B. — L'OPÉRATION DE LA HERNIE ÉTRANGLÉE. — KÉLOTOMIE

La kélotomie a cessé d'inspirer des craintes depuis qu'elle est devenue une opération aseptique; ses indications se sont accrues, son manuel opératoire s'est simplifié par la suppression des procédés qui avaient pour but d'éviter l'ouverture de la séreuse péritonéale; enfin, à ses bénéfices s'ajoutent ceux delà cure radicale par laquelle on la complète. Elle ne reste une opération redoutable que lorsque des lésions intestinales graves modifient les conditions de son exécution.

Description de V opéra lion.- — Toutes les précautions antiseptiques étant prises, la région étant rasée et nettoyée avec soin, le malade est endormi, puis les enveloppes extérieures de la hernie sont divisées par une incision méthodique jusqu'à ce que l'on se trouve sur la face externe du sac. Celle-ci se reconnaît à son indépendance relative des plans anatomiques qui l'environnent et dont elle se laisse séparer sans grande difficulté, à sa coloration grisâtre ou foncée, à la tension et à la fluctuation qu'elle présente. On soulève sa paroi légèrement avec des pinces et on pratique sur le pli qu'on détermine de la sorte une petite boutonnière ; on est averti que le sac est ouvert par l'écoulement du liquide qu'il renferme. On incise alors largement le sac jusque près du collet, on lave sa cavité et la surface des viscères qu'elle renferme avec de l'eau stérilisée, on les absterge avec le plus grand soin avec de la gaze stérilisée et on procède à la recherche et à la section de l'agent de l'étranglement.

Le déhridenicnt se faisait autrefois, et se fait encore souvent, en glissant avec précaution une sonde cannelée entre le contour de la portion serrée et le collet

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2= édit. — W. 12

[P. BERGER-

du sac et en guidant sur elle un bistouri dont le tranchant, dirigé dans un sens déterminé par les connexions du pédicule de la hernie, sectionne l'agent de l'étranglement ; pour éviter la blessure de Finlestin pendant ce temps de Topération, Méry avait inventé sa sonde ailée, Vidal sa spatule cannelée, Huguier sa sonde en bateau. On a généralement substitué à ce genre de débridement celui que Ton fait au moyen du bistouri herniaire de Gooper, modification du bistouri de J.-L. Petit, dont la lame était en partie émoussée à la lime ; le bistouri de Gooper se termine par une tige mousse à laquelle fait suite la partie tranchante qui n'a guère plus de 1 centimètre de longueur ; on glisse l'extrémité mousse de l'instrument entre l'intestin et le collet du sac, et, tournant vers ce dernier le tranchant de l'instrument, on n'a qu'à imprimer au manche un léger mouvement de bascule pour déterminer la section de ce contour tîbreux ('). Aujourd'hui, que l'on redoute moins l'ouverture de la séreuse et que la nécessité d'isoler le collet du sac pour pratiquer la cure radicale a fait préférer les incisions extérieures larges aux incisions restreintes, je pense qu'il faut substituer, en règle générale, le débridement pratiqué à découvert, au débridement caché que nous venons de décrire. Il faut

FiG. 38. — Bistouri iierniaire de Cooper.

FiG. 59. — Manière d'introduire le bistouri Iierniaire pour le déljridcment par la méthode ancienne.

donc découvrir largement le collet du sac, pour arriver directement jusqu'à l'agent de l'étranglement, reconnaître celui-ci et le sectionner à découvert avec le bistouri ou les ciseaux, en prolongeant jusqu'à lui l'incision du sac herniaire. On évite ainsi plus sûrement la blessure de l'intestin et les chances de fausse réduction.

Le temps le plus important de l'opération est Vinspection du contenu de la hernie et particulièrement de l'intestin ; celle-ci se pratique en attirant doucement à l'extérieur les deux bouts de l'anse étranglée, aussitôt après le débridement et en examinant avec la plus minutieuse attention toute leur circonférence; la conduite à suivre dilTère absolument, à partir de ce moment, suivant que l'intestin est sain, ou qu'il présente des lésions graves.

I. L'intestin est sain. — On pratique aussitôt la réduction par une pression très douce qui en vide d'abord le contenu, qui le refoule ensuite graduellement dans le ventre; au moment où la réduction s'achève, on voit le plus souvent les

(') On fait subir à la forme du bistouri de Cooper quelques modifications qui nous paraissent sans grande importance. — C. Kaufmann, Centralblatl fiir Chirurgie, 181)5. n" 10, p. '257.

dernières portions de l'intestin rentrer d'elles-mêmes comme si elles étaient attirées par une force cachée; à ce moment, l'orifice herniaire redevenu libre laisse généralement échapper une certaine quantité de sérosité péritonéale. Dés que la réduction est efïectuée, le chirurgien doit s'assurer qu'elle est complète et que le trajet herniaire est entièrement libre, en introduisant le doigt jusque dans la cavité abdominale.

UépiplooJi, quand la hernie en renferme, est alors réséqué suivant les règles, et l'on termine l'opération en pratiquant Vextirpation du sac et Vocclusion du trajet Jierniaire par la suture, comme dans les opérations de cure radicale. La cure radicale est le complément nécessaire de toute opération de ] ternie étranglée, quand Vinteslin est en bon état. Seul l'état général grave du malade, l'affaiblissement qui résulte de l'âge ou d'une maladie préexistante, en forçant à abréger le plus possible la durée de l'opération, peuvent contraindre le chirurgien à y renoncer. L'opération de cure radicale qui suit la kélotomie porte sur des tissus modifiés par les phénomènes de l'étranglement ; le sac s'isole parfois plus aisément que dans une cure radicale ordinaire, mais il est plus friable et on court le danger de le voir se déchirer, surtout près de son collet; les chances d'infection et de suppuration consécutive sont plus grandes : aussi convient-il de ne pas confondre dans la même appréciation les opérations de cure radicale pratiquées pour des hernies étranglées et celles qui se font dans les conditions ordinaires.

Il nous faut mentionner sommairement quelques modifications qui avaient été apportées jadis au manuel opératoire de la kélotomie et qui n'ont plus de raison d'être aujourd'hui.

^opération sans ouverture du sac consistant à débrider sur les anneaux et à réduire le contenu du sac sans avoir ouvert ce dernier, a été mise en honneur par J.-L. Petit. Adoptée par Garengeot et Richter, énergiquement combattue par Mauchart, Heister, Sharp et un grand nombre de chirurgiens, elle avait conservé un certain nombre de partisans, ainsi qu'en témoignent les travaux de Colson ('), père et fils, et d'Alïre. Ce procédé est aveugle, il expose à réduire un intestin perforé ou gangrené ; il est inefficace, car le débridement externe suffit rarement à permettre la réduction ; il est inutile, puisque l'ouverture du sac n'ajoute rien à la gravité de l'opération; il doit être rejeté.

Nous en dirons autant du débride n\ent sous-cutané proposé par J. Guérin ; du débridement limité au collet du sac, recommandé par Malgaigne; de la dilatation de l'agent de l'étranglement, adoptée par Le Blanc, et même des petits débridements multiples et de la dilatation di^co/Ze^ pratiquée avec un instrument mousse après ouverture du sac, procédés qui avaient pour but d'éviter plus sûrement la blessure des vaisseaux circonvoisins. L'incision franche et large du sac herniaire, conduite à découvert jusque sur l'agent de l'étranglement, étant devenue la règle applicable à tous les cas, ces sous-procédés n'ont plus qu'une valeur historique.

On a vu que Lawson Tait avait proposé de substituer Vopération par laparotomie médiane aux procédés ordinaires de cure radicale; rejetée, quand il s'agit de la cure de hernies non étranglées, cette opération a été acceptée avec quelque faveur comme pouvant se substituer à la herniotomie dans les cas d'étrangle-

(1) Colson, Arch. gén. de mécL, 18G.), C<= série, t. L — AuG. Colsox, Thèse de Paris, 1874. — Affre, Thèse de Paris, 1870.

[P. BERGER

ment ; certains chirurgiens pensent qu'elle donne plus de facilité pour la recherche de l'obstacle et pour le dégagement de l'intestin. William H. Bennett (') en a fait la critique avec beaucoup de jugement; elle expose à la contamination de la cavité péritonéale par le liquide du sac et par le contact d'un intestin atteint de lésions septiques; elle ne saurait d'ailleurs pas être confiée à toutes les mains. La laparotomie médiane doit rester un procédé d'exception réservé pour les seuls cas où l'on est dans le doute sur la nature ou sur le siège des accidents; quand il y a plusieurs hernies, par exemple, et qu'on ne sait à laquelle attribuer l'étranglement, ou lorsqu'on hésite entre un étranglement herniaire et une occlusion intestinale de cause interne. Les faits dans lesquels on a pratiqué, au cours d'une kélotomie. une fausse réduction suivie de persistance des accidents d'étranglement, ceux où l'obstacle n'est pas aisément accessible par l'incision extérieure ne suffisent pas pour faire abandonner l'opération classique (^) ; ces erreurs et ces difficultés peuvent, en effet, toujours être évitées si l'on a soin de faire un débridement suffisant et d'explorer les parties adjacentes de la cavité abdominale au moyen du doigt introduit par le trajet herniaire après la réduction de l'intestin.

G. Neuber de Kiel (^) a préconisé comme un procédé nouveau une opération consistant à ouvrir la cavité péritonéale au-dessus du point où siège la constriction et d'attaquer l'agent de l'étranglement cVarrière en avant des parties profondes vers la superficie, de l'intérieur de l'abdomen vers l'extérieur : pareille conduite avait été déjà proposée par Mikûlicz, puis par Trzebicky ('). Elle prête aux mêmes objections que la laparotomie dont elle est un dérivé ; elle a de plus l'inconvénient de nécessiter une incision très large des plans fibreux qui environnent l'orifice herniaire, ce qui peut devenir le point de départ d'une éventration post-opératoire due à l'affaiblissement de la paroi à ce niveau. C'est encore un procédé d'exception qui doit être réservé pour les étranglements insolites à siège très profond, les pincements latéraux, les hernies propéritonéales.

Difficultés et dangers de V opération. — 1° La première des difficultés qui se présentent au cours de l'opération est de reconnaître le moment précis où l'on se trouve en présence du sac herniaire; dans certains cas on a pu l'inciser sans s'en être rendu compte, et prendre pour le sac l'intestin ou quelqu'un des viscères qui se trouvent dans sa cavité.

Or le sac présente toujours une certaine adhérence avec les couches cellulofibreuses qui constituent les enveloppes externes; souvent sa surface externe est doublée par places d'une couche de graisse qui constitue parfois un véritable lipome, adhérent à la paroi même du sac; le sac peut être suivi jusque près des anneaux où on le voit se resserrer pour constituer le collet; sa coloration grisâtre, parfois plus foncée et due à l'épanchement séro-sanguin qui le remplit, prend au niveau du collet l'apparence du tissu fibreux ; il présente presque toujours une vascularisation propre, constituée par des vaisseaux bien distincts et facilement reconnaissables ; enfin, quand on l'incise il s'écoule une certaine

(*) William H. Bennett, Clinical lectures, etc., p. 118.

(-) LuPTO.x, Hcriiiolomy or abdominal section. Lancet, 1891, t. I, p. 1037. — W.\rd Cousins, • Ihid., 1892, t. I, p. 1027. — A. W. M. Robsox, Praetilioner, 189Ô, t. I, p. 419.

(^) G. Neuber, Ein Bruchschnitt nach hintcn. Centralblatt fiir Chir., 1894, n'28. p. 649 (Orig. Miilheil.).

(*) MiKULicz, Berlincr klin. Woch., 1892, n° 15. — R. Trzebicky, Wiener med. Wochenschrift, 1895, n» 45.

TRAITEMENT DE L'ÉTRANGLEMENT. IHl

([uantitc de sérosité cilrine, ambrée ou colorée en rouge, et, en agrandissant l'ouverture qu'on a pratiquée, on constate que sa surface interne, lisse, olTre les caractères d'une membrane séreuse.

On ne saurait confondre la cavité du sac avec celle d'un lajsle aacculoÂre ou d'un hygroma situé en avant de lui ; l'ouverture de ces kystes conduit dans une cavité close de toutes parts et en arrière de laquelle on sent bomber le sac herniaire.

Les difficultés sont plus considérables quand on se trouve en présence d'un sac double, dont le diverticule superficiel ne renferme pas d'intestin ; en explorant minutieusement sa cavité, en recherchant ses connexions, en remontant vers son collet, on trouvera néanmoins l'orifice de communication, parfois bouché par de l'épiploon adhérent, par lequel ce diverticule s'abouche avec la partie principale du sac, plus profondément située et où l'intestin se trouve étranglé.

Mais on peut avoir ouvert le sac sans qu'il se soit écoulé de liquide; cela s'observe dans les petites hernies, dans les hernies marronnées, dans les pincements latéraux de l'intestin; non seulement dans quelques-uns de ces cas le sac est sec, c'est-à-dire qu'il ne renferme pas de liquide, mais des adhérences inflammatoires récentes unissent l'intestin à sa surface interne. Il est arrivé à Dupuytren lui-môme d'ouvrir l'intestin en croyant inciser le sac, dans de semblables circonstances ; Bennett, Macready rapportent des exemples d'erreurs de cet ordre, commises par des chirurgiens expérimentés. La connaissance de ces faits doit engager à n'inciser le sac qu'avec les plus grandes précautions; elle suffit à prémunir les opérateurs contre de semblables accidents qu'on est sûr d'éviter quand on a l'attention éveillée sur leur possibilité. L'intestin contenu dans le sac se reconnaît toujours à l'injection généralisée de sa surface qui ne permet d'y reconnaître aucun vaisseau distinct et qui lui donne une coloration uniforme variant du rouge cerise au brun foncé; il a perdu son poli, saigne au moindre contact; de plus, en le suivant vers le pédicule de la hernie, on finit par arriver en un point où l'on peut distinguer les deux bouts de l'anse et l'irradiation mésentérique qui s'épanouit à sa concavité. D'ailleurs, toutes les fois que l'on conserve des doutes sur la nature de l'organe que l'on a sous les yeux, on peut être sûr que ce n'est pas l'intestin.

Une erreur plus difficile à éviter, c'est de confondre avec le sac et d'ouvrir le gros intestin, lorsque celui-ci se présente dépouillé de son revêtement séreux dans une hernie; on a pu également, ainsi que cela m'est arrivé, prendre pour le sac et inciser la vessie entraînée dans la hernie; ce n'est qu'à force d'attention que, dans ces cas insolites, on pourra reconnaître la nature du viscère qui vient se présenter sous l'incision.

2° Mentionnons seulement les difficultés très sérieuses que crée à l'opérateur l'existence d'adhérences ancioincs unissant la face interne du sac à l'intestin ou à l'épiploon. Nous n'avons rien à ajouter à ce que nous avons dit sur ce point à propos de la cure radicale. Ces adhérences doivent être détachées avec soin, l'épiploon largement réséqué et l'intestin réduit avec les parties du sac qu'on ne pourrait en détacher sans risquer de le blesser. Cette conduite, lorsqu'elle ne se heurte pas à des difficultés insurmontables, est de beaucoup préférable à celle qu'a proposé de suivre Bourguet (d'Aix) ('), lorsqu'il conseillait de laisser, en

(') Bourguet (d'Aix), Didl. de la Soc. de cliir., 1880, p. 51G.

[P BERGER

pareil cas, l'intestin adhérent à Textérieur. Mieux vaudrait encore pratiquer la résection de la portion d'intestin dont on ne peut détacher les adhérences, en la faisant suivre d'une entérorraphie faite suivant les règles.

5° L'hémorragie due à la blessure des troncs artériels qui avoisinent le collet du sac, tenait autrefois la première place parmi les dangers auxquels exposait le débridement; nous n'en parlerons même pas: non seulement un diagnostic anatomique précis, en permettant de donner à l'incision une direction en rajiporl avec la variété de hernie à laquelle on a affaire, met sûrement à l'abri de cet accident, mais le mode de débridement même que nous conseillons de pratiquer à découvert, en prolongeant l'incision du sac avec des ciseaux jusqu'au collet, donne contre la blessure des vaisseaux circonvoisins une garantie absolue. L'occlusion du collet du sac par la ligature, telle qu'on l'exécute pour compléter l'opération par la cure radicale, ne permettrait d'ailleurs pas à l'épanchement sanguin de se faire dans la cavité péritonéale, si quelque artère avait été lésée, et l'hémorragie, se faisant à l'extérieur, serait aussitôt reconnue et arrêtée.

De même qu'après le taxis, la réduction d'une anse intestinale malade peut être suivie d'hémorragies se faisant à la surface de la muqueuse. La perte sanguine peut être assez abondante pour déterminer la mort (Ullmann). Dans un cas publié par Fikl, l'hémorragie survint seize jours après l'opération ; elle était probablement due à une ulcération causée par la chute d'une petite eschare :

le malade guérit.

¥ Le danger le plus grave auquel on soit exposé dans la kélotomie est la blessure de ri}}testi)i, mais celle-ci peut toujours être évitée lorsqu'on a soin de tenir bien à découvert les parties que l'on incise ; nous dirons tout à l'heure ce qu'il faudrait faire si cet accident .... . j-, ., . „ , venait à se produire.

FiG. iO. — Fausse réduction après débridement d une hernie v^ y ' ' •

crurale. — L'intestin i est logé entre le pubis et le péritoine 5" L Opération de la hernie

dontonvoit,^.p la face antérieure. --V vessie, -o, cordon de ^ comme le taxis, COU-

larlere ombilicale. — e, vaisseaux epigaslnques. — c, vaisseau.t i ' '

circonflexes. — n et !-, artère et veines fémorales. — s. sac her- duirC à de failSSeS véduc-

niaire ouvert, débridé, vide, mais étranglant encore l'intestin par ,. i n • i i

son collet. (Farabeuf.) tiOHS; de celleS-Cl, la pluS

commune est le refoulement de l'intestin dans un diverticule du sac ou dans un sac intérieur (propéritonéal). Les détails avec lesquels ces fausses réductions ont été décrites à l'occasion du taxis, me dispensent d'en dire plus long sur ce sujet ; mais il est un mode de fausse réduction, tout à fait spécial à la kélotomie avec débridement : c'est celui que j'ai décrit sous le nom de refoulement de Vintestin dans le tissu cellulaire sous-

TRAITEMENT DE L'ETRAXGLEMEXT. 185

péritonéal à travers l'incision pratiquée pour le débridernent ('). Elle lient à ce que Tageiit de l'étranglement n'a pas été sectionné dans une étendue suffisante pour permettre la réduction; les pressions exercées sur l'inteslin, au lieu de refouler celui-ci dans le ventre, le forcent alors à s'engager au travers de la boutonnière créée par le débridement, et le repoussent toujours plus loin dans la fausse roule créée entre le péritoine dcrollé et la face profonde des aponévroses abdominales. Arnaud, Pelletan, Ouvrard, Scarpa ont signalé des exemples de cet accident, sur lequel Farabeuf avait, quelque temps avant moi, fixé l'attention de la Société de chirurgie.

Dans tous les cas de fausses réductions où la persistance des accidents d'étranglement révèle qu'une faute a été commise pendant l'opération, la seule conduite à suivre est d'inciser largement le trajet herniaire, de chercher et de ramener au dehors l'anse intestinale étranglée, de reconnaître le siège précis de l'obstacle à la réduction et d'agir en conséquence, ^lais on éviterait toujours de semblables erreurs si, aussitôt après la réduction, on ne négligeait pas d'introduire le doigt jusque dans la cavité abdominale pour s'assurer que le trajet herniaire est entièrement libre.

G" Les obstacles à la réductio)i qu'on a signalés au cours de l'opération tiennent le plus souvent à ce qu'on a fait un débridement insuffisant. C'est à la même cause qu'il faut attribuer les ruptures, les déchirures, les dilacérations de l'intestin qu'ont parfois déterminées les efforts faits pour lui faire repasser l'orifice herniaire. Le débridement fait largement à découvert, tel que nous l'avons conseillé, n'expose à aucun de ces dangers.

7" Nous mentionnerons enfin, comme causes de la mort à la suite de la kélotomie, la péritonite septique qui résulte le plus souvent de la réduction d'un intestin perforé ou gangrené; le pseudo-étranglement paralytique consécut'f à la réduction d'un intestin trop altéré, et les complications qui surviennent si fréquemment du côté de Vappareil respiratoire et qui paraissent dériver d'une infection septique.

II. L'intestin est atteint ou menacé de perforation ou de gangrène. — Ces cas sont les plus difficiles qui puissent se présenter dans le traitement des hernies et, sur plusieurs des points qui les concernent, la règle de conduite à suivre n'est pas encore fixée. — Il faut ici distinguer les faits où la lésion intestinale est petite et bien limitée, de ceux où il existe une destruction étendue et manifeste d'une anse intestinale, de ceux enfin où l'état de l'anse étranglée est simplement douteux.

Les petites perforations de l'anse intestinale doivent être fermées par une suture faite avec soin, qu'elles résultent d'une lésion accidentelle, d'une blessure faite par l'instrument tranchant au moment du débridement, comme il en existe de nombreux exemples — ou que la perforation se soit produite dans la dissection des adhérences qui unissaient l'intestin au sac, accident que ne peuvent éviter les opérateurs les plus habiles, ainsi que le prouve une observation de Trélat, rapportée par Barette dans sa thèse — soit enfin que la perforation résulte des lésions mêmes qui sont la conséquence de l'étranglement. Huguier, le premier peut-être, avait donné le précepte de recourir à la suture latérale de l'intestin dans les cas de ce genre, précepte sur lequel a insisté Giraldès à la

(') Paul Bergf:r, Reviie l'e rinr., I8^'4, l. \\\ p 1K-.

[P. BriîîER]

Société de chirurgie ; cet auteur a cité 7 observations de perforations pathologiques de l'intestin dues à Astley Cooper, à Lawrence, à Gibson, à Cloquet, à Laugier et à d'autres, où 6 fois la ligature ou la suture de la plaie intestinale avait été tentée avec succès : il y a ajouté 4 cas de blessures de l'intestin produites pendant l'opération, qui ont été traités de la même façon par Cloquet, Gély, Jobert et Nunciati. Depuis lors Barette, dans son excellente thèse, a pu réunir 24 observations de suture ou de ligature latérale de l'intestin, pratiquées pour des lésions de cet ordre et suivies, dans 21 d'entre elles, de guérison. Le résultat est des plus encourageants et suffit à fixer la conduite qu'on doit suivre en pareille circonstance. Quoique la ligature pure et simple de la perforation ait pu suffire, c'est à la suture de Lembert qu'il faut avoir recours, plaçant autour de la petite perforation un nombre de points suffisant pour l'oblitérer complètement : ce premier plan de sutures est recouvert d'un second plan, plus superficiel, de sutures séro-séreuses disposées delà même façon autour des premières.

Quand, au lieu d'une perforation, il existe une eschare très limitée, plus ou moins longue, mais étroite, on peut imiter la conduite de Martinet (') : une sonde cannelée, pressant sur la partie malade, la déprime vers l'intérieur de l'intestin: une suture continue au catgut, ou une série de points de Lembert, réunit au-dessus d'elle, sur toute la longueur, la surface péritonéale demeurée saine qui la borde. L'eschare se trouve ainsi incluse et comme enfouie dans la cavité de l'intestin chargé de l'éliminer. Cette manière de faire, qui avait déjà été mise en pratique par Daviers (d'Angers) en 1869, par Bœckel en 1875, et à laquelle en Allemagne on donne le nom de méthode de Lindner (^), a été suivie et chaudement recommandée par Piéchaud (^) et par Guinard(^). On peut avec Chaput (") lui reprocher d'opposer à l'infection péritonéale qui risque de se produire au moment de la chute de l'eschare dans l'intestin, une barrière trop faible. Rien n'empêche en effet de substituer à la suture en surjet au catgut un double plan de points de suture de Lembert à la soie très fine.

Si l'eschare présentait une certaine largeur, le plissement de la paroi intestinale nécessaire pour l'inclure risquerait d'amener la production d'un rétrécissement de l'intestin en ce point; il faut alors, suivant le conseil de Chaput (^), faire une excision losangique de la partie malade, et en réunir les bords perpendiculairement à l'axe longitudinal de l'intestin. On ferme ainsi la perte de substance en ménageant une communication très large entre les parties supérieures et inférieures de la cavité intestinale. L'anse suturée est enfin réduite ; on peut se demander si, en pareil cas, il convient de pratiquer la cure radicale ou s'il ne vaut pas mieux laisser dans le trajet une mèche de gaze iodoformée ou stérilisée, pour conduire au dehors l'épanchement des matières qui pourrait se produire si la suture intestinale remplissait imparfaitement son office. La conduite à suivre sera dictée dans chaque cas par le plus ou moins grand degré de confiance que l'on aura dans l'efficacité de la suture. Quoi qu'il en soit, la condition essentielle pour que la suture latérale et la réduction de la partie

(•) Chaput, Rapport sur deux observalions du docteur Martinet. Bull, de la .Soc. de chir., 1894, 14 mars, n. s., t. XX, p. 246. — Grôll, Thèse de Paris, 1895.

(*) H. Lindner, Berliner klin. Woch., 10 mars 1891, n" 11, p. 277.

(') PiÉciiAUD, Journal de méd. de Bordeaux. 189.">, t. XXIII, j). 555.

(*) A. GuiNARD, Bulletin (jénéral de thérapeutique, 50 novembre 1894. et Congrès de chirurgie,

(*) Chaput, loc. cit., p. 217.

[^) Du MÊME, Ibid., \). 2G1.

malade puissent être pratiquées, c'est l'exacte circonscription de la lésion à un point très limité d'une anse intestinale d'ailleurs parfaitement saine.

Dans les pincements latéraux de l'intestin compliqués de gangrène, la même conduite pourrait être adoptée; mais les adhérences solides et parfois anciennes qui fixent l'intestin au sac diminuent les chances de péritonite par épanchement et rendent en même temps plus malaisée la libération de Tintcstin que nécessite la suture ; on s'est donc borné, dans un certain nombre de cas, à laisser les choses en place en fixant par quelques points de suture l'anse atteinte de gangrène à la partie supérieure de la plaie. Aloïs Schmidt (') rapporte un fait de Rosenberger où cette manière de faire fut suivie de succès ; l'on sait que les fistules stercorales qui se produisent dans ces conditions ont une très grande tendance à la guérison spontanée. Mais tous les opérateurs n'ont pas été aussi heureux, et dans un cas semblable Willy Sachs ('^) fut obligé de rouvrir le ventre et de pratiquer une enlérectomie pour faire cesser des accidents d'occlusion intestinale persistants. Les faits de cet ordre se rapprochent d'ailleurs beaucoup de ceux que nous allons envisager.

Quelle est la conduite à tenir quand on se trouve en présence d'une large perforation ou à' une gangrène étendue de l'anse étranglée? Les incertitudes qui se sont manifestées dans la pratique des premiers chirurgiens qui ont abordé des cas de ce genre, malgré le perfectionnement de nos moyens d'action, se retrouvent jusque dans les discussions les plus récentes qui se sont produites sur ce point.

C'est Littre (^) qui a le premier formulé, en 1700, l'indication bien nette d'établir en pareil cas un anus contre nature. Mais déjà, en 1750, un important mémoire de Morand (^) contenait la relation d'un cas où la continuité de l'intestin avait pu être immédiatement rétablie par la suture, après résection de la partie d'intestin gangrenée; cette première observation d'en^crec^omfe, suivie à^entérorraphie immédiate, était due à Ramdohr (de Wolfenbiittel). Depuis lors et jusqu'à nos jours, la lutte entre les partisans de l'anus contre nature et ceux de l'entérorraphie s'est poursuivie. Louis ("'), dans un travail paru en 1757, tout en admettant que l'anus contre nature donnait aux matières la voie la plus avantageuse et la plus sûre, adoptait en principe la possibilité de l'opération de Ramdohr, mais il pensait qu'en pareil cas le rétablissement de la continuité de l'intestin par la suture ne devait être tenté qu'au bout d'un certain temps, afin de laisser à l'intestin, rempli de matières, la possibilité de se dégorger; c'est donc à Ventérorraplùc consécutive ou en deux temps, qu'il conseillait d'avoir recours.

Jusqu'à la période moderne, l'insuffisance des moyens destinés à prévenir l'infection péritonéale ne permit pas de poursuivre bien loin les tentatives de restauration précoce de la continuité du tube digestif interrompue par la gangrène ; mais dès les débuts de l'ère antiseptique nous voyons Kocher (de Berne) C) publier 2 observations de résection et de suture de l'intestin, après gangrène, suivies du plus beau succès. Le luLiitième Congrès des chirurgiens allemands, saisi de la question, se montra peu favorable à cette manière de

(•) Aloïs Schmidt, C>n<m/6/((/< fiir Chirurgie, 18U.", ir 21, p. 465 {Ovi^. Mittheil.).

(-) WiLLY Sachs, Archiv f. klin. dur., 1894, t. XLVI. p. 2.39.

(^) Littre, Mém. de VArad. des sciences, 17 août 1700.

(*) Morand, Mém. de l'Acad. de méd., 1750.

(^) Louis, Mém. de fAcad. dechir., 1757, t. III.

(•'j KociiER, Siebentcr Congress der dcutschen Gescllschafl fiir Cliir.

[P. BERGERi

faire; Schede, Esmarch, Kïister, Billrotli, Dummreicher parurent tenir pour l'établissement primitif d'un anus contre nature sauf à traiter celui-ci plus tard par l'enlérolome de Dupuytren ou par l'entérorrapliie secondaire. Cependant Madelung ('), puis Rydygier (-) et Juillard (^), malgré les résultats peu satisfaisants des statistiques encore fort peu nombreuses qu'ils avaient pu réunir, maintenaient la supériorité de l'entérorrapliie primitive, et grâce à leurs efforts et à ceux de Czerny (*), les procédés de suture intestinale étaient portés à un plus haut degré de perfection. En France, un important mémoire de Bouilly et AiSsaky (^) conclut également à la supériorité de l'entérorrapliie sur l'établissement d'un anus contre nature ; mais reconnaissant les dangers que peu!, présenter la suture circulaire complète, dangers sur lesquels nous aurons à revenir, les auteurs proposaient de pratiquer, après la résection de l'anse gangrenée, une réunion presque complète des deux bouts, ménageant toutefois une petite ouverture, destinée à servir de soupape de sûreté, ouverture que l'on fixerait par ses bords aux parois du sac herniaire, de manière à produire une fistule stercorale temporaire, destinée à être ultérieurement traitée par une nouvelle entérorraphie. C'est égalementà cette conclusion qu'est arrivé Barette (^), dans l'un des meilleurs travaux qui aient été publiés sur la matière.

Depuis lors bien des auteurs ont pris parti pour ou contre chacune de ces méthodes, mais il faut reconnaître que les faits invocjués en faveur de l'entérectomie et de l'entérorraphie primitive paraissent de plus en plus nombreux et décisifs ; les nouveaux progrès réalisés dans la pratique des sutures intestinales par l'adoption des plaques de Senn, d'abord, puis du bouton de Murphy, en facilitant considérablement la technique de l'entérorraphie, ne furent pas sans influence sur cette évolution : mais ces faits mômes doivent être soumis à un examen sérieux.

Les cas de résections primitives de l'intestin atteint de gangrène dans une hernie abondent; pour ne relever que les plus récents, tous suivis de guérison, citons ceux qui ont été publiés par von Lukowicz, Hofmokl, Stern, Kendal Franks, Arbulhnot Lane {2 cas), Moreau, Paul, Solomka (2 cas), Wanach. Hegele, Estes, Lockwood, Hinterstoïsser, Page, Rydygier, Mac Cosh (5 cas), Gaird, Lejars, Bush, Johns, Desguin, Khronchtcheff, Bogdanik ("). — Budberg-

(•) Madelcxg, Archiv f. klin. Chirurgie.

(2) Rydygier, Berliner klin. Woch., is81, n"' 41, 42, 43.

(^) Jl'lliard, Revue rnéd. de la Suisse romande, 15 août 1882.

(*) Czerny, Berliner klin. Woch., 8 et 29 nov. 1880.

(^) Bouilly et Assaky, lievue ds chir., 1883, p. .362 et 540.

(6) J. Barette, Thèse de Paris, 188".

(') J. VON Lukowicz, Arch. f. klin. Chir., 1891, t. XLII, p. 491. — Hofmokl, A'. A'. Gesellsrh. der Aerzte zu Wien, 9 janv. 1891. — G. Stern, Berl. klin. Woch., 1891, t. XXVIIl, p. 1011. — Kendal Franks, Brit. med. Journal, 1891. t. II, p. 1097. — Arbuthnot Lane, Clinical Soc. of London, 8 mai 1891 et Brit. med. Journal, 16 mai 1891, t. I, i). 1071. — C. Moreau, Bull, de l'Acad. roy. de Belgique, 1891, ¥ s., t. V, p. 623. — F. T. Paul, Bril. med. Journal, 21 mai 1892, t. I, p. 1880. — Du MÊME, Ibid., 1893, t. II, p. 235. — Solomka, Société des médecins de Kiejf, 1892. — R. Wanach, Saint-Pelersbury med. Woch., 1892, nouv. sér., t. IX, p. 325. — Hegele, Med. Correspondenzblatl d. Wiirttemherg. àrztl. Vereins, 1893, t. LXIII, p. 20. — W. Estes, Lehigh Valley m. magaz. Easton, Pa., 1893-1894, p. 81. — C.-B. Lockwood, Brit. med. Journal, 1894, t. L p. 577. — Hinterstoïsser, 66° Verein à. deutsch. Naturforscher u. Aerzte, 24-30 sept. 1894. — H.-W. Page, Lancet, 1894, t. I, p. 90. — Rydygier, Wiener klin. Woch., 1894, t. VU, p. 220. — A.-I. MAC Cosh, Annals of sury. Philad., 1894, t. XIX, p. 647. — C.mrd, Edinb. med. chir. Society, 16 janv. 1895. — Lejars, Bull, de la Soc. de chir., 1895, p. 659. — Bush, Lancet, 6 avril 1895, p. 8(59. — Jacob R. Johns, Med. Neivs, 19 janv. 1893. — Desguin, Société Belge de chirurgie, 1896. — Khronchtcheff. Bévue de méd. russe, 1896, \>. 19. — Bogdanik, Centralbl. fiir Chir., 1896, n» 33, p. 7S5 (Orig. MUfi.).

TRAITEMENT DE L'ÉTRANGLEMEXT. 187

Bœninghausen et W. Koch (') ont pratiqué 4 entérectomies suivies de guérison, dans lesquelles la longueur de l'intestin réséqué variait de 60 centimètres à plus de l'",25; Dayot fils (-), sur 3 résections intestinales pour hernies gangrenées, a obtenu 3 succès ; Villard (de Lyon) (^) a eu 4 guérisons sur 4 cas, et, pour clore la série, Alexandre Wiener (de Chicago) (*) affirme, sans d'ailleurs entrer dans aucun détail sur cette série exti-aordinaire de succès, avoir pratiqué 10 entérectomies en se servant du bouton de Murphy, pour les hernies atteintes de gangrène et n'avoir perdu aucun de ses malades. Cette réunion de cas heureux montre que la résection de l'anse intestinale étranglée dans la kélotomie tend à devenir la conduite usuelle, et que l'on peut en attendre de bons résultats: mais l'absence presque complète de faits contraires, relatés par les mêmes auteurs ou par d'autres, lui ôte la plus grande partie de sa valeur.

Les statistiques intégrales qui ont été publiées n'en ont pas une beaucoup plus considérable; nous donnons ici néanmoins les chiflVes fournis par les plus récentes comme un élément d'appréciation dans la question (V. tableau, p. 188).

Ici encore l'on constate d'une façon générale une- grande supériorité dans les résultats fournis par la résection et la suture primitive de l'intestin sur ceux qu'a donnés l'établissement d'un anus contre nature : mais sans qu'il soit même nécessaire de relever certaines appréciations manifestement exagérées en bien ou en mal, tomme celles qui donnent 100 pour 100 de succès pour l'entérectomie primitive, 100 pour 100 de revers pour l'anus contre nature, il faut faire observer :

1" Que dans toutes ces statistiques les cas favorables, ceux où la gangrène était limitée et oî^i l'état général du malade pouvait faire espérer la guérison, ont été en général traités par la résection primitive et la suture de l'intestin : Ainsi, dans la statistique de Kocher, Willy Sachs, sur 25 faits de hernies gangrenées traitées par ce moyen, on en compte 7 de pincement latéral de l'intestin, cas évidemment très favorables à l'entérectomie suivie d'entérorraphie ;

2° Que les écarts qui existent entre les diverses statistiques au point de vue de la mortalité inhérente à la résection intestinale primitive ("22 pour 100, Maydl, à 66,6 pour 100, Krônlein), dépassent même ceux qui séparent pour chaque auteur les résultats de celle-ci de ceux fournis par l'établissement de l'anus contre nature ;

3° Que les statistiques les plus récentes portant sur les cas de résection primitive de l'intestin ne marquent pas une amélioration manifeste des résultats de cette opération, puisque Barette, en 1885, publiait déjà une série de 45 cas donnant 26 guérisons et 23 morts, accusant par conséquent 47 pour 100 de mortalité pour la résection primitive suivie de suture, et qu'en prenant la moyenne des statistiques que nous venons de passer en revue, en y comprenant même celles qui sont manifestement trop favorajjles, nous trouvons encore pour la résection primitive suivie de la suture immédiate, plus de 43 pour 100 de mortalité.

L'opinion des chirurgiens telle qu'elle ressort des discussions récentes n'est pas faite pour éclairer davantage la question. A la Société royale médicale et chirurgicale d'Angleterre, dans la discussion à laquelle a donné lieu la commu-

(') BuDBERG-BoENiNGHArï^EN et WiLii. KocH, Dentschc Zeits. f. Cliir., 189G, t. XLIII, p. 118

(-) Dayot (fils), Arcii. prov. de chir., déc. 1895^ t. IV, p. 7'2.').

(') ViLLAHD (de Lyon), Congrès de rhirurgie, 189.^).

(*) Alex. Wiener, Cenlrnlhlalt fur Cliirurgie, 189.^i, n' i. j). 82 (Orig. Mitlh.).

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