AGE MOYEN

De l'apparition De l'apparition

des hernies. des accidents.

Hommes 55,6 44,2

Femmes 56,09 54,4

On peut en conclure que les accidents des hernies se développent plus tardivement chez la femme que chez l'homme, et qu'ils apparaissent, en moyenne, chez le premier plus de dix ans, chez la seconde près de vingt ans après l'apparition de la hernie.

En notant avec soin pour chaque cas particulier l'intervalle qui s'était écoulé entre l'apparition de la hernie et l'étranglement, j'ai pu constater sur 259 cas :

a. Que dans 48 cas, les accidents s'étaient déclarés le jour même où la hernie avait fait son apparition, ou tout au moins que les accidents en question avaient pour la première fois révélé l'existence d'une hernie;

h. Que dans 89 cas, les accidents s'étaient développés moins de dix ans après l'apparition de la hernie ;

c. Que dans 102 cas, un intervalle de plus de dix ans s'était écoulé entre l'apparition de la hernie et celle des accidents.

J'ai relevé un bon nombre de cas où les accidents se sont déclarés chez des sujets qui se connaissaient une hernie depuis 50, 40, 50 ans et même davantage.

De tout ce qui précède, on peut conclure que les hernies anciennes prédisposent plus à l'étranglement que les hernies récentes.

Les petites hernies y sont également plus sujettes que les grosses et comportent un étranglement plus serré; celles qui sont habituellement bien contenues, que celles pour lesquelles le sujet ne porte pas de bandage; ces différences sont dues à la constitution d'un collet étroit qui est favorisé par les conditions que nous venons d'indiquer.

On a invoqué diverses causes prédisposantes dont l'action est au moins douteuse : l'influence des temps brumeux et humides (Malgaigne), celle des excès de nourriture et de boisson; certaines affections gastro-intestinales, particulièrement les diarrhées chroniques. Au contraire, les maladies des voies respiratoires, et spécialement les hroncliites, exposent à l'issue massive de la hernie et par conséquent à son étranglement. Il y a entre ce dernier et l'état de grossesse une sorte d'incompatibilité. Gaudier (') a observé un cas d'étranglement survenu dans une hernie crurale ancienne au neuvième mois de la grossesse; Roberts (de Philadelphie) ("^) a rapporté l'observation d'un pincement latéral de l'intestin

(1) G.\UDIER, Revue de chirurgie. 1894, n» 10, p. 859. (*) Roberts, Médical Neivs, 21 octobre 1895.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2'= édit. — VL 6

[P. BERGER

dans une hernie crurale chez une femme enceinte de cinq mois; les faits de ce genre sont excessivement rares. Il est également exceptionnel de voir une hernie s étrangler peu après l'accouchement; Kidd ('), rapportant un fait où cet accident se produisit six jours après la délivrance, ne put en retrouver qu'un autre semblable, publié en 1882 par Bracey. J'ai, pour ma part, observé un cas d'étranglement survenu dans une hernie crurale deux jours après l'accouchement.

Les causes qui favorisent l'apparition des étranglements exposent en même temps à la constitution d'un étranglement plus serré : ainsi les petites hernies, les hernies ordinairement bien contenues, celles qui sortent rarement, sont en général le siège d'un étranglement plus étroit et plus grave que les grosses hernies et que celles qui s'échappent souvent sous les bandages.

B. — CAUSES DETERMINANTES

Les hernies s'étranglent presque toujours à l'occasion d'un effort qui les fait sortir et brusquement augmenter de volume. Parfois cependant le sujet, sans cause appréciable, sent la hernie s'échapper et devenir aussitôt volumineuse, tendue et douloureuse ; on a vu l'étranglement se constituer de la sorte au moment où le malade se levait, sans avoir encore mis son bandage, ou même lorsqu'il était au lit. Dans les cas de ce genre, on remarque souventque, les jours qui ont précédé l'accident, la hernie avait une tendance particulière à sortir, qu'elle était plus grosse et que la réduction en était moins aisée que de coutume.

Les étranglements présentent, dans la manière dont ils se constituent, des différences qu'il est bon de signaler :

1" Quelquefois la hernie s'étrangle au moment même où elle se produit. Ces étranglements d'emblée s'observent surtout dans certaines hernies à sac préformé, comme les hernies inguinales congénitales ; on les voit survenir aussi dans certaines hernies de force qui sortent tout à coup en dilatant un trajet trop étroit pour leur donner passage. J'ai dit que 48 fois seulement, sur un total de 259 cas d'étranglement, j'avais noté cette simultanéité entre les accidents d'étranglement et la première apparition de la hernie.

Il faut distinguer néanmoins des cas où la hernie s'étrangle d'emblée, ceux, beaucoup plus fréquents, où une hernie existant depuis un temps plus ou moins long a été méconnue jusqu'au jour où l'irruption des accidents en a fait reconnaître l'existence. C'est ce qu'on observe assez souvent chez les femmes, pour de petites hernies crurales qui, en raison de leur petit volume et de l'absence de phénomènes douloureux, passent inaperçues jusqu'au jour où elles s'étranglent.

2° Dans les cas les plus fréquents, la hernie existait depuis un temps plus ou moins long; elle était habituellement réduite et contenue par un bandage, quand tout à coup, sous l'influence d'un coup, d'un effort, dune chute, d'un faux mouvement, d'un accès de toux, ou même sans cause occasionnelle appréciable, l'intestin descend dans le sac et s'y étrangle aussitôt.

Z° Dans un bon nombre de cas, la hernie était réductible, au moins en grande partie, mais elle était généralement mal contenue; dans ces conditions encore, la hernie, qui était sortie, peut subitement augmenter de volume et devenir irréductible en même temps qu'apparaissent brusquement tous les phénomènes de

(') C. Kidd, The Lancet, 1890, t. I, p. 1352.

rétranglement; mais souvent le malade n'a pas eu conscience du moment précis où s'est produite cette aug-mentation de volume, et l'apparition des vomissements, des douleurs, du malaise général, attire seule l'attention sur un accident dont le début ne peut être rapporté à un moment déterminé.

4" Dans un dernier ordre de faits, il s'agit de hernies depuis longtemps irréductibles ou incoercibles, mais qui déterminaient seulement de la gêne et un certain degré d'infirmité, quand graduellement et progressivement apparaît, évolue et se confirme tout le cortège des symptômes qui caractérisent l'étranglement.

De ces variétés, les deux premières constituent ce qu'on a nommé les étranglements primitifs^ les dernières ce qu'on a désigné sous le nom d'étranglements consécutifs ; nous allons voir à quelles ditïerences dans leur mode de production correspondent ces deux formes du môme accident, dont la marche ultérieure et les terminaisons sont d'ailleurs les mêmes.

G. MECANISME DE L ETRANGLEMENT

Quand on recherche de quelle manière une hernie, jusqu'alors réductible, devient irréductible, on reconnaît que deux ordres de causes interviennent successivement pour amener ce résultat : les unes, d'ordre purement mécanique, retiennent l'intestin dans le sac aussitôt après sa sortie; d'autres, surajoutées, concourent à rendre la constriction plus étroite et l'étranglement définitif; ce sont les modifications inflammatoires qui surviennent dans l'intestin étranglé.

Depuis l'époque de Richter jusqu'à nos jours, c'est aux premières que la plupart des auteurs, sans en excepter Scarpa, ont accordé une importance prépondérante. Malgaigne seul, poussant la réaction à l'extrême, fit de l'inflammation la cause déterminante et presque la cause unique de la plupart des étranglements. C'est entre ces deux opinions exclusives que nous aurons à chercher la pathogénie de l'étranglement, en étudiant les conditions mécaniques qui favorisent sa production, le rôle qu'y jouent l'inflammation et quelques autres phénomènes d'ordre physiologique ou pathologique, et en recherchant la part qui revient à chacune de ces causes dans la constitution des diverses variétés de l'étranglement herniaire.

i'^ Conditions mécaniques de V étranglement herniaire. — Elles ont fait l'objet de nombreux mémoires. Plusieurs auteurs ont cherché à les reproduire expérimentalement en se servant pour cela d'appareils en quelque sorte schématiques ; nous donnons ici l'indication de ces recherches en renvoyant, pour les détails que ne comporteraient pas les limites de cet article, à un travail que nous avons fait paraître sur ce sujet dans les Archives générales de médecine., en 1876.

W. RosER, Die Brucheinklemmungsklappen. Arch. fiir phys. Heilkunde, 1856, 1857, 1860 et 1804. — Du MÊME, Zur Vertheidigung.... Cenlralblatt f. Cliir., 1875, p. 53, 49 et 535. — Du même, Vertheidigung der Lehre. Ihid., 1880, p. 785. — \V. Busch, Sitzungsberichle der niederrheiiK iirztl. Gesellschal't, 10 mars 1863. — Du même. Ueber Mechanisnuis der Brucheinkleinnuinij. Arch. fiir klin. Chir., 1875, t. XIV, p. 59. — H. Losse.n, Sludien und Expérimente.... Arch. fiir klin. Chir., 1875, t. XVII, p. 301. — Du mé.me, Arch. fiir klin. Chir., 1874, t. XVII, p. 472. — Du MÊME, Cenlralblatt fiir Chir., 1874, p. 49. — Du mé.me, Die elastische und die Kotli-Einklemmung. Arch. f. klin. Chir., 1875, t. XIV, p. 88. — Kocher, Zur Lehre von der Brucheinklem-

[P. BERGER 2

mung. Centraîblatt f. Chir., 1875, p. 1. — Du même, Deutsche Zeitschr. f. Cliir., 1877, t. VIII. — A. BiDDER, Aucheinige Wôrter ïiber den Mechanismus. 6'en/?'a/t<a<< /'. Cliv'., 1876, p. 113. — Du MÊME, Exponmentelles ïibcr den Mechanismus.... Arch. fur klin. Chir., 1875, t. XVIII, p. 285. — INIoTTE, Étude clinique et expérimentale sur l'étranglement. Bruxelles, 1875. — J. -A. Korte- WEG, Over de Oorzaken der Breukbeklemming. Leiden, 1877. — Paul Berger, Sur le mécanisme de l'étranglement. Arch. cjén. de mccL, août-octobre 1870. — Gott. Meyer. Zur Lehre von dem Mecbanismus.... Inaug. dissert. Berne, 1878. — W. Linhart, Vorlesungen iiber Unterleibs-Hernien. Wtïrzburg, 1882. —P. Reichel, Entgegnung auf Roser's Vertbeidigung.... Centraîblatt /'Ur Chir.. 1886, n" 56. — F. Beely, Zur Lebre von der Brucheinklemmung. Ibid., 1887, p. 241. — C. Emmert, Der Mecbanismus der Brucbeinklommung. Ibid., 1887, p. 593. — Willy Sachs. \'ersucb einen Darmwandbruch zu erzeugen. Ibid., 1890, n" 39, p. 737. — R. Froelich, Contribution à lélude du mécanisme de l'étranglement berniaire. Gazette hebd., 16 décembre 1895, p. 597. — W. Sykow, Zur Frage der Darmwandbrûclie. Chirurgitscheski ]Vestnik, oct., décembre 189i.

a. Vi'laslicité de l'agent de l'étranglement distendu par le passage d'une masse d'intestin volumineuse et revenant ensuite sur lui-même intervient tout dabord et peut être même considérée comme la condition mécanique essentielle de certains étranglements, tels que le pincement latéral d'une anse incomplète d'intestin. Richter avait désigné les faits de cet ordre sous le nom d'étranglements élastiques. Mais c'est à cela que se borne le rôle actif de l'agent de l'étranglement; l'ancienne théorie de Richter, suivant laquelle les anneaux se resserrent par la contraction des muscles larges de l'abdomen pour étreindre les viscères hernies, celle de Dcmeaux, dans laquelle la contraction spasmodique du collet du sac intervient pour produire l'étranglement, sont depuis longtemps tombées dans l'oubli. Le rôle de l'agent de l'étranglement est le plus souvent purement jmssif; il n'agit que comme un cercle inextensible où l'intestin vient s'étrangler, et il faut d'autres considérations pour faire comprendre pourquoi l'anse intestinale, qui l'a traversé dans un sens, s'y trouve retenue et ne peut, l'instant d'après, le traverser en sens opposé.

h. La solution de cette question a été cherchée dans une expérience célèbre, par laquelle O'Beirn a cherché à reproduire les conditions de l'étranglement, et qui répétée, variée, commentée de bien des façons, est devenue le point de départ de plusieurs théories mécaniques de l'étranglement: voici celte expérience :

On pratique un trou des dimensions d'une pièce de dix sous dans un carton épais, on y passe une anse d'intestin de telle sorte que ses deux extrémités pendent d'un des côtés de la carte, et, par l'un de ces bouts, on pratique l'insufflation de l'anse ainsi disposée. Tant qu'on souffle lentement, l'air traverse l'anse et sort par le bout opposé, mais si l'on force l'insufflation, on voit l'anse se distendre, l'air cesse de sortir par le bout Hbre, et il ne peut même regagner celui par lequel on l'a injecté que par une pression forte et prolongée.

L'expérience d'O'Beirn réussit, que ce soit de l'air, que ce soit un liquide qu'on emploie pour déterminer la distension de lintestin passé dans l'orifice en question ; c'est donc un véritable engouement, soit gazeux, soit liquide, qu'on produit de la sorte, et comme cette expérience réalise assez exactement les conditions dans lesquelles l'étranglement se produit, on peut admettre avec Gosselin que celui-ci a pour cause la distension brusque et l'engouement de l'intestin contenu dans une hernie.

Mais comment cet engouement peut-il se produire ? Quel obstacle empêche les gaz ou les liquides de repasser, de l'anse distendue, dans les bouts de l'intestin situés de l'autre côté de l'orifice qui lui donne passage? Sur ce point, les expériences et les théories se sont multipliées.

L'ETRANGLEMENT DES HERNIES.

1" L'anse d'intestin étranglé, avait dit Scarpa, « forme de l'un et de l'autre côté de l'anneau un angle plus ou moins prononcé, quelquefois très aigu, avec la portion du même intestin qui est au delà de l'anneau dans la cavité abdominale, et c'est cet angle qui est la véritable cause efficiente de l'étranglement ». Ghassaignac, dans l'étranglement ^^r m-e arête, considérait également l'inflexion angulaire de lintestin comme la cause de l'effacement de son calibre. W. Busch a repris et développé plus récemment la théorie de V occlusion par coudure brusque de l'intestin esquissée par ces auteurs.

D'après cette théorie, l'augmentation de la pression dans l'intérieur de l'anse intestinale étranglée aurait pour effet de redresser sa courbure et de couder à angle plus ou moins aigu ses deux extrémités sur les bords de l'orifice herniaire, en déterminant à ce niveau la formation d'un éperon saillant dans la cavité intestinale, éperon qui ferait obstacle au passage des

gaz et des matières.

FiG. 21. — Théorie de Buscli.

Le bout inférieur de l'anse étranglée est oblitéré par coudure brusque résultant de sa distension.

2^ Pour Roser, l'interruption des communications entre l'anse étranglée et l'intestin contenu dans le ventre est due aux valvules conniventes qui se rabattent sur la lumière d-e l'intestin, considérablement réduite par son passage au travers de l'orifice herniaire, et qui la bouchent : telle est en principe la théorie de Vocclusion valvulaire, adoptée par Bidder et Linhart et que Kocher a modifiée en admettant que la muqueuse intestinale, glissant sur les tuniques externes fixées par leur contact avec l'orifice herniaire, venait s'invaginer en quelque sorte dans l'intérieur de l'intestin retenu dans cet orifice. Reichel, Beely et Korteweg ont tiré de leurs expériences des conclusions analogues,

quoique différentes par quelques points, notamment sur le mode de formation des replis valvulaires, qui, pour ce dernier, seraient dus à l'inégal plissement du bord convexe et du bord mésentérique de l'intestin étranglé.

5" Hermann Lossen a produit et défendu, par ses expériences et ses écrits, une théorie mécanique qui a l'avantage au moins dètre claire : pour lui, c'est la compression directe du bout inférieur de Vintestin par le bout supérieur distendu qui détermine son affaissement et l'interception du cours des matières. Mais, s'il est facile de comprendre comment, d'après cette théorie, les matières contenues dans l'anse étranglée ne peuvent passer dans le bout inférieur de l'intestin, il est beaucoup plus malaisé de concevoir comment se fait l'interruption de la communication de l'anse avec le bout supérieur. Lossen est contraint ici de faille entrer en ligne de compte l'action du mésentère, dont il va être question.

¥ De Roubaix, observant que les deux bouts de l'anse étranglée étaient souvent entre-croisés, fait déjà signalé par Scarpa, a repris l'ancienne opinion de Pigray, suivant laquelle la torsion de Vintestin dans la hernie serait la cause de l'étranglement; celle-ci résiderait donc dans un véritable volvulus herniaire.

FiG. 22. — Théorie de Lossen. — Compression du bout inférieur de l'anse étranglée par le bout supérieur distendu.

[P. BERGSR/J

FiG. 23. — L'interposition de l'éventail mésentérique comprime les deux bouts de l'anse étranglée dans l'orifice herniaire. (Berger.)

Frœlich a cherché la cause de cette torsion de l'anse herniée dans une disposition spirale particulière du trajet herniaire, dans l'existence de saillies hélicoïdales que présenterait celui-ci, et que l'intestin serait forcé de suivre en pénétrant dans la hernie.

5° Enfin, pour expliquer la manière dont non seulement l'extrémité inférieure de l'anse étranglée, mais son extrémité supérieure même, se trouve à son tour interceptée de sa communication avec l'intestin contenu dans le ventre, on a fait intervenir ïaction du mésentère. Pour Emmert, Goltfried Meyer, Reichert,

Lossen, celui-ci constitue une sorte de coin qui vient s'engager, par sa pointe, entre les deux bouts de l'intestin, dans l'orifice herniaire, et qui achève de produire l'occlusion. J'ai montré que c'était d'une autre façon que devait agir cette interposition du mésentère : la partie de ce repli qui s'insère au bord concave d'une anse intestinale représente un éventail déployé ; pour entrer dans la hernie, il s'est déroulé à la suite de l'intestin, ce qui lui a permis de pénétrer dans le sac graduellement et sans fermer le passage : mais dès que l'efTort qui a fait sortir la hernie a cessé, la tension du mésentère l'attire vers ses insertions vertébrales et tend à lui faire repasser en masse l'orifice herniaire : l'éventail mésentérique se plisse alors, et se rassemble en un coin dont la base correspond à l'anse étranglée et dont le sommet s'engage dans l'anneau entre les deux bouts de l'intestin, qu'il comprime d'autant plus énergiquement que la force qui l'attire dans le ventre est plus considérable.

Nous n'avons pu rappeler les expériences sur lesquelles se fondent ces diverses théories mécaniques, ni les raisonnements par lesquels leurs auteurs ont cherché à les appuyer ; chacune d'elles comprend une partie de la vérité, et dans la production de l'étranglement herniaire, acte essentiellement complexe, il est probable qu'un certain nombre de facteurs mécaniques interviennent : Vélasticité de Vanneau, revenant sur lui-même après qu'il a été distendu par la sortie des viscères ; la compression du bout inférieur de Panse étranglée par le bout supérieur dilaté, la coudure brusque et formant éperon de ses extrémités, le plissement de sa muqueuse dont les valvules et les replis interceptent ce qui peut rester de communication entre l'anse étranglée et l'intestin contenu dans le ventre; enfin V interposition du mésentère entre les deux bouts de l'intestin dans l'anneau rigide qui les étreint, peut-être même un certain degré de torsion de l'anse étranglée ; mais, pour rendre compte de la manière dont se constitue définitivement l'incarcération de l'intestin, il est nécessaire de faire intervenir des phénomènes d'un tout autre ordre, dont la considération a trop été négligée par ceux qui ont cherché dans des conditions purement mécaniques la cause de l'étranglement herniaire.

2° Conditions d'ordre physiologique ou pathologique qui concourent à produire r étranglement et à le rendre définitif.

a. A peine l'intestin s'est-il étranglé que la gêne et la douleur ressentie par le malade se traduisent par une tension très grande des parois de l'abdomen; celle-ci et l'augmentation de la paroi intra-abdominale qui en résulte opposent

un obstacle des plus sérieux à la réduction de l'intestin. L'influence de cet étal, qui avait inspiré à Richter l'idée de Y étranglement spasmcxUque, sur l'irréductibilité de la hernie, a été bien mise en lumière par Bertholle ('); elle est rendue manifeste par la facilité avec laquelle, dans les premières heures de l'étranglement, on parvient à réduire des hernies qui ont résisté aux plus violents efforts de taxis, dès que, par l'anesthésie chloroformique, on a obtenu le relâchement complet de la paroi abdominale.

b. A cet état viennent se joindre les effets des modifications anatomiques que subit la hernie sous l'influence de l'étranglement : le dépoli de la surface séreuse de l'intestin; l'épaississement de ses parois, dont Gosselin et Schweninger paraissent n'avoir pas assez tenu compte; la perte de leur souplesse et de leur contractilité ; les hémorragies interstitielles et la sutïusion sanguine dont les tumeurs intestinales sont le siège ; la production du sillon permanent qui marque le contour de la portion serrée; la transsudation abondante de liquide dans l'intérieur de l'anse intestinale étranglée; la tuméfaction inflammatoire du mésentère et de l'épiploon contenus dans la hernie; enfin la production d'adhérences qui unissent la face interne du sac à ces différentes parties : telles sont les conditions qui font, au bout d'un temps parfois très court, échouer toutes les tentatives de réduction. Par le fait de ces lésions, l'étranglement devient d'heure en heure plus serré et plus irrémédiable; résultant de la constriction que supporte l'intestin, elles ont pour effet de retentir sur celle-ci et de la rendre encore plus étroite; on peut donc dire que l'étranglement est moins un accident qu'une évolution à marche rapide et fatale, qui porte en elle les causes de son aggravation et qui doit conduire forcément à la gangrène et à la perforation de l'intestin, si l'on n'intervient pour en faire cesser la cause. La gangrène de l'anse étranglée elle-même n'est pas seulement le résultat d'une atteinte mécanique : les phénomènes d'infection septique et de pénétration microbienne y ont autant de part que l'interruption de la circulation, que les accidents de stase et d'infiltration sanguine dont elle est le siège.

o" Quelle est la part qui revient aux conditions mécaniques, quelle est celle des phénomènes inflammatoires, dans la. constitution définitive de V étranglement? Il faut, à ce point de vue, distinguer trois ordres de faits :

a. Il est des étranglements prindtifs ou d'emblée, dans lesquels l'intestin aussitôt après sa sortie, se trouve comme pincé par l'orifice, trop étroit, qui lui a donné passage et qui se resserre sur lui; on leur a donné le nom d'étranglements élastiques.

La distension de l'anse herniée par son contenu liquide que l'etfort abdominal et les contractions péristaltiques de l'intestin y chassent, joue certainement un rôle considérable dans la production de ces étranglements dus à la disproportion qui existe entre l'orifice herniaire et les parties auxquelles il a donné passage. Les expériences de Willy Sachs (^) et de Sior (^) ont fait voir l'influence de cet ordre de cause dans la constitution des étranglements par pincement latéral de l'intestin. Les phénomènes organiques n'interviennent ici que pour

(*) Bertholle, Du mode d'action des muscles dans Vétranglement, et de l'emploi du chloroforme et de la syncope comme adjuvants du taxis. Thèse de Paris, 1858.

(-) Willy Sachs, Versuch einen Darmivandbruch zii erzeugen. Centralblalt fiir Chir., 1890, n" 59. p. 737.

(') LuDWfG Sior, Beitràge zur akulcn Darmicandeinklemmung. Arck. fiir klin. Chir., 1S9Î, t. XLVUI, p. 894.

[P. BERGER

produire la gangrène de lintestin; ils n'ont qu'une pari insignifiante à la constitution de l'étranglement.

b. Dans la majorité des cas où il s'agit de hernies petites, moyennes ou même d'un certain volume, qui sont sorties brusquement, les phénomènes mécaniques jouent d'abord le rôle prédominant; mais, quel que soit le mode par lequel on cherche à expliquer l'interception de l'anse intestinale étranglée, celle-ci n'est probablement ni tout à fait immédiate, ni complète d'emblée; l'irréductibilité, maintenue d'abord par la tension des parois abdominales, ne devient définitive qu'à partir du moment où les modifications inflammatoires, produites par l'étranglement, viennent ajouter leurs effets à ceux de la constriction primitive que subit l'intestin. C'est encore un étranglement primitif, mais un étranglement à évolution progressive, dans lequel la constriction agit sur l'intestin pour y déterminer des lésions dont l'effet est d'accroître cette constriction elle-même.

C'est à cette catégorie qu'appartient le plus grand nombre des étranglements survenus non seulement dans les hernies de moyen ou de gros volume, mais atteignant même les hernies les plus petites. Les expériences de Sior et celles de Sykow sur les pincements latéraux de l'intestin ont montré que, si l'excès de la tension intra-abdominale suffit pour pousser une partie de la circonférence de l'intestin au travers d'un orifice fort étroit, il faut, pour qu'elle soit retenue, faire intervenir les modifications vitales résultant de la constriction elle-même, modifications qui se traduisent dès les premiers instants (Sykow) par une congestion et une tuméfaction notables de la partie étranglée; les adhérences intestinales (Sior) ne viennent que plus tard ajouter une cause nouvelle à celles qui retiennent celle-ci dans l'anneau constricteur.

c. Dans une dernière catégorie se trouvent les hernies volumineuses, depuis longtemps irréductibles, dans lesquelles se développent, sans début nettement marqué, des accidents d'abord peu menaçants en apparence, mais qui finissent par aboutir au tableau complet de l'étranglement ; ce sont les étranglements consécutifs, étranglements inflammatoires de Malgaigne et de Broca. L'inflammation est ici la cause réelle de l'étranglement, que seule la tuméfaction inflammatoire du contenu de la hernie peut expliquer; mais à cette cause même il faut une cause, et l'on ne peut trouver celle-ci que dans un certain degré de constriction et de gêne que subit la hernie dans le trajet herniaire; il a fallu qu'à un moment donné la hernie sortît plus, grosse ou que son contenu augmentât de volume, pour que le collet du sac ou l'anneau devînt un obstacle au cours des matières et au courant sanguin dans les viscères qui y sont contenus. Ce point de départ admis, la constitution de l'étranglement n'est plus qu'une question de temps, si aucune circonstance ne vient interrompre l'évolution cjui y conduit. La congestion veineuse, le gonflement œdémateux puis inflammatoire de l'intestin, du mésentère, de l'épiploon, les transsudations séreuses dans le sac et dans l'intestin, la paralysie de ce dernier se propageant jusqu'à l'intestin contenu dans le ventre, viennent ajouter peu. à peu des obstacles nouveaux à ceux qui s'opposent au retour à l'état physiologique. On conçoit néanmoins que dans ces cas, où la constriction primitive est peu de chose, un déplacement spontané des viscères, la rentrée de quelques gaz dans le ventre, puissent amener une décompression partielle, une sédation des phénomènes inflammatoires et, par une évolution inverse, la disparition des lésions et la suppression graduelle des phénomènes de l'étranglement : c'est

ainsi que s'explique la résolution spontanée de certains étranglements, terminaison dont Malgaigne avait singulièrement exagéré la fréquence et qui, pour être possible, n'en reste pas moins exceptionnelle.

En résumé, deux éléments s'associent constamment pour produire l'étranglement : l'un est la constriction que l'intestin éprouve de la part d'un orifice trop étroit; l'autre est le travail qui s'empare de l'anse intestinale étranglée et qui rend cet étranglement plus serré et définitif. La constriction engendre les modifications inflammatoires de l'anse, l'inflammation elle-même accroît la constriction. Suivant que ces deux termes se combinent, l'étranglement est plus ou moins serré, à marche plus ou moins rapide ; il présente une gravité plus ou moins grande; mais qu'il s'agisse d'un étranglement primitif ou d'un étranglement consécutif, c'est toujours le même accident, dont la cause première est la constriction subie par l'intestin dans l'orifice qu'il traverse, mais dont la constitution définitive résulte d'une évolution véritable dont le début remonte au moment même où les effets de cette constriction ont commencé à se faire sentir.

in. — SYMPTOMES DE L ÉTRANGLEMENT A. DÉBUT

Nous avons indiqué les différents modes que présente à son début la physionomie de l'étranglement. L'invasion des accidents est en général brusque, quelquefois insensible et graduelle. Le premier phénomène est, d'ordinaire, l'issue soudaine et plus volumineuse de la hernie au moment d'un effort, issue qui s'accompagne presque aussitôt d'une sensation de douleur locale et de malaise général; le malade cherche, dès qu'il le peut, à faire rentrer sa hernie, mais il a beau multiplier les efforts, en augmenter la force, changer la direction des pressions, varier les attitudes, il ne peut y parvenir; en même temps, ou peu après, se produisent des coliques, des faux besoins d'aller à la selle. S'il se présente à la garde-robe, le malade rend parfois, avec ou sans lavements, quelques matières dont l'évacuation ne le soulage nullement. Souvent, dès les premiers instants, il est pris de nausées et il rend les ahments qui étaient encore dans l'estomac avec des mucosités et de la bile.

Le début dans d'autres cas, quoique brusque et caractérisé par les troubles fonctionnels intenses qui signalent l'étranglement, peut induire en erreur lorsque la hernie qui vient de s'étrangler est de petit volume, profondément cachée et que le malade en ignorait l'existence.

Enfin, ainsi que nous l'avons dit, lorsque la hernie était déjà irréductible en totalité ou en partie, ce sont l'apparition successive et l'aggravation des phénomènes fonctionnels qui, jointes à un accroissement plus ou moins marqué du volume, de la tension, de la sensibilité de la tumeur, révèlent seules la complication qui vient de surgir.