CHAPITRE II PANCRÉAS

La chirurgie du pancréas est de date récente : avant ces dix dernières années, les maladies de cette glande n'avaient guère d'intérêt que pour le médecin ('), encore leur symptomatologie était-elle assez obscure, et leur étude laissée dans l'ombre. Aujourd'hui, rien de ce qui se rapporte à la cavité abdominale ne saurait nous laisser indifférents; aussi les plus importantes des altérations pancréatiques doivent-elles trouver ici au moins une mention, non seulement à cause des indications opératoires que quelques-unes comportent, mais encore à cause de leur intérêt diagnostique. Par suite, bien que les lésions traumatiques et les kystes du pancréas soient les deux seuls sujets à développer, je crois devoir y ajouter quelques lignes relatives à l'histoire des inflammations et des dégénérescences néoplasiques de l'organe pancréatique.

LÉSIONS TRAUMATIQUES

Les lésions traumatiques du pancréas paraissent excessivement rares; on se l'explique en songeant à la situation profonde et à la protection que lui offrent la colonne vertébrale et les arcs costaux. 11 convient toutefois d'ajouter que rareté clinique ne veut pas dire rareté absolue : il est bien supposable en effet que le pancréas n'échappe pas aux chocs, aux plaies et aux balles, mais, suivant la remarque de Senn (^), qui est le seul auteur auquel nous devions une monographie sur ce sujet, les rapports delà glande sont tels que sa blessure implique presque fatalement celle des viscères essentiels ou de gros vaisseaux; par suite la période d'observation manque, l'issue est rapidement mortelle.

Nous envisagerons successivement les contusions, les plaies, puis les hernies traumatiques du pancréas.

Contusions. — Senn en a réuni quatre exemples (^), qui tous furent rapidement suivis de mort. Dans 5 cas les blessés avaient été renversés par une voiture et présentaient des fractures multiples de côtes et diverses lésions viscérales telles qu'une rupture du foie, du rein ou de la rate. On trouva en même temps à l'autopsie un broiement du pancréas ou sa déchirure avec une

(') Aucun chapitre n'est consacré au pancréas dans Follin et Dcplay, Traité de palhol. externe.

(*) Senn, Amer. Journal of mcd. se. — Cet auteur a essayé de combler celte lacune de la pathologie en instituant des expériences sur les animaux; c'est ainsi qu'il a reproduit chez le chien ou chez le chat des sections, des contusions et même des extirpations partielles et totales du pancréas ; je ne puis que renvoyer à son mémoire.

P) CooPER, Lancet, 18Ô9. — Travers, Lancel, 1827. — Stôrck, Ann. médic., 1856. — Le Gros Clark, Lect. on surij. diafjn., 1870.

LÉSIONS TRAUMATIOUES. 92 )

effusion sanguine plus ou moius considérable. La survie a été de quelques jours dans Tobservalion de Coopor; elle n'a été que de quelques heures dans les autres.

Plaies. — Pour les raisons que j'ai indiquées plus haut, l'histoire des plaies du pancréas a été fort négligée et confondue avec celle des plaies abdominales en général; elle se réduit aux quelques observations rapportées dans l'histoire médicale de la guerre de Sécession. Ces 5 observations sont toutes relatives à des plaies par armes à feu : 4 fois sur 5, le projectile pénétra par la face postérieure du thorax entre l'omoplate et l'angle des côtes; le plus souvent les lésions ont été fort complexes : indépendamment des côtes fracturées on a noté une plaie de la rate, de l'estomac, du diaphragme et du poumon. La mort est surveuue 4 fois sur 5, 1 fois de péritonite, 5 fois d'hémorragies secondaires La survie a été de 8, 12, 15 et 50 jours. Chez deux blessés, il se produisit une hernie du pancréas à travers la plaie; l'un de ces blessés guérit après résection de la partie herniée (').

Hernies traumatiques (-). — Il paraît inadmissible, au premier abord, qu'un organe aussi profondément logé, appliqué et fixé par le péritoine pariétal, puisse s'échapper à travers une plaie faite à la paroi antérieure du ventre ou de la poitrine, et cependant, après les examens de Caldwell, Kleberg, et les recherches de Nusbaum (^), le fait ne saurait actuellement être mis en doute (*).

On n'en compte pas moins de 6 observations : dans 4 d'entre elles la plaie siégeait au niveau du bord inférieur des fausses côtes, tantôt à droite (^), tantôt à gauche C^) de la ligne médiane; 2 fois elle occupait un des derniers espaces intercostaux (''); elle provenait alors d'une arme à feu, tandis que dans les autres cas elle avait été produite par un instrument tranchant.

L'organe hernie s'est montré sous la forme d'un corps allongé, mesurant jusqu'à 5 ou 4 pouces, d'une coloration rouge-brune, d'une consistance ferme.

Tantôt la partie herniée a été réductible (Dargan), tantôt et le plus souvent elle a été irréductible et parfois même étranglée par la plaie (Laborderie).

Le 2)ronostic ne semble pas très grave, car 5 fois sur C la guérison est survenue : dans le seul cas mortel, une balle avait perforé le diaphragme et déterminé une péritonite.

Les chirurgiens qui se sont trouvés en présence de pareils cas ont pour la plupart liéla partie herniée avec ou sans résection consécutive, 1 seule fois la hernie fut réduite et la plaie suturée. Nous admettons comme rationnel que la conduite à tenir doit être basée sur l'état de l'organe hernie : si celui-ci est absolument normal, aseptique, récemment sorti, on peut, avec ou sans débridement, réduire et suturer la plaie. Sinon il sera plus prudent de réséquer après ligature élastique et de mettre le pédicule dehors.

(') Une balle entra du côté droit sous les côtes et sortit du côté gauche; deux jours après, pendant que le malade faisait des efforts pour aller à la garde-robe, une hernie du pancréas se produisit, du volume d'un œuf d'oie. On pcdiculisa au moyen d'un fil d'argent, qu'on serra chaque jour; le huitième jour excision avec des ciseaux; guérison.

(^) Sexn, loco citato. — Laborderie, Gaz. des hop., 1856. — Dorgax, Med. and surg . reporter, 1874. — Caldwell, Transylvania Journal of med., IS^S. — Kleberg, Langenbeck's Arcli. fiir Chir., vol. IX, et Med. and surg. hist. of Ihe war of the rébellion, vol. IL

(') Die Verlelzungen des Unterleibes, 1880.

(*) Il me paraît évident qu'une déchirure préalable des attaches du pancréas est une condition nécessaire à son déplacement.

(^) Observation de Kleberg, Laborderie.

(^) Observation de Caldwell.

{'') Guerre de Sécession.

TRAITÉ DE chirurgie, 2" édït. — VI. OÎ*

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