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TRAITEMENT DE L'ETRANGLEMENT. 189

nication de Kendal Franks le 28 mars 1895, discussion à laquelle Jonathan Hutchinson, Lockwood, Barker, Bowlby, Thomas Smith, Clément Lucas prirent part, le sentiment de la plupart des membres présents fut que la résection primitive et la suture étaient le traitement idéal des hernies gangrenées, mais qu'il ne pouvait convenir qu'aux cas les plus favorables ; même conclusion parut se dégager de la discussion de la Société de chirurgie, le 25 avril 1894; Terrier, Championnière, Verneuil, Kirmisson, Segond s'élevèrent contre les propositions trop absolues énoncées par Chaput, et il parut admis que l'entérorraphie, bien préférable en principe à l'établissement d'un anus contre nature, était une opération trop minutieuse et trop longue pour pouvoir être proposée pour tous les cas. Macready (') a eu l'idée de relever l'opinion exprimée sur ce sujet par 21 chirurgiens de Londres : en 1895, 17 restaient partisans de l'établissement d'un anus contre nature ; 4 seulement avaient adopté comme règle de conduite la résection primitive et la suture. Un certain nombre de chirurgiens après avoir pratiqué la résection intestinale primitive, l'ont abandonnée; c'est ainsi que Wôlfler (-), Sonnenburg (^), Kôrte (^), Trendelenburg (^), Julliard (*'), sont revenus à l'établissement de l'anus contre nature suivi à brève échéance d'une entérorraphie secondaire, précédée ou non d'une entérectomie et destinée à fermer l'abouchement anormal de l'intestin. Les opérations d'entérectomies et d'entérorraphies secondaires se font en effet remarquer par leur innocuité presque absolue et elles permettent de supprimer l'infirmité pénible qui résulte de l'établissement d'un anus contre nature et les chances fatales relevant de l'afTaiblissement et des complications diverses qui en sont la conséquence.

En résumé la conduite à suivre, quand on est en présence d'une hernie étranglée avec gangrène de l'intestin, dépend essentiellement des conditions du cas particulier auquel on a affaire. L'opération de choix devrait être la résection immédiate de l'intestin gangrené suivie de la suture de ses deux bouts ; mais dans un très grand nombre de cas elle ne peut être proposée; les circonstances qui s'y opposent et qui doivent être considérées comme des contre-indications formelles de l'entérorraphie primitive sont : L'état d'épuisement du malade, son grand âge ;

La longue durée de l'étranglement, quand plus de trois jours se sont écoulés depuis le début des accidents (Butz) :

L'impossibilité de déterminer avec certitude les limites de la gangrène ; Les complications septiques et phlegmoneuses des parties molles autour de la hernie ;

Enfin les conditions matérielles défectueuses dans lesquelles on opère souvent dans les cas de ce genre.

Quand les circonstances opposées se trouvent réunies, quand on est en présence d'un sujet vigoureux, non encore épuisé, que le temps écoulé depuis le début de^^l'étranglement n'excède pas trois jours, quand on constate des lésions intestinales bien circonscrites, trop étendues néanmoins pour permettre la suture latérale par le procédé de Martinet (enfouissement), on doit se prononcer pour la résection de Tanse intestinale gangrenée et l'entérorraphie immédiate.

(*) Macready, loco citato, p. 397.

(-) WoLFLER, Soc. des méd. allein. de Prague, 13 mars 1891,

{') Sonnenburg, Bert. klin. Wocli., 50 mai 1892, p. bH.

(*) Kôrte, ibidem.

{') Ernst Becker, Deutsche Zeils. f. Chir., 1891, t. XXXIX, p, 155.

(") Julliard, Revue tncd. de la Suisse romande, juin 1897, n" 0.

[P. BERGER.-

Les procédés d'entérorraphie, les règles de son exécution ont été décrits dans un précédent article de ce traité ; je n'ai donc à insister que sur ceux de ces points cjui concernent particulièrement l'application de cette opération aux hernies gangrenées.

La résection de tout l'intestin malade sera faite de la manière la plus complète, en pratiquant la section des deux bouts dans les parties manifestement saines; l'étendue des lésions, la longueur d'intestin qu'il faut supprimer ne sont pas un obstacle absolu à son exécution pourvu que l'on dépasse les limites de la gangrène et que la résection soit faite dans les tissus sains; c'est ce que démontrent les faits publiés par Hinterstoïsser, qui a enlevé de la sorte l'",86 d'intestin; ceux de Budberg-Bonninghausen et W'ilhelm Koch, qui ont réséqué 0'",60 et 0'",80 d'intestin g'ang-rené avec succès; dans deux cas néanmoins où ces chirurgiens ont dû pratiquer l'excision de longueurs plus considérables, dépassant même dans l'un 1"',25 d'intestin grêle et de gros intestin, ils ont renoncé à la réunion primitive des deux bouts, ils ont établi un anus contre nature ('). En même temps que de l'intestin malade, il faut toujours faire l'excision du coin correspondant de l'éventail mésentérique et de l'épiploon compris dans rétranglement.

Pour arriver à faire ces résections de même que pour pouvoir réduire l'intestin suturé, un très large débridement est nécessaire; celui-ci doit être fait à découvert; on le prolonge dans toute la longueur voulue sur les plans fdjreux qui entourent l'orifice herniaire.

Avant de procéder à la suture des deux bouts de l'intestin, il faut pratiquer la résection et l'excision complète du sac herniaire comme si l'on voulait procéder à une cure radicale de hernie ; l'isolement du sac herniaire est le plus souvent très facile et n'augmente pas la durée de l'opération.

Pour l'exécution de la suture intestinale, il faut que les deux bouts de l'intestin soient librement attirés à l'extérieur; on les prémunit contre l'issue des matières intestinales par la compression de ces bouts au moyen de pinces spéciales ou de ligatures temporaires : l'état de distension extrême du bout supérieur par les matières, la rétraction du bout inférieur peuvent créer de sérieuses difficultés dans l'exécution de la suture immédiate et même parfois forcer d'y renoncer.

On a conseillé, pour })rati(iuer plus à l'aise la suture intestinale, d'attirer les deux bouts de l'intestin, fermés par une ligature provisoire et bien enveloppés de gaze iodoformée ou de gaze stérilisée, au travers d'une incision praticpiée sur la ligne blanche, comme pour une laparotomie médiane (Hahn). Ce procédé expose à infecter la cavité péritonéale, complique l'opération et doit être rejeté.

Vaut-il mieux recourir à la suture des deux bouts de l'intestin par les procédés ordinaires d'entérorraphie, ou à leur réunion à l'aide du bouton de MurpJnj et des instruments analogues? C'est à l'entérorraphie circulaire avec suture de

(•) Nous savons depuis l'observation célèbre de Kœberlé et par un grand nombre de résections étendues de l'intestin qui ont été pratiquées dans ces dernières années, que les fonctions de nutrition peuvent rester satisfaisantes malgré le sacrifice d'une aussi grande étendue de la surface digestive. Trzebicky, qui a réuni (iuel(iues-uns de ces faits les plus probants, tire de ses ol)servations et de ses expériences la conclusion qu'on pourrait suplirimer 2™, 80 de la longueur de l'intestin grêle sans porter une trop grande atteinte à la nutrition (I^. Trzebicky. Ueber die Grcnzen der Zuldssigkeit der Dilnyidarnireseklioa. Arc/t. fur klin. Chir.. 1894, t. XLVUI, p. 54).

Lembeii à plusieurs étages qu'ont eu d'abord recours le plus g-rand nombre des chirurg-iens qui ont pratiqué la résection et la suture immédiate de l'intestin pour des hernies gangrenées; mais depuis lors, la simplification que présente la technique de l'opération faite au moyen du bouton de .Murphy et de ses dérivés a séduit beaucoup d'opérateurs : Dès 189i, Hartmann rendait compte à la Société anatomique d'un succès qu'il avait dû à son emploi dans-un cas de hernie inguinale gangrenée; Jacob B. Johns, Bush, ont bientôt après publié des faits heureux du même ordre; Villard (de Lyon) annonçait au Congrès de chirurgie de 1895 quatre guérisons obtenues par ce procédé, auquel Wiener de Chicago aurait dû dix succès sur dix opérations. Laissant de côté cette dernière statistique (jui ne s'appuie sur aucune observation, nous voyons au 2o« Congrès des chirurgiens allemands Czerny et Kïimmel se louer du bouton de Murphy et en recommander l'emploi dans le traitement des hernies gangrenées. Il faut reconnaître que celui-ci abrège beaucoup le temps nécessaire à l'opération et que par conséquent il en diminue le danger et il en élargit les indications; nous savons en effet que chez les sujets affaiblis déjà par les accidents de l'étranglement, la durée de l'entérorraphie immédiate est la cause principale de la gravité inhérente à cette sorte d'intervention : mais pour compenser cet aAantage, le bouton de Murphy présente de graves inconvénients dont quelques-uns sont spécialement dus aux conditions mêmes de son application à la suite de l'étranglement. C'est ainsi qu'on peut lui reprocher de ne pas établir un passage assez libre du bout supérieur au bout inférieur de l'intestin aussitôt après l'opération : la rétraction du bout inférieur rend son élimination plus difficile encore qu'à la suite des entérorraphies ordinaires, et par conséquent favorise la production d'obstructions tardives dues à sa présence; ces diverses causes, se joignant à la distension de la partie supérieure de l'intestin et à l'atteinte qu'a subie la vitalité de l'intestin même au delà des parties frappées par la gangrène, augmentent considérablement les chances de perforation se produisant au niveau de la ligne de réunion des deux bouts de l'intestin et les craintes de péritonite par épanchement. Ajoutons de plus à ces conditions fâcheuses la difficulté qu'on peut avoir à réduire l'intestin dont le volume est accru de celui du bouton au travers d'un débridement même très large de la paroi : ces considérations nous font penser que malgré le temps nécessaire pour l'établissement d'une suture circulaire de l'intestin, c'est à celle-ci qu'il faut donner la préférence dans la majorité des cas de résections intestinales pratiquées pour des hernies gangrenées.

D'ailleurs pour ce qui est de latechnicjue de la suture intestinale, nous dirons avec Jonathan Hutchinson que le procédé auquel il convient d'avoir recours est celui auquel chaque chirurgien est accoutumé : le plus souvent c'est la suture séro-séreuse de Lembert, ou la suture de Lembert-Czerny que l'on pratique après avoir réuni les deux bouts par une suture continue séro-muqueuse; il est nécessaire d'établir tout autour de l'intestin un double étage de sutures séro-séreuses. Avant de procéder à la suture il faut égaliser la circonférence des deux sections intestinales, la rétraction du bout inférieur ne permettant pas à sa section de se mettre en rapport avec celle du bout supérieur dilaté : pour y arriver on pratique soit une section oblique, soit une section longitudinale portant sur le bout inférieur et permettant de réaliser la suture losangique de Chaput.

On aura soin, avant d'opérer la réunion des deux bouts de l'intestin, de rapprocher par une suture soignée les deux bords de l'excision mésentérique que l'on a pratiquée. On a vu des étranglements internes résulter de l'engagement

[P. BERGER

d'une partie de l'intestin dans cette perte de substance que l'on avait négligé de fermer (').

Ghaput(*), Briggs(^), quelques autres chirurgiens ont conseillé de ne pas rentrer l'anse intestinale suturée, et de la laisser dans la plaie les premiers jours jusqu'à ce que l'on soit édifié sur la résistance de la suture ; si celle-ci paraît bien tenir on pratique la réduction au bout de deux ou trois jours et on ferme la plaie. Agir de la sorte c'est perdre en grande partie le bénéfice de la suture intestinale primitive: si l'on n'est pas sûr de la suture que l'on a pratiquée ou de l'intégrité des bouts de l'intestin que l'on a réunis, mieux vaut établir de suite un anus contre nature que l'on refermera le plus tôt possible par une entérorraphie secondaire. On peut faire un drainage du trajet herniaire cjui permette aux matières intestinales de trouver une issue au dehors si la suture vient à lâcher ou une perforation à se produire; mais on est forcé de renoncer alors au bénéfice de la cure radicale. Si la suture intestinale immédiate ne réunit pas toutes les conditions favorables au succès, mieux vaut y renoncer et pratiquer un anus contre nature.

L'anus contre nature a comme avantages la rapidité de son exécution qui épargne les forces du malade, et la facilité avec laquelle il permet l'évacuation complète de l'intestin : le procédé qu'on emploie pour l'établir doit donc satisfaire à l'une et à l'autre de ces conditions. Il faut faire un débridement très large portant sur les tissus fibreux et sur le collet du sac, maison se gardera de rompre les adhérences protectrices que les deux bouts de l'intestin ont pu contracter avec le péritoine pariétal de l'orifice herniaire; on doit donc éviter d'attirer au dehors ces deux bouts plus que ce n'est nécessaire pour reconnaître jusqu'où s'étendent les lésions et pour pratiquer l'excision des parties malades; celle-ci est très rapidement conduite: on saisit et on lie les vaisseaux qui donnent du sang, soit sur la tranche de l'intestin soit au niveau du mésentère; on résèque le sac herniaire dont la surface est infectée et l'on fixe par quelques points de suture les deux bouts de l'intestin dans la plaie après avoir introduit une grosse sonde en caoutchouc dans le bout inférieur. La plaie est tamponnée à la gaze iodoformée; dès qu'elle est détergée et recouverte de bourgeons charnus, que les premiers dangers qu'a courus le malade par le fait de l'étranglement sont passés, on procède à la restauration de la continuité de l'intestin et à l'occlusion de l'anus contre nature par une entérorraphie secondaire précédée ou non d'une entérectomie. Si ces opérations secondaires ne sont pas absolument sans dangers, elles n'exposent que peu les malades qui les subissent, ainsi que cela résulte des faits publiés par Czerny et Rindileisch (^), par Willy Sachs, par Wôlfler, par Sonnenburg et Kôrte, par E. Becker(^), par Gross^), par Davis (') et par bien d'autres; elles n'assombrissent pas d'une manière appréciable le pronostic déjà peu satisfaisant de l'anus contre nature consécutif aux hernies gangrenées. C'est à cette pratique qu'il faut donc avoir recours dans tous les cas où il existe une des contre-indications que nous avons établies à la réunion primitive de l'intestin par la suture. La nécessité d'agir vite doit faire rejeter, ou

(*) H. Braun, Centralblatl fur Chirurgie, 1897, n» 8, p. 225 (Orig. MiLlh.).

(*) Chaput, Bull, de la Soc. de chir., 14 mars 1894, n° 5, t. XX, p. 259.

(5) Marcy, loco ritato, p. 231.

(*) CzERN'Y et RiNDFLEiscH, Beitrdge z. klin. Chir.. 1892, t. IX, p. 776.

(5) Voy. p. 189.

(^) Gross, Gazette de^ hôpitaux, 1895, p. 284.

C) D.wis, Journal of the Amer. rned. Assoc, 25 mai 1895.

TRAITEMENT DE L'ETRANGLEMENT. 195

conserver pour des cas d'exception seulement les procédés mixtes d'entérorraphie partielle, comme celui de M. Bouilly, ou les procédés d'entéro-anastomose intraabdominale, proposés par Cliaput pour tous les cas de gangrène herniaire et dont nous verrons tout à l'heure les applications.

Pour tout ce qui a trait aux moyens par lesquels on cherche à obtenir la guérison de l'anus contre nature consécutif aux hernies gangrenées et aux opérations que l'on a proposées pour le fermer, nous renvoyons à l'article suivant, dû à la plume de M. Chaput.

Il reste à envisager le cas où l'anse intestinale est seulement suspecte de gangrène ou de perforation imminente. Rentrer dans l'abdomen un intestin compromis de la sorte, suivant la pratique admise par Velpeau, et en comptant sur les adhérences qui doivent immobiliser l'anse malade dans sa position, limiter et guider vers l'extérieur l'épanchement des matières intestinales s"il se produit, c'est courir au-devant du plus redoutable des dangers ; aussi ne peuton guère s'expliquer que cette conduite ait pu être, récemment encore, préconisée (').

La réduction d'un intestin suspect, pratiquée dans 15 cas dans le service de Hagedorn à Magdebourg (^), a été suivie dans 4 d'entre eux de péritonite septique mortelle, quoiqu'on eût renoncé à pratiquer la cure radicale pour laisser une libre issue par la plaie aux matières intestinales. La pratique de la plupart des chirurgiens consiste à laisser au dehors l'anse intestinale dont l'état est douteux, après avoir largement débridé l'agent de l'étranglement et en ayant soin de le fixer provisoirement dans la plaie par quelques points de suture ne comprenant que la séreuse. L'anse suspecte, entourée de gaze iodoformée, est réduite au bout de 48 heures si les craintes de gangrène ne se sont pas confirmées; dans le cas contraire, il s'établit une fistule stcrcorale qui souvent se ferme d'elle-même, les lésions de l'intestin n'étant pas fort étendues. Cette manière de faire, préconisée par Rovsing (^), par Rudolph Grafe (^), par Kiwull (=), par Wild {^), a été appliquée dans 7 cas par Korte (') ; un seul de ses malades a succombé sans péritonite: je n'ai pas retiré, je l'avoue, d'aussi bons résultats de ce procédé, à la suite duquel j'ai perdu plusieurs opérés qui sont morts avec des accidents de paralysie intestinale, de collapsus ou par des complications pulmonaires.

Pour rétablir le cours des matières sans pratiquer l'entérectomie et sans réduire l'anse suspecte, Helferich (de Greifswald) a proposé au dix-neuvième Congrès des chirurgiens allemands une autre opération : il propose d'attirer au dehors les deux bouts de l'anse, et d'établir entre eux, près de leur bord mésentérique, une anastomose intestinale qui les fasse communiquer par un orifice de 4 centimètres environ, soigneusement entouré d'une suture à étages réunissant les tuniques correspondantes des deux bouts de F intestin tout autour de la communication qu'on vient d'établir entre leurs cavités. Cette anastomose doit être faite à plusieurs centimètres de distance de la partie compromise. On réduit alors les deux bouts sains, communiquant entre eux par l'orifice ainsi constitué, et on laisse au dehors l'anse intestinale douteuse; si elle se gangrène, on voit se

(*) Paul Klemm, Inaug. disserl. Dorpat, 1889, et CcnlmUiIalt f. Cliir., 1890, p. TiCm.

(-) R. II.VB^, Deutsche Zeits. f. Cliir., 1891, t. XXXII, p. 323.

(5) TiionKiLD Rovsing, CeulralbbM f. Cliir., 1892, n° 28, p. 585 (Oris;. Millh.)-

(*) RunoLPii Gr.\fe, Deutsrhe Zeits. f. Cliir., 1892, t. XXXIV p. 82.^

1^) E. Kiwull, Petersburger ined. TFor/)., 1892, n° il.

(«) Wild, Miinrhener med. Worlt., 1890, n' 21.

Ç) KoiîTE, Dcrlincr klin. Woch., 1890, 110 35, p. 791.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2"= édit. — VI. 13

[P. BERGER

former une fistule stercorale dont on obtient dautant plus aisément rocclusion que les matières passent librement du bout supérieur de Fintestin dans l'inférieur; on peut donc pratiquer, pour la guérir, une entérorraphie consécutive dans les meilleures conditions. Si l'anse ne se gang-rène pas, on la réduit au bout de ([uelques jours, llelferich a traité par ce moyen deux sujets, dont l'un a rapidement guéri; depuis lors, L. Kredel (') et Salzwedel {^) ont répété la même opération avec un heureux résultat.

Cette opération est séduisante dans son principe; on ne peut lui reprocher que sa longueur, inhérente à tous les procédés de suture intestinale; c'est cette considération qui s'opposera toujours à ce qu'on l'emploie non seulement pour les hernies suspectes de gangrène, mais pour celles qui sont atteintes de gangrène confirmée, ainsi que le voulait Chaput ('). Il serait plus rationnel encore de pratiquer dans les cas de ce genre l'anastomose intestinale entre les deux liouts de lintestin par une laparotomie indépendante de l'incision pratiquée sur la hernie : on écarterait plus sûrement de la sorte le risque d'infecter le péritoine. C'est cette conduite qu'a suivie et que recommande Samter (^) dans les cas où VinfiUration pJtlegmoneiise consécutive à la gangrène a envahi les parties molles autour de la hernie et où un débridement, ouvrant le péritoine largement, exposerait ce dernier à une infection septique par propagation : l'anus contre nature qui s'établit spontanément est fermé par une opération ultérieure.

11 nous reste à dire ce que l'on peut faire quand, au moment où l'on intervient, les lésions intestinales, gangrène ou perforation, ont déjà déterminé l'invasion d'une péritonite sepliqae pur épanchement; les cas de ce genre sont presque audessus de toute ressource; cependant des observations (") montrent qu'on peut obtenir parfois la guérison, même dans ces conditions, par une hernio-laparotomie très large qui permette de pratiquer le lavage de la cavité péritonéale avec de l'eau stérilisée, ou, si l'infection est encore limitée, une toilette minutieuse des environs de l'orifice herniaire; on fera suivre cette désinfection de l'établissement d'un drainage péritonéal ; l'intestin gangrené sera fixé à la plaie et on constituera un anus contre nature que l'on traitera par la suite au moyen des procédés ordinaires.

Résultats de Vopération de la hernie étranglée. — A l'époque où le taxis était une méthode d'une application générale, l'on opposait ses résultats à ceux de la kélotomie et l'on en faisait valoir l'innocuité relative : ainsi sur 55 cas d'étranglements réduits par le taxis, Gosselin n'avait perdu que 2 malades, tandis que l'opération avait donné entre ses mains 51 décès sur 66 cas. Les résultats comparés du taxis et de l'opération, recueillis dans les hôpitaux de Paris par llusson C^) pour les années 1861, 1862, 1865 et 1864, ont donné 5 cas de mort sur 116 réductions par le taxis (5,74 pour 100 de mortalité), tandis que l'opération fournissait 172 morts sur 227 cas, soit 75,8 pour 100 de mortalité. Lange (').

(') Kredel, CenlmllAaU /'. Cluninjie, 1890, p. o91.

(^) Salzwedel, Berl. klin. Worh., 10 juin 1890.

(5) Jules Marin, Paris, 1891.

(*) O. Samter, Ueber gangrdnnse Hernien mit ansgedehnler periherniôser Phlegmone. Cen- Indhtnlt f. Chir., 1895, p. 18.-) (Orig. Milth.).

(^ Mosetk; Mooriiof, Wiener Idin. Woch., 1895, l. V, p. 5.". — L. Bérard, Arch. prov. de chir., 1896, n» 4, p. 255.

(•"') HcssoN, Statialiijiœ des Mpilirix le Parii. Ç) L\.yGE, IJospiùals Tideude, 1889. t. VU, IT 5

5 et 6.

TRAITEMENT DE LT-'TRANGLEMENT. 19.j

nnalysanl 500 cas de hernies étrang-lées, traitées à Frederiks Ilospital de 1805 à I8S7, relevait encore 14 morts dues au taxis (mortalité S pour 100), et Tscherning- ('), sur 524 étranglements traités de 1805 à 1887 à l'hôpital de Copenhague, trouvait pour le taxis une mortalité de G pour 100. Les relevés (ails par Frickhoffer pour le duché de' Nassau (■') donnent 14 pour 100 de mortalité due au Iaxis pour la hernie crurale (508 cas) et 7,8 pour 100 de mortalité par le taxis sur 518 cas de hernies inguinales étranglées; enfin Bryant évalue à 5,8 pour 100 la mortalité inhérente au taxis dans les hernies inguinales, à 10,5 pour 100 celle qui lui est due dans les hernies crurales (").

Ces chilïres prouvent que le Iaxis reste une man<iiuvre dangereuse même en des mains expérimentées et ses résultats seraient moins brillants encore si, aux cas dans lesquels la mort en est la conséquence directe, on pouvait ajouter ceux où il reste inefficace et où il a compromis le succès de l'opération ! Ces comparaisons d'ailleurs n'ont plus raison d'être aujourd'hui que le taxis n'est qu'une manœuvre préliminaire, destinée à s'assurer que l'étranglement est définitivement constitué plutôt qu'à en triompher : son innocuité est la condition absolue de son application qui doit être faite dans la mesure, avec les précautions et suivant h's règles que nous avons déterminées.

La mortalité de l'opération de la hernie étranglée, énorme jadis, tend à devenir de plus en plus faible, quand on la dégage des conditions qui en constituaient autrefois et qui en font actuellement encore la gravité. La statistique de Ilusson sur 227 opérations pratiquées dans les hôpitaux de Paris pendant les années 1 861 , 1862, 1865, 1864, renferme 55 guérisons pour 172 morts, soit 75,8 pour 100 de mortalité. Celle de Gosselin comprend, pour 66 opérations, 55 guérisons, 51 décès : 46,9 pour 100 seulement de mortalité : à ce point de vue la pratique de Gosselin, ([ui opérait aussitôt après une seule séance de taxis, ou même sans taxis après 56 heures d'étranglement, était fort supérieure à celle de la plupart de ses contemporains.

Benno Schmidt (^), sur 508 herniotomies pratiquées pour des étranglements dans diverses universités d'Allemagne, constate, en 1885, une mortalité de 56,6 pour 100 due à l'opération. Christen Lange, sur 155 opérations, a relevé 66 morts (48 pour 100 de mortalité); Tscherning, dans sa statistique de 524 cas d'étranglements, ne trouve plus que 29 pour 100 de mortalité. Soulham (^) rapporte, en 1891, 85 cas de herniotomies pour étranglements avec 47 guérisons et 58 morts, soit 44,71 pour 100 de mortalité. Cette proportion s'écarte peu de celle donnée par Bowlby C), qui est de 40 pour 100, et de celle qu'accuse Macready pour un relevé de 1065 opérations pratiquées pour des hernies étranglées à St-Bartholomew's, St-George's, St-Thomas's Hosp. et à University Collège de 1869 à 1888 {''). Cette importante réunion de faits comprend 671 guérisons et 592 morts, donnant pour l'opération 56 pour 100 de mortalité. Les statistiques suivantes sont encore plus favorables : Willems (*) a communiqué à la Société belge de chirurgie le relevé de 52 opérations, avec 8 morts seulement (25 pour I0(>

(') Tscherning, Hospitals Tidende, 1888, t. VI, n- 23.

(-) Frickhoffer, J/ech>ûi. Jahrbucher. Nassau, 18G1, t. X\Tl. p. iôO.

(^) Macready, loro ritato, p. TtGi.

(*) Benno Schmujt, A7/" Congres des chiritrgiois allemands, lX8r).

(■-') F. -A. SOUTHAM, Laurel, I8'.ll, l. II, p. 1217.

(«) RowLCY, LancA'l. 8 avril IS!),". 1. I, p. 791.

C') Macready, loro ritato, }). .107.

C*) Cii. A\'iLLEMS, Soriétc belge de chirurgie, lo janv. 1895.

[P. BERGER

de mortalité); Escher, de Trieste (^), dans sa pratique, a eu, sur 5G opérations, 7 morts (mortalité, 19,4 pour 100) ; 0. Henggeler (^), sur un chiffre important de '276 opérations pratiquées à une clinique de Zurich, a relevé 64 morts (mortalité, 25,2 pour 100) ; Dayoi, fils ("), de Rennes, sur 58 opérations a eu 14 morts (24,15 pourlOO); Borchard (^), sur 89 opérations, donne 16 morts (17,97 pour 100); enfin, O. Simon, résumant les opérations de hernies étranglées pratiquées à la clinique de Heidelberg du 1"^' janvier 1889 au 1" octobre 1892, indique pour 68 cas 12 morts, soit 17,6 pour 100 de mortalité (*).

L'on ne saurait méconnaître, en parcourant ces statistiques, que l'opération de la hernie étranglée n'ait bénéficié de la méthode antiseptique : c'est ce qu'a prouvé Tscherning, contrairement à l'assertion opposée de Benno Schmidt et de Lange, en montrant que la mortalité consécutive à cette opération était tombée de 50, 60 et même 65 pour 100, chiffres qu'elle atteignait avant 1876 dans les hôpitaux de Copenhague, à 20 pour 100 environ. Knobloch ("j, quia réuni 87 cas de kélotomies pratiquées chez des enfants, a constaté pour la période pré-antiseptique, jusqu'en 1874, une mortalité de 55 1/2 pour 100, et de 25 pour 100 seulement depuis que la méthode antiseptique a été adoptée.

Mais d'autres facteurs ont sur les résultats de l'opération une influence bien plus manifeste encore ; l'atteinte plus ou moins grave qu'a subie l'intestin est le plus important; cette cause de gravité de la kélotomie ressort clairement des chiffres fournis par la statistique de Hagedorn, portant sur 170 cas de hernies étranglées opérées à la clinique de jNIagdebourg de 1885 à 1890. La mortalité C) générale correspondant à l'opération étant de 14 pour 100, on voit qu'elle se réduit à néant pour les cas où l'opération a porté sur un sac vide et pour ceux où le gros intestin seul ou avec l'épiploon sains constituaient le contenu de la hernie; elle n'est que de 4,8 pour 100 pour les cas où la hernie renfermait de l'intestin grêle absolument sain, seul ou accompagné par de l'épiploon (65 cas), de 5,8 pour 100 dans ceux où il n'y avait que de l'épiploon ; la mortalité s'élève de 22 à 58 pour 100 pour les cas où l'intestin était altéré, ecchymotique, dans ceux où il pouvait être suspecté de gangrène. Dans 6 cas où il fallut pratiquer la suture de la séreuse pour de petites perforations, les malades guérirent; 16 cas où l'on eut recours à l'excision de l'intestin gangrené et à sa suture, entraînèrent une mortalité de 66 pour 100; enfin 2 cas où il fallut constituer un anus contre nature se terminèrent par la mort.

Comparant à cet égard quelques-unes des statistiques que nous venons de citer, nous trouvons partout la preuve de la relation qui rattache le pronostic de l'opération aux lésions de l'intestin. Les relevés de Borchard donnent 7 pour 100 de mortalité pour les hernies non compliquées de gangrène ; 55 pour 100 pour les cas où il y avait une atteinte grave de l'intestin. La statistique de Krônlein, publiée par Henggeler, accuse pour l'opération une mortalité générale de 25,2 pour 100 ; celle-ci s'élève à 77,7 pour 100 dans la môme statistique pour les cas compliqués de gangrène. Sur 57 opérés de hernie étranglée sans lésions graves de l'intestin et sans état général grave, Dayot fils en a vu guérir 56

(') Massopust, Triesle, 1892, et Centralblalt fiir Chir., 1893, p. 55i.

(*) O. Henggeler, Beitr. zur klin. Chir., 1896, t. XV, p. 1.

(^) Dayot (fils), Arrhives prov. de chir., 1895, t. IV, p. 725.

(*) Borchard, Deutsche Z'Hls. fiir Chir.. 1896, p. 216.

(^) O. Simon, Beilr. zur klin. Chir., 1896, l. XVII, p. 557.

C) P. Knoblocii, Inauçj. Dissert. Breslau, 1890.

(') Habs, Deutsche Zeits. f. Chir., 1891, t. XXXII, p. 523.

(mortalité 5 pour 100), tandis qu'il a perdu 15 malades sur '21 chez lesquels il existait des lésions intestinales graves (mortalité 02 pour 100). Cette influence se fait remarquer quel que soit Tâge du sujet, et Stern ('), qui a réuni 50 cas de kélotomies chez l'enfant, y a relevé une proportion d'insuccès qui est de 22 pour 100 pour l'ensemble des faits et qui n'est plus que de 15 pour 100 si l'on en distrait les cas où l'intestin était atteint de gangrène.

Le résultat de l'opération dépendant de l'état de l'intestin au moment où l'on opère, on peut dès l'abord prévoir que le pronostic de l'opération est d'autant plus favorable que celle-ci est pratiquée à une époque plus rapprochée du début des accidents ; c'est ce que démontrent encore les chiffres suivants :

Frickhôffer (-), pour les opérations de herniotomie pratiquées dans le duché de Nassau de 1822 à 1858, a trouvé une mortalité de 19,4 pour 100 pour les opérations pratiquées dans le cours du premier jour ; de 40 à 40 pour 100 pour celles du 2^ et du o*' jour ; de 50 pour 100 pour celles du ¥ et du 5<^ jour.

Holmes (^) évalue à 17,7 pour 100 la mortalité qui correspond à l'opération lorsqu'elle est pratiquée le premier jour; à 27,9 pour 100 la mortalité de la kélolomic faite de 24 à 48 heures après le début.

Suivant Luke, la mortalité inhérente à l'opération serait de 17,6 pour 100 lorsqu'elle est pratiquée dans les 48 heures de l'étranglement, de 40 pour 100 après cette limite.

Warrington Haward (') a indiqué les proportions suivantes des décès, suivant l'époque de l'opération :

Hernies inciiinales Hernies crurales en pour 100. en pour 100.

Opérées le 1" joui- 16,0 10

— 4'=el le 5'^ jour 53,3

L'âge des opérés doit être pris lui-même en considération ; Macready, répartissant suivant leur âge les 1065 sujets opérés dans les quatre hôpitaux de Londres sur lesquels a porté sa statistique, est arrivé aux résultats que voici : La mortalité, à la suite de l'opération, s'est montrée de 25,8 pour 100 chez les opérés âgés de moins de 5 ans; de 20,8 pour 100 entre 10 et 20 ans; de 17 pour 100 entre 20 et 50; de 20,8 pour 100 de 50 à 40 ; de 50,5 pour 100 de 40 à 50; de 42,5 pour 100 de 50 à 60 ; de 48,4 pour 100 de 60 à 70 ; enfin de 62 pour 100 au delà de cet âge. La résistance moindre que possèdent les sujets âgés aux complications opératoires, la prédisposition qu'ils présentent pour les affections inflammatoires des poumons, expliquent aisément cet accroissement rapide de la gravité de la herniotomie avec l'âge.

Conclusion. — Ces chiffres rendent plus manifeste une vérité entrevue par Manec, mise en lumière par Gosselin et que tend à confirmer de jour en jour l'expérience des chirurgiens : c'est que l'opération de la hernie étranglée n'est pas dangereuse par elle-même; elle tire toute sa gravité des conditions dans lesquelles on la pratique ; ses résultats, favorables quand l'intestin n'est pas

(') Carl Stern, Beitrag zur S'alislik und Prognose der Herniotomie im ersten Kindesallcr . Cenlmlblatt f. Chir., 1894, n" 19, p. 425 (Qrig. Mitlh.). (-) FnicKHOFFER, loco cilato, p. 452.

{"') T. Holmes, Saint-Georges liosp. Reports, 1867, t. Il, p. 510-316. (*) Warrington Haward, Ibid., 1860, t. I, ]>. 12i.

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atteint d'altérations profondes, deviennent de plus en plus mauvais à mesure que celles-ci se prononcent; c'est dire que l'opération a d'autant plusde chances de succès qu'on tarde moins à y avoir recours.

Les indications de l'opération sont dès lors faciles à établir :

Elle doit être pratiquée de suite après le taxis, toutes les fois que celui-ci, essayé dans les conditions que nous avons précisées, n'a pas amené la réduction de la hernie.

Elle doit être pratiquée d'emblée, toutes les fois que le taxis ne doit pas être tenté, c'est-à-dire dans tous les cas où Von ne peut exclure, d'une manière certaine, ^existence de lésions graves de Vintestin ; en pratique, on doit y recourir d'emblée toutes les fois qu'il s'est écoulé 24 heures depuis le début des accidents.

L'opération est indiquée non seulement dans les cas où rétrangiement est confirmé par l'apparition de tous ses symptômes, mais même dans ceux où l'on présume seulement qu'une hernie, devenue irréductible depuis peu, et donnant lieu à quelques accidents, est le siège d'un étranglement.

Elle doit toujours être exécutée sans aucun retard, au moment même où l'on reconnaît qu'il est indiqué d'y avoir recours.

Peut-on estimer les dangers auxquels les Jiernies exposent ceux qui en sont pointeurs? J'ai relevé sur 10 000 hernieux qui se sont présentés au Bureau central, tous les commémoratifs qui se rapportaient aux accidents qu'ils avaient présentés et à l'intervention qui avait été pratiquée chez eux ; ces 10 000 hernieux avaient présenté oOi étranglements répartis de la manière suivante :