V .^ ^- '"'^^e^êPlY^^^^th'' sclérose

^ '"^^'^ ^'#^i^i^i>V& i'' '" ^" ^^ muqueuse subit d'.n-

"'^dWi'^f i>}^^-' téressantes altérations. L'épi-

'^^^^^f{g0^^^ i thélium cylindrique normal

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'*^^.>^£^^.^.!,-^j^^f^^q^l^ lium pavimenteux stratifié. Il

cj se passe là une transformation

FiG. 104. — Préparation de Toupet. - Rcclile slénosantc. — o„fllno-,ip h rpllp rmp Halle pt

Lepilhélium cylindri(iiie est remplacé par de lépithélium a"aiO&Ue a ceilC que iiaiie Cl

pavimenteux stratifié, «'p, avec papilles P; la couche sous- WaSSCrmaun (') Ont décrite aU muqueuse, csm, est le siège d'une infiltration embryonnaire • i • i • ■ • i

diiiuse. - c, un capillaire. niveau dcs rétrécissements de

l'urètre. Toupet (^) a pu suivre toutes les phases de celte métamorphose du revêtement muqueux et constater qu'elle commençait au fond des glandes en tubes. Dans certains cas, il se produit une véritable kératinisation de cet épithélium pavimenteux néoformé. La muqueuse acquiert alors une épaisseur et une sécheresse considérables : il y a pachydermie recta/e (fig. 164).

'■l" Le tissu scléreux occupe toute l'épaisseur des parois du rectum, mais il est surtout abondant au-dessous de la muqueuse. La couche cellulaire lâche qui, à l'état normal, permet à la muqueuse de glisser sur la musculeuse, est remplacée par des travées de tissu fibreux, qui établissent une sorte de fusion entre le plan muqueux et le plan musculaire. Les culs-de-sac glandulaires, les folli-

(-) Halle et Wassermann, ContrlbiUion à l'analomie patliologiquc des rctrccissemcnts de l'urèthre. Ann. des mal. des organes géuilo-urin., 1891, p. 145. — Uréthrile chronique et rétrécissements. Ibid., 1894, p. 241 et 521.

(-) Toupet et IIahtmaxx, Quelques points de Vanatomie pathologique des rctrcrissements du rectum. Bull, de la Soc. anat. Paris, décembre 189i, p. 995.

cules clos, onl en général disparu. Mais, si la sclérose esl surtout marquée au niveau de la sous-muqueuse, elle n'épargne cependant pas les autres tuniques du rectum. Les faisceaux musculaires sont dissociés par des bandes fibreuses (jui les coupent sous des incidences diverses (fig. 165). J'ai déjà dit que la sclérose pouvait même envahir les tissus péri-rectaux.

0° A côté de ces lésions, qui n'ont, en l'espèce, rien de caractéristique, il en est d'auli-es qui acquièrent une importance considérable, car elles permettent

Wf-

FiG. ir>5. — Redite slénosante (préparation de Toupet). — Sur cette coupe on assiste à l'envaliissement du uuisck' par des nodules gommeux ng. — Des bandes scléreusesig' dissocient le muscle m. —c, capillaire.

de reconnaître le processus qui a déterminé la sclérose et fournissent ainsi les moyens d'apprécier la nature d'un rétrécissement donné. C'est donc surtout au point de vue pathogénique qu'elles présentent de l'intérêt, et je les signalerai dans un instant.

Pathogénie. — La discussion pathogénique des rétrécissements du rectum a traversé deux phases. Dans la première, ce sont surtout les faits cliniques qui ont alimenté le débat; dans la deuxième, ce sont les constatations histologiques qui ont fourni les pièces du procès.

P luise clinique. — Les premiers auteurs qui se sont occupés de la question, Desault, Boyer, Laugier, ont admis la nature syphilitique des rétrécissements du rectum, sans préciser d'ailleurs les relations de l'infection vénérienne et de la sténose. En I85i, Gosselin avança qu'ils n'étaient pas sous la dépendance immédiate de la syphilis et qu'il ne s'agissait point d'une manifestation constitutionnelle de la vérole, mais d'une conséquence indirecte de celle-ci. Qu'un chancre ou que des plaques muqueuses viennent à se développer au niveau de l'anus, ces ulcérations spécifiques peuvent provoquer secondairement une rectite ])anal(\ et c'est cette dernière qui détermine le rétrécissement. Celui-ci est donc iVoriijinc inftonimatoirc.

En 18G8, Desprès admit que les rétrécissements cylindriques succédaient à la réparation d'un chancre [phagédénique du rectum. Mais cette hypothèse de Voriyine cicatricielle ne rencontra guère d'adeptes.

{J L. FAVRE et H.RIEFFEL/i

Il n'en fut pas de même pour la théorie de Vorigme syphilitique directe que proposèrent Trélat et Delens ('). D'après ces chirurgiens, le rétrécissement est un accident constitutionnel de la vérole et appartient à l'évolution de celle-ci au même titre que les gommes ou les scléroses viscérales. La seule particularité du rétrécissement du rectum est son apparition tardive. C'est un accident quaternaire, pour employer l'expression de Delens. Verneuil, A. Guérin, Panas, adoptèrent cette opinion. Mais elle fut surtout défendue par Fournier(^). Celui-ci, dans une série de leçons retentissantes, lui donna une consécralion, qui semblait devoir être définitive (1874). Fournier s'attacha à démontrer que le premier stade de l'affection consistait en une infiltration de toutes les tuniques rectales par des cellules embryonnaires, et c'est à cette infiltration diffuse qu'il donnait le nom de syphilome ano-rectal. Secondairement, la sclérose et le rétrécissement devaient succéder à cette infiltration,

La théorie du syphilome fut généralement acceptée. Certes, quelques-uns, comme Berger (^), Pœlchen ('), objectaient bien l'absence possible de la syphilis dans les antécédents. D'autres insistaient sur l'inefficacité du traitement spécifique. Mais on répondait aux premiers en invoquant le mensonge possible des malades, aux seconds en remarquant que, si le traitement est impuissant, c'est que l'évolution sournoise de l'affection à son début ne permet d'instituer la médication que lorsque déjà la sclérose est constituée, c'est-à-dire lorsqu'il est trop tard. Aussi, en dépit des protestations de Duplay(^), qui adoptait pour certains cas la théorie inflammatoire, et de Tillaux(^), qui publiait un cas de rétrécissement tuberculeux, la théorie syphilitique devenait de plus en plus classique. Mais les examens histologiques qui allaient se multipliant, devaient, en apportant de nouveaux éléments de discussion, faire poser une fois de plus ce problème pathogénique.

Phase histologique. — Le premier examen histologi(iue complet d'un cas de sténose rectale est celui de Panas et de Valtat(') (1872). Depuis, Rendu et Pitres («), Girode(^), Dor ('»), Delbet et Mouchet(*'), Sourdille C^) en France, Huet('^), Beer('''), Brandis ('^), Verlhagen, Fischer (""'), Rieder(''') en Allemagne,

(•) Trélat et Delens, art. Rectum du Dict. encycl. des sciences méd., p. 750.

(*^ A. Fournier, Lésions tertiaires de l'anus et du rectum. France médicale, 187i, n''81, 85. 87 et 90.

(') Berger, Rélr. sypii. du rectum. Gaz. des hup., 1885, p. HOo.

(*) PoELCHEN, Uelier die Aeliolorjie des slriclurirenden Mastdarmgescliwiire. Virclioiv's Arcli.. 1892, t. CXXVII, p. 189.

(•') DuPLAY, Des rétrécissements du rectum. Semaine mcd., novembre 1892, p. 4G1, et Juurnal des prat., septembre 1894, p. 289.

{^) TiLLAUx, Rétr. de cause probablement tuberculeuse. Médecine mod., 1894, l. V, p. 'Mo.

(") Panas et \'altat, Examen Instologique d'un rétrécissement du rectum. Bull, de la Soc. de dur., 1872, p. 572.

(^) Rendu et Pitres, Bidl. de la Soc. anat. Paris, 1875, p. 784.

n GiRODE, communie, de Quénu. Bull, et mém. de la Soc. de chir. Paris, 1891, p. lii.

(***) DoR, in thèse Gauran. Des rétrécissements sypJiilitiques du rectum. Lyon, 1892, p. 21.

(") Delbet et MoucHET,Rerh"/e liypertrophi(jue proliférante et sténosante. Arch. yen. de mcd. novembre 1895, t. II, p. 515.

('*) SouRDiLLE, Rétrécissements tuberculeux du rectum. Arch. yen. de méd., mai, juin, juillet 1895. Bull, de la Suc. anat., 1890, p. 208.

(") IIuET, Ueber syphilitische Ajfectionen des Mastdarmes, in BehrencVs Syphiliduloyie. 1800, neue Reihe, Bd. II, p. 1.

(**) Beer, Die Einyexceidesyphilis. Tiibingen, 1807, p. 7.

(•^) Brandis, Ein Fall von Dickdarmsyphilis. Inauy. Dissert. Kiel, 1884.

C®) Verlhagen, Beitray zur Kenntniss dcr sypinlitischen Mastdarmgeschv:iire. Inauy. Diss. Greifswald, 1889. — Fischer, Même sujet. Inauy. Dissert. Kiel, 1895.

{") RiEDER, Verhandl. d. Deutselien Gesellsch. f. Cliir., 1897, II, p. 400.

ont publié des analyses histolog-iques de rétrécissements du rectum. Tout récemment encore, Hartmann et Toupet (') donnaient les résultais fournis par l'examen de 12 cas personnels.

La conclusion générale cpii se dégage de l'ensemble de ces travaux est la suivante : les rétrécissements du rectum ne constituent pas une entité au point de vue anatomique et, partant, au point de vue pathogénique; mais il en existe plusieurs types. On admet aujourd'hui que ceux-ci sont au nombre de trois : le type syphilitique, le type tuberculeux, le type inflammatoire banal.

Le rétrécissement syphilitique est caractérisé par la présence de nodules (jommeux et par des lésions vasculaircs. On sait que le nodule gommeux typique est constitué par un agglomérat de cellules embryonnaires, dont les plus centrales subissent une dégénérescence spéciale; elles se fondent en une masse homogène, plus sèche, plus jaune, h grains plus fins que la masse vitreuse du tubercule. Les vaisseaux pénètrent à la i)ériphérie des nodules gommeux; ils peuvent même en atteindre le centre et s'y ramifier. De tels nodules gommeux semblent assez rares dans les rétrécissements syphilitiques du rectum, et les

FiG. 1:56. — Rétrécissement tuberculeux du rectum. (Préparation de Sourdiile.)

m, muqueuse. — cm, muscularis nuccosa^. — sm, sous-muqueuse. — «.artère. — i, veine. ft, follicule tuberculeu.Y.

follicules, ordinairement rencontrés et considérés comme nodules gommeux, consistent en des amas de cellules embryonnaires, groupées autour des vaisseaux et sans dégénérescence centrale. Quant aux lésions vascidaii-es, elles portent surtout sur les artères, qui présentent de l'endartérite végétante. C'est là le

(') IIart.mann et Toupet, Xnlure des rclrcrisseinciUs dits syphilititjues du rectum. Semaine wM., 1895, p. 120.

[J-L FAVRE et H. RIEFFEL.1

lU PROCESSUS LNFLAMMATOIRES ET LEURS CONSÉQUENCES.

caractère qui semble le plus important. Mais ces lésions artérielles ne sont pas constantes; d'après Rieder, elles feraient même le plus souvent défaut et, pour cet auteur, l'endo-phlébite, plus fréquente, aurait une valeur beaucoup plus considérable que Fendartérite.

Il n'y a pas lieu d'insister sur les caractères histologiques du rétrécissement tuberculeux (fig. lOG). On y rencontre des follicules tuberculeux, plus ou moins typiques. Mais ce qu'il importe de savoir, c'est que si. dans certains cas, les follicules sont extrêmement abondants (Obs. II de Sourdille), dans d'autres (Obs. I de Sourdille), ils sont si rares qu'il faut multiplier les coupes avant de trouver un point, sur lequel la nature tuberculeuse de la sténose apparaisse sans conteste.

Quant au rétrécissement inflammatoire, il a surtout des caractères négatifs. Lorsque l'infdtration embryonnaire est essentiellement diffuse, lorsque font défaut soit les follicules tuberculeux, soit les nodules gommeux ou les lésions d'endartérite caractéristiques de la syphilis, on conclut à l'existence d'un rétrécissement inflammatoire banal. Notons cependant la présence possible de lésions vasculaires et de nodules à systématisation périvasculaire dans cette variété de rétrécissement, qui, détail important, peut se rencontrer chez des syphilitiques avérés.

Comme on le voit, les constatations histologiques amènent à conclure à l'existence de plusieurs variétés de rétrécissements du rectum. Cependant, il serait prématuré déconsidérer la question comme définitivement tranchée ('). D'ailleurs, en admettant même, ce que d'aucuns persistent à nier, que la pluralité pathogénique des rétrécissements du rectum soit un fait rigoureusement démontré, il resterait à préciser la part qui, dans leur genèse, revient à chacun des facteurs. Or, il faut avouer qu'en pratique la détermination de la nature d'un rétrécissement donné se heurte à de grandes difficultés : il est, en effet, facile de voir que les détails histologiques, soi-disant particuliers à certaines variétés, sont loin d'avoir la valeur qu'on leur a attribuée.

Que les rétrécissements inflammatoires n'aient rien de caractéristique, tout le monde est d'accord sur ce point. Leur diagnostic n'est et ne peut être qu'un diagnostic d'élimination.

Quoi qu'on ait pu dire, il en est de même des rétrécissements syphilitiques. Le nodule gommeux, alors même qu'il présenterait les phénomènes de dégénérescence centrale, affecte, avec certaines formes de follicules tuberculeux, une ressemblance presque proverbiale. Au surplus, n'avons-nous pas vu que ces nodules gommeux, considérés comme typiques, font le plus souvent défaut? Quant aux agglomérats périvasculaires, qui ont suffi à Dor et à Schuchardt(') pour poser le diagnostic de syphilis, quelles différences les séparent de certaines formes de follicules tuberculeux atypiques? Et, la tuberculose mise à part, des formations analogues n'ont-elles pas été rencontrées dans des lésions qui n'ont rien de spécifique : ainsi, dans les rétrécissements de l'urètre (Halle et Wassermann) (-)? Les altérations vasculaires ne semblent point avoir une plus grande importance. L'endo-péri-artérite se rencontre à des degrés divers dans toutes les inflammations. D'ailleurs elle peut manquer, et nous avons vu

(') A côté des trois types principaux, il y a certainement place pour des types mixtes, et récemment Rieder {Jahrb. der Hamburger Staatskrankenanstalten, 1895, IIJ, p. 4GG) a publié un cas intéressant de rétrécissement syphilo-tuberculeux.

(-) ScHUCH.vRDT, Patliogencse der MastdarmsyphiUs. Berliacr klin. Woch., 1894, p. 937.

RÉTRÉCISSEMENTS DU RECTUM. '8j

Rieder insister surlout sur les lésions veineuses. Mais est-il possible d'attacher la moindre signification à ces lésions veineuses f[ui n'ont aucun caractère spécial, lorsqu'il est do notion courante que la pliléhite chronique des veines rectales, résultat d'infections banales à point de départ anal, est chose si fréquente qu'on a pu faire jouer à cette phlébite un rôle capital dans la pathogénie des hémorroïdes?

En somme, seuls les rétrécissements tuberculeux possèdent des lésions microscopiques significatives. Mais encore importe-t-il de rappeler que les formations tuberculeuses typiques sont parfois disséminées et qu'elles courent le risque de passer inaperçues. Dans ces cas, l'inoculai ion permet seule de reconnaître la nature bacillaire du rétrécissement.

La conclusion pratique à tirer de cette discussion est que, dans tout rétrécissement cylindrique du rectum, la recherche systématique de la tuberculose s'impose, et que l'inoculation est indispensable pour qu'on puisse rejeter sans conteste l'origine bacillaire. La tuljerculose éliminée, reste le diagnostic entre la syphilis et Tinflammation banale. Il faut avouer qu'en pratique ce diagnostic rencontre les plus grandes difficultés : d'ailleurs, basé sur les seules constatations histologiques, il ne peut être qu'un diagnostic de probabilité. En résumé, le débat reste ouvert, et, sans préjuger en rien de la solution définitive, il est permis de penser avec Riche (') que, dans ce débat, la tuberculose n'a rien à perdre et qu'elle a peut-être beaucoup à gagner.

Symptômes. — Période de début. — Les symptômes du rétrécissement caractérisé sont précédés, dans l'immense majorité des cas, par des phénomènes de rectite. L'attention du malade est d'abord attirée par des douleurs; celles-ci consistent au début en une sensation de brûlure, se produisant au moment des selles; puis elles deviennent continues et s'accompagnent d'irradiations diverses, aux lombes, dans le bas-ventre, dans la cuisse. En même temps, le malade, ordinairement très constipé, s'aperçoit qu'il perd du pus par l'anus. Mais ces symptômes de rectite ne sont pas constants et, dans quelques cas. plus rares il est vrai qu'on ne le croit généralement, le malade se plaint surtout de troubles gastriques et n'attire point l'attention sur son rectum.

On a rarement l'occasion de pratiquer le toucher rectal à cette période initiale. D'ailleurs, il ne permettrait guère que de constater des signes de rectite chronique, simple ou hypertrOphique. Mais déjà, cependant, la perte d'élasticité des tuniques rectales fait parfois prévoir l'éclosion ultérieure du rétrécissement.

Période d'état. — A la période d'état, les troubles fonctionnels s'accentuent et les signes physiques, caractéristiques de la sténose constituée, font leur apparition.

Les symptômes foncliounels consistent essentiellement en troubles de la défécation. La constipation devient opiniâtre, en dépit de tous les moyens médicaux employés pour la combattre; les selles se font de plus en plus rares, l'issue des matières est de plus en plus pénible. La défécation ne s'accomplit qu'au prix des plus grands efforts et s'accompagne de fortes douleurs, qui relèvent de la rectite concomitante. Souvent les patients ne peuvent expulser le contenu de l'intestin qu'en introduisant dans l'anus un doigt ou'un instrument quelconque.

(') Riche, Rétrécissement tuherculeux et rétrécissement sypinlitiqne du rectum. Gaz. des hùp.. ISOT, n- 17 et 20.

TRAlTli DE ClllRURy:F, '2' édil. — \T. ÔO

[J.-L FAURE et H. RIEFFZL ]

78o PROCESSUS INFLAMMATOIPxES ET LEURS CONSÉOUENCES.

La forme des matières est ordinairement modifiée ; elles sont aplaties, rnbanées, quelquefois ovillées. Mais ces modifications ne sont pas constantes et, d'après Esmarch et Kelsey, dans les rétrécissements haut situés, les matières auraient leur aspect normal.

Dans nombre de cas, il existe de la diarrhée. Parfois continue, elle alterne le plus souvent avec des périodes de constipation. Au moment des débâcles, les matières, d'abord très dures, prennent ensuite peu à peu une consistance plus molle, pour devenir finalement tout à fait diarrhéiques. A cette période, Vécoulement de pus par l'anus ne fait jamais défaut. Attribué d'ordinaire à la sécrétion de l'ulcération sus-jacente au rétrécissement, il est dû aussi à la rectite. Rarement discret, il prend le plus souvent des proportions considérables, oblige le malade à se garnir, détermine de l'érv thème interfessier et constitue un des symptômes les plus pénibles de l'alTection. Dans certains cas, il exhale une odeur fétide toute particulière. L'écoulement est ordinairement continu; parfois cependant le pus s'accumule au-dessus du sphincter et son évacuation en masse, au moment d'un elfort de défécation, peut faire croire à l'ouverture spontanée d'un abcès (Ouénu et Hartmann).

La gène persistante dans l'évacuation des matières finit par amener des phénomènes d'obstruction. Parfois les événements se précipitent et les accidents tendent à prendre une allure aiguë : tandis que le malade se consume en efforts inutiles qui n'aboutissent qu'à l'expulsion d'un peu de sang et de pus, le ventre se ballonne et les vomissements apparaissent. Puis éclatent les phénomènes de collapsus et, si une débâcle ou une intervention chirurgicale ne viennent point dénouer la situation, la terminaison fatale peut se produire Mais cette marche rapide des événements est en somme assez rare, et, le plus souvent, il y a obstruction chronique, avec des alternatives d'aggravation et d'amélioration. Entre deux débâcles, on peut sentir les matières, accumulées dans l'S iliaque.

D'ordinaire, l'intensité des symptômes est en rapport avec le degré de la sténose. Mais il s'en faut qu'il en soit toujours ainsi et des rétrécissements larges peuvent s'accompagner de graves accidents de rétention. On fait intervenir dans ces cas le spasme musculaire. Souvent, on peut invoquer, avec plus de raison, la grande extension des lésions, qui amène la perte de contractilité de l'intestin sur une notable étendue.

A cette période d'état, les signes physiques sont devenus caractéristiques. L'examen de la région anale, qui constitue le premier temps de l'exploration, permet souvent de constater l'existence d'un érythème péri-anal, d'un bourrelet hémorroïdaire, de productions condylomateuses. Chez certains sujets, il existe des saillies papillomateuses. Dans un cas de Ouénu et Hartmann ('), ces papillomcs avaient pris un développement remarquable. Bien que ces lésions soient peu caractéristiques, elles peuvent faire prévoir l'existence d'altérations rectales (Gosselin, Verchère) (^). Mais seul le toucher permet de les affirmer. Il sera toujours pratiqué avec douceur. N'a-t-on pas vu un toucher, môme très prudent, déterminer l'ouverture d'un abcès para-rectal dans la cavité péritonéale (cas de Lannelongue)? Le doigt explorateur percevra, dans sa traversée du conduit anal, des lésions de rectite, consistant ordinairement en une raideur et une sécheresse particulières de la muqueuse; plus rarement, il rencontrera les sail-

(*) QcÉxu et Hartmann, loc. rit., p. 305.

(^) Verciière, Sur la période prémonitoire du rétrécissement du rectum. Rapport de Gérard Marclianl. BulL de la Soc. de chir., 1897, p. 186.

lies véo-étanles, caraclérisliques de la redite proliférante. Au bout de 4 à 5 centimètres en moyenne, le doigt vient buter contre l'extrémité inférieure du rétrécissement et s'engage dans sa partie inférieure évasée en entonnoir: lorsqu'il peut franchir la portion sténosée, il constate qu'elle ad'ecle la forme d'un véritable cylindre, présentant une dureté tout à fait spéciale ; puis, au-dessus d'elle, il trouve l'ulcération et les matières fécales accumulées. Il faut avouer cependant qu'il est rare de rencontrer des rétrécissements aussi complaisants; le plus souvent, soit à cause de la hauteur du rétrécissement, soit en raison de son étroitesse, il faut renoncer à en atteindre la limite supérieure. Parfois l'introduction du doigt explorateur ne peut môme pas être ébauchée.

Période terminale. — Au bout d'un temps plus ou moins long, la maladie abandonnée à elle-même aboutit à la cachexie. A cette période ultime, les suppurations périrectales sont fréquentes. Elles laissent à leur suite d'interminables fistules, souvent multiples et à trajetcompliqué (Ouénu et Hartmann (')). La mort est la conséquence fatale des progrès de la stercorémie et de la suppuration prolongée. Parfois elle est le fait d'une complication : occlusion aiguë, péritonite et surtout tuberculose pulmonaire, si commune à la phase terminale des angusties du rectum.

Marche. — Durée. — Pronostic. — La durée de l'évolution des rétrécissements inflammatoires est difficile à apprécier. Avec des soins appropriés, la maladie peut se prolonger pendant de longues années. Mais l'apparition fréquente d'accidents graves, la marche progressive de l'affection, l'absence de régression spontanée, tout cela doit faire réserver le pronostic. Celui-ci s'assombrit encore en raison de ce fait que le traitement curatif des rétrécissements infiammatoires reste à trouver.

Diagnostic. — Le diagnostic des rétrécissements du rectum ne peut et ne doit être basé que sur la discussion des résultats de l'exploration directe. S'en remettre à la seule appréciation des troubles fonctionnels, serait s'exposer à commettre des erreurs de diagnostic telles que celle qui consiste à soigner, pour une dyspepsie ou de la constipation essentielle, un malade atteint de sténose rectale. Bien plus : alors même que l'analyse des symptômes fonctionnels permettrait d'affirmer l'arrêt des matières au niveau du rectum, seul le toucher peut préciser la nature de l'obstacle; seul il permet d'éliminer formellement la compression du rectum, aboutissant possible de toute tumeur à siège pelvien, primitif ou secondaire. Cette nécessité du toucher est donc un précepte d'élémentaire prudence, qui pourrait paraître superflu, voire même ridicule, si l'expérience de tous les jours n'en démontrait la nécessité.

Le premier soin du chirurgien qui pratique le toucher rectal est d'éliminer rafl"ection la plus fréquente du rectum, l'épithélioma. Dans les cas types, la distinction est facile. Il n'y a rien de commun entre le rétrécissement, véritable cylindre à consistance ferme et régulière, et la saillie végétante, inégale, friable de l'épithélioma, dont les bourgeons saignent facilement, se laissent désagréger par l'ongle et obstruent le rectum plutôt qu'ils ne le rétrécissent. Mais, dans certains cas, le diagnostic peut devenir plus délicat : ici, un squirrhe alrophique, en virole, tendra à prendre les caractères du rétrécissement cylin-

(') OuÉ.NU el H.\RTiMAN.\, Lo(X) ciUito, p. 501, obs. LX\T.

[J L FAURE et H. RlEFFEL'i

788 PROCESSUS INFLAMMATOIRES ET LEURS CONSÉ OUENCES.

drique type; là, au contraire, un rétrécissement avec rectite proliférante pourra simuler les bourgeons de répitliélioma. Il est rare cependant qu'un examen attentif, aidé de l'appréciation des circonstances étiologiques et de l'état général, ne permette pas d'éviter l'erreur (').

Le cancer éliminé, le diagnostic se circonscrit entre les différentes variétés de sténose rectale, dont il convient maintenant d'indiqyer les caractères différentiels.

11 n'y a point lieu d'insister ici sur les signes physiques du rétrécissement inflammatoire ou cylindrique : nous les avons déjà indiqués.

Les rétrécissements congénitaux se présentent sous la forme de valvules, do diaphragmes. Dans quelques cas cependant, ils s'étendent en hauteur et tendent à prendre les caractères du rétrécissement cylindrique. Mais l'apparition plus précoce des troubles qu'ils déterminent, l'absence de rectite concomitante et des conditions étiologiques habituelles des sténoses inflammatoires suffisent pour éviter l'erreur.

Le rétrécissement en éperon ne constitue, nous l'avons vu, qu'une variété des rétrécissements congénitaux. Son aspect est absolument caractéristique. N'est-ce pas d'ailleurs sur cet aspect qu'est fondée son individualité?

Les rétrécissements cicatriciels, exceptionnellement annulaires, se présentent ordinairement sous forme de brides saillantes, irrégulières, parfois multiples. Cette disposition permet toujours de diagnostiquer leur nature que la notion d'un traumatisme, d'une brûlure, fait souvent soupçonner avant tout examen

local.

Y)an9, \cs rétrécissements périreCtaux, le toucher reconnaît aisément la situation extra-rectale de la virole qui enserre le rectum. L'existence, dans les antécédents, d'abcès périrectaux ou d'une affection inflammatoire du petit bassin (le plus souvent une annexite) viendra confirmer le diagnostic.

La variété reconnue, il importe de préciser la disposition anatomiquo du rétrécissement; et cela s'applique surtout aux rétrécissements cylindriques. Le degré de sténose fourni par le toucher est d'appréciation facile. Il est souvent plus délicat de déterminer la longueur, fait d'autant plus regrettable que l'extension des lésions est un des plus importants parmi les éléments, qui entrent en ligne de compte dans la discussion du mode de traitement. Lorsque le doigt ne peut passer, l'introduction prudente d'une bougie à boule permet, dans quelques cas, d'apprécier la longueur. La bougie, poussée au delà du segment coarcté, donne, au retour, un ressaut caractéristique, au moment où la boule s'engage dans la limite supérieure du rétrécissement. Malheureusement, si ce mode d'exploration peut indiquer l'étendue de la sténose, il ne saurait fournir aucune notion sur les lésions sus-jacentes au rétrécissement. Dans quelques cas, le toucher vaginal donne d'utiles renseignements. L'appréciation des connexions péripliériques a moins d'importance que dans le cancer. N'avons-nous pas vu que l'adhérence aux organes voisins est un phénomène si fréquent dans les rétrécissements un peu anciens, que l'on peut, en dehors de tout examen clinique, le considérer comme constant?

Je n'ai visé, jusqu'à présent, que des rétrécissements du rectum accessibles au toucher. Mais le point sténose est parfois situé à une telle distance de lanus que le doigt ne peut l'atteindre. A la vérité, c'est là une disposition

(') Vov. ÔLiiNU, Étude ctiniijne sur le cancer. Revue de chirurgie, i8.)7, y. 5.

HÉTRÉCISSEMENTS DU RECTUM 7^'.»

assez rare : sur 70 cas, Gripps n'en a trouvé que 5, dans lesquels le rétrécissement était inaccessij)le au doigt explorateur. Dans ces cas, bien étudiés l)ar Kummell ('), le diagnostic repose surtout sur l'élude des signes fonctionnels. Malheureusement ces signes, loin d'éclairer le diagnostic, peuvent parfois l'égarer et, plus d'une fois, le chirurgien a été trompé par une diarrhée opiniâtre. On a préconisé dans ces cas l'exploration instrumentale : comme le font remarquer avec raison Q'^iénu et Hartmann, il serait imprudent de trop compter sur elle. Elle expose à de nombreuses causes d'erreur : arrêt de la sonde exploratrice par un pli de la muqueuse, par le promontoire (Syme) (-), par des matières fécales durcies. Dans ces sténoses rectales haut situées, le meilleur mo:le d'exploration semble être le toucher, pratiqué sous le chloroforme; en le combinant au palper, on pourra quelquefois atteindre (les rétrécissements inaccessibles au toucher rectal, pratiqué seul et sans anesthésie.

Traitement. — Contre les rétrécissements du rectum, le traitement médical ne peut rien ou presque rien. Certes on a parlé d'amélioration, voire môme de guérisons par le traitement spécifique (''). Ce sont là des cas si exceptionnels ([u'on est autorisé à ne pas en tenir compte au point de vue pratique. Les soins médicaux se réduisent alors aux prescriptions, qui visent à soutenir l'état général et à éviter la constipation. Mais ces prescriptions ne sont point négligeables et constituent un adjuvant précieux des différentes méthodes chirurgicales qu'il nous faut maintenant passer en revue.

Ces méthodes, que l'on peut diviser en saiiçlantes et non sanglantes, sont extrêmement nomlareuses. Mais plusieurs d'entre elles n'ont plus qu'un intérêt liistorique ; nous ne ferons que les indiquer et nous n'insisterons que sur les méthodes encore en usage à l'heure actuelle. Nous étudierons d'al)ord isolément chacune d'entre elles, précisant sa technique et indiquant ses résultats; nous les réunirons ensuite dans une étude comparée et nous verrons s'il y a lieu de les hiérarchiser, de les associer ou d'accorder, dans un cas déterminé, la préférence à l'une d'entre elles.

Parmi les méthodes non sanglantes, Véhctrobjue (^), qui n'a guère été mise en usage qu'en Amérique, la cautérisation, aveugle dans son exécution, déplorable dans ses résultats, la dilatation brusque qui, à côté de quelques rares succès, a donné de retentissants désastres, ne méritent qu'une simple mention.

Il n'en est pas de même de la dilatation lente. Elle fut d'abord pratiquée par Desault et Dupuytren à l'aide de mèches, qui agissaient moins par l'onguent mercuriel, dont on les enduisait, que par la pression qu'elles exerçaient sur le rétrécissement. Elle se fait d'ordinaire à l'aide des bougies de Hégar. Ces bougies, en gomme durcie, cylindro-coniques à leur extrémité, sont graduées

(') KÏMMELL, Ueber liocligelegene Masldarmstrikluroi. Sammlung klinisclier Vurtvàge, n" 285, ji. 2G27.

(-) Syme, Discat^es of tlie rectum, 3*^ édiL., 1854.

(^) Lapointe, Du traitement des l'étrcris^ements non rongénilaiix du rerlum (Th^sc de Paris, 1897), en a relevé 15 cas.

(*) L'éleolrolyse, emplojée en France par Le Forl (187'2), a été surtout préconisée par \ewmann (N.'Engl. med/Monthly, 1882, p. 557), Benton {Med.Reg. Pliiladelplu'e. 1888, p. 458). et Eai-le (Virg. med. Monthhj, 1890, p. 821). D'après Monat, de Rio [Ann. des organes génitourinaires, 1889, p. 577), ses résultats seraient souvent très passagers.

[J. L FAURE et H RIEFFEL]

en millimètres et vont du numéro zéro, qui a un millimètre, au numéro 29 qui atteint 5 centimètres (').

Il va sans dire que la dilatation se fera avec la plus extrême douceur, car toute manœuvre de force pourrait avoir les conséquences les plus graves. Abstraction faite de la résistance opposée par le rétrécissement lui-même, l'introduction des bougies est parfois gênée par le spasme des sphincters; l'anesthésie locale, obtenue en plaçant dans le rectum de petits tampons imbibés de cocaïne, facilitera le passage des instruments dilatateurs. Lapointe, après Reclus et Berger, insiste aussi avec raison sur la nécessité de s'astreindre à certaines précautions antiseptiques et d'assurer une propreté relative du rectum, en pratiquant avant et après la dilatation de grands lavages antiseptiques (^).

Combien doit durer chaque séance? Quel intervalle doit séparer deux séances consécutives? Entre l'avis de Quénu et Hartmann, qui ne laissent les bougies que pendant quelques secondes et celui de Crédé, qui les maintient presque à demeure, il y a place pour bien des opinions intermédiaires. La plupart des chirurgiens préfèrent cependant la séance rapide; généralement, on remplace au bout de quelques secondes les premières bougies et on laisse quelques minutes le numéro, dont l'introduction clôt la séance de dilatation.

Quant à l'intervalle qui doit séparer deux séances, il varie suivant l'étape du traitement. Au début, il y a intérêt à aller vite et, par des séances quotidiennes, on essaye d'arriver le plus tôt possible aux numéros 2i ou 26. Une séance par semaine pourra alors suffire. Mais, dans tous les cas, une surveillance attentive s'impose et, s'il est permis de confier au malade le soin de se dilater lui-même, il est indispensable de lui recommander de subir assez fréquemment l'examen du chirurgien. Si celui-ci constate une tendance du rétrécissement à revenir à l'état primitif, une série de séances plus rapprochées s'impose d'une façon formelle.

Pour apprécier la valeur thérapeutique de la dilatation, il faut envisager cette méthode au double point de vue des risques qu'elle fait courir et des résultats immédiats et éloignés qu'elle peut donner. Or les risques de la dilatation lente sont absolument négligeables. Pratiquée avec les précautions voulues, elle constitue un traitement sans danger. Cette constatation a d'autant plus d'importance que les autres méthodes de traitement, que l'on a opposées à la dilatation lente, sont loin de pouvoir être considérées comme présentant une aussi grande bénignité. Or cette méthode si bénigne est susceptible de fournir d'excellents résultats. Sans rappeler les plaidoyers de Desprès en faveur de la dilatation, on peut invoquer les faits récents de Crédé et de Lapointe. Ce dernier signale 5 observations, dans lesquelles la dilatation a procuré une amélioration considérable (^). Certes, elle n'est pas sans inconvénients. Elle n'est et ne peut être qu'une méthode palliative ; elle n'arrive que lentement au résultat cherché, et celui-ci ne se maintient que si la dilatation est prolongée indéfi-

(*) Récemment Crédé, cliaud partisan de la dilatation, a fait construire un modèle de bougies, essentiellement caractérisées par ce fait que leur manche très étroit peut faire saillie à travers l'anus sans le dilater. (Crédé, Arch. fia' klin. Cliir. Rerlin, ISO^, t. XLIII. p. 175.)

(*) Dans le but de faciliter ces lavages, qui sont de la plus haute importance jiour agir contre la rectite, W'erckmeister (Arch. fiir klin. Ckir., 189G, t. LU, p. 506) a préconisé le drainage permanent du rectum, fait à l'aide d'un gros tube en caoutchouc, qu'on introduit par l'anus de façon que son extrémilé déliasse le rétrécissement. On le laisse à demeure.

(^) Ces observations appartiennent à ^IM. Segond. Tillaux, Reclus (Communication à la Société de chirurgie, 29 juillet 189G) et Berger {Bull, de la Soc. de rinr., 189(3, p. G"i).

RÉTRÉCISSEMENTS DU RECTUM. 7'Jl

nimenl. Aussi à celte méthode, incontestablement efficace, mais lente dans son action et passagère dans ses résultats, a-l-on cherché à opposer des méthodes rivales, qui avaient la prétention d'être rapides et radicales. Nous allons voir dans un instant si cette prétention a été justifiée par les faits.

Le TRAITEMENT SANGLANT Comprend la rectotomie, rexlirpation et l'anus contre nature. Ce sont là du moins les méthodes principales. D'autres modes de traitement comme les recloplasties, l'anastomose rccto-sigmoïde, etc., ne sont applicables qu'à des cas exceptionnels.

La rectotomie peut être interne ou externe.

h La rectotomie interne ne nous arrêtera pas longtemps ('). Sectionne-t-elle la totalité du rétrécissement, elle expose aux accidents les plus graves (abcès périrectaux, péritonites, etc.) (-). Gonsiste-t-elle en simples débridements superficiels, elle ne peut plus constituer que l'adjuvant d'une autre méthode, de la dilatation par exemple. Réduite à ce rôle modeste, elle ne paraît point mériter l'excommunication dont on l'a quelquefois frappée et, récemment encore, Reclus (^) remployait comme temps préliminaire de la dilatation.

1" La rectotomie externe présente une importance beaucoup plus considérable et, jusciu'à ces dernières années, elle constituait, en France du moins, le traitement de choix des rétrécissements du rectum. Bien que préconisée pour la première fois par Stafford ('), elle mérite le nom, qu'on lui a souvent donné, de méthode de Yerneuil. En ed'et, dans toute une série de mémoires qui s'échelonnent de 1872 à 1890, ainsi que dans les thèses de ses élèves, Pinguet (^), Gérou C'), Tison (") et Albesco (^), Yerneuil n'a cessé de préconiser la rectotomie externe et, en fait, il est arrivé à en généraliser l'emploi.

Yerneuil sectionnait le rétrécissement avec l'écraseur linéaire. Plus tard, le bistouri et le thermo-cautère ont remplacé avantageusement rinslrument de Ghassaignac.

Sur 68 cas de rectotomies externes relevés de 1872 à 1895, Lapointe n'a trouvé que 4 décès. La rectotomie est donc une opération bénigne. G'est là une qualité qu'on ne saurait lui contester. Quant à ses résultats immédiats, ils sont excellents. Les phénomènes d'obstruction cessent brusquement et les malades éprouvent un soulagement considérable. Malheureusement, il n'en est pas de même pour les résultats éloignés. Une suppuration interminable, l'incontinence inévitable, la récidive fréquente : tel est le bilan de la rectotomie. La suppuration tient non seulement à ce que la plaie opératoire ne se comble qu'avec une lenteur infinie, mais encore à ce que la rectotomie est, comme de juste, impuissante contre la rectite (^). Bien plus, plaie pariétale infectée et muqueuse enflammée

(') La rectotomie interne se pratique d'ordinaire avec un bistouri boutonné. Tilloux avait fait construire un instrument spécial dont il ne se sert plus.

(*) Carré cite dans sa tbèse plusieurs accidents graves survenus après des rectotomies internes.

(^) Reclus, Société de chirurgie, juillet 189G.

(*) Stafford, Louclon médirai Gaz., 185 i. t. XIV, p. tiOT.

{'') PiNGCET, Des rélr. dit rectum. Apprcriatiun des dicevses méthodes thcrapeuliqi'es. Thèse de Paris, 1875.

(**) CÉROV, De la rectotomie linéaire. Thèse de Paris, 1875.

(") Tison, Xouvelles considérations sur la rectotomie linéaire. Thèse de Paris. 1877.

(■^) Albesco, De la rectotomie postérieure pi^éliminaire. Thèse de Paris, 1888.

(3) C'est pour remédier à la lenteur avec laquelle se comble la plaie de la rectotomie que Péan a imaginé Vautoplastie rectale (voy. Jacquinot, Contribution à l'élude et au traitement du rétrécissement vénérien du rectum, thèse de Paris, 1890). Péan, après rectotomie postérieure au bistouri, attire la muqueuse rectale, la fait glisser de l'angle supérieur à langle

IJ L. FAVRE et H RIEFFEL ]

agissent l'une sur l'autre par inoculation réciproque et empêchent ainsi toute tendance à la guérison. Quant à l'incontinence, on a prétendu qu'elle disparaissait au bout de quelque temps. A vrai dire, cela ne paraît pas ressortir de l'examen des observations et j'admettrais volontiers avec Lapointe que, le plus souvent, lorsque l'incontinence disparaît, c'est qu'une récidive vient mettre un obstacle mécanique à l'issue des matières. Or cette récidive est loin d'être rare. Sur 26 malades rectotomisés, qui ont pu être suivis pendant un an au moins. Lapointe a vu 5 guérisons, 2 améliorations, Ti décès à bref délai, dont 4 avec récidives, enfin 1-4 récidives chez les survivants. Parfois même ce n'est pas plusieurs mois, mais quelques jours après l'opération que la récidive s'est montrée (Cripps, Le Dentu, Reynolds) (').

o" L'extirpation du rectum pour rétrécissement inflammatoire a été pratiquée pour la première fois par Glœser (^) (1807). Ce chirurgien ne rencontra tout d'abord que fort peu d'imitateurs et ce fut seulement à partir de 1880 que lexérèse des sténoses rectales prit en Allemagne une certaine extension. En France, la première extirpation appartient à Paul Segond("). En 1891, un intéressant travail de Richelot à la Société de chirurgie provoque une importante discussion, au cours de laquelle plusieurs observations nouvelles furent communiquées par Ouénu, Terrier, Segond, Berger.

Dans l'ablation du rétrécissement, on peut employer la voie sacrée, la voie périnéale et, dans quelques cas exceptionnels, la voie périnéo-vaginale.

La voie sacrée a été suivie en Allemagne par Hochenegg ('), Herczel {') et surtout par Max Schede C) ; en France par Richelot, dont les résultats sont relatés dans les thèses de Mosès (') et de Moreslin (*). La voie sacrée est applicable aux rétrécissements assez élevés avec intégrité de la portion sphinctérienne ; dans le cas particulier c{ui nous occupe, sa technique ne présente rien de spécial (voy. p. 864).

La voie périnéale est la plus anciennement employée. On pratique d'abord l'ablation du rectum par le vieux procédé de Lisfranc ; c'est le seul applicable lorsque l'anus est envahi. Ouand la portion anale est indemne, ce qui, nous l'avons vu, est le cas habituel, on doit s'appliquer à ménager le sphincter. Hueter (°), Duplay ont cherché à conserver ce sphincter en l'isolant extérieurement, grâce à une ou plusieurs incisions périnéales préliminaires. Mais ils ne gardaient ainsi qu'un sphincter énervé. C'est aux procédés préconisés par Segond ('-) ou par Hartmann (") qu'il faut accorder la préférence.

inférieur cutané de la plaie et la suture à ce niveau. Les résultais de cette méthode ne paraissent point très brillants. Si le fait de combler imniédiateraenl la plaie de la rectotomie atténue la suppuration, il ne le supprime pas, car il est impuissant contre la rectite. De plus, l'autoplastie rectale ne peut rien contre la récidive possible.

(') Cripps, Le Dentu, loc. cit. — Reynolds, Boston mecl. and siirg. Joum., janv. 18(S8, p. 97.

(^) Gloeser, Strictur des Mastdarms, etc. Arch. fiir klin. Chir.. 1807, t. II, p. 509.

(^) Segond, Bull, de la Soc. de chir.. 1889, p. 758.

(*) Hochenegg, Bcilriige zur Chirurgie des Rectums. Wiener klin. Worh., 1889, p. 578.

(^) Herczel, Traitement des rétrécissements sypliililiqnes élevés par le Kraske. Pester, med. chir. Presse, 1892, p. 509.

C') Max Schede, Die Resection des Mastdarms bei den slriclurircnden Geschwiiren desselben. Arch. fiir klin. Chir., t. L, p. 835.

(■) Mosès, La méthode sacrée et son application aux cancers et aux rétrécissements du rectum. Thèse de Paris, 1892.

(«) MoRESTiN, Des opérations qui se pratiquent par la voie sacrée. Thèse de Paris, 189L

(») Hueter, Deutsche Zeit. fiir Chir., 1872, Bd. I, p. 485.

('") Segond, Bull, de la Soc. de chir., 1895, p. 1G8.

(") Hart.mann, Congrès français de chir., séance du 7 avril 1893. Comptes rendus, p. 098.

L'o|)(''ralion de Segond s'exécute de la façon suivante : on commence par dilater l'anus; on incise ensuite circulairemcnt la muqueuse à son union avec la peau el on la décolle dans toute l'étendue de la portion sphinctérienne, comme dans l'opération de Whitehead (p. ^'-'o); au-dessus du sphincter, on incise toute l'épaisseur des parois rectales et on isole le rétrécissement avec l'index; on termine en réséquant ce rétrécissement et en suturant à la peau le l)out supérieur abaissé (').

Le procédé d'Hartmann consiste à saisir le rétrécissement à l'aide de pinces h traction et à l'abaisser à travers l'anus dilaté ; on sectionne ensuite les tuniques rectales au-dessous du rétrécissement, puis on sépare ce dernier des parties voisines. Le décollement terminé, une nouvelle section circulaire achève la libération du rétrécissement. On termine en fixant à la peau de la marge de l'anus le bout supérieur, que l'on a invaginé dans la portion anale. Au bout de quelques jours, les fds ont coupé les téguments, mais le bout supérieur a contracté assez d'adhérences pour ne pas remonter trop haut.

Quant à la voie transvaginale, peu usitée jusqu'à présent, elle a été appliquée par Campenon (-), Herzen (^), Liermann (^), Sternberg ('). La technique de cette opération est décrite dans la thèse récente de Thouvenin (").

L'extirpation ne peut être considérée comme une opération bénigne. Sur ()■) cas relevés par Lapointe, la mort a été 10 fois la conséquence directe de l'intervention. La mortalité est donc d'environ 1-4 pour 100. Bien que ce chiffre s'abaissera sans doute avec les progrès de la technique opératoire, il reste, pour l'instant, beaucoup trop élevé pour être négligeable. Il y a d'autant plus lieu d'en tenir compte que l'extirpation est loin de constituer, comme on avait pu l'espérer tout d'abord, une opération radicale. Sur 2i malades, suivis plus d'un an, Lapointe relève 1*2 récidives. La récidive se montrerait donc dans la proportion considérable de 50 pour 100 des cas. Enfin, il faut encore compter avec l'incontinence. Ce reproche, il est vrai, a beaucoup moins d'importance; car, si l'incontinence est presque inévitable dans l'opération de Lisfranc, si elle est extrêmement fréquente et se complique trop souvent d'une fistule sacrée dans lopôralion de Kraske, en revanche on peut l'éviter en employant les procédés de Segond et de Hartmann ou la voie transvaginale de Campenon.

i" La cololomie fut d'abord pratiquée pour parer à des accidents d'obstruction, survenus au cours de l'évolution des rétrécissements du rectum. Mais on ne tarda pas à la considérer non plus comme un simple moyen d'évacuation, mais comme susceptible de modifier favorablement l'évolution des lésions rectales, en supprimant l'irritation produite par le passage des matières; c'est dans ce but qu'elle fut pratiquée par Curling, Allingham, Kelsey, etc. IMais les chirurgiens américains furent longtemps seuls à regarder la colotomie comme pouvant faire

(*) Segond insiste sur la nécessité de ne pas séparer en un seul temps le rétrécissement des portions sus-jacenles; il recommande de pratiquer l'incision circulaire à petits coups et de suturer au fur et à mesure la partie sectionnée.

(-) Campkxox, Comptes rendus da huilicrne Congrès franrnis de chir. Lyon. 1894. Séance du 10 octol)re, C R., p. 277.

[^) Herzen, Revue méd. de la Suisse rom., décembre 1894, p. 087 et 692.

{*) Liermann. Ueber die vagincde Méthode bci Mastdarmoperationcu. Bcitr. :ur kUu. Chir.. 1897, t. Xl.\, p! 504.

(') Sternberg, Ueber den Rectoimgiaalschnill bci Musldai moperatioiien. Centralldall f. Chir., 1897, obs. VU et XII, p. 005.

C') TnouvEMN. De la voie vagino-pcrincalc dans la résection du rectum ou Diacopoprocteclomie. Thèse de Nancy, 1890.

[J L FAURE et H RIErFELri

79i PROCESSUS LNFLAMMATOIRES ET LEURS CONSÉQUENCES.

le fond dim traitement systématique; en Allemagne et surtout en France, on la regarda et beaucoup la regardent encore comme un pis aller.

Il suffît cependant d'examiner les résultats qu'elle fournit, pour voir combien cette proscription est peu méritée et pour trouver que la colotomie a le droit de prendre place à côté des autres méthodes opératoires, s'adressant directement au rectum. Certes, elle est loin d'être sans inconvénients et point n'est besoin d'insister sur la pénible infirmité que constitue un anus iliaque. Mais un anus artificiel iliaque est-il beaucoup plus répugnant et beaucoup plus incommode qu'un anus placé normalement, mais incontinent? Et, en revanche, est-il possible de ne pas être frappé de la bénignité de la colotomie et des merveilleux résultats qu'elle pcat donner? Ilahn ('), un des plus chaleureux défenseurs de cette opération, a vu se produire, après l'établissement de l'anus artificiel, des améliorations telles qu'elles équivalent à de véritables guérisons. Kônig (-), Le Dentu, Thiem (^), Sandholm (') ont publié des cas analogues et Lapointe cite une opérée de Tillaux, qui retira de celle intervention un bénéfice surprenant. De plus, la colotomie a cet avantage de ne pas exclure l'emploi des autres méthodes et elle permet une dilatation simultanée ou une extirpation ultérieure. Enfin la possibilité de fermer l'anus artificiel, lorsqu'on a obtenu la guérison des lésions rectales (^), constitue un nouvel avantage delà colotomie.

Les premiers opérateurs eurent recours à la méthode de Callisen. Est-il nécessaire de dire qu'elle est universellement abandonnée aujourd'hui? On })ralique d'ordinaire la colotomie iliaque gauche en deux temps, suivant le procédé MaydI-Reclus (voy. p. 838). La seule précaution à prendre est de faire l'anus sur la partie de l'anse sigmoïde qui avoisine le côlon descendant. La fixation de la partie terminale de l'anse oméga peut, en elfet, s'opposer à l'exlirpation ultérieure du rétrécissement (cas de Pierre Delbet).

Pour en finir avec les différentes méthodes opératoires, il nous faut dire un mot de deux opérations qui n'ont été jusqu'ici appliquées qu'exceptionnellement : la rectoplastie, l'anastomose recto-colique.

La rectoplastie est basée sur le même principe que la pyloroplastie, employée par Heineke, Mikulicz, etc., contre les rétrécissements cicatriciels du pylore. Elle consiste essentiellement à découvrir la paroi postérieure du rectum, à inciser verticalement le rétrécissement et à réunir transversalement les lèvres de l'incision verticale. Cette opération n'a été pratiquée jusqu'ici que par Schwartz ("). Les résultats immédiats ont été parfaits; l'opérée, revue au bout de trois ans, est restée guérie. La rectoplastie est peut-être appelée à un certain avenir; mais il me semble qu'elle doive être réservée bien plus aux rétrécissements cicatriciels haut situés qu'aux vrais rétrécissements inflammatoires.

U anastomose rcctocoliqiic a été proposée et exécutée par Bacon. Elle consiste, par une laparotomie préalable, à établir une anastomose entre le côlon pelvien et la portion du rectum sous-jacente au rétrécissement. Bacon se sert pour cela du bouton de INIurphy. Lorsque la communication s'est définitivement établie

(•) Hahn, Ueber syphilitisrhc Mauldarmcrkrankung mil Démonstration eines Prâparatsvon l'rorlitis ulcerosa mit ausgedehnlen Gesclnviirsbildungen iin Diinndarm. Deutsche med. Woch., 18U2, p. 0'.>.

(-) KùMG, Die slricturirende Darmtiibercnlose. Deutsche Zeit. fiir Chir., 1892, p. G5.

(') Thiem, Deutsche Gesellsrhaft fiir Chir., 11 juin 1802. Comptes rendus, I, p. 40.

('') Sandholm, Finska Lakare Snnskapets handlingar, 1895, t. XXXVII, p. (.iSO.

(^) C'est ce qu'a fait Thiem avec un plein succès.

(^) ScHWAr.TZ, Rctrécissemeat du rectum traité )iar la rectoplastie. Presse médicale. Paris, 1894, p. 501.

RETRECISSEMENTS DU RECTUM. 793

et que le boulon a été expulsé, il (') introduit par Tanus un entérotome, dont une des branches s'engage dans la portion rétrécie et dont l'autre est poussée j)ar l'ouverture anastomotique dans le côlon pelvien. La pince, serrée, détermine la section du rétrécissement et produit une large communication longitudinale entre le rectum et VS iliaque. Ce procédé n'a été employé qu'une fois. Il en est de même de l'anastomose recto-colique simple qu'a exécutée Ruth (*). Aussi est-il difficile de savoir ce que vaut l'enléro-anastomose dans le traitement des sténoses rectales; mais il va de soi qu'elle n'est applicable qu'aux rétrécissements très haut situés.

Si nous jetons maintenant un regard d'ensemble sur les plus importantes des méthodes que nous venons de passer en revue, une première conclusion se dégage de cet examen : aucun des modes de traitement ne constitue une méthode radicale; tous ne sont que des moyens palliatifs. jMais, en tant que moyen palliatif, quelle est la meilleure des différentes méthodes?

La rectotomie externe nous semble pouvoir ôtre éliminée tout d'abord, malgré les efforts faits récemment par Sonnenljurg (") pour la réhabiliter. Sa facilité d'exécution et sa bénignité ne sont rien à côté des graves inconvénients qu'elle laisse à sa suite et de sa faible valeur thérapeutique.

L'extirpation, opération excellente en principe, a eu et a encore de nombreux ]>artisans. Richelot, en I80!2, la plaçait bien au-dessus des autres méthodes; Ouénu, Hartmann et Schede la regardent encore comme le meilleur des palliatifs. Nous l'avons vu, cette supériorité ne paraît pas ressortir de l'examen des statistiques et la gravité de l'extirpalion, les suites fâcheuses qu'elle peut avoir ne sont pas suffisamment compensées par son efficacité. Est-ce à dire qu'on doive la rejeter absolument? Telle n'est pas mon opinion. Mais j'estime qu'elle doit être réservée à quelques cas seulement. Ces cas seraient, d'après Lapointe, les rétrécissements tidjerculeux bien limités. Certes, il serait bien tentant d'enlever tout rectum tuberculeux comme toute tuberculose locale. ]\lalheureusement il semble résulter de l'étude des dilïérentes observations que les rétrécissements tuberculeux sont d'ordinaire ceux où les lésions présentent le plus d'extension. Il y a donc une certaine contradiction entre les deux éléments de l'indication formulée par Lapointe, qui envisage à la fois la nature et l'étendue des lésions. Je pense que c'est sur l'étendue surtout qu'il faudra se baser. Dans les cas où les lésions ont une grande extension, l'extirpation est formellement contre-indiquée. Elle me paraît également mauvaise, lorsque la situation élevée du rétrécissement impose un kraske. Les meilleurs cas sont certainement ceux qui sont justiciables des procédés d'Hartmann et de Segond.

Restent la dilatation et la colotomie. Par leur gravité presque nulle, par leur efficacité au moins égale à celle des autres méthodes, enfin et surtout par ce fait qu'elles permettent la restitution ad intcfj)-un} des fonctions rectales, elles me paraissent constituer les méthodes de choix. Leurs indications ne sont d'ailleurs pas identiques. La dilatation sera employée exclusivement dans les cas légers. Elle sera associée à la colotomie dans les cas plus graves. Ces deux

(') J.-R. I^ACON, A neiij opcralion for tlic cure of striclitre of the rcrlum and sigmoïd. Matlieivs tned. Quaterly, 1894, t. I, p. 25.

(*) Ruth, Malhew's Qualerly Journal. Louii^ville, 189i, t. I, p. 540.

(^) SoNNENBURr, (Freie Vereiniguncj der Chirurgen Bcrlins, séance du 11 janvier 1897) la considère comme le meilleur mode de traitement des rétrécissements d'une certaine étendue. Après résection sacro-coccygiennc, il fend le rectum sur toute la hauteur de la sténose, en ménageant le sphincter, curette et cautérise largement les ulcérations et les végétations.

[J L FAVRE et H. RIEFFEL]

méthodes se complèlenl alors réciproquemenl. La colotomie, en délournanl le cours des matières, améliore la rectite et permet ainsi une dilatation qui, sans cela, ne saurait être tolérée. La dilatation, triomphant de l'obstacle mécanique, pare à l'inconvénient, que présente la colotomie, d'être un moyen trop indirect et rend possible, à plus ou moins longue échéance, la fermeture de l'anus artificiel.

On peut résumer de la façon suivante les conclusions actuelles (peut-être infirmées demain), qui se dégagent de cette étude ^-omparée des dilTérentes méthodes :

Dans les cas légers avec redite peu prononcée et rétrécissement peu serré, la dilatation peut suffire et donner d'excellents résultats. Elle sera aidée puissamment dans son action par une antisepsie soignée du rectum obtenue par l'emploi des moyens internes (naphtol, salol) et surtout par de larges irrigations. Si le rétrécissement est plus serré, la dilatation sera précédée avec avantage de légers débridements. On pourra également pratiquer dans ces cas-là l'extirpation du rétrécissement. Cette extirpation sera surtout indiquée, si l'on soupçonne la nature tuberculeuse de la sténose.

Dans les cas graves avec lésions très étendues, l'extirpation doit être rejetée. Le traitement de choix est alors la colotomie. On pratiquera en même temps la dilatation. Ultérieurement, si l'on a obtenu la rétrocession des lésions, on pourra fermer l'anus artificiel. L'extirpation secondaire est parfois indiquée si, après guérison de la redite par la colotomie, on se trouve en présence de lésions fibreuses, ne cédant que difficilement à la dilatation.

Appendice. — Rétrécissements périrectaux. — On donne le nom de périre^taux aux rétrécissements produits par une gangue fibreuse, qui enserre les tuniques rectales et fait corps avec elles.

Leurs causes sont multiples. Dans certains cas, le rétrécissement est la conséquence d'un abcès périrectal (Smith ('), H. Cripps) (^).

Le plus souvent cependant, l'inflammation, cause première des accidents, a son point de départ dans les organes génitaux pelviens. Chez l'homme, le rétrécissement peut être consécutif à une péricystite (Stewart) (^). Plus souvent, il est le résultat d'une péri-prostatite scléreuse, développée autour d'une suppuration chronique de la prostate. Kirmisson et Desnos (*) ont pu en recueillir plusieurs observations.

Chez la femme, le rétrécissement est lié à des suppurations péri-utérines. Dans un cas de West et Duncan, la femme avait eu une cellulite pelvienne; la malade de Balzer (^) était atteinte d'un phlegmon du ligament large à évolution lente. Plus souvent peut-être, il s'agit de brides péritonéales consécutives à une annexite (Stone Scott) C), (Le Dentu) ('), ou à une péritonite tuberculeuse (Quénu et Hartmann) (*).

Bas situé, quand il résulte de la condensation du tissu cellulaire péri-rectal, le

(•) Smith. Surgery of (lie rectum. London, 1865.

(-) Cripps. Diseases of tke rectum and anus. Londres, 2= édition, 1800, p. 230. (^) Stewart, Med. and surg. Reporter, 5 septemljre 1896, p. 297.

(*j Kirmisson et Desnos, De la transfornuition fibreuse des tissus péri-prostatique-. Rétrécissements du rectum consécutifs. Ann. des mal. des organes génilo-urinaires. Paris, t. VTI, p. 72. (^) Balzer, Bull, de la Soc. anat. Paris. 1877, p. 402. («) Stone Scott, Médical Record. New-York, 1895, l. II, p. 26i.

{'} Le Dentu, Médecine moderne, 0 mars 1890. — Voy. aussi Lapointe, loco cilato, p. 147. (*) Quénu et Hartmann, loco citato, p. 247.

rétrécissement occupe une silualion élevée, lorsqu'il est produit par une hridc péritonéale. Sa disposition anatomique est variable. Parfois le tissu fibreux peri-reclal forme une virole complète. Dans d'autres cas, il s'at^it d'une bride qui déprime plus ou moins une des parois du rectum. Dans ces cas de rétrécissements péri-rectaux, non annulaires, il faut souvent faire jouer à la coudure du conduit (Hartmann) (') un rôle imporlant dans la production des troubles de la défécation.

Les rétrécissements péri-rectaux se traduisent cliniquement par des signes d'obstruction rectale, analog'ues à ceux que nous avons signalés pour les rétrécissements proprement dits. Mais, caractère important, les signes de rectile, douleurs, suppuration font défaut. Au toucher, on constate l'existence dune bride ou d'une virole enserrant le rectum ; au niveau du point rétréci, la muqueuse est saine et glisse facilement sur les plans sous-jacents. Cette intégrité de la muqueuse, jointe aux antécédents, permettra toujours le diagnostic.

Dans les cas où la sténose est peu marquée, le traitement se réduit à éviter la constipation. On pourra aussi avoir recours à la dilatation. Mais, lorsque la coarctation est très serrée, une intervention devient nécessaire. La conduite à tenir varie avec le siège et la cause première de l'obstacle. Dans la plupart des observations publiées jusqu'à ce jour, le chirurgien a eu recours à la laparotomie pour libérer le rectum.

On rencontre, sur le revêtement cutanéo-muqueux de l'anus et jusque dans le rectum, des ulcérations variables dans leur forme, leur étendue et leurs caractères. Les unes sont très superficielles, les autres pénètrent jusqu'au contact de la tunique musculaire. Il en est dont les limites sont irrégulières, déchiquetées; d'autres ressemblent à une coupure, à une « fissure », suivant l'expression consacrée et occupent tantôt le sommet d'une saillie hémorroïdaire, tantôt et plus souvent le fond d'un pli radié. Celte dernière variété d'ulcération ne nous occupera pas; elle mérite, en raison de ses particularités, d'être décrite dans un chapitre spécial (voy. Fissure à Vanus, p. 809).

Les ulcérations de la muqueuse ano-rectale sont très communes. Les auteurs classiques ont voulu expliquer cette fréquence en invo([uant \q?> conditions anatomiques et physiologiques propres à (a région. C'est ainsi qu'on a incriminé, d'une façon successive ou simultanée, le manque de fixité des plaies, incessamment déplacées par les mouvements du rectum et par les contractions des sphincters : l'infection de ces plaies pai' les liquides intestinaux; puis les frottements dus au passage des matières fécales; enfin les mauvaises conditions d'hygiène générale et les troubles vasculaires, qui se traduisent, dans l'espèce, par le développement d'hémorroïdes.

(') Hartmann, Les rétrérissemenla péri-rcdaux cliez la fenuiie. Anii. de gyndc, 1894, t. XLII. p. 420.

(-) J'ai fail, pour la rédaction de ce cliai)itre, de très nombreux emprunts au remar(iuable article de I\IM. Ouénu et Hartmann {Cluriirgie du rectum, p. 401). On y trouvera également une foule d'indications bibliographi(iues. Je ne rappellerai (jue les plus importantes.

[J L FAURE et H RIEFFEL ]

Tous ces faclours pouvant favoriser ou déterminer la formation des ulcérations ano-rectales, il devient très difficile de donner une classification étiologique de celles-ci. Néanmoins, comme il est des circonstances, dans lesquelles on est en droit d'invoquer plus spécialement telle ou telle cause particulière, il est permis de conserver une pareille classification, bien qu'elle soit fort artificielle.

D'autre pari, on peut se demander s'il ne serait pas préférable de décrire séparément les ulcérations de l'anus et celles du rectum. Sans doute, il en est qui, occupant le pourtour de l'orifice, s'insinuent à peine dans l'intérieur du canal anal, tandis que d'autres .sont presque entièrement au-dessus du sphincter. Mais une distinction aussi absolue, appHcable à quelques cas, ne convient pas à la généralité des faits. Elle a aussi l'inconvénient d'exposer à des redites. Je continuerai donc à décrire en bloc les ulcérations ano-rectales, me réservant de signaler chemin faisant certaines différences de fovmes, de siège, de caractères, d'évolution, suivant que la lésion est à proprement parler anale ou rectale.

Ouénu et Hartmann reconnaissent trois classes d'ulcérations ano-rectales :

1" Les ulcérations néoplasiques; 2" les ulcérations spécifiques: 5" les ulcérations simples, déterminées ou entretenues par les micro-organismes, qui habitent normalement le rectum. Je diviserai ces dernières, suivant qu'elles sont sous la dépendance d'une cause locale ou générale.

On peut donc distinguer :

Trauniatiques.

Corps étrangers.

A. Ulcérations de cause locale .

h. Ulcérations de cause générale.