OU EXCEPTIONNELLES DE LA HERNIE

INGUINALE CONGÉNITALE

Celles-ci sont presque toujours dues à une anomalie survenue dans la migration du testicule, anomalie entraînant une disposition particulière du canal péritonéo-vaginal qui, dans ces cas, reste plus fréquemment perméable que lorsque la descente du testicule s'est faite régulièrement.

La plus simple de toutes ces anomalies consiste dans Vinversion testiculaire com})liquant une hernie congénitale; en pareil cas il n'y a qu'un changement de rapports entre la hernie, le testicule et le cordon : ceux-ci se trouvent placés en avant de la hernie, de là, la possibilité de les blesser dans l'opération lorsque l'anomalie n'a pas été reconnue.

Le testicule, sorti par l'anneau inguinal externe, peut dévier dans sa migra-

Fjo. oO. — Hernie inguinale congénitale avec eclopie génito-crurale du testicule. — Le testicule est descendu dans le pli génito-crural, entouré de la tunique vaginale qui communique encore avec le péritoine. — En haut, une petite anse d'intestin est étranglée dans le conduit péritonéo-vaginal. (Monod et Terrillon, d'après Godard.)

mi:rmi:s inguinales congénitales.

(ion et aller s»? placer en erlopie, soil vers le pli génilo-crnral (eclopie cruroserotale ou g-énilo-crurale), soit plus bas encore, vers lischion, en avant du scrotum (ectopie périnéale). Quelle que soit celle de ces régions où il se fixe, il peut être accompagné d'un prolongement du conduit vagino-péritonéal el d'une hernie. Quand le testicule s'arnMe au pli génito-crural, la hernie s'arrête en général à l'anneau externe en constituant un bubonocèle: quand il arrive jusqu'au périnée, il peut y être suivi par la hernie quon a désignée à tort comme une hernie périnéale dans les cas rares où cette disposition a été constatée ('). Nous verrons que les hernies périnéales proprement dites ont une autre origine.

Le testicule arrivé à l'anneau externe peut être dévié en dehors dans le pli de l'aine où il est situé sous les téguments plus ou moins en dehors

FiG. 51.

FiG. 52.

FiG. 51. — Hernie iniiiiinale avec ectopie inguinnle ihi leslicule: celui-ci s'esl creusé une locre derrière l'arcade crurale. — Le sac herniaire s'étend au-dessous jusqu'au fond des bourses. — En haut l'orifice <Ic communication du sac avec le périloine. (Monod et Terrillon, d'après Godard.)

FiG. 52. — Hernie congénitale avec ectopie. — Le sac péritonéo-vaginal descend jusqu'au fond des bourses : il renferme l'cpididynie et le canal déférent qui se sont détachés du testicule; celui-ci est reicnu dans le trajet inguinal. (Monod el Terrillon, d'après Follin.)

<le l'anneau inguinal, en avant de l'arcade de Fallope. Dans cette situation il <'st parfois accompagné par une hernie qui, sortant par l'anneau externe, vient s étaler sous la peau de l'aine en dehors de celui-ci. Le Fort (-) a donné le nom de hernie pré-inguinale, Kùster ("•) celui de hernie i nyiiino-sii perfurielle , à cette variété de déplacement dont j'ai observé deux exemples. Ces déviations dans la

(') Fl.\g.\n'ase. Brlliih mcd. Journul. .") janvier 1.S84.

(-) Le Fort, Bull. gcn. de thérap.. 1886, t. CX, p. 4'.t.

(^) KCsTER, Ouinzièine Congrès des chirurgiens allemands.

[P. BEBGEFl ]

migration du lesliculo s'accoinpagneiil toujours d'une insertion \icieuso du gubernaculum qui fixe cet organe et le prolong-ement péritonéo-vag-inal où sVsl faite la hernie dans une situation anormale.

La miy ration incoinplèle du testicule se complique assez fréquemment de hernies, qui revêtent alors nne physionomie particulière ; quand le testicule, au lieu d'arriver au fond du scrotum, s'arrête vers la racine des bourses, il n'est [»as rare devoir une hernie congénitale descendre en avant et plus bas que lui ; il en est de môme lorsqu'il c st retenu immédiatement au-dessous de l'anneau externe; en pareil cas, la hernie reste souvent à Tétat de hernie intra-ingviinale ou bubonocèle. Dans presque tous les cas de ce g'enre l'anneau externe est élargi, le testicule rentre dans le trajet inguinrd sous la moindre pression, et il est assez difficile même de le maintenir au dehors lorsqu'on réduit la hernie : chez les nouveau-nés notamment, la hernie précède assez souvent la descente du testicule (jui l'accompagne dans tous ses déplacements. Enfin, lorsque le testicule est retenu dans l'aine, le cordon ou l'épididynie peuvent descendre avec la hernie jusqu'au fond des bourses. Terrillon a observé et figuré un fail des plus curieux appartenant à cette variété d'anomalie.

Uectopic oh'knninalc du testicule elle-même peut s'accompagner de hernie :

des exemples démonstratifs de cette coïiieidence ont été rapportés par Richter, par Pott, par Cloquet. Dans une observation tie Curling, dans une autre de Hulke, les deux testicules faisaient défaut, et il existait cependant ime double hernie descen dant jusqu'au fond du scrotum. Ces faits, (pii eussent passé pour inexplicables autrefois, sont le principal argument quin- \oquent ceux ipii admettent, avec Bi-aiiiann. que l'évolution du canal péritonéovaginal s'effectue indépendamment de la migration testiculaire et qu'elle la précède. De toutes les variétés d'ectopie, il n'en est pas qui donne plus fréquemment naissance à des hernies ni à des hernies plus complexes que ïectopie inguinale, dans laquelle le testicule se trouve retenu dans le trajet inguinal : on peut voir la hernie, pénétrant dans le trajet inguinal, s'y étaler „,.„. , . , , en entourant l'organe mâle d'une sorte de

l'Hi. 5.). — llcriiiL' CDiigciiilale viigiiiiilu. lesli- . ^ .

cuic en ectopie inguinale; canal déiéientse renflement, puis sortu' par l'anucau ingui-

détacliant de l'épididvme et descendant jus- ,,„i „,.4,....,^ ,^i ,i„„^.^.,.i.,.^ .^1,,, ^,. ^,^-

qu'au fond du sac. (Turiiion.) '1^1 externe ct descendre plus ou moins

l>as dans le scrotum. Elle affecte alors la forme d'un >^ablicr on dun hissac, et le resserrement (ju'on observe entre les deux dilatations, scrolale et intra-pariétale, qui la conqîosent siège au niveau de l'anneau inguinal externe. Mais dans certains cas la disposition est plus anormale encore, et l'ectopie inguinale s'associe à l'une des deux variétés de hernies auxquelles on donne le nom de hernie ingiàiw-inlcrstitielle et de hernie propéritonéah' .

A. Hernies inguino-interstitieli.es. — Décrite en I8ôr) par Dance, dans sa

HERNIES I\(;LIXAI.I;s COXflHMTAI.ES. 219

IIk'so iiiaiil^'iii'alc. celle variélé de liei'iiie a élé roljjet (11111 iinpoilaiil inéinoiic (le (îoyrand (dAix) ('), mais ce n'esl g-iu-re que depuis les travaux de Tillaux (^) et de Dupuy ("), son élève, qu'elle est définilivemeul classée parmi les hernies congénitales. C'est une hernie limitée à la dilatation intra-inguinale du canal Itérilonéo-vagiiial, dilatation dans lafpielle le testicule se trouve retenu en ecto|)ie. L'orifice qui fait communiquer le sac avec l'abdomen est constitué par le rétrécissement que présente le canal au niveau de launeau inguinal interne : Meinhard Schmidt (') a cru reconnaître que, dans cette sorte de hernies, cet .uineau se trouvai! reporté en haut et en dehors, vers réj)ine iliaque, dislocation (pTil attribue à une insertion vicieuse du (jHbernoriduin (i'>;lt.'<: la môme anomalie a été aussi constatée par Lockwood (^) au cours d'une opération pratiquée pour une hernie interstitielle; mais la [dupart des observations ('^) ne confirment l»as l'existence de cette disposition. La hernie elle-même occupe l'épaisseur de la paroi abdominale, reposant sur l'arcade de Fallope, recouverte en avant par l'aponévrose du grand obli([ue, limitée en arrière par le petit oblique, le transverse ou simplement par le j'ascia transversalis. Les muscles de la paroi abdominale en eflet, le petit oblique et le transverse sont souvent peu développés; l'aponévrose du grand oblique elle-même présente une faiblesse particulière dans les cas de celle espèce (Macready).

Le testicule est contenu dans la ca\ité du sac herniaire; tantijl il est situé derrière l'anneau externe qu'il bouche; le plus souvent, il se rattache à la face inférieure du sac ; on l'a trouvé même dans le renflement supérieur de la hernie et tout près de l'ombilicC). Quant au sac, ses parois sont minces, ses dimensions et sa forme des plus variables : son ampliation se fait de bas en haut, en dédoublant la paroi abdominale et parfois en dehors, vers l'épine iliaque antérieure et supérieure. Ce qu'il y a de plus frappant dans la disposition des parties, c'est l'oblitération presque constante de l'anneau inguinal externe (pii se trouve réduit à un simple pertuis, laissant passer un filet nerveux (Tillaux).

Voici comment on doit se représenter le mode de formation de cette variété de hernie : Le teslicule est retenu dans le trajet inguinal, l'anneau inguinal externe ne s'élaul pas ouvert pour lui donner passage: l'intestin pénètre dans la portion intra-pariétale du canal péritonéo-vaginal qui est restée perméable et dans la cavité vaginale qui entoure le testicule en ectopic : il distend ce sac séreux dont le développement se fait du côté où il rencontre le moins d'obstacles, c'est-à-dire vers la partie supérieure où le sac n'est limité que par les fibres musculaires du petit oblique; la hernie s'étale ainsi dans le dédoublement des plans fibreux de la paroi abdominale, elle peut acquérir de la sorte des dimensions énormes : ilans un cas de Tillaux, elle remontait jusqu'à l'ombilic et renfermait ôO centimètres d'intestin. On a compris à tort dans cette variété des hernies inguinales acquises, qui n'occupent que le trajet inguinal, et des laparocèles : quelques confusions existent à cet égard dans les écrits des auteurs anglais et particulièrement de Macready(''), qui décrit avec les hernies iulersti-

i') GoYRAM) (,(l'Ai\j. Mém. de l'Acad. de iiicd.. 1830. p. 14.

(-) Tillaux. Bull, de Ihéi-njt.. in.-irs 1871, ol Anat. chir.. \" q^., p. 7"C>.

('•) Dupuv, Tliôso (le Paris. 1877.

(*) Meinhaiîd Schmidt. Oualorziciiic CimiiiM-s des (Miinirgions alhMiiaiid^. 188.").

(^) I^OCKWOOD, hiro ritiito. p. fô, oljS. II.

('■') Th. Rumi'f.l, Centralldatt /'. Chir., 1887, p. <,»7U. Thèse inaui,^ de Mal•lnl^i,^ (") ScHOOKS, Hernie ventrale du leslicule. Arcli. de méd. helges, avril 180.'). (**) Jonathan MACRKAnv. Inro ritato, p. 1.^3.

liolles propremenl dites, des hernies toutes superficielles ducs à un arrêt de développement des muscles de Tabdomen et même de Taponévrose du grand ol)lique : les hernies de ce genre sont des hernies ventrales; ce qui en distingue la hernie interstitielle vraie, ce qui caractérise essentiellement cette dernière en prouvant son origine congénitale, c'est la présence du testicule en ectopie dans la cavité du sac.

B. Hernies inguino-propéritonéales. — Cette variété de hernie a déjà été signalée à propos des hernies à sac intérieur et des fausses réductions consécutives au taxis. Décrite d'abord par Parise, puis par Streubel. elle n'a été bien connue que depuis les deux importantes monographies que lui a consacrées Krônlein. Les observations se sont multipliées depuis lors; elles ont été rassemblées dans un mémoire que \V. Breiter, élève de Krônlein, a fait paraître sur ce sujet en 1895; il faut y joindre encore quelques faits plus récemment publiés: voici l'indication des plus importants de ces travaux :

Parise, Mcm. de la Snr. de rliir.. 1851, t. II, p. 399. — Streubkl, Scheinicduclionen, etc. — Bar, Prager Vierteljahr. fiir die prakt. Heilk., 1866, t. IV, p. 98. — Krônlein, Arcli. f. klin. rhir., 1876, vol. XIX. p. 408, et 1880, vol. XXV, p. 548. — Wolberg, Berl. klin. Woch., 17 nov. lS79. — BuscH. Ihid.. 28 nov. 1881. — Bolltng, Ibid., 26 juin 1882. — Trendelenburg, Ibid.. 1881, n° 24, p. 347. — IIirlimann, Correspondenzblalt fiir scliweizcr Aerzte, 15 déc. 1885. — P. Wiesmann, Ibid., 1" sept. 1885. — Butz, Saint-Pelen^inirg med. Worheuschr., 1888, p. 325. — Meimiard Schmidt. A)'ch. /'. klin. Chir., vol. XXXII. 1885, p. 898. — Du même, Centralblali /". Chir., 1891, n- 44, p'. 857, et 1892, n" 7, p. 129. — C. Brunner, Beil. zur klin. Chir.. 1889. vol. IV. p. 1. — HoLDER, Ibid., 1891, t. VIT, n. 256. — C. Kaufmann, Centralblalt f. Chir., 1891, n° 40, p. 769. — FI. Bennett, loco cilato, p. 20, obs IV. — H. Braun. Centralblalt f. Chir.. 1892, n" 1, p. 1. — IGNAZ LiNZ, Ibid., 1802, n" 4, p. 82. — A. Brenner, Ibid., 1892, n» 12, p. 2i6. — Remedi. Alli dclla R. Anad. dei Fisiocritiri, sér. IV, t. III. — L. Martel, Arch. prnv. de chir., 1893, t. II, p. 47. — K.-A. Waltiier, Botkin's Krankenhauszeitung, 1894, n» 28. — \V. Breiter, Beitr. zur klin. Chir., 1895, t. XIII, p. 659. — Gross, Médecine moderne, 1895, \" juin, p. 554. — Fagcet, Congrès de l'Association pour l'avancement des sciences. Tunis, 1896. — N. Ostei!- MAYER. Wiener med. Woch., 1894, n° 26. — Schultz, Deutsche Zeits. f. Chir., 1896, t. XLIV, j). 271. — Mauclaire, Bull, de la Soc. aua/., juin 1897.

La hernie inguino-propéritonéale se compose de deux parties, l'une superficielle, l'autre profonde : la partie superficielle occupe le trajet inguinal, et fréquemment envoie un prolongement jusque dans le scrotum; au niveau tie l'anneau inguinal interne, au lieu de s'ouvrir directement dans le péritoine, le sac ainsi disposé communique avec un sac profond, intei-posé entre le fasci'i transversalis et le péritoine soulevé par la saillie que ce sac profond, propérilonéal, détermine. Ces! ce sac profond qui s'abouche dans la cavité péritonéale par un orifice de dimensions variables, arrondi ou elliptique, placé plus ou moins près de l'orifice qui fait communiquer le sac superficiel avec le sac profond. Celui-ci constitue donc pour la hernie une sorte de vestibule dont la partie intra-inguinale el scrotale du sac n'est que le prolongement.

Le testicule se trouve fréquemment en ectopie inguinale, contenu dans la portion intra-pariétale de la hernie. Les dimensions du sac profond, sa forme et ses rapports sont très variables; parfois il ne dépasse pas le volume d'une noisette, tandis que dans certains cas on l'a vu s'étendre de l'épine iliaque à la région pubienne (Lehmann). Tantôt il se présente comme une cavité ampullaire, placée directement en arrière de l'anneau inguinal interne; plus souvent il s'étend en décollant le péritoine et en constituant un diverticule dont le fond se dirige, soit vers l'épine iliaque ou la fosse iliaque interne (15 cas, Krônlein), soit du côté de la vessie (8 cas), soit enfin, en croisant le pubis, vers le trou sous-pubien (ô cas). Dans ces hernies qui n'ont presque jamais été observées

HERMES INGUINALES CONGÉNITALES

([ira rétat de hernies étranglées, Tinlestin n'occupe souvent que le sac profond, tandis que toute la partie interstitielle et scrolale de la cavité herniaire est vide ou simplement remplie par du licpiide.

Ces hernies sont, dans la majorité des cas (15 cas sur 25, Kronlein), dori^ine congénitale; elles sont même le plus souvent associées à une migration lesticulaire incomplète ou même à la cryptorchidie. Sur 55 cas de hernies inguino- [)ropéritonéales, Breiter a pu 27) fois relever ce caractère important; dans 10 cas seulement, le testicule occupait sa place normale: la séreuse tesliculaire peut mémo être complètement indépendante du sac herniaire (Martel). Presque toujours l'oritice profond qui fait rommunicpier avec la cavité péritonéale le sac propéritonéal est très étroit; il est souvent situé plus près de l'épine iliaque antéro-supérieure que le point où se li'ouve normalement l'orifice profond (hi trajet inguinal ; autour de cet oi'ilice, la séreuse qui forme le sac })ropéritonéal s'adosse, sans interposition d'aucun tissu, à la face externe du péritoine, mais sans lui adhérer étroitement .

Ces hernies, qui n'ont guère été reconnues qu'à l'occasion d'accidents d'étranglement dont elles étaient le siège, existaient presque toujoius depuis un certain temps et étaient connues du malade lorsqu'elles ont I'ig. oi été observées ; il est certain que quelques-unes d'entre elles étaient des hernies acquises, et les circonstances dans lesquelles elles ont attiré tout d'abord l'attention ont donné lieu à une première théorie sur leur mode de formation : dans un bon nombre de cas, en effet, c'est à la suite de tentatives répétées de taxis que se sont déclarés les accidents, et l'on a pu supposer que le collet du sac herniaire. se détachant de l'anneau inguinal profond au moment d'une de ces tentatives, avait permis au sai' de se laisser refouler en partie dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, soit en dedans, plus souvent en dehors de l'orifice herniaire. Nombreuses, en effet, sont les interprétations qui ont été données par les auteurs du mode de production de ces hernies; nous allons les énumérer rapidement.

A. Le sac propéritonéal résulte du refoulement ilaus le tissu cellulaire souspcritonéàl du collet et de la partie supérieure d'un sac herniaire occupant d'abord le trajet inguinal :

1'^ Par le fait de la résistance que le collet du sac oppose à la réduction de rintesfinau cours d'iine tentative» violente de taxis ((losselin. Streubel):

Hernie iiiguino-propériloiiéale avec eclopic inguinale du testicule.

1, sac scrotal ouvert et vide. — 2, renflement propéritonéal du sac. — 3, orifice qui le fait communiquer avec la cavité abdominale. — 4, testicule en ectopie inguinale. — 5, cordon spermaliqiie. — 0. anneau inguinal externe. (Froriep.)

'■2,n IIKRNIES LNGUINALES.

'2" Ou gradiiellemeiil sous rinfluoncc de lenlatives rcpélécs el immodérées de Iaxis pratiquées sui" uue lieniic diffieilemeut réductilïle;

7}° Peul-èlie mèuîc sous la pressiou excessive exercée journellement sur la hernie par de mauvais bandages.

¥ L'obstacle à la réduction et la cause de la réduction en masse partielle peut être encore créé par la présence du testicule eu eclopie dans le trajet iui^uinal où il vieut l'aire valvule en s'appliquanl sur raiineau iui>uinal interne, au moment des efforts de taxis (Streubel, Kronlein).

à" Mosetig-Moorhof admet qu'un rétrécissement siégeant sur le sac ou un obstacle, placé au niveau de l'anneau inguinal externe, force le sac, distendu pail'intestin, à se développer du côté de rabdomen et à venir se loger dans le tissu <-eilulaire sous-péritonéal.

(»" Janzer pense que Tépiploon, adhérent au collet du sac, peut l'attirer en haut avec les parties adjacentes du sac et provoquer ainsi la formation du sac propéritonéal.

7" Une hernie inguinale a été réduite en masse par le taxis, et c'est ultérieurement que le sac de cette hernie se laisse distendre de nouveau et refouler dans le trajet inguinal, donnant ainsi lieu au diverticule inguinal de la hernie prop(''i'itonéale (Tcssier).

V>. La seconde théorie est celle de Linhart et de jjaer. pour lesquels les heinies [)ropéntonéales se formeraient par la dilatation d'un de ces diverticules <le la séreuse péritonéale que Rokitansky a déci'its au voisinage des orifices inguinal el crural : dilatées par les viscères qui s'y introduisent, ces caAités séreuses formeraient le sac propéritonéal d'abord, puis elles enven-aient un prolongement, résultant de leur distension, dans le trajet inguinal.

(-. Baer, se fondant sur la nature péritonéo-vaginale du {)rolongement intrainguinal el surtout du sac, dans le plus grand nombre des cas, a même admis (juil existait d'abord deux sacs distincts, l'un formé par un diverticule souspéritonéal primitif, Tautre primitivement constitué par une hernie inguinale congénitale ou acquise, et que ces deux sacs, par le fait de leur distension, de leur agrandissement, de leur refoulement, tinissaient par se confondre partiellement pour n'avoir plus qu'un orifice de communication avec le péritoine donnant accès dans un \estil)ule propéritonéal commun aux deux diverticules.

13. Pour Meinhard Schmidt, la hernie inguino-propéritonéale résulterait essentiellement d'une dislocation de l'orifice pi-ofond du conduit péritonéo- Naginal: celui-ci s'ouvrant [)lus près de l'épine iliaque antéro-supérieure qu'il ne le fait d'ordinaire, la partie supérieure sous-périlonéale de ce conduit deviendrait, par sa distension, le vestibule propéiitonéal de la hernie qui continuerait son chemin vers le trajet inguinal et le sci'otum : la (lis(or(ilion en dehors de lorifice profond du trajet inguinal aurait pour conséquence une insuffisance (le longueur du cordon qui ne permettrait plus au testicule d'atteindre le fond du scrotum dans les cas ressortant de cette théorie.

E. Enfin, suivant Kaufmann, la partie propéritonéale du sac, seule, résulterait de la dilatation d'un diverticule du péritoine analogue à ceux qu'ont observés Linhart et Baer : la portion interstitielle ou intra-pariétale du sac résulterait de la communication qui viendi'ail à s'établir entre ce diverticule et un kyste congénital situé dans le trajet inguinal, par la l'ésorption de la cloison qui les sépare, particnlièrenuïut avec une de ces hydrocèles biloculaires présentant un

IIEUMKS INGUINALES CONGÉ.MTAI.KS. liô

n^nlleiuciiL iiilra-inmiinal cl un reiincmenl iiilia-alxloiiiiiial ••(Mumuniquant ensemble par un orifR-e silué au niveau de ranneaii iiii^uinal inteine(').

Il est plus aisé de l'aire la ciiliquc de ces diverses théories que d'en adopleV une qui satisfasse à la niajorilé des faits. Si l'on peut rejeter absolument ou réserver pour des cas tout à fait exceptionnels celles de Mosetig-Moorhof, de Janzer, de Tessier, de Kaulmann, les autres contiennent chacune une pari de vérité; la clinicjue, en monirant que dans prescjne toutes les observations il y a eu au délnil des tentatives de Iaxis souvent suivies des apparences d'une réduction, semble <lonner raison à la doririne de la réduction en masse partielle,

Vm. 55.

Fie. !n;.

Fie. 55. — Hernie proijoi-ilonoiilc à sac propcriluiiéal superposé au sac scrolal.— u, Icsliculc conlenu dans le (liverlicule scrolal (d) du sac, el se icduisant en ;/ quand la liernic est conicnue par un bandage. — h. inlesUn étranglé dans le diverlicule propériloncal (<■) du sac. — /", périloine pariétal. (Kronlein.)

F,,;, ^;o. — Hernie propérilonéale dans laquelle le diverticule propérilonéal du sac esl silué laléraleiixiit par rapport an sac scrolal cl à l'orifice herniaire commun. — Mêmes nolalions ((ue pour la précédeiil<> ligure. (Kronlein.)

brusque ou graduelle, dune hernie congénitale ou ac({uise: d'autre pari, la nature manii'eslement congénitale de la plupart de ces hernies, les anomalies tesliculaires si fréquentes qui les compliquent. ac(Misent un vice de développement comme étant leur origine.

Quoique la dislocation de Torifice profond du trajet inguinal n'ait pas la portée que lui attribue Meiidiard Schmidt, c'est à une théorie très rapprochée de celle qu'il a exposée que les considérations anatomiques sur la disposition normale du trajet inguinal el du conduit péritonéo-vaginal nous conduiraient : les recherches de Ramonède sur ce sujet permettent d'assigner aux hernies propéritonéales un mode de production fondé sur des données anatomiques ceilaines et, dans un bon noiubn' de cas, c'est à la persistance du conduit péritonéo-vaginal, à sa longueur insolite, à sa dilatation consécutive par les viscères qu'il faut l'attribuer. La dilatation interstitielle de ce canal forme le renflement inlra-inguinal de la hernie: l'ampliation plus ou moins considérable, parfois énorme, de linfundibulum péritonéal qui s'étend de la valvule oj-iginelle «le ce canal jusqu'à l'anneau inguinal interne, donne lien à son renflement propérilonéal.

Sans disconvenir en un mol qu'une disposition analogue à celle qui vient d'être étudiée puisse être la conséquence de fausses ré<luclions de hernies, el que

(') Vorj.niiECHT, l'eho' lli/ilrofelc l,ll(>ri(li()-is Inlm-ah'lontinali:^. Arrh. fiir klin. CInr.. IS'.Mi. l. IJI, p. '2'25.

[P BERGER 1

celles-ci n'inlervieniienl même pour facililer le développement et l'accroissement de volume des hernies propérilonéales inguinales, celles-ci doivent (Mre considérées comme une variété des liernies péritonéo-vaginales.

C. Hernu: emvvstée de lv tunique vaginale. — Sous ce nom, Astley Cooper a décrit une variété de hernie inguinale dont le sac fait saillie dans la cavité de la séreuse vag-inale (jui Tentoure dans une partie plus ou moins grande de son étendue, sans cependant communiquer avec lui. La hernie, sac et contenu, s(^ trouve donc en quelque sorte enkystée dans la cavité de la tunique vaginale, d'où le nom que cet auteur lui a donné. Méry, en 1701, en avait observé le premier exemple; Duj)uylren, dans ses leçons cliniques, a signalé deux cas où celle

disposition avait été reconnue par lui.

enfin un important mémoire de Bourguet (d'Aix) a fait assigner à cette variété de hernie sa véritable place. Depuis lors d'assez nombreuses observations de hernies enkystées ont été publiées :

!\Ii';iiV. Mcm. de VAcivl. roy. des srienrcs. 1701. p. 273. — Astley Coopeiî, Œuvres cinr.. Ir.nl. Richelol et Chassaignac, 18.37. p. 290. — l)r- PUYTREN, Clinique chirurg., t. III, p. 600. — BouRGUET ((l'Ai-x), Gazette hcbdom., 186.3. — P. Beiîger. Thèse de Duret, 1885, p. 173. — De MÊME, Bull, de la Soc. de rhir., 1892, n. s., t. XVIII. p. 787. — Ch. Monod, Bull, de h> Soc. de chir. 1883, j». 210. — D'Acy Power. Trrins. ofthe patli. Soc. of Lnndon, iHS^, p. 2I(). — .Michaux, Bull, de la Soc. de chir., 1892, nouv. sér., l. XVIII, p. 771. — Phocas, Ilnd.. p. 826. — GÉRAisD Marchant. Revue d'orthopédie, 189.3, ir 4, p. 213. — W. Bittner, Arcli. fiir klin. Chir., 1893, t. XLIX, i"* fasc, p. 823. 8,30.

Quand on examine une hernie enkystée de la tunique vaginale, voici ce qu'on observe : l'incision des enveloppes conduit dans une cavité spacieuse, en général distendue par du liquide. Celle cavité renferme le testicule qui est situé le plus souvent à sa partie inférieure; c'est la cavité de la tunique vaginale. Elle se prolonge toujours fort haut, le long du cordon, et elle s'étend jusqu'à l'anneau inguinal externe, où elle se termine en cul-de-sac. Dans cette cavité se trouve une saillie qui, tantôt descend de sa partie supérieure en s'y invaginant en quelque sorte, qui tantôt fait seulement bomber sa paroi postérieure en soulevant les éléments du cordon reconnaissables à sa surface (Berger). Cette saillie est formée par un sac herniaire qui, sortant du trajet inguinal, est venu se mettre en rapport avec les parois de la vaginale, les soulever et pénétrer en ([uelque sorte dans sa cavité. La membrane qui recouvre l'intestin et constitue hi paroi du sac lierniaire est souvent fort mince, transparente (A. Cooper) et se compose d'une seule couche de tissu fibreux avec laquelle se confondent les deux surfaces séreuses, l'une extérieure, appartenant à la vaginale, l'autre intérieure, appartenant au sac. D'autres fois, on peut, dans la paroi qui entoure la

Hernie enkystée de la tunique \ai;inale.

A, cavité vaginale ouverte. — B, sac herniîiire (|ui fait saillie dans celle cavité, et au travei's duquel se dessine l'intestin. — C, cordon spermatique. — D. testicule. (D'après Bourguel, d'Aix.)

HERNIES INGUINALES CONGÉNITALES. 225

îicrnie cl la sépare de la séreuse testiculaire, distinguer plusieurs couches qui .sont, de dehors en dedans, la paroi de la tunique vaginale, une couche celluleuse contenant (pu'hjues-uns des éléments du cordon, enfin la paroi du sac herniaire.

Cette paroi qui sépare la cavité du sac de la cavité vaginale, a pu se rompre rlans certains cas observés par Dupuytren, Bourguet et par moi, et l'intestin faisant irruption dans la cavité de la vaginale est venu s'étrangler dans l'orifice .accidentel résultant de celte rupture.

On peut donc distinguer deux variétés de la hernie enkystée : l'une dans laquelle le sac herniaire est en quelque sorte suspendu dans la cavité vaginale <|ui l'entoure de toutes parts; l'autre où la hernie fait simplement saillir la face postérieure de cette cavité où elle vient proéminer.

La condition essentielle pour qu'une hernie enkystée se produise, c'est qu'une hydrocèle occupe la cavité de la tunique vaginale; c'est un fait que Dupuytren n mis hors de doute en montrant que l'hydrocèle, en pareil cas, était presque toujours une de ces hydrocèles dites en bissac, dont la partie supérieure remonte jusqu'à l'anneau inguinal par le fait de l'oblitération imparfaite du canal vagino-péritonéal dans sa portion scrotale. Une hernie, sortant par le trajet inguinal, rencontre la cavité vaginale distendue par du liquide, repousse en bas :sa paroi en s'en coilTant et en l'invaginant dans sa cavité, ou bien glisse en iirrière d'elle, en suivant le cordon, et se développant dans le scrotum, vient ])roéminer dans la vaginale en refoulant sa paroi postérieure.

La hernie qui atfecte ces rapports avec la cavité vaginale peut être une hernie ncquisi?; c'est ce qui ressort clairement d'une observation d'Astley Cooper, dans laquelle la cavité vaginale, où était venue s'enkyster une hernie, communiquait encore par un pertuis fort étroit avec le péritoine : la hernie était sortie de l'anneau inguinal en arrière de cet orifice de communication. Mais fort souvent la hernie enkystée est une hernie congénitale; elle reconnaît alors un mode de formation un peu ditïérent. Le canal péritonéo-vaginal est resté en communication avec le péritoine dans toute sa partie supérieure; vers la racine des bourses seulement l'isolement entre cette cavité et celle de la séreuse testiculaire s'est fait, et il existe à ce niveau une cloison, parfois fort mince, qui sépare ces deux cavités. La hernie qui descend dans la partie funiculaire du canal vagino-péritonéal distend cette membrane, la refoule en bas dans la cavité vaginale qui est le siège d'un épanchement séreux et, coiffée par elle, s'introduit dans cette cavité où elle proémine plus ou moins. Cette disposition était des j)lus nettes chez un homme que j'ai récemment opéré pour une hernie étranglée ; l'enveloppe qui séparait la hernie de la cavité vaginale était excessivement mince et dépendait manifestement dune oblitération limitée à un seul point du canal ])éritonéo-vaginal.

Certaines hernies enkystées de la vaginale présentent des apparences encore ])lus étranges : en opérant une hernie congénitale j'ai trouvé dans la cavité de la vaginale, isolée du péritoine mais remontant jusqu'à l'anneau inguinal, une saillie en forme de doigt de gant, appendue à l'extrémité supérieure de cette cavité, et dont la paroi très mince laissait voir de l'épiploon par transparence, (rétait une épiplocèle en effet, qui, refoulant la cloison qui oblitérait le conduit péritonéo-vaginal et qui le séparait de la séreuse testiculaire, s'en était coilTée v[ (pii proéminail ainsi dans la cavité de la vaginale.

Une épiplocèle, adhérente à toute la circonfér(Mice d'un de ces resserrements TnviTK DE rnuRiruiiE, 2' édit. — \\. ••"'

[P BERGER

si communément ol)scrvôs dans les sacs péritonéo-vaginaux. i)eul oblitérer la communication entre les parties supérieures et les parties inférieures du sac congénital ; les premières, cédant à la poussée des viscères, descendent et viennent s'invaginer dans la partie inférieure du trajet, c'est-à-dire dans la tunique vaginale où Ton trouve alors une tumeur, formée par la hernie enkystée, portant à son sommet une saillie constituée par le bouchon épiploïque en question : j"ai observé celte disposition dans une hernie que je soumettais à la cure radicale.

Les apparences que revêt la hernie enkystée sont donc des [)lus variables, mais un caractère permet toujours d'en reconnaître la nature; c'est, dans une cavité séreuse superficielle où se trouve le testicule, lexistence dune saillie bombant à sa face postérieure ou descendant de son sommet, saillie constituée par la hernie proprement dite.

La hernie enkystée est bien moins rare qu'on ne le croyait autrefois alors que les opérations pratiquées pour lélranglement herniaire seules pouvaient en

FiG. 58.

FiG. 59.

FiG. 00.

FiG. 58 et 59. — Kyste du cordon spermalique coexistant avec une hernie. — Dans la figure 58, le kyste c>l interposé entre la hernie et le testicule. — Dans la figure 59, la hernie passe en avant du kysie et vienl se mettre en rapport avec la vaginale. (Monod et Terrillon.)

FiG. 60. — Hernie enkystée du cordon sur un enfant de dix semaines. (Lockwood.)

F. P. V, partie funiculaire du canal péritonéo-vaginal. — T. P. V, tunique vaginale. — S, sac herniaire funiculaire. — T, testicule. — P. V, plica vascularis.

révéler lexistence. J'en ai, pour ma part, observé huit cas. quatre fois à l'occasion d'étranglements, quatre fois au cours d'opérations de cures radicales.

Les hernies enkystées de la tunique vaginale ne sont pas les seules combinaisons que l'on connaisse d'une hernie avec une collection liquide siégeant dans les bourses : Barret de Nazaris (') a publié une curieuse observation <!<■ hernie enkystée dans une hématocèle de la tunique vaginale: le fait, pour être rare.

{*) Barhet de Naz.\ris. Jovrnal de incd. de Bordeaux. VI fév. ISlCi.

IIKRXIKS INGUINALES CONGENITALES.

n'ii rien qui doive sui-preudre ; mais une hernie congénilale funiculaire ou lesHculaire peut exister avec uneliydrocèle enkystée du cordon. Que celle-ci procède d'une non-oblitération de la vaginale ou du développement kystique d'un débris l)ara-testiculaire (corps de (liraldès), le kyste peut se trouver au-dessous, en ari'ière ou en avant du sac herniaire; dans les deux premiers cas les parties affectent la disposition représentée par les figures ci-jointes empruntées à l'ouvrage de Monod et Terrillon; dans le dernier la hernie, recouverte par la cavité séreuse, se présente comme une véritable hernie enkystée du cordon; la figure ci-jointe, empruntée à Lockwood, fera bien comprendre cette disposition.

11 n'est pas rare (ju'en procédant à la cure radicale de hernies vaginales congénitales, on ouvre, avant d'atteindre le sac, une cavité allongée suivant le sens du cordon et tapis.'^éepar une séreuse. Cette cavitéest constituée parundiverticuie du conduit péritonéo-vaginal non oblitéré ; elle se rattache parfois à la cavité du sa(î ou à celle de la vaginale par un petit orifice difficile à découvrir; dans d'autres cas elle en paraît distincte. A. Broca (') a publié plusieurs faits analomi([ues de cet ordre. On conçoit combien ces diversités d'origine et de sièg<^ des kystes du cordon doivent faire varier et multiplier leurs combinaisons avec les hernies qui se produisent à ce niveau. C'est à une disposition semblable ([ue sont dus les cloisonnements transversaux du sac herniaire observés par plusieurs auteurs.

Les anomalies testiculaires coexistant avec l'existence de hernies inguinales congénitales sont des plus communes. Nous avons mentionné l'inversion et les diverses formes d'ectopie, la cryptorchidie, l'atrophie testiculaire, la dissocia tion du testicule et de l'épididyme; voici une autre anomalie des plus rares : Jordan (^), en pratiquant la cure radicale d'une hernie scrotale chez un sujet d'ailleurs hypospade, trouva deux testicules dans la cavité vaginale gauche (pii se confondait avec le sac herniaire; les deux testicules étaient pourvus chacun d'un épididyme et d'un canal déférent; mais les deux canaux déférents se réunissaient plus haut en un seul conduit. Cette anomalie était due à la fusion des canaux excréteurs des corps de Woolf qui s'étaient confondus au niveau du sinus uro-génital tandis que les testicules s'étaient développés séparément. Un fait analogue a été signalé par Lenhossek en 1845.

Nous n'avons rien de particulier à signaler sur le

contenu des hernies inguinales.

Fiu. 01. — Hernie ingiiin;ilc congénilalc. — L'intesliii descend dans la cavité pcritonéo-vaginale disleudiic par une Iiydrocèle congénitale. — Le testicule est en ectopie. (Monod et Terril- Ion.)

Chez les nouveau-nés et chez les enfants en i)as âge, elles ne renferment généralement que de l'intestin; chez l'adolescent et chez l'adulte, c'est l'intestin grêle seul ou accompagné par l'épiploon qui entre le plus souvent dans leur composition.

L'S iliaque du côlon peut être rencontré dans les hernies scrotales gauches; sa présence, même en l'absence d'accidents, se révèle par les signes sur lesquels nous avons insisté en parlant des hernies adhérentes.

Le caîcum et l'appendice veriniculaire descendent assez souvent dans les hernies scrotales; on les y rencontre plus fréquemment à droite qu'à gauche.

(*) A. Broca, Bull, de la !>uc. anat., lëv. 1892. (*) Jordan, Deutsche med. Woeli., 1895, n" ôô.

[P. BERGEB.]

Suivant Iledrich ('), qui a lait une élude détaillée de la hernie du caecum à gauche, celle-ci s'observerait néanmoins dans un peu moins du tiers ("28 pour 100) des déplacements de cet intestin.

Quand Y S iliaque se trouve compris dans une hernie scrotale, il y est en général entraîné par son niéso qui. particii)ant à la locomotion du péritoine, vient s'insérer sur les parois ou même au fond du sac herniaire. L'S iliaque hernie présente donc souvent cette variété d'adhérence au sac qui est connue sous le nom d'adhérence par glissement. Quant au csecum, il est. dans le plus grand nombre des cas, pourvu d'un revêtement péritonéal conq^lel ; mais on la vu s'engager dans la hernie par celle de ses faces qui correspond à linsertion du méso-cœcum : dans ces conditions, le Cf^ecumpeut n'être revêtu qu'en partie

par la séreuse et le sac fait défaut ou il est incomplet.

L'appendice vermiculaire (-), quand il fait partie d'une hernie, devient parfois le siège d'inflammations qui se communi- <pient au sac herniaire, d'appendicites qui se terminent soit par perforation, soit par suppuration, soit parla production d'adhérences qui fixent définitivement l'appendice caecal dans la situation anormale qu'il occupe.

La vessie est souvent entraînée par les hernies inguinales ; il sera fait une étude à part de ce genre de hernies.

L'estomac lui-même a pu être trouvé

dans le contenu d'une hernie scrotale, il

Hernie inguinale double oblique y ^g^ g] accompagué par le côlon trans-

bcrolnlc funiculaire a gauche. — -^ loi

verse, l'épiploon, une bonne partie de l'intestin grêle et parfois par une partie du duodénum: Meinliard Schmidt. Lewin, Ungauer, Chevereau ("') ont communiqué des faits de cette espèce. Dans deux cas observés par Brunner et par Mulder(*), l'estomac compris dans une hernie inguinale fut atteint d'étranglement. Deipser a vu un rein mobile, prolabé, s'étrangler dans une hernie inguinale chez une femme. Nous ne connaissons pas de fait chez l'homme oîi cet accident ait été observé.

FiG. 6-2.

externe.

Pubienne à droite.

Symptômes et diagnostic. — L Cuez l'adulte. — La hernie inguinale se reconnaît à l'existence d'une tumeur présentant les caractères ordinaires des hernies, c'est-à-dire molle et souple, en général sonore, réductible et présentant de l'impulsion dans la toux et les efforts. Cette tumeur suit le trajet du cordon spermatique. apparaît à l'aine au niveau de l'anneau inguinal externe par lequel elle sort et se dirige en général vers la racine des bourses dans lesquelles elle

(') Hedrich. Gazette méd. de Strasbourg, 1889, XLMII, 1-21-155.

(-) MoNKS, Sufjolk district med. Society. Bull, méd., 15 juillet 1890, p. Go5.

(5j Meinhard Schmidt, Berl. klin. Worh., 5 janv. 1885. — Lewin, Aim. de la Soc. belge de chir., 15 juillet 1895. — Ungauer, Bull, de la Soc. anat., mai 1896. — Chevereau, Ibidem, mars 1894.

(*) Friedrich Brunner, Centralblatt fiir Chir., 1897, n" 5i, p. 919. — G. H. Mulder, Nederl Tijdschrîft v. Geneeskunde, 1897, 1, n" 2 et Cenlrnlbl. f. Chirurgie, 1897, n" 16, p. 475.

descend plus ou moins bas. Conlraireinenl à ce qui s'observe dans d'autres variélés de hernie, la hernie inguinale détermine presque toujours de l'incommodité ou des douleurs lorsqu'elle est dehors ; quand elle est volumineuse, ces troubles fonctionnels s'augmentent souvent au point de causer une gêne très grande, accrue par les froissements auxquels est exposée la hernie, par les coliques et les troubles digestifs auxquels elle donne lieu.

Étant donnée une tumeur présentant ces caractères, on doit déterminer :

a. Sic'esl bien une hernie à laquelle on a affaire. — Il est peu d'affections qui prêtent plus aux erreurs de diagnostic que les hernies inguinales ^ de l'année 1877 à l'année 1888, Macready a relevé sur les registres de la Société des bandages de Londres, 560 exemples de confusions grossières faites entre celle affection, les hydrocèles, les kystes du cordon et du testicule, les tumeurs de cet organe et celles du scrotum, des hémalocèles, des orchites et des épididymites, des exostoses du pubis, des abcès, etc., etc.... En réalité deux affections occupant la même région peuvent seules être confondues avec les hernies inguinales : Miyilvocèle conyénilale, réductible comme elle, s'en distingue par la transparence qu'elle possède; la varicocèlc, qui peut à la rigueur être confondue avec certaines hernies épiploïques peu volumineuses, présente une consistance spéciale due aux pelotons veineux qui la constituent; elle gonfle parfois dans les efforts, mais sans présenter d'impulsion véritable; enfin, cjuand on a déterminé la disparition de la tumeur par une pression méthodique, si l'on bouche l'anneau inguinal avec le doigt, on la voit se reproduire graduellement sous l'intluence de la réplétion des veines spermatiques. Certains lipomes du cordon spermatique (') peuvent être également confondus avec les hernies inguinales, mais particulièrement avec les épiplocèles irréductibles. A. Broca a réuni un certain nombre de faits de ce genre, faits dans lesquels le diagnostic est d'autant plus difficile, que parfois le lipome inguinal coexiste avec une hernie. Des h-ystes du cordon, le testicule en ectopie peuvent également en imposer pour une hernie inguinale, ainsi que nous le verrons en parlant du diagnostic des hernies <'ongénitales dans l'enfance.

1). La hernie est-elle une hernie inguinale? — 11 suffit pour l'affirmer de constater qu'elle sort par l'anneaU inguinal externe et que le doigt qui la refoule pénètre dans le trajet inguinal où il sent l'impulsion communiquée par les viscères dans les efforts.

c. Quel est le degré de hernie inguinale auquel on a affaire? — Rien de plus facile que de déterminer l'existence d'une hernie scrotale, d'une hernie funiculaire, d'un bubonocèle. Quelques hésitations peuvent se produire dans la constatation des hernies interstitielles et des pointes de hernie. Chez les individus à parois abdominales faibles, la région inguinale bombe souvent dans les efforts ; une saillie se dessine au-dessus des parties interne et moyenne de l'arcade de Fallope. S'agit-il d'une hernie interstitielle véritable? On peut l'affirmer quand le doigt, introduit par l'anneau externe, trouve le trajet inguinal dilaté et fait disparaître la tuméfaction qu'on observait sur le trajet du cordon. La hernie doit également être considérée comme étant h l'état de pointe toutes les fois que, au-dessus du milieu de l'arcade de Fallope, on voit se produire une légère saillie dans la toux, que le malade accuse une douleur persistante en ce point dans les efforts, que le doigt introduit dans l'anneau perçoit l'impulsion

(') A. Baor.A, Bu.U. de la Soc. aiiat., 1888, 5'= série. (. II, \>. 881.

[P. BEBGER2

<lo la hernie, et surtout que la pression exercée sur celle petite saillie la fail «lisparaître avec un bruit de gargouillement.

cl. S'agit-il d'une hernie oblique ou iFune hcmi,' directe?— Aucun doute ne peut exister sur l'obliquité de la hernie lorsque le doigt intmdtiit dans le Irajet-' herniaire peut le suivre de l'anneau inguinal externe à l'anneau inguinal interne, et lorsque la hernie dessine un relief oblique, parallèle à larcade de Fallope. remontant plusou moins en haut en dehors àparlirde lanneau inguinal externe; inais on manque absolument de caractères qui permettent de reconnaît re«d'u ne manièie certaine qu'une hernie inguinale est une hernie directe.

Malgaigne, et plusieurs auteurs après lui, ont indiqué la forme de la hernie

directe qui resterait à l'étal de

liubonocèle, faisant saillie vers le pubis, sans tendre à gagner les lK)urses. A Bicètre, où j'ai pu soumettre celte opinion à une v(M'ification anatomique minuliense. jai pu constater que cette disposition appartenait également à des hernies obliques externes.

La direction du Ira jet, traversin I la paroi abdominale d'avant en arrière et réduit à un simple orifice, si elle a quelque valeur lorsqu'il s'agit de hernies récentes, ne signifie plus rien dans les hernies inguinales anciennes dont le trajet se redresse et s'efface peu à peu, en raison des modifications que subissent les anneaux herniaires.

Enfin la constatation des balteinoits de r artère épigastrique, par le doigt introduit à travers le trajet herniaire, est trop infidèle I)our qu'on puisse en faire un moyen de diagnostic.

On peut donc présumer qu'une hernie, en raison de sa forme, de la dii-ecliondeson trajet surtout, est une hernie directe, on ne saurait en donner la certitude.

e. La liernie est-elle une hernie congénitale ou uiw hernie ai-ijuisc? — Doit ètrr considérée comme une hernie congénitale toute hernie inguinale qui tombe an fond du scrotum en descendant en avant et au-dessous du testicule qu'elle entoure: une telle hernie est toujours une hernie vaginale testiculaire. On doit également tenir pour ccuigénitales toutes les hernies inguinales qui s'accompagnent d'une ectopie testiculaire quelconque du même côté.

On peut supposer qu'une hernie qui ne descend pas jusqu'au testicule est une hernie congénitale, lorsque son premier développement remonte à l'enfance ou qu'elle a été précédée par une autre hernie, siégeant au même point, dans les premiers temps de la vie ; lorsqu'elle s'est développée brusquement, en atteignant aussitôt tout le développement qu'elle présente (on peut supposer alors

FiG. 65. — Conformalion d'une hernie inguinale directe double. (Macready.)

DlAnNOSTIC. >.'-.l

(|a'ellc esL loiiibéc dans un sac prclbnné); lorsqu'elle est uiauiresleinent oblique, cylindri(iue, allongée comme en forme de boudin ; ou bien lorsque sur son trajet on trouve un ou plusieurs resserrements cjui lui donnent un aspect en bissac ou monililorme ; enfin lorsqu'en refoulant la hernie en haut et en exerçant des tractions sur le sac dans ce sens, ces tractions se communiquent au l<'sticnle. On ne saurait néanmoins fonder sur ces caractères une distinction clinique certain»' entre les hernies vaginales fiiniculairi's el les hernies funiculaires acquises.

Par contre, les hernies de faiblesse, celles qui survienneni tardivement, gi'a- (hiellement, chez des gens âgés et affaiblis, sous rinfluence des eflbrts de la toux, celles qui s'observent chez des sujets dont l'abdomen présente la disposition (hi ventre à triple saillie ou du ventre en besace, doivent être considérées comme <U's hernies acquises.

1". La nalurc des orgojies ronlcnua dans la hernie, la présence de lintestin grêle et <le l'épiploon, seront reconnues d'après les caractères que nous avons signalés. On pourra supposer que l'S iliaque est descendu dans le sac et qu'il s'y trouve retenu par l'insertion de son méso, quand une hernie inguinale gauche volumineuse, pourvue d'un anneau large, sera très difficilement réductible ou partiellement irréductible tout en restant souple, sonore et en donnant du gargouillement aux doigts qui l'explorent. Les mêmes caractères observés du côté droit feront penser à une hernie du cœcum, mais celle-ci n'a jamais été reconnue que par l'opération ou l'autopsie, tandis que la présence de l'S iliaque dans la hernie peut èlre diagnostiquée avec ([uelque ceititude, ainsi que je lai moi-nu"^me constaté.

Nous indiquerons plus loin les caraclères qui révèlent la présence de la vessie dans les cystocèles inguinales.

g. Dans le diagnostic des variétés rares de la hernie inguinale, on s'attachera j)articulièrement à déterminer la situation des testicules par rapport à In tumeur; ([uand l'un d'eux est en ectopie, le côté correspondant du scrotum est peu développé, revenu sur lui-même à moins qu'il ne soit distendu par la hernie; c'est en arrière d'elle et un peu plus haut qu'il faut chercher la glande séminale en se souvenant que 1res souvent les moindres pressions la font remontei' dans le trajet inguinal et (jue sa rentrée précède celle de la hernie.

Quand le testicule est en ectopie génito-crurale, la hernie viguino-superficielle qui s'étale en avant du trajet inguinal a l'aspect extérieur d'une hernie interstitielle, mais elle est située sous la peau et après l'avoir réduite, le doigt peut pénétrer dans l'anneau inguinal ({ui est situé vers le pôle inférieur el intern»^ de la tuméfaction.

Dans certains cas la hernie descend en sui\aut le pli génilo-crural el arrive presque jusqu'au périnée: en laissant en dedans d'elle le scrotum où elle ne pénètre pas et qui est réduit à un repli cutané. Cette hernie présente une forme caractéristique qui se trouve représentée dans la ligure ci-jointe. Elle n'est (pi'une variété de la hernie inguino-superficielle : la facilité avec laquelle le testicule rentre dans le trajet inguinal rend très difficile la constatation de sa situation dans ce genre de hernies.

Peut-on l'econnaître l'existence des hernies interstitielles congénitales et proj)éritonéales? Ce diagnostic, (pii présente un réel intérêt, car ces hernies sont dangereuses et réclament une intervention active, n'a guère été fait que lors(pie les hernies de cette espèc(MHaient le siège d'un étranglement : la hernie inguino-

[P. BERGER 1

interstitielle congénitale se reconnaît néanmoins très aisément, même en lahsence d'accidents par le défaut du testicule correspondant qui nest pas dans le scrotum, par Focclusion de Tanncau inguinal externe, parla présence, au-dessus de l'arcade de Fallope, d'une tuméfaction aplatie, remontant plus ou moins haut en s'étalant dans la paroi, se tendant dans les efTorts, donnant un gargouillement manifeste et capable de disparaître ou de diminuer loisqu'on exerce sur elle des pressions méthodiques.

hsihevmQ: propéritonéale, méconnue souvent même au cours de l'opéralion. n'a guère été observée qu'à l'état de hernie étranglée; elle pourrait néanmoins, suivant Krônlein, être diagnostiquée, même en dehors de toute complication, par l'existence d'une tumeur située dans la fosse iliaque ou derrière le pubis, tumeur qui se tendrait davantage par les efforts de réduction pratiqués sur la partie superficielle de la hernie située dans le trajet inguinal ou dans les

FiG. t'L — Hernie ingiiino-superficielle.

bourses. L'absence du testicule correspondant rendrait encore le diagnosticplus probable; Breiter signale aussi comme pouvant entrer en ligne de compteles tentatives violentes et souvent répétées de réduction, le port d'un bandage trop serré ; ce sont des conditions trop banales pour pouvoir éclairer véritablement le diagnostic.

La hernie enkijstée de la tunique vaginale n'a jamais été reconnue que par lopération.

IL Chez les nouveau-nés et les jeunes enfants. — Le diagnostic présente parfois des difficultés tenant à ce que l'apparition de la hernie est intermittente et que les cris et les efforts de l'enfant ne la font pas ressortir.

Quand la hernie est scrotale, on ne peut la confondre qu'avec une hydrocèlc congénitale; \r transparence, la reproduction insensil)le de celle-ci qui ne ressort pas subitement comme une hernie, mais qui se remplit graduellement^ l'absence de gargouillement, la sensation que donne la tumeur qui est celle dune tumeur liquide, peu tendue, fluctuante néanmoins, permettront de faire

ACCIDENTS. «ùj

un (liagnoslic qui n'osl pas toujours facile; mémo lorsqu'on a reconnu l'exislence dun épanchemenl dans la vaginale, il faut s'assurer que derrière le li({uide une anse d'intestin ne vient pas s'engager dans la communication périlonéo-vaginale.

On observe souvent, même chez les nouveau-nés, des hernies scrotales qui sont manileslement indépendantes de la vaginale; elles se reconnaissent à la situation du testicule, qui est situé au-dessous de la hernie. Ces hernies qu'on rencontre fréquemment chez les enfants malingres, chétifs, mal nourris, ont tous les caractères des hernies de faiblesse : anneau large, parois abdominales faibles, coexistence d'une hernie du côté opposé ou même d'une hernie ombilicale. S'agit-il en pareil cas de hernies congénitales, c'est-à-dire produites dans le canal péritonéo-vaginal? C'est ce qu'on ne saurait affirmer.

C'est surtout chez les très jeunes enfants que la présence dans l'aine d'une tumeur qui, dans les cris et les etforts, se présente à l'anneau inguinal externe jiour rentrer ensuite dans le trajet inguinal, prête à des confusions entre les hernies et certaines dispositions qui peuvent les simuler. On doit tout d'abord, en pareil cas. s'assurer de la présence du testicule dans le scrotum; s'il est à sr> place normale, la tumeur ne peut être qu'une hernie ou un kyste du cordon. Or les kystes du cordon, même lorsqu'on les refoule dans le trajet inguinal, peuvent y être sentis par la palpation; une pression exercée de dehors en dedans les fait souvent ressortir. Leur consistance est dure, leur forme arrondie ou ovale; ils donnent la sensation d'un noyau de cerise qui s'échappe entre les doigts qui le pressent, et non d'une hernie qui se réduit. Malgré ces caractères ditîérentiels, ce diagnostic est parfois d'une réelle difficulté.

Quand le testicule n'est pas à sa place, on peut se demander si la grosseur qui persiste à l'aine est le testicule seul ou accompagné d'une hernie, ou une hernie précédant le testicule. Dans ce cas encore, la consistance de la tumeur, sa forme et sa mobilité, la manière dont elle se déplace tout d'une pièce au lieu de s'affaisser par la j>ression, permettront d'éviter les erreurs. En cas de doute, il faut se garder d'appliquer un bandage et attendre que le déplacement se soit prononcé davantage pour reconnaître la nature de l'organe qui y prend part et pour le traiter en conséquence, si l'on ne juge pas opportun de procéder de suite à l'opération.

Accidents. — I. Uétranglement des hernies inguinales ayant servi de base à la description générale qui a été faite de l'étranglement herniaire, nous n'avons à indiquer ici que ceux de ses caractères qui sont tout à fait particuliers à It» hernie qui nous occupe.

Uagent de l'étranglement dans les hernies acquises est presque toujours le «•ollet du sac: celui-ci se trouve souvent renforcé par son adhérence à l'anneau inguinal profond dont les fibres arciformes se confondent avec sa circonférence : on attache d'ailleurs moins d'importance à la détermination de cet agent depuis (ju'on a renoncé à pratiquer le débridement externe. Ce qu'il faut retenir, c'est que l'étranglement dans les hernies inguinales siège le plus souvent très haut, à la partie la plus profonde du trajet.

Dans les hernies congénitales, l'agent constricteur est d'ordinaire le resserrement du canal péritonéo-vaginal qui correspond à l'anneau interne; Goyrand. dans un certain nombre de hernies congénitales étranglées, l'a trouvé situé à 'i centimètres 1/2 ou a centimètres au-dessus de l'anneau inguinal externe :

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'234 IIKHNIES INdUINALKS.

mais il non est pas loiijoius ainsi, et l'un quelconque îles réliécissemenls el des replis valvulaires qui marquent la tendance à l'ohliléialion d\i processus vai^inai du péritoine, peut devenir une cause d'étranglement. Trélat a particulièremenl insisté sur les faits où un diaphragme, rétrécissant le sac congénital dans le scrotum même, vient étrangler l'intestin au niveau du point où le canal péritonéo- \aginal s'abouche avec la cavité vaginale péri-testiculaire. Duret a décrit à tort cette variété d'étranglement comme une hernie à part, à laquelle il a donné le nom de licrnic funicido-testiculaire. Ces replis qui, dans les hernies congénitales, étranglent l'intestin, sont minces, présentent un bord tranchant sur lecjuel 1 intestin se coupe très rapidement; de là la gravité particulière de <^es éti'anglements. Dans les hernies interstitielles le siège de rélranglement est à l'anneau inguinal profond. Dans les hernies propéritonéales, c'est à lorifice de communication qui donne accès du péritoine dans le sac profond, sous-péritonéal. (pion rencontre l'obstacle à la réduction. Entin, dans les hernies enkystées, l'agent de l'étranglement est parfois le même que dans les hernies ordinaires: dans des cas plus rares et dontjai rapporté un exemple, lintestin s'était étranglé dans l'orifice créé par la rupture de la cloison qui séparait le sac herniaire de la tunique vaginale; Pelletan le premier avait signalé un l'ail de cet ordre.

Dans les cas où il existe une ectopie du testicule, quoi(|ue celui-ci ne puisse être considéré comme produisant rélranglement, il y concourt paifois cependant en s'opposant à la réduction. Les tentatives de taxis ont pour elTel de l'appliquer comme une soupape sur l'orifice de communication du sac avec le péritoine et de fermer ainsi la porte à la rentrée des viscères.

Nous ne dirons rien des phénomènes qui signalent l'étranglement des hernies inguinales et de leurs symptômes, si ce n'est que cet étranglement est presque toujours accompagné de douleurs vives dès le début, et <pie, par conséquent, il ne saurait guère passer inaperçu. La compression du cordon sperinaliipie j)roduite par la hernie, entraîne parfois du gonflement el une s(Misibi!ité marcpiée du testicule.

Le diagnostic de l'étranglement dans les hernies inguinales appartenant aux variétés communes ne nous arrêtera pas non plus; on doit tout d'abord constater qu'il s'agit d'un étranglement herniaire et que c'est un(> hernie inguinale (|ui en est le siège: les relations de la tumeur avec le cordon s}>ermatique. limpossibilité d'introduire le doigt dans l'orifice inguinal externe qui est rempli par la hernie, le pédicule de celle-ci, facile à sentir en haut et en dehors d'elle, au-dessus d'une ligne allant de l'épine iliaijue antéro-su|)('M'ieure à l'épine du pubis, ne laisseront pas de doute à cet égard.

Cette hernie est-elle oblitiue ou directe? Nous avons vu (]ue celle question ne pouvait èlre le plus souvent tranchée, surtout pour les hernies anciennes, (pie par la forme allongée, oblique du pédicule de la tumeur, mais (pie s'il est souvent assez facile de reconnaître avec certitude qu'une hernie inguinale appartient à la variété oblique (^xterne, il est presque toujours impossible d'affirmer l'existence d'une hernie directe. La hernie est-elle congénitale ou acquise? Aux caractères que nous avons indiqués à propos du diagnostic des hernies inguinales réductibles, il faut ajouter dans certains cas l'issue brusque el subite d'une hernie qui, du premier coup, tombe jusque dans les bourses et qui s'étrangle au moment même de son apparition. Nous n'insisterons pas ici sur la détermination du siège et de l'agent de rélranglement, de son étroitesse, sur celle des lésions probables de l'inleslin, toutes questions qui ont été (h'jà traitées.

ACCIDENTS. 2ô.^

Signalons, comme seules contusions possibles, reircui' (jiii ;i élc iViile de prendre pour une hernie étranglée un kyste enflammé du cordon ('), une inflammation du cordon spermatique, une /'imite, un phlegmow on un abcès périfunifulaire, une pJdéhitc du plexus piampini forme (^), une hémalocèle (•') consécutive à une contusion de l'aine. Un peu d'attention doit suffire pour éviter ces erreurs, à moins toutefois qu\in étranglement herniaire profond ne coïncide avec une de ces affections et ne soit masqué par elle, comme dans un cas que Verneuil et moi avons ol)servé (^).

L'ectopie inguinale du testicule peut donner lieu à dt^s accidents, signalés par tous les auteurs et imputés par eux à l'étranglement, à la torsion ou à rinflammation de lorgane mâle déplacé, et qui simulent à s'y mépi'endre ceux d'un étranglement herniaire: la douleur, d'abord localisée à laine, s'irradie à labdomen qui se ballonne: surviennent bientôt des vomissements qui peuvent même prendre le caractère fécaloïde, il existe une constipation absolue, de rangoisse; le pouls, le faciès prennent le type abdominal. Reconnaître que le testicule est en ectopie, tel est le premier point dont la constatation s'impose : mais, est-ce le testicule lui-même (jui est la cause des accidents de pseudoétranglement ou même de péritonite qu'on observe? N'a-t-on pas alfaire à un étranglement siégeant derrière un testicule en ectopie dans un sac péritonéovaginal interstitiel ou profond? C'est ce qu'il sera parfois très difficile de décider. La tumeur constituée par une hernie est plus volumineuse, moins dure, moins sensible aussi peut-être que le testicule entlammé dans l'aine; mais celui-ci peut s'entourer d'un épanchement vaginal qui en masque les caractères. Dans les accid(Mils auxquels donne lieu le testicule en ectopie, les phénomènes d'occlusion otTriront un ensemble moins complet que celui auquel donne lieu un étranglement véritable; enfin la sensibilité particulière que présentent le pédicule de la hernie étranglée et l'abdomen au-dessus de lui, devra être prise en considération; mais la confusion reste possible, elle a été commise; dans le cas de Steidele, cité par Richter, une hernie étranglée, prise pour le testicule qui manquait dans les bourses, ne fut pas opérée et le malade mourut. L'erreur inverse est moins fatale, ainsi que le montre une observation de Delasiauve (^) où, en opérant ce que l'on croyait être une hernie, on trouva que les accidents étaient dus au testicule retenu dans l'aine et dont l'extirpation fit cesser tous les phénomènes graves.

Certaines variétés rares de hernies inguinales peuvent être reconnues lorsqu'elles s'étranglent; c'est ainsi que la hernie pariétale congénitale, la hernie jx'rilonrn-roi/imife interstitielle étranglée se révèle par l'exislence d'un bombement plus ou moins étendu et comme étalé de la paroi abdominale au-dessus de l'arcade de Fallope; la tuméfaction douloureuse, parfois sonore et donnant du gargouillement à la jjalpation, fait corps avec la paroi abdominale et ne peut être prise pour une tumeur plus profondément située et qui soulèverait celle-ci: le diagnostic de la variété de hernie étranglée à laquelle on a afTaire est établi par l'absence du testicule dans le côté correspondant du scrotum.

Le diagnostic de la hernie jn-opéritonéale étranglée est moins facile, mais il

(*) IIi:yi-eli)er, Union méd., 2- série, l. IV, \). 63, 1834.

(-) BouissoN, Tribul à la cliirurgie, t. II, p. 453, 1861.

(^) Jamain.

(') P. Bep.cek. France médicale, 1874, p. 433.

(•') Delasiacve. Reruc mcd. firoir. et ctranri., iiini-s IXiO. I. I. p. 363.

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a pu être fait (Kronlein') môme avant ropéralion. Avec les symptômes généraux et les phénomènes abdominaux d'un étranglement herniaire, on observe en efïet, dans les cas de ce genre, une hernie superficielle, scrotale ou interstitielle,, modérément tendue, dont on obtient la réduction par des eflbrts modérés, maisqui se reproduit dès que ceux-ci sont interrompus. En déprimant la paroi abdominale au niveau de la fosse iliaque ou plus en dedans vers le pubis, on. peut sentir une tumeur tendue et douloureuse, dont le volume et la dureté augmentent lorsqu'on réduit la partie extérieure de la hernie; c'est le diverticule propéritonéal du sac que parfois on ne découvre dans l'excavation pelvienne que par le toucher vaginal ou rectal combiné au palper. Le testicule fait le plus souvent également défaut dans le scrotum. Il est probable que l'on méconnaîtrait moins souvent les faits de ce genre si l'on pensait à leur existence possible.

Il est enfin certaines variétés de hernies inguinales étranglées qui ne peuvent être reconnues que par l'opération : tels sont les cas de hernies enkystées de la vaginale, et ceux où l'étranglement est constitué par une valvule ou un diaphragme du canal péritonéo-vaginal dans sa portion scrotale.

L'étranglement est rare dans les hernies inguinales des enfants; on l'a néanmoins observé même dans les premiers temps qui ont suivi la naissance. Le diagnostic des accidents est rendu tout particulièrement difficile par la fréquence des troubles des fonctions gastro-intestinales à cet âge, par les phénomènes généraux graves qui les accompagnent, convulsions, refroidissement rapide, affaissement et collapsus, et qui peuvent en imposer pour les symptômes d'un étranglement, enfin par la petitesse el la mobilité des parties qui en rendent l'examen très incommode. Le testicule, dont la migration est souvent imparfaite, la présence d'un kyste du cordon peuvent encore multiplier les causes d'erreur. Il ne faut pas oublier que l'étranglement d'une hernie est un accident des plus rares chez les jeunes enfants, tandis que les troubles provoqués par l'issue un peu subite d'un testicule retenu dans le trajet inguinal, sont très fréquents: mais, s'il persistait quelque doute, on n'hésiterait pas à donner du chloroforme pour pouvoir examiner la tumeur sans être gêné par les mouvements, les cris, la tension de la paroi abdominale.

II. Nous n'avons rien de particulier à dire des épiplocèles inguinales enflammées, des péritonites herniaires qui se développent dans les hernies inguinales, des accidents divers qui peuvent atteindre l'intestin dans le sac : étranglements par brides et volvulus, obstructions par des corps étrangers, perforations, néoplasmes: nous avons traité de ces sujets avec des détails suffisants dans les généralités qui ont précédé ce chapitre.

Les hernies inguinales incoercibles, celles qui sont devenues irréductibles par perte de droit de domicile, méritent cependant une mention.

Certaines hernies inguinales, sans être très volumineuses, ne peuvent être contenues; elles s'échappent sous tous les bandages : c'est entre la racine de la verge et la pelote du bandage que s'insinue en général l'intestin pour tomber dans les bourses; le moindre effort du malade suffit à le faire sortir. Cette impossil)ilité de la contention s'observe surtout chez des sujets obèses à ventre volumineux, chargé de graisse et assez tendu. Il est probable que chez eux il y a, par le fait de la surface graisseuse, une disproportion entre le volume du contenu de l'abdomen et la capacité du contenant.

D'autres fois on peut s'assurer que, même lorsque la hernie paraît réduite, un peu d'épiploon, probablement adhérent, reste dans le sac herniaire. C'est