partie externe de son collet et

linfundibulum femorali-vascu-

laire. Elle a son origine tantôt

en dedans, tantôt en dehors du

cordon de l'artère ombilicale;

elle sort donc parfois par la

fossette vésico-pubienne. Après

avoir traversé le ligament de

Hernie à travers le ligament de Gimbernat. (Berger.)

FiG. 86.

Gimbernat, elle arrive à la partie la plus interne de la cuisse, l, pilier externe et arcade de Fallope

quelquefois même à la grande lèvre, ce qui peut la faire prendre pour une hernie inguinale interne. Elle a été observée par Laugier, Cru

bernât. — 3, anneau crural, raie. — 6, lipome herniaire.

2, ligament de Gim- 1, artère. — 5, veine fémo-

CARACTERES ANATOMIOUES.

veilhier, Demeaux, Kiilin, Logoiulre; Hennig- (') a vu une hydrocèle chez la femme (probablemoni dérivée d'une ancienne hernie) suivre le même trajet. J'ai eu l'occasion de traiter par la cure radicale 2 cas de ce genre : dans l'un et l'autre l'orifice herniaire était pourvu d'un contour fibreux complet aussi bien en dehors qu'en dedans, et il était manifestement situé dans une éraillure du ligament de Gimbernat; je fais représenter ici la disposition d'une de ces hernies dans laquelle un lipome herniaire assez volumineux, entraînant un petit sac péritonéal, constituait presque toute la hernie.

c. Hernie pectinéale (hernie de J. Gloquet). — Legendre en a réuni 5 observations, toutes recueillies chez la femme; cette sorte de hernie est caractérisée par ce fait que, située d'abord dans le canal crural, elle perfore l'aponévrose du pectine au niveau de la gouttière sous-pubienne et elle s'insinue entre ce muscle et son aponévrose; elle est donc très profonde et située très en arrière des vaisseaux fémoraux. On peut la confondre aisément avec une hernie obturatrice; j'en ai moi-même constaté un cas au cours d'une opération de cure radicale de hernie crurale. Alberti (-) a publié une observation très intéressante, dans laquelle, en l'absence de toute tumeur siégeant au niveau des orifices herniaires, on avait cru à un étranglement interne et pratiqué la laparotomie; celle-ci fit reconnaître l'existence d'une hernie crurale, mais l'incision faite au niveau du triangle crural ne permit pas de découvrir le sac et il fallut de longues recherches pour arriver sur la hernie qui était située non seulement sous l'aponévrose du muscle pectine, mais dans l'épaisseur même du corps charnu de celui-ci. Le collet du sac était situé immédiatement au-dessus du pubis.

d. H ernies présentant plusieurs diverticules superfiricls. — Ces hernies constituent plusieurs sous-variétés.

Dans la hernie dite de Hesselbach, le sac, contenu dans le canal crural, envoie un certain nombre de prolongements diverticulaires qui traversent les orifices du fascia crcbriformis: celui-ci forme à ces diverticules un certain nombre de pédicules distincts entourés d'un anneau filjreux accidentel qui peut les étrangler.

Dans un cas auquel j'ai eu affaire, les deux parties du sac, faisant issue au travers de deux orifices de l'aponévrose superficielle, étaient séparées par un collet fibreux canaliculé et très étroit.

La hernie dite iVAslleij Cooper présente aussi un diverticule superficiel qui

FiG. 87. — Hernie crurale présentant cinq diverticules superficiels passant au travers d'orifices du fnscia crebri/'oi-mis. (Hesselbach.)

(') Hennig, Arch. fiir GijnakoL, t. XXV, p. 107.

(*) AlbertIj Deutsche Zeit. fiir Cliir., 1895, t. XL, p. 426.

IP. BERGER

278 HERNIES CRURALES.

s'engage au travers trun orifice tlu fascia superfîcialis: la hernie est en bissac et présente deux renflements, Tun sous la peau, l'autre au-dessous du fascia superfîcialis, s'étendant dans le canal crural.

Enfin C. Hilton Golding-Bird (') a décrit une autre variété de liernie en bissac dans laquelle le sac, contenu dans le canal crural, envoyait un prolongement diverticulaire de la forme et de la grosseur du doigt dans la grande lèvre correspondante.

e. Il ne nous reste plus à signaler que l'existence de hernies cncro-propéritonéales. Celles-ci sont très rares; aux cas de Baron (^), Rossander ("'), Wege (^), Weiss (^), Tausini ("), Andrassy C), Wernher (^) et Breiter (^), on peut ajouter celui que Collinet a présenté à la Société anatomique, le 5 mars 1890. Dans ce dernier la hernie crurale, dont le sac affectait les rapports ordinaires, présentait sous le péritoine un diverticule qui se dirigeait vers la région obturatrice; ce diverticule était le siège d'un étranglement latéral de l'intestin qui avait amené la mort.

Même disposition existait également dans le fait observé à la clinique de Krônlein et publié par Breiter. Dans ces hernies cruro-propéritonéales le sac profond plonge presque toujours dans l'excavation pelvienne: aussi la partie correspondante de la hernie a-t-clle souvent échappé à l'examen : néanmoins dans un des cas publiés par Baron, l'existence du sac propéritonéal put être reconnue et la réduction fui obtenue par le Iaxis: trois fois (Rossander, Wege, Baron) la disposition anormale fut découverte au cours de l'opération, l'étranglement fut levé par un débridement suffisant et les malades guérirent. L'origine de ces hernies est assez obscure; peut-être sont-elles dues à l'existence d'un diverticule sous-péritonéal du sac herniaire relevant d'une anomalie de développement ; mais on ne saurait affirmer que le refoulement gi'aduel de la partie profonde du sac en dedans de l'anneau crural dans les tentatives répétées de réduction de la hernie, ne soit pas leur cause la plus ordinaire.

ÉTIOLOGIE

La hernie crurale est beaucoup plus fréquente chez la femme, où elle atteint presque le chiffre des hernies inguinales, que chez l'homme.

La fréquence relative de la hernie inguinale et de la hernie crurale a été diversement estimée par les auteurs; mettant de côté certaines statistiques évidemment défectueuses, comme celle des bandagistes de Londres qui, d'après Wernher, sur 695 femmes, accuse 44 hernies inguinales seulement contre

(') GoLDiNG-BiRD, Transact. of tlie clin. Soc. of London, 1884, vol. XVll, p. '210.

(*) B.\ROX, Correspondenzblalt fiir scinv. Aerzle, 1885, n° 17, et Wiener med. Presse, 1888, n° 5i.

(^) Rossander, JVeiv York med. Neivs, et Virchow et Hirsch Jahrb., 1888, p. 92.

{*) Wege, Inaur/. Dissert. Halle, 1887.

(^) Weiss, Wiener med. Presse, 1870, p. 7oO.

H Tausini, CenlrnlhkUt fiir Chir., 188(5, ir 31.

(') Andrassy, Beitràge zur Min. Chir., 1886, t. Il, p. 505.

(^) Wernher, Virchoio-Hirsch Jakrcsherichl, 1885.

(9) W. Breiter, Beitràge zur klin. Chir.. 1895, t. XIII, p. G92

ETIOLOGIE. 279

649 crurales, on voit presque tous les chirurgiens donner la prépondérance à la hernie crurale. Ainsi Nivet, dans ses recherches à la Salpètrière, a relevé 67 hernies crurales pour 40 inguinales et 9 douteuses ; J. Gloquel, sur r2l hernies de Taine dont il a fait l'autopsie chez la femme, n'a trouvé que 4'i inguinales. IVIalgaigne le premier s'est élevé contre ces évaluations erronées : il a émis 'opinion, basée il est vrai sur des chiffres trop faibles, que la hernie inguinale, Ichez la femme, était plus fréquente que la hernie crurale; c'est aussi le résultat auquel nous sommes arrivé. Au Bureau central, sur 2i229 femmes âgées de plus de quinze ans, atteintes de hernies, 829, c'est-à-dire 57,1 pour iOO, présentaient des hernies crurales seules ou associées à d'autres hernies. 2 fillettes de moins de quinze ans seulement nous ont présenté des hernies crurales; en les joignant aux précédentes, nous avons donc, sur 2554 sujets du sexe féminin de tout âge, 851 qui étaient atteints de hernies crurales. La hernie crurale, chez la la femme, constitue donc 52,7 pour 100 des cas de hernies, tandis que la hernie inguinale en représente 44,5 pour 100.

Macready d'ailleurs a tiré des relevés de la Société des bandages de Londres pour les années 1888, 1889, 1890, une estimation à peu près analogue; 5656 hernies observées chez la femme lui ont donné 1261 hernies crurales simples ou annexées à d'autres hernies; les hernies crurales, suivant cette évaluation, représenteraient 54,6 pour 100 de la totalité des hernies seulement chez la femme.

La Jiernie inguinale est donc plus fréquente que la hernie crurale clicz la femme.

Les hernies crurales simples l'emportent chez la femme sur les hernies crurales doubles dans toutes les statistiques : Wernher donne le chiffre de 2540 hernies crurales simples pour 789 doubles; Macready accuse 899 hernies crurales simples, 260 crurales doubles et 64 crurales associées à des inguinales. J'ai trouvé pour ma part 506 hernies crurales simples pour 525 cas de hernies crurales associées à d'autres hernies, dont 215 cas de hernies crurales doubles.

Wernher avait relevé, chez les hernieux de Londres, 1648 hernies crurales droites pour 892 crurales gauches chez la femme; Macready donne le chiifre de 591 hernies crurales droites pour 508 gauches. Dans ma statistique j'ai noté, pour les hernies crurales simples, 555 du côté droit et 171 du côté gauche. Cette proportion des hernies crurales droites aux hernies crurales gauches qui est de 1,95 : 1 dans ma statistique, si l'on ne tient compte que des hernies simples, n'est plus que de 1,40 : 1, si l'on y comprend les hernies doubles. Chez la femme la hernie crurale double présente d'ordinaire le môme volume à droite et à gauche.

La hernie crurale est incomparablement plus rare chez l'homme :

En faisant la somme des cas de hernies observés sur des sujets du sexe masculin de tout âge dans mes relevés, nous trouvons que, sur 7455 sujets porteurs de hernies, 419 seulement, c'est-à-dire 5,6 pour 100, présentaient des hernies crurales simples ou associées à d'autres hernies, tandis que 96 pour 100 présentaient des hernies inguinales.

D'ailleurs chez l'homme la hernie crurale simple est un peu moins fréquente que la hernie crurale double (41 hernies simples, 45 hernies crurales doubles), mais surtout la hernie crurale se trouve associée dans un nombre considérable de cas à une hernie inguinale, soit du côté opposé (110 cas), soit du même côté (207 cas). Nous retrouvons ici la même loi, quoique moins marquée, pour la hernie inguinale, loi d'après laquelle, chez l'homme, les hernies multiples sont

[P BERGERI

280 HERNIES CRURALES.

la règle, les hernies uniques l'exception (il hernies crurales simples sur 412 cas de hernies crurales).

La statistique de la Société des bandages de Londres nous donne sur ce point les mêmes différences t[ue pour les hernies inguinales du sexe masculin : la proportion des hernies crurales, d'après les chiffres consultés par Macready, représenterait exactement 5,5 pour 100 de la totalité des hernies du sexe masculin; mais les hernies simples seraient presque équivalentes au nombre des hernies crurales doubles ou associées à d'autres hernies (285 pour 287). — Ce désaccord tient, selon toute vraisemblance, à ce que ceux qui sont chargés d'examiner les hernieux à la consultation de la Société des bandages de Londres, n'ont pas attaché assez d'importance à la recherche des hernies qui peuvent coexister avec celle pour laquelle le malade venait demander des soins.

Mentionnons seulement l'assertion de Von Eck (') qui, s'appuyant sur le résultat de 215 autopsies de gens porteurs de hernies, avance que la hernie crurale l'emporte en fréquence sur la hernie inguinale, non seulement dans le sexe féminin, mais même dans le sexe masculin : la contradiction qui existe entre ce résultat et ceux qu'ont donnés, malgré leurs divergences, toutes les autres statistiques, ne j)eut s'expliquer que par une erreur d'observation.

Uâge est le facteur principal qui fait varier la fréquence des hernies crurales. Dans le sexe féminin, le chiffre des hernies crurales est nul dans la première enfance et jusqu'à l'âge de 5 ans ; il reste presque négligeable jusqu'à l'âge de 25 ans; il se relève alors, poin' suivr-e exactement les variations que présente le chitTre des hernies inguinales, atteindre en même temps, vers 70 ans, son maximum et décroître ensuite avec la même rapidité. Quant aux hernies crurales doubles, elles ne se montrent qu'à partir de 25 ans dans le sexe féminin ; elles atteignent un chiffre élevé de 45 à 70 ans pour disparaître presque entièrement à partir de 75 ans.

Chez l'homme également, les hernies crurales sont exceptionnelles dans l'enfance, très rares dans l'adolescence et au commencement de l'âge adulte; leur fréquence s'accroît surtout à partir de la quarantaine, elle atteint son maximum et reste stationnaire de 55 à 70 ans, enfin le nombre de ces hernies diminue rapidement à partir de cet âge.

C'est entre 40 et 45 ans qu'il faut placer l'âge auquel apparaît le plus de hernies crurales chez l'homme comme chez la femme; nos relevés sont d'accord sur ce point avec ceux de Wernher et de Macready. La hernie crurale est donc essentiellement une Jternie de Vâge adulte.

Un cas de hernie crurale a été constaté chez un fœtus et présenté à la Société pathologique de New- York, par Elisabeth M. Cushier (-) ; c'est le seul que nous connaissions.

L'influence des grossesses et des accouchements sur le développement et l'augmentation de volume des hernies crurales est à peu près la même que pour les hernies inguinales; le rôle que joue l'hérédité est bien moins marqué. Les hernies crurales, chez l'homme surtout, sont très souvent, sinon en majorité, des hernies de faiblesse. La seule cause locale qui paraisse favoriser leur formation est la présence du lipome herniaire qu'on trouve si fréquemment en avant du sac et dont la traction, s'exerçant sur le péritoine, paraît n'être pas sans influence sur la constitution du sac herniaire.

(') Auguste Von Eck, Uebcr die Hnufujkeit der Hcrnicn. Inaug. Dissert. Kiel, 1894. n Elis.\beth m. Cushieh, Médical Record. New-York, 1892, l. XLI, p. 471.

La hernie crurale est caraclériséc par une tumeur en général peu saillante, siégeant à la partie interne et supérieure du triangle de Scarpa, au-dessous d'une ligne tirée de Tépine du pubis à l'épine iliaque antéro-supérieure, en dedans des battements de l'artère fémorale. Sa forme est arrondie ou ovoïde; son pédicule, situé directement en arrière de la tumeur, s'enfonce au-dessous de l'arcade crurale ; le doigt qui, après avoir réduit la hernie, pénètre dans le trajet herniaire, repose sur le bord supérieur de la branche horizontale du pubis et sent en dehors les battements de l'artère iliaque externe.

Les hernies crurales sont de celles qui passent le plus facilement inaperçues ; elles ne déterminent souvent aucun symptôme fonctionnel, et leur petit volume fait qu'elles se dissimulent dans la profondeur du triangle de Scarpa où elles ne font parfois aucun relief appréciable. Le seul signe auquel elles donnent lieu dans ce cas est la sensation de gargouillement très fugace qu'on perçoit lorsqu'on applique le doigt immédiatement en dedans des vaisseaux fémoraux et au-dessous

de l'arcade de Fallope. Astley Cooper a signalé la sensibilité douloureuse que ressent le malade lorsqu'il étend la cuisse; cette douleur se propage à l'estomac et occasionne des nausées; elle le force à fléchir légèrement le membre, attitude qui amène un prompt soulagement; mais ce n'est pas, tant s'en faut, un phénomène constant.

FiG. 88.

Iluniic crurale liauclie

Le diagnostic de la hernie crurale se pose dans des conditions bien différentes suivant que la hernie est réductible ou qu'elle est irréductible sans néanmoins donner lieu à des accidents.

Les hernies crurales réductibles peuvent être méconnues quand elles ne sortent que rarement et qu'elles sont réduites au moment où l'on pratique l'examen ; tous les efforts ne suffisent pas toujours dans ces cas à faire ressortir la tumeur, et à part la possibilité de sentir, au-dessous de l'arcade crurale, immédiatement en dedans du point où les vaisseaux fémoraux apparaissent dans le triangle de Scarpa, une dépression où s'engage l'extrémité du doigt, entre le ligament de Fallope et la branche horizontale du pubis, on en est réduit à multiplier les examens jusqu'au moment où l'on peut constater la présence de la hernie.

Lorsque la tumeur est perceptible, qu'elle présente de l'impulsion dans la

[P BERGER

'^82 HERNIES CRURALES.

toux et dans les effoiis, qu'elle peut être réduite par les pressions, elle ne peut être confondue qu'avec certains abcès froids qui sortent du bassin en passant au-dessous de l'arcade crurale, ou avec une variété particulière de dilatations veineuses qu'on observe parfois à la même rég-ion.

Les abcès froids en question seront distingués à la matité, à la fluctuation qu'ils présentent; réductibles, ils coïncident avec l'existence, dans la fosse iliaque ou dans le ilanc du même côté, d'une collection que fait découvrir la j:»alpation de l'abdomen, et le flot peut êlre aisément renvoyé de la tumeur abdominale à la tumeur crurale, et réciproquement. Enfin les phénomènes qui accompagnent la formation et la migration de ces vastes abcès, les signes de la lésion originelle de laquelle ils dépendent, la constatation d'une affection de la colonne vertébrale ou du bassin, par exemple, rendent toute erreur impossible.

On voit assez souvent la veine saphène présenter une dilatation ampuUaire au niveau de l'endroit où elle s'abouche avec la veine fémorale. La valvule qui s'oppose en ce point au reflux du sang dans la saphène étant alors insuffisante, la tumeur qui constitue la dilatation veineuse se tend dans la toux et dans les etTorts: elle s'atTaisse et disparaît sous les pressions; on pourrait donc la prendre pour une hernie crurale dont elle occupe assez exactement le siège. La consistance plus molle de la tumeur, l'impossibilité de lui trouver un pédicule, la manière dont se fait la réduction qui s'opère graduellement, sans gargouillement, la réapparition immédiate de la saillie veineuse dès qu'on relâche la pression qu'on exerçait sur elle, enfin l'existence de varices sur le reste du trajet des vaisseaux, sont autant de caractères qui ne laissent aucun doute sur Texistence d'une dilatation ampullaire de la saphène.

L'existence d'une tumeur herniaire siégeant à la région crurale étant donc reconnue, il ne reste plus qu'à déterminer si c'est bien à une hernie crurale qu'on a affaire et à indiquer les caractères précis qui peuvent la faire distinguer des hernies inguinales. Ce n'est guère que chez la femme qu'il est nécessaire d'insister sur ce diagnostic; chez l'homme, la hernie inguinale descend rarement vers la région crurale: elle se dirige trop naturellement vers les bourses, et la recherche de l'anneau inguinal externe. et des relations qu'il affecte avec la hernie est trop aisée pour qu'il y ait matière à erreur. Cependant Macready (*) cite et représente un cas dans le([uel une hernie inguino-interstitielle, débordant l'arcade de Fallope, recouvrait le triangle de Scarpa et simulait au premier abord une hernie crurale. Chez la femme, au contraire, le diagnostic est souvent difficile, voire môme impossible dans quelques cas très rares (^) : cette difficulté fait comprendre les résultats si différents qu'ont obtenus certains chirurgiens, notamment Nivet, Jules Cloquet, ]\Ialgaigne, dans la recherche de la fréquence relative des hernies crurales et des hernies inguinales chez la femme; on doit à Malgaigne d'avoir précisé les principaux caractères qui peuvent, dans les cas difficiles, donner la solution de la question; voici ceux sur lesquels on pourra se fonder avec quelque certitude :

a. Après avoir tiré une ligne de l'épine iliaque antéro-supérieure à l'épine du pubis, si la plus grande partie de la tumeur se trouve au-dessus de cette ligne, on a affaire à une hernie inguinale; si elle est située au-dessous de cette ligne, la hernie est une hernie crurale.

b. On cherchera le pédicule de la hernie : si, après l'avoir trouvé, on déter-

(') Macready, A Irealise on ruptures, p. loi et pi. IX.

(*) P. Berger, Résultats de l'examen, etc., p. 46, et Dull. méd., 26 mai 1895, p. 500.

mine sa situation par rapport à celte même lii-ne, on constate qu'il est situé au-dessus ou au-dessous d'elle; dans le premier cas, la hernie est une hernie inguinale, dans le second, une hernie crurale.

c. Dans la hernie crurale, le pédicule est situé en arrière de la tumeur et il se dirige directement d'arrière en avant; dans la hernie inguinale il se trouve en dehors et en haut et remonte obliquement vers la partie moyenne de l'arcade de Fallope.

(l. Lorsque la hernie est réduite, le doigt qui refoule les enveloppes de la hernie peut s'introduire dans le trajet herniaire et apprécier sa direction. Si, en le portant aussi loin (jue possible en arrière, on sent au côté externe du trajet de grosses pulsations artérielles, on peut être certain qu'il est engagé dans le canal crural et (jue la hernie est une hernie crurale.

e. Enfin, lorsque la hernie est réduite, on porte le doigt jusque sur l'anneau inguinal externe en refoulant la peau de la grande lèvre, et l'on fait lever la malade en l'engageant à faire quelques efTorts. Si la hernie est une hernie crurale, on la verra ressortir sans que le doigt, placé à l'orifice externe du trajet inguinal, ait été retiré, et sans qu'il ait senti d'impulsion ou qu'il ait eu notion de lissue des A'iscères.

Nous devons le répéter néanmoins, chez l^ les femmes très chargées dembonpoint, ^i dont l'arcade fémorale est relâchée et dont la paroi abdominale retombe sur la ré- '^j^ gion supérieure de la cuisse, ce diagnostic peut présenter de telles difficultés qu'il ait paru même insoluble dans quelques cas à des observateurs de la valeur de

Nivet et de Malgaigne.

FiG. 80.

Énorme hernie crurale irréiluctible.

(Deroubaix.)

On observe à la région crurale deux sortes de tumeurs herniaires irréductibles,

bien qu'elles ne déterminent pas d'accidents: ce sont ou des épiplocèles adJiérente>< ou ces lipomes qui se rattachent si communément à l'évolution du sac herniaire dans les hernies crurales. Ces tumeurs ne peuvent guère être confondues qu'avec l'engorgement chronique de quelqu'un des ganglions lymphatiques qui occupent la même région. La constatation d'autres ganglions engorgés, soit du côté opposé, soit au-dessus de la tumeur, dans le triangle de Scarpa, soit dans la fosse iliaque, la recherche de la cause de laquelle dépend la tuméfaction ganglionnaire, la consistance particulière que présentent ces ganglions, plus durs, moins souples que l'épiplocèle ou le lipome herniaire, enfin l'absence de pédicule pénétrant en arrière de la tumeur dans la partie interne de l'anneau crural, permettent de conclure à l'existence d'un engorgement et d'exclure l'idée d'une hernie.

[P. BEBGER ]

284 HERNIES CRURALES,

On s'attachera surtout à la recherche du pédicule de la tumeur, et à la sensation d'impulsion qu'on perçoit presque toujours en embrassant celui-ci avec les doigts lorsqu'on fait faire quelques efforts au malade. Ces caractères, joints à la consistance souple et finement lobulée que la hernie irréductible donne aux doigts, suffisent h la faire reconnaître. Quant à préciser s'il s'agit d'un lipome herniaire, d'une épiplocèle adhérente ou, dans certains cas, d'un kyste sacculaire, c'est ce qu'il est presque toujours impossible de faire par le seul examen physique. Le commémoratif indiquant qu'une grosseur, apparaissant et disparaissant par intervalles dans l'aine, est devenue, depuis un temps plus ou moins long, permanente, pourrait faire conclure à l'existence d'une épiplocèle adhérente; il fait le plus souvent défaut. La précision du diagnostic, en pareille matière, ne présente d'ailleurs que peu d'intérêt pratique.