FOUBERT
■ (^) Blum, Arch. gcn. de méd., 1880.
(*) Le Bec. Ann. méd.-chir. de Martineau, 1885.
(■'•) Statistique de 53 splénectomies. Reform med., 1887.
('■) Idem, 1 cas, 1 mort.
(') Qui sont des splénites.
DE LA SPLÉNECTOMIE. 901
DE LA SPLÉNECTOMIE
J'ai été amené, à propos de chaque affection de la raie, à discuter les indications de la splénectomie, je ne vais donc que les résumer brièvement.
La splénectomie est une excellente opération pour tous les cas où la rate, blessée ou non, fait partiellement ou totalement hernie à travers une plaie de la paroi thoraco-ajjdominale. Le chiffre de !2i guérisons sur 25 opérés est particulièrement éloquent.
Il est rationnel d'admettre que cette même opération puisse être utile dans des cas déterminés de plaies de la rate sans hernie, et dans les ruptures de la rate si le diagnostic pouvait en être l'ait à temps (').
La rate mobile, mais en même temps hypertrophiée, a été traitée 51 fois par l'excision, dont ii fois avec succès; son traitement se confond donc en partie avec celui des hypertrophies spléniques.
La plupart des chirurgiens qui ont eu à traiter une hypertrophie de la rate ont établi avec raison une distinction entre les hypertrophies dites simples, et les hypertrophies avec leucémie. Au lieu de se baser sur un seul symptôme, l'augmentation du nombre des globules blancs dans le sang-, il serait bon de pouvoir cliniquement différencier les véritables néoplasmes d'avec les splénites, car je pense qu'on peut considérer comme des splénites (malariennes ou non) ces altérations qu'on a qualifiées d'hypertrophies simples. Sur 21 hypertrophies simples opérées, 5 malades seulement ont guéri. La mort est survenue en général quelques heures après l'opération, presque toujours par hémorragie, tantôt parce que le pédicule a été mal lié, tantôt parce que des adhérences ont donné du sang(^).
Le tableau est bien plus lamentable encore si l'on envisage les tumeurs véritables, leucémiques ou sarcomateuses. Sur 21 opérations (^) il n'y a que 5 gué risons opératoires, et l'un des 5 guéris a succombé à la récidive cinq mois après. Ici encore la mort est survenue à bref délai, de quelques minutes à quelques heures après l'intervention, soit de shock, soit d'hémorragie surtout : il semble (jue l'hémostase, indépendamment de la technique opératoire, offre ici des difficultés toutes spéciales tenant vraisemblablement à l'altération qu'ont subie le sang (^) et peut-être aussi les vaisseaux. Si l'on ajoute que dans le lymphadénome
(') Ouittenbaum (d'après Adelmann) est le premier chirurgien qui aurait, de parti pris, pratiqué l'extirpation de la rate. Voy. l'historique de cette opération dans Adelmann. — Adelmann, Arch. f. klin. C/iii-., 1887. — Antoxa, Congrès italien de chir. de Bologne.
(^) Nous pouvons joindre à ces '21 cas les 7 observations de Ilatch (Lancel, 1889), mort par hémorragie; de Bluin (Arch. gén. de méd., 1886). mort par hémorragie; et de Le Bec {Atin. méd.-chir. de Martineau, 1885), mort le sixième jour.
(^) Toujours dans la statistique d'Adelmann.
(*) Tous les médecins, depuis l'antiquité même, ont reconnu que les maladies de la rate altèrent le sang et remlent les sujets hémophiles. On a noté particulièrement, alors même qu'il n'y a pas de leucocylhémie, une diminution dans le nombre des globules rouges, et une sorte d'atroi)hie de ces globules : il y a hydrémie et anémie. Il est par suite important, au point de vue du pronostic opératoire, de faire toujours analyser le sang des malades. Le volume excessif de la rate hypertrophiée est encore un élément important qui doit entrer en ligne de compte. Péan pense (jue l'opération a peu de chances de succès quand le poids de la rate s'élève <^ 5 et i kilogrammes. On s'est demandé si dans l'hypertrophie simple on ne pouvait pas substituer à la splénectomie une autre opération moins grave, telle que la
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en général la récidive est conslante ou à peu près, que d'autres organes sont vraisemblablement atteints, on concevra nos réserves à conseiller la splénectomie dans de pareils cas ('). L'épithéliome de la rate, si le diagnostic précoce pouvait être porté, en serait peut-être plus utilement justiciable, de même que certaines affections kystiques dont il me reste à dire un mot.
Je ne reviens pas sur les kystes hydatiques : en dehors de ceux-ci, il existe dans la rate des kystes, tantôt uniloculaires, tantôt multiloculaires, dont la nature et l'origine sont encore mal connues (-).
Péan(^) a opéré avec succès, en 1867, une malade atteinte d'un kyste séreux uniloculaire spontanément développé dans une rate hypertrophiée.
En 1882, Grédé (^) a également guéri un malade qui portait un kyste de la rate, survenu cette fois après un traumatisme; nous avons encore trouvé dans la littérature médicale les cas de Knowsley Thornton(^) et de Spencer Wells (^), tous deux terminés par guérison. Certains de ces kystes, celui de Crédé par exemple, paraissent n'être que le résultat d'un épanchement hémorragique en plein tissu d'une rate déjà malade C); pour les autres, l'interprétation est plus malaisée, il est possible que certains kystes soient liés à des néoformations bénignes, analogues aux adénomes, que d'autres aient une origine congénitale et soient comparables aux kystes séreux du cou (*).
Quoi qu'il en soit, on peut se sentir encouragé par les 4- succès obtenus sur 4 opérés, à traiter les kystes autres que les hydatiques par la splénectomie ou par l'incision.
On s'est naturellement demandé, la guérison opératoire obtenue, ce que devenaient les malades et quels troubles la suppression de l'organe était susceptible de déterminer. Or, d'après l'oljservation des quelques rares malades revus longtemps après l'ablation, il ne semble pas que la santé générale ait reçu une atteinte quelconque du fait de la disparition de la fonction splénique.
Des malades ont été revus un an, trois ans et six ans après une splénectomie, et jouissant d'une santé parfaite (^). Les résultats de l'analyse du sang faite après l'opération sont contradictoires ("').
ligature de Fartère spléni(iue. Aj)rès avoir fait chez les animaux des expériences concernant la ligature des vaisseaux du ligament gastro- splénique, Kuster pratiqua cette ligature chez une malade leucémique. La malade mourut de péritonite. — Voy. Langenekck, Congrès tle chirurgie de Rcrlin, 1882 (cité par Adelmann).
(*) Mosler {Deutsche med. Work., 1886) déconseille formellement l'ablation de la rate dans la leucocythémie, il recommande les injections dans la rate de la liqueur de Fowler et les apphcations de glace. Dans diverses observations de Kocher (Correspondenz-blatt fiir schiv. Aeyzte, 1888), la malade guérit de l'opération, mais les hydroi)isies et l'anasarque i>ersistéront.
(-) GouJET, Bull, de la Son. anal., 1893.
(') Péan, Union méd., 18G7, et Ovnriolomie cl splénolomie, in-8', 1869.
(*) Deutsche med. Zeitung, n° 44.
(^) Knowsley Thornton, Lancet, 1884.
{*') British med. Journal, 1889.
C) Les kystes hématiques sont fort peu connus. Verneuil pense en avoir observé 4 cas (Assoc. franc, pour l'avanc. des se, 1891). Tout dernièrement nous avons assisté M. Terrier dans une laparotomie faite pour une tumeur de l'hyporhondre gauche, diagnostiquée kyste de la rate. M. Terrier trouva un kyste à contenu sanguinolent, paraissant développé sous le péritoine splénique et comme accolé à la rate. Les parois du kyste furent excisées au ras de la rate et la svu-face restante cautérisée au thermocautère; le malade guérit.
(*) Andral (Précis d'anat. pathoL, cité i)ar Besnier) dit avoir rencontré un kyste dermoïde de la rate renfermant tles poils. — Voy. encore une observation de kyste de la rate de Péan dans Magdelain, Thèse, 1868, et Leudet, Soc. anat., 1875.
C) Voy. cas de M. Colberg, Lenhossek, Spencer Wells, etc.
('"I PospiscHiL, loco citato. — Blcm, Arch. gén. de med., loco citato. — L'extirpation de la rate serait presque toujours suivie d'une augmentation du nombre de globules bJancs.
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Le manuel opératoire de la spléneclomie comprend plusieurs temps : 1° l'ouverture de l'abdomen; 2" la libération de la tumeur; 3" la ligature du pédicule; 4° enfin le traitement du pédicule.
L'incision abdominale a été pralicjuée tantôt sur la ligne médiane, tantôt le long du bord externe des muscles droits. La première nous paraît préféral>le (*).
La tumeur mise à jour, il faut se comporter comme pour toute aldation de tumeur du ventre, c'est-à-dire détacher les adhérences en faisant au fur et à mesure l'hémostase. La constatation d'adhérences intestinales, épiploïques, pariétales et diaphragmatiques trop étendues, contre-indique l'opération et peut obliger à refermer le ventre sans aller plus loin. Dans un cas d'adhérences postérieures trop étendues, Houzel (-) dut improviser une exosplénopexie qui fut suivie de guérison, après élimination progressive de la bouillie splénique.
La tumeur libérée, on arrive au pédicule; certains le lient comme un pédicule de kyste ovarique; d'autres, Franzolini par exemple, lient séparément l'artère et la veine ou les groupes d'artères et veines. Dans les cas de rate mobile, l'opération se trouve notablement facilitée, par suite de l'étirement des pédicules (phréno-splénique, pancréatico-splénique, gaslro-splénique).
Après ligature du pédicule, la tumeur est sectionnée à une certaine distance des fils : on peut, avant de faire la section, placer provisoirement un clamp, dans le cas où le moignon glisserait sous les fils, ou encore appliquer une deuxième chaîne. Faut-il réduire ou fixer le pédicule à la plaie de la paroi ? les deux conduites ont été tenues avec un égal succès ("') : en général, la réduction sera de mise. Dans quelques cas, l'existence de débris d'adhérences (') et l'utilité d'un drainage feront pencher pour la suture à la plaie.
(') M. Riiggi (de Bologne) (Soc. de chir. iLal., 1891) a proposé de substituer à l'incision sur le bord externe du muscle droit, une incision au-dessous des fausses côtes, afin d'atteindre tout de suite l'artère spléni(jue et d'en faire la ligature préventive. M. Ruggi a pu extraire par celte incision une rate de 1250 grammes (Sem. méd., nov. 1891).
(-) Houzel, Académie de médecine, juin 1897.
(^) Péan a fixé dans un cas le pédicule à l'angle supérieur de la paroi; Czerny, Martin (de Berlin), etc., l'ont réduit.
(*) De guenilles, comme dit familièrement Terrier.
[QVEIfD.}
SPLÉNECTOMIES (statistique d'adelmaxn)
ANNÉE
INDICATIONS BIUI.IOGIÎAPHIOUEP.
