainement aucun qui soit meilleur, ni plus simple. C'est pourquoi je juge inutile d'insister sur la cure des hémorroïdes par les procédés modifi(ateurs, cautérisations légères d'acide nitrique, injections interstitielles de substances diverses, et en particulier de glycérine phéniquée, qui jouit en Amérique d'une grande réputation. On injecte dans chaque tumeur 5 gouttes d'une solution de 5 grammes d'acide phénique, pour 15 grammes de glycérine et 15 grammes d'eau. Cette injection est répétée à trois ou quatre reprises dans l'espace de trois mois. Les malades, pendant ce temps, peuvent continuer leurs occupations.

L\Uccti'objs.e enfin peut rendre des services dans certains cas d'hémorroïdes à muqueuse très vasculaire et presque angiomateuse. Mais ce sont là des procédés d'exception, et pour me résumer je dirai qu'à l'heure actuelle le véritable traitement des hémorroïdes, c'est la dilatation anale suivie de l'excision sanglante des paquets variqueux et de la suture immédiate, qui arrête l'hémorragie et hâte la réparation.

TUMEURS DIVERSES

A côté de quelques tumeurs rares, véritables curiosités pathologiques et dont je ne dirai que quelques mots, on voit se développer dans la région ano-rectaledes productions néoplasiques d'une importance beaucoup plus grande. Tels sont les condylomes et les vé'gétatioiis paplllomaleuses de la région anale; tels sont les polypes durectum, tel est surtout le cancer dont l'étude nous arrêtera plus spécialement.

Sans parler des cas de Barkeret de Dauzel, partout reproduits et dans lesquels il s'agissait de kystes denno'ides, on a vu, fort rarement d'ailleurs, des lipomes^ plus particuliers aux enfants. Mollière en cite trois observations. Ils peuvent se pédiculiser et prendre un aspect de polype (Castelain, Avezou). Mais, le plus souvent, il s'agit plutôt de lipomes de la région ano-coccygienne qui en réalité ne prennent pas naissance dans la tunique intestinale même. Il en est de même i^OMvXe'S, fibromes. Tillaux en a enlevé un qui s'implantait sur la face antérieure du coccyx.

Dolbeau a vu un enchondrome. Westermark(*) a tout récemment ol^servé un myome. Senn et Berg avaient déjà publié des observations analogues. Le fo)igus

(') Westermark, Centralhlalt f. Oynecol., 1800, t. XX, p. 1-9.

TUMEURS DIVERSES. «"7

bénin résulte du développement des bourgeons charnus véritables qui, chez les enfants recouvrent parfois de leurs granulations le prolapsus de la muqueuse. Barker et Marsh ont publié des cas d\ingiome. Le sarcome est moins rare. Maïer, Curling, Virchow, Meunier et Nepveu et tout récemment Ducastel (') en ont rencontré. Grenet (^) en a rassemblé dans sa thèse les principales observations. On observerait assez souvent, d'après Mollière, des sarcomes myéloïdes, qui peuvent devenir énormes. On a également vu le sarcome mélanique (Virchow, Curling, Gross) et Wagstaffe a signalé un cas de sarcome ossifiant.

Ces diverses tumeurs, qui peuvent être diffuses ou localisées, présentent l'évolution habituelle des sarcomes, c'est-à-dire qu'elles se comportent comme de véritables tumeurs malignes.

Ces affections exceptionnelles ne sont guère exactement précisées qu'après leur ablation. Elles n'ont aucune histoire clinique et ne présentent, en réalité, d'autre intérêt que celui qui s'attache à leur rareté.

Les condylomes s'observent assez fréquemment au niveau des plis radiés de l'anus. Ce sont de petites tumeurs arrondies, souvent un peu allongées, qui sont constituées par une hypertrophie du derme. On les rencontre surtout chez la femme dont la région anale, par sa proximité du vagin, est soumise à une foule de causes dirritation chronique. C'est sous cette influence et nullement à la suite de la syphilis, ainsi qu'on l'a cru pendant longtemps, qu'on voit se développer les condylomes. Ils apparaissent sous la forme d'une petite saillie au niveau d'un des plis radiés, puis ils augmentent peu à peu de volume et constituent enfin de petites tumeurs oblongues, à surface parfois lisse, ou au contraire légèrement rugueuse, d'une consistance ferme, et tout à fait indolentes tant qu'une cause d'irritation quelconque n'aura pas déterminé à leur niveau une excoriation ou même des ulcérations plus ou moins rebelles.

Ces condylomes peuvent subir une régression progressive et même disparaître complètement. Mais le plus souvent ils restent stationnaires et persistent indéfiniment.

Leur gravité est nulle. Mais de multiples raisons les rendent gênants. Aussi, est-il souvent nécessaire de les faire disparaître. Le meilleur, pour ne pas dire le seul moyen d'y parvenir, est l'excision qui se fait avec une simplicité extrême à l'aide de ciseaux courbes. La guérison est rapide et définitive, car ils n'ont aucune tendance à la récidive.

Les végétations anales sont de véritables papillomes. C'est en effet au-dessus des papilles du derme ou de la muqueuse, démesurément hypertrophiées, qu'on les voit se développer. Le derme sous-jacent })rend une légère part à l'hypertrophie des papilles qui le surmontent, et s'épaissit ({uelque peu en présentant souvent une légère induration.

Comme pour les condylomes, leur développement doit être attribué à l'irritation constante de la région sur laquelle elles apparaissent. C'est dire qu'elles n'ont aucun caractère de spécificité vénérienne. l\Iais les liquides vaginaux purulents et gonorrhéiques ont certainement, par leur contact irritant et prolongé, une grande influence sur leur apparition. Aussi sont-elles infiniment plus fréquentes chez la femme. La grossesse y prédispose d'une façon singu-

(') Ducastel, Ann. de dermat. cl de syphiL, Paris, 1895, t. VII, p. 117. (*) Grenet, De la sarcomntose rectale. Thèse de Paris, 1897.

[J -L FAVRE et H BIEFFEL ]

lièrc. II n'est pas très rare de voir des femmes qui, au cours de la période gravidique, présentent des végétations rebelles à tout traitement, récidivant après chaque ablation, et reparaissant au cours d'une nouvelle grossesse pour se flétrir et disparaître spontanément après l'accouchement.

Dans certains cas, d'ailleurs assez rares, les végétations papillaires peuvent prendre naissance sur la muqueuse rectale elle-même, mais ce sont là des phénomènes qui rentrent dans le cadre de la rectite proliférante (voir p. 7!29), plutôt que des papillomes proprement dits, et, dans l'immense majorité des cas, les végétations se développent sur le pourtour de l'orifice anal.

Leur forme est des plus variées. Bourgeonnantes, exubérantes, parfois aplaties par la pression des fesses, elles prennent les formes bien connues de crêtes de coq, de choux-fleurs, etc., noms sous lesquels on les désigne quelquefois.

Elles sont discrètes ou confluentes, assez souvent symétriques, nées au contact d'une végétation semblable de la berge fessière opposée, ce qui peut faire penser à une origine microbienne, encore problématique, mais (jui sera peut-être démontrée un jour comme a été démontrée l'origine microbienne des verrues ordinaires.

Leur volume est des plus variables. Parfois presque microscopiques, en général grosses comme un grain de chènevis ou un petit pois, elles peuvent atteindre des dimensions vraiment colossales et former une masse confluente, irrégulière, exubérante, grosse comme une noix ou même une mandarine. Quand elles atteignent ces proportions, les végétations sont rugueuses, ravinées, coupées de fissures et hérissées de papilles et de mamelons qui défient toute description. Ces amas volumineux peuvent, en général, se dissocier et se diviser en plusieurs amas secondaires, qui forment autant de centres de prolifération papillaire et qui, tous ou presque tous, comme toutes les végétations de même nature, présentent une tendance à la pédiculisation.

Elles sont roses, souvent rouges, sèches et souvent presque flétries quand elles sont isolées, humides, suintantes et irritées, lorsqu'elles sont volumineuses et accolées les unes aux autres.

Elles peuvent, par pression réciproque, non seulement se déformer et s'aplatir, mais s'ulcérer, donner lieu à des hémorragies et à un suintement purulent des jilus pénibles. Parfois même elles présentent des phénomènes de gangrène partielle et peuvent tomber en sphacèle.

Ces lésions ne vont pas sans des inconvénients de toute sorte, sur lesquels il n'est pas besoin d'insister; démangeaisons, irritation, inlertrigo, écoulements purulents et fétides, douleurs, gène dans la marche, la station assise, la défécation, etc. Aussi, bien que l'affection soit bénigne, est-il absolument nécessaire de la faire disparaître, car, en dehors des végétations de la grossesse qui tombent et se flétrissent au moment de l'accouchement, elles persistent indéfini ment et ont même une tendance désespérante à se reproduire et à repulluler après extirpation.

Le seul traitement qui leur convient, c'est la destruction. La liyature avec un fil qui les étreinl au niveau de leur pédicule, la dessiccation, au moyen de poudres astringentes, sont de beaucoup inférieures aux moyens plus rapides. Ceuxci sont au nombre de deux : la cautérisation eiV excision. La cautérisation rapide par les acides, et, en particulier, le nitrate acide de mercure ou l'acide chromique, a été longtemps en honneur. Sans doute elle peut rendre de grands services si les végétations sont très petites ou les malades par trop craintifs. JMais, en vérité.

TUMEURS DIVERSES

FÔO

lu caulérisiilion rapide par le Paqiielin est si commode que je ne comprends i^uère qu'on lui préfère les acides, d'autant plus que l'emploi de la cocaïne |iei'met de supprimer la douleur. Si les végétations sont trop volumineuses, et d'ailleurs |)ar ce fait môme à peu près inattaquables parles caustiques, on fera bien d'endormir le malade. Mais le procédé le meilleur me paraît être Vexckion, surlout lorsque les masses sont exubérantes. Le bistouri ou les ciseaux permet lent en effet d'enlever facilement, en môme temps que les végétations, la muqueuse <pii les porte, les nourrit, et au besoin les reproduit. L'extirpation est beaucoup plus complète, beaucoup plus siire, et, si l'instrument tranchant a dénudé une trop large surface de la nuuiueuse anale, il est bien simple de l'oblitérer par quelques points de sviture qui hâteront la guérison.

Polypes du rectum. — Nous étudierons sous ce titre des tumeurs qui, bien que pouvant être très différentes les unes des autres par leur constitution analomique, ont une histoire clinique si parfaitement semblable qu'il est impossible de les séparer. Ce sont des tum?urs <à allure bénigne, développées aux dépens de la paroi rectale sur laquelle elles s'implantent par un pédicule plus ou moins long.

Les notions que nous possédons sur leur nature sont un peu vagues. Ces tumeurs sont en effet assez rares, et les examens histologiques auxcjuels elles ont donné lieu sont plus rares encore. Ce cpii est certain, c'est que leur constitution est variable. Mais les classifications qu'en donnent la plupart des auteurs reposent constamment sur leur aspect et leurs caractères macroscopiques, bien plus que sur leur constitution véritable.

C'est ainsi qu'on distingue en général deux variétés de polypes : les polypes mous ou muqueux, qui seraient plus fréquents chez les enfants, et les polypes fibreux, qui, au contraire, se rencontreraient surtout chez l'adulle.

Les polypes muqueux, encore appelés polypes vasculaires par Smith, adénoïdes par Gross, folliculaires par Allingham, ne sont sans doute autre chose, d'après les idées de Nélaton, confirmées par Robin, Broca, Verneuil, Cornil, ([ue de véritables adénomes, c'est-à-dire des tumeurs épithéliales ayant conservé le type glandulaire régulier. Les glandes qui constituent la tumeur ont, il est vrai, pris un développement excessif. Elles sont deux ou trois fois plus grandes qu'à l'étal normal et présentent des culs-de-sac secondaires. Le centre de la tumeur est en général très vasculaire. Quant à Fépithélium qui la recouvre, malgré l'opinion d'Allingham qui le donne comme pavimenteux, il est, étant donnée la muqueuse de la région, très certainement cylindrique, conformément aux descriptions de Giraldès, de Lebert et de Gross.

Il est certain qu'un grand nombre de polypes sont, histologiquement, de

FiG. IS2. — PolypL- iiuiqueii.v. Fie. 185. — Polype papillairc.

[J-i. FAURE et H. RIEFrEL ]

véritables papillomes. Gossclin, sous le nom de polype granuleux, a décrit une tumeur papillaire, et les tumeurs, villeuses [villous tumors des Anglais) ne sont peut-être pas autre chose. Elles naissent dans le corps papillaire de la muqueuse. Leur partie centrale, constituée par un tissu fibreux très vasculaire, est recouverte d'un épithélium cylindrique. Les prolongements et les villosités qu'elles présentent, très nombreux et parfois très fins, ressemblent beaucoup aux prolongements que l'on rencontre sur certaines tumeurs de la vessie. Aussi faut-il peut-être les considérer, non pas comme de simples papillomes, mais comme de véritables épilhéliomas cylindriques.

Tous ces polypes se développent aux dépens de la muqueuse et des divers é éments qui la constituent. Il n'en est pas de même pour les polypes fibreux, qui naissent dans l'épaisseur de la

paroi rectale et ne font que se ^' '~ --i

coiffer de la muqueuse. Ces polypes fibreux sont durs, leur tissu est

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FiG. 184. — Coupe d'un polype papillaire. Fie. 183. -- Polype rectal, grosseur naUirclle. (S. l'ozzi.

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résistant, lardacé, et présente beaucoup d'analogie avec celui des polypes fibreux de l'utérus. jMalassez a d'ailleurs rencontré dans l'un d'eux des fibres musculaires lisses, ce qui indique avec évidence qu'il avait pris naissance dans la couche musculeuse de l'intestin. Ces polypes pourraient donc, dans certains cas, être considérés comme de véritables fibro-myomes. Dans quelques cas, d'ailleurs fort rares, ils peuvent subir une véritable dégénérescence kysticpie.

Étiologie et pathogénie. — Les conditions du développement des polypes du rectum sont des plus obscures. On sait seulement que ce sont des tumeurs assez rares. Leur plus grande fréquence chez l'enfant, admise par Stolz, Giraldès, Chassaignac, n'est peut-être due qu'au hasard des séries, et Allingham, sur les 40 cas qu'il a observés, en a trouvé 17 au-dessus de quatorze ans. Quant au sexe, il est sans influence appréciable.

Les causes premières qui président à l'évolution des polypes sont inconnues et je me garderai de rechercher s'il est vrai que l'existence d'un prolapsus anal constitue une prédisposition bien sérieuse, ainsi que le veut Stolz, ou que la dysenterie chronique puisse être incriminée.

TUMEURS DIVEHSE^. 8il

Anatomie pathologique. — Nous avons (Irjà vu à ([uelles espèces hisloloi^iques appai'tenaienL les polypes rectaux. Nous n'y i-eviendrons pas. Leur description anatomiquc est plus intéressante. Ce sont des tumeurs pédiculces et c'est précisément l'existence de ce pédicule qui leur donne une physionomie toute spéciale. Il est souvent long et grôle. Ouelquel'ois, surtout dans les polypes fibreux, il est gros et court. Mais sa ténuité et sa fragilité sont parfois assez considérables pour qu'une simple défécation puisse provoquer sa rupture. Très rarement on observe un pédicule double, comme dans un cas de Smith.

En général, on n'en rencontre qu'un seul, mais, surtout chez les enfants, on en peut voir plusieurs. Bryant en a rencontré trois.

Leur point d'implantation est peu élevé. Il siège, en général, sur la partie postérieure de la muqueuse rectale, à 2 ou a centimètres seulement au-dessus de l'anus. Le cas de Desault, qui en rencontra un à 10 centimètres, est tout à fait exceptionnel.

Leur volume est peu considérable. Le plus grand nombre ne dépassent guère la grosseur d'une cerise, mais on en peut voir d'assez volumineux. Gross en a enlevé un gros comme un œuf de poule, Gosselin comme une petite pomme et Boyer comme les deux poings.

Leur forme est, en général, assez régulière : ils sont arrondis ou un peu allongés, parfois lisses, parfois lobules, mamelonnés, rugueux, d'aspect framboise ou même hérissés de villosités.

Ils sont d'une couleur vive, rouge comme la muqueuse anale, parfois même d'un rouge plus foncé, surtout lorscju'ils sont de consistance molle.

Symptômes et diagnostic. — Les phénomènes fonctionnels qui accompagnent les polypes du rectum n'ont rien qui leur soit particulier. Je n'insisterai donc pas sur les troubles variés qui peuvent s'observer chez les malades qui en sont porteurs : phénomènes d'entérite, émission de matières glaireuses, hémorragies légères, besoins fréquents, etc. Ce sont là des signes que l'on retrouve dans toutes les affections rectales. Il est bien évident que seule la constatation du polype par la vue ou par le toucher constituera un signe de certitude. Cependant chez les enfants, qui sont très rarement atteints d'hémorroïdes, l'apparition d'hémorragies devra toujours faire penser à un polype. Chez l'adulte, au contraire, l'hémorragie est un phénomène d'une banalité trop grande pour qu'il puisse mettre sur la voie d'un diagnostic exact.

Mais il est possible qu'au cours de la défécation ou même pendant la march(^ le polype vienne faire issue à l'extérieur. Il est de toute évidence que sa constatation suffira. Il en est de même de la découverte qu'on en peut faire et même qu'on en doit faire par le toucher rectal. La vue et le toucher sont, en elïet, les deux seules façons de le reconnaître et de l'affirmer, et il sera Ijien facile de ne pas le confondre avec un prolapsus rectal ou des hémorroïdes. Sa forme, sa consistance, son point d'implantation, sa pédiculisation suffiront à éviter celte erreur qui ne doit pas être commise.

Les polypes peuvent persister indéfiniment. Leur accroissement est fort lent; ils ne régressent pas, mais la guérison spontanée peut survenir par rupture de leur pédicule. Les cas sont assez nombreux dans lesquels on a observé cette heureuse terminaison.

L'ulcération et l'hémorragie, d'ailleurs facile à maîtriser, sont les principales complications qui puissent survenir; on a cependant observé le sphacèle de la

[J L. FAURE et H RIEFFEL/i

8i2 NÉ0PLAS1\U!:S DE L'ANUS ET DU RECTUM.

tumeur, la fissure anale et aussi un léger degré dinvaginalion du rectum entraîné peu à peu à la suite do la tumeur.

Le traitement est des plus simples. Tout polype reconnu doit être enlevé. Et les moyens ne manquent pas.

Vai-racliement simple suffit très souvent, surtout chez les enfants, alors que le pédicule extrêmement fragile ne demande qu'à se rompre.

La toi'sioji permet d'arriver au mènîe résultat en évitant plus sûrement l'hémorragie.

h'èc'rasemcnt linéaire n'a plus sa raison d'être.

La ligature est lente à agir et difficile à placer.

La cautérisation est un bon moyen, mais, si le polype est un peu haut placé, on risque, même avec le galvano-cautère, de brûler cpielque peu la paroi rectale.

Reste Vexcision aux ciseaux. C'est certainement le moyen le plus sur et le plus commode, surtout .si, pour le pratiquer, on s'aide d'un spéculum ani. Elle permet de sectionner le pédicule au niveau de son point d'implantation, sans risquer de déchirer ou de brûler la paroi rectale. Elle agit vite, bien et sûrement. Elle n'a qu'un inconvénient, surtout chez les enfants, l'hémorragie. Mais on en sera toujours maître soit par le thermo-cautère, soit par les injections d'eau froide ou d'eau brûlante, soit enfin par la suture, le pincement, la compression directe ou même le tamponnement du rectum.

Malgré cet inconvénient, parmi tous ces procédés dont plusieurs sont bons et qui, d'ailleurs, exposent eux aussi plus ou moins à l'hémorragie, c'est à Vexcision simple et rapide, avec des ciseaux mousses et courbes, que je donne la préférence.

CANCER ANO-RECTAL

Dans ce chapitre nous étudierons en même temps le cancer de l'anus et celui du rectum. Ils sont, en efl'et, inséparables. Leur nature histologique, leurs symi)tomes, leur commune gravité, leur évolution clinique, le traitement qu'il faut leur opposer, tout contribue à les rapprocher et à les confondre.

On pourrait croire a priori que le cancer de l'anus, se développant sur la peau ou sur une muqueuse dermo-papillaire, doit toujours appartenir à la variété pavimenteuse, tandis que le cancer rectal serait toujours un épithélioma cylindrique. Cela est vrai en général, mais à cause, d'une part, de l'épi- Ihélium à type intestinal qui peut se rencontrer dans l'intérievu- du canal anal et, d'autre part, de l'épithélium à type cutané qui recouvre la muqueuse rectale dans certains cas d'inflammation chronique, on peut voir des cancers bas placés à type intestinal ou cylindriipie et des cancers haut situés à type cutané ou pavimenteux (Quénu). La distinction n'est donc pas absolue et comme l'évolution clinique est la même, nous ne ferons aucune distinction entre le cancer de l'anus et celui de l'extrémité inférieure du rectum.

C'est Vépithélionia et l'épilhélioma seul qu'il faut décrire ici. Lui seul, en effet, constitue le cancer véritable, et nous laisserons de côté les autres tumeurs malignes, sarcomes, lymphadénomes, etc., extrêmement rares, et qui d'ailleurs,

CANCER AXO-RECTAL. S4Ô

présontanl un laljleau cliniciue à })ou près semblal)lr, ne sont généralement reconnues que sous le champ du microscope.

L'histoire tlu cancer du rectum est celle de tous les cancei's. Jusqu'au jour où on a commencé à avoir des notions précises sur Tanatomie pathologique des néoplasmes, c'est la contusion et c'est le chaos. Les travaux auxquels il adonne lieu et les thèses qu'il a inspirées sont innombrables. Je n'entreprendrai pas de les éuumérer. iMais il faut retenir le nom de Lisiranc, qui a fait plus que tout autre pour éclaircir cette question alors si mal connue. Aujourd'hui, l'anatomie pathologique ne laisse rien à désirer, mais les travaux que le cancer du rectum provoque de toute part ne sont pas moins nombreux. Seulement le point de vue qui les inspire n'est plus le même. C'est avant tout du traitement que l'on s'occupe et nous aurons, en le discutant, l'occasion de nous en convaincre.

Sur les caii>tes du cancer du rectum nous ne savons rien. Peut-être les irritations chroniques, les hémorroïdes doivent-elles être incriminées. Ce qui est certain, c'est que le cancer du rectum se développe sous la même influence que les autres cancers épilhéliaux et cjue c'est la seule découverte de l'origine microbienne, trophique ou dyscrasique de l'épithélioma qui donnera la clef de ses origines. Jusque-là tout ce que l'on pourra dire ne sera qu'hypothèse stérile et vaine discussion.

On est un peu mieux fixé sur les conditions dans lesquelles il apparaît. Absolument exceptionnel chez les jeunes, bien qu'on l'ait vu, paraît-il, chez des enfants, chez lesquels il s'agissait peut-être de sarcomes, c'est une aftection de la seconde moitié de la vie. II serait beaucoup plus fréquent chez l'homme, et, si on le voit quelquefois aussi apparaître chez la femme à titre d'accident primitif, il est certain que la plupart des cancers qu'on observe chez elle ne sont que des cancers propagés, presque toujours d'origine génitale.

Bien qu'il ne soit pas rare de rencontrer le cancer du rectum, sa fréquence, relativement aux autres atïections de la région, est cependant peu grande, puisque Allingham, sur 4000 malades, en a observé seulement 105, soit 2,6 pour 100. Mais, comme toujours, ces chilfres ne nous apprennent rien. Ce qu'il faut savoir, c'est que le cancer est assez fréquent pour qu'il faille y penser toujours.

Anatomie pathologique. — Les observations abondent où les lésions du cancer du rectum sont étudiées avec soin. Mais nous ne saurions mieux faire (pie de nous guider pour leur description sur l'excellente étude que Ouénu a tout récemment publiée (').

Le cancer siège plus ou moins haut dans le rectum dont il peut occuper n'importe quelle partie, depuis l'anus jusqu'à l'anse oméga. Mais il ne se fixe pas partout avec une égale fréquence et il est, à cet égard, parfaitement logique d'adopter, suivant la hauteur où il apparaît, un certain nombre de types qui peuvent, au point de vue clinique, se ressembler beaucoup, mais qui se séparent essentiellement les uns des autres parce qu'ils comportent des indications opératoires différentes.

Les ({uatre types adoptés par Ouénu et très légèrement modifiés dans un

(') QuÉNL', Du carcinome rectal. Elude anulomo-palhologique. Revue de cliir., ISHT. p. b"^.

[J L F.iURE et H RIEFFEL.'i

travail ultérieur (') paraissent répondre d'une façon complète et irréprochable aux divers cas qui peuvent se présenter. Nous disting-uerons donc :

1° Un type bas placé (cancer anal, cancer sphinctérien (Finet)), qui peut être limité à l'anus ou s'étendre un peu plus haut en envahissant la moitié inférieure de l'ampoule (cancer ano-ampullaire). En tous cas, il s'arrête au niveau du cul-de-sac péritonéal qu'il ne dépasse pas.

2° Un type moyen ou cancer de l'ampoule qui laisse le sphincter inlact, mais ne remonte guère à plus de 7 ou 8 centimètres de l'anus.

5" Un type élevé ou cancer sus-ampullairc, qui, lui, ne descend pas à moins de 7 ou 8 centimètres de l'anus, mais qui peut remonter jusqu'au point où commence le méso-rectum, c'est-à-dire où le rectum devient presque complètement intra-péritonéal. Ce point correspond au niveau de la troisième vertèbre sacrée, à 5 ou 6 centimètres environ de l'angle sacro-vertébral.

4" Un type recto-sifjmo'ide, situé au-dessus de la limite inférieure du mésorectum. C'est presque un cancer de l'anse oméga, presfjue un cancer de l'S iliaque, qui n'est abordable que par le ventre et demande un traitement particulier.

5" Il existe enfin des formes intermédiaires et surtout une forme qui réunit toutes les variétés précédentes, le cancer total, dans lequel le néoplasme est généralisé à tout le rectum, dqjuis l'anus jusqu'à 15 centimètres au-dessus et même

davantage.

Le type moyen, le cancer de l'ampoule, serait de beaucoup le plus fréquent, si l'on en croit les statistiques de Ouénu, qui semblent d'ailleurs concorder avec la réalité des faits.

Dans les '21 cas que Ouénu a observés et particulièrement étudiés, le cancer de l'ampoule s'est présenté 9 fois, soit dans 4o pour 100 des cas. Cet auteur n'a rencontré, au contraire, que 5 fois le cancer anal et 2 fois le cancer haut situé, soit dans 24 et 10 pour 100 des cas. Enfin, le cancer généralisé existait 5 fois, soit 24 pour 100. Encore ce dernier chiffre dépend-il du moment où les malades ont été observés. Examinés plus tôt, il est évident que leur cas fût rentré dans un des trois premiers types. La statistique de Quénu, fait à noter, s'accorde bien avec un relevé qu'il a

FiG. 186. — Epithélioma de forme [ilale, occupant la face postérieure du rectum. (D'après Ouéiui.)

(') OuÉ.Nu cl IIap.tm.vnn, Trailcmcnl du r.uicer du rectum. Congrès de cliirurgie. 1807, p. 17'2,

CANCER ANO-RECTAL.

elle

fait parmi les oljservations de divers chirurg-iens allemands, Bardenlieuer, Hochenegg, Rohn, Sticrlin, etc. Sur 45 observations ainsi réunies, Quénu a trouvé 15 fois le cancer du quatrième type, 22 fois celui du second et 10 fois celui du troisième, soit 28, W et 22 pour 100. Le cancer ampuUaire, du deuxième type, serait donc à peu près aussi fréquent à lui seul que tous les autres réunis.

Uétendiie du néoplasme est des plus variables et dépend évidemment de l'époque à laquelle on l'observe.

Il est rare d'en observer qui aient moins de 2 à 5 centimètres de hauteur. Mais toutes les dimensions peuvent se voir et, quand le rectum est envahi en totalité, la hauteur du cancer atteint facilement 12, 15 centimètres et davantage Quant à sa largeii varie également avec l'ancienneté du mal. Le cancer a une tendance presque constante à envahir circulairement le rectum. Aussi, comme les malades sont très souvent observés un peu tard, il est commun de rencontrer un cancer annulaire ; mais au début il n'en est pas ainsi, et le mal est localisé. Il siège alors presque toujours soit en avant, soit en arrière, rarement sur la paroi latérale du rectum.

Tous les cancers du rectum ne se ressemblent pas. Parfois le néoplasme constitue une véritable tumeur; il est saillant et dur, gros

comme une noix, comme une demi-mandarine, il fait sur la muqueuse saine un rehef accusé facile à sentir, souvent mamelonné et végétant; parfois il est beaucoup plus plat, il forme une plaque indurée, de dimensions variables, dont le rehef est peu accentué, parfois enfin il creuse en profondeur et ne présente qu'une ulcération plus ou moins étendue, plus ou moins rugueuse, qui oflre à peu près l'aspect qu'on a coutume d'observer dans tous les épithéliomas. Le cancer annulaire, très fréquent comme nous l'avons vu, entoure lintestin

FiG. 187. — Cancer du rectum ulccré. (D'après Ouénu.)

[J.-L. FAUEE et H RIEFFEL ]

comme une sorte de virole néoplasique el produit parfois en ce point une coarctation assez étroite pour entraîner des phénomènes d'obstruction. Cette disposition annulaire si fréquente tient sans doute à ce que la tumeur se déve-

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Fiii. l)S>s. — Ulcération cpithcliale du recliim ; forme bourgeonnante. — Extension à l'anus.

(D'après Ouénu.)

loppe peu à peu en suivant les voies lymphatiques qui précisément décrivent autour de Tintestin un réseau circulaire (Quénu).

Quelquefois les noyaux ou les ulcérations sont multiples ; on trouve des noyaux secondaires soit au-dessus, soit au-dessous de la itumeur primitive, soit

CANCER ANO-RECTAL. 847

même en face d'elle, sur la paroi opposée, comme si leur développement était dû à une grefîe véritable.

Ces diverses formes, tubéreuse ou bourgeonnante, Imnelleuse ou ulcéreuse, arrondie ou annulaire, suivant les multiples aspects que revêt la maladie, ne constituent pas des différences cliniques suffisantes pour servir de base à une division pratique. La division dès longtemps proposée en forme circonscrite et en forme diffuse est infiniment préférable parce qu'elle correspond à des modalités cliniques JMen tranchées.

Forme circonscrite. — Facile à voir après incision du rectum suivant son axe, l'épithélioma circonscrit se présente sous les aspects les plus divers. Il en est en elTet de l'épithélioma rectal comme de tous les autres, tantôt bourgeonnants, végétants et hyperplasiques, tantôt au contraire à tendance ulcéreuse, rétractile et atrophique.

Lorsqu'il n'y a pas d'ulcération, ce qui ne se voit guère que tout à fait au début du mal, le néoplasme apparaît sous la forme d'une tumeur plus ou moins volumineuse, dure, mamelonnée, rugueuse, soulevant la muqueuse qui est rouge, violacée, parfois marbrée de taches de coloration diverse. Il n'est pas rare de trouver autour de la tumeur de petites dilatations hémorroïdaires qui l'accompagnent ou peut-être lui sont consécutives. Mais le plus souvent, alors que la périphérie de la tumeur forme un l)ourrelet muqueux plus ou moins irrégulièrement saillant, mais non encore ulcéré, le centre présente au contraire une perte de substance d'étendue et de profondeur variables, mais d'aspect mauvais, cralériforme, déchiqueté, avec des points de gangrène partielle et des dépôts sanieux et pultacés. C'est l'aspect bien connu de tous les cancers ulcérés. Souvent du fond de l'ulcération naissent des bourgeons cancéreux abondants, des masses végétantes, les unes rouges et saignantes, les autres grises, noirâtres, sphacélées, tombant en putrilage.

Parfois les lésions sont moins avancées et moins caractéristiques. On trouve seulement une plaque indurée très légèrement saillante, à peine exulcérée, couverte de rugosités, ou parfois de petits bourgeons d'aspect papillaire.

Dans celte forme circonscrite, les parois rectales ne sont pas, au moins au début, envahies dans leur totalité et la tumeur peut être mobile sur les parties voisines. Mais bientôt, si on laisse le mal poursuivre son évolution fatale, il n'en est plus ainsi et le cancer finit peu à peu par gagner les tissus avoisinants.

Le néoplasme, tout en restant circonscrit, peut s'étendre à la circonférence entière de la muqueuse et devenir annulaire. Dans ces conditions, le calibre du rectum peut subir les variations les plus grandes. Il se rétrécit toujours au niveau du néoplasme, et peut, par contre, subir au-dessus de lui une dilatation passive. Déplus, ainsi que le fait très bien remarquer Ouénu, l'inégale rétraction et le bourgeonnement irrégulier de la paroi rectale déterminent, au niveau de l'étranglement, la formation de sinuosités et de coudures qui atïectent les dispositions les plus imprévues. Le rétrécissement qui résulte de ces diverses lésions peut aller jusqu'à la disparition presque complète de la lumière du rectum et celui-ci peut même ne plus admettre le passage d'une bougie urétrale de calibre moyen.

Forme diffuse. — La forme diffuse, à laquelle convient aussi très bien le nom de forme infiltrée, n'est pas seulement consécutive à la diffusion d'un néoplasme circonscrit. Elle est aussi assez souvent l'expression d'une forme spéciale de

iJ L. FAVRE et H RIEFFEL]

répithélioma rectal. Celui-ci montre <remblée une tendance particulière à la difîusion. A peine né, au lieu de se développer en surface sur la muqueuse, il s'infdlre dans les parois de l'intestin qu'il envahit dans toute son épaisseur et ne tarde pas à dépasser. C'est un cancer massif qui ditl'use rapidement dans la totalité du rectum et le transforme parfois en une sorte de cylindre épais et rigide, à muqueuse ulcérée et suppurante, à lumière étroite, adhérent par sa périphérie à tous les tissus avoisinants et remontant plus ou moins haut.

Lorsque le cancer diffus n'est que l'aboutissant du cancer circonscrit, les lésions n'ont plus cet aspect un peu particulier, mais n'en sont pas moins graves. Le néoplasme peut en efTet dépasser les limites du rectum et envahir les tissus et les organes voisins. Le tissu cellulo-graisseux péri-rectal, et en particulier celui des fosses ischio-rectales s'épaissit, perd sa souplesse, s'infdtre peu à peu. Celte infdtration est pour ainsi dire constante, même en dehors de toute extension néoplasique véritable. Mais il y a là des phénomènes d'inflammation chronique qui transforment peu à peu ce tissu cellulo-graisseux en tissu lardacé. Il va sans dire que des abcès d'origine septique peuvent également s'y développer. Mais en même temps les fosses ischio-rectales peuvent être envahies par le tissu cancéreux, soit par l'intermédiaire des lymphatiques qui les traversent, soit directement, après ulcération et perforation des parois rectales et du releveur. La peau de l'anus et de la région immédiatement voisine peut également se laisser gagner par l'ulcération, et même s'infiltrer à distance de petites granulations épithéliales qui sont dues à l'envahissement du réseau lymphatique superficiel.

La vessie et la prostate chez l'homme, l'utérus et surtout le vagin chez la femme, peuvent également être pris. Il en est de même, mais plus rarement,

du sacrum. L'envahissement et les compressions de l'uretère, bien que rares, se rencontrent quelquefois et Quénu en cite des observations dues à Schœning, Leube, Fayard, etc. Le péritoine enfin peut être, lui aussi, envahi secondairement.

Les ganglions sont très souvent dégénérés, ceux de l'aine, qui sont surtout fréquents dans l'épithélioma pavimenteux de l'anus, ceux de la concavité sacrée, qui peuvent communiquer l'infection cancéreuse aux ganglions lombaires eux-mêmes, enfin les ganglions latéraux situés dans la région de l'artère iliaque interne et qui sont l'aboutissant des lymphatiques hémorroïdaux moyens.

Des observations nettes, dont une de Hartmann, montrent que les ganglions sus-claviculaircs eux-mêmes ont pu être envahis. Mais il s'agit là, sans doute, d'une dégénérescence secondaire par généralisation et apparition d'un foyer néoplasique dans la zone d'apport de ces ganglions.

En effet la généralisation, bien qu'assez rare, peut se faire et a été constatée

FiG. 18'J. — Épithéiiome cylindrique du rectum. — Coupe transversale d'un tube glandulaire sain avoisinant la tumeur. (D'après Quénu et Landel.)

CANCER ANO-RECTAL.

dans tous les organes, et en particulier dans le péritoine, le foie, les reins et les poumons.

je n'insisterai pas longuement sur Tanatomie pathologique microscopique du cancer du rectum. Aussi bien jes discussions sur ce point sont terminées. Il s'agit tou-