CHAPITRE YI PROLAPSUS DU RECTUM

On dit qu'il y a prolapsus du rectum lorsqu'/o^c portion plus ou moins étendue de cet intestin fait issue par ranus. Cette définition, qui est de Gosselin, est la plus simple et la meilleure, car elle convient également aux diverses formes anatomiques que peut revêtir celte affection.

Nous savons en effet, surtout depuis Saviard, depuis Chaussier, depuis Gosselin, que tous les prolapsus ne se ressemblent pas et qu'il faut avant tout les diviser en deux grandes classes, les prolapsus muqueux, encore appelés prolapsus partiels, i\An?>\e9^(\\\c\9,\i\. muqueuse rectale seule apparaît à l'extérieur, et les prolapsus complets, véritables chutes du rectum, dans lesquels le cylindre

IJ L FAURE et H. RIEFFEL ]

PROLAPSUS DU RECTUM.

rectal tout entier, avec ses trois tuniques, se retourne en doig-t de gant et passe à travers le sphincter pour s'échapper au dehors.

Dans une deuxième forme, le prolapsus complet succède; à une invagination de la partie supérieure du rectum qui pénètre dans la partie inférieure et vient apparaître à l'anus. C'est \c prolapsus par invagination de Gosselin.

Dans certains cas, d'ailleurs assez rares, l'invagination peut être plus étendue et le côlon pelvien lui-même vient faire issue au dehors. Si le rectum s'est retourné en même temps que lui, on se trouve alors en présence du prolapsus recto-colique.

Il ne faut pas confondre ces cas avec ceux dans lesquels une portion d'intestin située au-dessus du rectum, côlon descendant, côlon transverse ou ascendant, voire même intestin grêle, s'invagine peu à peu dans le segment intestinal sousjacent, puis s'engage dans le rectum et finit par apparaître à l'anus sans entraîner avec elle le rectum lui-même qui reste dans le petit bassin. Il s'agit alors d'une simple invagination intestinale, d'un prolapsus colique, si l'on veut, il ne s'agit en aucune façon d'un prolapsus rectal.

Anatomie pathologique. — Dans le prolapjsus partiel, c'est la imiquous:' seule qui fait hernie au dehors. Unie par un tissu cellulaire lâche à la tunique

musculeuse. elle se laisse peu à peu décoller, puis entraîner à l'extérieur, sous l'influence des efforts d'expulsion et la poussée du bol fécal qui tend à franchir le sphincter. On peut, avec Gosselin, dont la comparaison saisissante est restée classique, assimiler ce déplacement, à celui « de la doublure d'une manche d'habit, qui déborde l'extrémité libre du drap ».

La longueur de la muqueuse procidente, qui ne dépasse guère '2 centimètres chez l'adulte, peut atteindre, chez l'enfant, jusqu'à 5 et 4 centimètres. Quelquefois le prolapsus muqueux n'intéresse qu'une partie de la circonférence anale, mais le plus souvent il est absolument circulaire et s'étend à la muqueuse entière, en apparaissant à l'anus sous la forme d'un bourrelet continu, qui s'unit exactement à la peau de la région anale sans en être séparée par aucun sillon. Au centre de ce bourrelet est l'orifice intestinal. Le bourrelet lui-même est facile à saisir entre les deux doigts, et son épaisseur est faible puisqu'il est simplement formé par un repli de la mucpieuse adossée à ellemême.

Dans le pjrolapsus complet, la disposition n'est pas la même et les lésions

FiG. 198.

Prolapsus partiel. -- La muqueuse seule lail issue au deliors.

PROLAPSUS DU RECTUM.

pcuvenl être beaucoup plus importantes. La nui(|neuse n"esl plus seule à sortir au dehors; elle entraîne avec elle les autres tuniques intestinales; la couche musculeuse se retourne peu à peu, sort avec la muqueuse qui la double et la partie inférieure du rectum tout entière descend ainsi de plus en plus, entraînant dans sa chute les parties situées immédiatement au-dessus.

Le prolapsus est alors conq)osé de deux cylindres dont l'un, cylindre enveloppant, se continue avec la peau de la périphérie de l'anus et dont l'autre, cylindre enveloppé, remonte dans l'intérieur du premier pour se continuer dans le bassin avec la partie supérieure du rectum et la région recto-colique.

Si le prolapsus est petit, c'est la portion sous-péritonéale du rectum qui participe seule à sa formation, mais dès qu'il atteint une longueur de 5 ou 6 centimètres, la zone péritonéale du rectum arrive au niveau de l'anus.

Le péritoine adhère en etTet d'une façon absolue à la tunique musculeuse du rectum, au moins dans sa partie antérieure, et celle-ci, en descendant, entraîne nécessairement le feuillet séreux qui la double. D'oi^i la formation d'un cul-de-sac péritonéal situé dans la moitié antérieure du prolapsus, entre le cylindre enveloppant et le cylindre invaginé, cul-de-sac d'autant plus profond que le prolapsus sera plus saillant et que la portion prolabée du rectum sera plus considérable.

Dans la moitié postérieure du prolapsus, au contraire, moitié qui correspond à la demi-circonférence postérieure du rectum, il ne saurait y avoir de cul-de-sac péritonéal, puisque, sur le rectum normalement situé, il n'y a point de péritoine, si ce n'est à la partie tout à fait supérieure, dans la région recto-sigmoïdienne. Mais, en revanche, il y a le méso-rectum et les vaisseaux qui le remplissent. Ce méso ne peut se laisser distendre indéfiniment, et il s'oppose, dans une certaine mesure, à la descente de la partie postérieure du rectum. C'est à cette particularité analomique qu'est due, ainsi que Curling le faisait déjà remarquer, l'incurvation du prolapsus en arrière, la brièveté relative de la paroi postérieure, toujours plus courte que la paroi antérieure, et la déviation en arrière de l'orifice intestinal cjui prend la forme d'un croissant à concavité inférieure.

La présence de ce cul-de-sac péritonéal dans la moitié antérieure du j)rolapsus, cul-de-sac déjà signalé par Cruveilhier, permet de comprendre la formation de ces hernies particulières décrites par Uhde en 18()7 sous le nom dltcdrocèles, et qui peuvent contenir des anses grêles, del'épiploon, parfois une partie de l'anse

FiG. 199. — Prolapsus complet, à deux cylindres, dans la partie antérieure on aperçoit le eul-de-sac péritonéal.

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PROLAPSUS DU RECTUM.

sigmoïdionnc et mémo l'ovaire, comme dans le cas de Pockels. La présence de cette sorte de sac herniaire pourra, suivant son état de vacuité ou de réplétion, modifier sensiblement Taspect et le volume du prolapsus. Il est en outre de toute évidence que cette particularité anatomique ne doit jamais être perdue de vue lors des interventions chirurgicales que Ton peut diriger contre cette affection.

Ainsi constitué, le prolapsus rectal forme une tumeur dont le volume varie de celui d'une mandarine à celui du poing et dont la longueur dépasse rarement 10 centimètres. Fait capital, au niveau de sa base, la muqueuse rectale se continue directement avec la peau de l'anus, elle ne s'enfonce point dans le canal sphinctérien, et il n'y a entre la tumeur et le pourtour de l'orifice anal aucune dépression, aucun sillon dans lequel il soit possible de promener le doigt.

C'est qu'en effet la présence de ce sillon, lorsqu'il existe, permet de distinguer à première vue le prolapsus que je viens de décrire et qui est le prolapsus proprement dit, la véritable^ chute du rectum, d'une deuxième forme, le

prolapsus par invagination , prolapsus invaginé de Gosselin, qui n'est en réalité qu'une invagination du rectum apparaissant à l'extérieur. Dans cette forme de prolapsus, la partie inférieure du rectum, sphinctérienne et sus-sphinctérienne, reste en place et c'est la partie supérieure seule, entraînant souvent après elle l'anse sigmoïde et le côlon descendant qui s'invagine à travers l'anus et vient faire issue au dehors. Dans ces conditions, la partie inférieure du rectum restée en place, dans le bassin, constitue un premier cylindre, cylindre enveloppant, tandis que la région invaginée forme deux cylindres concentriques inclus dans le premier.

De ces deux cylindres invaginés, l'un, le cylindre interne, fait directement suite à l'intestin normal et l'autre, le cylindre moyen, réunit la partie supérieure du cylindre enveloppant à la partie inférieure du cylindre interne. Au niveau de ces points d'union se trouvent les plis de retournement de l'intestin. Le pli supérieur, pli séreux, est visible seulement du côté de la cavité périlonéale; le pli inférieur, au contraire, jjH muqueux, est apparent à l'extérieur. Le cylindre moyen et le cylindre interne se correspondent par leur face séreuse; c'est au contraire par leur face muqueuse que s'accolent le cylindre externe et le cylindre moyen : entre ces deux faces muqueuses on peut, au niveau de l'anus, introduire le

FiG. 2m.

Prolapsus à trois cylindres, par invagination.

Prolapsus

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tloigt, qui jKMil ainsi conlournor l'intestin prolaljé, dans un sillon plus ou moins profond dont la présence, je le répète, est pathognomonique et permet de reconnaître immédiatement celte forme de prolapsus.

Ce prolapsus invaginé peut entraîner une portion du côlon et constituer ainsi le prolapsus recto-colique; il peut enfin être beaucoup plus étendu, intéresser jusqu'au côlon transverse, au cœcum et même à l'intestin grêle. Mais ce sont là des cas tout à fait exceptionnels et qui ne dilTèrent en rien, au point de vue du mécanisme et des lésions qui peuvent se produire, de ce que Ton rencontre dans linvagination intestinale commune, dont je n'ai point à recommencer l'étude déjà faite.

On peut, bien entendu, rencontrer, aussi bien dans le prolapsus muqueux que dans le prolapsus total, des lésions de la muqueuse, épaississements, ulcérations superficielles, etc., qui tiennent aux causes d'irritation constante auxquelles elle est soumise et qui ne présentent ici rien de particulier.

Étiologie et pathogénie. — Si le prolapsus du rectum, malgré les efforts incessants qui tendent à le produire, est une atTeclion rare, c'est que le rectum est, dans les conditions normales, énergiquement maintenu dans sa situation. Il est fixé d'abord par son appareil suspenseur, dont l'élément le plus important est le méso-rectum avec les vaisseaux qu'il contient; il est également maintenu par le releveur de l'anus, et par les adhérences qu'il contracte avec les organes voisins et en particulier avec la prostate chez l'homme et le vagin chez la femme. Mais sil possède des moyens de suspension, il possède également des moyens de contention : le plancher périnéal et en particulier le sphincter anal l'empêchent de s'abaisser, et il ne pourra franchir cette barrière qu'autant qu'elle aura perdu sa puissance et se sera laissé forcer. Les causes qui produiront le prolapsus du rectum seront donc celles qui détermineront le relâchement de son appareil suspenseur et l'atTaiblissement du i)lancher périnéal et en particulier du sphincter de l'anus.

Ceci est vrai surtout pour le prolapsus total, car pour le simple prolapsus muqueux, il n'y a pas besoin d'invoquer des lésions aussi importantes. Un très léger degré de prolapsus muqueux se produit, en effet, presque normalement au cours de la défécation. Chez certains animaux et en particulier chez le cheval, où tout le monde peut l'observer, il est même physiologiquement très accentué. Sa persistance n'est donc que l'exagération d'une situation normale et la répétition des efforts chez les sujets à tissus lâches suffit à l'expliquer.

Il est surtout fréquent chez Yen faut. Chez celui-ci, en effet, grâce à la constitution du tissu cellulaire, souvent pres([ue séreux, l'adhérence de la muqueuse rectale à la tunique sous-jacente est bien moindre que chez l'adulte, et c'est là une condition évidemment favorable à sa procidence. Le sacrum est en outre plus droit, le rectum moins incurvé et la poussée abdominale s'exerce peutêtre plus directement que chez l'adulte. Cette particularité anatomique n'a sans doute pas l'importance qu'on a voulu lui attribuer, mais ce qui en a. ce sont les détestables conditions d'hygiène intestinale dans lesquelles vivent le plus grand nombre des enfants, que dans certains milieux on met à chaque instant sur le vase, qu'on abandonne même parfois pendant des heures sur la chaise percée où ils poussent et crient sans qu'on s'occupe d'eux. Avec cela, la constipation qui n'est pas rare, la diarrhée plus fréquente encore, les vers intestinaux, les efforts de toute nature, parfois même les efforts de miction à la suite d'un

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2= édit. — VI. 56

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ïiH2 PROLAPSUS DU RECTUM.

pliimosis ou tradhérenccs prépiitialos, les cris incessants, la loux et les quintes de la coqueluche, telles sont les causes multiples qui permettent d'expliquer la fréquence relative du prolapsus muqueux dans la première enfance.

Mais, pour le prolapsus total, il faut des causes plus sérieuses; il faut que l'appareil de suspension du rectum et son appareil de contention inférieure s'affaiblissent et se relâchent à la fois. Cette double condition est, à vrai dire, le plus souvent remplie, car ce sont presque toujours les mêmes causes qui provoquent la déchéance de ces divers organes fixateurs.

Il est toute une classe de prédisposés chez lesquels des efforts, insuffisants chez les autres, suffiront à provoquer la chute du rectum. Ce sont les gens à tissus flasques et peu plastiques, les hernieux, les variqueux, les malades à ptôses viscérales. Ce ne sont pas là des lésions du jeune Age et c'est pourquoi le jtrolapsus total est une maladie des adultes et surtout des vieillards. Les grossesses répétées, les prolapsus génitaux, des plus légers aux plus excessifs, la béance vulvaire, l'effondrement périnéal viendront.au premier chef favoriser la chute du rectum. ]Mais il ne suffit pas, pour voir descendre le rectum, que les tissus soient mauvais et mal nourris, il faut aussi qu'il y ait des causes un peu exceptionnelles d'efforts prolongés et de poussées abdominales.

C'est à ce titre qu'agissent les redites, les diarrhées incoercibles, la dysenterie, l'usage répété des purgatifs et des lavements et aussi la constipation, les hémorroïdes et la plupart des affections rectales. La toux, l'emphysème, la bronchite chroni(iue des vieillards agissent dans le même sens. Il en est de même des causes (|ui influent directement sur le sphincter en provoquant sa déchéance» et annihilant son action : telles sont l'atonie naturelle des vieillards, la paralysie des médullaires ou des cérébraux, telle est enfin l'insuffisance mécanique due à une section opératoire, comme j'en ai récemment observé un cas, ou à des dilatations répétées comme celles qui succèdent à certaines opérations chirurgicales et surtout à des pratiques d'une nature moins facilement avouable.

Le prolapsus par inva ginatioi i ne reconnaît pas absolument les mêmes causes. Sa pathogénie se rapproche beaucoup plus de celle de l'invagination intestinale. Dans cette forme, il peut, en effet, n'y avoir aucune lésion sérieuse du côté des ligaments du rectum ou du plancher pelvien, et c'est en général à quelcjue lésion ou quelque trouble mécanique de la région recto-colique ou d'un point encore plus élevé, qu'il faut rapporter l'origine de l'invagination. Je n'insiste pas sur ce point, renvoyant à ce qui a été dit plus haut sur les causes de l'invagination intestinale commune.

Gérard-Marchant ('), assimilant le mécanisme du prolapsus du rectum à celui des hernies, admet des prolapsus de force survenant chez des individus sains, à sphincter énergique, à la suite d'efforts très violents, et des prolapsus de faiblesse, prolapsus des vieillards et des débilités. Il est certain que cette conception contient une part de vérité et qu'elle cadre bien avec ce fait que, chez certains individus, le prolapsus ne s'établit qu'à la suite d'efforts violents et répétés et pour ainsi dire malgré le sjdiincter, tandis que chez d'autres, au contraire, on le voit naître peu à peu, sans efforts sérieux du malade et comme à la suite d'une béance naturelle de l'anneau sphinctérien.

Cet aperçu pathogénique du prolapsus rectal rend compte des conditions les plus ordinaires dans lesquelles on le rencontre.

(') GÉRARD-M.vRCH.\.NT, Société de chir., 11 nov. 1890.

PROLAPSUS DU RECTUM.

Le prolapsus muqueux est avant lout une afTection de l'enfance. Le prolapsus Lnlal n'apparaît g-iière que chez l'adulte et chez le vieillard. Les femmes y sont plus exposées. Les grossesses, les accouchements elles prolapsus génitaux sont là pour expli<pier le fait.

Quant au prolapsus par invagination, il peut se voir à tous les âges, mais c'est avant tout une maladie de l'adulte.

Malgré tout, c'est une infirmité assez rare, et Allingham, sur plus de 4000 malades atteints d'affections du rectum, ne l'aurait rencontrée que 55 fois.

Symptômes, diagnostic et complications. — Les symptômes du prolapsus rectal sont des plus simples et peuvent se déduire immédiatement de la description des lésions.

Dans le prolapsus miKjueux, qui, je le répèle, s'observe habituellement chez les enfants, on voit, au début, apparaître à l'anus, parfois en deux ou trois points de la circonférence, parfois sur la périphérie tout entière, un repli muqueux rouge, souple, qui se montre à chaque défécation pour rentrer après elle, soit spontanément, soit sous l'influence d'une pression directe. Les choses peuvent en rester là et, l'enfant grandissant, disparaître peu à peu sans laisser de traces. JMais souvent, après une période variable d'apparitions intermitlenles, le bourrelet muqueiix reste à l'extérieur après chaque défécation. Il peut atteindre une longueur de 2, 5 et 4 centimètres, rarement davantage; il est rouge, souple, humide, parfois recouvert de mucosités, en général facile à réduire, mais se reproduisant avec une facilité non moins grande. Par sa base, il se continue directement avec la peau de l'anus, dont les plis radiés sont plus ou moins effacés. Il n'y a point, entre le bourrelet muqueux et le pourtour de l'orifice anal, de dépression circulaire, de sillon plus ou moins profond dans lequel il soit possible d'introduire et de promener le doigt, ou à son défaut un stylet. Ce caractère n'est pourtant pas aussi absolu que Vidal de Cassis voulait bien le dire, et Cruveilhier a montré que, dans quelques cas, ce sillon pouvait exister alors que le prolapsus était certainement partiel et qu'il n'y avait pas retournement de toutes les tuniques du rectum, ^lais ces cas sont rares, et le sillon circulaire est alors tr,ès peu profond.

Quant à l'orifice intestinal, il est. dans un prolapsus peu volumineux, situé assez exactement au centre de la tumeur, avec

FiG. 201. — Tumeur formée par le prolapsus do la maiiucuse rcclale

une légère tendance à regarder en arrière.

La tumeur augmente de volume et se tend plus ou moins sous l'influence de la poussée intestinale lorsqu'on recommande au malade de faire un effort.

Le sphincter est en général relâché, admettant facilement un, deux, trois doigls et môme davantage.

Chez l'adulte, les symptômes de cette affection sont identiquement les mêmes. Ils n'en diffèrent guère que par la façon dont le malade en supporte les inconvénients et par une tendance beaucoup moins marquée vers la guérison spontanée.

Le prolapsus total, à première vue, ressemble beaucoup au prolapsus partiel, et bien souvent ce n'est guère (jue par son volume plus considérable qu'il est

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884 PROLAPSUS DU RECTUM.

possible de l'en distinguer. II est, en effet, plus gros, plus glolnileux, atteignant facilement le volume du poing, d'une tète de fœtus, et Gross en a môme observé un aussi gros qu'une tête d'adulte. Il est, lui aussi, souple, mou, barré de plis et de sillons transversaux dus au froncement naturel de la muqueuse, d'un rouge vif. humecté de mucosités fdantes et parfois soTiilIé de matières intestinales. Son volume augmente sensiblement sous l'influence des eftbits. L'orilîce est en général reporté un peu en arrière par suite de la traction du mésorectum sur la paroi postérieure; il a la forme d'un croissant dont les deux cornes regardent en bas et en avant.

Dans la chute du rectum proprement dite, il n'y a pas de sillon circulaire entre la tumeur et la circonférence anale, et la base du prolapsus se continue directement avec la peau du pourtour de l'anus. Parfois, cependant, il peut y avoir, comme dans le prolapsus m^uqueux. une légère dépression, mais toujours peu profonde. Lorsqu'il existe un sillon important, profond de quelques centimètres, c'est qu'il s'agit alors d'un prolapsus par invagination, presque toujours rectocolique. C'est même là, en bonne clinique, la seule façon de distinguer la chute du rectum du prolapsus invaginé.

Par la pression, il est facile de se rendre compte que les tissus qui constituent le prolapsus forment une couche assez épaisse. Les deux cylindres rectaux adossés donnent, en effet, l'impression de tissus souples, mais nourris et épais. tTest là une exploration des plus précieuses, car c'est elle qui permettra dans la plupart des cas de reconnaître si l'on se trouve en présence d'un prolapsus total ou d'un simple prolapsus muqueux. On appréciera donc, entre le pouce et l'index, l'épaisseur et la consistance de la tumeur entière, puis, introduisant un doigt, pouce ou index, dans l'orifice central, de façon à ne saisir que la moitié de la tumeur, on tâchera de se rendre compte de la constitution des deux cylindres adossés qu'on fait mouvoir entre ses doigts. Dans le prolapsus total, la couche qu'on explore sera formée par la paroi rectale entière repliée et adossée à ellemême, double musculeusc adossée et double muqueuse recouvrant la musculeuse, en réalité quatre couches, c'est-à-dire une épaisseur considérable de tissus. Dans le prolapsus muqueux, au contraire, la musculeuse est restée dans le bassin, la muqueuse seule est sortie, et les doigts qui pincent la tumeur ne saisissent entre eux que la muqueuse adossée à elle-même, une double muqueuse, couche plus souple, plus mince, plus fuyante que la paroi rectale tout entière. C'est donc là un élément d'appréciation et de diagnostic des plus importants. Il en est un autre, la recherche dans le segment antérieur du prolapsus de la présence du cul-de-sac péritonéal, qui, dans le prolapsus complet, s'y rencontre souvent. On peut parfois, avec un peu d'attention et une certaine finesse de toucher, en explorant le segment antérieur du prolapsus, sentir dans la profondeur le glissement facile des parois séreuses du cul-de-sac invaginé. JNIais c'est là une sensation qui peut être trompeuse, et le plus souvent, lorsque le cul-desac est vide, on ne peut guère affirmer sa présence. Il n'en est pas de même lorsqu'il contient quelque anse intestinale et qu'on se trouve en présence d'une de ces hédrocèles dont j'ai parlé plus haut. On peut alors saisir entre les doigts ce véritable sac herniaire, le voir se gonfler sous l'influence de la toux, constater sa sonorité et, par un taxis modéré, déterminer la réduction de l'anse intestinale, qui se retire parfois avec un gargouillement caractéristique. Dans ces cas, il n'y a plus de doute et il est permis d'affirmer catégoriquement la nature du prolapsus. Mais cette hédrocèle n'est pas très fréquente, Allingham ne l'aurait

PUOLAPSUS DU RECTUM. 885

observée que sept fois. Cliez les enl'anls, elle sérail (oui à fait exceptionnelle et peut-être même inconnue.

Le prolapsus complet peut être inlermiUoil, ou demeurer, au contraire, à l'état permanent. Il est certains malades qui le réduisent eux-mêmes après chaque défécation et qui ne le voient reparaître ([u'à la défécation suivante. Il en est, et j'en ai vu, chez lesquels le rectum, qui fait une saillie considérable sous l'influence d'un effort, rentre spontanément au-dessus du sphincter quand cet effort vient à cesser. Ces formes, relativement bénignes, se voient, à vrai dire, plus souvent dans le prolapsus simplement muqueux, mais elles peuvent s'observer également dans le prolapsus total.

Mais, ce qui est le plus ordinaire, c'est de voir la chute totale du rectum, une fois établie, demeurer indéfiniment, sans tendance aucune à la réduction spontanée et se reproduire instantanément dès que cessent les manœuvres qui parviennent momentanément à la faire disparaître.

Dans ces conditions, le prolapsus du rectum constitue une infirmité lamentable, d'autant plus ({u'il peut s'aggraver et s'aggrave souvent de complications (le toute espèce.

C'est ainsi que les prolapsus anciens sont le plus souvent compliqués de phénomènes d'irritation de la muqueuse, d'ulcérations superficielles, d'hémorragies, de suintements purulents des plus pénibles et des plus douloureux, d'érythèmes étendus et impossibles à guérir, de diarrhées incoercibles qui rendent plus insupportable encore une incontinence fonctionnelle à peu près absolue.

Il n'est pas étonnant, dans ces conditions, de voir survenir des phénomènes généraux sérieux et même graves, troubles digestifs, amaigrissement continu, déchéance progressive, qui peuvent, après un temps parfois très long, car le prolapsus peut durer des années et des années, conduire le malade à la mort.

Parfois peut survenir une complication d'allure plus aiguë et plus inquiétante : je veux parler de VirréduciibUité et de V étranglement du prolapsus. Cet accident est rare, au moins chez les enfants et les vieillards, dont le sphincter est impuissant; mais il est moins exceptionnel chez les adultes. Sous l'action du sphincter, qui se contracte et même se contracture, le prolapsus se gonfle et s'œdématie quelque peu ; il ne rentre plus, même sous une pression énergique. Son gonflement augmente d'autant la striction au niveau du sphincter, et les phénomènes s'aggravent ainsi de plus en plus. La muqueuse devient violette, puis se marbre de taches livides, noirâtres, de plaques de sphacèle, (jui peuvent devenir l'origine d'accidents infectieux très graves. Parfois, il est vrai, sous l'influence d'une constriction de plus en plus violente, l'apport sanguin peut être absolument tari et cette anémie aiguë peut produire rapidement la gangrène totale du rectum prolabé. C'est même là un mode de guérison spontanée possible, et après adhérence des faces correspondantes des cylindres rectaux au niveau du point stricturé, la masse sous-jacente tombe en sphacèle et s'élimine. Mais c'est là une issue heureuse sur laquelle il serait téméraire de compter, et les accidents d'étranglement ont beaucoup plus de chance de se terminer d'une façon funeste que de devenir le point de départ d'une guérison spontanée.

Quant à l'élranglement d'une anse intestinale par le sphincter dans une hédrocèle, j'ignore s'il a été observé; mais il est évident qu'il est possible, et ([n'en présence de phénomènes insolites et devant des symptômes d'occlusion intestinale coïncidant avec un prolapsus dont la zone antérieure serait doulou-

[J L FAVRE et H RIEFFEL ]

886 PROLAPSUS DU RECTUM.

reuse et tendue comme un sac de hernie étranglée, il faudrait y songer et agir en conséquence sous peine d'accidents rapidement mortels.

Le diagnostic du prolapsus rectal est des plus simples et il suffit de savoir la possibilité de son existence pour le reconnaître au premier abord. C'est une atïection absolument typique, absolument spéciale, qui ne peut être confondue avec rien. Tout au plus pourra-t-on parfois hésiter entre certains petits prolapsus muqueux et des hémorroïdes procidentes. Mais celles-ci sont plus bleuâtres, plus arrondies, plus dures et ne ressemblent qu'imparfaitement au bourrelet rouge et souple du prolapsus muqueux. Un polype faisant issue par l'anus ne saurait davantage être confondu avec un prolapsus : son aspect framboise, son pédicule, l'en distinguent suffisamment. Un examen inattenlif pourrait seul causer cette erreur, par conséquent inexcusable.

Ce qui est plus difficile, et quelquefois même impossible, c'est de reconnaître exactement en présence de quelle variété de prolapsus on se trouve. J'ai insisté suffisamment plus haut sur les caractères qui distinguent le prolapsus muqueux du prolapsus total et du prolapsus invaginé, ainsi que sur la façon de les reconnaître, pour pouvoir maintenant me dispenser d'y revenir.

Quant au pronostic, l)énin pour les enfants, chez lesquels il guérit presque toujours spontanément ou à la suite d'un traitement simple, il est sérieux pour les adultes, et grave pour les vieillards. Outre qu'il constitue une infirmité lamentable, il peut provoquer Téclosion des accidents graves énumérés plus haut, accidents quelquefois mortels, mais cela serait peu de chose si nous possédions contre lui un traitement souverain. Or nous verrons qu'il n'en est rien. Malgré les grands progrès qu'a faits dans ces dernières années la thérapeutique chirurgicale de cette affection, elle est souvent insuffisante, et le prolapsus du rectum, même en dehors d'accidents graves, demeure encore une affection susceptible de désespérer le malade le plus résigné et de lasser la patience du chirurgien le plus tenace.

Traitement. — Chez l'enfant, c'est aux moyens les plus simples qu'on aura recours tout d'abord, et dans le plus grand nombre des cas ils suffiront à assurer une guérison d'ailleurs bien souvent spontanée.

Avant tout, dès qu'on s'apercevra ([u'un enfant présente une tendance au prolapsus muqueux, on s'efforcera d'en prévenir la formation. Une bonne hygiène intestinale, une surveillance attentive des garde-robes de l'enfant, qu'on ne laissera sur le vase que le temps strictement nécessaire, et qu'on aidera au besoin de suppositoires ou de petits lavements à la glycérine, tels seront les moyens les plus simples et les meilleurs. Si le prolapsus, malgré ces précautions, apparaît après chaque selle, on le réduira doucement, soit avec le doigt, soit au moyen d'un linge enduit de vaseline. Lorsque le prolapsus est facilement réductible, ces moyens sont en général suffisants et on le voit s'atténuer et disparaître peu à peu, au bout d'un temps qui varie de quelques mois à quelques années.

Je ne sais ce qu'il faut penser du traitement de Schmey ('), qui, ayant remarqué que les enfants atteints de prolapsus présentent toujours des signes plus ou moins nets de rachitisme, leur donne à prendre chaque jour de deux à trois

') Voy. Son. med., 1897. Annexes, p. 54.

PROLAPSUS DU RECTUM. «87

cuillerées à café (riiuile de i'oic de morue contenant de 0,01 centigramme de phosphore pour 100 grammes d'huile. Il aurait ainsi toujours obtenu la disparition totale et définitive du prolapsus.

Lorsquele prolapsus est irréductible et se refuse à passer au-dessus du spliindcr (jui l'étrangle, il faut absolument le réduire. L'aneslhésie générale peut être indispensable pour y parvenir. Sous l'influence de la résolution musculaire, la réduction deviendra beaucoup plus facile, et dés qu'elle sera obtenue on aura grand soin d'éviter qu'elle ne se reproduise. Si le prolapsus s'étranglait et se sphacélait, il serait prudent, tout en nettoyant soigneusement la région et en calmant les douleurs partons les moyens possibles, d'attendre son élimination spontanée.

Mais si, en dehors de ces accidents aigus, le prolapsus se reforme sans cesse, si la muqueuse rectale reste en permanence à l'extérieur, il sera nécessaire d'avoir recours à des moyens plus actifs, bien qu'encore inofTensifs et qui chez les enfants seront, je le répèle, suivis d'un résultat très satisfaisant. Le meilleur est la cautérisalion. Allingham recommandait l'acide nitrique, qu'il faut appliquer en couche très légère sur la surface prolabôe. Mais je pense qu'aujourd'hui on ne saurait hésiter à lui préférer la cautérisation par le fer rouge, que le thermo-cautère permet, après anesthésie, de faire avec la plus grande facilité. La méthode de Guersant, qui consiste à appliquer aux limites de l'anus et de la peau quatre pointes de feu, puis à réduire le prolapsus en maintenant pendant une huitaine de jours une constipation sévère, serait, au dire de Gosselin, constamment suivie de succès. Elle serait donc excellente. On peut remplacer avec avantage ces pointes de feu par des raies au fer rouge, que l'on ne craindra pas, si on le juge nécessaire, de faire en plus grand nombre.

Cette cautérisation amène la rétraction cicatricielle de la muqueuse, et la guérison survient.

On recommencerait, en cas de récidive, une nouvelle cautérisation.

Si, dans certains prolapsus un peu longs, et atteignant par exemple, 5, i centimètres et même davantage, on pensait que la cautérisation ne dut pas suffire, il serait bien simple, comme l'ont fait, avec quelques variantes, Sabatier, Hey, Malgaigne, Smith, Curling et beaucoup d'autres, de pratiquer l'excision de la muqueuse dél)ordante et de suturer au catgut la tranche supérieure de la muqueuse à la peau de l'anus, comme dans une excision dhémorroïdes. Cette opération inoifensive serait certainement suivie d'une guérison rapide.

Copeland, Liston, Ashton, pratiquaient cette excision en faisant une ligature à demeure.

Chez l'adulte et le vieillard, le prolapsus muqueux simple, d'ailleurs rare, est justiciable du même traitement; mais, en raison de la facilité plus grande que chez l'enfant des soins consécutifs, il me semble que c'est à l'excision simple qu'il faut donner la préférence, à moins qu'un relâchement trop considérable de l'anus ne fasse juger indispensable quelque opération destinée à le rétrécir.

Le prolapsu>< total, prolapsus ordinaire de l'adulte et du vieillard, est malheureusement d'une guérison beaucoup plus difficile. Il est sujet à la récidive, même après les opérations les plus savantes et les plus soignées; aussi est-il nécessaire d'examiner un peu en détail les armes avec lesquelles nous pouvons lutter contre lui.

II faut avant tout, lorsque la chose est possible, tenter une thérapeutique rationnelle et s'atta([uer à la cause qui a produit la maladie.

[J. L. FAURE et H RIEFFEL.I

888 PROLAPSUS DU RECTUM.

Nous avons vu plus haut que la chute du rectum pouvait être consécutive soit à une insuffisance, à un relâchement de ses moyens de suspension, soit à un manque d'énergie de ses moyens de contention ; on pourra donc songer, tantôt à élever le rectum en le suspendant par en haut, tantôt à l'cmpècher de s'abaisser en lui opposant, au niveau du périnée, une barrière infranchissable. Enfin, de même qu'il peut y avoir, et qu'il y a d'ordinaire, dans les causes du prolapsus, une combinaison des deux mécanismes, de même on pourra, pour y remédier, combiner de plusieurs manières les procédés de suspension du rectum et d'autoplaslie périnéale.

II est enfin une méthode de trailemenl, et non la moins bonne, qui s'adresse au prolapsus lui-même, indépendamment des causes qui l'ont produit, et supprime purement et simplement la portion du rectum prohibé. C'est le traitement par V excision.

Quant au traitement palliatif au moyen de bandages appropriés, qui essayent de maintenir le rectum et se bornent quelquefois à le protéger, il peut devenir, lorsque tout a échoué, un traitement de nécessité. De nombreux appareils permettent de pallier dans une certaine mesure les multiples inconvénients de celte infirmité, mais leur description ne présente aucun intérêt chirurgical.

Il n'en est pas de même des procédés opératoires qui permettent de s'attaquer au prolapsus et, dans des cas assez nombreux, de le guérir. Ils sont bien exposés dans la thèse de Lyot(*), et d'assez récentes discussions à la Société de chirurgie sont venues compléter et préciser leurs indications.

Il est d'abord toute une série de moyens qui ont pour but tie rétrécir l'orifice élargi par lequel le rectum fait issue au dehors. Parmi eux, je ferai bon marché des moyens médicaux, traitement de Schwartz, par la noix vomicive; de Duchaussoy, par la strycJniine en applications sur de petits vésicatoires placés dans la région anale; de Dolbeau et Foucher, par la même strychnine donnée en injections hypodermiques ; de Vidal de Cassis par les injections intra-sphinctériennes d'eryotine; de Duchenne (de Boulogne), par la faradisation.; do Demarquay, de Gosselin, par Vélcctro-puncture du sphincter. Ce sont là des moyens qui ont pu donner des succès, mais qui, s'ils peuvent être conseillés à titre d'adjuvants, n'ont aucune chance de donner de bons résultats dans un prolapsus un peu volumineux. Et c'est ici aux procédés opératoires seuls qu'il faudra demander des chances de guérison.

Il est bien évident que toute opération sur le rectum sera, ici comme ailleurs, précédée pendant quelques jours d'une désinfection soignée, de lavages abondants et répétés. Je n'insiste pas sur ce point, qui ne présente ici rien de particulier.

L'ancien procédé de Dupuylren qui, avec des ciseaux courbes, enlevait quelques plis rayonnes, est sans valeur; celui de Roux et de Robert, cjui avivaient un triangle à base appuyée à l'anus et à sommet coccygien et faisaient ensuite des sutures profondes, exécutant ainsi une véritable périnéorraphie, est aujourd'hui remplacé par un procédé analogue, mais plus parfait. Il est, en effet, facile d'exécuter une véritable recto-périnéorrapJde, absolument comparable à la colpo-périnéorraphie qui donne de si excellents résultats dans les prolapsus génitaux.

Dans la recto-périnêorraphie postérieure de Duret (-), on enlève sur la paroi

(') Lyot, Trailemenl des prolapsus du redum. Thèse de Paris, 18U0. (-) Duret, Journal des sciences méd. de Lille, 21 janvier 1887.

IMIOLAPSUS DU RECTUM.

posléricurc du rrcluin un Iriangle muqueux à base postérieure et à sommet supérieur. Sur le périnée, on avive un triangle semblable dont la base se conlond avec la base du premier et dont le sommet se dirige vers le coccyx. Après avivement, on réunit les bords du triangle inlra-rectal par des catguts qui passent dans l'épaisseur de la paroi rectale en ramenant tous les tissus et rétrécissent ainsi l'extrémité inférieure du rectum. Les côtés du triangle périnéal sont également réunis par des crins, des soies ou des fils d'argent passés dans la profondeur à l'aide d'une aiguille courbe, comme dans une périnéorraphie ordinaire. Lorsque tous les fils sont serrés, le rectum, le périnée et l'anus se trouvent rétrécis. Si la suture lient bien, ce rétrécissement de l'anus pourra s'opposer victorieusement à la reproduction du prolapsus.

Dans un cas où le sphincter semblait avoir cédé par sa partie antérieure, Schwartz (') pratiqua une recto-périnéorrcqjJiic antérieure, symétrique à la précédente et qui, dans des cas analogues, pourrait être indiquée.

Mais ^ces périnéorraphies, qui ne s'adressent qu'à l'anus, peuvent être insuffisantes. L'anus rétréci et cicatriciel se laisse dilater de nouveau et la récidive apparaît. Aussi de nombreux procédés, les uns anciens, les autres nouveaux, s'attaquent-ils au rectum lui-même, soit pour le retenir directement, en empêchant ainsi son retournement, soit pour le fixer à d'autres organes qui, restant fixes eux-mêmes, l'empêchent de descendre.

J'ai déjà parlé, à propos du prolapsus muqueux, de la cautérisation par les caustiques ou le fer rouge, de l'abrasion de la muqueuse; je n'y reviens pas. Ce sont, d'ailleurs, dans le prolapsus total, des procédés insuffisants. Nous possédons mieux et ils ne doivent, par conséquent, être employés qu'à titre auxiliaire et s'il est impossible de faire autrement.

Le rétrécissement du rectum par des sutu)-es est un procédé très rationnel, qu'il est d'ailleurs très facile de combiner avec un procédé quelconque de fixation postérieure. C'est Lange (^), de New- York, qui le premier l'a mis en pratique. Après incision postérieure et résection du coccyx, il fit sur la paroi postérieure du rectum une série de sutures disposées en lignes verticales dont la première, située sur la ligne médiane, détermina dans la lumière du rectum la formation d'un pli longitudinal. D'autres sutures rapprochèrent les parties latérales en enfouissant plus profondément encore la première ligne de sutures. Il est évident que les fils ne doivent intéresser que la tunique musculeuse et qu'il faut

FiG. 202. — Reclo-périnéoi'i'apliie postérieure.

(V) Schwartz. r.on<,M'os français de chirurgie, 1889. (-) L.XNGE, Xciv Vor.'c »ied. Journal, 19 fév. 1887.

[J L FAURE et H. RIEFFELI

PROLAPSUS DU RECTUM.

avoir grand soin de ne pas perforer la mnqueuse. Le résultat fut bon. Bien entendu, on peut, tout en conservant le principe de cette opération, qui est le rétrécissement du rectum par plissement longitudinal, modifier plus ou moins la disposition des sutures, qui peuvent être faites à la soie ou au catgut, que je conseille jdutôt, à points séparés ou en surjet, qui est plus rapide, avec ou sans résection du coccyx, etc.

Gérard Marchant (') a imaginé et exécuté avec succès un procédé fort ingénieux, (|ui a pour hut et pour effet de diminuer le rectum, non pas dans son

FiG. iOÔ. FiG. -2(n.

FiG. -205. — Raccourcissement intra-pclvicn cl (ixalion du recluin. (Procédé de Gérard-Marchant.) FiG. 20 i. — Reclopexie poslérieuie.

calibre, ce qui est bien, mais dans sa hauteur, ce qui est mieux. Après incision postérieure et découverte du rectum, il détermine par des points de suture longitudinaux disposés en série horizontale un plissement transversal du rectum, plissement qui a pour effet de diminuer la longueur de l'intestin de toute la hauteur des points de suture. On peut faire ainsi un, deux et au besoin trois étages de sutures et, pour employer une expression qui i)eint bien cette manœuvre, « prendre des ris » sur le rectum comme on en prend sur une voile. Au niveau des points de suture, la paroi rectale est légèrement avivée à la curette pour assurer l'adhérence des tissus au niveau du pli transversal. La

(') Gérari-Makciiant, i-'oc. de chii-., :i déc. 181H). et Thèse de Soulié. Paris, 1891.

PROLAPSUS DU RECTUM.

hauteur du rectum se trouve ainsi très diminuée et il est clair (juc la longueur du prolapsus sera diminvu''e d'autant. Il peut ainsi être complètement réduit. Cette opération est complétée par la fixation du rectum aux organes voisins et en particulier au coccyx, suivant le procédé de Verneuil. L'opération de Gérard- Marchant est donc une rccto-coccypcxie après raccourcissement intra-pelvien du rectum. Ses résultats comptent parmi les meilleurs et elle me paraît être la plus recommandable des opérations simples qu'on dirige contre le prolapsus.

La fixation du rectum ou rectopexie, imaginée par Verneuil ('), est destinée à suppléer au relâchement de lappareil suspenseur du rectum. Cette opération est fort simple : après incision ano-coccygienne découvrant la paroi postérieure du rectum, on passe dans sa tunique musculeuse, en ayant grand soin de ne pas intéresser la muqueuse, un certain nond^re de crins de Florence ou mieux de fds de soie (\'erneuil passait quatre crins de Florence). Ces fils s'étagent au-dessus les uns des autres depuis l'anus jusciu'à hauteur de la pointe du coccyx. Puis, avec une grande aiguille d'Emmet, ils sont conduits à travers les tissus jusqu'à la peau. Le supérieur sort à hauteur de l'articulation sacro-coccygienne, à 4 centimètres de la ligne médiane ; les inférieurs s'étagent un peu au-dessous, formant ainsi des anses en U dont les chefs sortent en haut de chaque côté de la ligne médiane et dont la courbe inférieure passe dans la musculeuse du rectum qu'elle soutient et attire vers le haut. Il est facile de mettre un plus grand nombre de fils et de les faire remonter plus haut, jusque sur les côtés du sacrum. Les extrémités de ces fds sont ensuite nouées deux à deux, soit entre elles, soit, comme le conseillait Verneuil, avec celles des fils situés au-dessous. Ce sont là des détails sans importance.

Cette opération si simple réalisait un progrès considérable, mais il est évident qu'elle ne peut convenir qu'à des prolapsus de peu d'importance. Combinée avec le plissement transversal de Gérard-Marchant, elle peut étendre son action à des prolapsus plus volumineux. ^lais elle agit mal sur la paroi antérieure du rectum et, par conséquent, sur le prolapsus qui tend à se produire sans cesse au niveau de cette paroi antérieure.

Le moyen de suspension le plus complet a été réalisé par Jeannel (-), qui a le premier imaginé et pratiqué la colupexie. Par cette opération, on va saisir dans l'abdomen l'S iliaque et la partie supérieure du rectum, qu'on attire en haut jusqu'à réduction complète du prolapsus, puis, quand l'intestin est en bonne position, on le fixe à la paroi abdominale antérieure. Pour aller saisir dans le ventre l'anse sigmoïdienne, on utilise l'incision de l'anus iliaque, d'autant plus qu'il peut être précisément indiqué, pour faciliter la cure, de pratiquer un anus iliaque provisoire. C'est ce que fit Jeannel dans son observation, pour obvier à des accidents de redite intense que présentait sa malade. Il peut paraître superflu, lorsque le côlon paraît bien fixé à la paroi abdominale, de compliquer l'opération par l'ouverture de ce côlon et la création d'un anus iliaque. Il est cependant certain que cette colotomie facilite singulièrement la guérison de la maladie. La suppression du passage des matières au niveau du prolapsus et de l'irritation qui en résulte, la suppression des efïorts de défécation, permettent à l'extrémité inférieure du rectum, remise en place, de cicatriser ses ulcérations, d'apaiser son inflammation, de se rétracter peu à peu sous

(*) Verneuil, Soc. de cliir., 4 déc. ISJ'O.

(*) Jeannel, Bull, de VAcad. de méd., 8 oct. 1889.

[J I. FAVRE et H. PIEFFEL.]

892 PROLAPSUS DU RECTUM.

l'influence du repos. Dans ces conditions, au bout d'un certain temps, que Jeannel évalue à un mois environ, l'extrémité inférieure du rectum ayant recouvré une intégrité relative, il sera possible, par une opération autoplastique, d'obturer, après entérotomie, l'anus iliaque provisoirement établi.

Si cependant on pouvait éviter cette seconde opération, qui peut d'ailleurs ne pas réussir du premier coup, si Ton pouvait éviter l'établissement d'un anus iliaque toujours pénible, en pratiquant la simple fixation du côlon, sans incision, la colopexie sans colotomie, et que le résultat fût suffisant, il y aurait à le faire un avantage évident. Verneuil l'a tenté, mais le résultat a été médiocre, du fait d'opérations antérieures. Il me semble qu'il ne faut point établir ici de règle absolue.

Si, après colotomie simple faite par la méthode de Reclus, l'anse ayant été attirée au dehors et maintenue par une sonde passée au travers de son mésentère, on voit, au bout de quelques jours, le prolapsus demeurer facilement réduit, on pourra s'en tenir là, enlever la sonde qui maintient l'anse herniée et laisser celle-ci rentrer dans le ventre, où elle disparaîtra bientôt, mais en restant solidement adhérente à la paroi et en maintenant le prolapsus. Si, au contraire, dès les premiers jours, le prolapsus a tendance à se reproduire sous l'influence d'épreintes, de besoins vrais ou faux, d'irritations de toute espèce, si une défécation impérieuse ramène les douleurs et a quelque tendance à produire un nouveau prolapsus, rien n'empêchera, au bout de quelques jours, d'ouvrir l'intestin hernie et d'établir l'anus iliaque, quitte à le fermer ultérieurement.

Quoi qu'il en soit, il est certain que la colopexie peut donner d'excellents résultats. Dans le cas de Jeannel, qui n'est plus isolé, la guérison s'est maintenue, et Cabanié (') vient de rassembler quatorze observations dont dix suivies de succès durable.

Berger (*) a cité une observation curieuse qui montre bien l'importance de la colopexie. Avant pratiqué une colopexie avec colotomie sur un malade, le prolapsus se maintint réduit, si bien qu'il décida d'oblitérer l'anus iliaque. Mais, au cours de l'opération, le péritoine ayant été ouvert, il ferma l'anus en détachant toutes les adhérences du côlon à la paroi abdominale. L'intestin n'étant plus fixé, le prolapsus se reproduisit.

Dans le prolapsus par invagination, prolapsus recto-coliquc, la colopexie donnera évidemment de bons résultats. La partie inférieure du rectum est, en effet, relativement saine. Ce qu'il faut, c'est désinvaginer la partie supérieure en l'attirant vers le haut. La colopexie y pourvoira à merveille et sans qu'il y ait besoin, en général, d'y joindre la colotomie.

JNIaisil est une méthode de traitement toute différente. C'est celle qui s'attaque directement au prolapsus et pratique son extirpation. Cette opération est très ancienne. Marc-Aurèle Séverin, Kluyskens, Burgrœve, détruisaient déjà le prolapsus au fer rouge. Rarement on employait le bistouri, de peur des hémorragies. Boyer, Cooper, Ricord, s'en sont cependant servis.

Blandin, Allingham, Marchai de Calvi et beaucoup d'autres employaient la ligature, et Chassaignac se servait de son écraseur.

L'extirpation au bistouri a été bien réglée par Mikulicz("'). Elle est d'ailleurs simple : le malade étant dans la position de la taille, on attaque le prolapsus par

(M Cabami':, Thèse de Toulouse, 1807.

(^) BEHGErM 24 fév. 1802.

(5) MuiULicz, Dix-sepUème Congrès de chir. allem., 1888.

PROLAPSUS DU RECTUM.

sa moitié antérieure, très près de l'anus; on sectionne d'al^onl le cylindre externe et Ton s'assure immédiatement de la présence ou de l'absence du cul-de-sac péritonéal. Lorsqu'il existe, ce qui dans le prolapsus total est la règle, on l'ouvre et on l'explore afin de se rendre compte de la présence possible d'une anse intestinale. S'il y a une hédrocèle, on la réduit avec soin, puis on ferme le cul-de-sac péritonéal par un surjet; on sectionne alors la moitié antérieure du cylindre interne et on la suture avec soin à la tranche correspondante du cylindre externe. La moitié antérieure du prolapsus est alors enlevée. Reste la moitié postérieure, qu'on traite de même. Mais elle ne renferme point de cul-de-sac péritonéal. En revanche, il y a d'assez nombreux vaisseaux qui tiennent à la présence du méso-rectum. Les tranches des deux demi-cylindres postérieurs sont soigneusement suturées et le tout est réduit.

Les résultats obtenus par ce procédé sont bons. Le procédé de Segond et de Charles NéIaton(*) est beaucoup plus élégant et plus expéditif. On divise le prolapsus en deux moitiés, deux valves , l'une antérieure , l'autre postérieure, en le sectionnant sur les parties latérales entre des pinces à longs mors qui arrêtent le sang. Chacune de ces valves, formée des deux demi-cylindres prolabés, est saisie à sa base par une nouvelle pince à longs mors qui étreinl toute sa largeur. On retire alors cette pince,

centimètre par centimètre, en coupant au fur et à mesure transversalement les deux demi-cylindres et en les suturant avant d'aller plus loin. Ces deux valves sont ainsi très rapidement enlevées, et l'hémorragie est nulle, les vaisseaux étant les uns après les autres saisis dans la suture.

Ce procédé est excellent. Mais il faut faire grande attention, en plaçant la pince transversale sur la base de la valve antérieure, à ne pas saisir entre les mors une anse intestinale herniée dans le cul-de-sac péritonéal. Un peu d'attention permettra d'éviter cette faute, qui serait évidemment très grave.

Je crois que cette opération sera facilitée par l'emploi d'une pince à écrasement comme celles que Doyen, que Tuffier ou que moi-même avons fait récemment construire.

Malheureusement, après l'extirpation du prolapsus, les récidives ne sont pas

FiG. 2(15. — Extirpation du proinpsus. Procédé de Segond-^'élaton.

(') Segond, Xklaton, Soc. de cliir., '27 nov. 1880.

IJ. L FAVRE et H. RIEFFEL ]

894 PROLAPSUS DU RECTUM.

rares. Elles seraient moins fréquentes peut-être si Ton faisait suivre celte extirpation d'une périnéorra{)iiie soignée. Mais c'est, en réalité, ime opération bénigne, et si elle ne parvient j)as à éviter la récidive, on sera toujours à temps de faire une opération secondaire.

Nélaton, voulant prévenir cette récidive, a récemment exécuté une opération importante dont le principe est très soutenable, mais qui présente malheureusement un certain caractère de gravité. Au lieu d'extirper le prolapsus seul, il a songé à extirper en môme temps tout le segment intestinal susceptible de sortir ultérieurement et de contribuer à la récidive, c'est-à-dire l'anse sigmoïdienne. Pour la libérer et l'attirer par en bas, il a commencé par ouvrir le ventre et par sectionner le méso de l'anse sigmoïdienne, préalablement lié. Puis, le ventre fermé et le malade placé dans la position de la taille, il a attiré et réséqué avec le prolapsus toute la portion d'intestin qui a pu descendre, soit 20 centimètres environ. L'intestin ainsi attiré a été sectionné au ras de l'anus et suturé à la peau.

Le malade a succombé. Cette opération n'en est pas moins fort rationnelle et, dans certains cas graves, pourrait être tentée. Mais il est évident que ses indications seront exceptionnelles, et je crois qu'il est plus simple et moins dangereux, pour éviter la récidive après extirpation, de faire suivre celle-ci de quelque autoplastie périnéale ou d'une opération destinée à soutenir le rectum, comme la reclo-coccypexie de Gérard-Marchant, qui a, en outre, l'avantage de diminuer la hauteur de l'intestin.

En résumé, si pour le prolapsus des enfants et pour le prolapsus muqueux on peut se contenter des moyens simples et employer au besoin la cautérisation ou l'excision, pour le prolapsus total il faut, dans la plupart des cas, avoir recours aux moyens chirurgicaux.

Lorsque le i)rolapsus est causé par un défaut de résistance du sphincter, c'est au sphincter que l'on s'adressera. La recto-périnéorraphie antérieure, et surtout postérieure, sera un bon moyen de traitement.

Si le sphincter paraît suffisant et que le prolapsus soit dû à la faiblesse des moyens de suspension du rectum, s'il se réduit facilement et semble devoir se maintenir sans grandes difficultés, on pourra pratiquer une fixation postérieure. Le procédé de Gérard-Marchant avec raccourcissement du rectum sera le meilleur. Dans les cas plus sérieux, on pourra avoir recours à la colopexie avec ou sans colotomie. La colopexie sera l'opération de choix dans les cas de prolapsus recto-coliques, avec invagination de la partie supérieure du rectum dans la partie inférieure.

Dans la plupart des prolapsus graves, l'extirpation pourra être faite. Elle sera surtout indiquée dans les prolapsus difficilement réductibles, avec altérations sérieuses des tuniques rectales, ulcérations profondes, dégénérescences néoplasiques.

Il faudra très souvent avoir recours à des opérations combinées et faire suivre en particulier les suspensions et les excisions d'une périnéorraphie très soignée.

Dans les cas inopérables, chez les malades hors d'état de supporter une intervention, on se contentera d'appliquer des appareils qui, la plupart du temps, ne pallieront que dans une faible mesure les multiples inconvénients de cette infirmité.