II. — ÊTIOLOGIE ET MÉCANISME

CAUSES PREDISPOSA>"TES.

FREOUENCE

De tous les accidents auxquels exposent les hernies, l'étranglement est le plus fréquent, mais il est difficile de dire la proportion dans laquelle les sujets porteurs de hernies y sont prédisposés : dans mes relevés du Bureau central, sur

(») P. Berger, Bull, et mém. de la Soc de rhir., 1880, t. VI, n. s., p. G07.

(-) Maunoury, Thèse inaug., 18)9, p. 50.

(') Nicaise, France méd., 13 avril 188.5, p. 522.

(*) C.-W. Strel-bel, Ueher die Srheinrediictionen bei Hernien. Leipzig, 1804, p. 142.

H F. Trêves, The Lancel. juin 1884, p. 1021.

(6) C. Lauenstein, Arch. fur klin. Chir., 1894, t. XL^■III. p. 557.

(") Peyrot, Mém. de l'Acad. de méd., 29 sept. 1896.

L'ETRANGLEMENT DES HERNIES. 7<J

10 000 hernieux, 5,51 pour 100 ont accusé des accidents survenus dans leur hernie, mais ce chiffre, ainsi que ceux qui suivent, doit être considéré comme très inférieur à la réalité. Les hommes, en y comprenant les sujets de tout â<i;-e, ont présenté des accidents dans la proportion de 2,46 pour 100, les femmes dans celle de 5,84 pour 100. Les accidents de hernies sont donc plus de deux fois plus fréquents chez la femme cpie chez Vhomme.

Ces accidents, suivant leur nature, se sont présentés avec un degré de fréquence différent dans les deux sexes; nous les avons distingués en accidents d'étranglement léger ou d'irréductibilité passagère, n'ayant pas réclamé d'intervention chirurgicale, en accidents d'étranglement caractérisé, et en péritonites herniaires, sorte d'accidents que nous étudierons par la suite :

Irrécluclibilité , PéritonKe

Accidents. passagère. Elranglemenl. herniaire. Total.

Ilomiiics 5.'5 134 16 185

Femmes 10 11(5 ±2 148

Total général pour les deux sexes . . 43 '250 38 331

Les diverses variétés n'exposent d'ailleurs pas dans la même mesure ceux qui les portent ; elles nous ont donné la proportion d'accidents que voici :

Hommes. Femmes. Ensemble.

Hernies inguinales, en pour 100 1,34 2,16 1,45

Hernies crurales, en pour 100 2,03 9,02 6,45

Hernies ombilicales, en pour 100 0,24 2,88 1,95

La hernie crurale expose donc beaucoup plus aux accidents que la hernie inguinale, surtout dans le sexe féminin où la fréquence des étranglements atteignant les hernies crurales est tout à fait redoutable.

Toutes les hernies de la même variété ne sont pas également sujettes à l'étranglement : parmi les hernies inguinales, nous verrons que celui-ci atteint bien plus souvent les hernies congénitales que les autres.

Les chances d'accidents que présentent les sujets porteurs de hernies multiples dépassent la somme des chances d'accidents auxquels ils seraient exposés par chacune de leurs hernies prise isolément ; cela résulte des difficultés que rencontre la contention de plusieurs hernies coexistant sur la même personne.

Deux hernies peuvent être siiuultanément le siège d'étranglements sur le même sujet, j'ai observé le fait sur un sujet porteur d'une double hernie inguinale; Tyrrell (*), Szokolowski (-) ont vu une hernie inguinale et une hernie crurale, situées du même côté, s'étrangler en même temps.

Il est très fréquent qu'une hernie soit atteinte, à des époques successives, à' accidents réitérés d' étranglement \ ceux-ci présentent le plus souvent une gravité croissante à mesure qu'ils se répètent : j'ai pratiqué la cure radicale sur une femme, atteinte de hernie inguino-interstitielle, qui s'était étranglée plus de 7 fois et qui avait été déjà opérée par un autre chirurgien; les cas de hernies étranglées et opérées à plusieurs reprises ne sont pas rares. Dans ma statistique, sur 551 cas, 91 fois les accidents se sont produits un plus ou moins grand nombre de fois, à plus ou moins grand intervalle. Les accidents qui ont donné lieu à

(*) G. Tyrrell, The Lancet, 1889, t. H, p. 951.

(-) Szokolowski, Centralblatt fiir Cliir., 1888, n' 2, p. 204.

[P. BERGER.:i

ces répétitions étaient dans 57 cas des accidents d'irréductibilité passagère ; dans 40 cas, de véritables étranglements; dans 14 cas, des poussées de péritonite herniaire.

Les hernies qui les ont présentés étaient, sur 91 cas, (Ml fois des hernies inguinales, 19 fois des hernies crurales, 12 fois seulement des hernies ombilicales; c'est dans ces dernières seulement que les poussées de péritonite herniaire successives ont été observées. Quand une hernie a présenté des phénomènes d'irréductibilité dus à un étranglement, même peu serré, son pronostic est grave, car on peut affirmer que, tôt ou tard, elle sera de nouveau le siège d'accidents plus graves.

Port d'un bandage avant les accidents. — Sur 216 cas où j'ai pu avoir sur ce sujet des renseignements précis, 121 fois un bandage avait été porté plus ou moins régulièrement avant l'apparition des accidents : 95 fois le malade n'avait jamais contenu sa hernie ou avait cessé de la maintenir avec un bandage. Nous trouvons dans ces chiffres une preuve nouvelle de ce fait bien connu que le port d'un bandage ne garantit pas d'une manière efficace contre les accidents des hernies. On peut même dire avec Gosselin qu'une hernie habituellement bien contenue par un bandage expose davantage à l'étranglement et à un étranglement plus serré lorsque l'on vient à supprimer le moyen de contention.

Époque de r étranglement : âges auxquels il s'observe. — L'étranglement ne s'observe pas avec la même fréquence à tous les âges ; il est très rare dans la première enfance. Gosselin ne l'avait jamais observé. Holmes, à l'hôpital des Enfants-Malades, à Londres, n'a jamais dû recourir à l'opération pour des cas de ce genre; il en a été de même pour de Saint-Germain à l'hôpital de la rue de Sèvres; en dix ans, Guéniot n'a opéré qu'une hernie étranglée à l'hospice des Enfants- Assistés. Cet accident peut néanmoins se produire : Heyfelder a opéré une hernie sur un enfant de huit jours; Diffenbach, Robinson, chez des garçons de quatorze jours; Fergusson, sur un enfant de dix-sept jours; Dupuytren, sur un enfant de vingt jours. Gerster a guéri par la cure radicale un enfant de trois mois, dont la hernie s'étranglait à chaque attaque d'éclampsie. Dès 187 4, Marsh (') publiait 47 cas d'étranglement chez l'enfant; bientôt après, Féré (■^) en réunissait 56 observations, presque toutes recueillies sur des garçons âgés de 8 jours à 2 ans; Benno Schmidt donnait une statistique de 64 cas deherniotomie pratiquée sur des enfants avec guérison ; Martin (de Genève) a communiqué à la Société de chirurgie un certain nombre de faits de ce genre (^). Citons encore la thèse de Tariel où sont rassemblés 128 cas de hernies inguinales étranglées chez l'enfant (^), et l'important mémoire de Cari Stern (^), d'où il ressort que les étranglements dans l'enfance seraient à ceux qu'on observe aux âges plus avancés de la vie dans la proportion de là 108 environ. Ces observations et ces statistiques montrent qu'en réalité les étranglements sont très rares jusque vers la fin de l'adolescence et qu'ils ne s'observent guère, même chez les sujets atteints de hernies congénitales.

C'est à la période moyenne de la vie et dans l'âge avancé qu'ils atteignent une fréquence redoutable ; leur maximum, suivant Frickhôffer, correspondrait à l'âge

(») Marsh. S7. Darlliol. Hospilal Reports, London, 1874, X, p. 205.

(-) Cn. FÉRÉ, Note sur l'étranglement herniaire des enfants à la mamelle. Revue de chir., 1881, l. I, p. 200.

(5) Martin, Société de chirurgie, 10 juillet 1889.

(*) Tariel, De la hernie inguinale étranglée ehez l'enfant. Thèse de Paris, 1894. f) Carl Stern, Centralblatt fur Chirurgie; Original Mittheil ., 1894, n" 19, p. 425.

de cinquante à soixante ans, mais il est impossible d'établir à cet égard une évaluation numérique précise. En consultant sur ce sujet nos relevés, nous trouvons que les accidents des hernies se développent bien plus tard chez la femme que chez l'homme. Rares avant la vingtième année, ceux-ci se montrent avec leur maximum de fréquence de quarante à cinquante ans dans le sexe masculin, tandis que dans le sexe féminin, où ils n'apparaissent guère avant la quarantième année, leur maximum de fréquence est de soixante à soixante-dix ans. Si nous prenons l'âge moyen auquel les accidents ont été observés dans l'un et l'autre sexe, et si nous le comparons à l'âge moyen auquel se développent les hernies, nous trouvons les chiffres que voici :