TRAITEMENT DES HERNIES OMBILICALES CONGÉNITALES

7 cas clans les({ucls on a eu recours à l'expectation et où pour 5 guérisons on a observé 4 morts.

Un grand nombre de hernies, opérées avec succès, se présentaient dans les conditions les plus défavorables à l'intervention. Dans dix cas, après l'ouverture de la hernie, on a eu allaire à des adhérences de l'intestin qu'il a fallu disséquer pour pouvoir le réduire avec la partie du sac à laquelle il était adhérent (cas de Krukenberg, Donaldson, Harries, Phenomenoff, Theims, Landerer, Runge, Kaltenhach, Berger, obs. 1 et 2). Dans sept cas où l'on a trouvé une partie du foie dans la tumeur (Felsenreich, Reuter, Maunoury, Hinkinson, Runge, Benedikt, Baum), cet organe a pu être réduit grâce à l'incision de la ligne blanche, parfois malgré l'existence d'adhérences qui l'unissaient aux enveloppes ; un seul des opérés (celui de Baum) a succombé. Dans le cas de Benedikt, la rate, dans celui de Landerer, une partie de l'estomac étaient contenus <lans la tumeur.

Dans quatre cas il existait avant l'opération un commencement de péritonite due aux altérations et à un commencement d'élimination des enveloppes : dans l'observation de Barton et dans la mienne, l'opération put arrêter l'évolution du processus seplique.

L'opération peut être tentée presque aussitôt après la naissance; Dunlap l'a pratiquée au bout d'une heure, Macdonald six heures, Krukenberg quatorze heures après l'accouchement. Pour la pratiquer, Phenomenoff (de Kasan) n'hésita pas à donner du chloroforme à l'enfant une heure après sa naissance.

Quel parti faut-il donc adopter en face d'une hernie ombilicale congénitale?

Nous pensons que, lorsque celle-ci est petite et facilement réductible, qu'elle paraît pourvue d'un sac péritonéal propre présentant une certaine épaisseur et une vitalité suffisante, il est permis d'abandonner la guérison à la nature, et de se borner à recouvrir la région ombilicale, avec toutes les précautions voulues, d'un pansement fait avec une poudre antiseptique, jusqu'au moment où l'élimination du cordon permet déjuger si l'enveloppe immédiate des viscères possède assez de résistance et de vitalité pour se prêter à l'organisation d'une bonne cicatrice.

Mais, dans tous les cas où les enveloppes de la hernie sont minces et transparentes, où elles menacent de se rompre ou d'être éliminées en totalité, ou tout au moins de se laisser perforer par un travail d'ulcération à la suite de l'élimination de leur revêtement amniotique, dans ceux surtout où le contenu de la hernie est irréductible en totalité ou en partie, il n'y a nulle hésitation sur l'opportunité d'intervenir de très bonne heure.

yl quel moment peut-on procéder à ropération ? On place l'enfant dans de meilleures conditions de succès en attendant quelques heures pour permettre aux fonctions de se régulariser ; dans la majorité des cas on pourra donc remettre l'opération jusqu'au lendemain de la naissance, en recouvrant la région ombilicale d'un pansement protecteur très soigneusement fait après l'avoir soumise à un nettoyage antiseptique l'igoureux.

Certaines circonstances peuvent néanmoins obliger à une intervention aussi prompte que possible ; telle est l'apparition d'accidents d'étranglement dans la hernie comme cela a été observé dans le cas de Pagenstecher, ou la rupture des enveloppes se produisant pendant le travail, peut-être même auparavant (Jean, de Laraberie). Dans ces conditions, il faut intervenir dans le plus bref délai.

Il en est de même quand on n'est mis en présence d'une hernie du cordon que

[P. BERGER

quelques jours après la naissance; c'est ce qui m'est arrivé dans la seconde de mes observations : la nécessité d'agir vite s'impose alors, surtout si l'élimination des enveloppes commence à se faire, plus encore, s'il existe déjà un début de péritonite. Le succès de l'opération en pareil cas dépend essentiellement de la hâte que l'on met à l'exécuter.

Les contre-indications résident dans l'étendue de la malformation de la paroi abdominale telle que la réunion des bords de la perte de la substance ne soit pas possible : il ne faut pas non plus opérer les enfants venus au monde trop chétifs ou trop avant terme; une de mes petites opérées, néanmoins, qui se présentait dans ces conditions mauvaises a guéri après quelques jours difficiles.

Choix de Vopération. Trois modes d'intervention ont été et sont encore mis en pratique pour traiter les exomphales congénitales :

1"^ La ligature sous-cutanée du pédicule de la tumeur ne saurait être recommandée malgré les succès qu'elle a donnés encore récemment à Breus (2 guérisons sur o opérations); elle consiste à passer une série de points de suture en chaîne au-dessous des mors d'une pince avec laquelle on a saisi le pédicule de la hernie dont on a préalablement réduit le contenu et qu'on a excisée au ras des mors de la pince. Ce que l'on sait des adhérences qui si souvent unissent les viscères hernies et la face interne de la poche, suffit à montrer le danger d'une opération conduite de la sorte.

2" La tnétJiode extra-péritonéale, proposée par Olshauscn, a été employée par Dohrn-Eckerleinet Benedikt; elle a pour principe la conservation de l'enveloppe profonde de la hernie; on en sépare par une dissection attentive la lame amniotique externe et de revêtement de gélatine de Wharton qui la double ; puis on plisse le sac, qu'on a laissé intact, par quelques points de suture et on amène au contact les bords de la perte de substance de la peau, préalablement avivés, et on en pratique la réunion. Cette opération qui ne reconstitue pas une paroi abdominale assez épaisse et avec des conditions suffisantes de résistance, expose aux éventrations consécutives (Benedickt); on la réservera pour les cas où la lacune de la paroi est si considérable qu'on ne peut réunir les bords des muscles droits et des aponévroses abdominales.

o** Le procédé auquel il faut recourir dans la grande majorité des cas est Vomphalectomie : après avoir fait un nettoyage scrupuleux de la région et placé l'enfant dans l'anesthésie, il faut inciser avec grande précaution les enveloppes de la hernie, en réduire le contenu et, s'il y a des adhérences des viscères avec les parois du sac, au lieu de chercher à les disséquer, réduire avec les organes les parties du sac qui leur sont adhérentes. S'il est nécessaire, pour obtenir la réduction, on aggrandira l'orifice de communication par lequel la hernie s'abouche dans la cavité de l'abdomen. Les organes contenus dans la hernie étant réduits, on protège la cavité abdominale contre l'écoulement du sang venant de la plaie en y introduisant une petite éponge montée sur une pince à pression continue ; puis on excise le sac herniaire en faisant porter la section sur les tissus bien développés ; on lie isolément la veine et chacune des artères ombilicales; on lie et on excise, si on le trouve, le pédicule de la vésicule ombilicale qu'il faut alors fixer à l'angle supérieur de la plaie, et, après avoir retiré l'éponge, on réunit les deux lèvres de la solution de continuité des parois par une suture à étages analogue à celle qu'on emploie pour les laparotomies. Pour empêcher que la ligne de réunion ne soit souillée par les déjections de l'enfant, il faut la recouvrir d'un pansement occlusif. La seule difficulté de l'opération