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Iule epitneliale du rectum. Il peut être atypique, constitué par des alvéoles séparées par du tissu

conjonctif, mais complètement remplies cette fois par des cellules épitbéliales,

cancéreuses, qui ne laissent aucune lumière

au centre. Ces cellules ont perdu leurs ca

ractères essentiels, mais conservent une

remarquable tendance à se disposer concen-

triquement pour former, à l'intérieur des

alvéoles, des ébauches de tubes très grêles,

à lumières très étroites ».

FiG. 192. — Epilliéliomc cyliiulri(iiie du rcclum. — La membrane basale da l'épilhélium cancéreux /e a disparu, et. les éléments c;' de cet épithélium cnvaliissenl le tissu conjonctif. (D'après Quénu cl Landcl.),

FiG. 193.

FiG. 195. — Epithéliomc cylindrique du rectum. (D'après Quénu et Landcl.)

FiG. 191.

Groupe de cellules rappelant les globes épidermiques.

FiG. 19i. — Epitbéliome cylindrique du rectum. — Coupe montrant le point où l'épilhélium normal se transforme en épilhélium néoplasique. (D'après Quénu et Landel.)

Vépithéliorna pavimenteiix peut revêtir la forme tuhulée ou lobulée.

CANCER ANO-RECTAL. 851

Quant à Vépilliélionte à cellules mufjueuses, « il seiiil)le presque toujours provenir de répilhéliuni cylindrique, mais il pourrait aussi tirer son origine de l'épithélium pavimenleux. D'ailleurs les cellules qui le composent ne présentent plus aucune tendance à revêtir la forme cylindri([ue, ni à édifier des tubes pseudo glandulaires, et donnent à la tumeur un aspect absolument spécial ». (Ouénu et Landel) 0).

Renvoyant au mémoire de Ouénu et Landel, je n'en dirai pas davantage, car révolution histologique du cancer du rectum rentre dans la règle commune et obéit, ici comme ailleurs, aux lois inconnues, mais immuables de la pathologie générale.

Symptômes et diagnostic. — A son début, le cancer du rectum ne se manifeste [)ar aucun phénomène particulier et les quelques troubles que peut ressentir le malade, quand il en ressent, ne diffèrent en rien de ceux qui accompagnent la plupart des maladies de cette partie de l'intestin. Une sensation de pesanteur vague, des douleurs fugitives, quelques épreintes, une difficulté sérieuse dans la circulation des matières, régulièrement prise, d'ailleurs, pour une constipation banale, assez souvent de légères hémorragies, quelquefois même, en l'absence de signes locaux, une modification de l'état général (-), un inexplicable dépérissement, tels sont les symptômes qui, les premiers, font leur apparition.

Parmi ces phénomènes divers, pour la plupart vagues et incertains et qui n'ont, pour le diagnostic, d'autre utilité que d'attirer l'attention du chirurgien du côté du rectum, et de le contraindre à l'examiner, il en est cependant deux qui peuvent dans certains cas, surtout lorsque l'état du malade semble péricliter, permettre, avant tout examen, de soupçonner un néoplasme. Ces deux phénomènes sont Vliémorragie et V obstruction intestinale.

D'abord l'hémorragie est rarement abondante comme dans les hémorroïdes, bien qu'on puisse observer, au début de certains cancers, de copieuses pertes sanguines, d'ailleurs souvent imputables à des ectasies veineuses concomitantes. Mais les cas d'hémorroïdes qui ne donnent lieu qu'à l'issue de quelques filets de sang sont trop fréquents pour qu'on puisse attribuer une importance quelconque à la quantité de sang évacuée. C'est plutôt la qualité de ce sang qui peut donner l'éveil. Il est parfois noir, mélangé de matières glaireuses, qu'il roussit à peine, d'aspect sale et désagréable. Le plus souvent cependant, il est rouge, peu abondant, accompagne les garde-robes en striant de filets vermeils les matières émises. Il ne diffère guère par conséquent du sang qui s'écoule au cours des petites hémorragies hémorroïdaires et ne présente rien de pathognomonique.

Il en est de même de l'obstruction intestinale. Elle peut survenir dans mille circonstances diverses. Cependant lorsqu'elle survient, soit brusquement, soit surtout d'une façon périodique-après des crises de constipation rebelle, chez un malade qui a présenté du côté du rectum des troubles vagues, et surtout quelques-unes de ces hémorragies dont je viens de parler, il est permis de penser ([ue cette obstruction a une origine rectale, et de soupçonner la présence d'un

(•) Voy. également : Quénu et Landel, Élude d'un cancer du rectum à ceUides muqueuses. Annales de niicrog.. 181)7, p. 145.

(-) OuÉN'u, Élude clinique sur le cancer du reclum. Bévue de chir., 1897, p. 1.

[J.-L. FAVRE et H. RIEFFEL}

cancor déjà avancé. Mais il n'est pas permis de Taffirmer, car l'exploration seule pourra lever les derniers doutes.

Quelquefois, toujours dans la période de début, les phénomènes sont un peu plus nets. Les malades ressentent une douleur assez vive, et présentent en même temps des accidents divers qui suggèrent l'idée d'une aflection rectale sérieuse : émissions de matières glaireuses, constipation rebelle coupée de débâcles, ballonnement du ventre, douleurs dans les cuisses, la vessie, le périnée, rétention passagère d'urine, enfin modification de l'état général, amaigrissement, pâleur, affaiblissement que rien n'explique et (pii doit faire penser à l'existence de quelque grave affection organique.

Lorsque le cancer du rectum est en pleine période d'évolution, ces signes fonctionnels s'accentuent, et diverses complications apparaissent. Les douleurs, les hémorragies, les pertes glaireuses, sanieuses et purulentes, les phénomènes d'obstruction, ou quelquefois d'incontinence des matières, les diarrhées, se succèdent irrégulièrement et la situation du malade devient des plus douloureuses. Bientôt l'état général s'aggrave, le malade s'affaiblit. Les pertes de sang, l'alimentation insuffisante, la diarrhée, l'obstruction chronique et la stercorémie, la douleur, l'insomnie, l'inquiétude, délabrent sa santé ; l'envahissement de quelque organe voisin, vessie, uretère ou prostate, utérus ou vagin, péritoine, rend la situation plus misérable encore, les ganglions se prennent, des suppurations provoquées par des infections secondaires font leur apparition, une phlegmatia se déclare et le malade finit par mourir lentement et misérablement, lorsqu'il n'est pas emporté plus brusquement par quelque complication péritonéale, urémique ou pulmonaire.

Mais tous ces troubles fonctionnels, quelque importants qu'ils soient, seraient des signes bien vagues et bien insuffisants si l'examen direct n'en fournissait de plus péremptoires. L'importance du toucher rectal est ici capitale, et dans toute affection du rectum la nécessité de ce mode d'exploration devrait être considérée comme une loi que l'on ne àoïi jamais enfreindre.

C'est qu'en effet l'importance de tous les signes que je viens d'énumérer tombe devant la constatation du néoplasme. Dès que celui-ci est reconnu, l'étude des troubles qu'il provoque et qui sont essentiellement variables suivant les malades passe au deuxième plan. Ce qu'il importe de bien examiner et de bien connaître, c'est sa situation exacte, son étendue, ses rapports, sa localisation aux parois rectales ou, au contraire, son extension aux parties voisines et aux ganglions lymphatiques.

Tous ces détails, le loucher rectal permet de les reconnaître et de les apprécier, à moins que le néoplasme, trop élevé, ne soit inaccessible au doigt. ]\Iais, dans les cas ordinaires, celui-ci reconnaîtra facilement la tumeur dure et ulcérée ou molle et bourgeonnante, inégale et rugueuse, qui constitue le cancer et sur laquelle il n'est point possible de se méprendre. II reconnaîtra la situation exacte du néoplasme, et verra, ce qui peut d'ailleurs se faire souvent à la simple inspection, si l'anus participe à la maladie. Il explorera l'ampoule rectale dans laquelle, nous l'avons vu, siègent la moitié des cancers, il se rendra compte de la tumeur ou de l'ulcération, il recherchera s'il peut facilement l'explorer et la dépasser, ou si, au contraire, le mal est assez haut situé pour qu'il ne puisse y parvenir. A cet égard, on pourra constater les différences les plus grandes, et il n'y a aucun parallèle à établir entre la petite ulcération dure et ligneuse qui représente un cancer au début et le cylindre ulcéré

CANCER ANO-RECTAL. 853

qui enserre le doigt de toutes parts sur une hauteur de 10 et 13 centimètres.

11 est des cas où le cancer est trop élevé pour cpje le toucher puisse révéler sa présence. Si cependant les signes fonctionnels permettent de le soupçonner, on pourra quelquefois, en prolongeant son examen, arriver à le reconnaître. La pression sur la paroi abdominale, au-dessus du pubis, peut amener au contact du doigt intra-rectal une tumeur haut située qui fuyait devant lui. L'exploration avec le spéculum ani n'a pas grande utilité. Elle pourra cependant être indiquée dans certains cas d'un diagnostic difficile, lorsqu'on est, par exemple, en présence d'une ulcération rugueuse située à une petite distance de l'anus. Quant à l'exploration intra-rectale par l'introduction de la main tout entière, après anesthésie, ainsi que l'a proposé Simon de Heidelberg, je ne pense pas qu'elle ait conservé beaucoup de partisans.

Quand il est accessible, rien n'est plus simple que de reconnaître le cancer du rectum. Ses caractères anatomiques, sur lesquels j'ai insisté plus haut, sont suffisamment tranchés pour que, dans l'immense majorité des cas, le doute ne puisse subsister un instant. Ce qui est plus délicat et presque aussi important, puisque c'est de ces notions que découle la conduite du chirurgien, c'est la détermination de ses rapports, de ses limites, en un mot des conditions dans lesquelles il se trouve au point de vue opératoire.

Sous ce rapport, il est un symptôme qui prime tous les autres, c'est la mobilité. En règle générale, un cancer mobile est un cancer opérable et qui, par conséquent, doit être opéré. Or, lorsque le néoplasme n'a pas franchi la barrière que lui opposent les tuniques rectales, il est presque toujours mobile avec la paroi qui le supporte. En revanche, lorsqu'il est fixe et immobile, c'est l'indice presque certain que les traînées néoplasiques ont commencé à dépasser les tuniques rectales et à envahir les tissus ambiants.

La situation du néoplasme par rapport au sphincter doit être également reconnue, et le toucher y suffira. Mais d'autres moyens d'exploration seront parfois nécessaires pour se rendre compte des rapports du néoplasme avec les organes voisins et de leur état d'intégrité ou d'envahissement. Chez la femme, le toucher vaginal devra toujours être pratiqué. Il peut donner les renseignements les plus précieux. L'examen des urines permettra de contrôler l'état d'intégrité des reins, et l'inspection des régions ganglionnaires donnera des indications sur la participation des lymphatiques à l'infection néoplasique. D'ailleurs, il n'y a guère que les ganglions inguinaux qui puissent être examinés avec des chances d'obtenir des indications de quelque valeur, car les ganglions intrapelviens ou lombaires sont à peu près inaccessibles.

Aussi en est-on souvent réduit, dans les cas douteux et difficiles, si l'on veut avoir des indications un peu nettes, à employer le moyen préconisé par Ouénu et qui consiste à introduire la main dans le ventre et à explorer le petit bassin en tous sens, aussi bien pour étudier les limites du néoplasme lui-même, que l'étal des ganglions sacrés ou hypogastriques qui lui correspondent. Cette exploration ne peut et ne doit se faire qu'au moment de l'incision de la paroi pour l'établissement dun anus iliaque, soit quelques jours avant l'opération radicale si on juge celle-ci possible, soit au moment même de cette opération si on juge bon d'établir en même temps l'anus artificiel, soit enfin au moment d'une simple colotomie palliative.

Il est rare de méconnaître un cancer du rectum, à moins quil ne soit inacces-

[J.-L FADRE et H RIEFFEL'i

sible au doigt, car si le doigl peut ratleindre, le diagnostic est vraiment d'une grande simplicité, mais le toucher est indispensable et doit être fait, je le répète, d'une façon systématique.

Les aflections intra-rectales, polypes, rectîtes chroniques, ressemblent trop peu au cancer pour qu'on puisse commettre l'erreur de les confondre. Les hémorroïdes n'y ressemblent pas davantage. Cependant il est des cas où l'erreur pourrait être faite : ce sont ceux des malades qui ont, du fait de leurs hémorragies, perdu assez de sang pour que leur pâleur et leur faiblesse puissent faire craindre chez eux une affection plus grave. Le toucher rectal seul permettra de lever les doutes. Dans certains cas, d'ailleurs fort rares, une ulcération Jiémorroïdairc, sans tendance à la guérison, quelque peu indurée, peut être extrêmement difficile à reconnaître d'une plaque épithéliale au début. Le diagnostic est même parfois impossible. La guérison spontanée de l'ulcération hémorroïdaire suffit bien à la distinguer. Mais c'est là un phénomène qui exige une longue observation, et la temporisation est mauvaise en ces matières. Dans le doute, l'excision de l'ulcération et son examen histologique permettront d'éviter deux fautes : celle d'opérer trop largement s'il s'agit d'une ulcération hémorroïdaire et celle, beaucoup plus grave, de s'abstenir et de laisser le mal évoluer s'il s'agit d'une ulcération cancéreuse.

Dans quelques cas très rares, le chancre induré de l'anus pourrait être pris pour un cancer ou réciproquement, mais son évolution rapide, son aspect lisse, sa régularité et l'apparition des accidents consécutifs doivent rapidement faire revenir sur cette erreur.

Mais il est une affection avec laquelle il est possible de confondre le cancer du rectum, c'est le rétrécissement ; les signes fonctionnels sont à peu près les mêmes, et les lésions graves du rétrécissement peuvent parfaitement faire croire à des lésions néoplasiques. Mais le rétrécissement, aussi rare chez l'homme que le cancer y est fréquent, est plus régulier ; il envahit en général le rectum sur une plus grande hauteur, son évolution est beaucoup plus lente. D'ailleurs, au besoin, l'examen histologique d'une parcelle excisée viendrait apporter son secours.

Enfin certaines lésions tuhercideuses de l'anus, du canal sphinctérien et même du rectum peuvent également donner lieu à des erreurs. Mais ici, il n'y a pas, en général, les masses exubérantes du cancer, l'ulcération est aplatie, peu bourgeonnante, plutôt excavée, ponctuée parfois de quelque tubercule. Elle est souvent multiple et susceptilde de guérison spontanée ou à la suite de quelque traitement anodin. L'âge des malades, leur état général, pourront aussi être de quelque secours dans la détermination de ce diagnostic qui, en dernier ressort, pourra encore être tranché par l'examen histologique.

Je n'insisterai pas sur le pronostic qui est celui de tous les cancers. Le cancer du rectum se termine invariablement par la mort, et par une mort cruelle qui survient, après les accidents divers que je viens de signaler, dans un délai qui peut varier de six mois à quatre ans environ, et qui, en moyenne, peut être évalué à un an et demi ou deux ans.

Mais il semble que ce sombre pronostic doive être quelque peu atténué, car nous sommes loin d'être désarmés contre cette abominable aftection. Si les opérations qu'on dirige contre le cancer du rectum sont souvent graves, les améliorations sont fréquentes, les guérisons même se rencontrent parfois, et

CANCER ANO-RECTAL. 855

c'est pour cela que uous étudierons avec quelques détails le traitement de celle affection contre laquelle il est permis de tout entre})rendi-e et de tout oser.

Traitement. — Traitement médical. — Le traitement médical ne saurait prétendre qu'à apporter au malade quelque soulagement. Mais il est radicalement impuissant à modifier en quoi que ce soil l'évolution du néoplasme. Le régime alimentaire et les soins hygiéniques destinés à combattre la constipation, les lavements ou les suppositoires glycérines qui facilitent les garderobes, les irrigations chaudes qui nettoient le rectum et le débarrassent des matières putrides qu'il peut contenir, les bains de siège répétés, sont de bons moyens d'atlénuer quelque peu les inconvénients de cette odieuse maladie. Les hémorragies seront combattues par les lavements froids ou très chauds, par les irrigations à l'eau de Pagliari ou au sulfate de fer. Les solutions au permanganate de potasse à 1 ou '2 pour 100 permettront de lutter contre les écoulements.

Ce sont là en somme de simples soins de propreté, et c'est surtout dans la lutte contre la douleur que l'on pourra attendre du traitement médical quelques salutaires effets. L'application de solutions ou de pommades à la cocaïne, les préparations opiacées et belladonées rendront d'incontestables services. Il faut cependant no manier l'opium qu'avec circonspection, car il risque de constiper le malade et d'aggraver ainsi ses douleurs. Aussi est-il préférable, dans la plupart des cas, de le donner par voie hypodermique, et c'est encore ici, dans les cas graves, inopérables et désespérés, la souveraine et bienfaisante morphine qui sera la grande et suprême ressource.

Traitement chirurgical. — Indications opératoires. — Mais si l'emploi judicieux de ces moyens thérapeutiques peut amener quelque soulagement et procurer un calme trompeur, contre le cancer ils ne peuvent rien, et l'amélioration apparente qui les accompagne n'empêche pas l'évolution du mal, progressive et inexorable. C'est pounpioi, si l'on veut obtenir des résultats moins décevants et courir même la chance d'une guérison radicale, qu'il est toujours permis d'espérer, parce que les exemples n'en sont pas très rares, il faut s"en prendre directement au mal et l'attaquer de front par les moyens sanglants.

Il est cependant des cas, et assez nombreux, dans lesquels il est impossible de tenter une extirpation totale du mal et où il ne saurait être question, par conséquent, d'obtenir une guérison radicale. Mais la chirurgie, devant ces cas redoutables, est encore loin d'être désarmée, et nous possédons pour combattre les principaux accidents des néoplasmes inextirpables des opérations palliatives véritablement excellentes.

Il importe avant tout de bien établir la limite des cancers opérables et de déterminer quels sont ceux pour lesquels on ne peut tenter qu'une opération palliative (').

Il y a quelques années à peine tous les cancers haut situés étaient considérés comme inextirpables, et dès que le cul-de-sac périlonéal était atteint, et à plus forte raison dépassé, on se contentait de faire une opération palliative. Grâce aux procédés actuels, sur lesquels nous aurons à nous étendre plus loin et qui

(') Voy. pour celte description et l'étude détaillée des principaux procédés opératoires, le rapport de Ou'^'nu et Hartmann sur le Traitement du cancer du rectum. Congrès de chirurgie,

[J L. FAVRE et H. RIEFTEX..^

permettent d'enlever des néoplasmes siégeant sur toute la hauteur du rectum, nous ne sommes plus arrêtés aujourd'hui par la hauteur du néoplasme.

Il est de toute évidence que le moindre signe de généralisation, tumeur ou ganglions éloignés, noyaux hépatiques, est une contre-indication absolue à une opération radicale. L'état général du malade doit également entrer en ligne de compte. L'extirpation totale d'un cancer du rectum, surtout lorsqu'il est un peu élevé, est une opération très sérieuse et qu'un malade ne pourra supporter qu'autant que son état général sera encore satisfaisant. Les malades très affaibhs, cachectiques, les moribonds qui peuvent eux-mêmes, dans certains cas, bénéficier d'une opération palliative, seront donc considérés comme étant incapables de supporter une opération radicale, et, chez eux, il sera sage de s'abstenir. Mais les indications opératoires ne sont pas toujours aussi faciles à poser que dans ces cas brutaux; et bien souvent, alors que l'état général du sujet est assez bon et qu'il n'existe aucun signe appréciable de généralisation, il peut être très délicat de décider si l'opération doit être palliative ou si l'on est autorisé à tenter une opération radicale. En règle générale, celle-ci pourra être essayée toutes les fois que le néoplasme n'aura pas dépassé les limites de Vinteslin. Toute la question est là. Limité à l'intestin, un cancer peut être opéré; s'il en a dépassé les limites, l'opération, tout en étant fort grave, reste presque fatalement incomplète.

Malheureusement, l'appréciation des limites de la tumeur est des plus difficiles. Il n'y a guère qu'un seul signe dont on puisse tirer des renseignements avant une véritable valeur, c'est la mobilité du néoplasme. Tout néoplasme mobile a des chances très sérieuses d'être limité à l'intestin, mobile avec lui, et par conséquent extirpable. Lors, au contraire, que le cancer est fixé dans sa position, il y a bien des chances pour qu'il se soit étendu à d'autres organes. Il y a souvent, il est vrai, autour des néoplasmes, des indurations subinOammatoires qui peuvent donner la sensation de tumeur et immobiliser le cancer, mais il serait téméraire d'y compter, et, en règle générale, on peut dire que tout cancer immobile, adhérent, est un cancer qui commence à s'étendre et à dépasser les limites de l'organe dans lequel il s'est développé. D'ailleurs certains phénomènes morbides, sur lesquels je ne puis revenir, permettent souvent de reconnaître que le néoplasme s'est étendu au vagin, à l'utérus, à la prostate, à la vessie, au sacrum lui-même.

Voilà la vraie contre-indication. Encore n'est-elle pas absolue, et Quénu et Hartmann conseillent l'extirpation, même dans les cas où le cancer adhère à la partie postérieure de la prostate. Cette conduite a donné à l'un d'eux un beau succès. Ils auraient moins de tendance à opérer un néoplasme étendu à la cloison recto-vaginale. Les délabrements que nécessite une telle opération suffisent en efîet à faire reculer devant elle.

L'envahissement ganglionnaire est évidemment une condition détestable et qui enlève bien des chances de réussite à une opération complète. Cependant Ouénu et Hartmann pensent que la présence de quelques ganglions inguinaux ne doit pas être une contre-indication absolue à l'opération. Quant aux ganglions sacrés, les méthodes d'extirpation large permettent de les enlever. Les ganglions latéraux sont, en revanche, beaucoup moins accessibles. Il n'en est pas moins vrai que si, lorsque les ganglions sont pris, même en petit nombre, on peut considérer l'opération radicale comme possible, il est presque fatal de voir la récidive la suivre de bien près, car si l'on peut, par exemple, enlever des gan-

CANCER ANO-RECTAL. 857

i^lions inguinaux suspects, on ne saurait enlever le trajet lymphatique entier qui réunit les ganglions dégénérés au foyer malade, et, dans ce trajet, on est presque certain de laisser de la « graine de néoplasme ».

Cette question de l'envahissement ganglionnaire est très importante, car les ganglions peuvent être pris alors que la tumeur rectale est encore mobile et parfaitement opérable. Aussi faut-il rechercher avec le plus grand soin les adénopathies et est-on parfaitement autorisé à explorer le petit bassin en y introduisant la main après incision préalable de l'abdomen, au niveau de la fosse iliaque gauche. Comme nous le verrons plus loin, l'établissement d'un anus iliaque est une méthode excellente comme préparation à l'extirpation dun cancer rectal. Il est donc tout naturel d'explorer le petit bassin par lincision destinée à pratiquer cet anus iliaque, pour décider de l'intervention ultérieure et exécuter l'extirpation quelques jours plus tard si la main n'a trouvé aucun ganglion dans le petit bassin, ou au contraire, s'en tenir à l'anus iliaque, excellente opération palliative si l'exploration pelvienne a démontré la présence de ganglions qui rendent impossible l'exérèse totale.

Cancers inopérables. — Méthodes palliatives : Dilatation, curettage, rectotomie. — Lorsqu'on aura renoncé à pratiquer une extirpation radicale, on peut, en revanche, choisir entre plusieurs méthodes palliatives. Mais en réalité le choix sera vite fait, et l'une d'entre elles, l'établissement d'un anus iliaque sur le côlon descendant, a, depuis la vigoureuse campagne de Verneuil et de Reclus, définitivement et universellement triomphé. Aussi serai-je très bref sur la description des autres méthodes qui ne comportent que des indications exceptionnelles.

La dilatation est un procédé sans valeur; elle peut rendre momentanément quelques services, mais ne saurait soulager le malade d'une façon sérieuse. Le néoplasme a vite fait de combler de nouveau le passage de la bougie.

Le raclage, le curettage des fongosités cancéreuses peut avoir des indications et donner de bons résultats. Il met un terme à l'obstruction, arrête les hémorragies, atténue les écoulements putrides, et soulage les malades. Mais son etfet est de courte durée. Les végétations néoplasiques se reproduisent vite, si bien qu'il faut, à l'exemple de Kïister, recommencer l'opération tous les deux ou trois mois. C'est donc une opération insulTisante, et comme elle peut, elle aussi, exposer à des accidents, hémorragie, perforation et cellulite, on doit la réserver aux cas exceptionnels où il faut arrêter des hémorragies trop répétées ou atténuer un écoulement putride excessif. Pour détruire les fongosités, la curette tranchante est un excellent instrument. Le thermocautère pourra aussi être employé.

La rectotomie linéaire, préconisée par Verneuil dès 187i, et qu'il a souvent pratiquée, a donné des résultats qui, à l'époque où l'on n'avait pas mieux, pouvaient être considérés comme satisfaisants. C'est l'incision du rétrécissement que Verneuil faisait jadis avec l'écraseur et que nous ferions aujourd'hui soit avec le thermocautère, soit avec le bistouri. Cette incision faite sur la ligne médiane, entre l'anus et le coccyx, intéresse tous les tissus, du rectum à la peau. Dans le but d'éviter une cicatrisation qui, malgré le néoplasme, se produisait souvent en provoquant la réapparition des accidents primitifs, Verneuil a conseillé et pratiqué l'excision d'une bandelette longitudinale de 2 à 5 centimètres de largeur.

IJ. L. FAURE et H RIEFFELI

Celle opération, évidenimenl bénigne, avail le grand avantage de permeltre le libre cours des matières et de supprimer ainsi les phénomènes d'obstruction causés par le cancer et les douleurs qui l'accompagnent. C'était beaucoup; mais l'obstruction, par suite de l'accroissement continu du néoplasme, peut se reproduire, et lorsqu'elle ne se reproduit pas, lorsque la rectotomie atteint son but, l'incontinence des matières qui en résulte constitue, avec un anus aussi difficile à nettoyer et à surveiller, une infirmité lamentable.

Anus iliaque. — La culolomie iliaque, Vélabli^sement de Fanus de Liltre, est au contraire l'opération palliative idéale. Elle supprime en eflet tous les accidents qui résultent de l'obstruction intestinale et de l'irritation incessante produite par le passage des matières. La tumeur disparaît, les douleurs dues à l'obstacle qu'elle apportait à l'accomplissement normal des fonctions, douleurs qui sont souvent les seules dont le malade ait à souffrir, disparaissent également: les phénomènes de rectite, la suppuration, souvent même les hémorragies, s'atténuent dans de grandes proportions, l'état général s'améliore et il n'est pas rare de voir les malades véritablement transformés.

Avec cela, la colotomie iliaque est une opération d'une simplicité très grande, d'une bénignité presque absolue. Elle a, en un mot, tous les avantages; et nous comprenons difficilement aujourd'hui qu'elle ait eu tant de mal à triompher des opérations rivales, et en particulier de la coJotomie lombaire, dont personne ne veut plus, hormis dans des cas tout à fait exceptionnels, comme l'extension du cancer à l'S iliaque, et qui, au désavantage de constituer un anus incommode, joint celui d'être d'une exécution très difficile.

La colotomie iliaque n'a dû de trouver devant elle autant de résistance qu'à la nécessité dans laquelle elle met le chirurgien d'ouvrir le péritoine. A l'époque où Verneuil et Reclus l'ont si énergiquement défendue, il y a dix ans à peine, c'était encore un argument qui paraissait avoir quelque valeur. Aujourd'hui les temps sont changés, personne ne s'y arrête plus, et je ne pense pas que l'anus iliaque ait encore un seul adversaire.

Seule, la technique varie quelque peu, suivant les opérateurs. A mon avis, tous les procédés sont bons, pourvu qu'ils permettent la constitution d'un bon éperon qui oblige les matières arrivant par le bout supérieur à passer en totalité au dehors, sans entrer en aucune façon dans le bout inférieur où elles iraient perpétuer les inconvénients que l'anus a précisément pour but d'éviter. Or, divers procédés également bénins réalisent un bon éperon. Donc tous sont bons et le meilleur sera le plus simple.

Le procédé de Madelung, qui sectionnait complètement l'anse intestinale, fixait le bout supérieur dans la plaie, et rentrait dans le ventre le bout inférieur oblitéré par une suture, est abandonné de tous, aussi bien que la modification qui consiste à maintenir le bout inférieur ouvert en le fixant à l'angle inférieur de la plaie. Ce sont là d'inutiles complications.

Verneuil a simplifié ce procédé en attirant à l'extérieur une anse entière et en fixant à la paroi, par une couronne de sutures, cette anse dont les deux bouts sont accolés en canons de fusil. L'anse est ensuite ouverte au thermocautère. Ce procédé est encore journellement employé avec d'insignifiantes modifications. Voici quelle en est la technique, en vérité bien simple : Une incision d'environ 8 centimètres est menée à deux travers de doigt au-dessus de l'arcade crurale gauche à hauteur de l'épine iliaque. La peau est incisée, puis l'aponévrose et

CANCER ANO-RECTAL. 8o9

les fibres du grand obli(4ue, les muscles petit oblique et transverse, et le fascia Iransversalis. Ces couches successives, avec quelques coups d'épongé et quel- ([ues pinces hémostatiques, se voient parfaitement. Enfin le péritoine est incisé, et maintenu avec quelques pinces. Presque toujours l'S iliaque, située immédiatement derrière la paroi, se présente d'elle même. On la reconnaît facilement à l'un quelconque des trois caractères qui distinguent le gros intestin de l'intestin grêle, bosselures, présence de bandelettes musculaires longitudinales et surtout existence d'appendices épiploïquesdont le volume peut être très variable, mais qui ne manquent jamais.

Quelquefois l'anse sig'moïdienne ne se présente pas ; elle est masquée par des anses grêles ou par répi])loon. Il faut alors aller la chercher. Mais il ne faut pas aller au hasard. On risquerait de perdre du temps et de ramener plusieurs fois de suite une anse grêle. Il existe un moyen sûr d'aller la reconnaître dans la profondeur. L'index gauche, introduit dans la boutonnière péritonéale, se dirige en dehors au contact de la face profonde de la paroi abdominale, en suivant la séreuse, qu'il ne quitte pas jusqu'à l'angle où le péritoine se réfléchit sur la fosse iliaque. Le doigt, allant alors de dehors en dedans, suit toujours la séreuse en explorant ainsi le fond de cette fosse. Le premier organe adhérent <{u'il rencontre sur la paroi profonde, c'est précisément l'S iliaque dont le méso l'arrête siîrement.

Il est alors facile de saisir l'anse que l'on n'a plus qu"à attirer au dehors. 11 faut hernier une anse entière, et, pour être bien sûr de constituer un éperon, on passe à travers le méso, près du bord adhérent de l'intestin, une baguette en verre ou une sonde en gomme, dont les extrémités portent sur la paroi abdominale et sur laquelle l'anse herniée se trouve comme suspendue sans pouvoir en aucune façon rentrer dans l'abdomen. Une couronne de points de suture fixe alors l'intestin au péritoine pariétal de façon à bien fermer la séreuse et à amener un contact très intime entre les deux feuillets péritonéaux. La soie, le fil d'argent, le crin de Florence ont été employés pour ces sutures. Un surjet au catgut qui fait le tour entier est ce qu'il y a de plus simple, de plus rapide, et de plus commode, car on n'a pas besoin de l'enlever ensuite. Lorsque l'intestin est bien fixé à la paroi, il ne reste plus qu'à l'ouvrir. Le thermocautère au rouge sombre, qui supprime l'hémorragie, est préférable au bistouri. Une excision de la paroi intestinale vaut mieux que la simple incision, et c'est elle qu'on a coutume de faire en coupant l'intestin au fer rouge, à un centimètre environ de la ligne de sutures.

Maydl, pour éviter la souillure du péritoine par les matières intestinales, a préconisé un procédé en deux temps. L'anse, fixée à la paroi par une couronne de sutures, est laissée en l'état, sans être ouverte, pendant cinq ou six jours, de façon à attendre la formation des adhérences.

Reclus, adoptant le principe de ce procédé en deux temps, l'a beaucoup simplifié: il a fait de l'établissement d'un anus iliaque, jadis considéré comme une opération redoutable, un véritable exercice de petite chirurgie, et qui s'exécute couramment à l'aide de la simple anesthésie cocaïnique, à condition que l'on veuille bien suivre point par point les règles qu'il a posées et qu'on ait soin, après l'incision de la peau, d'aneslhésier les plans profonds. Le péritoine ouvert et l'anse attirée au dehors comme à l'ordinaire, le mésocôlon, près du bord adhérent de linlestin, est traversé par une sonde en gomme qui est fixée à la paroi abdominale par des bandelettes de gaze imbibées de coUodion. Cette fixa-

[J L FAURE et H RIEFFEL ]

FiG. 19û.

Anus iliaque. — Pincement du péritoine pariétal. (Forgue et Reclus.)

tion de la sonde à la paroi a une grande importance car, si la sonde empêche la rentrée de l'anse dans l'intérieur du ventre, son adhérence à la paroi lui permet de retenir le mésocôlon cpi'elle traverse et d'empêcher la sortie d'une plus grande longueur de l'anse intestinale sous l'influence de quelque effort. Un

pansement compressif y contribue aussi en recouvrant soigneusement la plaie. Au bout de quelques jours les adhérences sont solides, le péritoine est complètement isolé et l'ouverture, grâce au thermocautère, est faite sans inconvénients.

Ce procédé est excellent.

L'absence de sutures permet de le faire avec une très grande rapidité, — trois à huit minutes, dit Reclus ('). — D'autre part, le retard apporté à l'établissement de l'anus est en général sans inconvénients. Le malade est déjà soulagé par la simple hernie de son anse au dehors, et dans le cancer du rectum l'ouverture du côlon ne se présente presque jamais avec un caractère d'urgence.

Si cependant les douleurs étaient vives, s'il y avait des phénomènes d'obstruction ou des accidents quelconques, on n'hésiterait pas un instant à abandonner le procédé en deux temps et on pratiquerait immédiatement, après sutures, l'ouverture de l'intestin, en employant le procédé que je viens d'indiquer plus haut.

Hartmann conseille un procédé dont je n'ai pas l'expérience, mais qui semble devoir donner de bons résultats. Il consiste, après incision de la

peau, à pénétrer à travers les muscles en les dissociant suivant la direction de leurs fibres sans les couper et à amener l'anse au dehors, en transfixant son méso avec une pince de Kocher qui ramène un rouleau de gaze. La peau et le péritoine ont donc seuls été incisés. « Les muscles, qui sont dissociés en étoile, constituent un véritable sphincter (■^). »

Quoi qu'il en soit, tous les procédés sont bons, pourvu qu'ils forment un bon éperon. Cette opération si simple est devenue d'une bénignité à peu près

(') Reclus, Cliniques chirurgicales de la Pitié. 1804, p. 402. (-) QuÉxu et tL\.RT.M.\N.\, Congrès de dur., 1897, p. 180.

FiG. 190. — Anus iliaque. — Hernie de l'S iliaque et placement d'un point. (Forgue et Reclus.)

CANCER ANO-RECTAL. 801

absolue ; elle est de celles dont on peut dire qu'elles sont sans mortalité. Tout au plus, lorsqu'elle est l'aile trop tard, ne suffît-elle pas à empêcher le malade d'achever de mourir.

Ses résultats sont excellents. Le soulagement qu'elle apporte est immédiat, l'état du malade s'améliore souvent beaucoup, la marche de son cancer se ralentit, et cet anus artificiel, dont les fonctions se régularisent presque toujours assez bien et dont des appareils obturateurs pallient dans une forte mesure les inconvénients, finit par constituer une infirmité très supportable, si on la compare à la situation cruelle des malades qu'elle est destinée à soulager.

Cancers opérables. — Méthodes curatives. Traitement préparatoire. Désinfection du rectum et anus iliaque préliminaire. — Mais, heureusement, tous les cancers du rectum ne sont pas uniquement justiciables de cette thérapeutique palliative, et il est des cas, et des cas très nombreux, qu'il est permis d'espérer guérir. Ce sont ceux dans lesquel le néoplasme, ainsi que je l'ai déjà dit, est ou paraît être limité à l'intestin, quelle que soit d'ailleurs la hauteur à 'laquelle il siège. Celle-ci n'est plus, comme autrefois, une contre-indication aux tentatives d'extirpation totale et les procédés actuels ont permis de reculer peu à peu la limite de la région au-dessus de laquelle il est défendu de prendre le couteau. Les cancers du rectum peuvent donc s'enlever, à quelque hauteur qu'ils se trouvent. Mais les procédés qu'il faut employer et la voie qu'il faut suivre varient beaucoup suivant cette hauteur. Nous aurons à les examiner et à les discuter avec soin.

Il est, par exemple, dans le traitement opératoire, une partie commune à tous les procédés. C'est la désinfection du rectum. La facilité de l'infection, les conditions de septicité particulière dans lesquelles on opère sont un des gros écueils de la chirurgie du rectum. Aussi faut-il s'efforcer de réduire à leur minimum les inconvénients qui tiennent au défaut d'asepsie. Les purgatifs, le régime lacté, les grands lavages rectaux à l'eau naphtolée et au permanganate de potasse à 1/1000, commencés plusieurs jours avant l'opération, le naphtol pris à l'intérieur à la dose de 2 grammes par jour, tels sont les principaux moyens employés pour nettoyer et désinfecter le rectum. Il est inutile d'ajouter qu'ils n'y parviennent jamais complètement. Il est impossible d'obtenir un rectum aseptique, et c'est déjà beaucoup que d'arriver à diminuer d'une façon notable son degré de septicité.

Lorsque le cancer est ulcéré, bourgeonnant, anfractueux, tombant par places en sphacèle et en putrilage, les conditions sont plus mauvaises encore, et dans ces cas un curettage énergique, une destruction aussi complète que possible des bourgeons et des surfaces infectées aura quelques chances d'atténuer la putridité du foyer. Mais ce serait un leurre et une imprudence que de compter sur une désinfection même approximative. La difficulté ou plutôt l'impossibilité de toute désinfection tient non seulement à l'insuffisance des lavages, à l'action problématique des antiseptiques intestinaux et à la septicité du foyer malade, mais encore à l'apport incessant de substances septiques et de germes putrides par le passage des matières. Aussi, l'idée de détourner le cours de celles-ci pour éviter leur contact avec la plaie après les opérations sur le rectum étaitelle toute naturelle. Et c'est ainsi que la question de Vaiius iliaque préliminaire demande à être examinée.

[J -L r.4t:Jîr et H. RIEFFEL ]

,S62 NÉOPLASINIES DP] L'ANUS ET DU RECTUM.

C'est Pollosson(') qui a le premier soulevé la question et conseillé de dériver les matières en établissant un anus iliaque. Mais, comme toutes les bonnes idées qui viennent en leur temps, celle-ci germait simultanément dans plusieurs cerveaux, puisque Adams, Durante, Veljaminoff et IvanofF ont cru de bonne loi l'avoir eue chacun le premier(^). Il est certain que les avantages tle l'anus préliminaire sont considérables, et il n'est pas indilîérent de supprimer, au prix d'une opération aussi simple et aussi bénigne que la colotomie iliaque, les multiples inconvénients de l'irruption constante et désastreuse des matières fécales dans la plaie résultant de l'extirpation du rectum.

L'anus préliminaire qui dérive les matières et facilite les lavages a donc pour premier effet de permettre une meilleure désinfection du rectum. D'autre part, ainsi que nous le verrons plus loin, ses inconvénients au point de vue fonctionnel ne sont pas plus considérables que ceux d'un anus sacré dépourvu lie sphincter, si bien que dans beaucoup de cas l'anus iliaque préliminaire est un anus que l'on conserve, et avec raison, à titre définitif. Dans ces conditions, il est incontestable qu'il y a de grands avantages à pratiquer l'anus iliaque de façon à pouvoir facilement dériver les matières dans les jours qui suivront l'opération, puisque cet anus iliaque doit, en fin de compte, être conservé' et ({u'il n'y aura point à le faire disparaître par une opération nouvelle.

La seule question qui se pose en réalité est donc celle de savoir s'il faut faire l'anus iliaque dans un premier temps, quelques jours avant lopération, de façon à pouvoir dès ce moment désinfecter plus facilement le rectum, ou si on pratiquera dans une même séance opératoire l'extirpation du rectum malade et l'anus iliaqiu^ qui doit rester définitivement. Il me semble qu'il n'y a point ici de règle absolue à établir. L'opération de l'anus iliaque est si simple et en général si facile qu'il n'y a point d'inconvénients à la pratiquer dans la même séance que l'opération principale, car le choc que peut éprouver le malade n'en est pas sensiblement augmenté. D'autre part, l'anus iliaciue pratiqué quelques jours avant l'extirpation du rectum ne peut être considéré comme déprimant suffisamment le malade pour lui faire supporter avec plus de difficultés une opération ultérieure. Ce qu'il faudrait craindre ici, ce sont les ennuis et les inquiétudes qui, chez tout malade, accompagnent invariablement toute opération, même bénigne, bien plutôt que l'ébranlement physique qui résulte de l'opération elle-même. Sous ce rapport l'établissement de l'anus iliaque au moment même de l'opération serait préférable. Mais la désinfection du rectum est certainement beaucoup moins complète lorsque l'anus n'a pas été établi ([uekjues jours avant l'opération, et qu'on n'a pu faire par l'anus iliaque, dans le bout inférieur, les larges irrigations qui permettent de désinfecter dans la mesure du possible le rectum cancéreux.

Je pense donc, en résumé, qu'il faut subordonner sa décision aux circonstances dans lesquelles on opère et à l'état physique et moral du malade sur lequel on opère. S'il est courageux ou simplement insouciant, s'il ne s'effraie pas d'une opération préliminaire, et si l'opération à lui faire est étendue et

(') PoLLOSSON, Lyon méd., 1884, et Laguaite, De la dévialioa complète du cours des matières intestinales appliquée au traitement du cancer du rectum. Tlièse de Lyon, 1885-1884, n" 240.

(-) Cités par Quénu et Hartmann, Rapport au Congrès de chir., 1897, p. 1.j6. — Voy. d'ailleurs pour riiistorique, sur lequel je ne puis m'étendre outre mesure, celle excellente élude dans laquelle il est fait très complèlemenl. — Voy. aussi la discussion récente du Congrès de chirurgie, 1897.

CANCER ANO-RECTAL. 8G3

grave, il sera préférable d'éta]>lir un anus iliaque dix ou quinze jours avant de tenter Topéralion curative. Ces quelques jours seront employés à désinfecter aussi coiuplèl<'ment que possible le foyer opératoire. Au moment où Ton pratiquera la grande intervention, le malade sera déjà guéri de la première, qui l'aura d'ailleurs fort peu éprouvé. Si le cancer est bien reconnu et bien fixé quant à ses limites, on pourra, pour moins fatiguer le malade, l'opérer à la cocaïne. Si l'on a des doutes sur l'étendue du néoplasme vers le haut et sur l'état des ganglions pelviens, on endormira le patient, et, suivant le conseil de Ouénu, on explorera le petit bassin avec une main introduite dans le ventre par l'incision iliaque. Si, au contraire, le malade est craintif, pusillanime, s'il redoute déjà une opération, quelque bénigne qu'elle soit, ou s'il est très aflaibli et qu'il soit imprudent d'attendre plusieurs jours après l'opération première, il vaudra mieux, je crois, pratiquer les deux opérations en même temps, en ayant soin de commencer par l'anus iliaque et de profiter de l'incision qu'il nécessite pour introduire la main dans le ventre et explorer le petit bassin.

Mais il ne faudrait pas pousser trop loin cette règle et poser en principe que, dans toute extirpation de cancer du rectum, il faudra pratiquer, avant ou pendant l'opération, une cololomie iliaque. Il est certain que, dans les cancers au début, et qui sont limités à l'anus et à la région sphinctérienne, lorsque les délabrements produits par l'excision ne semblent pas devoir être trop considérables, lorsque le l)Out supérieur semble pouvoir être facilement fixé à la peau de façon à constituer un anus périnéal, lors surtout que le sphincter pourra être conservé, il peut être inutile de pratiquer un anus iliaque. Malgré le défaut d'asepsie, le malade guérira très simplement, comme un opéré d'hémorroïdes qui se trouve souvent dans des conditions d'infection à peu près identiques, quelquefois pires, qui, à défaut d'espaces celluleux ouverts, présente des foyers vasculaires et des radicules veineuses plongeant en plein foyer septique, et qui guérit toujours.

Doyen (') conseille une manœuvre qui est une sorte de moyen terme. Il est des cas où, sans pratiquer la colotomie, il attire, par une incision iliaque, une anse du côlon qu'il tord et comprime après avoir passé une compresse au travers de son mésentère. Cet artifice permet d'assurer pendant six ou huit jours, temps nécessaire à la réunion des surfaces suturées, l'absence d'évacuation de gaz et de matières par l'anus. Il suffit ensuite d'enlever la compresse qui traverse le mésocôlon pour voir l'anse herniée rentrer d'elle-même, en quelques jours, dans la cavité abdominale. Ce procédé me paraît plein d'inconvénients. Si l'opération rectale n'est pas assez grave pour nécessiter un anus iliaque, pourquoi cette demi-opération qui, sans réaliser l'asepsie du rectum beaucoup mieux qu'une constipation artificielle par l'opium ou un léger tamponnement du rectum, risque, en s'opposant au passage des gaz et des matières, de provoquer des phénomènes d'occlusion? Et si l'opération est importante, s'il s'agit d'un cancer remontant un peu haut et nécessitant un anus sacré, qui ne vaut pas un anus iliaque, pour({uoi ne pas établir immédiatement celui-ci, en profitant des avantages qu'il procure pour la désinfection du rectum?

La désinfection du rectum et la recherche de l'asepsie jouent donc au point de vue du pronostic et de la technique opératoire un rôle considérable, mais je crois qu'il est*exagéré de tout lui subordonner et d'en faire le pivot autour

(') Doyen, Congrès de chirurgie, 1897.

[,J. L. F AU RE et H RIEFFEL ]

duquel doivent tourner tous les procédés opératoires. L'essentiel est d'abord d'enlever tout le mal, fût-ce même au prix d'une faute contre l'asepsie. Il est évident que plus ses lois seront observées, meilleurs seront les résultats opératoires ; mais il ne faut pas que la peur de commettre une faute contre une asepsie, d'ailleurs impossible, retienne le couteau et empêche d'opérer largement. On voit souvent des malades mourir après une opération conduite aussi aseptiquement qu'il est possible de le faire. On en voit souvent qui guérissent après des supl)urations étendues, mais on n'en voit jamais qui survivent longtemps à une opération économique et qui laisse dans la plaie les racines du mal.

Les procédés d'extirpation totale du cancer du rectum varient énormément suivant la situation exacte du néoplasme. Il y a bien aussi quelques différences dans les procédés applicables à des cancers situés exactement de même, suivant les habitudes individuelles, les goûts et l'expérience des opérateurs, mais les grandes lignes de l'opération sont toujours les mêmes, les principes généraux sur lesquels elle repose sont identiques, et ce sont eux surtout, plutôt que les mille détails d'une opération variable avec les cas eux-mêmes que je vais étudier ici.

Dès qu'un cancer aura été jugé opérable, et, cliniquement, tout cancer opérable est un cancer limité, mobile et scdis retentissement ganglionnaire ou viscéral appréciable, il n'y a qu'une seule condition qui décide du procédé à employer et de la voie à suivre pour l'extirper: c'est sa Jiauteur au-dessus de l'anus.

Cancers bas situés. — Extirpation par les voies naturelles. — Il est quelques cancers bas situés qui peuvent être extirpés par les voies naturelles. Mais il faut qu'ils soient petits, mobiles, très peu élevés au-dessus du sphincter et limités sinon à la muqueuse, au moins aux parois rectales. Toute adhérence avec les tissus périrectaux rend l'opération sinon impossible, au moins inutile. Car, dans ces cas, à défaut des parties adhérentes que l'on ne peut guère enlever, les ganglions qui sont à peu près toujours envahis ne peuvent être atteints, et l'opération se trouve par cela même vouée à l'impuissance. Cependant, dans les quelques cas très exceptionnels auxquels je fais allusion, l'opéi'ation est rationnelle. Elle est même assez facile. Elle a été faite par Routier, par Ledru, et bien réglée par Hartmann ('). Après dilatation de l'anus, il suffit en effet d'attirer au dehors la partie malade qui se laisse en général facilement abaisser tant qu'elle n'est pas adhérente. La muqueuse rectale, et au besoin la paroi tout entière, est incisée au-dessous du néoplasme, puis le segment à enlever est attiré plus fortement encore, la paroi rectale est coupée circulairement au-dessus du cancer et le bout supérieur est fixé à la peau de l'anus. Quand le cancer est sus-sphinctérien, ce qui est le cas le plus général, ce bout supérieur est ainsi invaginé dans le sphincter qui peut conserver son action.

Il va sans dire que si le cancer est peu étendu, on peut, par un procédé plus simple encore, l'attirer au dehors, toujours après dilatation du sphincter, l'exciser, et suturer au catgut la perte de substance, en réduisant ensuite la paroi suturée dans sa situation normale, au-dessus du sphincter. Toute trace de l'opération peut ainsi très rapidement disparaître.

(*) Congrès franr. de chir., 1893, p. 698.

CANCER ANO-RECTAL. 865

Mais les néoplasmes jusliciables de ce procédé sont extrêmement rares. Il n'en est pas de même des cancers bas situés ordinaires, cancers de l'anus, cancers sphinciériens ou ano-ampullaires remontant au maximum au niveau du culde-sac péritonéal. Ce sont des néoplasmes assez fréquents et dont la variété est cliniquement facile à étaljlir. Le doigt introduit dans l'anus permet de reconnaître leur limite supérieure qu'il peut dépasser en tous sens.

Voie périnéale. — Anus périnéal. — A ces cancers bas situés il faut opposer l'opération la plus simple, car elle est suffisante : je veux dire V extirpation par la voie périnéale. C'est celle qu'exécuta Lisfranc qui, le premier, osa s'attaquer à l'extirpation du rectum cancéreux. La technique de l'opération par cette voie est d'ailleurs fort simple : une double incision en croissant circonscrit l'anus qui est peu à peu libéré dans les parties profondes. Attiré fortement en bas avec une pince, le néoplasme descend de plus en plus pendant que sur sa périphérie les ciseaux coupent en plein tissu sain. On arrive ainsi assez rapidement, non sans avoir à pincer de nombreux vaisseaux, à dépasser le néoplasme, on sectionne le rectum au-dessus de lui et l'on fixe le bout supérieur aux lèvres de l'incision cutanée en constituant ainsi un anus périnéal. Telle est dans ses grandes lignes cette opération susceptible, suivant les cas, de perfectionnements multiples.

C'est ainsi que, pour avoir plus de jour, Denonvillers préconisa une incision postérieure allant jusqu'à la pointe du coccyx. Verneuil alla plus loin et réséqua plusieurs fois le coccyx entier et même la pointe du sacrum de façon à élargir la brèche. Ce n'est pas là, il est vrai, l'opération méthodique qui a eu depuis, sous l'impulsion de Kraske, une si singulière fortune, mais ce n'en était pas moins le premier pas dans la voie qui consiste à se tailler un large chemin vers les tumeurs rectales en abattant un pan plus ou moins large de la muraille osseuse qui ferme le bassin. Kocher a souvent aussi employé ce procédé. Cette voie périnéale devient ainsi une voie postérieure, qui, même lorsqu'on laisse intact le squelette, donne, pour peu que l'on remonte le long du coccyx et du sacrum, presque autant de jour que la voie sacrée que nous étudierons plus loin. J'ai employé cette voie postérieure en désinsérant le petit ligament sacrosciatique sur le côté du coccyx et j'ai été frappé du jour qu'on pouvait ainsi obtenir sans mutilations osseuses. Zuckerkandl, en incisant toutes les parties molles de l'épine iliaque postéro-inférieure au creux ischio-rectal, ouvre aussi une voie para-sacrée.

Quénu conseille de commencer l'extirpation périnéale du rectum cancéreux par la partie antérieure, qui est la zone dangereuse par ses rapports avec l'urètre, la prostate, la vessie. Il ne faut pas craindre d'ouvrir le cul-de-sac péritonéal, de façon à étendre plus haut encore, s'il est utile, les limites de l'extirpation. La section de l'intestin doit remonter le plus haut possible au-dessus du néoplasme. La précaution recommandée par Ouénu de fermer l'orifice inférieur du rectum, dès le début de l'opération, au moyen d'un gros iil de soie faufilé autour de l'anus et vigoureusement serré, est évidemment excellente. Elle évite, dans la mesure du possible, les infections par le contenu du rectum. Au moment de sectionner l'intestin on prendra toutes les précautions pour éviter la contamination de la plaie. On saisira le rectum au-dessus et au-dessous du point de section entre le mors de longues pinces garnies de caoutchouc, dont la supérieure, qui ferme l'intestin, ne sera enlevée qu'à la fin de l'opération, lorsque la suture du rectum aux lèvres de la plaie sera terminée.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2' cdil. — VI. 55

[J r. FAVRE et H. RIEFFEL.1

Bien que rexpérience de ce procédé soit encore restreinte, je suis convaincu qu'on se trouvera bien de suivre le conseil donné par Doyen (') de sectionner l'intestin après écrasement de ses tuniques avec une pince spéciale. Ce procédé a pour but de saisir l'intestin entre les mors d'une pince puissante qui écrase les tuniques et permet, à l'aide d'un simple fd, d'oblitérer avant la section de l'intestin et pendant toute la durée de l'opération, la lumière de ce conduit. Il est certain (ju'on opère ainsi dans des conditions d'asepsie plus parfaite que par tout autre moyen. La pince que Doyen a fait construire à cet usage est très puissante, mais un peu compliquée. Je crois qu'elle peut être avantageusement remplacée par la pince également très puissante que j'ai fait récemment construire par Collin, et qui présente sur celles de Doyen et de Tuffier l'avantage de pouvoir se manœuvrer facilement d'une seule main.

Vamis périnéal, qui fait nécessairement suite à l'extirpation des cancers bas placés, donne des résultats aussi satisfaisants qu'on peut en attendre d'une infirmité de cette nature. L'incontinence des matières est loin d'être absolue; elle n'existe guère que pour les selles diarrhéiques et la plupart des malades, avec une bonne hygiène alimentaire et une grande régularité fonctionnelle, peuvent arriver à éviter Tincontinence. D'ailleurs divers procédés sont nés du besoin de créer un sphincter artificiel. L'idée de passer le bout supérieur du rectum à travers les fibres du grand fessier, due à Willems et réalisée par Witzel et par Rydygier, qui au grand fessier a ajouté le pyramidal, est certainement ingénieuse, mais elle ne semble pas très pratique. Le procédé de Gersuny (^) est, au contraire, très séduisant. Un grand nombre de chirurgiens l'ont actuellement adopté. Il est certain qu'il est d'une extrême simplicité et ne peut pas ne pas rendre, au moins en partie, les services qu'on attend de lui. Avant de fixer à la peau le bout supérieur du rectum, Gersuny le tord sur son axe en faisant ainsi décrire à ses tuniques un repli spiroïde qui oblitère la lumière du rectum, crée une sorte de sphincter grâce à l'enroulement des fibres longitudinales, et, en tous cas, oppose une résistance élastique aux matières qui s'accumulent audessus de lui. Il est évident qu'on ne pourra que gagner à employer ce procédé.

Cancers de l'ampoule. — Voie sacrée. — Résection du rectum et opération de Kraske. — Les cancers du type moyen, cancers de Vampoiilc rectale, qui, tout en laissant le sphincter intact, ne remontent guère à plus de 8 ou 10 centimètres de l'anus, peuvent également être enlevés par la voie périnéale. La marche à suivre au cours de l'opération est identique à celle que je viens de décrire. Nous avons vu plus haut qu'on obtenait facilement, en passant le long du coccyx et au besoin le long du sacrum, sans les couper, une voie postérieure large et commode qui dans les cancers de l'ampoule peut rendre des services. Ces deux voies périnéale et postérieure ou para-sacrée sont très recommandables quand on n'a pas à remonter très haut. Mais il est incontestable qu'elles donnent moins de jour que la voie sacrée proprement dite qui reste, en règle générale, la voie d'accès la plus favorable.

Mais ici une question nouvelle demande à être discutée. Faut-il dans ces cas de cancers ampullaires (pii laissent intact le sphincter, faire une extirpation complète de l'extrémité inférieure du rectum? Faut-il, au contraire, limiter son

(') Doyen, Congrès français de chirurgie, octobre 1897. ("-) Gersuny, Ceniralblatt fiir Chir., 18U3, p. 555.

CANCER ANO-RECTAL. 867

intervenlion aux parlies malades et exécuter une ré^ecUon du rectum, qui laisse subsister la région sphinctérienne avec l'espérance d'un résultat fonctionnel beaucoup plus parfait?

Il est certain que si le cancer est limité à une }»etilc plaque n'intéressant qu'une faible portion de la paroi rectale, on est autorisé à se contenter de son excision, aussi large que possible, mais assez économique pour permettre la reconstitution de l'intestin. On a alors, avec des chances de guérison définitive, un rétablissement parfait de la fonction. Mais pour peu que le néoplasme soit étendu, pour peu surtout qu'il affecte une disposition annulaire, son excision seule ne suffit pas, et il faut enlever en même temps le segment cylindrique du rectum sur lequel il est implanté. C'est donc une véritable résection du rectum qu'il faut exécuter. Cette résection peut être faite, il est vrai par la voie périnéale, et Velpeau, Dielfenbach, Terrier, Schelky, Depage, Hartmann (') l'ont faite par des procédés divers ayant pour but soit de respecter le sphincter, soit de le reconstituer après sa section. La voie para-coccygienne permettrait également d'arriver au même résultat. Mais dans ces opérations où le succès dépend souvent de la plus ou moins grande facilité qu'il y a à faire les sutures, il est nécessaire d'y bien voir et c'est pour cela que la large brèche sacrée me paraît préférable. Je pense donc que, toutes les fois qu'on voudra exécuter une résection du rectum, c'est à la voie sacrée qu'on aura recours. Mais le problème n'est pas là. Il est tout entier dans la question de savoir si la résection du rectum avec conservation du sphincter est une opération vraiment utile et si la simple extirpation ne donne pas à moins de frais, et avec moins de risques, d'aussi bons résultats.

Or il est certain que la résection du rectum est loin d'avoir répondu aux espérances qu'elle avait d'abord fait concevoir. Les accidents graves, les suppurations diffuses et parfois mortelles dues aux sutures et à la présence du rectum souillé dans une plaie fermée, ne sont pas rares, et, lorsque la guérison opératoire survient, il est très exceptionnel de voir s'établir en même temps la restauration fonctionnelle. Elle se voit quelquefois, et ce sont alors, il est vrai, des succès tout à fait remarquables, car c'est vraiment un beau triomphe chirurgical que d'enlever un segment du rectum en conservant, en même temps que le sphincter, la fonction capitale dont il est investi. INIais ces beaux succès se comptent, et ce (ju'on observe dans l'immense majorité des cas. c'est la paralysie du sphincter énervé, et une incontinence des matières aussi complète que celle qui suit d'ordinaire l'extirpation totale de rectum malade avec son sphincter inutile. Morestin if), en effet, a parfaitement montré dans sa thèse que la résection latérale du sacrujii amenait presque fatalement la section des nerfs qui animent le sphincter. Aussi se prononce-t-il pour la section du coccyx et du sacrum sur la ligne médiane comme ayant beaucoup plus de chances de ne pas nuire au fonctionnement du sphincter. C'est pourquoi une réaction s'est faite contre la conservation du sphincter et les tendances semblent aujourd'hui l'emporter en faveur de l'opération radicale qui enlève tout, rectum et sphincter, opération plus facile et plus rapide, en même temps qu'elle est plus sûre dans ses résultats définitifs.

Ouoi qu'il en soit, qu'on fasse la résection du rectum ou qu'on y renonce, qu'on

(') QuÉNU et Hahtmann, Rapport cité, p. U'2.

(-) Morestin, Des opérations qui se pratiquent par la voie sacrée. Thèse de Paris, 1804.

[J L. FAURE et H. RIErrEL]

FiG. 197

Sections de Kraske. (Forgue et Reclus.

enlève tout ou qu'on conserve le sphincter, ce qu'il faut avant tout, c'est se donner (lu jour,c"estouvriruneIarge voie qui permette d'opérer à ciel ouvert et d'atteindre facilement le néoplasme, même lorsqu'il est haut placé. Tel est le but atteint par l'emploi de la voie sacrée, universellement connue et adoptée depuis que Kraske ('), en 1885, en a montré les avantages. Kraske, je le répète, n'est point le

premier à avoir fait du côté du sacrum une large brèche osseuse.

Verneuil l'avait faite avant lui :

mais c'est au chirurgien allemand

que revient sans conteste l'honneur d'avoir fait de cette résection préliminaire une véritable méthode pour parvenir sur le rectum et exécuter au besoin sur lui des opérations compliquées.

Kraske conseille de sectionner les puissants ligaments qui s'insèrent sur le bord gauche du coccyx et sur celui du sacrum jusqu'au troisième trou sacré, et de se donner du jour en réséquant l'aileron gauche du sacrum, suivant une légère courbe qui, partie du bord inférieur du troisième trou sacré du côté gauche, descend vers la pointe du sacrum pour se terminer au niveau de sa corne gauche. Bien entendu, cette résection osseuse n'a pas tardé à être modifiée, étendue, réduite ou transformée au gré de chacun. On trouvera dans l'excellente thèse de Morestin d'innombrables détails historiques sur les étapes diverses des opérations par la voie sacrée et les modifications sans nombre qu'on a fait subir au procédé de Kraske. Si Zuckerkandl a supprimé la perte de substance osseuse en faisant une grande incision para-sacrée analogue à celle dont j'ai parlé plus haut, la plupart des chirurgiens ont, au contraire, augmenté la mutilation. Hochenegg, partant comme Kraske du troisième trou sacré du côté gauche va rejoindre la corne droite, et non la corne gauche, comme Kraske; Bardenheuer enlève tout ce qui est situé au dessous des troisièmes trous sacrés qu'il réunit par une section horizontale; enfin Rose pratique une véritable amputation transversale du sacrum en passant au niveau des deuxièmes trous sacrés et en enlevant, par conséquent, toute la partie du squelette sacro-coccygien qui déborde par en bas le bord supérieur des grandes échancrures sciatiques.

Ces résections sont un 'peu généreuses, mais il est évident que la résection préconisée par Kraske n'a rien d'absolu. L'importance de son opération tient à l'indication qu'il a donnée d'abattre un morceau du sacrum pour aller attaquer directement le néoplasme, bien plutôt qu'aux limites mêmes de la brèche qu'il faut pratiquer. Lui-même d'ailleurs a été le premier à modifier ses indications premières et, dès 1887, il admet qu'on peut, dans certains cas, se contenter de réséquer le coccyx, ou au contraire être obligé de remonter jusqu'à une ligne horizontale unissant les troisièmes trous sacrés ; on peut, en un mot, suivant

(') Congrès des chirurgiens allemands, 1885, et Zitr Extirp. hocksitz-eiidcr Mastdanakreb.'^ . Arch. fiir klin. Chir., I88(j, p. 062.

CANCER AXO-RECTAL 86'J

rimportancc et la hauleiir du néoplasme, laillcr dans le coccyx et le sacrum le morceau qu'on jugera nécessaire depuis la pointe du coc(;yx jusqu'aux troisièmes trous sacrés (').

On a fait à ces résections osseuses divers reproches plus ou moins fondés et proposé de les remplacer par des résections temporaires. C'est ainsi qu'on a exécuté de véritables vohis qui, l'opération terminée, ont été rabattus dans leur situation primitive. Et ici encore chaque chirurgien a varié ses incisions et sa ligne de résection au gré de sa fantaisie ou des conditions anatomiques particulières dans lesquelles il se trouvait. Heinecke, qui a été un des premiers à mettre en usage ces procédés ostéoplastiques, fend le coccyx et le sacrum sur la ligne médiane; puis, coupant transversalement le sacrum entre le troisième et le quatrième trous sacrés, écarte les lambeaux osseux qu'il rapproche ensuite en les replaçant dans leur situation normale. Levy scie transversalement le sacrum, au niveau des quatrièmes trous sacrés, avec une scie à chaîne, puis rabat en arrière et en bas, vers l'anus, le lambeau osseux sacro-coccygien. L'opération de Schlange est identique, mais il laisse au lambeau, soulevé par un tamponnement à la gaze iodoformée le soin de revenir tout seul, et par le simple effet de la cicatrisation, à sa place normale. Rydygier, Billroth, Rehn, Roux, coupent transversalement le sacrum au-dessous du troisième trou sacré et le rabattent latéralement. D'autres chirurgiens, et en particulier Jeannel, ont employé des procédés plus compliqués (^). Mais la plupart de ces procédés de résection temporaire ont été abandonnés de leurs auteurs eux-mêmes. Ils allongent l'opération, peuvent avoir des inconvénients, comme la nécrose du fragment réséqué; leur utilité est en réalité problématique, et je ne pense pas qu'avec leur application il y ait moins de prolapsus, d'incontinence et d'infirmités que lorsqu'on enlève purement et simplement le volet osseux qu'ils permettent de conserver.

Lorsqu'on aura décidé d'intervenir pour un cancer de l'ampoule, c'est donc, à mon avis à la voie sacrée avec résection osseuse définitive que l'on aura recours.

Le malade sera placé de façon à ce que sa région sacrée soit bien accessible. 11 faut avant tout être à son aise. Lorsque le malade est couché sur le côté gauche, légèrement incliné sur le ventre, le bassin un peu surélevé par un coussin, il est très facile d'opérer dans de bonnes conditions, mais il n'y a là rien d'absolu, et l'on peut se bien trouver de mettre le malatle dans la position dorso-sacrée, par exemple.

On peut faire une incision médiane, s'étendant le long de la crête sacrée sur une quinzaine de centimètres au-dessus de la pointe du coccyx. Mais les lèvres des incisions médianes se réunissent souvent mal et ont une tendance à rester fissuraires. Un large volet à concavité inférieure n'a pas cet inconvénient et donne beaucoup de jour. La branche gauche de cette incision en U suit le bord gauche du sacrum et du coccyx, sa branche droite suit le bord droit des mêmes os, mais ne remonte pas aussi haut que la gauche. Les deux branches se rejoignent par une courbe au-dessous de la pointe du coccyx. Les os étant rapidement dénudés, après relèvement du lambeau, on incise les parties molles qui prennent attache sur le bord sacro-coccygien gauche, et l'on s'attaque alors au squelette. ]\Lais auparavant il est Ijon de se rendre compte des limites supé-

(') Voy. Ihèso do Morostin. Paris, 1804. (*) Qutxu et IIartjiann, loco cilato, p. 145.

IJ L FAURE et H RIE FF EL ]

rieures du néoplasme, afin de voir si l'on ne peut pas se passer d'une résection osseuse, qu'on devra faire, en tous cas, aussi économique que possible. C'est ce que permet assez facilement la section des ligaments sciatiques gauches et des parties molles avoisinantes. Si une résection osseuse paraît indispensable, on fait d'abord sauter le coccyx, puis avec des cisailles, ou mieux encore avec une forte pince gouge à mors puissants et larges, on aborde le sacrum qu'on échancre peu à peu du côté gauche, en ayant soin de se tenir autant que possible dans les limites que j'ai indiquées, et de ne pas remonter au-dessus du troisième trou sacré. On s'arrêtera dès qu'on jugera la brèche suffisante, c'est-à-dire dès qu'on aura conscience de pouvoir facilement aborder le néoplasme par le haut.

Car c'est là, et j'insiste particulièrement sur ce point qui me semble peu connu, c'est là que réside l'excellence de ce procédé : aborder le néoplasme par le haut, c'est-à-dire au-dessus de ses limites, en un point où les tissus sont sains, au lieu d'aller par le bas, à la découverte des limites du néoplasme, en courant le risque de laisser sur les parties latérales ou au point le plus élevé quelque partie dégénérée. Quand on commence par le haut, on n'a plus qu'à enlever de haut en bas, dans une direction où la voie est libre, où les risques à courir sont à peu près nuls, tout ce qui s'étend entre le point où on se trouve et le périnée. De bas en haut, au contraire, comme on ne sait exactement où l'on doit s'arrêter, on hésite, on tâtonne, on coupe un peu au hasard et l'on ne fait, en somme, que de la mauvaise besogne.

Le sacrum échancre, on se trouve en plein tissu cellulaire rétro-rectal. Il est extrêmement facile de le dilacérer avec les doigts et, lorsqu'il n'y a pas d'adhérences qui d'ailleurs suffisent à contre-indiquer l'opération, d'isoler ainsi le rectum dont la mobilité est grande.

C'est alors qu'il faut prendre un parti et choisir entre l'extirpation complète de l'extrémité inférieure du rectum ou la simple résection du segment cancéreux avec conservation du sphincter, suture des deux bouts et tentative de restauration complète du rectum et de ses fonctions.

Celle-ci, pour les raisons indiquées plus haut, ne devra être tentée que dans le cas où le segment rectal à enlever est de faible hauteur et où il est possible de réunir les deux bouts sans difficultés et sans tiraillements. Il faut que la suture soit facile, ou il faut renoncer à la faire. S'acharner à la tenter c'est courir au-devant d'un échec : les fils coupent les tissus, le bout supérieur se gangrène, la suture lâche et le moins qui puisse arriver c'est un échec complet de la tentative qu'on a faite, à défaut d'accidents plus graves.

Les procédés de suture ont été multipliés et chaque auteur donne le sien. Kraske, qui, au début, ne suturait que la paroi antérieure des deux bouts du rectum, fit ensuite une suture circulaire et enfin adopta le procédé de Hochenegg qui consiste à invaginer le bout supérieur dans le bout inférieur et à le fixer à l'anus. Au bout de quelques jours, les points de suture coupent les tissus ou sont enlevés, et le bout supérieur remonte peu à peu à sa place. Mais à ce moment, les tissus sont organisés, les phénomènes infectieux sont moins à craindre, et, en fait, la mortalité a sensiblement baissé par l'application de ce procédé. Moùlonguet a décrit un procédé un peu analogue. Du côté du bout inférieur il enlève la muqueuse et ne conserve que le sphincter, puis il attire le bout supérieur à travers l'anneau sphinctérien en le fixant circulairement à la peau de

CANCER ANO-RECTAL. 871

l'anus. Ce procédé est évidemment foii ingénieux. Mais encore faut-il (jue la suture tienne et par conséquent que le bout supérieur soit très long- et très mobile afin de n'exercer aucun tiraillement.

Perron (') a proposé « un procédé qui a pour but de former une suture irréprochable. Il attire au dehors le bout inférieur, le retournant en doigt de gant, la face muqueuse en dehors; puis, dans ce cylindre, il invagine le bout supérieur jusqu'à ce que les bords de la section arrivent au niveau de l'extrémité du bout inférieur retourné. Les deux bouts se correspondant par leur face cellulaire, il les suture convenablement au dehors de l'anus; puis, la suture faite, il réduit le prolapsus ».

« Villar (-) fait sur chaque bout une incision médiane postérieure de 2 ou 0 centimètres ; les deux lèvres de la fente s'écartent, on excise le sommet des angles, on abrase la muqueuse sur une hauteur de 1 centimètre, puis on fait deux plans de sutures, l'un tout près de la muqueuse, l'autre au bord libre de la musculeuse. On a ainsi un élargissement de Finteslin au niveau de la suture. Morestin supprime 12 millimètres de muqueuse sur le bout supérieur; sur le bout inférieur il supprime la musculeuse; puis il emboîte les deux bouts ainsi préparés, suturant circulairement les muqueuses, rabattant la manchette musculaire du bout supérieur et suturant les musculeuses (^). » On évite ainsi la concordance des deux lignes de suture. On pourrait encore se servir du bouton de Murphy.

Il y a d'autres procédés encore, inventés pour la plupart en présence des difficultés inhérentes à quelque cas particulier. Mais cette diversité même montre qu'aucun procédé n'est applicable à tous les cas. Ce qu'il faut, avant tout, c'est faire de bonnes sutures, aussi étanches que possible. On ne négligera pas de placer dans le rectum un large drain à demeure afin de conduire audehors les gaz et les matières ; il sera bien souvent prudent de ne pas fermer la plaie postérieure et de laisser contre les parois du rectum un tamponnement à la gaze qui les soutienne et canalise les matières si la suture vient à céder. Mais surtout, qu'on ne tente pas ces sutures aléatoires si l'on manque d'étoffe et si les deux bouts du cylindre rectal ne peuvent pas être amenés au contact l'un de l'autre avec la plus grande facilité.

Telle est cette résection du rectum qu'il faut, à mon avis, réserver à des cas tout à fait exceptionnels et dans lesquels les lésions sont encore très localisées.

Extirpation totale. — Voie sacrée. — Anus sacré et anus iliaque. — Si l'on renonce à tenter le raccordement des deux bouts du rectum, il n'y a plus qu'un parti à prendre, c'est ï extirpation totale du néoplasme, avec création d'un anus contre nature. L'opération sera d'autant meilleure qu'elle sera plus large. Aussi faudra-t-iltoujours enlever la totalité de l'extrémité inférieure du rectum et ne pas laisser de segment anal, qui ne peut servir qu'à entretenir quelque fistule mucopurulente. Mais quand on s'est décidé pour l'extirpation totale, il est encore possible de choisir entre deux solutions principales. Il faut opter entre un anus sacré ou un anus iliaque définitif. Il est certain que lorsqu'on aura jugé bon de faire un anus iliaque préliminaire, c'est à la seconde solution (pi'il faudra s'ar-

(') Perron, Gazette hebdom. des se. méd. de Bordeaux, 1S90. n In thèse LaborfU're. Bordeaux, 1891.

("') OuÉNU et Hartmann, Ioco rilato, p. 165. — Voy. d'ailleurs pour tous ces procédés de suture la thèse de Morestin, qui les décrit très complètement.

[J. L. FAVRE et H RIEFFELI

réter. L'anus iliaque existe, il faut en profiter et le conserver à titre définitif.

Uanus sacré est en eflet sujet à tous les inconvénients des anus contre nature. D'abord il peut être très difficile à pratiquer lorsque le bout supérieur du rectum est un peu courl et que la suture à la peau est difficile à faire sans tiraillements. Il peut y avoir, de ce chef, des accidents de suppuration grave et de gangrène. Lorsque la suture s'est faite dans de l»onnes conditions, il peut y avoir des accidents dus au prolapsus de la mucjueuse ou, au contraire, au rétrécissement cicatriciel de l'orifice. L'incontinence, surtout si l'on emploie le procédé de Gersuny, n'est ni plus fréquente ni plus rare avec l'anus sacré qu'avec tout autre anus artificiel. Mais ce qui est incontestable c'est que le malade en souffre davantage par suite de la situation défavorable de l'anus qui empêche le nettoyage facile et le port d'un appareil efficace. Je pense donc, pour ces diverses raisons, que l'anus sacré ne vaut pas l'anus iliaque et que, lorsqu'on aura le choix, il vaudra mieux opter pour l'anus iliaque définitif. Ce n'est que dans les cas où le malade s'y refuserait, et où pour une raison quelconque on croirait ne pas devoir tenter une double opération, malgré la simplicité de la bénignité de la colotomie iliaque, qu'on se résignerait à pratiquer l'anus sacré.

Lorsqu'on a décidé d'établir un anus iliaque définitif, tout n'est pas fini avec Textirpation du néoplasme. Que faut-il faire du bout supérieur du rectum, entre le point où il a été sectionné et son orifice supérieur au niveau de l'anus iliaque? On peut évidemment l'abandonner en le fixant à l'angle supérieur de la plaie où il constitue une fistule permanente. Il est plus grave de l'oblitérer en bas et de l'abandonner dans le petit bassin en espérant que les mucosités qu'il sécrète voudront bien ressortir au niveau de l'anus iliaque. Cette conduite, en cas de désunion possible de la suture qui ferme en bas le bout supérieur, pourra être la source des accidents les plus graves. Mieux vaut donc l'extirper. Une ablation régulière, en ouvrant au besoin le ventre, est une opération bien grave, et qui se rapproche de l'extirpation totale du rectum telle que nous l'étudierons plus loin à propos du traitement du cancer recto-sigmoïde. Il y a heureusement un procédé meilleur, tout récemment proposé et appliqué par Ouénu ('), procédé d'une grande simplicité, au moins quand le segment n'est pas trop long et qui, bien qu'il lui manque encore la consécration de chiffres importants, me paraît devoir être adopté sans discussion. C'est le procédé du retournement. Avec une longue pince flexible introduite de haut en bas par l'anus iliaque dans le segment rectal fermé par une ligature au moment de sa section, on saisit les tissus au niveau du fond du cul-de-sac ainsi formé; puis on retire la pince en retournant ainsi comme un doigt de gant le bout supérieur du rectum tout entier. Le segment étant à l'extérieur, on applique sur lui un clamp qui l'empêche de rentrer et provoque en même temps, au bout de six ou huit jours, le sphacèle et la chute de tout le segment évaginé dont on peut d'ailleurs réséquer immédiatement la plus grande partie. Ouénu a appliqué trois fois ce procédé avec un plein succès. Il conseille d'ailleurs, pour faciliter la manœuvre, d'employer une sonde de gomme flexible mais solide, portant, près de son extrémité, un étranglement circulaire assez profond. Cette sonde sera introduite de haut en bas, par l'anus iliaque, dans le rectum. Il sera facile, avant toute section de l'intestin, de lier solidement sur l'étranglement le bout supérieur du rectum, qui sera lié de nouveau et au besoin écrasé, au-dessous de la dilatation termi-

(') QuÉNU, Bull, de la Soc. de dur., 2i- fcv. 1897, et Ouénu et Hartmann, Rapport cité, p. 188.

CANCER ANO-RECTAL. 873

nale de la sonde, puis sectionné el aseptisé au thermocautère afin d'éviter toute contamination. Le bout supérieur du rectum étant ainsi solidement maintenu par son extrémité inférieure, il suffira, après libération soignée de toutes les adhérences, de tirer sur la sonde au niveau de l'anus iliaque pour amener le retournement de l'intestin ('). Ce procédé paraît simple, facile, inoffensif, et par conséquent excellent, surtout si,- prévoyant son application, on a eu soin de faire l'anus iliaque aussi près que possible de l'extrémité supérieure du rectum. Si cependant, par suite d'adhérences quelconques et surtout de la résistance naturelle du méso-rectum, il était difficile ou même impossible d'exécuter ce retournement sans risquer de provoquer des déchirures graves, il vaudrait mieux y renoncer et fixer au point le plus favorable de la plaie sacrée le bout supérieur du rectum, malgré les ennuis inévitables d'une fistule consécutive.

Voie vaginale. — Le cancer de l'ampoule a pu, dans quelques cas exceptionnels, être enlevé par la voie vaginale. Cette opération, pratiquée d'abord par Desguins en 1890, a été depuis répétée un certain nombre de fois, en particulier par Gersuny. Gallet (-) la recommande, et Heydenreich (^) la vante beaucoup, quand le néoplasme ne remonte pas à plus de 12 à 15 centimètres. Tout en étant moins grave, elle donnerait au moins autant de jour que les diverses résections du sacrum.

L'incision de la cloison recto-vaginale, au besoin sur toute sa hauteur, donne en effet une large voie d'accès qui permet de faire du côté du rectum telle opération, partielle ou totale, que l'on jugera convenable. Il faudra ensuite par des sutures appropriées de la cloison recto-vaginale, sutures combinées à une périnéorraphie, rétablir la cloison primitivement divisée. Heydenreich se serait fort bien trouvé de cette méthode. Gersuny (^) qui a pratiqué 12 fois cette opération avec un seul insuccès, la considère comme excellente. Il aurait toujours pu éviter la formation de fistules recto-vaginales persistantes, même dans les cas de large envahissement de la cloison. Lorsque le bout supérieur du rectum est trop élevé pour pouvoir être amené jusqu'au périnée, Gersuny établit un anus para-sacré en le fixant, après torsion suivant son procédé, dans une nouvelle incision cutanée pratiquée au niveau du sillon ano-coccygien. Il est évident que si la cloison recto-vaginale est envahie et qu'on juge cependant l'opération indiquée, il serait très simple d'agir par le vagin et d'enlever en passant la cloison recto-vaginale. Mais pour les cas ordinaires, bien que manquant d'expérience personnelle et malgré les beaux succès de Gersuny, je doute qu'on puisse par cette voie aborder aussi bien que par la voie sacrée le néoplasme de haut en bas, ce qui est très important, et que la réparation fonctionnelle de ces mutilations soit assez parfaite pour éviter de lamentables infirmités.

Cancer sus-ampullaire. — Voie sacrée. — ■ Le cancer sus-ampitUairc, cancer du type élevé, qui ne descend pas à moins de 7 à 8 centimètres de l'anus et peut remonter jusqu'au point où se termine le méso-rectum, est également justiciable de l'opération par la voie sacrée, qui ne diffère en rien de ce qu'elle est dans le cancer du type moyen. L'ouverture du péritoine, fréquente dans le cancer de

(') QuÉNU, Communication orale.

(*) Congrès de chirurgie, 1897.

[^) Congrès de chirurgie, 1807, et Semaine méd., 1897, p. 521 (statistique complète).

(*) Sternberg. Centr.^Bl. f. Chir., 10 mars 1897. et Sem. méd., 1897, p. 528.

[J h. FAURE et H mEFFEL.i

l'ampoule, est ici à pou près fatale. Elle est en réalité sans importance. On pourrait même dire qu'elle est favorable, les limites du cancer étant tout indiquées du côté où il vient s'arrêter contre le péritoine. L'extirpation finie, avant même si l'on peut, on forme la brèche péritonéale et l'opération se termine, à part les cas très limités où on pourrait songer à une résection, par l'établissement, lorsqu'on en a le choix, d'un anus iliaque définitif, suivi de l'extirpation directe du bout inférieur tout entier et du retournement du bout supérieur.

Cancer recto-sigmoïde. — Voie abdomino-périnéale ou abdomino-sacrée. — Le cancer recto-sigmoïde n'a encore donné lieu qu'à de rares tentatives chirurgicales. C'est à lui qu'il faut réserver les procédés d'extirpation par la voie abdomino-périnéale ou abdomino-sacrée, que Quénu a récemment discutée avec soin devant la Société de chirurgie (*). Cette opération exécutée pour la première fois on 1885 par Czerny, poussé par la nécessité, puis de propos délibéré avec quelques variantes par Gaudier(^), qui l'a faite 2 fois, Chalot, Bœckel, Quénu, Giordano, Reverdin, n'a 'pu fournir encore de bien brillants résultats puisque ces 8 cas n'ont donné que 4 guérisons opératoires. Mais ces chiffres qui tiennent en partie aux tâtonnements inévitables du début, s'amélioreront certainement et d'ailleurs lorsqu'un malade est atteint précisément de cette forme de cancer qui siège à l'union du rectum ou de l'S iliaque, il n'y a pas à choisir entre plusieurs procédés : ou il faut le laisser mourir, avec ou sans opération palliative, ou bien, si l'on veut courir la chance d'une opération radicale, celle-ci ne peut être qu'une extirpation combinée par l'abdomen et la région sacrée ou périnéale. Quénu, qui a tout particulièrement étudié la question, donne les règles opératoires suivantes auxquelles je ne puis que souscrire.

On commencera par le ventre. L'incision abdominale, qu'on a pu faire sur la ligne médiane, sera faite de préférence dans la fosse iliaque gauche, au niveau de l'anus iliaque futur. Elle permettra d'explorer avec la main le contenu du petit bassin et de préciser les limites du néoplasme. Quand on les aura bien reconnues, et qu'on se sera assuré que le cancer, siégeant tout entier dans la portion intra-péritonéale du rectum, est inextirpable par la voie sacrée, on attirera au dehors l'anse oméga qu'on sectionnera entre deux ligatures. L'écrasement des tuniques intestinales permettra de faire cette section en se mettant autant que possible à l'abri de toute souillure. Le bout supérieur sera maintenu au dehors, et, si l'on n'a pas employé l'écrasement, le bout inférieur sera fermé par un surjet ou mieux encore coiffé d'une capsule en caoutchouc stérilisé pour éviter la souillure du péritoine. Puis le méso-rectum saisi par des pinces sera sectionné et lié, ce qui est assez facile quand le malade est sur le plan incliné. On incise alors ou l'on effondre avec le doigt le cul-de-sac péritonéal en avant du rectum qu'on libère également sur les côtés. Puis on fixe dans l'angle supérieur de la plaie le bout supérieur de l'intestin, futur anus iliaque définitif, et l'on ferme le ventre.

Il ne reste plus qu'à changer le malade de position et à terminer l'opération. Elle est alors très simple. Quénu conseille la voie sacrée. C'est elle qui permettra de retrouver le plus facilement le rectum dénudé au point où on l'a laissé. Il me semble qu'on peut, avec Gaudier, se contenter de la voie périnéale et éviter ainsi la résection du sacrum qui aggrave l'opération. Il faut avoir ou soin de

(') Quénu, Société de chirurgie, 4 nov. 1897.

(*) Gaudier, Revue de gynécologie et de chirurgie abdominale, 1897, p. 857.

CANCER ANO-RECÏAL. 875

poursuivre très bas, par le ventre, l'isolement du rectum du côté du plancher pelvien. On retrouve alors très vite, par le périnée, les zones d'isolement que l'on a créées par le ventre. Quoi qu'il en soit, le rectum, solidement fermé au niveau de l'anus, sera isolé par en bas. On retrouvera vite la brèche péritonéale par laquelle on attirera le bout inférieur du rectum abandonné dans le ventre. On fermera aussi bien que possible l'ouverture du péritoine, souvent énorme ; on la tamponnera à la gaze aseptique si on ne peut la suturer, et l'on terminera l'opération comme à l'ordinaire, en enlevant le rectum tout entier, jusqu'à l'anus inclusivement.

Je ne pense pas qu'il y ait d'objections sérieuses à faire à ces règles opératoires.

Cancer total. — Voie sacrée. — Reste enfin le cancer total. L'opération radicale sera très rarement indiquée, car il n'est guère de cancer total mobile et non manifestement étendu ù quelque autre organe. Mais on peut rencontrer des cancers étendus à l'anus, l'ampoule et la région sus-ampullaire encore justiciables d'une tentative radicale. Dans ce cas que faut-il faire? Quénu et Hartmann conseillent de l'attaquer par la voie périnéale, puis d'étendre l'intervention en la poursuivant par la voie sacrée, et en agrandissant la brèche osseuse selon les besoins. Le bout supérieur du rectum amputé le plus haut possible sera extirpé par retournement. Cette conduite est pleine de sens ; je pense cependant qu'il vaut mieux, dès qu'on s'est rendu compte de la limite supérieure du néoplasme, en introduisant au besoin la main dans le ventre lors de l'établissement de l'anus iliaque préliminaire, attaquer directement le néoplasme non par la voie périnéale, mais par la voie sacrée. On profite ainsi de cet avantage capital, qu'on n'a point fait encore assez ressortir, et qui consiste, je le répète à dessein, à attaquer le néoplasme par en haut, en tissu sain, pour aller de là vers le bas et dans des limites connues enlever jusqu'au périnée tout ce qui est malade ou simplement suspect de l'être. Le bout supérieur, bien entendu, sera extirpé, et c'est, ici comme ailleurs, au procédé par retournement que l'on aura recours. 11 ne restera plus qu'à faire l'hémostase, à tamponner la plaie et à la réunir, si possible.

Résumé et conclusions. — 11 est utile, après ce long exposé du traitement opératoire du cancer du rectum, de le résumer en quelques lignes.

Pour les cancers inopéral)les, immobiles, adhérents aux organes voisins, compliqués d'envahissement ganglionnaire ou dont les porteurs sont hors d'état de supporter une intervention grave, on aura recours à un traitement palliatif. Dans ces conditions la colotomie iliaque rend d'incomparables services.

Les cancers limités, mobiles, chez des malades encore robustes, seront justiciables de l'extirpation radicale.

Dans quelques cas exceptionnels, le cancer réduit à une plaque ou une ulcération bien circonscrites pourra être enlevé par les voies naturelles.

Les cancers bas placés, siégeant au niveau de l'anus même et ne remontant pas au-dessus de la partie inférieure de l'ampoule et du cul-de-sac péritonéal, seront enlevés jijar le périnée. On établira un anus périnéal sans qu'il y ait lieu, en général, de pratiquer la colotomie préliminaire.

Les cancers de Vampoule et les cancers sus-ampullaires, seront abordés par la voie sacrée. Il y aura lieu, autant que possible, de pratiquer un anus iliaque pré-

IJ.-L. FAVRE et H. RIEFFEL ]

liminaire et qui deviendra définitif, car il esl préférable à Tanus sacré. Le néoplasme sera totalement extirpé de haut en bas; Textrémité inférieure du rectum, jusqu'à Fanus, sera enlevée. On se débarrassera également du bout supérieur, par le procédé du retournement, s'il est applicable. Dans quelques cas exceptionnels on sera autorisé à faire une résection du rectum avec conservation du sphincter selon la méthode de Kraskc. Mais il faut aljsolument que les deux bouts soient faciles à réunir sans tiraillements et sans abaissement forcé du bout supérieur. Si le cancer est très rapproché du sphincter et que le bout supérieur se laisse facilement abaisser, on pourra tenter Vinvagination à travers le segment inférieur ou l'anneau sphinctéricn suivant les procédés do Hochoiegg et de Moulonguet.

Dans les cancers très élevés, ou cancers recto-sigmoïdes on aura recours à l'opération combinée par la voie obdomino-sacrée ou abdomino-périnéale, avec anus iliaque définitif et extirpation totale de tout le segment intestinal situé audessous du point où il aura été pratiqué.

Enfin dans le cancer total, très rarement opérable, c'est à l'extirpation de haut en bas par la voie sacrée qu'on aura recours, avec anus iliaque définitif et suppression par retournement du bout supérieur évaginé.

Et maintenant, il y a lieu d'examiner quels sont les résultats de ces opérations et de se demander si ces mutilations graves qui entraînent souvent une mort rapide et laissent la plupart du temps après elles des infirmités définitives valent la peine d'être tentées. Ne vaudrait-il pas mieux, systématiquement et dans tous les cas, s'en tenir à la colotomie ihaque dont la gravité est nulle et qui apporte aux malades un soulagemenl inappréciable?

Je n'hésite pas à répondre énergiquement non! Il ne faut pas reculer devant le cancer si nous voulons le forcer à reculer devant nous. Diverses statistiques reproduites pour la plupart dans la thèse de Finet ('), dans le travail de Sieur, dans celui de Ouénu et Hartmann (^) nous apportent des chitïres. Je ne les donnerai pas en détail; cela n'a aucun intérêt et les chilTres vrais d'aujourd'hui sont les chitïres faux de demain. Ce qu'il faut savoir c'est qu'aujourd'hui, pour les grandes interventions, la mortalité, qui s'atténue de jour en jour, oscille autour de 20 pour 100. Le choc opératoire et l'infection sous toutes ses formes en sont les principaux facteurs. Mais s'il y a 20 pour 100 de morts, il y a 80 pour 100 de guérisons et parmi ces guérisons il n'est pas rare d'en voir de durables et même, s'il est permis de prononcer ce mot, de définitives. Les cas de guérison après 5 ans sont nombreux. Czerny seul en présente 15. Après 4 ans le même chirurgien en a lo. Schuch, Esmarch, Kocher, Bergmann, Kœnig, Fœderl en ont chacun un. Wolkmann, Kocher, Swinford Edwards, Ghaput, Ricard, ont cité des cancers guéris depuis cinq ans et Czerny dont la statistique est de beaucoup la plus importante en a huit. Après six ans, Wolkmann, Czerny, Kocher, Bail, Jeannel, Quénu en ont chacun un. Après sept ans nous trouvons le cas de J. Bœckel, de Richelot, de Labbé, de Reclus; Esmarch, Czerny, Kocher, Bail, en ont après huit ans; Esmarch, E. Bœckel et Czerny, après H ans; Czerny après 15 ans; Kocher enfin après 14, 16, et 16 ans 1/2. N'a-t-on pas le droit de proclamer que ce sont là des guérisons définitives?

(*) Finet, De la valeur vurative et palUalive de l'exérèse dans le cancer du rectum. Thèse de Paris, 1896.

(*) QiiÉNU et Hartmann, luco citato, j). 125.

PROLAPSUS DU REf:TU>r. 877

L'histoire du trailenicnl radical du cancer du rectum n'est donc pas qu'un long martyrologe et voilà assez de résultats durables, non seulement pour légitimer toute extirpation raisonnable, mais encore pour permettre d'envisager sous des couleurs moins sombres l'avenir de ce traitement.

Quelque décevante que soit la chirurgie curalive du cancer, il nous est défendu de désespérer d'elle. Le cancer est une affection locale, guérissable par des opérations locales, et tant que nous n'aurons pas mieux pour en triompher (}ue le couteau et le fer rouge, c'est au couteau et au fer rouge que nous devrons avoir recours.

Sans doute les risques à courir sont grands; mais il y a, nous venons de le voir, des guérisons durables, des guérisons définitives, et j'ai la conviction que, quels que soient les risques, lorsqu'une extirpation totale est possible et que l'on peut, par conséquent, espérer une guérison radicale, l'opération, quelque grave, quelque pénible, quelque écœurante qu'elle soit, est le premier devoir du chirurgien. Nous n'avons pas le droit de refuser à un cancéreux sa seule chance de salut.

Plus les chirurgiens s'enhardiront, plus les malades seront opérés de bonne heure, plus ils seront opérés largement, ce qui nous est de plus en plus facile, grâce à la confiance grandissante que les médecins ont dans la chirurgie et au perfectionnement incessant de la technique opératoire, meilleurs seront les résultats. Les morts, qui ont déjà diminué, deviendront plus rares encore. Les guérisons durables, qui ne sont pas très rares, deviendront plus fréquentes. Cela suffit, pour le moment, et dans la chirurgie du cancer il faut savoir se contenter de peu.

11 faut donc, toutes les fois que l'état général du malade le permet et que l'extirpation totale est chirurgicalement possible, tenter l'extirpation et la tenter encore, malgré les revers et malgré les désastres, parce que, pour arrêter la marche du cancer nous avons le droit d'avoir toutes les audaces et de risquer toutes les catastrophes et parce que, dans cette chirurgie de condamnés à mort, une seule résurrection console de cent insuccès.