ACCIDENTS DES HERNIES CRURALES - ÉTRANGLE MENT

V étranglement est un accident fréquent des hernies crurales; quoique le chiffre de ces hernies soit de beaucoup inférieur à celui des hernies inguinales réductibles, elles sont presque aussi souvent que les secondes le siège d'accidents de cette nature. Sur 100 hernies étranglées, Thomas Bryant a compté 50 inguinales et 44 crurales; Gosselin, dans ses relevés, de 1845 à 1879, a observé 115 hernies inguinales étranglées pour 10 i crurales. Des chiffres que nous avons rassemblés, il résulte que chez la femme les accidents de la hernie crurale sont à peu près trois fois plus nombreux que ceux des hernies inguinales, et dans le sexe masculin, où la hernie crurale est si rare, la fréquence relative de son étranglement est bien plus grande que celle de la hernie inguinale. La Jiernie crurale expose donc beaucoup jjIus aux accidents que la hernie inguinale, surtout dans le sexe féminin, où la proportion des accidents atteignant des hernies crurales est tout à fait redoutable. Cette fréquence des étranglements atteignant les hernies crurales tient à ce que ces hernies sont souvent méconnues par les sujets qui les portent, principalement par les femmes, à la négligence que celles-ci apportent trop souvent à leur contention, enfin à l'insuffisance des moyens dont on dispose pour les maintenir réduites.

Le mécanisme suivant lequel se produit cet étranglement a longtemps passionné les chirurgiens et provoqué leurs recherches et leurs discussions. Jusqu'à Jean-Louis Petit, l'anneau crural était considéré comme l'agent exclusif de l'étranglement dans les hernies crurales. Après que Gimbernat, en 1795, eut insisté sur la disposition du ligament qui porte son nom, le rôle de cette lame fibreuse dans la production de l'étranglement fut accepté sans contestation par la plupart des chirurgiens, parmi lesquels il faut citer Sabatier, Lassus et Boyer. Pourtant, dès 1750, Arnaud avait entrevu la possibilité d'un étranglement par d'autres brides fibreuses que celles qui dépendent de l'arcade crurale; Gh. Bell, Hey, A. Cooper, en Angleterre, avaient signalé des faits où la constriction paraissait siéger au niveau du repli falciforme du fascia lai.a. Mais il fallut les recherches de Scarpa, de J. Gloquet et de Breschet pour mettre hors de doute l'action des anneaux fibreux accidentels constitués par les orifices

ACCIDENTS DES HERNIES CRURALES. — ETRANGLEMENT. 285

du fascia crebriformk. L'clranglement par l'anneau crural perdit de son importance et son existence fut enlin niée d'une l'açon catéf^^orique par Malgaigne, à l'opinion duquel se rattachèrent Deville, Broca, Jarjavay, Richet et surtout Gosselin qui établit sur des preuves anatomiques incontestables que, dans l'immense majorité des cas, la constriction était produite par un des orifices du fascia crebriformis ou siégeait au niveau de l'un d'eux.

Pourtant cette opinion, acceptée par presque tous les auteurs, fut combattue par Sédillot et Chassaignac : ce dernier fit revivre l'étranglement par le ligament de Gimlîcrnat sous le nom {Vélranglement par vive arête, et dans sa thèse, Bax s'est efforcé de rassembler des faits concluants à l'appui de la théorie de l'étranglement des hernies crurales par l'anneau crural.

Dès J.-L. Pelit, à côté de la théorie de l'étranglement par les anneaux, était venue se placer celle de l'étranglement par le collet du sac. L'étude des modifications évolutives de ce dernier conduisit Mnigaigne à poser en principe (pi'à part les cas peu nombreux où le fascia crebriformis paraissait être l'agent de l'étranglement, cehii-ci était toujours produit par le collet du sac. Malgré les objections de Laugier. I)i<hiy, Velpeau, .Marchai de ("-alvi, l'étranglement par le collet du sac fut considéi'é par la majorité des chirurgiens comme très fréquent dans la hernie crurale.

Ces distinctions ont perdu aujourd'hui presque toute leur importance. Ce n'est pas chose facile, ainsi que l'a dit Broca dans sa thèse, que l'exacte dissection d'une hernie, et la partie la plus élevée du fascia crebriformis est assez rapprochée du ligament de Gimbernat pour qu'on puisse commettre une confusion. D'autre part, la détermination de la part que le collet du sac prend à la constitution de l'étranglement pouvait avoir son intérêt h une époque où la crainte d'ouvrir le péritoine entraînait les chirurgiens, à la suite de J.-L. Petit, à chercher à obtenir la réduction de la hernie par le débridement externe portant sur les anneaux fibreux et, par conséquent, sans inciser le sac herniaire : cette distinction n'a plus de raison d'être de nos jours, où il est de règle absolue d'ouvrir largement le sac dans tous les cas où l'on recourt à l'opération, de constater par la vue l'état de l'intestin, et de pratiquer le plus possible le débridement à ciel ouvert. Lhie chose reste certaine, c'est ((ue c'est au niveau de la partie interne du contour de la partie serrée, vers le reiïord falciforme et tranchant du ligament de (lind)ernat, (pi'existent en général les lésions de Vintestin les plus précoces et les plus accentuées.

Celles-ci s'observent souvent de très bonne heure dans les hernies crurales surtout dans celles qu'en raison de leur faible volume, de leur forme, de leur consistance, on a désignées sous le nom de heniies marroniiées; Gosselin rapporte un fait dans lequel neuf heures de constriction avaient suffi pour amener la perforation. Nous n'avons d'ailleurs rien à ajouter sur ce point aux détails où nous sommes entrés dans l'étude générale des lésions produites par l'étranglement. Signalons seulement la fréquence des pincemenls latéraux de Tinteslin à la région crurale; l'étranglement d'une partie seulement de la circonférence de l'anse intestinale parait un accident propre à cette variété de hernies, et j\L Fouré('), rassemblant dans sa thèse 12 observations où ce genre d'étranglement avait été observé, en a trouvé 1 1 dans des hernies crurales et une seulement où il s'agissait d'une hernie obturatrice.

(') E. FounÉ, Du pincement lalcral de Vinteslin. Tlièse ilc Paris, 1800.

[P BERGER

286 HERNIES CRURALES.

Nous n'avons que peu de choses à dire sur la physionomie particulière de l'étranglement dans la hernie crurale, sur ses Sj/iiiptàme^, sur son tlia;/nostic. Gosselin a mis en lumière l'ahsence presque totale de phénomènes abdominaux et d'accidents généraux chez certains malades porteurs de hernies crurales étranglées. L'irréductibilité, la tension de la hernie qui est douloureuse au niveau du pédicule, l'absence de selles, un état particulier d'inappétence, tels peuvent être, pendant deux ou trois jours, les seuls symptômes de l'étranglement. Cette bénignité apparente n'annonce nullement que la constriction soit peu serrée; on a pu l'observer même dans des cas où l'intestin a été trouvé perforé, au moment de l'opération pratiquée le troisième ou le quatrième jour; mais le plus souvent, au bout d'un ou deux jours pendant lesquels l'attention n'avait été attirée par aucun phénomène pressant, on voit éclater tout le syndrome caractéristique ; douleur extrême, prostration, aspect grip))é du visage, petitesse du pouls, ballonnement du ventre, vomissements caractéristiques.

En regard de ces étranglements à marche insidieuse on doit placer des faits tout contraires; c'est principalement dans les cas de petites hernies crurales étranglées qu'on a observé cet état général cholériforme caractérisé par de la cyanose, de l'algidité, un pouls misérable, la prostration des forces, la suppression des urines, l'aphonie et une sorte d'amaigrissement rapide. J'ai indiqué ailleurs que c'était surtout sur des malades porteurs de hernies crurales qu'on observait les phénomènes nerveux insolites, crampes, contractures, convulsions, agitation et délire, qui compliquent parfois l'étranglement.

Au point de vue de ^es caractères plujsiqucs, la tumeur constituée par une hernie crurale étranglée peut être si peu saillante qu'elle échappe presque entièrement à la vue, et ce n'est que par l'exploration digitale que l'on constate, en dedans des vaisseaux fémoraux, à la partie supérieure et interne du triangle de Scarpa, une saillie arrondie, bien circonscrite, fluctuante ou tout au moins rénitente, tendue, douloureuse à la palpation, dont le pédicule s'enfonce profondément en arrière de la tumeur, sous l'arcade de Fallope. Tel est l'aspect des petites hernies crurales auxquelles on a donné le nom de hernies marronnées.

Méconnaître la hernie qui est la cause des accidents dans l'étranglement d'une hernie crurale, méconnaître des accidents à forme fruste indiquant un étranglement, lorsqu'on constate l'existence d'une hernie crurale qu'en raison de l'absence de certains phénomènes caractéristiques, on pense à tort être simplement irréductible par inflammation : telles sont les deux erreurs principales qu'on est exposé à commettre dans le diagnostic des accidents qui compliquent les hernies crurales. Il suffit de les signaler pour indiquer le moyen de les éviter : la péritonite herniaire est un accident assez rare dans ce genre de hernies pour qu'on ne doive en accepter l'hypothèse que si des caractères d'exclusion formels font rejeter l'hypothèse d'un étranglement ; il faut se souvenir au contraire que des étranglements très serrés peuvent, ainsi que nous l'avons fait voir, ne s'accompagner pendant plusieurs jours d'aucun phénomène caractéristique.

Certaines variétés insolites de la hernie crurale, qui ne se révèlent guère que lorsqu'elles sont le siège d'accidents, sont fort difficiles à reconnaître et même alors leur diagnostic peut rester en suspens; c'est ainsi que dans les hernies cruro-propéritonéales étranglées on a le plus souvent méconnu le diverticule profond de la hernie et le siège réel de l'étranglement. La hernie pectinéale étranglée a été méconnue et les accidents qu'elle déterminait rapportés à un

étranglement interne; elle a pu être confondue avec une hernie obturatrice ctranglée('). Nous dirons à quels signes cette dernière doit être reconnue; la recherche soigneuse du pédicule de la hernie nu-dessus du pubis suffira dans les cas douteux pour montrer que l'on a alTaire à une hernie crurale.

On a pu confondre une varice ampullaire enflammée de la veine saphène(-). un abcès froid ("') avec une hernie crurale étranglée; Bennelt a vu un abcès profond du bassin, faisant saillie à la région crurale, donner lieu à une réaction générale et à des symptômes abdominaux qui firent croire à une hernie crurale étranglée; l'ouverture de la collection fit disparaître tous les accidents.

Il n'est môme pas besoin d'insister sur les confusions qui pourraient èlre faites entre l'étranglement d'une hernie crurale et d'autres affections telles que des inflammations ou des abcès ganglionnaires; toutes les erreurs sont possibles, celles-là sont inexcusables.

L'étranglement du testicule en ectopie crurale a étéol)servé par Guincourl; le diagnostic exact en pareil cas peut être difficile à poser; l'absence du testicule du côté correspondant des bourses servira seul à l'établir.

D'autres accidents que l'étranglement peuvent survenir dans les hernies crurales ; on y observe Vépiploïtc subair/tië avec irréductibilité temporaire, aboutissant le plus souvent à la constitution d'adhérences entre l'épiploon et le sac et à une irréductibilité définitive, partielle ou totale. On y voit aussi quelquefois se produire des accidents de péritonite herniaire dus parfois à une appendicite intra-sacculaire : c'est à un accident de ce genre qu'il faut probablement rapporter le cas signalé par Roberts (de Philadelphie) ('•), dans lequel une conci'étion stercorale fut retirée d'un abcès de la région crurale; l'examen de la poche où celle-ci était renfermée montra qu'elle avait la structure de la paroi intestinale; il n'y avait, néanmoins, pas de communication entre elle et l'intestin. La péritonite herniaire et l'épiploïte survenant dans une hernie crurale se reconnaîtront aux caractères qu'elles possèdent dans toutes les hernies.