QUENU

026 MÉSENTÈRE.

Historique. — En 1880, Aiigagneiir en connaissait 15 cas; ce sont ceux de Moi'gagni, de Broca, de Moynior, de Waldeyer, de Pick, de Cooper Fosler, de Cauvy, de Spencer Wells, de Péan (5 cas), de Wigglesworth, de Hamans (2 cas) et de Madelung. Ajoutant un cas personnel, Terrillon, la même année, consacrait aux lipomes du mésentère une étude d'ensemljle. Avec le travail de Terrier et Guillemain, 1802,1e nombre de ces tumeurs se trouve porté à 22; ces auteurs réunissent en efîet aux cas connus ; les 7 observations de Meredith, Terrier, Lawers, Roberts, Leyrot, et deux autres cas de Terrier. Nous avons, depuis 1892, recueilli 12 nouveaux cas; ce qui porte à 54 le nombre des lipomes mésentériques. Ces cas appartiennent à Cautborn, à Démons, Potherat, Heurtaux, Ilomans, Millier, Mac Cann, Kerestsegbly (2 cas). Roux (5 cas).

Anatomie pathologique. — Le siège primitif de ces tumeurs est le tissu cellulaire sous-péritonéal, juxta-vertébral, ou celui des fosses iliaques et lonibaires; mais de là elles s'étendent ou émig-rent à de lointaines distances; dans le mésentère entre les feuillets duquel elles s'insinuent, pour s'encadrer de l'intestin grêle; dans le mésocôlon descendant ou dans l'ascendant, repoussant le gros intestin. D'autres fois elles occupent l'épiploon gastro-hépatique (Peyrot, cité par Terrier). De ce cas on pourrait peut-être rapprocher celui de Segond et Cazin ('), (fd^ro-sarcome kystique du grand épiploon) ; celui de Thiriar {'-), (sarcome kystique de la partie supérieure du méso-rectum et du méso-iliaque); celui de Guérin(^), (sarcome fascicule du grand épiploon); celui de Bettmann ('*). Une tumeur conjonctive, opérée par Ricard (^), occupait le petit épiploon et avait englobé la vésicule biliaire.

Le volume peut acquérir des dimensions considérables ; ce sont,, ainsi t{u'on Ta dit, les plus grosses tumeurs de l'économie. On en a cité qui ont atteint iO, 56 et jusqu'à 00 livres; on conçoit quelle gêne ces productions peuveiit occasionner par leur seule masse. Le gros intestin est ordinairement refoulé en avant; l'intestin grêle sert comme de bordure à la tumeur, qui remplit tout le ventre et descend jusque dans le petit bassin au point de se confondre avec l'utérus et l'ovaire; aussi chez les femmes, ces lipomes ont toujours été pris pour des kystes de l'ovaire (Terrillon). L'ascite est exceptionnelle.

Leurs connexions étendues avec le grêle et le gros intestin, avec les vaisseaux, les rendent très souvent inextirpables, et il est rare qu'ils soient capsulés (cas de Homans) ou même partiellement capsulés, comme dans le cas de Heurtaux.

La structure histologique de ces tumeurs, encore peu étudiée jusqu'ici, démontre qu'il s'agit tantôt de lipome pur (cas de Terrier); tantôt, et cela parait très fréquent, de myxome pur ou mélangé à du tissu lipomateux (cas de Terrillon, de Heurtaux, etc), tantôt de sarcome pur (cas de Cautborn, de Mac Cann), ou mélangé à du tissu myxomateux (2 cas de Kerestseghty, cas de Démons). Le sarcome peut être soit globo-cellulaire soit fascicule ; deux observations de sarcome mélanique sont citées par Petitbon {^).

Symptômes et diagnostic. — Au point de vue clinique, les lipomes mésentériques ne paraissent pas avoir présenté de caractères bien saillants; ils ont

(') Cazin, Bull, de la Soc. anat., 1893.

(2) TniRiAR, Gazctle hebdomadaire. Paris, 1893.

(') GuÉniN, Journal méd. de Bordeaux, 1893.

(*) Bettman'N, Amer. Journal of med. .'icienres, 1893.

(^) Ricard, Gazette des hôpitaux, 13 avril 1895.

(«) l^EïiTBON, Thèse de Paris, 1892.

LIPOMES. 927

constitué des tumeurs bosselées, fluctuantes, ne diflerant pas par leurs symptômes des autres tumeurs abdominales à marche chronique. La forme non batracoïde du ventre (Péan, Madelung) ne signifie rien; dans un cas de Terrier, le ventre était celui dit de batracien. Plus significative serait la consistance qui n'est ni dure, ni rénitente, ni fluctuante, mais donnant « une sensation toute spéciale de mollesse se déplaçant en masse à la moindre pression et qui ne s'oublie pas quand on l'a nettement constatée une fois » (Terrier) ; ce signe à lui seul peut permettre de porter le diagnostic. Plus récemment, Roux a été frappé par cette sensation. Le toucher vaginal combiné au palper bimanuel indique l'absence de connexions avec l'utérus et les annexes chez la femme. Enfin une ponction exploratrice blanche différencie la tumeur d'un kyste du mésentère (cas de Terrillon, de Terrier). En résumé, le diagnostic est possible avant l'opération, puisqu'il a été fait par Terrier, mais la laparotomie exploratrice, recommandée par Terrier, apportera les {jIus précieux renseignements, en démontrant non seulement la nature de la tumeur, mais ses connexions et la possibilité ou non d'une extirpation.

Le pronostic est généralement grave, dès que ces néoplasmes atteignent quelque volume; par exemple, dès qu'ils dépassent un volume moyen de 7 à 8 kilogrammes (Terrier et Guillemain). Celte tumeur mène à la cachexie et à la mort par son poids, par les troubles digestifs et respiratoires qu'elle provoque, en s'opposant à l'absorption, par le retentissement quelle produit sur tout le système vasculaire. Au-dessous de ce poids, le pronostic est beaucoup moins grave; encore faut-il compter avec des accidents possibles d'obstruction intestinale.

Traitement. — Lorsqu'ils sont de moyen volume, les lipomes mésentériques sont généralement extirpables, non sans difficulté. Les adhérences avec l'intestin, la suppression des vaisseaux nourriciers du tube intestinal et le sphacèle qui peut en résulter, commandent la plus grande prudence. Alors même que la tumeur est petite, on est parfois amené à faire, comme Roux, une large résection intestinale. Si la tumeur est volumineuse, l'extirpation n'en devient que plus laborieuse et surtout dangereuse. Aussi faut-il savoir se montrer très réservé dans son intervention, suivant les recommandations de Terrier; ou môme, à son exemple, on se bornera quelquefois à refermer le ventre, en présence d'un cas très défavorable, sans aucune tentative d'extirpation.

Sur 11 extirpations totales. Terrier et Guillemain ne relèvent que 4 guérisons, de Madelung, de Péan, de Meredith, de Lawers. Les 7 morts sont dues au shock, à l'occlusion, aux troubles intestinaux, à l'insuffisance d'absorption, au sphacèle de l'intestin (Démons). A ces insuccès, nous ajouterons celui de Démons. Depuis le travail de Terrier, nous enregistrons un peu plus de guérisons (Cauthorn, Ilomans, IIeurtaux,"Roux, 5 cas, Potherat, Millier), mais il s'agissait de petites tumeurs. Dans tous les cas, l'extirpation s'est montrée laborieuse. Au cours de l'opération, la résection intestinale devient souvent nécessaire. Madelung, Terrier, Cauthorn, Millier, Mac Cann, Roux durent enlever un segment d'intestin d'une longueur variant de 25 centimètres (^lïiller) jusqu'à l'",10 (Cauthorn), ou l"\'2i (Roux). Fait curieux, c'est dans ce cas de Roux, où la résection intestinale fut la plus étendue, que la tumeur fut la moins volumineuse.

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