PANCRÉAS

OU un enduit gras autour des matières moulées: d'autres fois elle constitue de petites masses blanchâtres, molles, reconnaissablesà leurs caraclères physiques et à leurs réactions chimiques (').

Ce signe est encore plus exceptionnel dans les kystes que la glycosurie ; en etïet, Bœckel n'a relevé qu'une seule observation oîi il ait été noté et encore s'agissait-il plutôt de selles blanchâtres et caillées que de véritaldes selles graisseuses. On peut aussi rechercher le signe de Sahli : Normalement, le salol est décomposé en acide phénique et en acide salicylique sous l'influence du suc pancréatique. L'absence de celte réaction indiquerait par suite un trouble de la glande.

La diarrhée, par contre, a été observée dans un assez grand noml)re de cas. Bœckel n'a pas spécialement relevé dans les observations de kystes les signes tels que la salivation, les vomissements graisseux et les urines graisseuses, qui sont donnés comme communs aux maladies pancréatiques.

Au bout d'un temps plus ou moins long après le début des premiers accidents douloureux, on voit apparaître à l'épigastre ou au voisinage de l'ombilic, une tumeur régulièrement arrondie, lisse, ordinairement sans bosselures et peu mobile, de consistance élastique ou même franchement fluctuante. Peu à peu et lentement la tumeur grossit, à moins qu'un traumatisme en occasionnant un épanchement sanguin intra-kystique ne vienne brusquement en précipiter l'accroissement.

La durée est généralement longue et la terminaison variable, à moins que le chirurgien n'intervienne. La mort est tantôt le résultat des accidents généraux et de la cachexie qui en dérive, tantôt le fait d'une complication locale. J'ai déjà signalé l'hémorragie intra-kystique qui peut être foudroyante; en outre, le kyste peut se rompre dans l'intestin (-) ou dans le péritoine (^) ou encore déterminer des phénomènes de compression du côté de l'intestin (*) et surtout du cholédoque. Cette dernière complication n'a pas été relevée moins de 9 fois par Bœckel, elle se traduit naturellement par de l'ictère et une altération plus ou moins profonde des fonctions hépatiques.

La gravité des kystes du pancréas livrés à eux-mêmes et la possibilité pour le chirurgien d'atténuer la sévérité du pronostic nous engagent à insister sur les moyens à employer pour arriver au diagnostic.

Diagnostic. — A en juger par le nombre des erreurs commises, le diagnostic des kystes du pancréas peut être considéré comme très difficile. En effet, sur une série de 50 observations de la période contemporaine ("), il n'a été porté que 6 fois; dans les autres cas, ou bien il est resté incertain, ou bien il a été erroné, et l'on a pris un kyste du pancréas pour un kyste hydatique du foie, un kyste du péritoine, un kyste du mésentère, un kyste de l'ovaire (5 fois), un sarcome, un kyste rétro-péritonéal, enfin un abcès de la paroi abdominale.

Il est remarquable que, sauf une fois, la nature liquide de la production a été reconnue, et que l'erreur n'a porté que sur la localisation ; cela tient évidemment

(') Arxozan, Dictionnaire Derhambrc.

(-) Observation de Salomon (Charité An)ialen, 1877). ("') Observation de Parsons et de Pepper.

(*) Il s'agit presque toujours du duodénum, on a signalé aussi la compression du côlon transverse.

("') BCECKEL.

KYSTES DU PANCRf:AS. 955

à ce que, lorsque la tumeur pancréatique est appréciable, elle est assez voluuiineuse déjà pour présenter en général une fluctuation franche. Pour établir le diagnostic du siège, on a proposé de pratiquer une ponction exploratrice et de se guider sur l'analyse du liquide kystique : or, ni les caractères physiques ni l'analyse chimiciue n'ont la plupart du temps servi à grand'chose, 2 fois seulement il a été permis de constater une action digestive ou émulsionnanle. En outre, la ponction ne paraît pas avoir été constamment inofïensive, 4 fois ellea été suivie d'accidents périloniliques dus à l'écoulement du liquide kyslicpie dans le ventre, sans compter que des organes importants, tel que l'estomac ('), peuvent s'interposer entre le kyste et la })ar()i abdominale, il est donc parfaitement juste de soutenir que dans ces conditions une laparotomie exclusivement exploratrice offre moins de gravité et plus d'avantages qu'une ponction. Mais, avant d'en venir là, il est quelquefois possible d'arriver à un diagnostic probable, en procédant par élimination.

Après sctre assuré que la tumeur abdominale est indépendante de la paroi, que sa mobilité n'est pas influencée par la fixation et la contraction de celle-ci, il convient de mettre immédiatement hors de cause les organes du petit bassin : le sens du développement de la tumeur et l'aide du toucher vaginal suffiront la plupart du temps à convaincre le chirurgien qu'il ne s'agit pas d'un kyste de l'ovaire.

L'existence d'une zone de sonorité entre la tumeur et le rebord des fausses côtes éliminera le foie et la rate : cependant il est bon de savoir que certains kystes hydatiques (j'en ai fait tout dernièrement l'expérience) développés dans le bord antérieur du foie ne sont reliés à cet organe que par une languette mince incapable d'intercepter la sonorité des organes creux sous-jacents, mais alors dans de pareils cas le kyste est mobile, ou cette mobilité est exceptionnelle dans les kystes du pancréas. Deux ordres de tumeurs sembleraient, d'après la disproportion commune qu'elles affectent avec le péritoine, prêter à confusion avec les kystes du pancréas; ce sont les kystes du rein et les tumeurs du mésentère. En clï'et, un caractère est commun aux trois organes; ils sont situés tous trois en arrière du péritoine et il est habituel qu'une production développée dans leur épaisseur laisse entre elle et la paroi abdominale une portion du tube digestif; malheureusement le fait n'est pas constant et l'existence d'une zone de sonorité au-devant d'une tumeur ne suffit pas à circonscrire le diagnostic entre le rein, le pancréas ou le mésentère (-).

Quoi qu'il en soit, il ne semble pas que les kystes pancréatiques aient été pris souvent pour des tumeurs rénales, ou inversement; celles-ci sont d'ailleurs latérales et i)lus mobiles. Il n'en est pas de même du mésentère dont les productions gardent justement une situation médiane et sont fluctuantes, qu'il s'agisse de kystes ou de lipomes; l'absence de mobilité devra incliner le diagnostic du côté du pancréas, la tumeur mésentérique oscillant généralement autour d'un pédicule ; ce signe ditïérentiel ne présente toutefois rien d'absolu et dans maint et maint cas la réserve sera de mise; il suffira pour cela qu'un des caractères habituels de siège, de volume et de fixité des kystes pancréatiques, manque ou soit peu prononcé. Dans cette incertitude, il faut bien l'avouer, le diagnostic de

(*) Le Dentu.

(-) Le silène donné par Le Dentu : .. Pci-ceplion d'un son hydro-aérique en avant de la tumeur •> ne paraît pas avoir une grande importance, puisqu'il n"a été constaté qii une seule fois.

IQVENVI

936 PANCREAS.

l'indication opératoire prime le diagnostic exact du siège et de la nature; néanmoins on est encore en droit de s'aider de la méthode d'exploration qu'a dernièrement décrite Minko\yski (') : on sait qu'elle est fondée sur ce principe que, sous l'influence de la distension de l'estomac et de l'intestin, les tumeurs abdominales tendent à regagner le siège normalement occupé par l'organe qu'elles ont envahi; après avoir déterminé sur un schéma la position de la tumeur, on fait avaler au malade du bicarbonate de soude et de l'acide tartrique en quantité suflisantc pour amener la distension de l'estomac ; on note sur le schéma le déplacement de la tumeur. On opère de même sur le gros intestin en le remplissant de 2 ou 5 litres d'eau. Ces manœuvres sont pai'ticulièremenl utiles dans le diagnostic dilTérentiel des kystes pancréatiques avec les tumeurs kystiques du rein (^) : celles-ci sont déplacées par l'injection, celles-là gardent une situation invariable.

Traitement. — Le simple énoncé des accidents occasionnés par les kystes du pancréas nous a démontré leur gravité ; il justifie amplement les tentatives opératoires qui ont été faites en ces dernières années (^), d'autant qu'en particulier les résultats d'une méthode ont été des plus encourageants.

On devine, d'après ce qu'il a été dit plus haut au chapitre du diagnostic, ce qu'il faut penser de la ponction comme procédé thérapeutique ; à plus forte raison l'application de la méthode de Récamier aux kystes pancréatiques (^) estelle condamnable et doit-elle céder le pas à la laparotomie. Le véritable traitement des kystes du pancréas consiste à mettre la poche à découvert, à l'inciser, puis à sutnrer les bords de l'incision à la paroi abdominale. La laparotomie se fait sur la ligne médiane, au-devant de la tumeur ; la cavité péritonéale ouverte, on divise les différents feuillets qui masquent le kyste, on écarte les viscères tels que l'estomac et le côlon qui peuvent se trouver au-devant, puis on évacue tout le liquide par la ponction : il est alors permis d'ouvrir largement la poche, de la nettoyer avec des éponges passées dans une solution antiseptique, au besoin de la tamponner, si sa surface était le siège d'une exsudation sanguine abondante ; on procède enfin à la suture pour les kystes hydatiques du foie, et on laisse un tube à drainage dans l'orifice.

Ce procédé, tel que je viens de le décrire, a été mis en pratique pour la première fois par Gussenbauer, il n'a donné que des succès (^); la guérison a demandé de quatre semaines à quatre mois ; une variante C^) consiste, après avoir découvert le kyste, à le suturer à la paroi abdominale, en remettant l'incision à quelques jours.

Une tout autre méthode a été employée dans quelques cas, c'est Vextirpatio)i totale du kyste. Il n'est pas douteux que si, comme Bozeman, on avait la chance de tomber sur une tumeur pédiculée, ce serait là une méthode de choix ; mal-

(*) MiNKOwsKi, Ztir Diagnostic dcr abdom. Tum. Bcrl. klin. Work., et Revue de Ilayem, 1888.

(*) BœCKEL.

(^) En 1862, Le Dentu posait l'abslenlion comme règle absolue; en 1880, Péan considérait les moyens d'action du chirurgien comme devant être ■< longtemps encore difficilement applicables » aux kystes du pancréas. Un des premiers en France, Nimier {Arch. de méd., 1887) a plaidé la cause de Tintervenlion. En 1888, Tillaux conseille encore de n'intervenir (lue « sous la pression d'accidents rendant la vie impossible ou insupportable ».

(*) Cas de Le Dentu, mort par péritonite.

(") 15 opérations, 15 succès dont 14 définitifs (Bœckel).

(^) Procédé de Thiersch.

heureusement, les adhérences sont ordinairement telles que leur détachement expose à des accidents graves, par exemple riiémorragie, la déchirure du côlon (^), la déchirure des parois du kyste et l'écoulement de son contenu dans le péritoine, etc. Je pense donc qu'il faut réserver cette opération pour les cas où les caractères mieux connus des kystes feraient supposer qu'il s'agit d'un néoplasme kystique et non d'un kyste simple ; dans de telles circonstances, ces tentatives seraient justiciables : elles ont d'ailleurs été couronnées de succès chez une opérée de Martin fds (-), chez un autre de Clutton, de Mikulicz : d'insuccès dans les cas de Riedel, de Billroth, cités par Ninnès, de Schrœder, de Poucet cités par Bas. Sur 10 extirpations totales réunies par Bas, il y a eu 4 morts. L'opération a presque toujours été très laborieuse. Aussi, quoique ayant mené à bien une extirpation complète, Poucet (^) conseille de préférence la marsupialisation.

L'inflammation du pancréas est classiquement divisée en aiguë et en chronique. Cette dernière a des origines très variables ; elle s'observerait dans un certain nombre de maladies générales caractérisées par la débilité et le ralentissement de la nutrition (^), elle n'est d'ailleurs qu'une propagation de l'altération d'un organe voisin (péritonite tuberculeuse, ulcère de l'estomac, etc.); parfois sa cause est dans la glande elle-même, et les calculs des conduits excréteurs doivent être spécialement incriminés. Mais il est probable que, quel que soit le caractère d'acuité ou de chronicité, on devra désormais tenir grand compte d'un autre élément, l'élément infectieux; il est supposable, en effet, que ce qui a été si bien démontré pour les voies biliaires le sera également im jour pour les conduits pancréatiques et que la plupart des pancréatites ne sont que des infections venues de l'intestin {■'). La pancréatite chronique, dont je me suis l)orné à énumérer les causes, ne nous occupera guère; le seul intérêt qu'elle nous présente est de pouvoir, à un moment donné, déterminer une obstruction du canal de Wirsung et du cholédoque. La pancréatite aiguë, malgré l'obscurité qui règne encore sur sa symptomatologie et son diagnostic, mérite de nous arrêter un peu plus longtemps.

La pancréatite aiguë peut être primitive ou secondaire; celle-ci a été observée dans le cours de quelques maladies infectieuses, telles que la fièvre typhoïde, l'infection puerpérale (^), la fièvre jaune, etc., ou à la suite d'altérations des organes voisins, spécialement de l'estomac : tel est le cas de Chiari ("), qui ren-

(») Cas (le Zukowsld.

(-) Citée par Bieckcl.

("•) PoNCET et GiBEUT, Kt/iile du pancréas. Gazelle des hùpilaux, 19 mars 189G, p. 347.

(*) Arnozan en cite aussi dans les intoxications chroniques telles que l'alcoolisme, l'urémie, etc.

(^) On jieut admettre que ces infections sont favorisées par tous les états généraux ou locaux qui troublent ou altèrent la sécrétion pancréatique.

(^) Haidlen, Cenlralblalt fiir Gynxk., 188 i.

(") CiUARi, Wiener med. Woch., 177G.

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î)ô8 pancrp:as.

conlra, au voisinage d'un ulcère rond de restomac, un abcès renfermant le pancréas dans sa cavité sous forme d'une masse noire et friable ; on sait que Klebs (') considérait tous les abcès du pancréas comme consécutifs à des péripancréatites à moins qu'ils ne fussent des kystes suppures.

La pancréatite aiguë est regardée par la plupart comme une affection excessivement rare, cependant Reginald Fitz (^) n'en a pas rassemblé moins de 54 cas; il est vrai qu'il envisage un certain nombre d'hémorragies du pancréas comme liées à une inflammation aiguë de la glande, il admet ainsi trois formes de pancréatites aiguës : une forme hémorragique, une forme suppurée et une ibrme gangreneuse.

Reginald Fitz cite 17 observations de pancréatites hémorragiques; la moitié d'entre elles se rapportent à des sujets surchargés d'embonpoint, ayant antérieurement présenté des phénomènes de dyspepsie gastrique ou gastro-duodénale; un sixième seulement des malades était entaché d'alcoolisme. Avec ou sans période dyspeptique préalable, l'affection débute par une douleur extrêmement intense occupant le haut du ventre et ne tardant pas à devenir générale; puis des vomissements apparaissent, tantôt bilieux, tantôt noirâtres; la constipation est opiniâtre au point d'avoir plusieurs fois fait penser à l'occlusion intestinale; la fièvre manque souvent, le ventre est ordinairement ballonné, bientôt survient le collapsus et le malade succombe du deuxième au cinquième ou sixième jour. A l'autopsie on trouve une glande doublée de volume, moins consistante, d'une coloration violette ou noire; l'infiltration sanguine s'étend parfois au duodénum et jusqu'au mésentère; les vaisseaux spléniques n'ollVent aucune altération, le tissu glandulaire est parsemé de petites accumulations de cellules rondes, on y rencontre aussi des bactéries ("•).

La pancréatite suppurative est un peu plus fréquente que la précédente, les tables de Reginald en renferment 22 cas. Elle a été observée spécialement chez des adultes, presque toujours chez des hommes ('*). Avec ou sans phénomènes gastralgiques antérieurs, la maladie s'annonce subitement par un accès de douleurs épigastriques, des vomissements parfois noirâtres, incessants et une grande prostration des forces; la fièvre ne tarde pas à se déclarer, le ventre devient généralement sensible, mais particulièrement tendu et douloureux à la région de l'épigastre; le hoquet n'est pas rare, les frissons se répètent et la mort survient en moins de quatre semaines. On a signalé, dans un certain nombre de cas, l'augmentation de volume du foie, un peu de jaunisse, de la diarrhée profuse.

Parfois les symptômes perdent de leur acuité, le malade succombe un peu plus tardivement, émacié et épuisé. On signale enfin une forme de pancréatite dans laquelle une faiblesse progressive et l'émaciation sont les seuls symptômes du début : la fièvre manque, le tableau clinique est un peu celui d'une péritonite chronique, la durée peut s'étendre jusqu'à quatre et cinq mois et même un an. Les constatations anatomiques ont été variables; on a trouvé le pancréas tantôt criblé de petits abcès, tantôt ne renfermant que quelques cavités grosses comme

(•) Klebs, Ilandh. dcr palh. Anat., 1870.

(-) Reginald Fnz, The med. record, 1889.

(') Toute cette descrijjtion est empruntée au mémoii'e intéressant de Reginald Fitz.

(*) En dehors des causes signalées dans l'étiologie des pancréatites aiguës, en général, on a cité un cas d'abcès consécutif à la pénétration d'un lombric dans le canal de Wirsung. D'après Normann Moore, la thrombose de la veine porte jouerait un grand rôle dans la pathogénie des abcès du pancréas.

un œuf; à ces lésions s'ajoulaienl des abcès du foie, d(^ la pyléphlébite, de la péritonite localisée. D'autres fois, la poche purulente avait plus d'importance et occupait une grande partie du ventre; c'est alors que le pus aurait fusé dans l'arrière-cavité de l'épiploon ; à part celte circonstance et quelques observations où le pancréas entier a été entièrement converti en une cavité plus ou moins cloisonnée remplie de pus, il est rare que la pancréatite suppurée ait donné lieu à une tumeur circonscrite; c'est évidemment là un point des plus importants au point de vue du diagnostic.

La pancréatite gangreneuse est en somme moins une forme distincte qu'un mode de terminaison de la pancréatite ; on l'a vue succéder à une perforation de l'intestin ou des conduits biliaires. Le mode de début et les symptômes abdominaux ressemblent aux précédents : les douleurs paroxystiques ont fait penser dans un cas qu'il s'agissait d'une coii(iue hépatique, la constipation a pu être assez opiniâtre pour faire croire à une occlusion intestinale. La terminaison fatale est le plus souvent arrivée du quatrième au dix-huitième jour, elle a pu être retardée jusqu'à la fin du deuxième mois. 2 malades sur 15 ont giu'ri par l'élimination d'une eschare à travers l'intestin. En somme, les variétés de pancréatites ont des caractères communs qui peuvent se résumer ainsi : début généralement subit chez des individus bien portants ou atteints déjà d'une maladie gastro-duodénale, par une douleur paroxystique siégeant à l'épigastre, s'accompagnant de vomissements, de constipation, de phénomènes généraux, parfois de fièvre et d'un gonflement mal limité à la région sus-ombilicale ('). On peut alors hésiter entre un empoisonnement, une perforation du tube gastrointestinal ou des voies biliaires et une obturation de l'intestin. Celle-ci est plutôt rare à l'épigastre, la distinction d'avec une péritonite par perforation nous paraît des plus difficiles au début, mais on pourra songer à une pancréatite lorsque les phénomènes aigus se seront apaisés et que le gonflement sera resté local ; je ne verrai, dans de tels cas et autorisé par la gravité de la situation, aucun inconvénient à suivre le conseil de Senn et à tenter une laparotomie exploratrice : le traitement consisterait évidemment dans la simple incision d'un ou des abcès, dans leur nettoyage et leur drainage.

Traitement. — Les interventions chirurgicales dans les pancréatites sont encore fort peu nombreuses. Pour pancréatite hémorragique avec épanchement sanguin dans l'arrière-cavité des épiploons, Nimier relève 5 laparotomies suivies de fixation du kyste à la peau, avec iguérisons et I mort (Littlewood, J. Lloyd, Newton Pitt et Jacobson, Swain); nous n'avons à ajouter que le succès de Brown (-). Quelques cas d'hémorragie intra-pancréatique ou péri-pancréatiqueont été traités chirurgicalement par suite d'erreurs de diagnostic (obstruction intestinale, péritonite, etc.); mais on a laissé passer inaperçue la lésion pancréatique. Il faudrait théoriquement, selon Nimier, après évacuation de caillots, se borner à cautériser au thermocautère, tamponner à la gaze iodoformée, la ligature de l'artère splénique étant (/ priori insuffisante et contre-indiquée pour sauvegarder la rate. Nous ne connaissons qu'une intervention dans un cas de ce genre, c'est celle de Sarfert (''), qui perdit un malade sur la table d'opération et qui, dans les cas aigus, considère l'opération comme illusoire.

(') Il faut toujours penser à rechercher la glycosurie et la stéarrhée.

(-) BnowN, r/(c- Lancer, 6Janv. 1894, p. 21.

(^) Sarfeht, Deutsche Zeils. fiir Chir., t. LXXII, p. 1 et 2, i'io, 134.

[QVÉNV.]

940 PANCREAS.

Les abcès du pancréas, que Senn a le premier regardé comme justiciables de la chirurgie, ont déjà une toute petite histoire. Kôrte ('), pour sa part, en opéra 4, dont 2 préalablement diagnostiqués, furent suivis de succès et 2 autres d'insuccès. Cet auteur rappelle que Casperohn, dans un cas antérieur, laissa une opération inachevée et que Pearce Gould, plus heureux, guérit son malade. Walsch (^), pour un abcès du pancréas, fit une cœliotomie.

Une pancréatite groujréneusc fut découverte par Rosenbach (^) au cours d'une laparotomie faite pour obstruction ; la poche fut suturée à la paroi; le malade mourut 6 heures après.