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Lorsque la !)ile se mélange aux crachais, la situation des malades dévie U intolérable, et de plus il paraît démontré que le passage de la bile dans les bronches expose particulièrement à la gangrène pulmonaire et à rhémoptysie. En tous cas, rien n'est plus rebelle que les fistules biliaires (') qui s'établissent dans ces conditions, et, comme exemple des conséquences désastreuses qui en résultent, je puis citer ici l'observation de la malade qui a servi de point de départ à ma communication du Congrès de 1889 sur la valeur de l'incision transpleurale. Son état général avant l'opération ne le cédait en rien à celui cpii accompagne les dernières périodes de la phtisie.
B. Migration abdominale. — Cette migration donne lieu à des symptômes très difTérents, suivant que le kyste se vide dans le péritoine, dans le tube digestif ou dans les voies biliaires. Quant au mécanisme de ces diverses ouvertures, je l'ai suttisamment indiquée propos del'anatomie pathologique pour n'y plus revenir. L'ouverture péritonéale est relativement rare. Elle se produit avec ou sans suppuration préalable du kyste, spontanément ou sous l'influence d'un effort ou d"un traumatisme. « Quelle que soit sa cause, nous dit Rendu, elle détermine toujours une péritonite suraiguë lorsque le kyste a suppuré, et la mort en est presque nécessairement la conséquence. Au contraire, lorsque le liquide épanché est limpide et non altéré, la péritonite peut manquer bien qu'elle soit encore la règle et, de plus, il survient souvent une éruption confluenle d'urticaire. « En étudiant le liquide des kystes hydatiques, j'ai dit comment sa parfaite stérilité, lorsqu'il est limpide et clair, vient expliquer l'innocuité possible de son irruption intra-péritonéale. En fait, on sait maintenant que la réaction péritonéale, après rupture d'un kyste non suppuré, est variable. Tantôt c'est la péritonite généralisée avec toutes ses conséquences; mais, en nombre de circonstances, les premiers symptômes de péritonisme s'apaisent et l'épanchement s'enkyste. A la rigueur, il se peut même que la guérison s'ensuive. Toutefois, il ne faudrait pas s'exagérer la bénignité du pronostic, alors même que la péritonite initiale fait défaut. Témoin ce malade du professeur Potain dont Rendu résume l'observation. Au moment de la rupture inlra-péritonéale et spontanée de son kyste, le patient « n'avait pas éprouvé d'autre sensation que celle d'un liquide glissant dans la cavité abdominale. Or, très rapidement étaient survenues, d'abord une éruption d'urticaire, puis une ascite énorme qui s'était compliquée d'un double épanchement thoracique. Dans ce cas, la péritonite initiale avait fait défaut, mais les accidents secondaires ne s'étaient pas moins produits avec un caractère spécial de gravité. »
L'évacuation des kystes hydatiques dans les voies digestives est plus fréquente que la rupture intra-péritonéale. En 1875, Letourneur (-) a fait une étude fort complète de ce mode de terminaison des kystes. L'ouverture des kystes dans l'intestin est généralement précédée par les symptômes de la péritonite localisée qui provoque des adhérences entre le kyste et le segment du tube intestinal dans lequel va se faire l'évacuation. Celle-ci se produit parfois à l'occasion d'un traumatisme ou d'un effort quelconque. « Elle s'accompagne presque toujours d'une douleur atroce et le malade a parfaitement la conscience d'une déchirure viscérale; presque immédiatement après survient une véritable débâcle et une selle copieuse au milieu de laquelle il est facile de reconnaître les membranes
(») Cayet, Tlièsc de Paris, 1S88. — Nermofo, Thèse de Paris, 1891. (^j Letourneur, Tlièse de Paris, 187.j.
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de riiydalidc. En même temps la lumeur abdominale s'affaisse brusquement et il se fait une délente générale de tous les symptômes » (Rendu). Suivant les dimensions de rorifice de communication, l'évacuation se fait plus ou moins vile. Il n'est pas rare de la voir durer pendant des semaines et des mois; toutes les conditions favorables aux phénomènes de rétention ou dinfection sepliques se trouvent alors réunies et les malades succombent à la septicémie avec diarrhée chronique plus ou moins profuse. La communication se fait presque toujours au niveau du côlon. Il se peut néanmoins qu'elle siège plus haut sur lintestin grêle, voire môme à la hauteur du duodénum, et, lorsqu'il en est ainsi, c'est dans les vomissements qu'on retrouve les hydatides. Au point de vue du pronostic, les ouvertures bas situées et notamment les ouvertures dans le côlon sont plus favorables que les ouvertures portant sur un point plus élevé. Dans ces conditions, Letourneur a pu relever 27 guérisons sur 55 cas. Il semble au contraire que les ouvertures stomacales, d'ailleurs exceptionnelles, soient particulièrement graves.
L'issue des kystes hydatiques dans les voies biliaires n'est pas très rare. Davaine l'a notée 8 fois sur 12 cas d'ouverture spontanée. Nous savons comment la guérison spontanée par empoisonnement des hydatides peut survenir, lorsque le kyste ne reçoit qu'une petite quantité de bile, sans qu'il y ait consécutivement infection de la poche. I\Iais en dehors de cette heureuse éventualité, la complication dont il est ici question présente une gravité souvent très grande. La communication peut s'établir avec une partie quelconque de l'appareil excréteur de la bile, soit avec les gros canaux, soit même avec la vésicule l)iliaire ellemême. La communication une fois établie, « ou bien l'hydatide se fragmente et ses débris engagés dans le canal cholédoque finissent par gagner le duodénum; ou bien elle est très volumineuse et elle obstrue les conduits excréteurs de la bile en donnant lieu à une rétention biliaire absolue ou incomplète » (Rendu). On conçoit donc que les symptômes soient avant tout subordonnés à trois conditions principales : le degré de l'obstruction biliair.^, sa duré? et l'infection de la poche. En cas d'élimination par voie biliairv? la progression des hydatiques se traduit cliniquement par des coliques hépaliq ics semblables à celles qui accompagnent la migration des calculs, et, comme l'a dit Bertliaut (^), le diagnostic se base sur cette triade symptomatique : 1° coliques hépatic|ues: 2^ ictère; 5" présence des hydatides au milieu de matières fécales. jMais d'ordinaire l'évacuation ne se fait pas, l'obstruction est plus complète et le tableau symptomatique est celui de l'angiocholite par rétention biliaire. « Après une série de coliques intenses, l'ictère s'établit d'une façon permanente, la fièvre s'allume, les frissons rémittents ou intermittents surviennent, la langue se sèche, les forces se dépriment et le m.alade semble parfois dans un état très grave, lorsque la délente se fait brusquement par l'évacuation d'une poche hydalique parfois considérable » (Rendu). Il va sans dire que l'obslruclion peut être définitive et partant mortelle. « Les malades succombent alors avec un ictère, soit à des symptômes hémorragiques et typhoïdes, soit à une diarrhée profuse, soit à la périlonile. Dans ces cas, l'autopsie fait voir une série de membranes ou de vésicules entières engagées dans le canal cholédoque et dans le canal hépatique; en amont de l'obstacle, les conduits biliaires sont énormémenl dilatés, et le tissu du foie gorgé de bile est toujours profondément désorganisé »
(') Berthaut, loc. cit.
KYSTES IIYDATIQUES. l(){j
(Rendu). Un dernier délail important à spécifier au point de vue du pronostic, c'est qu'un kyste communiquant avec les voies biliaires peut s'ouvrir consécutivement dans toutes les autres directions que nous avons étudiées. Dans ces cas, le mélange de la bile au contenu du kyste vient ajouter au tableau symplomaticiue un élément nouveau dont rinq>ortance ne saurait ôtre négligée. Pour terminer ce qui a trait aux migrations abdominales des kystes hydatiques, je dois signaler leur ouverture possible dans la veine cave. Cet accident nécessairement mortel est d'ailleurs tout à fait exceptionnel.
C. L'ouverture des kystes hydatiques au niveau des téguments est une complication relativement favorable à la condition qu'on fasse le nécessaire pour éviter les accidents de rétention que la petitesse habituelle de la fistule cutanée rendrait inévitables. Cette ouverture se fait d'ordinaire au voisinage de la région ombilicale, mais depuis qu'on traite les kystes hydatiques à temps et comme il convient, les cas d'ouvertures cutanées deviennent de plus en plus rares, et nos vieux recueils contiennent seuls des faits semblables à celui de Lassus, qui « a vu, pendant six ans, une fistule sus-ombilicale^ donner issue à 500 hydatides et finir par guérir ».
Pronostic. — Le pronostic découle de tous les détails qui précèdent. Pour l'apprécier, il faut sans doute retenir que la guérison est possible, soit à la suite de la mort des hydatides et de la régression consécutive du kyste, soit même à la suite de leur ouverture spontanée dans les bronches ou dans le lubs digestif; mais, s'il est utile de connaître ces heureuses éventualités, il serait, p crois, très périlleux de les escompter. En réalité, le pronostic peut être toujours considéré comme grave, attendu « qu'il s'agit d'une affection, dont le développement est presque fatal jusqu'au jour où la tumeur devient trop volumineuse pour être contenue dans le foie » (Rendu). A ce moment, nous savons la gravité des accidents qui peuvent se présenter et nous savons surtout à quel point les complications réputées favorables, telles que l'évacuation bronchique, biliaire ou intestinale, peuvent ôtre elles-mêmes périlleuses. La septicémie par rétention et l'infection secondaire sont les deux principaux facteurs de cette gravité spéciale; en cas de communication bronchique ou intestinale et lorsque l'évacuation intestinale se fait par les voies biliaires, il faut en outre compter avec les complications qui relèvent de l'obstruction biliaire. Il est donc bien certain qu'en présence d'un kyste hydatique on doit non seulement, comme le dit Rendu, « se tenir sur la réserve et ne jamais s'avancer jusqu'à prédire le lendemain ». INIais il convient aussi de tout mettre en œuvre pour instituer le traitement nécessaire sans le moindre retard.
Diagnostic. — Le diagnostic des kystes hydatiques du foie n'est possible que du jour où la tumeur a déformé le foie et provoqué des troubles fonctionnels appréciables. A celte époque, il peut être assez facile. C'est qu'on est alors en présence d'une tuméfaction nettement circonscrite, non douloureuse, lente et régulière dans son évolution, élastique plutôt que fluctuante et faisant corps avec le foie. Mais en bien des circonstances le diagnostic otl're encore les plus sérieuses difficultés. L'étude détaillée du diagnostic diflerentiel dans les cas difficiles ne peut être fructueuse qu'au lit du malade. Je me contenterai donc d'indiquer à grands traits les erreurs auxquelles il faut s'attendre, en montrant comment la nature de ces erreurs est essentiellement variable, suivant cpu^ le
[P. SEGONDI
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kyste appartient par son siège à Tune ou l'autre des variétés intra-hépatiques, thoraciijues ou abdominales, dont l'anatomie pathologique et les symptômes nous ont déjà montré la très réelle individualité.
Diagnostic des kystes intra-hépatiques {variété antéro-in férieiirc) . — L'augmentation de volume du foie est ici le phénomène principal : mettre une étiquette sur un gros foie n'est pas toujours fort aisé et, dans ces conditions, des affections telles que la congestion cJironique du foie, la cirrhose hypertrophique et les diverses dégénérescences cancéreuses de l'organe peuvent en imposer. Sans doute, la congestion chronique se reconnaîtra le plus souvent par l'existence avérée d'antécédents impaludiques ou alcooliques et par la conservation de la forme de lorgane; la cirrhose aura pour elle l'absence de tumeur, l'ictère persistant, l'ascite ou l'augmentation de volume de la rate; les déformations globuleuses de la syphilis hépatique, parfois trompeuses, auront cependant, en dehors des renseignements fournis par les antécédents, quelques caractères distinctifs, tels que l'absence de rénitence kystique; le cancer enfin provoque d'habitude des bosselures multiples, qui ne ressemblent guère aux déformations produites par les kystes. Tout cela est vrai, mais les difficultés du diagnostic n'en sont pas moins réelles en certains cas. Témoin cette femme de vingt-sept ans, dont Gougiienheim (') a publié l'observation. Après avoir présenté pendant deux ans des bosselures tout à fait analogues à celle du cancer, elle mourut avec des symptômes d'ictère grave. « Or, à l'autopsie, au lieu du carcinome qu'on avait diagnostiqué, on découvrit plusieurs tumeurs hydatiques infiltrées de bile. » Il existe beaucoup d'autres faits analogues. Potherat parle d'un cas dans lequel Reclus a ouvert un cancer colloïde croyant inciser un kyste suppuré. J'ai moi-même commis cette erreur en sens inverse, sur une femme de cinquante ans, dont le foie était bosselé au niveau de la région épigastrique, et dont l'état général déclinait de jour en jour. Le diagnostic cancer me semblait indiscutable. Néanmoins, cédant aux instances de la malade, je me décidai à ponctionner l'ane des bosselures, malgré sa dureté fibreuse apparente. C'était un kyste à plusieurs loges que j'ai guéri par large incision. Gomme autres maladies susceptibles de faire croire à un kyste hydatique intra-hépatique, on doit signaler les grands abcès du foie et la Jitliiase biliaire. A supposer que les antécédents ne viennent pas lever les doutes, eu cas d'abcès du foie, l'erreur n'est possible qu'avec un kyste suppuré et, dans ces conditions, elle est sans importance puisque le traitement de choix est exactement le même dans les deux cas. Quant à la lithiase, on peut y croire lorsqu'il y a des symptômes de colique ou d'obstruction biliaire par ouverture des kystes dans l'appareil excréteur de la bile; mais, en général, l'examen des selles vient lever tous les doutes. La thèse de Berthaut prouve cependant que l'erreur a été souvent commise.
Diagnostic des kystes sous-diaphragmaliques {variété posté ro-supérieure). — Dans cette variété et surtout dans les cas de kystes évoluant du côté du thorax sans abaisser le foie d'une manière notable, des causes d'erreurs nouvelles et toutes médicales surgissent. C'est, en effet, en pareilles circonstances qu'on a confondu les kystes hydatiques avec la pleurésie chronique, la pleurésie purulente, la tuberculose, la pneunionie chronique et la gangrène pulmonaire. L'étude attentive des symptômes, l'auscultation, fournissent à la vérité quelques signes
(1) GouGUEMiEiM, Bull, de la Soc. anal., 1865, p. 485.
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(le valeur. En cas de kyste hvdalique, « nulle part, on n'entend de souffle ni d eg-ophonie et, au point de jonction de la sonorité et de la matilé, la voix ne présente ni chevrotement, ni altération de timbre, comme c'est la règle dans les épanchements pleurétiques » (Rendu). On dit aussi que la forme de la limite supérieure de la matité est signiticative. « Tandis que, dans la pleurésie, la ligne de matité a son maximum au niveau de l'aisselle, dans le cas d'échinocoques elle est plus circonscrite et s'abaisse soit en avant, soit en arrière. » Mais chacun sait combien ces finesses d'analyse sont parfois sujettes à caution et, chez plus d'un malade, le diagnostic est resté hésitant jusqu'à l'autopsie, ainsi qu'en témoignent les faits publiés par Trousseau ('), Moutard- Martin (^), Avezou (•">), Cayla ('), Reymondon (^), Girode ('"■), Ballet {'), Bard et Chabannes (^).
Parmi les causes d'erreurs exceptionnelles, je citerai les abcès par carie costale, les abcès tuberculeux péri-hépatiques, les kystes hydatiques du diap/irar/me, si tant est qu'il en existe, et les échinocoques primitives de la plèvre et du poumon. On conçoit que le diagnostic soit particulièrement difficile dans ce dernier cas, d'autant que, si l'on en croit plusieurs auteurs, la ponction exploratrice doit être redoutée chaque fois qu'on peut songer à un kyste hydatique pleuro-pulmonaire primitif (°).
Diagnostic des kystes à développement abdominal {variété antéro-inférieiire et variété postéro-inférieure) . — Lorsque les kystes appartenant à l'une ou l'autre de ces variétés proéminent peu dans l'abdomen et font manifestement corps avec le foie, les difficultés du diagnostic sont très analogues à celles que nous avons rencontrées pour les kystes intra-hépatiques. Il est cependant une erreur que je n'ai pas encore signalée et qui trouve sa place ici, c'est la confusion possible entre un kyste hydatique et la distension de la vésicule biliaire. Dans une observation bien connue, publiée dans la thèse de Braine et empruntée à Budin, on voit comment « les douleurs, les coliques hépatiques, l'ictère, la décoloration des matières fécales peuvent exister et faire croire absolument à la lithiase biliaire, alors qu'il s'agit d'un kyste hydatique ». Mais, en somme, il n'y a rien là de très spécial et je ne pourrais que me répéter en insistant davantage. Au contraire, lorsque les kystes de la face inférieure proéminent davantage dans la cavité péritonéale, ils prennent les caractères des tumeurs abdominales et les conditions de leur diagnostic ditïérentiel en sont par là même très modifiées.
Les kystes de la variété postéro-inférieure doivent être, comme les antéroinférieurs, distingués de toutes les tumeurs abdominales profondes; mais leur siège est tel qu'on peut, en particulier, les confondre avec les kystes du rein. En cas de kyste du lobe gauche, on peut même croire à un kyste de la rate. La palpation méthodique est le meilleur moyen d'éviter semblable méprise, mais l'examen le plus attentif peut laisser hésitant. La recherche du ballottement rénal lui-même n'est pas un moyen de contrôle infaillible et, pour ma part, je
(') Trousseau, loc. cit.
(*) Moutard-Martin, Union mrd., 1875, p. 887. (^) AvEZOU. Bull, de la Soc. anal., 1875, p. ÔOô. (*) Cayla, Bull, de la Soc. anal., 13 juin 1884. (^) Reymondon. Thèse de Paris, 188i.
(•■•) Girode. Bull, de la Soc. anal., '21 janvior 1887. (") Ballet, Bull, de la Soc. anat., '25 janvier 1888. (^) Bard el Chabannes, iîei'!(e de mcd., 1888, p. 177.
n Heydenreich, Du traitement des kystes hydatifjucs de la plèvre et des organes qui l'avoisinent. Semaine mcd., 1891, p. 449.
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m'y suis trompé deuîc fois. Chez une première opérée, le ballottement, la mobilité particulière de la tumeur, sa réductibililé relative m'avaient lait porter le diagnostic : kyste du rein. L'opération m'a démontré qu'il s'agissait d'un kyste du foie. Chez une deuxième opérée, j'avais cru sentir le rein à sa place: malgré le ballottement, je m'étais arrêté au diagnostic kyste du foie et, cette fois encore, l'opération m'a démontré mon erreur : c'était un kyste du rein. Une autre méprise consiste a confondre les kystes profondément situés avec un abcès par congestion. Potherat en a publié un exemple remarquable empruntée la pratique du professeur Trélat.
Les kystes de la variété antéro-inférieure ne prêtent guère aux erreurs précédentes; mais, en revanche, ils peuvent être confondus avec toutes les tumeurs kystiques abdominales et notamment avec les kystes de Vovaire. Le diagnostic ditïérentiel doit être fait dans deux conditions différentes. Tantôt le kyste hydatique est énorme : il remplit tout l'abdomen à la manière des plus grosses tumeurs ovariennes, et, si l'interrogatoire ne renseigne pas sur le siège de la tumeur à son début, l'erreur est inévitable et bien peu regrettable du reste, puisque la laparotomie est le seul traitement raisonnable dans les deux cas. Tantôt la tumeur est moins volumineuse, mais elle est pédiculée, parfois très mobile, et le point de départ hépatique peut fort bien rester méconnu, d'autant qu'en pareilles circonstances la percussion abdominale révèle souvent de la sonorité entre la poche kystique et le bord inférieur du foie. La confusion devient alors possible avec les collections liquides de l'épiploon ou du mésentère, voire même avec Vhydronéphrose. Mais c'est encore avec les kystes de l'ovaire que l'erreur a surtout chance de se produire. Je m'y suis trompé dans un cas assez curieux, me semble-t-il, pour être brièvement relaté. Il s'agissait d'une jeune femme chez laquelle j'avais porté la diagnostic : ky^te de l'ovaire à long pédicule. L'opération fut décidée et li malade endormie. Au moment de commencer l'incision abdominale, une courte syncope nous oblige à faire l'inversion. Sous l'influence de ce mouvement, disparition de la tumeur. Bien sûr des sensations antérieures qui m'avaient démontré l'existence dans la fosse iliaque gauche d'une tumeur kystique grosse comme les deux poings, j'incise la paroi abdominale et je trouve, caché sous les fausses côtes gauches, le kyste qui n'était autre chose qu'un kyste hydatique muni d'un long et mince pédicule implanté sur le bord antérieur du foie, à cinq travers de doigt à droite de la ligne médiane.
Parmi les moyens de diagnostic qui peuvent être mis à contribution dans ces diverses circonstances, on doit une mention spéciale à l'examen des urines. Potherat pense que la présence des sels Ijiliaires dans l'urine est un signe de grande valeur. Cette recherche est, on le sait, des plus simples. Il suffit d'ajouter à l'urine une quantité suffisante d'acide nitrique à froid pour voir apparaître « des colorations successives reproduisant assez exactement en sens inverse les couleurs du prisme ou de l'arc-en-ciel ». Potherat dit qu'il a fait cette recherche dans tous les cas de kystes hydatiques qu'il a observés et jamais la réaction caractéristique ne lui a manqué.
Les détails qui précèdent restent sans doute incomplets. J'ai, par exemple, omis de signaler quelques erreurs exceptionnelles, comme celles de Dumreicher ('), qui parle d'un kyste s'étant fait jour sous la mamelle gauche à la
(*) DuMREiciiEB, Wiener med. Presse, 18G8, n" W.
KYSTES HYDATIQUES. lOiO
manière d'un abcès phleg^moneux: de Harley ('), qui a vu un kyste simulant une dilatation de l'estomac, ou de Sadler (^), qui a incisé un kyste hydatique croyant faire une opération césarienne. J'ai, de même, passé sous silence les associations morbides singulières, plus ou moins semblables à ce cas de Silver (^), dans lequel l'autopsie a révélé un kyste hydatique du lobe droit, une cirrhose du lobe gauche et un cancer de l'estomac ; ou plus simplement, les cas dans lesquels les kystes hydatiques du foie se compliquent de la présence d'autres kystes hydatiques de labdomen (*). Enfin, je nai pas cru devoir rappeler les symptômes révélateurs de la suppuration du kyste ou de son ouverture dans les cavités séreuses ou les organes voisins du foie. J'ai simplement tenté la description générale des difficultés possibles du diagnostic, pour montrer comment le dernier mot du diagnostic doit rester, en bien des circonstances, soit à la ponction, soit à la laparotomie exploratrice.
La ponction exploratrice se pratique, soit avec l'aiguille fine d'une seringue de Pravaz, soit avec un aspirateur Potain ou Dieulafoy, et chacun sait maintenant qu'il est nécessaire de s'entourer des précautions antiseptiques les plus minutieuses, si l'on veut être sûr de réduire au minimum les dangers possibles de cette manœuvre, en apparence si bénigne. Ceci réclame quelques détails. La ponction des kystes hydatiques peut provoquer des accidents variés et parfois très graves, tels que la suppuration du kyste, la péritonite, l'urticaire, la blessure possible d'un vaisseau ou d'un organe important, et certains phénomènes bizarres comme la dyspnée ou la syncope. On a même cité des cas de mort très rapide ('). Or, il est bien certain qu'il convient de distinguer ici les complications dont le fait de la ponction est réellement responsable de celles qui sont à mettre sur le compte de l'opérateur, et je suis convaincu que, parmi les cas de mort par suppuration kystique ou péritonite généralisée, il en est beaucoup qu'on aurait évités en procédant avec antisepsie. Sous cette réserve, la ponction n'en reste pas moins une manœuvre souvent périlleuse, en ce sens qu'elle peut toujours favoriser Tissue du liquide intra-kystique dans le péritoine. Lorsque celui-ci est septique ou suppuré, une péritonite grave ou mortelle est à peu près inévitable. Lorsqu'il n'est pas suppuré, on peut observer encore soit des accidents péritonéaux, soit de l'urticaire avec ou sans phénomènes tels que la dyspnée ou la syncope, et, depuis les travaux de Mourson et Schlagdenhaufîen, Debove et Yiron ("), nous savons comment il faut incriminer ici, non point des réflexes péritonéaux hypothétiques, mais bien les propriétés toxiques du liquide hydatique. Cette interprétation n'est pas seulement satisfaisante au point de vue théorique, elle a le mérite de concorder avec les faits. Elle nous explique, en particulier, pourquoi l'épanchement intra-péritonéal du liquide hydatique n'est pas, suivant l'ancienne croyance ('), la condition pathogénique sine qiia
(*) II.A.RLEY. loc. cit., p. 2i9.
(-) Sadler, Med. Times and Gaz., août 1864 (cité par Ilarley).
(*) Silver, Palh. Soc. Transart., 18".".
(*) Un des exemples les plus remarqualdes de ces associations kystiques a été publié par Pinard (.4/î/i. de gynér.. avril 1888. p. '2 il). Il s'agissait d'un cas de dystocie provoqué par des kystes hydatiques multiples du petit bassin chez une primipare de vingt et un ans.
(*) Dans un cas publié en 1875 par Mailineau. la mort est survenue vingt minutes après une ponction (Union mcd., 1875).
(^) L. ViRON. Sur nn albuminoide toxique contenu dans certains liquides hydatiques. Arch. de méd. expér., 180'2, n^ 1. p. lôG.
{'') Feytacd, Recherches sur la pathogénie de Vuclicaire qui complique les kystes hydatiques. Thèse de Paris, 1875.
[P. SEGOIfD.J
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non de l'urticaire. L'épanchement d'un liquide hydatique toxique en un point quelconque du système cellulaire suffit à permettre le phénomène : c'est ainsi que l'urticaire s'observe, aussi bien à la suite des ruptures intra-périloncales, des évacuations bronchiques des kystes hépatiques ou des ruptures des kystes hydatiques des membres ('), que pendant l'évolution des kystes du foie,' en dehors de toute intervention et de tout symptôme pouvant faire songer à une rupture. Comme autre méfait de la pénétration du liquide hydati({ue dans le péritoine et par conséquent de la ponction, on a compté Vanto-iiifcction. Mais ce mode de propagation me paraît controuvé par les lois qui régissent l'évolution des larves du tœnia échinocoque, et je crois, avec Potherat et Debovc, que, dans les cas de kystes multiples, il faut bien plutôt croire à la coexistence de plusieurs kystes indépendants qu'à la possibilité d'une infection par la généralisation d'un seul kyste initial.
Ces dangers variés de la ponction ne doivent pas être oubliés. Toutefois, il ne faudrait pas les exagérer et nous priver des ressources que la ponction peut donner au point de vue du diagnostic. A mon sens, voici dans quelle mesure on a le droit de recourir à ce moyen d'exploration.
Dans les kystes inira-hépatiques, toutes les fois que le diagnostic est hésitant, la ponction s'impose. Les renseignements qu'elle donne sont décisifs ; nous verrons plus tard qu'elle peut être du même coup curative et, franchement, lorsqu'on est en présence d'un gros foie largement accessible par la palpation, on peut dire qu'une ponction bien faite n'entraîne aucun risque sérieux. Dans les kystes sous-diaphragmatiques il faut être plus réservé et, notamment lorsqu'on peut songer à l'existence d'une hydatide primitive de la plèvre ou du poumon, il convient de se rappeler, avec Heydenreich, que le plus sage est de recourir d'emblée à l'incision directe. Dans les kystes postéro-inférieurs^ une ponction par voie lombaire est sans inconvénient. On pourra donc y recourir à l'occasion, bien qu'il soit plus simple d'inciser sans retard. Enfin dans les kystes antéro-inférkiirs et particulièrement dans les kystes pédicules mobiles, je ne vois à la ponction que des inconvénients, et toujours on doit donner la préférence à la laparotomie exploratrice.
Les avantages de ce dernier mode d'exploration me paraissent ici formels, mais je ne puis en préciser davantage les indications. Leur détermination suivant les cas particuliers reste toujours affaire de tact ou de tendance personnelle et, si Lawson Tait a peut-être dépassé la note en avançant que la ponction devait toujours céder le pas à l'incision, la valeur et la parfaite innocuité de la méthode n'en sont pas moins dignes de toute notre attention.
Traitement. — Depuis qu'il existe un traitement des kystes hydatiques du foie, les médecins ou les chirurgiens n'ont jamais eu que deux buts : tuer les hydatides ou les évacuer au dehors pour oljtenir ensuite le retrait et la cicatrisation de la poche kystique. Ce double problème a naturellement trouvé des solutions très variables suivant le tempérament médical ou chirurgical de ceux qui le mettaient à l'étude et pendant toute la période qui a précédé la transformation antiseptique de la chirurgie; il va de soi que les divers moyens proposés pour ouvrir les kystes hydatiques se sont ressentis des idées régnantes sur Tintolérance du péritoine et sur la nécessité de préférer toujours, à l'incision
(') Marguet, loc. cit.
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directe des collcclions inlra-péritonéalcs, la série des expédients inventés pour n'en jamais pratiquer l'ouverture, sans avoir soi-disant assuré la protection de la séreuse en provoquant des adhérences péritonéales au niveau de la voie d'évacuation. De là sont nés les innombrables procédés de traitement qu'il est grand temps de classer parmi les documents historiques de la thérapeutique des kystes hydatiques.
Pour tuer les hydatides, on s'est adressé de tout temps soit à la médication interne, soit à des manœuvres portant sur le kyste lui-même.
Parmi les médicaments, il y a longtemps que les médecins reconnaissent la complète inefficacité de la teinture de Kamala (Mjaltelin, 1869), du pétrole (Ghabert), de l'eau de mer naturelle ou artificielle que Laennec donnait à la dose de trois à huit verres par jour, des mercuriaux proposés par Baumes, de l'eau de Yichy, de l'essence d'eucalyptus en inhalations (liuchterkirch), voire même de l'iodure de potassium. Sans doute cette dernière substance a eu son heure de vogue. Ilawkins, Hecktbrd, Desnos, Jaccoud, Murchison et Semmola ont un instant cru à son action, mais la question est maintenant jugée et chacun sait que le traitement médical des kystes hydatiques est toujours impuissant.
Les manœuvres artificielles portant sur le kyste lui-môme correspondent au traitement par les topiques locaux, par l'électrolyse, par la ponction simple de Jobert de Lamballe, et par les injections intra-kystiques de bile ou de teinture d'iode. Des topiques locaux, tels que le savon en friction, les emplâtres de ciguë plus ou moins belladones, l'huile empyre.umatique de Ghabert ou les vésicatoires, il n'y a vraiment plus à parler et les applications répétées de glace méritent le même sort. L'électrolyse a eu des promoteurs convaincus, tels que Thorarensen, Hilton Fagge, Durham('), Philipps, Gooper ou Forster. De temps à autres, elle tente encore les médecins et conserve toujours quelques défenseurs autorisés. Semmola (^) et Dujardin-Beaumetz ('■) ont obtenu des g-uérisons incomplètes par cette méthode. Henrot (de Reims) (') s'en montre très partisan et Aposloli(=) dit avoir obtenu de bons résultats par la galvano-puncture positive. Le courant positif ne serait pas seulement hydaticide comme le négatif : il aurait en outre le précieux avantage de posséder une action antiseptique. Serait-il donc excessif de ne pas compter l'électrolyse parmi les procédés possibles de traitement? Je ne le pense pas. Suivant la remarque de Rendu, quel que soit le procédé employé, il est toujours caractérisé par la pénétration dans le kyste des deux aiguilles par lesquelles va passer le courant, et, dans ces conditions, on peut toujours se demander si l'action produite n'est pas tout simplement celle d'une ponction. Ge qui tendrait h le prouver, c'est la fréquence de l'urticaire à la suite des applications électrolytiques. En fait, l'électrolyse n'aurait donc aucun avantage thérapeutique sur la ponction simple. On dit en outre qu'elle est souvent douloureuse, et le cas de suppuration mortelle publiée par Leube («) prouve qu'elle n'est pas toujours inoiïensive. Il est donc bien certain que, pour l'instant tout au moins, l'électrolyse
(') DuRHAM, Britisli mcd. Jouriinl, novembre 1870.
(*) Semmola, Annali clinici delT ospilale inrunibili, anno I.
('J Dujardin-Beaumetz, Gaz. des hûp., 1882.
(*) Henrot (de Reims), 5= Congrès pour rnvancemcut des sciences. Grenohli', 1885.
(♦) Apostoli, Bull, de l'Arad. de méd., 10 oct. 18S'2. — Potiierat, lor. rit., p. 40.
(*) Leube, CenlraWlatt der med. Wiss., 187-4.
[P. SBGOiVD.]
1052 KYSTES IIYDATIOUES.
n'est qu'une méthode compliquée, inceiiaine et parfois dangereuse, qu'il n'y a pas lieu de préconiser.
La ponction capillaire simple que Jobert de Lamballe répétait jusqu'à disparition complète du kyste a sans doute le mérite d'être l'application première d'une méthode qui compte aujourd'hui parmi nos bons procédés. jMais, telle qu'elle était pratiquée au temps de Jobert, il va de soi qu'on doit la proscrire absolument. Quant aux injections intra-kystiques de bile ou de teinture d'iode employées à titre de parasiticides, elles n'ont plus, comme tous les procédés précédents, qu'une valeur documentaire. Les injections de bile proposées par Cadet de (îassicourt et Dolbeau (1856), et pratiquées pour la première fois par A. Voisin en 1857, ont peut-être donné quelques succès : le fait publié par J. Mercant (') en serait une preuve. De même Bonnet, Chassaignac, Vigla et Aran ont jadis obtenu quelques bons résultats des injections de teinture d'iode. Mais toutes ces injections irritantes n'ont pas moins été abandonnées comme infidèles et dangereuses. Cependant, comme il se fait aujourd'hui grand bruit autour de procédés curatifs qui ne diffèrent des précédents que par la nature du parasiticide, il est certain que l'histoire des premières tentatives de cet ordre retrouve une actualité particulière.
Les procédés proposés pour évacuer les kystes sans risque de voir leur contenu tomber dans le péritoine sont à leur tour fort nombreux, et nous retrouvons ici, comme dans le traitement des abcès du foie, d'une part la méthode des ponctions évacuatrices totales plus ou moins perfectionnées, et, d'autre part, toute la série des expédients opératoires appartenant soit au groupe des méthodes lentes dont Récamier s'est fait le promoteur, en imaginant l'ouverture par les caustiques et l'incision en deux temps, soit au groupe des méthodes dites rapides, toutes dérivées du procédé fondamental du trocart à demeure dont la première application dans le cas particulier des kystes hydatiques appartient à Boinet (1851). La plupart des procédés auxquels je fais allusion sont définitivement abandonnés. Leur lenteur désespérante livrait les malades, pendant une semaine ou même plus, à toutes les chances des complications septiques, et la péritonite suppurée venait trop souvent démontrer l'infidélité des adhérences provoquées par les caustiques. Il est donc parfaitement légitime de joindre tous ces expédients opératoires à la liste des documents historiques et de passer outre pour aborder en toute simplicité l'étude du traitement des kystes hydatiques, tel qu'il doit être compris aujourd'hui. Toutefois, il est nécessaire de savoir que les trois méthodes d'évacuation que je viens de rappeler nous ont légué trois procédés de traitement qui sont encore préconisés par des maîtres incontestés et qui peuvent à l'occasion rendre service ; je veux parler de la ponction évacuatrice, de l'incision en deux temps et du procédé dit delà double ponction.
. La ponction évacuatrice qui avait à ses débuts provoqué les accidents septiques redoutables dont témoignent les observations classiques de Davaine(-), de Moissenel(''), de Martineau (') et de Guyot(»), a retrouvé toute sa vogue avec les méthodes aspiratrices de Dieulafoy ou de Potain. Uincision en deux temjK,
(') Mercant, Revista balear de cienriuR mcdicas et Siglo mediro, 1888.
(-) Davaine, Traité des enlozoaires, 2" édit., 1878.
(') MoissENET, Arch. de méd., IS.VJ.
('') Mahtineau, Union méd., 187o.
(■"') GuYOT, Bull, de la Soc. méd. dcA hnp , 1875.
KYSTES IIYDATIOUES. 1053
imag-inée par Récamier et réinvenléc par Volkmann en 1877, est encore un procédé de choix pour nombre de chirurgiens ; je dirai phis loin ce qu'il faut, à mon avis, penser de ces deux interventions. Quant à la méthode de la double ponclion, dont l'idée première appartient à Boinet, on sait qu'elle a été reprise et plus ou moins perfectionnée par Simon (de Ilcidelberg), Kusler, Verneuil et Hirschberg ('). L'opération consiste à enfoncer dans le kyste, à 3 centimètres de distance, deux trocarts de moyen calibre auxquels \>rneuil conseille de substituer, séance tenante, deux sondes en gomme rouge qu'on fixe à la paroi abdominale par un procédé quelconque. Pendant les quatre ou six jours qui suivent, l'écoulement se fait comme il peut, et, au bout de ce tenq)s, on fait sauter le pont de parties molles compris entre les deux sondes. Simon (de Heidelberg) les coupe au bistouri, Kïister les détniil à l'aide d'une ligature élastique, Verneuil les sectionne au thermo-cautère, et Ilirschberg a le soin préalable d'augmenter les adhérences par une acupuncture analogue à celle de Trousseau (-), avant de pénétrer dans la poche. On obtient ainsi une ouverture suffisante pour que l'évacuation de la poche soit enfin réalisée, et ^"erneuiI affirme que les résultats de cette pratique peuvent être excellents. Il fait observer, en outre, que le procédé de la double sonde a l'avantage d'être à la portée de tous et de ne pas exiger, comme les méthodes modernes, l'intervention d'un chirurgien rompu aux manœuvres des grandes opérations abdominales. Soit. J'estime cependant qu'il ne faut rien exagérer, et Demars(^) a de beaucoup dépassé la note en décidant que, par ce procédé, « le plus petit praticien de province pourra guérir ses malades sans aucun danger ». Les « petits praticiens de province » savent de plus en plus mettre à profit les ressources de l'antisepsie; les beaux succès chirurgicaux dont ils nous donnent souvent la relation en témoignent. Il n'est donc pas juste d'écrire qu' « il est impossible au médecin d'une petite ville, éloignée d'un centre chirurgical », de traiter un kyste par laparotomie. Sous cette réserve, je reconnais d'ailleurs que trop souvent encore la chirurgie se fait dans les conditions les plus défavorables au point de vue antiseptique, et c'est alors que le procédé de la double ponction trouve son application. Mais dans la majorité des cas, et notamment quand il s'agit d'un kyste suppuré, la double ponction, qui toujours comporte les indiscutables périls de tous les procédés de lenteur, doit céder le pas aux méthodes simples et lapides de la chirurgie actuelle.
Faut-il, pour les raisons précédentes, conserver à titre de procédés exceptionnels, le procédé de la flèche caustique de Tillaux, et le procédé du trocart unique (procédé primitif de Verneuil, dérivé du procédé de Boinet)? Je ne le crois pas. Sans doute, le procédé de la flèche caustique a donné trois succès à son auteur. Il consiste à inciser la paroi abdominale au bistouri « jusqu'à la couche cellulo-graisseuse sous-péritonéale qu'il faut respecter ». Arrivé là, on plante à 4 ou 5 centimètres de profondeur une flèche de pâte de Canquoin qui doit être triangulaire, très dure et bien effilée de manière à faire bouchon. « Après quelques jours, l'eschare se détache spontanément, et tout le contenu du kyste s'échappe en bloc par une large {1) ouverture (^). Voilà donc un procédé qui paraît fort simple. Mais il n'a pas moins tous les inconvénients des
(') HiRscuBERG, 0"= Congrès des iiatur. allein., 1877.
(*) Trousseau, Clinique méd. de l' Hôtel-Dieu, 4= édil. Paris, 187.3, t. III, p. 293.
(5) Demars, Thèse do Paris, 1888, p. 63.
(') Tillaux, toc. cit., p. 111.
lOoi KYSTES IIYDATIOUES.
anciennes méthodes et, du reste, il a été mortel dans les mains mômes de son promoteur. La même réflexion s'applique au procédé du trocart unique. Certes, il a eu comme beaucoup d'autres un certain nombre de succès; mais, en dépit des perfectionnements qu'il a pu subir, il expose toujours aux périls de la rétention et, par conséquent, il doit être, aussi bien que le procédé de la flèche caustique, repoussé comme infidèle et dani^ereux.
Dans une leçon que j'ai eu la bonne fortune découler, mon maître, le professeur Trélat ('), a bien montré les phases parcourues par les chirurgiens pour en arriver à l'adoption exclusive des méthodes d'évacuation moderne. Avant 1825, disait-il, il n'y avait pas, à proprement pni'ler, de méthode de traitement des kystes hydatiques : guérissait qui pouvait et comme il pouvait. En créant à cette date la méthode de la cautérisation évacuatrice, Récamier a donc rendu un grand service à la thérapeutique. C'était un grand progrès; mais cette méthode était bien varia])le dans ses résultats : aussi cherchait-on à trouver une méthode plus sûre. On crut l'avoir trouvée, il y a trente ans, au moment de la création de la Société médicale des hôpitaux. La ponction capillaire souleva un réel enthousiasme; il semblait qu'elle allait guérir tous les kystes. Il n'en fut rien, tant s'en faut, et bien vite on revint à la méthode de Récamier plus ou moins perfectionnée. Ainsi naquit le procédé de Tillaux ou ses analogues, et l'on vit, sous le nom de méthode de Volkmann, renaître, appuyée sur l'antisepsie, la vieille incision de Récamier et Bégin. Poutre temps Boinet imagina le procédé de la ponction unique, duquel sont nés le procédé de la double ponction du même Boinet et les procédés de Simon (de Heidelberg) et de Verneuil.
La question en était bien là, lorsque Lindeman (-), Sanger(^), Landau (^) et Lawson Tait (^), s'inspirant des succès de Stromeyer-Little dans le traitement des abcès du foie, ont montré les avantages du traitement par laparotomie avec incision large du kyste et résection plus ou moins étendue de ses parois suivant le siège et les rapports de la poche kystique. En France, les communications successives de Terrier, L. Championnière, Richelot, Trélat, Bouilly. Monod, etc., etc. C^), démontrent les succès rapides des méthodes nouvelles dont l'avènement est pour ainsi dire consacré dans notre pays par les publications importantes de Poulet ("), de Braine (*), de Reclus (') et de Baudoin ("). Je me suis efîorcé moi-même de contribuer à ce mouvement et je me trouvais certainement l'interprète de la majorité en résumant la question de la manière suivante au 5'= Congrès français de chirurgie (*') : En présence d'un kyste du foie, il faut d'abord pratiquer la ponction exploratrice. Mais, dès que le liquide s'est reproduit, il faut sans tarder procéder à l'incision large du kyste, avec ou sans excision de ses parois. La chirurgie a même été plus loin encore en
(1) Trélat, Clinique rliir. Paris, 1891, t. II, p. 50.
(-) LiNDEMAX, voy. KiRCiiNER, Iiinitg. dinsert. Berlin, 1870 (son premier cas est de 1871).
(') Sanger, Bciliner kli)i. Woch , 1877, p. 155.
(*) Landau, Berliner klin. Worh., 1880, p. 05. n<" 7 et 8.
(*) Lawsox Tait, Comptes rendus de la Soc. méd.-chir. de Londres. The Lancet, 1880.
(C) Bull, et Mém. de la Soc. de rhir., 1885 et 1886.
(") Poulet, Bévue de citir., 188G, p. 414.
(8) Braine, Thèse de Paris, 1880.
(9) Reclus, Gaz. hebd., 1886, p. 2Ô7.
(*") M. Baudouin, Progrès méd., 1887, n" II, 14et 15.
(") Paul Second, Du traitement chirurgical des kystes du foie. Congrès français de chirurgie, 5' session, 1888, p. 529.
KYSTES IIYDATIOUES. 1055
(Icinontrant que, dans certains cas, on j)ouvait énucléer les kystes en totalité ou même réséquer la zone de tissu hépatique envahie par la dégénérescence livstique.
Telle était hier encore la manière de voir la plus accréditée, mais la médecine n'a pas voulu rester silencieuse devant celti; évolution trop' chirurgicale, et les succès du procédé Baccelli-Debove sont venus modifier un peu l'orienlalion des esprits. Avec ce procédé, on se propose de guérir les kystes en tuant les échinocoques par l'injection intra-kystique d'un liquide parasiticide. Autrefois, Dolbeau, Voisin et Boinet poursuivaient le même but avec des injections de bile ou de teinture d'iode. Aujourd'hui, liaccelli, Debove et tous les médecins qui les ont suivis s'adressent aux liquides antiseptiques tels que la liqueur de \'an Swieten, le sulfate de cuivre ou l'eau naphtolée. Les succès que cette méthode paraît avoir donnés méritent à coup sur d'être pris en sérieuse considération. Est-ce à dire qu'il faille d'ores et déjà conclure et s'écrier avec Juhel- Renoy que le « traitement chirurgical, toujours elTrayant et toujours grave (???), est inutile » ? Certes non, et décréter ainsi que tous les kystes du foie devront être désormais traités par les injections parasiticides me semblerait aussi peu raisonnable que de vouloir les soumettre tous à la laparotomie. Ces enthousiasmes de la première heure ne démontrent rien du tout et, comme l'a fait observer Lucas-Ghampionnière ('), les espérances que donne à nouveau la ponction dans le traitement des kystes hydatiques pourraient fort l)ien partager le sort des illusions qu'elle avait autrefois données dans la cure des kystes paraovariens. Bref, la question reste à l'étude et les observations ultérieures pourront seules prononcer. En fait, il est à cette heure démontré qu'un seul traitement ne saurait convenir à tous les kystes hydatiques, et notre objectif unique doit être désormais l'élude impartiale des indications propres à chacune des trois méthodes qui résument aujourd'hui la thérapeutique rationnelle des kystes hydatiques; j'ai nommé la ponction aspiratrice simple, la ponction aspiratrice suivie d'injection antiseptique et le traitement chirurgical proprement dit, comprenant l'incision avec ou sans résection des parois, l'énucléation et la résection du segment de foie envahi par la dégénérescence kystique.
Po)ictio)i aspiratrice. — Elle se fait avec l'aspirateur Dieulafoy ou l'aspirateur Potain et son manuel opératoire est connu de tous. Je rappellerai seulement la nécessité formelle d'obéir à toutes les règles de l'antisepsie en pratiquant la ponction, de veiller ensuite à la parfaite occlusion de la piqûre et de prendre en outre les mesures nécessaires pour assurer l'immobilité de l'opéré en même temps que la compression de l'abdomen sous un bandage approprié. Il est, enfin, bien entendu que la ponction sera toujours aussi complètement évacuatrice que possible. Je sais bien qu'on a publié certains faits tendant à prouver qu'il suffit d'aspirer quelques grammes de liquide avec une seringue de Pravaz pour tuer les hydatides et provoquer la guérison. Mais, comme je l'ai dit à propos d'une communication de Leprévost (du Havre) sur un kyste hydatique de la rate guéri de cette manière, les quelques guérisons dont on nous parle comme d'un résultat positif à la suite de la soustraction de quelques grammes de liquide ne sont pas contrôlées par l'observation prolongée des malades et par conséquent elles restent douteuses. Il se peut que la stérilité des kystes ou leur
(') LucAS-CiiAMiMONNiÈRE, BuU. et Méni. de la Soc. de chir., 1889, p. '287.
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KYSTES IIYDATIOUES.
structure spéciale soit, comme l'ont avancé Leudet et Lépine ('), les conditions de leur curabilité presque miraculeuse. Mais, en pratique, je crois qu'il y a tout avantaoe à négliger les faits de cet ordre ou même à les oublier de parti pris(-), d'autant qu'il est aujourd'hui démontré que toute ponction non suivie d'évacuation complète comporte toujours un pronostic très réservé. Debove et Achard ont eux-mêmes réuni tous les faits qui le démontrent et nous devons, par conséquent, considérer comme prudent de faire toujours le nécessaire pour que toute ponction soit aussi complètement évacuatrice que possible. Notons dès maintenant que ce programme n'est réalisable que pour les kystes contenant peu ou pas de vésicules filles, et, lorsque celles-ci sont très nombreuses, bon gré, mal gré, la ponction reste toujours plus ou moins blanche et comporte dès lors le pronostic des évacuations incomplètes.
Ponction aspiratrice sinvie (Vinjection antiseptique et parasiticide {procédé BacceUi-Debovc). — Trois techniques principales sont ici en présence : celle de Baccelli, celle de Debove et celle de Hanot. Baccelli (') retire une petite quantité de liquide et la remplace par une quantité équivalente de sublimé. Dans ce procédé, qui a été suivi par Sennet(^), Terrillon (^), Dujardin-Beaumetz («) et Gaillard ("), on fait donc iine injection de sublimé à dose non toxique sans tentative d'évacuation totale préalable du kyste. Debove (^) conseille au contraire d'aspirer (autant que possible) la totalité du liquide et de tuer les hydatides qui restent par une injection appropriée. Il fait en somme une ponction aspiratrice suivie de lavages antiseptiques. C'est à cette méthode que se sont adressés Mesnard (^), de Bordeaux, dès 1884, et plus tard Démons ('"), Juhel-Benoy ("), Chauffard {'■'), Bouilly ('•'), Trélat (•*), Merklen (''^), Camescasse ('"), etc., etc. Hanot a modifié les deux procédés précédents en conseillant l'injection de sublimé à dose non toxique après aspiration préalable. La nature du liquide employé a subi quelques variantes. Debove a essayé une fois le sulfate de cuivre. Dujardin-Baumetz a eu recours au peptonate mercurique ammonique de Delpech, et Balzer a conseillé le benzoate de mercure. Mais les deux liquides auxquels on a eu surtout recours sont la liqueur de Van Swieten et l'eau naphtolée.
Incision directe. — Elle se pratique en un temps ou en deux temps. Vincision en deux temps consiste à inciser la paroi abdominale, péritoine pariétal compris, jusqu'au kyste. La plaie est alors comblée par de la gaze antiseptique et, huit ou neuf jours après, dans une deuxième séance opératoire, on incise le kvste lui-même. Uincision directe en nn seul temps se pratique dans des conditions dilTérentes, suivant qu'elle est faite par voie abdominale, par voie lombaire ou par voie transpleurale.
(') Leudet eL Lépine, O" Congres pour l'avancement des sriences.
(-) Paul Second, Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 1889, p. ti8L
(=) GuiDO Baccelli, Communicazione dcl prof. E. Rossoni. Rif. med., 11 juin 1887.
(*) Sennet, Tfie Lancet, 18 juin 1887.
(5) Terrillon, Leçons de clinique chir. Paris, 188!), p. 403.
(6) Dujardin-Beaumetz, cité par Debove, Gaz. hebd., 1888, p. GOi.
(■) Galliard, cité par Morin, Thèse de Paris, 1891, obs. XXIV, p. 54.
(8) Debove, Gaz. hehd. de méd. et de chir., 1888, p. 693.
(^) Mesnard, Gaz. hehd. des se. méd. de Bordeaux, 1884 et Soc. méd. des hnp.. janvier 1890.
(•") De.mons. in Lescure, Thèse de Bordeaux. 1889.
(•*) Juhel-Renoy, Soc. méd. des hôp., '26 juillet 1889, et 13 juillet 1890
('*) Chauffard, Soc. méd. des hôp., 26 juillet 1889.
('5) Bouilly, cité par Potherat, toc. cit., p. 66.
('*) Trélat, loc. cit.
(»5) Merklen, Soc. méd. des hôp., 13 juin 1890.
('<>) Camescasse, cité par Morin, loc. cit., obs. XIV.
KYSTES HYDATIQUES. 1057
L'incision par voie abdominale, connue sous le nom d'incision de Lindemann- Landau (*), n'est autre chose qu'une laparotomie médiane ou latérale dans laquelle on applique les règles opératoires auxquelles on se conforme toujours, lorsqu'il s'agit d'ouvrir par voie transpéritonéale une cavité pathologique ou normale dont on désire évacuer le contenu et fixer les parois aux lèvres de la plaie abdominale. Les temps successifs sont les suivants : incision de la paroi abdominale, évacuation du kyste par ponction, incision du kyste et suture des lèvres de l'incision kystique aux bords de la plaie abdominale, avec de la soie plate de préférence, afin de réduire au minimum les chances de déchirures. Les mômes réflexions s'appliquent à ïi)icision par voie lombaire, avec cette seule particularité que le bistouri chemine en dehors de la masse sacro-lombaire à travers le carré des lombes.
L'incision transpleurale, proposée par Israël (de Berlin), consiste à gagner les kystes en traversant successivement la paroi thoracique, la cavité pleurale et le diaphragme. Pour se faire du jour il est indispensable de combiner l'incision à la résection costale. L'incision du cul-de-sac pleural n'a pas les inconvénients qu'on aurait pu redouter, et trois fois déjà j'ai pu constater que l'absence d'adhérences ne doit pas faire craindre le pneumothorax. Pour prévenii' cette complication, je me suis toujours contenté de faire déprimer la paroi thoracique par la main d'un aide placée à plat au-dessus de l'incision pendant la traversée pleurale; puis, le diaphragme une fois incisé, les lèvres de son incision doivent être éversées au dehors et maintenues dans cette position jusqu'au moment où la mise en place des sutures permet d'assurer définitivement le contact des feuillets pleuraux. Quant à Vénucléalion des kystes ou à la résection du segment hépatique atteint de dégénérescence kystique, ces deux opérations se définissent d'elles-mêmes. Elles ne sont évidemment possibles que par laparotomie et, dans les deux cas, il reste une brèche hépatique qu'on peut, suivant les circonstances, recoudre et réduire ou fixer à la paroi abdominale après l'avoir pédiculisée par une ligature élastique.
Ces quelques points de technique opératoire étant rappelés, nous pouvons aborder le traitement proprement dit et voir quelles sont les indications à remplir suivant les cas particuliers.
Tout dabord, il me paraît indispensable d'établir comme précepte formel que le traitement doit être très différent, suivant que le kyste est ou n'est pas suppuré. Dans le premier cas, il n'y a pas, à mon avis, de discussion possible : l'incision directe, immédiate et large, constitue le seul traitement raisonnable. Que la ponction suivie d'injection de sublimé ait fait ici « merveille » dans les mains de Nelter et de quelques autres médecins, je n'aurai garde d'en disconvenir. Mais, proclamer avec Mesnard et Morin que « le triomphe de la méthode est la guérison des kystes suppures », c'est formuler un précepte inacceptable et très dangereux. En réalité tout kyste hydatique suppuré n'est plus qu'un abcès du foie et il doit être traité comme tel. On en pratiquera donc toujours l'incision immédiate dans les conditions variables que nous préciserons tout à l'heure, et la seule différence qu'il y ait entre l'incision d'un kyste suppuré et celle d'un abcès proprement dit, c'est qu'il ne faut jamais manquer de suturer soigneusement aux lèvres de l'incision abdominale les bords de l'incision du kyste.
(') KiRCHNER, Inaug. dissert. Berlin, 1870.
TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2' édit. — VI. 67
[P SEGOND.'i
1058 KYSTES HYDATIOUES.
Lorsque le kyste n'est pas suppuré, la situation est tout autre et les indications dépendent du siège ou de la variété anatomique du kyste. En nous plaçant à ce dernier point de vue, on peut observer d'abord que le traitement doit varier suivant qu'il s'agit d'un kyste proprement dit, ou de ces masses de petits kystes agglomérés, dont quelques auteurs ont signalé l'existence. C'est en efïet dans ce dernier cas, qu'il est peut-être indiqué de suivre la pratique de Loreta ou de Terrillon et de réséquer le segment de foie envahi par la dégénérescence kystique. On aurait alors recours de préférence au procédé opératoire employé par Terrillon, c'est-à-dire au traitement extra-péritonéal avec ligature élasti(;[ue du pédicule. Mais il s'agit là d'une indication que je signale à titre exceptionnel; je m'empresse de revenir au traitement des kystes hydaliques proprement dits, et c'est ici qu'il importe de modifier sa conduite suivant le siège de la poche kystique.
Les kystes sous-hépatiques antérieurs, que j'examinerai tout d'abord, exigent certainement une thérapeutique spéciale. Ils se développent en etïet dans la cavité abdominale à la manière des kystes ovariques. Ce sont des tumeurs abdominales à pédicule hépatique plus ou moins important, et le seul traitement qui leur convienne, c'est l'ablation totale ou peu s'en faut après la laparotomie sur la ligne médiane. C'est à Terrier (') qu'on doit, en France, la première observation de kyste anléro-inférieur pédicule traité de cette manière. Depuis, les faits de même ordre se sont multipliés (^), et l'opportunité de la laparotomie dans les cas de ce genre est admise par tous les chirurgiens. II va sans dire que l'étendue de l'ablation variera suivant les cas particuliers et notamment suivant qu'il existe ou non des adhérences. Lorsque celles-ci sont très nombreuses, il se peut qu'on soit obligé de se contenter d'une résection insignifiante, mais c'est l'exception, et l'ablation est possible même avec des adhérences très multipliées. Quant à l'énucléation totale, je la crois très rarement indiquée. Il en existe actuellement 11 cas connus : 1 cas de Lawson Tait (^), I cas de Lucas-Championnière (^), 1 cas de Whitehead (■'^), 1 cas de Pozzi C^), 4 cas de Bruce Clarke ("), I cas de Marchand (*), 1 cas de Tansini (^), 1 cas de Ricard ('"), avec 11 guérisons opératoires et 9 résultats excellents. Toutefois pour peu que les connexions de la poche kystique et du foie soient étendues, il me paraît prudent de s'abstenir. J'en ai donné les raisons (") : le tissu du foie est toujours friable et très saignant. Il se prête fort mal au tiraillement des sutures, et comme l'ablation incomplète avec suture à la peau des lèvres de la capsule kystique restante donne les plus remarquables succès sans créer aucun péril sérieux, je pense qu'il y a tout avantage à réserver l'ablation totale pour les kystes dans lesquels ce mode d'intervention se trouve pour ainsi dire imposé, soit par la petitesse du pédicule, soit par la réelle simplicité des
(') Terrier, Bull, et Mém. de la Soc. de chir. 27 mai 1886.
(*) POTHERAT, loc. Cit.
Cm Braine, Thèse de Paris, 1886, obs. VU.
(*) Lucas-Championnière, Bull, et Mém. de la Soc. de chic, ISS.'i. (î) Whitehead, The Lancel, 1887, l. I, p. 624. (6) S. Pozzi, Comjrès de chir., 1888, p. 545. (') Bruce Clarke, British ined. Journal, 18U">, t. I, ]). 690. (*) Marchand, Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 18ir>. t. XIX, p. 172. (0) Tansini, Rif. méd., 1895, t. I, p. 4.Ï7.
('^') Ricard, in \'igneron, De Vénudéation des kystes hydatiijnes du foie. Thèse de Paris, 1895, p. 55.
(") I^. Second, Congrès de chir., 188S, p. 5."0.
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manœuvres que nécessite la suture de la brèche hépatique résultant de Ténucléation kystique. Dans le cas de Pozzi, la plaie du foie a été suturée au catgut puis fixée à la paroi abdominale et drainée. Au contraire, Tansini et Ricard ont pu fermer complètement la loge hépatique, réduire le foie dans l'abdomen et fermer la paroi abdominale sans drainage. Quoi qu'il en soit, il reste bien entendu que cette variété pour ainsi dire abdominale des kystes hépatiques n'est justiciable que du traitement chirurgical par laparotomie. Toute tentative de ponction aspiratrice serait ici parfaitement déplacée, en ce sens qu'elle provoquerait sûrement l'issue du contenu du kyste dans la cavité péritonéale et qu'elle exposerait en outre à des blessures viscérales plus ou moins sérieuses. Dans les trois autres variétés de kystes, la situation est très différente et nous sommes les premiers à reconnaître que l'échec d'un traitement médical préalable peut seul légitimer l'intervention chirurgicale proprement dite. Dans tous les kystes dont il est ici question (kystes antéro-supérieurs, kystes poslérosupérieurs ou sous-diaphragmatiques et kystes postéro-inférieurs) le traitement doit débuter toujours par une ponction exploratrice aussi complètement évacuatrice que possible, suivie ou non de Vintroduction d'un liquide antiseptique et parasiticide . Il va sans dire que cette ponction aspiratrice est indiquée dès qu'on soupçonne l'existence du kyste, et la question jadis très discutée de l'époque à laquelle il convient d'intervenir (') ne divise plus personne. Chacun sait qu'il faut intervenir le plus vite possible. A la rigueur, on peut se contenter de cette première ponction lorsqu'elle réalise l'évacuation totale. Des observations nombreuses (^) témoignent que la guérison est possible dans ces conditions, c'est-à-dire lorsque les kystes contiennent peu ou pas de vésicules filles.
Toutefois, à l'heure qu'il est, on paraît admettre comme formelle l'indication de combiner toujours la première ponction évacuatrice, qu'elle soit ou non totale, à l'un des procédés de la méthode des injections antiseptiques et hydaticides, et voici, me semble-t-il, comment on peut juger leur valeur réciproque. Suivant la remarque de Debove (^), le procédé de Baccelli expose aux dangers des évacuations incomplètes. Aussi doit-on le considérer comme un expédient et le réserver aux cas dans lesquels il est impossible de faire mieux, ainsi qu'il arrive lorsque la ponction reste blanche ou peu s'en faut, grâce à la multiplicité des vésicules filles. Le procédé de Debove n'est point passible du même reproche; mais, à son tour, il n'est pas sans inconvénient. Dans nombre de cas, en effet, il est impossible de retirer toute la liqueur de Van Swieten injectée, et l'intoxication qui en résulte peut entraîner des accidents sérieux. Le fait publié par ^^'ilbouche\vit(•ll {') démontre même qu'elle peut tuer, ce qui est beaucoup pour un traitement purement médical. On passe d'habitude assez rapidement sur ces inconvénients, mais je crois nécessaire de les souligner et j'avoue que mes appréhensions sont toujours grandes lorsqu'il me faut procéder aux divers temps de ces interventions, dites médicales, et qui, pour être fort simples en apparence, n'en sont pas moins entourées de difficultés et de périls. Les lavages avec l'eau naphtolée sursaturée à 1 pour 2000 ou à 1 pour 1000, préconisés par GhaulTard et Juhel-Renoy, permettent sans doute d'appliquer le
(') Magnant, Thèse de dort. Paris, 1877.
{■) Voy. obs. relevées par Potiierat et Triaire, Gaz. hebd. de méd. et de chir., 1888, p. ni. (^) Debove, Gaz. hebd. de méd. et de chir., 1888, p. 694. (*) WiLBOUCHEWiTCH, Bei'ue mens, des mal. de l'enfance, sept. 1801, p. 408.
[P. SEGONDl
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procédé Debove, sans faire courir aux malades les risques d'une intoxication. Mais, en dépit de l'accueil enthousiaste (') fait tout d'abord aux injections naphtolées, les observations probantes font encore défaut. Pour ma part, j'ai employé deux fois (^), sans le moindre avantage, le liquide formulé par le professeur Bouchard lui-même (^) et je crois que les solutions de sublimé sont les seules qui puissent donner des chances sérieuses de réussite. Le procédé de Debove ne pouvant être efficace que dans ces conditions, il demeure donc un procédé dangereux, et bien qu'il ait à son actif des succès incontestables, bien que je lui doive moi-même un beau cas de guérison datant de plusieurs années, je pense que d'une manière générale on doit accorder la préférence au procédé de Hanot. Avec ce dernier procédé on vide le kyste aussi complètement que possible et on abandonne dans la poche une dose de sublimé inférieure à la dose toxique, c'est-à-dire 15, 20 ou 40 grammes de liqueur de Van Swieten. II n'y a donc aucun accident à redouter. Je ne voudrais cependant rien exagérer. En cas de kyste très spacieux, il se peut en effet qu'il soit utile de recourir aux grands lavages de Debove, sans autre souci de la dose maniable de sublimé. Mais il faut alors se garder contre l'intoxication par des lavages complémentaires à l'eau stérilisée, ou mieux encore à l'eau saturée de chlorure de sodium, ainsi que Chantemesse l'a conseillé. En résumé le seul point à retenir, c'est la nécessité d'essayer d'abord le traitement médical toutes les fois qu'on se trouvera en présence d'un kyste non suppuré et n'appartenant pas à la variété antéro-inférieure ou abdominale.
Cette première tentative médicale une fois réalisée, les malades doivent être pendant plusieurs jours surveillés avec le plus grand soin. Puis, si la guérison ne survient pas, ce qui est encore très fréquent, on doit, sans le moindre retard: mettre en œuvre le traitement chirurgical proprement dit. Cette indication de l'intervention chirurgicale naît dans deux conditions principales. Tantôt elle est créée par l'apparition des symptômes généraux ou locaux attestant la suppuration de la poche, l'indication est alors urgente et immédiate. Tantôt elle résulte simplement de ce que le liquide du kyste se reproduit sans autre accident au bout d'un temps plus ou moins long, et, dans ce cas, elle est un peu moins formelle; on peut alors tenter une ou deux fois encore le traitement par les lavages ou les injections antiseptiques. Celte concession s'applique aussi bien aux reproductions immédiates du liquide kystique qu'aux récidives plus tardives, et, dans ce dernier cas du reste, elle a d'autant plus raison d'être (jue bien souvent il ne s'agit pas, à proprement parler, d'une récidive, mais du développement d'un nouveau kyste. Toutefois, je tiens à bien dire qu'il est indispensable de ne jamais outre-passer les limites déjà très larges que je viens d'assigner à ces reprises de la thérapeutique médicale. Sans quoi, on s'exposerait à tous les risques de la méthode des ponctions répétées, méthode déplorable entre toutes. Il se peut que certains kystes aient bien voulu guérir de cette manière, et chacun cite la cure obtenue par Dieulafoy après une- série de trois cents ponctions. Mais ce sont là des expériences qui, pour être médicales, n'en restent pas moins des plus dangereuses. Je ne conçois donc pas qu'il puisse être nécessaire de discuter encore ce point de pratique. Le fait est
(') M'.RANDE, Thèse de doct. lîordeaux, ISUO.
n Paul Second, Bull, et Mcm. de la Sor. de chir., 1889, p. 285.
(^) Bouchard, Pr.^grès inéd., 1889, p. 171.
(*) MORIN, Loe. rit.
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évident : il ne faut jamais et sous aucun i)i-('texle recourir à la méthode des ponctions quand même.
Sans tomber dans les excès des ponctions répétées, aurail-on quelque avantage à recourir au Iraitement éclectique conseillé par Bouverel (de Lyon j? Je ne le crois pas. Bouveret propose, en elï'et : l"la ponction aspiratrice simple; 2° la ponction avec gros trocart et canule à demeure, si la tumeur persiste; 5" lintervention chirurgicale proprement dite, quand les deux premières opérations n'ont pas réussi. Or, comme le disent fort bien Reclus et Forgue ('), « pourquoi donc énerver et affaiblir le malade par une triple intervention, rendue trop souvent nécessaire par léchée de l'aspiration el du trocart avec canule à demeure ». Je n'y vois pour ma part que des inconvénients.
Les limites du traitement médical étant ainsi tracées, il ne reste plus qu'à étudier les conditions de l'intervention chirurgicale proprement dite dans les trois variétés kystiques dont il vient d'être question. Je moccuperai surtout des opérations en un temps. Je n'ignore pas que l'incision en deux temps conserve encore un certain nombre de défenseurs, mais j'avoue que la portée de leurs arguments m'échappe, et, pour ma part, je ne crois pas que cette manière de faire soit avantageuse, alors même que les kystes ne sont pas suppures. Ce qui le prouve bien, c'est que les observations publiées par les partisans de l'incision en deux temps, parlent elles-mêmes dans le sens que j'indique. Un fait, publié par Heydenreich(^), en 1889, est à cet égard très démonstratif. Il s'agit d'un enfant de huit ans atteint de kyste du foie. Le 26 novembre, dans une première intervention, la paroi abdominale est incisée jusqu'au kyste. Dix jours après, deuxième chloroformisation, mais les adhérences ne sont point encore suffisantes et cette deuxième intervention n'a d'autre résultat qu'une élévation thermique de o9°,0. Enfin, le 10 décembre, troisième intervention. Cette fois les adhérences sont solides, le kyste est évacué et le 4 mars la guérison est complète. Comme je l'ai dit à la Société de chirurgie (^), je ne vois pas comment pareil fait peut parler en faveur de l'incision en deux temps. L'incision en un temps aurait certainement donné le même résultat plus vite et bien mieux. On peut même ajouter qu'elle eût été, dans le cas particulier, trois fois moins grave que l'incision en deux temps.
Les kystes antéro-supérieurs sont d'habitude intra-hépatiques dans la plus grande partie de leur étendue ou même complètement enfouis dans le parenchyme glandulaire, et leur traitement de choix, c'est l'incision directe de Lindemann-Landau, qu'on combinera suivant les circonstances avec l'excision plus ou moins étendue des parois kystiques. Dans une communication faite à la Société de chirurgie, le 6 avril 1887, j'ai montré comment celte résection peut être indiquée, alors même que le kyste est partout recouvert de tissu hépatique. Les indications de cette excision ne sont pas basées sur le désir de précipiter le travail de cicatrisation, et, comme l'a fait observer Poulet (^), les observations démontrent qu'elle n'accélère pas la guérison. L'avantage indiscutable de ces résections partielles est, à mon sens, de faire correspondre la plaie abdominale à la partie la plus déclive du kyste, de favoriser ainsi le libre écoulement des liquides et de s'opposer par là même à tout phénomène de rétention. Les seules
(*) E. Forgue cl P. Reclus, Traite de thérapeulique chirurgicale. Paris, 189-2, t. II, p. "'2.'.
(*) Heydenreich, Semaine inéd., 1.S89, p. 81.
(3) P. Second, Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 1889, p. '285.
(*) Poulet, Revue de cldr.. 1886, p. 4i.
[r. SECOND :i
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contre -indications de ces résections partielles sont les adhérences péritonéales, (jLi'il est toujours prudent de respecter, Vépaisseur trop grande de la couche liépatique située au devant du kyste et la friabilité souvent excessive des parois kystiques. Que l'incision soit ou non complétée par l'excision plus ou moins étendue des parois kystiques, les faits qui démontrent la supériorité de cette méthode de traitement sont maintenant fort nombreux; on les trouve soigneusement relevés dans un grand nombre de publications, parmi lesquelles je citerai surtout les travaux de Braine, de Baudouin et de Potherat.
Les kystes postéro-siipérieurs ou sous-diaphragmatiqiies sont accessibles par deux voies : la voie abdominale et la voie pleurale. L'incision par voie abdominale antérieure semble de prime abord fort difficile. Elle est néanmoins possible, et quatre faits publiés par Landau (') en I88G démontrent qu'on peut évacuer par une incision transpéritonéale antérieure des kystes sous-diaphragmatiques très profondément situés, à la condition de faire subir au foie diverses manœuvres, de l'abaisser, de le faire basculer en avant et de le fixer dans cette nouvelle position par des sutures appropriées. Bien que Bouilly ait suivi celte pratique dans un cas cité par Potherat, il est clair qu'une pareille manière de procéder n'est pas sans oflrir des difficultés ou des dangers. Aussi doit-on lui préférer toujours la voie transpleurale qu'Israël (de Berlin) a préconisée pour la première fois en 1879 et dont je me suis efforcé de démontrer moi-même les avantages en communiquant au Congrès de chirurgie de 1888 les deux premiers cas de kystes sous-diaphragmatiques opérés en France par voie transpleurale. Canniot(*), dans la thèse que lui a inspirée le professeur Lannelongue, pense que la résection du bord inférieur du thorax peut faciliter beaucoup l'accès antérieur des kystes sous-diaphragmatiques, et cette vue jusqu'ici théorique est très défendable. De son côté, Bœckel(^) estime que certains kystes sous-diaphragmatiques développés sur la partie extrapéritonéale du bord postérieur du foie peuvent être abordés en passant vers la partie moyenne de la septième côte sans ouvrir la plèvre ni le péritoine. Je n'en reste pas moins convaincu que, pour les kystes sous-diaphragmatiques très profondément situés, l'incision par voie transpleurale avec résection costale suffisante doit rester la méthode de choix. Cette conclusion qui m'avait été inspirée par les observations d'Israël, de Genzmer, de Bulau et d'Owen, aussi bien que par mes deux observations personnelles, se trouve confirmée par les faits ultérieurs de MaunouryC*^), de Bœckel(^) et de Bergada^). Quant aux prétendus avantages de l'incision en deux temps, je les conteste aussi bien pour l'ouverture transpleurale que pour l'ouverture transpéritonéale. Lorsqu'on place comme il convient les sutures, on ne peut craindre aucun accident, et tous les avantages d'une évacuation totale et définitive se trouvent réalisés.
Les kystes ptostéro-infé rieurs paraissent les plus rares. A la manière des collections rétro-péritonéales, ils viennent pointer au niveau de la région des lombes, et, comme l'a fait observer Villaret(^), ils sont surtout justiciables de l'incision lombaire. Sans doute, on peut les atteindre par la voie transpéritonéale anté-
{•) Landau, Soc. deméd. de Berlin, 29 nov. 1880. Semaine mcd., 1886, p. hi\.
(-) Canniot, Thèse de Paris, 1891.
(5) BœcKEL, Gaz. hebd., 8 février 1889, p. 89.
(*) Maunoury (de Charlres), Congres français de chir., 1888, p. 538.
(») BcECKEL, loc. cit.
(«) Bergaim, Thèse de Paris, 1889.
(') ViLLARKT, Semaine mcd., 188G, p. 512.
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lieure et les traiter en définitive comme toutes les collections péritonéales profondes, ainsi que Potherat en donne plusieurs exemples: mais il semble plus rationnel d'accepter le conseil de Villaret. On arrive ainsi plus rapidement sur le kyste, on n'a pas à se préoccuper du péritoine et le drainage est fait au lieu d'élection. Deux faits de ma pratique démontrent bien les avantages de cette manière de faire. Sur deux malades opérés par voie abdominale, je n'ai pu obtenir la guérison que par une incision lombaire consécutive.
Pour plus de clarté, je crois nécessaire de résumer tous les détails qui précèdent en quelques propositions concises.
Le traitement des kystes du foie doit varier suivant les cas particuliers. Les kystes suppures seront tous traités par l'incision directe immédiate sans tentative préalable de traitement médical. Les kystes non suppures sont eux-mêmes justiciables de l'intervention chirurgicale immédiate sans traitement médical préalable, toutes les fois qu'ils appartiennent à la variété des kystes sous-hépatiques, pédicules. Les masses multiloculaires, constituées par l'agglomération d'un nombre plus ou moins considérable de petits kystes paraissent, elles aussi justiciables de l'intervention chirurgicale immédiate, par résection du segment hépatique (hépatectomie proprement dite, cas de Loreta('), Terrillon(-) et Bruns (^)). Dans tous les autres cas de kystes hydatiques non suppures, on doit commencer par essayer le traitement médical par ponction aspiratrice, en s'adressant de préférence au procédé préconisé par Hanot. Si cette première tentative échoue, on peut à la rigueur la renouveler une fois ou deux, s'il n'existe aucune menace de complication suppurative; mais, en cas d'échec, on se gardera de persévérer dans cette voie, et sans retard on aura recours au traitement chirurgical. Celui-ci comprend divers procédés opératoires, possédant comme caractère commun l'incision large du kyste à laquelle on combinera, suivant les circonstances, l'excision plus ou moins complète ou même l'énucléation totale de la poche. Mais, dans aucyn cas, je ne vois d'avantages à réduire les dimensions de la cavité kystique, comme l'a fait Delbet(^), en pratiquant le capitonnage de la poche.
L'incision directe se pratique, suivant le siège du kyste, par trois voies : la voie abdominale antérieure, la voie transpleurale et la voie lombaire. La voie abdominale (laparotomie médiane ou latérale) doit être réservée aux kystes antéro-inférieurs et aux kystes antéro-supérieurs. En la combinant à la résection du bord thoracique elle peut conduire sur les kystes sous-diaphragmatiques lorsqu'ils ne sont pas trop profondément situés. La voie transpleurale avec résection costale est le meilleur chemin pour atteindre les kystes sous-diaphragmatiques profondément situés. La voie lombaire présente les mêmes avantages pour les kystes postéro-inférieurs. L'incision pratiquée par l'une de ces trois voies peut être faite en un temps ou en deux temps. Mais l'incision en deux temps (procédé de Volkmann) ne présente aucun avantage sérieux, et de plus elle est contre-indiquée quand le kyste est suppuré. L'incision simple sans résection des parois kystiques est seule possible pour les kystes postéro-supé-
(*) LoRETA, Riforma mecL, 14 sept. 1887.
(-) Tebrillon, Ablation partielle du foie. (Rapp. de Duplay.) Bull, de VAcad. de mcd., '20 janv. 1891, p. 75.
(5) Bruns. Centr. fur Chir., 1800, p. 98:..
(*) P. Delbet, Sur un traitement des kystes Injdatiqucs de l'abdomen, (iaz. hcbd de méd. et de chir., 1896, p. 169.
[P. SEGOJVD.]
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rieurs et les kystes posléro-inférieurs traités par voie transpleurale ou par voie lombaire. On doit s'en contenter aussi pour les kystes antéro-inférieurs lorsqu'ils sont adhérents et pour les kystes antéro-supérieurs lorsque des adhérences, la friabilité du kyste ou l'épaisseur de la couche hépatique d'enveloppement défendent la résection.
L'incision, combinée à l'excision partielle des parois, convient uniquement aux kystes traités par la laparotomie; on en trouvera donc seulement l'indication dans les kystes antéro-inférieurs et dans les kystes antéro-supérieurs. L'incision suivie de l'ablation presque totale de la poche, avec formation d'un pédicule, est exclusivement applicable aux kystes antéro-inférieurs qui se pédiculisent pour se développer dans l'intérieur de la cavité abdominale. Quant à l'énucléation du kyste, elle est très exceptionnellement indiquée.
Dans l'étude qui précède, j'ai dû laisser de côté bien des détails, et notamment j'ai négligé de demander aux statistiques la démonstration de l'efficacité et de la bénignité des méthodes que la chirurgie moderne préconise dans le traitement des kystes du foie. C'est qu'en effet ce travail m'eût entraîné beaucoup trop loin, et puis il faut bien dire que cette démonstration n'est plus nécessaire. Les bulletins de notre Société de chirurgie en témoignent très suffisamment. S'il m'était permis d'invoquer ma statistique personnelle, je pourrais rapporter ici 14 observations très démonstratives, dont quelques-unes sont déjà publiées, mais encore une fois je crois inutile d'insister. En suivant les règles opératoires que j'ai résumées, le fait est maintenant reconnu, on obtient dans la majorité des cas les résultats les plus satisfaisants, les suites opératoires sont presque toujours fort simples, et la guérison s'obtient peu à peu complète et définitive.
Le seul point défectueux du traitement chirurgical vient de la multiplicité possible des poches kystiques et des difficultés qu'on rencontre pour les mettre toutes à découvert. C'est ainsi qu'un kyste méconnu peut suppurer à côté d'une poche largement ouverte, et provoquer un dénouement fatal avant qu'on puisse reconnaître la cause des accidents. En dehors de cette éventualité, on peut dire que les complications sérieuses sont exceptionnelles. II est cependant nécessaire de signaler ici parmi les accidents consécutifs possibles la cholérrhagie, la carie des côtes et les fistules persistantes. Les analogies qui existent à cet égard entre les kystes et les abcès du foie ne sauraient surprendre, d'autant que les trois complications précédentes s'observent surtout à la suite de l'ouverture des kystes suppures, et je ne crois pas nécessaire d'insister, pour montrer qu'on ne saurait trouver là les éléments d'une argumentation valable contre la supériorité du traitement chirurgical.
La cholérrhagie se présente ici avec les mêmes caractères et sous l'influence des mêmes causes que dans les abcès du foie. Elle peut être très abondante('). Dans un cas cité par Wechselmann(^), l'écoulement de bile s'élevait jusqu'à 750 grammes par jour, et, chez un opéré dont j'ai communiqué l'observation à la Société de chirurgie p), il a fallu, pendant six semaines au moins, renouveler plusieurs fois par jour les pièces du pansement, constamment imprégnées d'une quantité considérable de bile. Cette complication est du reste rare. Il en est de même de la carie des côtes que j'ai pour ma part observée une seule fois. Il
(') Verneuil et Thiéry, Gazette méd. de Paris, 1890, n™ 45 et 46.
(* Wechselmann, Centr. fur Chir., 1885, n° 37.
(') Landouzy et Paul Second, Bull, et Mém. de la Soc. de chir., G avril 1887.
s'agissait d'un kyste sons-diaphrag-matique, opéré par voie (ranspleurale, et j'ai du réséquer la côte malade pour obtenir la guérison de la fistule consécutive. La carie costale n'était-elle pas plutôt ici la conséquence de la fistulisation prolongée, que sa cause proprement dite? je le pense et je suis porté à croire qu'il en est ainsi dans tous les cas similaires. La complication dominante est donc la fistule, et c'est d'ailleurs celle qui est le plus souvent notée. Ces fistules consécutives ont pour cause fréquente le rétrécissement trop hatif de l'incision, alors que la poche kystique, gênée dans son retrait par des adhérences ou l'épaisseur de ses parois, reste à l'état de clapier plus ou moins anfractueux. Mais souvent aussi, et notamment dans les cas de kystes sous-diaphragmatiques haut situés, la rigidité des parois thoraciques est la cause principale de l'absence de cicatrisation. Il en résulte que si le débridement large des fistules est toujours le meilleur moyen à employer, il faudra souvent, comme je l'ai dit à propos du traitement des abcès du foie, parfaire l'intervention par la résection des côtes ou même du rebord costal.
Une dernière remarque fort utile à relever, c'est que la laparotomie et l'ouverture large des kystes du foie trouvent leurs indications, aussi bien pour les kystes suppures ou non suppures qui sont encore clos de toutes parts, que pour les kystes qui se sont spontanément ouverts dans les organes ou les séreuses du voisinage. Les bénéfices que l'intervention chirurgicale peut donner dans les cas de ce genre sont évidents, et déjà plusieurs observations en témoignent. A cet égard je puis citer, à titre d'exemples très probants, d'une part, le beau succès que la laparotomie a donné à Périer(*) dans un kyste hydatique rompu dans la cavité péritonéale avec mélange de la bile au liquide du kyste, et, d'autre part, la guérison que j'ai obtenue par incision transpleurale dans un cas très grave de kyste hydatique suppuré ouvert dans les bronches. La jeune femme à laquelle je fais allusion m'avait été adressée par le professeur Bouchard : elle était réduite au dernier terme de l'épuisement et de Ihecticité lorsque je l'ai opérée; l'intervention lui a donné deux ans de santé avec retour complet de l'embonpoint et des forces ; puis elle est morte brusquement d'hémoptysie foudroyante, et, soit dit en passant, je crois qu'elle est toujours comptée par le médecin qui l'avait soignée, il y a quelque dix ans, parmi les succès de la ponction exploratrice
