VARIÉTÉS RARES

A. Hernie oblique interne ou vésico-pubienne. — C'est Velpeau (') qui a le premier décrit avec précision les caractères de cette hernie dont on ne connaît que de très rares exemples dus à A. Cooper, à Morton, à Goyrand : elle serait néanmoins plus i'réquente qu'on ne l'admettait autrefois, si j'en crois mes propres observations; j'ai pu en recueillir trois exemples dans mes autopsies à l'hospice de Bicètre; dans un de ces cas, la hernie était double et vésicopubienne des deux côtés. Cette hernie sort en profitant de la dépression qui sépare le cordon de l'artère ombilicale de l'ou raque ; elle refoule le fascia transversaUs immédiatement en dehors du bord du muscle droit, au-dessus du ligament de Gimbernat, et s'étant insinuée dans l'épais seur de la paroi, elle se dirige de dedans en dehors pour se porter du côté de la fosse iliaque (Velpeau), ou pour se présenter à l'anneau inguinal externe, comme cela a été observé par Verneuil, Lemaistre (^) et par moi. Cet anneau luimême est parfois libre ; le cordon n'a que des connexions fort éloignées avec la tumeur, qui bombe au-dessus du pubis où il est situé en dehors d'elle.

Macready (^), qui a fait une très bonne étude de la hernie inguinale directe, la confond dans la même description que la hernie vésico-pubienne dont il va être question : il les considère l'une et l'autre comme étant plutôt des hernies ventrales, des laparocèles, que des hernies inguinales, parce qu'elles donnent leur

FiG. -ii. — Hernie inguinale oblique inleine (Ilesselbach, pi. XV) : face profonde de la région inguinale montrant l'orifice herniaire creusé dans le tendon conjoint, au-dessus du ligament de Gimbernat et de l'arcade de Fallope, en dehors du muscle droit de l'abdomen.

(*) Velpeau. Annales de la chir. franc, et élrang., 1857, t. I p. 257. (*) Lemaistre, DuU. de la Soc. anat., 1875, p. 719. {^) Macready, loco citato, p. 135.

HERNIES INGUINALES ACOUISES. — VARIÉTÉS RARES. 200

point d'émerg-ence sur la lù/ne ncini-bDiaire de Spigel, c'osl-à-dire sur le bord externe du muscle droit de l'abdomen. C'est une double erreur : la liernie inguinale directe, qu'il est fort difficile et souvent impossible de distinguer sur le malade de la hernie oblique externe, est bien une hernie inguinale, car elle s'introduit dans le trajet inguinal soit en refoulant le tendon conjoint, soit en glissant entre celui-ci et les vaisseaux épigastriques. La hernie vésico-pubienne, au contraire, ne pénètre dans l'épaisseur de la paroi abdominale que par une éraillure des plans fibreux située beaucoup plus en dedans; Cloquet l'a vue se faire au travers des insertions mêmes du muscle droit (*) ; son trajet reste distinct du trajet inguinal même lorsqu'elle emprunte l'orifice inguinal externe pour s'échapper au dehors.

Des quatre hernies manifestement vésico-pubie:ines pour lesquelles j'ai l)ratiqué la cure radicale, trois renfermaient la vessie; dans un de ces cas la cystocèle était dépourvue de sac péritonéal et précédée par un gros peloton de graisse pré-vésicale; deux de ces hernies avaient un pédicule étroit qui traversait le tendon conjoint.

B. Herxiks p.vu éiîah.lure et uermes para-inguinales. — Une hernie péné- Irant dans le trajet inguinal par un orifice profond peut trouver, dans la paroi aniérieure d(^ ce trajet, grâce à l'écartement de quelques-uns des faisceaux dir l'aponévrose d'insertion du grand oblique qui la constitue, une lacune pai* laquelle elle s'échappe et devient superficielle avant d'avoir atteint l'anneau inguinal externe. A. Gooper, Lotzbeck, Scarpa, Velpeau ont signalé de ces faits, dans lesquels la hernie paraît être sortie par un orifice situé en dehors de l'anneau inguinal externe, celui-ci restant libre et ne donnant passage qu'au cordon spermatique. On désigne les hernies de cet ordre sous le nom de hcrnio^ j)ar éraillure.

Tuffier, dans un travail récent, a signalé une disposition plus rare; il s'agit d'un trajet herniaire parallèle au trajet inguinal, situé en dehors de lui et complètement distinct, possédant un orifice profond et un anneau superficiel indépendant des anneaux inguinaux interne et externe. On désigne sous le nom de hernies para-inguiuales celles qui résultent de cette disposition. Dans un cas figuré dans le mémoire de Tuffier, le canal inguinal accessoire était situé en dedans du trajet inguinal véritable; le plus souvent il est en dehors; une autopsie faite par Chipault (-) a permis d'établir l'indépendance absolue du trajet herniaire et du trajet inguinal proprement dit. Dans un cas de Tuffier, il existait une hernie inguinale oblique en même temps qu'une hernie para-inguinale absolument distincte du même côté.

Les hernies inguinales peuvent présenter des diverlicules superficiels qui s'insinuent dans les régions voisines et donnent à la tumeur une forme et des caractères tout à fait insolites.

Ainsi Bornemann (■•) cite un cas où une hernie inguinale gauche volumineuse |)résentait un prolongement qui, passant sous le ligament suspenseur de la verge, croisait la ligne médiane et venait remplir la moitié droite du scrotum. Pendant la vie on avait cru à l'existence d'une hernie inguinale double, irréductible du côté droit.

Le D'' Debord (d'Orsay) m'a communiiiué la relation dun l'ail intéressant

(') Cala'ogue du Musée Dupui/lren, lS7;t. I. I\','n" ii^l.

(-) Chhwult, Bull, de la Soc. anat., ISSU, t. LXI\'. p. (>7.

(=) BoRxr:MAN\, CeutraiblaU /'. Chir., ISUi. ir 21, [). ISl (;()rio. Millh.).

TKAiTK r>r. ciiinriuat:, 1" éilil. — \'I. 14

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dans lequel une grosse hernie inguinale gauelie, ('Iranglée }iar un point rélréri du sac dans le scrotum, avaii poussé un diverlieule superficiel au travers d'une éraillure de l'aponévrose du grand oblique silut'e en dedans du pilier inguinal interne. La saillie que déterminait ce prolongement de la hernie était réductible et ce ne fut qu'au cours de l'opération nécessitée par des phénomènes persistants d'étranglenuMit. (pie l'opérateur put reconnaître la disposition anormale que présentait le sac herniaire au-dessus du point où siégeait l'étranglement.

HERNIES INGUINALES CONGÉNITALES

Les recherches de John (M de William Hunier sur la migration du testicule avaient permis d'élaljlir l'existence, entrevue déjà par Ambroise Paré, d'une variété de hernie inguinale descendant dans le prolongement du péritoine qui accompagne le cordon jusqu'au testicule, et qui met la séreuse vaginale en «ommunication avec la séreuse abdominale à la fin de la vie intra-utérine. Ainsi i'ut constituée la classe des hernies inguinales congénitales, auxquelles ondonni^ encore le nom de heniicti vaginales Icsliculoûvs, parce qu'elles pénètrent dans la cavité de la tunique vaginale jusqu'en avant et môme au-dessous du testicule. « Dans les hernies congénitales, avait dit Jules Cloquet ('). si les organes déplacés ne descendent que dans la partie supérieure du sac celui-ci peut s(^ rétrécir, puis se séparer ensuite vers sa partie inférieure, pour loiMuer la tunitpn' vaginale. » Malgaigne, revenant sur ce point, fit voir, dans ses leçons sur les hernies, que l'oblitération de ce conduit séreux se faisant parfois en un point plus ou moins élevé de son trajet, la hernie qui s'y engage pouvait être arrêtée en ce point; de là la constitution d'un autre groupe de hernies congénitales, dites vaginales funiculaires, qui se font dans le processus vagino-péritonéal incomplètement oblitéré, hernies qui ne descendent point jusqu'au testicule; mais il faut arriver jusqu'aux recherches les plus modernes pour voir l'existence de ces hernies congénitales incomplètes, longtemps contestée, mise définitivement hors de doute par la connaissance plus approfondie du canal péritonéovaginal et de sa disposition anatomique.

Les travaux de Féré et surtout de Ramonède ont contribué. |)Our une large part, à éclaircir les points jusqu'alors obscui's i\c la pathogéni(^ o\ de l'anatomie pathologique des hernies inguinales congénitales.

Quelques mots sur le développement et sur la disposition du canal vagiuopéritonéal sont nécessaires pour rendre intelligible la dc^scription des variétés anatomiques de la hernie que nous allons étudier.

Suivant les données classiques, le testicule entraînant un repli du péritoine. le mésorchium, qu'il refoule devant lui. s'engage vers le septième mois dans la paroi abdominale; il la traverse en frayant le trajet inguinal, pour gagner le fond du scrotum où l'atlire le iiidn'rnaculiiui teslis et où il arrive, en général, peu avant la naissance. Le mésorchium forme la tunique vaginale et le canal [)éritonéo-vaginal qui accompagne le cordon spermatique jusqu'au testicule, et

(') .1. (^.LOOUKT. Iîeclll')-rln:-< d iKiIdjil h/urs S(//' /rx lirr/iics. 1S17. \>. X'I.

lIEPuMES INGUINALES CONGENITALES.

(loiil loblilérnlion cuininencei'îiil du (lixièiiic au vingliémc jour après la naissance ('), au niveau du tiers moyen de la portion l'unieidairc de ce canal, pour gagner rapidement par en haut et par en bas jusqu'aux limites de ce conduit. Faut-il admettre avec Ivolliker, A. Broca, Tuffier et Bazy, Ilertwig, Paul Besancon et d'autres, que la formation du canal vagino-{)éritonéal, prccèdc la descente du testicule et en est indépendante? certains faits, bien connus, de hernies inguinales compliquées d'ectopie testiculaire sembleraient l'indiquer ; mais Sebileau (-) a fait voir que cette opinion ne s'appuyait pas sur des preuves anatomiques assez certaines: tout ce que Ton peut concéder à cet égard, c'est

Fif. w. — Mode de producUon de la hernie inguinale obliiine externe aux dépens de l'infundibiiluni du péritoine. — Le fascia transversalis (1) a élé incisé au niveau du trajet inguinal, et on voit le péritoine it) formant une dépression infundibuliforme qui pénètre dans le trajet et se continue avec un cor(,lon libreux, reste du conduit péritonéo-vaginal oblitéré — Ce cordon lîbreux pénètre avec les vaisseaux spermatiques (5) et le canal déférent dan* la gaine du cordon «|)ermalique (i). — 5, artère épigastriquc. (Cloquet.)

qu'un prolongement du péritoine précède de quelques millimètres le testicule dans sa descente et c'est à l'action du (jubcrnaruluin te.^tis, entraînant dons son raccourcissement physiologique le péritoine inguinal aiujuel il adhère en même temps que le testicule auquel il s'attache, qu'il faut attribuer la formation de l'infundibulum péritonéo-vaginal où celui-ci s'enfonce. Telle est également la conclusion à laquelle les recherches de Bramann ("') sur ce point l'on! conduit.

Quoi qu'il en soit, roblitération du conduit vagino-péritonéal fait souv(MiI défaut à la naissance. Févé ayant examiné à ce point de vue 62 enfants, àgé< de moins d'un mois, a trouvé 3i fois seulement ce conduit complètement oblt-

(') IL Sachs, Arch. f. klin. Chir., vol. XXXV, p. ".-il-ST'i. (*) P. Sebile.\u, Les enveloppes du testicule. Paris, 1897. p. "'.t.

(■') P. Bramann, Arrh. f. Auxl. lunl Phiis., 188-4. — De mkmi;. Arr/i. /'. klin. Chiv., 1890, I. XL.

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léré des deux côtés; la persislance, complète ou incomplète, de sa perméabilité était plus fréquente du côté droit que du côté gauche, prédominance qui a été également relevée par H. Sachs. Cette oblitération n'est en général que retardée : pourtant sur 215 sujets adolescents ou adultes dont Ramonède a examiné le trajet inguinal, 52, soit 15 pour 100 environ, présentèrent encore une persistance plus ou moins complète de la communication congénitale, rudimentaire dans 26 cas, incomplète dans i, descendant jusipi'à la vaginale dans 2 seulement.

Étudié sur l'adulte, le canal péritonéo-vaginal persistant présente, suivant Uamonède, la disposition suivante : il commence au niveau d'un repli périlonéal valvulaire, placé dans la fosse iliaque môme, en arrière de l'arcade crurale, notablement au-dessous du niveau de l'oritice interne du canal inguinal. PrenanI son origine au-dessous de cette valvule, le canal vagino-péritonéal se compose de trois dilatations successives séparées par deux points rétrécis; la première de ces dilatations commence au repli valvulaire en question, elle se présente comme une dépression infun- (libuliforme al)oulissant à l'anneau inguinal interne, au niveau duquel elle se continue avec la deuxième portion dilatée qui occupe le trajet inguinal : celle-ci même est conlinuée par le troisième renflement du canal vagino-périlonéal, situé dans les bourses el s'ouvrant dans la tunique vaginale ; deux points rétrécis constants séparent ces trois dilatations: ils siègent au niveau des anneaux inguinaux interne et externe: on peut considérer que le point d'abouchement du canal vagino-péritonéal avec le péritoine, au niveau du repli valvulaire c{ui en marque l'origine, constitue un premier orifice rétréci; enfin, il est très commun cju'au niveau de l'abouchement du canal avec la séreuse vaginale ou plus ou moins haut au-dessus de ce point, il existe un dernier rétrécissement ([ui est parfois le plus étroit. Ces points rétrécis affectent la forme de diaphragmes ou de replis semi-lunaires; ils dépendent du resserrement de la paroi même du conduit péritonéo-vaginal et non des orifices que celui-ci traverse.

Telle est la disposition qu'on observe lorsque la communication péril onéovaginale est restée complète; mais l'obliléralion peut s'être produite en un des points rétrécis que ce canal présente; l'anomalie est alors incomplète : quand l'oblitération s'est faite au niveau de l'abouchement du canal avec la séreuse vaginale, plus ou moins haut, la portion funkulaire seule du conduit reste perméable; quand elle siège à l'anneau inguinal externe, on n'a plus qu'un prolongement interstitiel du conduit vagino-péritonéal; enfin le cul-de-sac infundibuliforme situé au niveau de l'anneau inguinal interne peut seul subsister el consliluer une anomalie en quelque sorte rudimentaire, qui n'est néanmoins pas sans intérêt : sur 215 sujets examinés par lui, Ramonède a observé 26 ibis

Vu,, il). — Cordon fibreux dû à l'oblilcr;!tioii du canal périlonco-vaginal, et se rallachant à l'infundibuliun péritonéal au niveau de l'anneau inguinal profond.

iCloquel.)

HERNIES INGUINALES CONGÉNITALES

celle anomalie du premier degré, i fois la communication périlonéo-funiculaire. 2 fois seulement la persistance complète du canal périlonéo-vaginal.

Cette disposition infundihuliforme du péritoine au niveau de lanneau inguinal interne avait déjà été sinon déciite, du moins parfaitement représentée par Jules Cloquet (')•• cet auteur l'a désignée comme un petit prolongement conique, que le péritoine envoie souvent au-devant des vaisseaux du cordon, et qui dépend de la tunique vaginale. Ce prolongement se continue avec un cordon cellulo-fdjreux, de dimensions variables, que l'on peut suivre parfois jusqu'à la tunique vaginale

Fi(i. i7. — C ml n IiIhl ii\ ratt.-ichaiil la luuique vaginale (a laquelle adhère le canal déférent) à rinfundibulum du péritoine et résultant de roblitération du canal péritonéo-vai;inal . (Cloquet.)

Fi(.. i^. — I. uhlilcr.ilion du conduit péritonéo-vaginal e-t mci.mplele -nr plusieurs points, et a donné lieu à la production de kystes du cordon superposés et «'étendant en chapelet de rinfundibulum périlonéal à la tunique vaginale. (Cloquet.)

du testicule, à laquf^lle il s'attache: ce cordon représente les vestiges du conduil jiéritonéo-vaginal oblitéré, ainsi que le prouvent ses connexions et les kystes, résultat d'une oblitération incomplète, qu'il présente souvent sur son trajet et qu'a parfaitement figurés Jules Cloquet. Poirier, qui a récemment entrepris de

(') Jules Cloqlet, Ibid., pi. ' et I\'.

[P BERGER

lli:H.Mi:S INGUINALES.

vérifier ces faits cl deii compléter l'élude, a trouvé, dans un tort grand iiondjre de cas, cette disposition infundibuli forme du péritoine et le cordon cellulolibreux qui lui fait suite et qui établit la continuité entre la séreuse abdominale vl la séreuse lesliculaii'c.

En même temps qu'on observe l'oblitération incomplète du prolongement du |)éritoine qui l'accompagne, le testicule peut se trouver arrêté ou dévié dans sa migration : de là des anomalies très complexes donnant lieu à des formes insolites de hernies qui ont attiré l'attention des chirurgiens bien avant qu'on les rattachât à une origine congénitale. Les hernies inguinales congénitales, qu'il \aiulrait pcut-èlre mieux désigner sous le nom de hernies péritonêo-vagiiuilex. présentent donc, comme les hernies acquises, des variétés communes, essentiellement constituées par la pénétration des viscères abdominaux dans le canal péritonéo-vaginal encoi'c complètement perméable ou incomplètement oblitéré — et des variétés rares, dont le caractère essentiel réside presque toujours dans la coexistence d'une anomalie ou d'une ectopie testiculaire avec la hernie.

HERMES INGUINALES CONGÉNITALES COMMUNES

A. Hernie vaginale complète ou testiculaihe. — C'est la variété dans laquelle la communication persistante laisse arriver l'intestin jusque dans la cavité de la séreuse vaginale, au contact du testicule; son sac est constitué par le canal |)éiitonéo-vaginal dont nous connaissons la forme, la direction et les rapports.

La cavité du sac même renferme dans sa partie la plus inférieure, qui n'est autre que la tunique vaginale, le testicule et l'épidi dyme ; rien ne sépare ces organes des viscères hernies et ils con- I raclent même assez fréquemitient des adhérences avec l'épiploon. La cavité du sac présente des points rétrécis sur lesquels nous avons insisté et qui paraissent résulter d'une tendance à l'oblitération demeurée insuffisante. Le collet du sac est en général formé par celui de ces rétrécissements qui correspond à l'anneau inguinal interne; il n'en est pas toujours le point le ]»lus étroit, et d'autres diaphragmes ou des replis semi-lunaires en forme de valvules donnent souvent au canal vagino-péritonéal la disposition d'un sac à collets multiples. La paroi même du sac, dans certains cas récents et chez les jeunes sujets, est très mince, transparente et a tout à fait l'aspect il'une membrane séreuse. Dans les cas anciens elle s'épaissit, devient fibreuse, adhère aux plans anatomiques environnants dont elle peut cependant presque toujours être séparée.

Les rapports de la hernie avec le cordon sont les mêmes que dans la hernie oblique externe, en apparence du moins; le cordon est placé au-dessous et un peu en arrière de la hernie dans le trajet inguinal ; au scrotum il se trouve

Fit,.

Hernie vfii;inalc Icsticulairc.

IIKI^MES INCILINALKS CONtiKMTALKS. '21;)

(liivrlomciil en arrière on un j)Oii en dedans. 11 n'y a d"e\'ceplion à celte règle (|iie (juand le testicule est en inversion : le cordon est alors situé en avant de la hernie. Rarement les éléments du cordon sont dissociés autour du sac herniaire; ils sont presque toujours réunis et forment une sorte de ruban aplati, qui fait plus ou moins saillie à l'intérieur du canal périlonéo-vaginal auquel il adhère d'une manière très intime : le cordon peut même s'y trouver presque libre, l'attaché seulement à sa paroi i)ar un méso. Les éléments du cordon ne sont d'ailleuis séparés de la cavité du canal qtie par un feuillet séreux des plus minces, et ce caractère est l'un des principaux qui permettent d'établir une distinction analoniique entre les hernies congénitales et les hernies acquises. Comprise dans la gaine iibreuse commune, la hernie congénitale, plus conslamuKMit encore ((ue l'acquise, se montre enveloppée des faisceaux musculaires lin créniaster. Comme enveloppes elle possède, outre celles que nous avons décrites dans les hernies obliques externes, un revêtement formé par les fd^res lisses qui constituent le crémaster interne; mais cette disposition, qui permet à l'examen histologiqvie de distinguer les sacs congénitaux des sacs herniaires [)Ost-formés (!I. Sachs), ne peut être reconnue par la dissection même la plus attentive.

La hernie vaginale testiculaire est forcément une hernie oblique externe, traversant toute l'étendue du trajet inguinal d'un de ses orifices à l'autre; sa forme générale peut être cylindrique, canaliculée, mais les dilatations et les resserrements du canal vagino-péritonéal lui font affecter souvent une disposition en btësar ou en sablier présentant deux renflements, l'un scrotal, l'autre inguinal, séparés par un point resserré situé au niveau de l'anneau inguinal externe, disposition sur laquelle nous reviendrons à propos des symptômes.

1). Hkrnie vaginale funiculaire. — Quand la communication du canal vaginopéritonéal avec la séreuse testiculaire est oblitérée, la hernie qui s'engage dans ce canal est arrêtée par cette oblitération et, au lieu d'arriver jusqu'au contact du testicule, elle ne descend que plus ou moins bas. le long du cordon. La li(M-nie est vaginale funiculaire.

La séparation du canal et de la cavité vaginale consiste parfois en une simple cloison, si mince en certains cas qu'elle peut se rompre et permettre à l'intestin de faire irruption dans la tunique vaginale, ou qu'elle peut se laisser distendre cl, proéminant alors dans cette cavité, constituer une variété de la hernie enkystée d'Astley Cooper. J'ai observé un exemple de chacune de ces dispositions.

Dans d'autres cas, la cloison est encore perforée d'un orifice si étroit qu'il ne peu! laisser passer l'intestin, la communication péritonéo-vaginale est alors complète, mais la hernie reste funiculaire jusqu'au jour où, sous l'influence <l'un effort jdus violent, elle franchit le diaphragme qui l'arrête, pénètre dans la vaginale et y reste étranglée. Trélat a particulièrement attiré l'attention des chirurgiens sur les faits de cet ordre : on voit aussi ce petit orifice être comblé par une frange épiplo'ïque qui, adhérant à ses l)ords. rend la séparation des séreuses complète.

Le plus souvent un certain intervalle existe entre le fond du sac péritonéo- \aginal, et la séreuse testiculaire, l'oljlitération du canal s'étant faite sur une certaine longueur : existe-t-il alors des caractères analomiques certains, par les([uels on puisse distinguer la hernie vaginale funiculaire des hernies acquises (\u\ occupent la même situation?

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Le plus important de ces caractères est la continuité établie entre la séreuse péritonéo-vaginale et la tunique vaginale du testicule par un cordon fibreux, vestige du conduit qm s'est oblitéré. Il faut signaler aussi la situation du cordon spermatiqae, faisant plus ou moins saillie dans la cavité du sac heiniaire, adhérant intimement à ses parois, recouvert seulement par un feuillet séreux des plus minces. Plus importants encore sont les rétrécissements annulaires ou semi-lunaires que présente le sac herniaire en des points déterminés, à l'anneau inguinal interne et externe, et la forme de ces rétrécissements qui ne présentent pas le froncement Cjui caractérise ordinairement le collet d'une hernie acquise. Enfin on peut indiquer l'existence du repli valvulaire décrit par Ramonède à l'origine du conduit péritonéo-vaginal et de l'infundibulum péritonéal qui lui succède, repli qui indique, suivant cet auteur, d'une manière indiscutable, l'origine congénitale de la hernie. Tous ces caractères peuvent manquer ou être peu marqués ; le nombre et l'épaisseur des enveloppes de la hernie et des couches qui constituent le sac ne sauraient entrer en ligne de compte : il n'existe donc bien souvent pas de moyen de reconnaître d'une manière certaine, par l'examen anatomique, si une hernie oblique, qui descend plus ou moins bas le long du cordon, est une hernie congénitale ou une hernie acquise.

Le seul indice certain qui permette d'affirmer qu'une hernie oblique externe n'est pas une hernie congénitale est, pour H. Sachs, la constatation, par l'examen histologique, des débris du conduit péritonéo-vaginal dont on peut

retrouver les éléments au milieu de ceux du cordon, et leur indépendance d'avec le sac herniaire.