A. — HERMES OBLIQUES EXTERNES

Ainsi constituées, les hernies inguinales obliques externes peuvent présenter un certain nombre de degrés. Tout d'abord le péritoine et le fasda propria, qui le double, ne forment qu'une dépression infundibuliforme qui pénètre dans l'anneau inguinal interne : c'est la pointe de hernie. Puis la hernie franchit l'anneau interne et, suivant le cordon spermatique, envahit le trajet inguinal sans sortir encore par l'anneau inguinal externe; la hernie est dite alors interstitielle ou intra-pariétale. Le sac péritonéal, dans un degré plus avancé, bombe au travers de l'anneau inguinal externe en constituant un bubonocèle qu'on nomme également hernie inguino-pubienne . Enfin la hernie traverse cet orifice et tombe dans les bourses ; elle est alors complète, scrotale, funiculaire lorstpiVllc s'arrête à la racine du scrotum, en recouvrant le cordon spermatiiiue dans une plus ou moins grande étendue , testiculaire lorsqu'elle vient jusqu'au contact du testicule lui-même.

Les rapports de la hernie sont les suivants pour chacun de ces degrés.

La pointe de hernie pénètre dans l'anneau interne en dehors de l'artère et des veines épigastriques, qui embrassent dans leur concavité la partie inférieure et interne de l'orifice herniaire ; elle y pénètre au-dessus du canal déférent et des vaisseaux spermatiques qui s'y engagent; elle est circonscrite par la dépression du fascia transversalis qui forme cet orifice.

Dans le trajet inguinal, la hernie repose sur l'arcade de Fallope audessus du cordon spermatique, recouverte et entourée par les fibres du muscle du petit oblique. Le bord supérieur de l'arcade fémorale, dans sa partie interne, est comme creusé par une gouttière pour recevoir dans sa concavité le cordon spermatique; le bord postérieur de cette gouttière est formé par une bandelette qui dépend en réalité du fascAa transversalis et à laquelle on a donné le nom de bandelette Uio-pubienne. Celle-ci qui présente une certaine impoi'tance au point de vue de l'opération de la cure radicale des hernies inguinales, prend son insertion au niveau de l'épine iliaque antéro-supérieure et de la partie voisine de la crête iliaque, et elle va s'insérer d'autre part à l'épine du pubis : elle se confond par tout son bord inférieur avec l'arcade crurale (prelle élargit et qu'elle renforce surtout dans sa portion gimbernatique; c'est elle qui forme le rebord postérieur, tranchant, de l'arcade de Fallope.

FiG. a. — Poinle de hernie inguinale.

1, légumcnts et muscle grand oblique rejeté en dehors. — 2, cordon spermatique. — 5, pilier postérieur. — i, muscle Iransverse. — 5, dépression infundibuliforme du péritoine pénétrant dans l'anneau inguinal profond et côtoyée en dedans par l'artère épigastrique. (Riclict.)

[P BERGER

La disposition des faisceaux les plus inférieurs des muscles petit oblique et iransverse à ce niveau est importante à connaître. La partie superficielle du corps du petit oblique passe en avant de la hernie qu'elle recouvre ; ceux de ses faisceaux qui se continuent avec le faisceau externe du crémaster paraissent souvent se jeter sur elle et se continuer directement avec ses enveloppes. Le reste du muscle petit oblique passe au-dessus du trajet herniaire; ses faisceaux les plus inférieurs et les plus profonds s'unissent à ceux du muscle transverse, pour s'insérer en grande partie sur un plan fibreux auquel les auteurs anglais ont donné le nom de tendon conjoint et dont on trouve une excellente description dans la thèse de P. Biaise. Cette bandelette fibreuse, au lieu de se jeter horizontalement sur la gaine des muscles droits comme le reste des insertions tendineuses des muscles en question, se recourbe de haut en bas, longe le bord externe de cette gaine en suivant la direction des vaisseaux épigastriques qu'elle recouvre parfois, et elle vient s'insérer au pubis, en arrière de l'arcade fémorale, depuis la symphyse de cet os jusqu'à la crête pectinéale. La hernie inguinale, dans son trajet intra-pariétal, est donc comme enveloppée par le muscle petit oblique qui s'enroule autour d'elle, recouvrant d'abord la partie antérieure et supérieure de son trajet, abandonnant en ce point des faisceaux musculaires à ses enveloppes, puis passant au-dessus d'elle pour venir contourner sa demi-circonférence et se placer enfin en arrière d'elle par ses insertions les plus inférieures et les plus profondes unies à celles du transverse pour constituer le tendon conjoint. La figure suivante, empruntée au travail de Biaise, représente très fidèlement cette disposition et montre les rapports de l'infundibulum péritonéal et du trajet de la hernie inguinale oblique externe avec le petit oblique, le transverse, la bandelette ilio-pubienne et le tendon conjoint.

En avant la hernie est donc recouverte par les faisceaux de l'aponévrose d'insertion du grand oblique, et par la plus grande partie du muscle petit oblique; la hernie se dégage sous le bord inférieur de ce muscle, un peu avant d'atteindre le niveau de l'anneau inguinal externe.

Lorsqu'elle franchit ce dernier, la hernie repose sur le pilier inguinal externe qui se contourne pour passer au-dessous et en arrière d'elle, et qui est creusé comme une gouttière, pour recevoir le cordon spermatique. Le pilier inguinal interne la bride en dedans; elle est circonscrite en haut par les fibres arciformes, plus ou moins dissociées et très reconnaissables qui se portent de l'un à l'autre.

Au scrotum, la hernie descend en avant du cordon, jusqu'à la partie supérieure de la vaginale qu'elle refoule de haut en bas, ainsi que le testicule que celle-ci renferme. Le testicule, à moins d'anomalie dans son évolution, telle que l'inversion, est toujours situé au-dessous de la hernie.

Les rapports de la hernie oblique externe avec les éléments du cordon spermatique ont besoin d'être précisés ; au niveau de l'anneau interne et dans tout le trajet inguinal, elle est située au-dessus de lui; à l'anneau externe elle se place au-devant de lui, sauf dans quelques cas exceptionnels où, suivant Richter, le cordon aurait été vu en avant de la hernie. Assez souvent, surtout dans les hernies anciennes, les éléments du cordon spermatique sont dissociés et plus ou moins étalés sur une partie de la surface du sac.

Pour comprendre la constitution des enveloppes de la hernie, il faut suivre celle-ci dans sa formation. Le péritoine, refoulant devant lui le fascia propria, pénètre dans l'anneau interne en déprimant ou en traversant le fascia trans-

HERNIES INGUINALES ACQUISES. — VARIÉTÉS

versalis qui le tapisse; arrivé dans le trajet, le sac pénètre entre les deux faisceaux du crémaster, qui vient de la sorte, avec l'enveloppe fd^reuse commune du cordon dont il est inséparable, former une enveloppe de plus à la hernie. Au niveau de l'anneau inguinal externe, il s'y joindrait encore un feuillet de l'aponévrose d'enveloppe du grand oblique, enfin les plans celluleux et élas-

A. cil

FiG. iô. — Plans miisculo-aponcvrotiqucs du trajet inguinal, tendon conjoint. (Biaise.)

A. cir., branche interne de l'arlci'e circonflexe. — G. du tr., feuillet postérieur de la gaine du transverse qui forme avec la bandelette ilio-pubienne le fascia transversalis. — C, cordon recouvert par la fibreuse commune. — b. il. pu., bandelette ilio-pubienne. — P. ex., pilier externe. — P., peau. — G. 0., grand oblique. — P. 0., petit oblique. — T.. transverse. — A. ép., artère épigastrique vue par transparence. — p. f.. point faible. — T. conj., portion infléchie du tendon conjoint. — lig. Col., ligament de Colles. — op. pub., épine du puliis.

tiques des bourses et de leur appareil de suspension et de cloisonnement s'étalent à la surface de la hernie avec les vaisseaux qu'ils renferment, particulièrement l'artère honteuse externe et ses rameaux de division.

Il s'en faut de beaucoup qu'on puisse isoler et compter tous ces plans à la surface des hernies inguinales. Le sac de ces hernies est essentiellement constitué par deux couches, l'une profonde, séreuse, qui est la continuation du péritoine, l'autre externe, fibreuse, séparée assez nettement de la première par un tissu cellulaire lâche, dépendant du fascia propria. L'enveloppe fibreuse du

[P. BERGER

sac est formée par la condensation des plans conjonctifs qne la hernie a refoulés devant elle; mais il est le plus souvent impossible de démontrer la continuité de ces couches avec leur origine. A la surface du sac se trouvent généralement des faisceaux musculaires bien reconnaissables, dépendant du crémaster, ainsi que l'a démontré Scarpa : on peut en conclure que la hernie a bien la tunique fibreuse commune du cordon pour enveloppe; dans d'autres cas, ces faisceaux manquent, mais l'on ne saurait assigner à ce fait la valeur, ni en tirer les conclusions qu'en a déduites A. Broca (').

La hernie inguinale qui n'a pas franchi l'anneau externe, n'a qu'nn point rétréci dans son trajet; il correspond à l'anneau interne; la hernie complète en présente deux, rorifice externe constituant le second, et entre ces deux points rétrécis une partie plus large, plus extensible, située dans le trajet inguinal lui-même ; mais il est rare que le sac herniaire présente deux collets distincts correspondant aux deux anneaux: dans les hernies anciennes, en effet, les anneaux, l'externe surtout, se dilatent, se rapprochent, le trajet inguinal se raccourcit, si bien que les orifices qui le limitaient finissent presque par se confondre en un orifice unique. C'est au niveau de cet orifice qui correspond plutôt à l'anneau profond qu'à l'anneau externe, que se forme en général le collet. La hernie oblique est devenue une hernie directe par l'effacement du trajet et la fusion de ses orifices ; mais les rapports de son pédicule avec l'artère épigastrique restent néanmoins les mêmes et doivent la faire distinguer avec soin des hernies directes proprement dites que nous étudierons tout à l'heure.

Les plans anatomiques de la région subissent d'ailleurs quelques modifications importantes dans les hernies anciennes. On constate le plus souvent une atrophie manifeste de la partie inférieure du muscle petit oblique et de son tendon d'insertion; le bord inférieur du muscle petit oblique descend moins bas que lorsqu'il n'y a pas de hernie, de telle sorte que le fascia transversaUs forme presque à lui seul, en arrière, la paroi du trajet inguinal. On ne saurait dire, toutefois, si cette insuffisance musculaire a été la cause, ou si elle est l'elTet de la hernie. Les faisceaux de l'aponévrose d'insertion du grand oblique sont dissociés et présentent un écartement parfois notable; les fibres arciformes sont en général plus visibles ; l'anneau inguinal externe, de triangulaire qu'il était, finit par devenir presque circulaire. Les modifications du côté des organes voisins sont rares; je n'ai pas observé la fréquence du varicpcèle, signalée par Ferraton et par Malgaigne ; l'hydrocèle ne m'a pas paru plus fréquente que chez les sujets indemnes de hernie, malgré l'assertion contraire de Dupuylren, de Cloquet, de Curling. Dans les hernies les plus volumineuses, le cordon subit une élongation parfois énorme, mais le testicule ne m'a presque jamais semblé diminué de volume.

M. Broussin ('-) avait admis que les hernies inguinales, lorsqu'elles sont doubles, fixent le péritoine en bas de la région hypogastrique, et l'empêchent de se relever et de suivre la vessie dans l'état de distension de cet organe. Le contraire a été constaté par M. Verneuil (") dans une opération de taille suspubienne.

Les rapports du collet du sac avec la vessie méritent néanmoins d'attirer l'attention ; le revêtement péritonéal de cet organe se continue avec le péritoine

(') A. BiîOCA, art. Inguinal du Dirl. encyrl. des se. niéd., p. 7<Si.

{*) Broussin, Thèse de Paris, 1882.

(5) Veiîneuil, Bull, de la Son, de cliiv., 51 janvier 188".

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pariétal au niveau de l'endroit où le canal déférent s'infléchit pour contourner ses parties latérales, c'est-à-dire au voisinage de la fossette inguinale externe, aussi n'est-il pas rare de voir la vessie se présenter à l'anneau inguinal profond quand on attire le péritoine pour le pédiculiser autour de l'infundibulum herniaire dans l'opération de la cure radicale : certains chirurgiens ont cru, dans ces circonstances, avoir aflaire à une cystocèle inguinale véritable. Nous reviendrons sur ces faits en parlant de cette variété de hernies.