TUMEURS DU P^OIE. 107Ô

par le traitement spécifique et cet arg-ument suffit. Bref, il me paraît d'abord indiscutable que, le diagnostic gomme du foie étant porté, on ne doit jamais faire de chirurgie. En outre, à supposer qu'une laparotomie exploratrice requise par d'autres raisons fasse reconnaître l'existence d'une tumeur du foie dont on ait lieu de soupçonner le caractère syphilitique, j'estime qu'il faut se souvenir que l'intervention de Tillmanns a été mortelle, repousser la résection comme inutile et dangereuse, refermer le ventre et donner le traitement.

Tous ces cas étant éliminés, les faits qui nous restent pour apprécier l'état actuel de la chirurgie des tumeurs du foie sont bien peu nombreux, et du reste il suffît de jeter un simple coup d'œil surl'évolution normale des néoplasmes du foie pour ne point s'en étonner. Il en est d'abord un certain nombre, tels que les lipomes ou les fibroliponies dont parlent quelques observateurs ('), et sur lesquels il nous est impossible de donner le moindre détail. Sans doute l'ablation de pareils néoplasmes est parfaitement justifiée; mais c'est tout ce que l'on peut dire, car leur histoire reste tout entière à faire. Viennent ensuite les tumeurs telles que les adénomes, les angiomes, les sarcomes, les fibromes et le cancer, et voici, me semble-t-il, comment on peut les juger au point de vue chirurgical.

Les adénomes du foie traités par l'ablation sont actuellement au nombre de 4. Le premier cas appartient à Keen(*), qui a réséqué un adénome du foie du poids de 113 grammes. La tumeur enlevée par Tricomi(^) pesait 950 grammes. Bergmann(^) et Millier (^) ne relatent pas de poids; l'un et l'autre disent seulement qu'il s'agissait de volumineux adénomes. Millier ne put faire qu'une extirpation partielle, sa malade mourut d'embolie pulmonaire et à l'autopsie on trouva également un adénome kystique des reins, coïncidence fréquente au dire d'Israël. Les trois autres opérés guérirent.

U angiome du foie(^), plus fréquent que ne le pensait Broca, puisque Lancereaux en a recueili 25 cas en 10 ans, est justiciable de l'ablation surtout quand il appartient à la variété encapsulée ou pédiculée. V. Eiselberg(') a enlevé un angiome encapsulé du poids de 470 grammes et Rosenthal (*) un angiome pédicule ayant le volume de la tête d'un enfant de 2 ans. Les deux opérés guérirent. Ce sont actuellement les deux seuls cas connus ayant nécessité une intervention. On sait, en effet, que les angiomes, presque toujours peu volumineux, « n'engendrent pas le moindre trouble fonctionnel et demeurent latents pendant toute la durée de l'existence C*) ». Il est même probable que des angiomes du foie deviennent très volumineux sans éveiller aucun symptôme qui soit de nature à justifier une intervention. Le fait récemment publié par SchrœtterC") en témoigne.

Le sarcome, et bien entendu il ne saurait être question ici que du sarcome

(') RoLLESTON, Lipome attaché au foie. Semaine méd., 24 décembre 1890, p. 475. — SliffosowsKY, Excision of fihromyome lipomatodes sarcomatodes from the liver. Analvsé in Annals of Surg., Wi, 1891, p. 151.

(2) Keen, Boston mcd. and surg. Journal, '2i avril 189'2.

(5) Tricomi, Mercredi méd., 1894, p. 189.

(*) Bergmann, Arch. fiir klin. Chir., 1896, Bd. XL VI. p. .m3.

(^) MÏLLER, Communication au 20* Congrès de la Soc. allem. de chir. Gaz. hebd. de méd. et de chir., 1897, p. 449.

(6) PiLLiET, Bull, de la Soc. anal., juillet 1891, p. 440. C) V. EisELBERG, Wiener med. Woch., 1893, n° 1.

(S) V. RosENTH.\L, Deutsche med. Woch., 1897, n' 4, p. 54. (9) Hanot et Gilbert, loc. cit., p. 515.

("') ScHROETTER, Un cas d'angiome du foie. (Soc, iinp. et rov. de Vienne, 27 novemI)fe 1891.) Méd.mod., 1891, p. 8."8.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2' édit. — VI. 08

primitif, est exceptionnel; il entraîne les mêmes désordres qne le carcinome et, par conséquent, il est à craindre qu"il échappe toujours à Tintervention chirurgicale. Du reste, Hanot et Gilbert nous ont appris que la plupart des faits publiés sous la désignation de sarcomes hépatiques « sont des exemples de syphilis héréditaire, de productions épithéliales primitives, de néoplasmes secondaires ou même de tumeurs situées dans d'autres organes abdominaux que le foie ». Les mêmes réflexions s'appliquent aux néoplasmes primitifs auxquels Lancereaux a donné l'étiquette de fd^rome. Hanot et Gilbert pensent qu'ils « doivent être rapprochés des néoplasies sarcomateuses », et jusqu'à ce jour il est bien difficile de dire quelque chose de précis à leur endroit (') Les cas de sarcomes opérés appartiennent à Bardeleben, Israël (^), Slifïosowski p), Millier (*). Ce dernier a enlevé un angio-sarcome pédicule à une jeune femme qui mourut de métastases au bout de peu de temps.

Quant au cancer du foie, il est probable et même certain que les progrès de la chirurgie hépatique ne modifieront jamais sa constante incurabilité. Lorsqu'il s'agit d'un cancer secondaire, et c'est le cas habituel, il est évident qu'il n'y a rien à tenter. Mais, alors même que les lésions cancéreuses sont primitives, leur anatomie pathologique et leur marche ne protestent pas moins contre la possibilité d'une cure opératoire. On sait, en effet, que le cancer primitif du foie se montre sous trois aspects principaux : « tantôt il est constitué par une masse néoplasique uniforme, c'est le cancer massif; tantôt il est disséminé sous la forme de nodosités distinctes, c'est le cancer nodulaire -ji^niài enfin il coexiste avec une hépatite scléreuse annulaire ou insulaire, c'est le cancer avec cirrhose {^). » Or, pour ne- parler que des deux premières variétés, la troisième défiant trop nettement toute intervention, il est clair que l'extension habituelle des lésions, à supposer qu'elles soient encore exclusivement hépatiques, ne permet aucune opération curative.

Bien que je sois à peu près convaincu que la chirurgie du cancer, déjà si décevante lorsqu'elle vise des organes dont l'ablation totale est possible, ne donnera jamais rien qui vaille pour le foie, je dois cependant rappeler que l'ablation de cancers du foie a été tentée avec succès. Il en existe actuellement dix observations dont une m'est personnelle {''). Les neuf autres cas, dus à Bruns, Clément, Hochenegg('), Keen, Kiister, Lûcke(*), Mayo Robson, Tiifani (^), Jacobs(**'), se trouvent réunis dans le récent article de Kousnetzoff et Pensky (") sur la résection du foie. Il convient d'y joindre le prétendu adénome opéré par Groubé, puisque l'opéré est mort au bout de six mois avec tous les sympômes cliniques d'un cancer du foie. Ces onze opérations ont donné deux morts opéra-

(') F. H. Manley, Sarcome du foie. Médical and surgical Reports, 1" février 1890. p. 1 tO. — J. Anders, Report of a case of sarcoina nf the omenlwn and liver. Médical Neivs, 5 j.-invier

(*) Israël, Deutsche med. Woch., 1894, n' Ô4.

(3) Sliffosowsky, Vratch, 1890, n" 27.

(*) MULLER, loc. cit.

(5) Hanot et Gilbert, loc. cit.

(«) P. Second, Bull, et Mém. de la Soc. de chic, 1890. t. XXII, p. 704.

(') HocHENEGG, Wicncr klin. Wurh.. 1890, n°' 12 et 52.

(*) LCcKE, Centralblatt fur Chir., 1891, n° G, p. 105.

[^) Tiffany, The removal of a solid tumor from the liver. Maryland med. Journal. Baltimore, 1890, t. XVIII, p. 531.

(™) Jacobs. .4/t/). de tocol. et de gynéc., octobre 1891, n^- 10. )t. '4'2.

(**) KotsNETZOFF ct Pensky, Sut la résection partielle du foie. Revue de chir., 1896, pp. 501 et 954.

toires. Quant au résultat thérapeutique ultérieur, il n'est mentionné que rarement et la fréquence des récidives le rend jusqu'ici peu encourageant. Notons cependant que dans le cas d'Hochenegg" la guérison se maintenait encore parfaite au bout de dix-huit mois. Un dernier fait à relever, c'est que le diagnostic clinique n'a pour ainsi dire jamais été posé et que la laparotomie seule a permis de préciser le siège et la nature des tumeurs.

Au point de vue du manuel opératoire de ces résections hépatiques, on doit se souvenir que l'écueil principal provient de V hémorragie . Cette complication a tué deux malades de Wagner et de Langenbuch, et dans beaucoup d'autre cas, malgré les ligatures les plus solides, elle a créé de sérieuses difficultés. Aussi, bien que la résection suivie d'hépatorraphie avec réduction de la suture ait donné quelques beaux succès à Loreta ('), à Bruns, à Israël, par exemple, il semble prudent d'adopter comme procédé général la ligature élastique avec traitement extra-péritonéal du pédicule. Terrillon (-) et Liicke n'ont eu qu'à se louer de celte manière de faire. Ils ont tous deux noté la mortification rapide de la portion de foie pédiculisée et fixée en dehors. Terrillon l'a réséquée en septième jour et Lûcke le sixième.

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Il existe quelques exemples de tumei(r>^ bjuii/ncs de la vésicule biliaire. Les polypes muqueux parfois découverts sut la surface interne de la muqueuse sont du nombre, et lorsqu'ils siègent au niveau du col, ils peuvent être les agents d'une occlusion plus ou moins complète du cystique. Albers relate un cas de fibrome développé dans le tissu sous-muqueux, avec ulcérations de la muqueuse à son niveau. Von Schueppela trouvé à l'autopsie d'une femme de cinquanteans une tumeur décrite comme myxome ou papillome. On parle aussi d'un kyste hydatique rapporté par Musehold, mais, pour les raisons que j'ai données en

(') LoRETA, Bif. med., lisepl. 1887.

(-) Terrillon, Ablation d'un nwrreau de foie rempli de petites kystes. Rapport de S. Duplay. Bull, de l'Académie de médecine, 1891, p. 75. et Bulletins et Mémoires de la Société de chirurgie.

étudiant l'évolution de ces tumeurs, ce cas unique prête, me semble-t-il, à contestation. Quant aux lésions tuberculeuses dont Lancereaux a démontré l'existence, elles n'ont rien à voir avec les tumeurs de la vésicule. Il en est de même des cas de calcification de la vésicule et de ceux dans lesquels il se forme autour de l'or^'ane une sorte ({'atmosphère adipeuse (Rokitanski, Gornil et Ranvier, Denucé).

Les tumeurs malignes sont beaucoup plus fréquentes, et, bien qu'on ait cité quelques cas de sarcomes (Czerny, Riedel), c'est presque toujours parles formes diverses du cancer que la vésicule est envahie. Le cancer de la vésicule, signalé par Cruveilhier(*), a été pour la première fois bien étudié par Durand-Fardel (-). Depuis, les travaux se sont multipliés et, parmi les plus importants, il faut citer ceux de Kohn(^), de Langheinrich(^), de Krauss (■^), de Stiller(«), de Zenker('), deCourvoisier(»), deMorin(»), deTiedemann ('"), de Ames("). Cette affection se rencontre surtout chez la femme, et passé cinquante ans. Il est toutefois des exceptions, et Markham ('-) par exemple a publié un cas de cancer primitif chez une femme de vingt-huit ans.

Au point de vue de la fréquence relative des diverses formes anatomiques du cancer, il y a quelques divergences entre les auteurs. Toutefois, la majorité s'accorde à penser que les tumeurs primitives de la vésicule biliaire sont presque toujours des tumeurs épithéliales. Quant aux néoplasmes malins secondaires, dus à la propagation par contiguïté d'un cancer siégeant primitivement sur un organe voisin (foie, estomac, duodénum, côlon, pancréas, etc.), ou développés à titre de lésions métastatiques, ils présentent les caractères de la tumeur originelle. Aussi, à côté de l'épithéliome, a-l-on décrit le carcinome colloïde, l'encéphaloïde et le squirrhe que Courvoisier considère comme particulièrement fréquent.

En cas d'épithéliome primitif, la vésicule biliaire est plus ou moins volumineuse et dilatée, ce qui tient d'une part à l'épaississement de ses parois et à la présence dans son intérieur de masses villeuses, de liquide, et surtout de calculs. Cette coexistence de la lithiase et du cancer des voies biliaires est pour ainsi dire la règle. Contrairement à l'opinion de Van Schueppel et de Courvoisier, beaucoup d'autres auteurs tels que Cornil, Ranvier et Morin pensent avec raison que le cancer préexiste aux calculs, et détermine leur formation par la stagnation de la bile et sa décomposition. Le néoplasme peut être partiel ou généralisé. D'abord localisé à la vésicule et caractérisé, soit par rinfdtration nodulaire des parois, soit par l'existence de fongosités villeuses et bourgeonnantes implantées sur la muqueuse, le cancer ne tarde pas à gagner le canal cholédocystique, provoquant ainsi tous les désordres qui relèvent de l'obstruction des voies biliaires

(') Cruveilhier, Anat. path., l. II, p. 542.

('-1 Dcrand-Fardel, Arrh. (jén. de méd., 1840, t. III, p. 7M.

(5) KoHN. Der primure Krebs der Gallenblase. Dissert. Breslau. 1879.

(*) Langhetnrich, Vier Fàlle von primaren Gallenblasoicarcinom. Dissert. Halle, 1881.

(5) Krauss, Deutsche Arch. fiir klin. Med., 1884, Ed. XXXIV, p. 270.

(6) Stiller, Pester med. chir. Presse, 1886, n°'55-ô8.

(') Zenker, Deutsche Arch. fiir klin. Med., 1889, Bd. XLIV, Heft n et ni.

(8) Courvoisier, loc. cit., p. 126 et suiv.

(9) Morin, Contribution à l'étude de l'épitlicUome primitif de la vésicule biliaire.YThèsc de Paris, 1891.

(*t*) TiEDEMANN, Zur KusuisUk des primaren Galle nblasen-Krebses. Kiel, 1891.

i*') D. Ames, Primary rarcinoma of the gallbladder. Johns Hopk. Hosp. Bull., 1894, p. 74.

(1-) Markham, cité par Denucé, loc. cit.

et de la stagnalion de la bile. Celle-ci peut rester aseptique. Mais le contraire est très fréquent, et dans ce dernier cas le cancer s'accompagne souvent des lésions classiques de l'angiocholitc et de la péri-angiocholite.

L'extension du cancer ne se fait pas seulement vers le cystique et le cholédoque, dont les lésions peuvent être d'ailleurs primitives, et, dans nombre de cas, la néoplasie s'étend soit au foie lui-même, soit au péritoine et aux ganglions lymphatiques de la région, soit encore aux organes voisins (duodénum, côlon, pancréas, estomac) et même à la paroi abdominale. La propagation hépatique se traduit par la production des tumeurs secondaires, dont le volume considérable contraste souvent d'une manière remarquable avec les dimensions restreintes des lésions primitives de la vésicule. La propagation péritonéale mérite une mention particulière. Elle se traduit par des fausses membranes qui sont ou non parsemées de nodosités cancéreuses, et c'est ainsi que la vésicule arrive à contracter des adhérences plus ou moins étendues avec les organes du voisinage ou la paroi abdominale, Notons enfin, comme complications possibles, les ulcérations ou les perforations de la vésicule, les fistules l>iliaires, le phlegmon biliaire et la péritonite. On peut, en un mot, observer toutes les lésions d'e la cholécystite ou de la péri-cholécystite calculeuse, et la coexistence habituelle (7 fois sur 8, d'après Courvoisier) de la lithiase et du cancer vient à la fois compléter cette similitude et compliquer singulièrement le diagnostic (').

Le cancer de la vésicule biliaire n'a pas de symptômes arrêtés et significatifs. « Le plus souvent, comme le dit Villard, et surtout au début, ses signes sont vagues, indéterminés, et plus tard, lorsqu'ils se sont développés, ils présentent un tel caractère de généralité et sont parfois accompagnés de phénomènes si insolites qu'ils peuvent mettre en défaut l'expérience la plus consommée. » Tantôt le cancer des voies biliaires revêt dans son évolution les allures du cancer primitif du foie avec lequel on le confond souvent. Tantôt il se caractérise par un ictère clironiqiic, ictère par rétention s'accompagnant de troubles digestifs divers et de troubles généraux plus ou moins nombreux. L'exploration méthodique de l'hypochondre droit y décèle l'existence d'une tumeur qu'on rapporte fréquemment au pylore, au duodénum, au foie, etc. Limitée au début, cette tumeur ne tarde pas à former une masse globuleuse ou ovoïde, tantôt lisse et régulière, tantôt inégale et bosselée. Elle semble se continuer avec le foie dont elle suit les mouvements. Son volume varie depuis celui d'un œuf jusqu'aux dimensions d'une tète de fœtus. La consistance est ferme; il est très rare d'y percevoir une sensation de fluctuation comme dans l'hydropisie de la vésicule. Elle est douloureuse spontanément, et devient très sensible à la palpation. L'ascite n'est pas rare. L'infection biliaire secondaire s'accompagne d'accès de fièvre hépatique, semblables aux accès que nous avons décrits à propos des abcès du foie.

La durée de la maladie dépend de la rapidité de la généralisation et de lapparition plus ou moins prompte des phénomènes de rétention et d'infection biliaires. La mort arrive par les progrès de la cachexie, par insuffisance hépatique (langue sèche, délire, hémorragies, péritonite suppurée) ou par insulTisance rénale (anurie, urémie).

La fréquence des tumeurs malignes, développées à la partie supérieure de

(•) Kelynack, The relation of gall-stones lo primnry cancer of (he gallbladder. Pract. London, 1896, t. LVI, p. 387. — E. Grawitz, Der primare Krebs der GallenblKne. Charité-Ann.. 1801», vol. XXI, p. ir>7.

rhypochondre droit aux dépens du foie, du duodénum, du pancréas, l'absence de symptômes caractéristiques du cancer des A'oies biliaires, rendent le diagnostic de cette dernière affection des plus difficiles. Dans la majorité des cas, le problème à résoudre se présente de la façon suivante : on se trouve en présence d'un ictère chronique par rétention, et c'est la cause première de cet ictère qu'il faut trouver. C'est par exclusion qu'on procédera pour reconnaître les causes de la rétention biliaire et bien souvent la solution sera presque impossible, surtout lorsqu'il s'agira de distinguer le cancer des voies biliaires des complications locales de la lithiase.

Plus tard, lorsque la tumeur a pris des proportions suffisantes pour se laisser reconnaître à la palpation, on peut être certain que le cancer s'est déjà propagé et qu'il n'est plus temps d'intervenir. La conclusion s'impose : s'il est vrai que le cancer de la vésicule puisse dans une certaine mesure bénéficier de notre intervention, et quelques chirurgiens l'admettent, la laparotomie exploratrice précoce sera le seul moyen d'agir avec certaines chances de succès. Il paraît donc assez nettement indiqué de recourir à cette opération toutes les fois qu'on soupçonne l'existence d'un néoplasme de la vésicule.

Si la tumeur a déjà dépassé les limites du réservoir biliaire et envahi les organes voisins, le mieux est de refermer simplement le ventre. C'est la conduite suivie par L. Tait (') et Courvoisier (*) dans quatre cas et par Socin(^) dans un cas. D'une manière générale, en présence d'un cancer diffus, l'abstention me semble préférable à l'ouverture de la vésicule, comme l'ont pratiquée Riedel et Czerny pour des sarcomes, Kocher(^) pour un carcinome. Lorsque la lésion est, au contraire, bien limitée à la vésicule, il faut tenter la cholécystectomie. Bardénheuer (°). le premier, a fait l'extirpation d'une vésicule biliaire cancéreuse; la malade mourut de syncope. Hochenegg (^), plus heureux, a obtenu une guérison dans un cas dont j'ai parlé à propos des tumeurs du foie. Je rappelle qu'il s'agissait d'une femme de 58 ans chez laquelle on avait diagnostiqué un cancer du côlon. Avec la vésicule, Hochenegg extirpa un morceau de foie infiltré de cancer. Non seulement le résultat immédiat fut excellent, mais au bout de dix-huit mois la malade n'avait pas de récidive. Plus récemment, chez une femme de 61 ans, Heidenhain (') a enlevé avec succès la vésicule cancéreuse et un fragment de foie en forme de coin mesurant environ 12 centimètres de long. La malade guérit, mais au bout de 2 mois on sentait des nodosités au niveau de la surface du foie. Sans doute, le succès de Hochenegg est fort encourageant, mais l'avenir seul nous dira dans quelles mesures nous pouvons intervenir en pareil cas.

(') L. Tait. Bril. rned. Journal, 1j novembre 1886, p. 007.

(^) CouRVOisiER, loc. cit., p. 136.

(*) Socix, Orig. Kgesch. chir. Ahtheil. Spital-Basel, sept. 1880.

(') KocHER, Orig. Kgescli. Insclspital. Bern, 1888.

(•') Bardenheuer, Mittheilungen an dem Kôlner Biirgerhosp., 1887, p. 129 et p. 157.

(«) Hochenegg, Wiener klin. Woch., 1890, n"' 12, p. 224 et 225.

(') Heidenhain, DeutscJie med. Woch., 1897, n° 4, p. 52.)

LITHIASE BILIAIRK. i070