HERNIES OMBILICALES DES NOUVEAU-NÉS ET DES ENFANTS

Ces hernies doivent occuper une place à part entre les hernies congénitales et les hernies des adultes; elles se rapprochent de celles-ci par leur mode de formation, des premières par leur évolution vers la guérison spontanée.

La seule différence d'ailleurs qui existe entre les hernies fœtales et les hernies des nouveau-nés, tient à ce que les hernies fœtales font leur apparition avant la naissance, qu'on les observe au milieu des éléments du cordon qui forment leurs enveloppes externes, tandis que ce n'est qu'après l'élimination de ces enveloppes et la constitution de la cicatrice ombilicale qu'on découvre, le plus souvent quelques jours à peine après la naissance, l'existence de la petite tumeur ombilicale qui constitue la hernie infantile.

La hernie infantile se fait presque toujours par la partie supérieure de l'orifice ombilical. Nous avons vu par quel travail d'organisation et de rétraction les artères ombilicales et l'ouraque s'unissent à la partie inférieure de la cicatrice ombilicale ; Gh. Robin (') avait déjà étudié le mécanisme qui produit le retrait de ces vaisseaux dans leur gaine celluleuse ; Herzog (-), plus récemment, a décrit les phénomènes intimes de ce processus dfi à l'organisation du tissu embryonnaire, analogue à la gélatine de Wharton, <pii entoure les artères ombilicales et forme leur adventice. Rien de semblable ne s'observe au niveau de la veine ombilicale: il en résulte que la partie supérieure du cercle ombilical est toujours plus libre et que c'est à ce niveau que la cicatrice peut se laisser distendre et le péritoine être refoulé au travers de l'anneau.

La hernie ombilicale des nouveau-nés, comme les hernies fœtales du reste, est pourvue d'un sac péritonéal complet; celui-ci se trouve directement adossé à la peau, souvent amincie vers le sommet de la tumeur et il n'en est séparé que par un tissu cellulaire rare et assez dense pour rendre parfois difficile l'isolement de ces parties.

Les organes contenus dans les hernies infantiles sont en général l'intestin grêle ou le côlon transverse; c'est par erreur qu'on a attribué à une hernie de

(') Cii. Robin, Mém. de UAcad. de mcd., l. XXIV, p. 391. C^) Herzog, loc. cit.

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l'enfance le fait de Mac Lean ('), dans lequel un lol)e du foie était compris dans la liuneur; il s'agissait manifestement d'une hernie congénitale.

La hernie ombilicale s'observe très fréquemment chez les enfants ; elle est un peu plus commune chez les garyons que chez les filles. Le fait avait été établi par Malgaigne (^) et, malgré l'assertion contraire de Girard (^), je puis l'appuyer sur des chiffres plus importants. Sur 471 sujets des deux sexes, Agés de moins de 15 ans, qui se sont présentés à mon examen, au Bureau central, porteurs de hernies ombilicales, il y avait '■ll'l garçons et 190 filles seulement; mais la proportion des hernies ombilicales par rapport au chiffre total des hernies observées dans ces deux catégories d'enfants est inverse; sur l!2ir) sujets masculins porteurs de heruies, !27l2 seulement, c'est-à-dire 22,42 pour 100, étaient atteints de hernies ombilicales; sur 505 sujets féminins appartenant aux mêmes Ages, 199, c'est-à-dire 05,24 pour 100, présentaient des hernies ombilicales; la hernie ombilicale est donc la hernie la plus fréquente chez les enfants du sexe féminin; chez ceux du sexe masculin, sa fréquence est bien inférieure à celle de la hernie inguinale.

La hernie ombilicale est assez souvent associée à d'autres hernies chez les enfants mâles : dans mes relevés, la hernie ombilicale existait seule dans 1 4o cas sur 272 : dans 96 cas elle coexistait avec une hernie inguinale simple, dans 28 avec des hernies inguinales doubles, dans o cas avec des hernies de la ligne blanche.

Chez les petites filles sa coexistence avec d'autres hernies est moins fréquente; sur 199 hernies ombilicales que j'ai relevées chez elles, 179 existaient seules; 9 fois il s'y joignait une hernie inguinale simple, 7 fois une hernie inguinale double, 4 fois des hernies de la ligne blanche.

La hernie ombilicale de l'enfance apparaît le plus souvent presque aussitôt après la naissance ; la prédominance de celles qu'on constate dès les premiers jours de l'existence sur celles qui se développent plus tard est même telle qu'on peut se demander si un grand nombre des hernies des nouveau-nés ne sont pas des hernies congénitales méconnues. En prenant sur ce point des informations les plus précises, j'ai trouvé que, dans le sexe masculin, pour 161 exomphales de naissance, on n'observait que 19 hernies ombilicales survenues au cours du premier mois, 40 pendant les H autres mois de la première année. Dans le sexe féminin, pour 148 hernies ombilicales constatées à la naissance, j'en ai relevé 12 apparues pendant le premier mois, 21 pendant les 11 autres mois de la première année. Si l'on peut s'en rapporter sur ce point aux déclarations des parents, on peut donc admettre que les hernies oml)ilicales congénitales l'emportent considérablement en fréquence sur les hernies acquises. Nous verrons plus tard la proportion des hernies ombilicales augmenter d'une manière très notable chez la femme, tandis qu'elle reste presque stationnaire chez l'homme.

Les maladies de l'enfance ont moins d'influence sur le développement des hernies ombilicales que les conditions défectueuses de l'alimentation, les troubles digestifs qui en dépendent, l'insuffisance de la nutrition générale, le dépérissement et l'athrepsie. L'alimentation au biberon ou avec des produits artificiels tels que les farines lactées favorise certainement leur apparition et leur accroissement de volume. Les hernies ombilicales des nouveau-nés s'observent surtout

(') Mac Lean (de Kilmalcolm), Journal de Glasgow, juillet 1853.

(*) Malgaigne, Lerons sur les hernies, p. 219.

(') Girard, Journal de méd. de Sédillot, t. XLL p. 275.

HERNIES OMBILICALES DES NOUVEAU-iNES ET DES ENFANTS. 515

chez des enfants chétifs, à ventre gros. L'abdomen présente souvent chez eux une sorte de malformation parficuHère, un écartement sus- ombilical de la ligne blanche {^) tel que la région moyenne du ventre, de l'appendice xiphoïde à l'ombilic, fasse une saillie notable dans rinlervalle des muscles droits, lorsque l'enfant crie ou fait des efforts. Cette sorte d'éventration sus-ombilicale coïncide très fréquemment avec les hernies ombilicales infantiles. Nous avons signalé la coexistence très commune d'autres hernies, spécialement chez les garçons. Nous ne savons ce qu'il peut y avoir de fondé dans l'affirmation de Martin (^), chirurgien des Enfants-Trouvés à Lyon, qui dit avoir constaté plus de hernies ombilicales chez les enfants qui naissent avec un cordon volumineux et mou.

La hernie ombilicale (h's nouveau-nés et des enfants se présente comme une tumeur de dimensions variables ; quelquefois, au centre ou vers la partie supérieure de la cicatrice ombilicale, on découvre une petite grosseur qui n'excède pas le volume d'un pois; généralement la hernie atteint celui d'une noisette ou d'une noix, rarement elle le dépasse; elle est le plus souvent globuleuse, parfois elle représente un tronc de cône correspondant à l'ombilic par sa base ; mais elle peut aussi alTecter des formes bizarres, être pédiculée, prendre, lorsqu'elle se tend, l'apparence d'une corne, d'un phallus. La peau qui la recouvre est quelquefois très mince, la tumeur elle-même peut présenter un certain degré de transparence, caractère qui n'exclut pas la présence de l'intestin dans la hernie. Elle possède d'ailleurs les caractères ordinaires des hernies, réductibilité, tension dans les efforts. Quant aux troubles fonctionnels ils sont variables, la plupart des enfants qui en sont atteints soutirent de coliques et j'ai souvent constaté que celles-ci étaient instantanément calmées par la réduction de la hernie.

Il est assez rare que ces hernies s'accroissent notablement, dans l'enfance du moins, même en l'absence de contention suffisante ; on les a vues parfois acquérir néanmoins un fort gros volume et leur surface se recouvrir d'ulcérations dues au contact des vêtements ('). Quant aux étranglements véritables, survenues dans les hernies de ce genre, je n'en connais pas d'exemples.

Abandonnées à elles-mêmes, il est probable que le plus grand nombre de ces hernies guérirait spontanément; c'est ce que fait penser leur très grande fréquence dans les premières années de la vie, leur rareté relative à un âge plus avancé, surtout dans le sexe masculin. Mais il est permis de croire que dans bon nombre de cas elles ne disparaissent pas entièrement, qu'il reste un anneau ombilical lâche et même un petit sac péritonéal qui s'y engage ; aussi, lorsque plus tard de nouvelles causes telles que des grossesses, viennent ajouter leurs efïets à cette prédisposition, voit-on ces hernies, en quelque sorte virtuelles, augmenter de volume et se transformer en véritables hernies ombilicales. Sans pouvoir en donner la preuve, je suis disposé à croire, pour avoir observé tous les intermédiaires entre ces états extrêmes, que les hernies ombilicales des adultes ont généralement pour origine une hernie delà première enfance.

La guérison est favorisée par une bonne contention ; celle-ci n'est pas aisée à établir, en raison des variations de volume de l'abdomen et de la mobilité du tronc. Trousseau recommandait l'application sur la hernie réduite d'un petit

(*) Les auteurs anglais désignent sous le nom de divaricKlioii of the rccti cet état de relâchement de la ligne blanche.

(■') Martin, Journal de mcd. de Scdillol, t. XLI, p. 2Gi.

('•) \^■. MiTCHEL RoocROFT, Thc Laucct, 2 août 188i, p 187.

[P BERGER

HERiNIES OMBILICALES.

FiG. in. — Ceinture ombilicale en caoutchouc avec pelote pour hernies ombilicales des nouveau-nés.

tampon d'ouate gros comme une noix et maintenu par une bande de diachylon faisant deux fois le tour du corps : cet appareil très simple, qui se déplace peu, suffit chez de très jeunes enfants. On emploie aussi avec avantage une

ceinture en caoutchouc sous laquelle se trouve placée une pelote à insufflation.

Il faut absolument abandonner tous les appareils qui portent une saillie dure en forme de tige, de boule, de demi-sphère: saillie qui refoule la hernie et qui s'introduit pour la maintenir dans l'anneau ombilical ; les appareils de celte nature, tels que ceux inventés par Malgaigne, \'idal (de Cassis), Demarquay et bien d'autres, ont l'inconvénient de s'opposer au resserrement de l'anneau, de le dilater et d'affaiblir par leur pression la cicatrice ombilicale.

Un appareil assez avantageux est le suivant : une petite pelote hémisphérique en caoutchouc assez souple est supportée par une plaque métallique recouvrant le centre de la région ombilicale : la pelote étant appliquée sur la hernie réduite et étant assujettie par la plaque en question, l'on fixe celle-ci à la place qu'elle doit occuper avec un agglutinatif; puis une ceinture élastique suffisamment serrée, exerçant sa pression sur la plaque et, par son intermédiaire, sur la pelote en caoutchouc, maintient le tout. Cet appareil se déplace peu, il exerce une contention douce et continue, mais qui n'est pas toujours suffisante. Il faut alors recourir aux divers modes de bandages à ressort qu'on emploie pour les hernies des adultes; mais on doit savoir que, quelque perfectionnés que soient ces appareils, peu de hernies ombilicales sont réellement bien contenues chez les enfants et qu'il faut un soin extrême de la part des parents pour surveiller l'application de ces moyens contentifs.

L'usage des moyens précédents ayant échoué et la hernie continuant à augmenter de volume ou à causer des troubles fonctionnels, on est autorisé à recourir à une opération de cure radicale. Celle-ci n'est ni difficile, ni grave, mais elle laisse une cicatrice qui modifie profondément l'aspect de la région. En effet, les téguments qui doublent le sac étant très minces, on ne peut toujours les conserver, et l'on se trouve amené de la sorte à supprimer la cicatrice ombilicale. L'opération d'ailleurs sera conduite suivant les règles que nous exposerons en traitant de la hernie ombilicale des adultes.

Si la hernie persistait malgré ces moyens, à plus forte raison si elle augmentait de volume ou si elle donnait lieu à des troubles fonctionnels, on devrait recourir à l'opération de la cure radicale.

A quel âge peut-on considérer l'échec du traitement par les bandages comme définitif? C'est ce qu'a cherché à déterminer Cahier (*) dans un travail sur les hernies ombilicales des nouveau-nés et des enfants. Nous pensons, comme cet auteur, qu'à partir de l'âge de 7 ou 8 ans les hernies ombilicales n'ont plus guère de chances de guérison et que l'opération peut être proposée pour toutes celles qui présentent un certain volume, surtout chez les petites filles: nous insisterons plus loin en effet sur la gravité beaucoup plus grande du pronostic de la hernie

f) Cahier. Hernies ombilicales des nouveau-nés et des enfants. Revue de chir., 1895, t. XN' p. 275.

ombilicale dans le sexe féminin et sur la nécessité d'opérer de bonne heure et avant qu'elles n'aient acquis un certain volume, les hernies ombilicales de la femme. Dans aucun cas on ne doit permettre qu'une hernie ombilicale du jeune âge persiste au delà de l'adolescence.

L'opération sera faite suivant les règles que nous indiquerons en parlant des hernies ombilicales de l'Age adulte.

ANATOMiE PATHOLOGIQUE

S'il fallait s'en rapporter à l'autorité do J.-L. Petit, de Richter et même de Scarpa, « la hernie qui se développe dans la région ombilicale chez les personnes adultes et particulièrement chez les femmes, dans les derniers temps de la grossesse, ne sortirait pas précisément par l'anneau ombilical, mais bien dans les environs de cette ouverture, c'est-à-dire par l'un ou l'autre côté, par dessus ou par dessous (') ». En cherchant dans ces auteurs des preuves à l'appui de celte assertion, l'on n'en trouve point; d'autre part, Astley Cooper, Velpeau, Bérard, enfin JMalgaigne se sont résolument élevés contre elle et sont revenus à l'opinion classique d'après laquelle les hernies ombilicales chez l'adulte se feraient presque constamment par l'anneau lui-même. Gosselin, plus réservé, se borne à conclure que la fréquence relative des hernies ombilicales proprement dites et des hernies adomhiUcalcs, qui se font par un orifice voisin mais distinct de l'anneau ombilical, n'a été jusqu'à présent l'objet d'aucune démonstration ("-).

Ce qui a souvent induit en erreur, ainsi que l'ont fait justement observer A. Cooper et Malgaigne, c'est que rarement la hernie ombilicale sort par le centre de l'orifice qui porte ce nom; l'adhérence des vaisseaux, notamment des artères et de l'ouraque à la demi-circonférence inférieure de la cicatrice, force les viscères à s'échapper par la partie supérieure ou latérale de l'anneau, et la cicatrice cutanée qui marque l'ombilic se trouve de la sorte correspondre non plus au centre, mais à un des points de la périphérie de la tumeur, le plus souvent à sa partie inférieure, ('ruveilhier, ayant examiné à ce point de vue un certain nombre d'exomphales à la Salpêtrière, a constaté que la hernie s'était toujours faite par l'anneau, quoique avant la dissection on eût pu croire qu'elle s'était s'échappée par un point excentrique; Broca et Foucher ont constaté le même fait. Je puis ajouter qu'une hernie adombilicale coexiste parfois avec une véritable hernie ombilicale ; j'ai opéré des femmes atteintes de hernie sus-ombilicale étranglée, chez lesquelles, au cours de l'opération, j'ai pu constater l'existence d'une véritable hernie ombilicale masquée par la précédente.

Un autre point encore en litige est le suivant : on sait que A. Richet a décrit

(*) ScARPA, Traité pratique des hernies, 1812, p. 515.

(*) Gosselin, Leçons sur les hernies abdominales, p. 4U.

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SOUS le nom de fnscla iimbilicaUs. une lame fibro-celluleuse, analogue au fascia transversalis d'Astley Cooper, dont elle ne serait même que le prolongement éloigné. Cette lame, interposée entie le péritoine et les aponévroses profondes de la paroi, se perdrait à droite et à gauche, sur la partie postérieure de la gaine des muscles grands droits de l'abdomen; commençant par un rebord bien marqué à 5, 4 ou 5 centimètres au-dessus de l'ombilic, elle se fixerait à la partie inl'érieure de la cicatrice ombilicale, vers le point où les artères ombilicales et l'ouraque lui adhèrent. Elle laisserait entre elle et la face postérieure de la ligne blanche un espace que suit la veine ombilicale et le cordon qui la remplace chez l'adulte, pour venir se fixer à l'ombilic, véritable canal ombilical limité en avant par la ligne blanche sus-ombilicale, en arrière par le fascia icinbiiicalis^ à droite et à gauche par les adhérences de ce fascia à

la gaine postérieure des muscles droits; ce canal commencerait en haut au niveau du rel)ord qui limite le fascia en question et aboutirait inférieurement à la cicatrice ombilicale, fermée dans sa partie inférieure par l'adhérence des vaisseaux à son bord inférieur, libre dans sa partie supérieure. C'est par ce canal que, d'après Richet, les hernies ondjilicales s'insinvu^rp raient pour faire issue par la cicatrice ombilicale. Il existerait ainsi pour les hernies de cette espèce A un trajet véritable, analogue au trajet que suivent les hernies in- ^ guinales et les hernies crurales.

Admise, au moins pour un certain nombre de faits, par Gosselin et par Duplay, la description du trajet de la hernie ombilicale, telle que l'avait donnée Richet, a été attaquée par M. J.-R.-A. Richard ('), dans une thèse inspirée par Pierron et le professeur Michel (de Nancy). Suivant cet auteur et contrairement aux idées reçues, la veine ombilicale s'attache toujours au bord supérieur de l'anneau ombilical; le canal de la veine ombilicale manque dans la moitié des cas et, quand il existe, il est trop mince pour limiter un trajet herniaire ; enfin toutes les hernies ombilicales de l'enfance et de l'âge adulte passent directement par l'anneau ombilical, dans l'intervalle compris entre la veine ombilicale, en haut, l'ouraque et les artères en bas. Ces assertions beaucoup trop exclusives ont reçu l'appui de quelques recherches récentes de Hugo Sachs (^). Le fascia ombilical, d'après cette étude, n'est qu'une partie

FiG. 98. — Hernie ombilicale directe, vue par la face profonde de la paroi abdominale.

V, cordon de la veine ombilicale. — F, fascia umbilicalia, recouvrant ce cordon. — E, section de l'épiploon qui sengage directement dans l'anneau ombilical, au-dessous du fascia umbilicalis et de la veine ombilicale, audessus du point d'adhérence de l'ouraque (O) et des artères ombilicales (A). (Richard.)

(*) J.-B.-A. Richard, Du mode de formation des liernies ombilicales. Thèse de Paris, 1876. (*) H. Sachs, Areh. f. patfi. Anat., l. CVII, fasc. 1, p. 160.

ANATOMIE PATIIOLOGIOUK. 319

du fascia transversalis qui, daus le cours de la première année, prend un développement considérable. O n'est que par exception que son bord supérieur présente une démarcation nette comme l'a fii^nrée Richet: bien plus fréquemment le bord inférieur, concave, se soulève pour laisser entre lui et la paroi une poche où s'insinue le péritoine. Quand ce bord inférieur descend assez bas, il protège l'anneau et s'oppose à la hernie : quand le fascia est peu développé, la partie inférieure de la cicatrice ombilicale n'est plus recouverte par lui et les chances de protrusion des viscères sont plus grandes. H. Sachs admet, comme Richard, que les hernies ombilicales ne suivent pas le trajet ombilical de Richet, mais sont des hernies directes. Il est certain (ainsi que le démontrent un certain nombre de faits, ceux entre autres figurés par Richard, dans sa thèse) qu'il est des hernies ombilicales qui sortent directement par l'anneau ombilical, d'arrière en avant, sans suivre la veine ombilicale et sans passer par le canal ombilkal de Richet, mais quelle en est la fréquence? C'est ce que de nouvelles dissections pourront seules faire reconnaître. On peut constater que, dans certains cas, la hernie sort entre les artères ombilicales et l'ouraque. qu'elle laisse au-dessous d'elle et la veine située en haut: d'autres fois, sous la pression des viscères, la peau se laisse déprimer avec la cicatrice vasculaire qui lui adhère et les trois cordons fibreux qui lui font suite; ceux-ci, moins extensibles, déterminent alors à la surface de la tumeur trois sillons qui donnent à la hernie une apparence trifoliée; cette disposition, suivant Malgaigne, dépendrait plus souvent encore des tractus du fascia super ficialis qui limitent l'expansion du sac herniaire. Disons enfin que Jaboulay(') aurait constaté, au cours d'une opération, l'existence d'un véritable canal oblique, suivi par la hernie et limité en arrière par le fascia umbilicalis de Richet.

L'erreur de Dionis, d'Arnaud, de Garengeot, de Petit, de Richter, qui pensaient que la hernie ombilicale des adultes n'avait jamais de sac, a été victorieusement réfutée par Morgagni et par Scarpa. Le péritoine adhérent au pourtour de la cicatrice ombilicale ne peut guère se laisser entraîner par locomotion dans la hernie; le sac résulte donc principalement de la distension de la séreuse; de là l'extrême ténuité que présente cette enveloppe dans un certain nombre de hernies ombilicales volumineuses, ténuité qu'avait le premier signalée Saviard. Ce n'est pas néanmoins un fait constant: le sac de la hernie ombilicale peut être fort épais ainsi que le prouvent certaines observations, entre autres celles de Nicaise et de Terrier (-). Généralement le sac n'est séparé de la peau que par une très mince couche de tissu cellulaire, parfois il lui adhère surtout vers la partie inférieure de la cicatrice ombilicale: dans les petites hernies il peut en être séparé sans difficulté, ainsi qu'on le constate journellement dans les opérations de laparotomie où l'incision dépasse le niveau de l'ombilic; très exceptionnellement il est doublé de graisse ou présente à la partie antérieure un lipome herniaire: l'existence d'une hernie graisseuse entraînant le péritoine, si commune pour les hernies de la ligne blanche et les hernies péri-ombilicales, ne s'observe guère dans les hernies ombilicales proprement dites. Si l'on entend par collet un rétrécissement siégeant au niveau du pédicule de la hernie et appartenant en propre au sac herniaire, les hernies ombilicales ne possèdent pas de collet dans l'acception qu'on donne à ce

(') .Iaiîoulay, Lyon méd., 189:., t. LXXIV, p. 181.

(*) Bull, de la Soc. de chir., 1877, p. 8i, et 1881, p. 2'2.

[P. BERGER

terme; mais le sac, adhéranl à rorificc ombilical dans toute sa circonférence, présente à ce niveau un contour rigide qu'il doit à Tanneau fibreux avec lecjuel il se confond.

La cavité du sac j eut être divisée en plusieurs loges ou même cloisonnée, soit par l'épiploon qui adhère en certains points de sa surface interne, soit par le cordon de la veine ombilicale, entraîné dans la hernie ainsi que je l'ai constaté dans un cas. Duplay décrit ainsi le mécanisme qui préside au développement de ces hernies constituées par le cordon de la veine ombilicale : « Le tissu cellulo-adipeux qui entoure ce cordon, sliypertroi)hianl, pousse directement devant lui ou déprime en bas et en avant le cordon de la veine ombilicale; ce dernier se double ou se plie sur lui-même en formant une anse, et, se coiffant du péritoine, il peut s'engager soit à travers une éraiilure de l'aponévrose Aoisine de l'anneau, soit par l'anneau lui-même. C'est probablement à cette variété de hernies qu'appartient celle dont parle J. Cloquet et qui avait poussé devant elle, en le dédoublant, le ligament hépatique pour s'en former un sac. Quand on tirait la veine ombilicale du côté de l'abdomen, on réduisait le sac herniaire et la tumeur disparaissait en partie. »

Quand le sac est cloisonné, des perforations peuvent s'établir au travers des tractus qui le divisent; l'intestin, s'engageant dans ces orifices, y devient fllors le siège d'un étranglement dont l'agent réside à l'intérieur du sac herniaire lui-même et non au niveau de son pédicule. J'ai observé, chez Cusco, dont j'étais l'interne, un fait de ce genre.

Il faut ranger parmi les cas les plus exceptionnels ceux où une hernie ombilicale possède un diverticide propéritonéal. Les seuls faits que nous connaissions de cette anomalie sont ceux de Terrier (•), de Sanger(-), de Ouénu el de Savariaud (''), et de Démons et Binaud ('). Dans tous ces cas, outre la hernie ombilicale, pourvue de son sac, il existait un sac diverliculaire dans le tissu cellulaire sous-péritonéal ; ce sac se trouvait tantôt au-dessus (Sanger), tantôt <iu-dessous (Terrier, Demons-Binaud) de la cicatrice ombilicale- Dans le cas de Terrier le sac propéritonéal descendait jusqu'au milieu de la distance qui «éparait l'ombilic du pubis : dans celui de Demons-Binaud il avait 6 centimètres <le profondeur. Deux fois la hernie diverticulaire contenait de l'intestin (Terrier, •Quénu), dans les deux autres cas elle ne renfermait que de l'épiploon. Le dia- .gnostic n'a jamais été posé avant l'opération.

Les organes qu'on trouve presque constamment dans les hernies ombilicales sont l'épiploon, l'intestin grêle, le côlon transverse qui y attire son mésocôlon. Il n'est pas rare qu'une partie de l'estomac s'y engage ; on y a également trouvé le caecum. Comme, dans les hernies volumineuses et anciennes, ces parties sont rarement libres d'adhérences; les tumeurs malignes qui s'y développent envahissent le sac et parfois l'ulcèrent. J'ai vu un cancer ulcéré dans une hernie ombilicale, donner lieu à une fistule gastrique ; un grand nombre ^e faits de cet ordre sont cités dans la thèse de Villar sur les tumeurs de 4'ombilic.

On ne connaît que deux exemples dliystérocèle ombilicale; ces faits observés par Léotaud et Murray sont les seuls cités dans le récent et très complet

(') F. Terrier, Dull.de la Soc. dechir., 1881, n. s., t. VII, p. 20. (*) S.\NGER, CenlraUilnlt fiir Gynakol., 5 juillet 1890, p. 47?. (') Savariaud, Bull, de la Soc. anat., mars 1895. (*) Démons et Binaud, Arch. prov. de cliir., 1895, t. II, p. 765;

ÉTIOLOGIE. 521

mémoire de Bruiiner(') sur ce sujet; le fond de l'utérus gravide venait faire saillie dans la cavité d'une hernie ombilicale ancienne, la ligne blanche étant restée intacte.

Nous avons parlé des adhérences qui unissent aux parois du sac les viscères qui y sont contenus ; ces adhérences afi'ectent surtout le grand épiploon, assez souvent aussi le mésocôlon transverse; il n'est pas rare qu'elles fixent d'une manière indissoluble le côlon transverse au pourtour de lorificc herniaire ou même au fond du sac; les connexions vasculaires qui s'établissent entre cet intestin, les replis séreux qui s'y rattachent et la poche à laquelle il adhère, sont cause de difficultés presque insurmontables dans l'opération de la cure radicale.

On a fréquemment vu l'épiploon, dans les hernies ombilicales, former autour des viscères un de ces sacs sur lesquels Prescott Ilewett a fixé l'attention. Ce sont également des adhérences épiploïques qui deviennent si souvent le point de départ d'étranglements par brides développées dans le sac d'une hernie ombilicale.

Enfin, il peut arriver que le sac d'une hernie ombilicale ne renferme que du liquide ; c'est ce qu'on observe dans l'ascite.

ÉTIOLOGSE

La hernie ombilicale est infiniment plus fréquente chez la femme que chez l'homme : sur 6220 cas de hernies observées chez des sujets masculins adultes je n'ai rencontré que loi hernies ombilicales; sur 2229 femmes dans les mêmes conditions d'âge, j'ai relevé 490 hernies ombilicales : sur 10 000 cas, la hernie ombilicale représente par rapport à l'ensemble de toutes les hernies qui composent cette statistique :

Au-dessus de lo ans Au-dessous de 13 ans. Ensemble en pour 100. en pour 100. en pour 100.

Hommes 2,15 22,42 5,46

Femmes 22,16 65,24 27,34

Ensemble. ... 7,45 31,02 11,02

La statistique de la Société des bandages de Londres arrive à une pourcentation de la hernie ombilicale bien moins élevée. Wernher indique de la façon la plus sommaire que les relevés de cette Société, de 1860 à 1867, comprennent 1428 cas de hernie ombilicale pour 45155 cas de hernies inguinales et crurales; la hernie ombilicale ne représenterait donc que o,20 pour 100 des cas de hernies de toute espèce chez des sujets de tout âge.

Macready, pour les années 1888, 1889 et 1890, a trouvé 209 cas de hernie ombilicale chez l'homme, 566 chez la femme : ce qui donne, chez les sujets de tout âge et pour les hernies ombilicales rapportées à l'ensemble des cas de

(') C. Brunnep., Beiirdge zur klin. Cliir., L. IV, 1889, p. 293.

TR.\ITÉ DE CHIRURGIE, 2* édit. — VI. 21

[P. BERGER

hernies, la proportion de 1,14 pour 100 chez l'homme et de 15 pour 100 chez la femme.

Dans mes relevés, au-dessus de Tâge de quinze ans chez l'homme, dans 15 cas seulement sur loi, la hernie ombilicale existait seule; dans les 119 autres, elle était associée k d'autres hernies, 12 fois à des hernies inguinales simples, 95 fois à des hernies inguinales doubles.

Chez la femme, la hernie ombilicale existe presque toujours seule : il en était ainsi dans 458 cas sur 494 hernies ombilicales observées dans le sexe féminin au-dessus de l'âge de quinze ans; les autres hernies ombilicales étaient associées 14 fois à une hernie inguinale simple, dans 20 cas à une hernie inguinale double, dans 15 cas à une hernie crurale, dans 2 à une hernie crurale double, dans 2 autres à une hernie de la ligne blanche.

On peut dire, en résumé, c^ue la hernie ombilicale dans le sexe masculin est beaucoup moins fréquente que dans le sexe féminin ; qu'elle est surtout rare chez l'homme adulte, où elle n'existe presque jamais qu'à l'état de combinaison avec la hernie inguinale double, et par conséquent comme une manifestation d'une sorte de diathèse herniaire; que chez l'enfant du sexe mascuhn, môme dès les premiers âges, elle est très souvent associée à des hernies inguinales.

Chez la femme, au contraire, la hernie ombilicale est presque toujours seule;

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FiG. 09. — Fréquences relatives des diverses espèces de liernies cliez la femme, aux différents âges.

«Ile se rapproche par sa fréquence des hernies crurales et, dans le jeune âge, ■dépasse même de beaucoup la somme des autres hernies.

Chez l'homme, le chifl're des hernies ombilicales vraiment acquises et ne remontant pas à l'enfance reste toujours insignifiant. C'est à Venfance, en eflet, ■cju'il^faut faire remonter l'origine de la plupart des hernies ombilicales obser-

vées même chez l'adulte; une petite pointe de hernie infantile incomplètement guérie est probablement le point de départ de presque toutes les exomphales des adultes; mais des causes occasionnelles viennent déterminer l'accroissement plus ou moins rapide de la hernie qui n'existait en quelque sorte qu'à l'état virtuel; ces causes sont spéciales à la femme, et, de toutes, la grossesse et l'accouchement sont incomparablement les plus fréquentes. Sur les 496 femmes que nous avons trouvées atteintes de hernies ombilicales, 429 avaient eu des grossesses, et 577 des grossesses multiples; la proportion des femmes ayant eu des enfants est de 88,1 pour 100 parmi celles qui ont des hernies ombilicales; elle est de 100 pour 100 pour les femmes qui ont des hernies ombilicales associées à des hernies crurales. La plupart de ces malades accusaient une intUience manifeste de choque parturition nouvelle sur l'accroissement de leur hernie; c'est en effet principalement après l'accouchement que les femmes remarquent que leur hernie a augmenté de volume. Les tumeurs abdominales, les fibromes utérins, les kystes de l'ovaire favorisent également le développement des hernies ombilicales, comme d'ailleurs toutes les causes qui déterminent une augmentation temporaire de la pression intra-abdominale et la distension des parois du ventre. Aussi, chez la femme, le nombre des hernies ombilicales, considérable dans les premières années de la vie, devenu tout à fait insignifiant ensuite et jusque vers la trentaine, subit-il à partir de cet âge un rapide accroissement, plus rapide même que celui que présentent les hernies inguinales et crurales. Le tracé (p. 522), représentant la fréquence de ces trois sortes de hernies chez la femme aux différents âges de la vie, fera encore mieux ressortir les différences qui existent entre elles au point de vue de l'époque de leur apparition.

Les signes par lesquels se révèlent les hernies ombilicales ne présentent rien de particulier à noter : elles exposent à des désordres fonctionnels variables avec les sujets, mais d'autant plus marqués, en général, que la hernie est plus volumineuse, troubles dyspeptiques, gastralgie, coliques.

Quand le sujet est très gras et la hernie très petite, celle-ci peut ne se manifester par aucun relief et la palpation seule en révèle l'existence : une pression exercée sur la région ombilicale, donnant lieu à la sensation caractéristique de réduction avec gargouillement, sera parfois le seul caractère qui permettra de reconnaître une hernie ombilicale. Lorsque la réduction est etîectuée, l'extrémité du doigt peut s'engager dans un anneau circulaire à bords nets et parfois tranchants, dont les dimensions varient avec le volume de la hernie.

Chez les sujets obèses, surtout chez les femmes, la hernie se dissimule parfois, même lorsqu'elle est très volumineuse, dans l'épaisseur de la couche graisseuse sous-cutanée; c'est en saisissant la peau de la région ombilicale à pleine main, comme pour la détacher des parties profondes, que les doigts perçoivent la résistance et apprécient le volume d'une hernie dont le relief n'est pas appréciable à la vue; les limites de ces hernies qui s'étalent ainsi dans l'épaisseur de la paroi abdominale ne sont pas toujours faciles à sentir.

[P. BERGER

Peut-on reconnaître les hernies ombilicales des hernies adombilicales? Dans les premières, suivant Gosselin, les plis de la cicatrice se sont effacés à la suite de la distension à laquelle ils sont soumis; dans la hernie périombilicale, la cicatrice ne s'efface pas; tantôt elle reste à sa place, tantôt elle est rejetée du côté opposé à celui où s'est développée la tumeur. Ce caractère nous paraît contestable; la distinction elle-même a d'ailleurs peu d'importance.