ÉVOLUTION. — ACCIDENTS

rélude générale des complications des hernies ; dans la pratique, toute hernie ombilicale, même volumineuse, qui est devenue depuis peu de temps complètement irréductible, qui est tendue, douloureuse à la pression près de son pédicule surtout, qui s'accompagne de vomissements et d'une impossibilité de rendre des gaz et des matières par l'anus, doit être considérée comme étranglée.

L'étranglement des hernies ombilicales est moins commun que celui des hernies inguinales et des hernies crurales. Sur 100 cas de hernies étranglées, d'après Bryant, il y aurait 50 inguinales, 44 crurales et 6 ombilicales seulement.

On a pu discuter autrefois le rôle respectif du collet du sac et de l'anneau ombilical dans la production de cet accident; cette distinction n'a le plus souvent pas raison d'être, puisque dans la hernie ombilicale le collet du sac et l'anneau se confondent; elle est d'ailleurs dépourvue d'intérêt pratique. Ce qui est plus important à relever, c'est que, plus que partout ailleurs, dans la hernie ombihcale, l'étranglement peut reconnaître un siège et un mécanisme insolites. Souvent l'intestin se trouve étranglé dans le sac par une bride ou au travers d'une perforation de l'épiploon qui lui a donné passage; Astley Cooper (') a vu la constriction produite par un diverticule que présentait le sac herniaire. J'ai publié un cas de volvulus de l'intestin grêle dans une hernie ombilicale volumineuse; la torsion de lintestin était maintenue par une adhérence mésentérique(^). Dans un cas de Benno Schmidt(''), l'étranglement siégeait sur une ans(^ qui, primitivement engagée avec une grande masse d'intestin dans une hernie ombihcale, avait fait retour dans l'abdomen au travers de l'anneau et s'y était étranglée.

Qu'y a-t-il de vrai dans l'opinion adoptée par les auteurs anciens et d'après laquelle les hernies ombilicales prédisposeraient à un étranglement d'une gravité particulière et où la gangrène surviendrait dans un délai très court? Gosselin a fait observer avec juste raison qu'elle ne s'appuyait pas sur une critique suffisante des faits observés. Rien ne démontre, suivant lui, que la hernie ombilicale entraîne des lésions plus rapides et détermine plus habituellement qu'une autre la mort dans un même espace de temps. Ceux qui ont admis, avec Scarpa, l'extrême gravité de l'étranglement des hernies ombilicales, n'ont pas tenu compte de la durée des accidents et du temps nécessaire à l'apparition des complications fatales; or on voit que la temporisation a été longtemps adoptée comme la règle dans le traitement des exomphales étranglées. Ce n'est pas d'ailleurs la seule erreur qu'ait commise cet illustre chirurgien à propos de l'étranglement de cette sorte de hernies; il admettait que l'étranglement des épiplocèles ombilicales était aussi grave que celui des hernies intestinales; point n'est besoin de réfuter une pareille assertion. Richtcr semble avoir vu plus juste lorsqu'il disait « que les hernies ombilicales ne s'étranglent point, à beaucoup près, aussi facilement que les hernies inguinales et crurales, et lorsque l'étranglement y survient, il est rarement très violent et joint à un danger pressant ». En effet, les exomphales volumineuses sont rarement le siège d'un étranglement aigu, et si, dans les petites hernies ombilicales, le début des accidents peut être parfois subit et leur marche rapide, ceux-ci ne s'établissent que lentement dans les grosses hernies ombilicales intestino-épiploïques, surtout dans celles qui étaient déjà partiellement irréductibles. En pareil cas, les phénomènes observés sont

(•) A. Cooper, Œuvres chir., p. 541, obs. 501.

l*) P.\UL BEncER, France méd., 20 mars 1891, p. 179.

(^) B. SciiMiDT, Centralblalt f. dur., 1880, n" 52, p. 515.

[P. BERGER

en général ceux de létranglement consécutif, sans début précis, à marche lente et présentant souvent des rémissions et des troubles fonctionnels d'abord très peu marqués; ces accidents, pour s'établir avec plus de lenteur, n'en sont peut-être que plus graves une fois que l'occlusion intestinale est définitivement constituée. Ainsi que l'a fait remarcjuer Duplay, il est souvent difficile d'établir ce qui revient à l'inflammalion et ce qui appartient à l'étranglement proprement dit dans les hernies ombilicales des adultes. Il est, comme l'avait vu Scarpa, des cas d'étranglement aigu, principalement dans les hernies petites et moyennes et dans celles qui ne renfermaient pas de parties irréductibles, cas qui se présentent avec tous les symptômes des étranglements herniaires véritables. Tout à l'opposé on observe dans les hernies ombilicales, principalement dans celles qui étaient partiellement irréductibles, des accidents d'iniïammation, de péritonite herniaire capables de se terminer par résolution; dans ces cas la tumeur est devenue irréductible, mais elle est peu tendue; elle est douloureuse, mais la sensibilité que la pression développe n'en est pas plus marquée au niveau de son pédicule; il y a quelques vomissements, des douleurs abdominales, des coliques vives, parfois de la constipation, mais des gaz continuent à être évacués par l'anus. A côté de ces faits où les accidents s'amendent graduellement et où le malade revient graduellement à la guérison, il en est d'autres qui présentent les mêmes caractères du début, mais où les symptômes s'aggravent, où les phénomènes de l'étranglement succèdent insensiblement à ceux de la péritonite herniaire. S'agit-il d'étranglements peu serrés dont les caractères véritables ne se sont révélés qu'avec le temps? S'agit-il de péritonites herniaires dans lesquelles l'inflammation a déterminé la production d'un étranglement consécutif? Quelle que soit l'interprétation qu'on donne à ces faits, ce sont eux ([ui rendent le diagnostic et le pronostic des accidents qui surviennent dans les hernies ombilicales, particulièrement difficiles. En présence d'accidents modérés au début, on se demande si l'on a affaire à un étranglement ou à des phénomènes d'irréductibilité passagère dus à l'inflammation.

Pareil doute ne peut exister que pour les grosses hernies et surtout pour celles qui étaient déjà irréductibles, au moins en partie; l'incertitude ne dure que les premiers jours et encore que les symptômes sont encore peu caractérisés ; et cependant ce sont les faits de cet ordre qui ont longtemps arrêté les chirurgiens et qui les ont empêchés de prendre en temps opportun les déterminations nécessaires. Dans les hernies ombilicales, comme pour toutes les autres sortes de hernies, lorsqu'il existe quelque incertitude sur la nature des accidents qu'on observe, c'est toujours dans le sens de l'étranglement qu'il convient de se prononcer, car, là comme ailleurs, il y aurait moins d'inconvénients à croire à un étranglement qui n'existe pas, qu'à méconnaître un étranglement véritable.

Le diagnostic des accidents qui siu^viennent dans les hernies ombilicales des adultes en particulier, celui de leur étranglement ne présente d'ailleurs pas de difficultés. On aura parfois quelque peine à distinguer d un étranglement véritable les cas où l'étranglement est produit à Yintérienr du soc herniaire^ soit par une bride, soit par une torsion d'une anse intestinale, soit par son passage au travers d'une perforation de l'épiploon. On peut y arriver néanmoins si l'on considère qu'avec tous les symptômes d'une occlusion intestinale complète, la tension de la hernie est moindre et la douleur au niveau de son pédicule moins

prononcée qu'on no robsorvc dans les étranglements produits par l'anneau ombilical. La précision du diagnostic n'a d'ailleurs que peu d'importance en pareille occasion, puisque la conduite chirurgicale à tenir est la même.

Quant aux confusions que l'on pourrait faire d'une hernie ombilicale étranglée avec des affections d'un autre ordre, elles sont presque inadmissibles; cependant une tumeur graisseuse, simplement irréductible, mais coïncidant avec des phénomènes de péritonite, pourrait faire croire à l'existence d'une hernie ombilicale étranglée; certaines inflammations du voisinage, phlegmons et abcès de l'ombilic ont pu également en imposer, et l'on a même pris un abcès de la cavité de Retzius pour une hernie ombilicale étranglée (').

Le pronostic de la hernie ombilicale est relativement favorable chez l'homme où il est exceptionnel que ces hernies deviennent le point de départ d'accidents graves ou même de troubles fonctionnels pénibles. Il n'en est pas de même chez les femmes, pour lesquelles les hernies ombilicales constituent une cause d'infirmité, de débilitalion de la santé et, avec l'âge, une source de périls des plus sérieux. Avec les grossesses s'accroît le volume de la hernie, avec celui-ci les troubles digestifs, les douleurs qui condamnent de plus en plus la malade au repos; l'inactivité physique elle-même a pour conséquence l'engraissement qui est pour la hernie une cause d'accroissement et pour la contention le point de départ de difficultés de plus en plus grandes. Les troubles circulatoires, ceux de la respiration, l'apparition assez fréquente du diabète assombrissent encore ce tableau, et ce n'est pas exagéré de dire que les femmes obèses, atteintes de hernies ombilicales volumineuses, ont la plus pénible et la plus précaire des existences, dont l'apparition brusque d'accidents d'étranglement ou de péritonite herniaire vient trop souvent hâter le terme.

TRAITEWENT

A. Les hernies ombilicales des adultes, lorsqu'elles sont réductibles, peuvent être maintenues par l'application d'un bandage. Pour ces derniers on n'a que l'embarras du choix, mais il s'en faut le plus souvent qu'ils remplissent l'indication à laquelle ils doivent répondre. Le bandage le plus souvent employé consiste en une pelote ronde et large, au centre de laquelle est une demi-sphère de composition analogue à celle des autres pelotes herniaires et qui doit rester appliquée sur l'ouverture; cette plaque est unie à un ressort qui embrasse la moitié ou les deux tiers du corps; celui-ci se termine par une ou deux courroies qu'on vient attacher au moyen d'un bouton sur la partie antérieure de la plaque. Plus efficace et moins sujet à se déplacer est le bandage Drapier dans lequel la pelote ombilicale est supportée par deux ressorts latéraux mobiles qui viennent prendre leur point d'appui on arrière sur deux pelotes plus petites placées des deux côtés de la colonne vertébrale et réunies par une patte en cuir.

Enfin, on emploie fréquemment un bandage inventé par Dolbeau, dans lequel

(*) BouiLLY, Gazette méd. de Pari^, juillet 188i.

[P. BERGER. 'i

FiG. 100. — Bandage ombilical de Dolbeau. Coupe de la peiole, de la plaque et du ressort.

la peiole, pouviie au centre d'une demi-sphère qui vient combler l'anneau ombilical, est rattachée à une lame fenêtrée d'acier, faisant ressort, placée en avant de la pelote à l'écusson de laquelle elle se rattache et qu'elle déborde à droite et à gauche de quelques centimètres seulement. Aux extrémités de ce ressort est fixée une sangle ou bien encore un fort tube en caoutchouc qui fait le tour de ceinture et que l'on serre à volonté. La pression élastique, agissant sur les deux

bouts de la lame d'acier, a pour effet d'appuyer solidement l'écusson de la pelote sur la région ombilicale.

Tous ces bandages et bien d'autres échouent fréquemment chez les personnes obèses chez lesquelles l'anneau ombilical disparaît au milieu de la graisse du ventre, et particulièrement chez les femmes à parois abdominales llasiques et tombantes. Chez celles-ci, une difficulté nouvelle résulte souvent de la nécessité où l'on est d'associer le port de bandage à celui d'une ceinture abdominale; j'ai proposé pour remplir cet usage (*) des appareils d'un modèle spécial. Quant aux pelotes portées purementet simplement par une ceinture abdominale, elles sont toujours insuffisantes.

Quand on est en présence de hernies ombilicales réellement incoercibles en raison de leur volume, ou de hernies en grande partie irréductibles, si l'on ne juo"e pas possible de recourir à l'opération de la cure radicale on n'a plus qu'à les maintenir le mieux qu'on pourra au moyen de plaques concaves, moulées sur la hernie, rembourrées et maintenues par des ceintures et des courroies. Dans les cas les plus rebelles, on peut comprendre la hernie dans la cavité d'une sorte de bourse de tissu élastique, adaptée à une ceinture qui est ellemême fixée par des bretelles et des sous-cuisses: un lacet permet de resserrer plus ou moins cette sorte de suspensoir et d'exercer sur la hernie un certain degré de compression. Tous ces appareils sont fort incommodes, coûteux, d'une application difficile et toujours très insuffisants à remplir le but qu'on se propose. B. Quelles sont les conditions où doit être tentée la cure radicale des hernies ombilicales chez l'adulte? C'est ce qu'il est très difficile d'établir avec certitude, quoique autrefois, ainsi que l'a fait remarquer Segond dans sa thèse, on se soit attaqué à la hernie ombilicale avec une véritable prédilection, sans doute parce qu'elle est dans une région plus accessible et mieux connue de l'opérateur.

Celse, en effet, décrit trois procédés connus avant lui pour obtenir la cure radicale de cette hernie; Oribase, Paul d'Egine, Avicenne, Albucasis, Haliabbas avaient adopté les opérations anciennes qui se rattachaient à deux types principaux : la ligature du pédicule de la hernie et l'incision de la tumeur suivie de la réduction de son contenu, de la suture de l'orifice et de l'excision du sac. Mais, dans les temps plus récents, l'intervention chirurgicale fut peu à peu laissée de côté, et si elle fut encore défendue par quelques-uns comme Desault, puis par Martin (de Lyon) en 1811, par Sanson, Thiéry, Bouchacourt, Stoltz et Chicoyne en France, par Sœmmering en Allemagne, par Borelli en Italie, ce fut aux

(') Paul Berger. Bull, de la Soc. de cliir., 1886, n. s., t. XII, p. 219.

hernies ombilicales des nouveau-nés seulement que s'adressèrent ces tentatives qui résidaient presque exclusivement dans la ligalure du pédicule de la tumeur.

Le retour vers les méthodes opératoires, pour la hernie ombilicale comme pour les autres hernies, ne date que de la période lislérienne, et l'application des procédés analogues à ceux qu'on emploie pour la guérison des hernies inguinales et crurales a été depuis lors adoptée par la grande majorité des chirurgiens. C'est, bien entendu, des opérations pratiquées avec l'instrument tranchant qu'il doit être ici question seulement : quoique la méthode des injections interstitielles péri-herniaires ait été mise à contribution avec succès par Schwalbe et par ses imitateurs povir les hernies ombilicales des jeunes enfants, quoique la cure ait pu être obtenue parfois au moyen d'injections irritantes pratiquées dans le sac herniaire (') et que John Wood (^) ait récemment encore préconisé un mode particulier de suture sous-cutanée pour les hernies ombilicales, c'est en règle générale à l'incision et à l'excision du sac et à la suture de l'orifice herniaire qu'il faut avoir recours.

La cure radicale de la hernie ombilicale a donné naissance à des procédés aussi nombreux que les autres variétés de hernies : ces procédés se rapportent à deux types principaux, suivant qu'on se borne à isoler le sac herniaire de l'orifice fibreux auquel il adhère, à l'exciser, puis à fermer cet orifice par la suture, ou qu'on pratique l'excision méthodique de l'orifice fibreux lui-même avec le sac herniaire; ces deux méthodes dont la seconde, Yoiuplialectomie, peut être aussi nommée la méthode de Condamin, du nom du chirurgien qui le premier en a formulé le principe, différent moins l'une de l'autre qu'on ne pourrait le croire d'abord; la plupart de ceux qui se bornent à faire l'excision du sac et la suture de l'anneau ombilical sont en effet forcés d'enlever le contour fibreux de celui-ci pour isoler le collet du sac qui lui adhère intimement et font en réalité une omphalectomie secondaire. A ces deux méthodes se rattachent un certain nombre de procédés de suture qui ont pour but d'assurer une réparation solide de la paroi abdominale au niveau de l'ombilic; voici l'indication des plus importants de ces travaux :

Condamin, Cure radicale des hernies ombilicales par l'omphalectomie totale et la suture à trois étages. Septième Congrès franc, de chir., 1893, p. 307. — H. Brodier, Thèse de Paris, 1893. — Jaboulay, La hernie ombilicale congénitale de l'adolescent et de l'adulte. Lyon méd., 1893, t. LXXIV, p. 181. ~ R. Gersunv, Cenlr. f. Chir., 1893, n" 43, p. 921. — P. Bruns, Ibid., 1894, n° 1, p. 1. — N. Ostermayer, Ibid., 1894, n" 5, p. 97. —Ed. Kurz, Ibid., 1894, n" 33, p. 788. — P. Berger, Rapi)ort sur un travail de Jules Bœckel. Acad. de méd., déc. 1894. — J. Lucas-Championnière, Congrès français de chir., 1894. — Du même, Journal de méd. et de chir. frat., 2.5 août 1895. — A. von Brackel, Archiv fiir klin. Chir., 1895, t. L, p. 535. — J.-A. Baugumann, Med. and surg. Rep., 1895, n" 24. — Biondi, Clinica chirurgien, 1895, n" 8. — Roger, Cure radicale des hernies ombilicales par le procédé de Ouénu. Thèse de Paris, 1895. — Von Langsdorkf, Cenlralbhitt f. Chir., 1895, n° 17, p. 421. — L. Pernice, Cenlralbl. f. Chir., 1895, n» 3, p. 75. — Baumelou, Thèse de Lyon, 1895. — Dauhiac, Thèse de Paris, 1896. — Dejardin, Soc. belge de chir., 26 juin 1897.

1° Cure radicale par Vouveriiire, Vexcision du sac et la suture de Vanneau ombilical. — Le procédé de Lucas-Championnière en est le type : l'incision de la peau doit permettre d'arriver facilement vers le pédicule de la hernie; le sac, découvert, est ouvert avec prudence; on dégage l'épiploon; s'il est adhérent, on fend largement l'orifice ombilical pour arriver sur l'épiploon libre dans le ventre

(•) H.-J. Bigelow, Boston med and surg. Journal, 5 janv. 1882. (*) J. WooD, Lectures on hernia. London, 1886, p. 70.

[P. BERGER

el en descendant de celui-ci vers celui qui est renfermé dans le sac, on parvient à le détacher et on entraîne avec lui une notable partie du tablier épiploïque contenu dans le ventre. L'épiploon est étendu sur des compresses stérilisées, divisé en plusieurs pédicules séparés qu'on étreint isolément avec des ligatures doubles entrecroisées, enfin réséqué. Le sac est minutieusement disséqué; cette dissection doit être poussée au delà de Panneau ombilical; son pédicule est assuré par deux ou plusieurs ligatures en chaîne, au-dessous desquelles on le sectionne. Le péritoine étant fermé de la sorte, on pratique la réunion du contour fibreux de l'orifice à l'aide de points séparés faits avec du catgut très solide et que viennent renforcer quelques points superficiels comprenant la gaîne des muscles droits et quelques faisceaux de ces muscles de part et d'autre de la ligne de réunion; la peau est réunie par une suture au crin de Florence.

Les procédés employés et décrits par Socin, Terrier, Lawson Tait, Seenger, L. ScliAvartz et par moi ne diffèrent de celui de Championnière que par des détails : parmi les points de technique sur lesquels il faut insister, nous signalerons la nécessité de débrider l'anneau ombilical par en haut et par en bas sur la ligne blanche, afin de faciliter la dissection du collet du sac, et l'obligation où l'on est souvent, pour séparer le péritoine de l'anneau ombilical, de circonscrire le contour de celui-ci, par deux incisions semi-elliptiques se rencontrant en haut et en bas à angle aigu sur la ligne médiane, et transformant l'opération en une véritable omphalectomie.

2" Oinpltalectomie (Condamin). — On fait une double incision semi-elliptique circonscrivant l'ombilic et ne comprenant que la peau et la graisse sous-cutanée. Arrivé à l'aponévrose, l'on incise d'un côté seulement celle-ci en empiétant sur la gaine du muscle droit correspondant dont on découvre le bord; puis on incise de même le plan aponévrotique profond et le péritoine. A ce moment on ouvre le sac en débridant son collet de dehors en dedans, on en libère le contenu, on résèque l'épiploon. Il ne reste plus qu'à compléter l'incision opposée qui n'avait compris que la peau, en sectionnant avec des ciseaux les plans fibreux et en ayant soin en le faisant d'ouvrir la gaine du muscle droit. On enlève ainsi non seulement l'ombilic et le sac herniaire, mais l'anneau et toute la zone de tissus qui l'avoisine.

Condamin termine l'opération par la suture en surjet du péritoine, une suture comprenant les muscles droits et leur gaine, enfin la suture de la peau; pour faciliter la réunion de la paroi, il commence par placer aux extrémités de l'incision deux fils d'argent solides au moyen desquels un aide tend fortement les bords des surfaces de section.

Le procédé de Le Dentu, exposé dans la thèse de Brodier, diffère du précédent par l'ouverture du sac herniaire qui en fait le premier temps; ce n'est qu'après avoir libéré, lié et sectionné l'épiploon, exploré et ouvert tous les diverticules du sac herniaire, que le chirurgien pratique l'excision de l'anneau ombilical qu'il soulève en y introduisant l'index sur lequel il guide les ciseaux. Le procédé de M. Le Dentu est un intermédiaire entre la première méthode que nous avons décrite et l'omphalectomie proprement dite.

A l'une et à l'autre de ces méthodes se rattachent des procédés qui portent sur le mode de réunion des deux bords de la perte de substance ombilicale : quelques-uns, avec Bruns qui d'ailleurs a adopté le principe de l'omphalectomie, réunissent encore en masse les tissus des deux lèvres de la solution de continuité au moyen de sutures métalliques comprenant toute l'épaisseur de la paroi : ce

mode de réunion qui prête aux éveniraiions conséculives est rejeté par presque tous les chirurgiens. La suture à étages de la paroi, proposée par Socin, perfectionnée par Sœnger, est celle à laquelle on doit toujours avoir recours; elle comporte autant de sous-procédés qu'il y a d'auteurs, mais elle se compose essentiellement des temps suivants : suture du péritoine, suture du plan aponévrotique profond (feuillet postérieur de la gaine des muscles droits), suture du plan aponévrotique superficiel (feuillet antérieur de la môme gaine), suture de la peau. Le peu de résistance du péritoine de la région ombilicale, qui se déchire aisément sous la traction qu'exercent sur lui les fils, a déterminé plusieurs chirurgiens à comprendre avec lui le plan fibreux profond dans le même étage de suture.

Quénu, Gersuny ont fait une addition importante à la suture à étages de la paroi, en réunissant par un plan de sutures transversales distinct les bordsinternes des deux muscles droits sur la ligne médiane. Ostermayer et Edgai'd Kurz ont élevé sur ce procédé une réclamation de priorité qui n'est nullement justifiée. Dauriac a modifié cette suture musculaire en détachant de la partie la plus interne du muscle droit de chaque côté une lamelle musculaire formant une sorte de lambeau dont le sommet est dirigé en haut et le point d'attache est inférieur : il entre-croise les deux bandelettes musculaires sur la ligne médiane, en avant de la perte de substance ombilicale, et il fixe chacune d'elles au muscle droit opposé par une suture spéciale.

CJioix de la méthode et du procédé. — L'omphalectomie a l'avantage d'ouvrir une voie large; d'aborder dans le sens le plus favorable (de dedans en dehors) la libération des adhérences et le traitement de l'épiploon qui sont le tempsvraiment difficile de l'opération : elle conduit naturellement à une bonne restauration de la paroi en constituant de bonnes surfaces de réunion sur lesquelles les plans anatomiques sont faciles à reconnaître. Elle a l'inconvénient d'exposer à l'issue des viscères par la plaie dès le commencement de l'opération, et de créer une perle de substance dont les bords sont souvent difficiles à rapprocher : ces deux inconvénients peuvent devenir le point de départ de difficultés presque insurmontables chez les personnes à ventre très développé, à parois abdominales grasses et atteintes de hernies ombilicales très volumineuses.

C'est néanmoins à la méthode de Gondamin que nous conseillons d'avoir recours en général, surtout dans les cas de hernies ombilicales de petit et de moyen volume. Le procédé de restauration de la paroi qui nous paraît le meilleur est celui de Ouénu.

Nous préférons la suture à points séparés à la suture en surjet, sauf pour la réunion du péritoine sur lequel nous faisons un surjet dans lequel on est souvent forcé de comprendre le plan fibreux profond : pour la réunion du muscle et des plans fibreux les sutures doubles (sutures en c) rendent de bons services. Il faut donner la préférence à la soie sur le catgut.

Chez les personnes dont le ventre est volumineux et tendu, la paroi surchargée de graisse, la hernie très développée, on fera bien de commencer par l'ouverture du sac et de ne faire l'omphalectomie par le procédé de Le Dentu, que si l'inspection directe de l'orifice herniaire montre que la réunion sera possible après son excision. Dans le cas où l'on aurait des doutes sur ce point, après avoir traité l'épiploon, lié et réséqué le sac, on procéderait à la réunion des bords de l'anneau ombilical préalablement avivés, en renforçant la suture de cet

[P. BERGER-i

orifice au moyen de quelques points complémentaires placés sur la gaine des muscles droits en dehors de cette suture (Ghampionnière).

Le pansement, à la suite de ces opérations, est celui qu'on emploie dans les laparotomies.

Résultais; (jravilé de ropéralion, récidives, indicalions. — La plupart des travaux parus sur la cure radicale des hernies ombilicales sont muets sur les cas malheureux : ce n'est pas qu'il en manque néanmoins; Sœnger a pu réunir 29 opérations de cette nature publiées depuis 1879 avec i cas de mort et 7 récidives. Sur 47 cas de cures radicales pratiquées pour des hernies ombilicales chez des sujets de 40 à 70 ans. Cahier a relevé deux cas de mort; J. Bœckel, sur 11 opérations pratiquées pour des hernies de très gros volume, a compté un cas de mort; Pernice rapporte un fait où l'opération a été suivie d'une terminaison fatale; sur une vingtaine d'opérations pratiquées pour des hernies toutes volumineuses et la plupart irréductibles, j'ai eu deux décès, l'un dû au délire alcoolique ('), l'autre par pneumonie. Le pronostic de l'opération restera toujours très sérieux pour les hernies volumineuses et irréductibles, surtout chez des personnes âgées, surchargées de graisse et dans des conditions de santé générale défectueuses. Dans les conditions opposées et entre des mains exercées, l'opération de la cure ne donne que des succès.

On ne peut guère compter sur la statistique pour donner l'évaluation des résultats tléfinitifs de l'opération; cependant Baumclou a recherché les résultats éloignés et les a retrouvés pour 74 faits de cure radicale de hernies ombilicales; elles fournissaient 15 récidives, mais dans la plupart des cas considérés comme des succès l'observation n'avait pas été assez prolongée pour que l'on put considérer ceux-ci comme définitifs.

Le volume des hernies opérées est un facteur important des échecs opératoires; sur 54 opérations où il est mentionné, 2 fois la hernie était énorme, il y eut 2 récidives; 25 fois elle était très grosse, il y eut 8 récidives; 15 fois elle était grosse comme le poing environ, il y eut 2 récidives; 7 hernies de volume médiocre, 7 petites hernies n'ont fourni qu'un insuccès.

La suppuration n'est pas sans influence sur ces échecs : sur 10 cas où elle fut observée, fi fois il y eut récidive de la hernie, l'évolution aseptique de la plaie est donc une garantie de succès.

En résumé, l'on peut dire que les hernies volumineuses, adhérentes, chez les personnes obèses, âgées, atteintes de déchéance organique ou d'alTection des organes de la respiration comportent un pronostic défavorable tant au jioint de vue de la gravité de l'opération qu'au point de vue de la récidive; l'indication formelle est donc d'opérer de bonne heure les hernies ombilicales, avant qu'elles n'aient acquis un gros volume, qu'elles ne se soient entourées de complications et autant que possible chez des femmes jeunes encore; aussi toute hernie congénitale ou infantile qui n'est pas guérie au moment de l'adolescence doit-elle être traitée par la cure radicale; celle-ci doit être conseillée pour les hernies de petit et de moyen volume, formellement recommandée pour les hernies irréductibles en totalité ou en partie chez toutes les femmes adultes qui sont dans de bonnes conditions de santé générale. Quant aux hernies qui se présentent dans les conditions mauvaises que nous indiquions tout à l'heure, c'est au chirurgien

(•) Ce cas, à la vérité, ne devrait pas être compté parmi les opérations de cure radicale, car il s'agissait dune malade présentant des accidents de péritonite herniaire subaigus.

à peser, dans chaque cas particulier, les risques de ropéralion et les inconvénients ou les dang-ers de l'abstention; ceux-ci feront souvent pencher la balance en faveur de l'intervention.

C. Il n'y a pas fort longtemps qu'on applique au traitement des hernies ombilicales étranglées chez l'adulte les principes qui sont depuis longtemps adoptés pour tous les étranglements. Pourtant J.-L. Petit, Boyer, Velpeau en France, Aslley Cooper, Scarpa, Pott et Lawrence à l'étranger, avaient établi la nécessité d'intervenir, et d'intervenir de bonne heure, dans l'étranglement des hernies ombilicales; Astley Cooper, Boyer, Scarpa, notamment, attribuaient la gravité bien connue de l'opération et ses mauvais résultats au retard qu'on apportait trop souvent à y avoir recours. « Les insuccès, disait Boyer, tiennent à ce qu'on opère trop tard. » Aussi quand, en 1861, Huguier vint soutenir à la Société de chirurgie qu'il valait mieux s'al^stenir que de pratiquer la kélotomie, son jugement fut vivement combattu par Goyrand (d'Aix), Maurice Perrin, Legendre et surtout par Richet; Gosselin, peu après, fit ressortir dans ses Leçons sur les hernies, qu'on avait admis sans preuves et sans distinctions suffisantes cette gravité particulière de l'opération dans la hernie ombilicale, et qu'exécutée en temps utile celle-ci n'était pas plus grave que l'opération des autres hernies. Mais les idées de Huguier avaient trouvé des partisans, et la doctrine de l'expectation, formulée dans les thèses de Girodolle(') et de E. Lafon (^), semblait prévaloir quand un important travail de Terrier (^) appela de nouveau l'attention de la Société de chirurgie sur la nécessité d'une intervention précoce dans le traitement des hernies ombilicales étranglées. Déjà, l'année précédente, Abel Loupie, dans une excellente thèse, avait combattu les arguments sur lesquels les abstentionnistes fondaient leur pratique : ces arguments sont presque tous tirés d'une confusion entre l'étranglement et l'inflammation des grosses hernies ombilicales: depuis qu'on'a laissé de côté celte question de doctrine et que toute hernie ombilicale ou autre, présentant les symptômes de l'étranglement, a été considérée comme réellement étranglée, tous les chirurgiens se sont ralliés à la thérapeutique active préconisée par Terrier, encouragés d'ailleurs par la sécurité que la méthode antiseptique leur donnait dans l'ouverture de la cavité abdominale. Aussi a-t-on vu tomber dans l'oubli certains procédés opératoires qu'avait inspirés la crainte de cette sorte de lésion : tels sont le débridement externe, sans ouverture du sac, par la méthode de J.-L. Petit, préconisée par Affre dans les hernies ombilicales; l'isolement du sac sans débridement de l'anneau, proposé par A. Després, le débridement pratiqué par Demarquay au travers d'une simple ponction du sac et l'incision directe de l'agent de l'étranglement au niveau du pédicule de la hernie, procédé attribué à Th. Bryant et renouvelé d'Astley Cooper. Toutes ces modifications de la kélotomie, toujours dangereuses, souvent inefficaces, privent le chirurgien de la première des garanties que lui donnent l'incision du sac, l'inspection directe de l'état des viscères contenus dans la hernie; il n'en sera désormais plus question.

Toutes les fois qu'une hernie ombilicale, quels que soient son volume et son état antérieur d'irréductibilité, présente les phénomènes classiques de l'étranglement, que le cours des matières et l'évacuation des gaz sont suspendus, l'opération doit être pratiquée sans retard, à moins que le peu de temps qui s'est

(*) GiRODOLLE, Thèse de Paris, 1869, \r 77.

(-) Lafon, Thèse de Paris, 1809, n" 198.

{'•) TERniKR, Bull, de la Soc. de cliir., n. s., 1881, t. VU, p. 17.

[P. BERGER1

écoulé depuis le début des accidents, la certitude où l'on est que l'intestin est indemne de toute lésion sérieuse, ne permettent de recourir encore au taxis.

Il n'y a même pas d'exception pour les hernies très volumineuses et depuis longtemps irréductibles, à propos desquelles, en 1881, Terrier formulait encore quelques réserves. Mieux vaut s'exposer à refermer le sac après avoir débridé et sans avoir pu réduire l'intestin adhérent que de croire trop facilement à une péritonite herniaire dont l'aboutissant peut être l'altération septique du sac et de son contenu, la gangrène et la péritonite généralisée qui en est la suite.

Réservant donc l'cxpcctation pour les cas où la tumeur n'est que partiellement irréductible, où le cours des matières et des gaz est conservé, on devra soumettre au taxis sous chloroforme, dans les vingt-quatre premières heures seulement, à l'opération d'emblée dans tous les autres cas, les hernies ombilicales donnant lieu au tableau clinique de l'étranglement; le sac sera ouvert avec les précautions requises par sa minceur et la crainte de blesser l'intestin qu'il renferme; le contenu ayant été inspecté et lavé avec soin sera réduit si son état le permet, et cette réduction sera facilitée, s'il est nécessaire, par un ou plusieurs débridements pratiqués sur la partie gauche de l'anneau; la réduction sera suivie de la cure radicale de la hernie.

Les adhérences de l'épiploon, de l'intestin grêle et du côlon transverse, du mésocôlon, seront traitées ainsi que nous l'avons dit en parlant de la cure radicale. On ne saurait se dissimuler les difficultés, parfois insurmontables, en face desquelles on pourra se trouver dans ce temps de l'opération; ouest parfois obligé de renoncer à obtenir une réduction complète du contenu de la hernie; toutefois en agrandissant suffisamment l'incision sur la ligne blanche, en transformant ainsi l'opération en une véritable laparotomie, on arrivera presque toujours à libérer les adhérences, dùt-on disséquer et réduire avec l'intestin celles des parties du sac ou du péritoine adjacent qui lui sont trop intimement unies.

Quand, au cours de l'opération, on trouve l'intestin perforé ou atteint de gangrène, on adopte vis-à-vis de cette complication les règles de conduite que nous avons exposées. Lorsque la gangrène a envahi le sac et les enveloppes en même temps que leur contenu, accident qui n'est point très rare dans les hernies ombilicales traitées par la temporisation, on se bornait autrefois à inciser largement la partie sphacélée en se fiant aux adhérences qui s'établissent entre les parties herniées et le contenu de l'orifice ombilical. Nous pensons qu'il vaut mieux, après avoir ouvert la cavité du sac, désinfecté soigneusement son contenu et constaté l'étendue des lésions, réséquer complètement les parties atteintes par la gangrène, et réduire l'intestin après avoir fait une entérorraphie complète, ou le fixer à l'orifice ombilical avivé et réuni dans le reste de son étendue, pour constituer un anus contre nature dans de bonnes conditions. On évite de la sorte les chances fatales qui résultent de l'écoulement des liquides septiques venant de la hernie et des matières intestinales dans la cavité péritonéale.

Opérées suivant ces règles, les hernies ombilicales étranglées présentent un pronostic beaucoup moins grave que celui que leur attribuaient les auteurs anciens. C'est ainsi que 0. Vulpius ('), ayant recueilli dans la littérature GO observations de kélotomies pratiquées pour l'étranglement des hernies ombilicales, dont 55 pratiquées depuis 1875, c'est-à-dire depuis la période antisep-

(') 0. Vulpius, BcUrage zur klin. Cliir., 1890, t. VII, p. 97.

tique, on ne trouve relevés sur ces 5o cas, que 9 qui se soient terminés par la mort. Cette faible proportion de mortalité témoigne à la fois des avantages de Topération pratiquée de bonne heure, et des bénéfices que l'intervention chirurgicale s retirés des méthodes nouvelles.

Les hernies de la ligne blanche présentent, suivant leur siège, leur mode de production et leur forme, deux variétés bien distinctes : les unes, développées au niveau de la partie sus-ombilicale de ce raphé fibreux, sont connues sous le nom de hernies épigastriques ; les autres, sous-ombilicales, consistent le plus souvent dans une sorte d'éventration résultant de la distension de la paroi abdominale par des grossesses répétées, ou développée au niveau de la cicatrice d'une ancienne opération de laparotomie.

MALGAir.NE, Leçons sur les hernies, p. 255. — Gosselin, Leçons sur les hernies abdominales, p. 458. — H. Hadlich, Ueber operalive Behandlung der Bauchbrïiche. Arch. f. klin. dur., 1877, t. XX, p. 5G8. — S. Bonnet, De la cure radicale des hernies égigastriques. Thèse de Paris, 1887. — P. Wertheimer. Essai sur les hernies consécutives aux opérations de laparotomie. Thèse de Paris, 1888. — Le Page, Des résultats éloignés de la cure radicale des hernies épigastriques. Thèse de Paris, 1888. — F. Terrier, Remarques sur l'intervention chirurgicale dans les hernies épigastriques et adombilicales non étranglées. Revue de chir., 1889, p. 985. — O. Witzel, Ueber den medianen Bauchbruch. Samml. klin. Vortr., \S90, -n" 10. — O. VuLPius, Die Radikaloperation der Hernien in der vorderen Bauchwand. Beilr. zur klin. Chir., 1890, t. VII, p. 91. — Roth, Ueber die Ilernien der Linea alba. Arch. f. klin. Chir., 1891, t. XLII, p. 1. — Bardenheuer, Ueber den epigastrischen medianen Bauchbruch. Wiesbaden, 1893. — J. Riou, Cure radicale de la hernie épigastrique. Thèse de Paris, 1893.

— E. Chah Loux, Étude sur la hernie épigastrique et son traitement. Thèse de Paris, 1894.

— B. NiEHUESS, Ueber Hernien der Linea alba. Berl. klin. Woch,, 1895, Heft 80, p. 1. — Leboeuf, Hernie épigastrique et son traitement. Thèse de Paris, 1897.

Depuis longtemps connues, ces hernies ont donné lieu à de vives controverses à la fin du siècle dernier, à la suite de la description que Garengeot en fit en 1745 dans son mémoire à l'Académie de chirurgie sur plusieurs hernies singulières. Leur étude, reprise par Vidal (de Cassis), dans sa thèse d'agrégation en 1848, ne présente aucune contribution importante jusqu'au moment où les tentatives de cure radicale attirèrent de nouveau l'attention sur elles ; les constatations faites au cours de ces opérations ont permis de mieux établir leurs caractères anatomiques.

Anatomie pathologique. — Les hernies épigastriques siègent sur la ligne blanche, dans la partie de cette ligne qui s'étend de l'appendice xiphoïde du

sternum à Tombilic, tantôt exactement sur la ligne médiane, tantôt un peu latéralement et plus souvent à gauche qu'à droite de cette ligne. Généralement uniques, elles peuvent être multiples ; j'en ai observé deux, trois et môme, dans un cas, quatre superposées sur la ligne blanche quoique parfaitement distinctes, ayant chacune son orifice à part, chacune d'elles pouvant être réduite indépendamment des autres et présentant un volume croissant de la hernie supérieure, qui était la plus petite, à l'inférieure, la plus volumineuse, qui était située immédiatement au-dessus de l'ombilic.

Les hernies épigastriques ont un volume variable : petites, elles sont le plus souvent sessiles, elles ne font souvent qu'un relief à peine appréciable à la surface de l'abdomen ; chez les personnes grasses, elles ne peuvent môme parfois être décélées que par la palpation. Plus grosses, elles affectent une forme globuleuse; les plus volumineuses ont une tendance à se pédiculiser et à retomber comme une bourse sur les régions inférieures de la paroi abdominale.

Elles ne sont recouvertes que par la peau et le tissu cellulaii'e sous-cutané.

L'orifice qui leur donne passage a été constitué par l'agrandissement des espaces, comblés à l'état normal par des pelotons de graisse, que laissent entre eux dans leur entre-croisement les faisceaux aponévrotiques aplatis qui concourent à la formation de la ligne blanche ; la distension produite par l'issue des viscères transforme à la longue ces lacunes losangiques en un véritable anneau fibreux plus ou moins régulièrement circulaire.

Au point de vue de leur constitution, on peut distinguer, avec Terrier, ces hernies en quatre groupes :

1° Tantôt ce sont des hernies graisseuses simples, sans participation du péritoine, tantôt des hernies graisseuses entraînant un diverticule péritonéal infundibuliforme ;

2" Tantôt ce sont des hernies graisseuses, entraînant elles-mêmes un sac péritonéal avec une hernie épiploïque ;

5° Des hernies épiploïques simples, sans lipome herniaire ;

4° Enfin, et plus rarement peut-être, des hernies intestino-épiploïques.

On ne peut séparer l'étude des hernies graisseuses de la ligne blanche de celle des hernies proprement dites de cette région. Le plus grand nombre de ces hernies, lorsqu'elles sont petites, n'est constitué que par une masse adipeuse, véritable lipome herniaire, assez nettement limitée du tissu cellulaire sous-cutané et se rattachant par un pédicule plus ou moins grêle au tissu cellulaire souspéritonéal. En tirant sur ce lipome, presque toujours on détermine l'entraînement, au travers de l'orifice herniaire, de la partie adjacente du péritoine qui présente alors une sorte de dépression infundibuliforme s'engageant dans l'anneau fibreux qui a laissé passer le lipome. Souvent le centre même du lipome renferme un diverticule péritonéal à parois très minces, à cavité très étroite qui peut néanmoins renfermer un peu d'épiploon et même d'épiploon adhérent. Rien à l'inspection du lipome herniaire ne révèle la présence du prolongement péritonéal qu'il recèle et dont l'existence ne peut être constatée que par l'ouverture de la tumeur.

Quand la hernie est plus volumineuse, le sac, doublé ou non de graisse, présente des parois plus épaisses, un pédicule véritable, parfois un collet bien formé ; ce sac ressemble à celui des hernies ombilicales de l'adulte.

Les parties contemœs sont presque toujours l'épiploon seul ou accompagné par de l'intestin, surtout par le côlon transverse. Garengeot a décrit, dans le

mémoire que nous avons mentionné, des hernies situées à la partie supérieure de la ligne blanche, immédiatement au-dessous de l'appendice xiphoïde et dont le contenu serait formé par l'estomac. Celte opinion, adoptée par Pipelet, fut vivement combattue par Guntz, par Bertrandi et par Richter. On peut dire actuellement que la présence de l'estomac dans les hernies épigastriques, démontrée uniquement par les troubles fonctionnels auxquels exposent ces hernies, n'est rien moins que certaine. En pratiquant l'opération de la cure radicale pour une volumineuse hernie épigastrique, partiellement irréductible, je l'ai trouvée remplie par le cordon de la veine ombilicale entouré d'une masse considérable de tissu adipeux : il s'agissait donc d'une variété de hernie analogue à celles que Duplay a décrites à la région ombilicale.

Étiologie. — Les hernies épigastriques, suivant Malgaigne, seraient plus fréquentes chez la femme que chez l'homme; c'est le contraire qui a lieu. Sur 40 000 hernies observées par moi au Bureau central, j'ai constaté 157 cas de hernies épigastriques, dont 417 chez des sujets masculins déplus de quinze ans, 42 chez des sujets féminins du même âge, 5 chez des jeunes garçons et 5 chez des fdlettes âgées de moins de quinze ans.

Le chiffre des hernies épigastriques, comparé à celui des autres hernies, m'a donné une proportion bien plus élevée (4,57 pour 100) qu'à ^4acready qui, sur 24 795 hernies de toutes espèces observées à la Société des bandages de Londres, n'a relevé que 21 hernies épigastriques (0,096 pour 400); il est probable qu'un grand nombre de ces dernières ont passé inaperçues des auteurs de cette statistique. En effet, j'ai rencontré environ 45 fois plus de hernies épigastriques qu'il n'en a été observé à la Société des bandages de Londres; mais si l'on ne tient compte que de celles que j'ai constatées sur des individus qui ne présentaient pas d'autre hernie, la diiïerence est bien moins marquée : je n'ai observé, en efï'et, que 22 fois la hernie épigastrique isolée dans le sexe masculin, 8 fois dans le sexe féminin ; mais pour ne parler que du mâle adulte, je l'ai trouvée associée 7 fois à la hernie inguinale simple, 69 fois à la hernie inguinale double, 4 fois à la hernie crurale, 4 fois à une hernie crurale et à une inguinale, 2 fois à une hernie inguinale double et à une ombilicale, 6 fois à une double distension (inguinale double et crurale double), 6 fois en outre entrant dans des associations herniaires plus ou moins complexes. Si donc je m'étais borné à noter les hernies épigastriques que les malades venaient présenter à mon examen, plus des quatre cinquièmes de ces hernies épigastriques m'eussent échappé.

La hernie épigastrique, à ce point de vue, se rapproche des hernies de faiblesse ; on l'observe très rarement dans le jeune âge où néanmoins l'existence d'une sorte d'éventration sus-ombilicale due à la distension et à l'affaiblissement de la ligne blanche est assez commune. Les hernies épigastriques coexisteraient assez souvent, d'après Witzel, avec des lésions organiques de l'estomac, cancers et rétrécissement du pylore, ulcères, etc. 11 est probable que l'amaigrissement du sujet, sous l'influence de ces affections, est seule la cause de cette coïncidence.

11 est possible que des efforts de vomissements en favorisent la production ; certaines observations, notamment celles de Garengeot, tendent à le faire admettre ; une rupture des aponévroses déterminée par un coup, une chute sur un corps dur peut donner lieu à leur apparition ; 0. ^^'itzel en cite des exemples, mais cet auteur paraît avoir trop insisté sur la fréquence de cette origine traumatique. Dans 2 cas observés par nous, des hernies épigastriques volumi-

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2« édit. — VI. 22

[P. BERGERl

neuses s'étaient développées au niveau de la cicatrice résultant d'un coup de couteau. Socin (') a vu une hernie de cette espèce succéder à une opération de résection du pylore pratiquée par lui avec un plein succès.

La constitution anatomique même de ces hernies fait concevoir leur mode habituel de développement : les pelotons de graisse sous-péritonéale qui avoisinent les espaces lacunaires que présente la ligne blanche sont énucléés au travers de ces espaces; ils entraînent après eux le péritoine qui leur adhère et déterminent de la sorte la formation d'un infundibulum péritonéal que la poussée des viscères transforme peu à peu en une hernie véritable. •

J'ai décrit, en parlant des hernies ombilicales des nouveau-nés et des enfants, la disposition particulière de la paroi abdominale qui constitue V éventration sus-ombilicale, ce que les Anglais ont nommé divarication of the recti. L'éventration sus-ombilicale est caractérisée par la saillie que font les viscères abdominaux refoulant le péritoine sur toute la hauteur de la région sus-ombilicale dans l'intervalle des muscles droits, quand l'enfant crie ou quand il se contracte. Cette saillie, dans ces conditions, forme comme un bourrelet verticalement disposé qui présente sa plus grosse extrémité vers le bas, où il s'arrête à l'ombilic et dont l'extrémité supérieure va se perdre en s'atténuant vers l'appendice xiphoïde. Très souvent, à sa partie inférieure, existe une hernie ombilicale ; mais j'ai vu fréquemment l'éventration sus-ombilicale coïncider avec d'autres hernies, en l'absence de toute hernie ombilicale. Quand le ventre est dans le relâchement, on peut déprimer les téguments de la région sus-ombilicale dans l'intervalle des muscles droits ; si, au moment où on fait cette manœuvre, l'enfant vient à contracter ses muscles droits, on sent leurs bords internes qui se tendent comme une corde de part et d'autre de la fente où la main est engagée ; il ne semble pas que ces muscles soient notablement écartés (et c'est pour cela que je n'accepte pas la dénomination de divarication des muscles droits donnée en Angleterre à cette lésion), mais les tissus fd^reux qui devraient les relier entre eux paraissent ne pas exister. Dans quelques cas, la saillie que forme l'éventration sus-ombilicale est irrégulière ; elle est comme traversée par des intersections fibreuses, qui dessinent à sa surface des dépressions et qui la divisent en un certain nombre de bosselures. Dans certains faits tout à fait rares, l'éventration ne se borne pas à la région sus-ombilicale, elle est totale et s'étend de la symphyse du pubis à l'appendice xiphoïde; j'ai vu une de ces éventrations totales être surmontée d'une grosse hernie ombilicale en forme de tionc de cône; j'en ai vu une autre coïncider avec deux hernies inguinales sans qu'il y eût de hernie ombilicale.

L'éventration sus-ombilicale est une disposition congénitale du ventre ; elle est d'autant plus marcjuée que l'enfant est plus jeune; elle disparaît complètement avec l'âge et n'existe plus chez l'adulte, où je ne l'ai rencontrée que deux fois; dans l'un et l'autre cas, la fente qui avait existé entre les muscles droits persistait, mais il n'y avait plus de saillie ni de protrusion des viscères à ce niveau, ni dans la toux, ni dans les efforts.

Rapprochant ce fait de la rareté de la hernie épigastrique dans l'enfance, de sa fréquence relative dans l'âge adulte, je me suis souvent demandé si la hernie épigastrique n'était pas le dernier vestige de cette aplasie de la ligne blanche que nous constatons si fréquemment dans le jeune âge. Avec la croissance,

(*) Socin, Correspondenzblatt f. schiveizer Acrzle, 1" déc. 1885, p. 584.

les tissus fibreux do la ligne blanche se sont formés, leurs mailles se sont resserrées, mais elles laissent entre elles des espaces losangiques plus étendus que sur une ligne blanche bien constituée, et c'est par ces espaces, depuis longtemps décrits et bien connus, (|ue vient s'engager la graisse sous-péritonéale entraînant derrière elle une petite pointe du péritoine pariétal qui lui adhère. Ce mode de production me paraît hors de doute, tout au moins pour ce qui est de ces hernies épigastriques multiples sur lesquelles je viens d'appeler l'attention.

Symptômes et diagnostic. — Localement, l'existence d'une petite tumeur à peine saillante, molle, sensible ou même douloureuse à la pression, ne présentant souvent presque pas d'impulsion dans la toux, mais réductible avec une sensation de crépilalion particulière plutôt qu'avec du gargouillement et laissant à sa place une petite perforation creusée dans les plans aponévrotiques de la ligne blanche et où le doigt peut refouler la peau, tels sont les caractères des petites hernies épigastriques constituées, soit par un petit lipome herniaire avec ou sans diverticule péritonéal, soit par une petite hernie véritable contenant de l'épiploon, un peu d'intestin, peut-être même une saillie de la paroi gastrique. Quand la hernie augmente de volume, elle revêt toute l'apparence des hernies ordinaires et, sauf le siège, ressemble exactement à une hernie ombilicale. Nous avons dit que les hernies très petites pouvaient n'être révélées que par la rénitence que la palpation découvre en un point, par la sensibilité (m'elle y détermine et par la sensation de réduction suivie d'une dépressibilité particulière, remplaçant la légère saillie que percevaient les doigts. On a également donné comme un signe caractéristique un froissement particulier semblable au frémissement hydatique que perçoit le doigt appliqué sur la tumeur lorsqu'on fait tousser le malade (^) ; ce phénomène, analogue à celui que l'on perçoit dans les lipomes crépitants, n'a pas la valeur séméiologique que lui ont attribuée Litlen et Lennhoff.

Ce qu'il y a de remarquable, c'est l'intensité des phénomènes fonctionnels que déterminent souvent ces très petites hernies épigastriques : douleurs gastralgiques locales et irradiées aux hypochondres, tiraillements d'estomac qui s'exagèrent après les repas et s'accompagnent alors de troubles dyspeptiques et de vomissements, symptômes qui disparaissent le plus souvent dès que la hernie est réduite et maintenue. Bien des gens ont été soignés pendant des années pour une gastralgie ou une dyspepsie, qui furent débarrassés aussitôt de leur soutfrance, lorsqu'on eut découvert et traité la hernie épigastrique qui en était la cause. Malgré leur importance réelle, ces accidents n'ont pas la fréquence que leur assignent certains auteurs (^), Horner, Ellbogen, Kisch, Niehuess et surtout Bohland : celui-ci les aurait constatés sur G7 pour 100 des sujets atteints de hernie épigastrique traités à la clinique de Bonn; dans 50 pour 100 des cas, il y avait des vomissements ; chez 50 pour 100 de ces malades, il existait aussi des troubles intestinaux; presque tous étaient hypochondriaques et neurasthéniques. Nous n'avons relevé des désordres de cette nature que sur 45 hommes et 7 femmes portant des hernies épigastriques sur 157.

C'est en se fondant sur ces désordres fonctionnels qu'on avait admis l'existence de //as^rocè/es épigastriques : mais l'expérience a démontré que de simples

(') LiTTEN, Berl. klin. Wocli., 8 avril 1805, n» 1 i, p. 506. — R. Lennhoff, Ibid., 1894, n" ÔL (*) IIoRNER, Prager med. Woch., 1892. n" '27, p. ."10. — Ellbogen, Kisch, Société des méd. allem. de Prague, 19 janv. 189i. — Bohland, Berl. klin. Woch., lS9i, n» 54.

[P BERGER

hernies graisseuses de la ligne blanche peuvent donner lieu à tous ces symptômes ; j'ai traité par l'opération de la cure radicale des gens chez lesquels l'existence d'une hernie de l'estomac me semblait presque démontrée par l'intensité des troubles gastriques et chez lesquels je n'ai trouvé qu'un lipome herniaire, entraînant un diverlicule péritonéal très grêle et où l'épiploon même ne pouvait pas pénétrer. Horner aussi a constaté l'existence des accidents gastralgiques les plus pénibles chez des gens qui n'avaient que des hernies graisseuses de la ligne blanche. Bïidinger (') les a observés chez des enfants atteints d'éventration sus-ombilicale.

A côté de ces hernies douloureuses, il en est d'autres qui ne se révèlent par aucun trouble fonctionnel, même lorsqu'elles sont assez volumineuses.

Les hernies de la ligne blanche sont peu sujettes à s'étrangler; l'étranglement, quand il survient, peut être serré et déterminer promptement la gangrène non seulement des parties contenues, mais du sac herniaire lui-même, ainsi que le prouve une observation de Travers, rapportée par Astley Cooper.

Elles deviennent parfois irréductibles par le fait d'adhérences qui se développent entre l'épiploon et la face interne du sac. Sur 116 cas de hernies épigastriques, j'en ai trouvé 12 qui présentaient cette complication ; c'étaient presque toutes des hernies assez volumineuses.

Le diagnostic ne prête à quelques difficultés que lorsque la hernie est de très petit volume; on se souviendra qu'on a souvent méconnu l'existence d'une hernie épigastrique cachée dans l'épaisseur d'un panicule sous-cutané chargé de graisse, chez des personnes présentant depuis un temps plus ou moins long des troubles digestifs et des douleurs gastralgiques et l'on s'étudiera, par un examen attentif, à éviter cette erreur.

La hernie étant reconnue, il n'est ni facile, ni même toujours possible de reconnaître quelle en est la constitution anatomique. Dans les hernies volumineuses, la présence de l'intestin et celle de l'épiploon seront aisément constatées : mais bien souvent, lorsqu'on est en présence d'une petite hernie, on ne peut savoir si l'on a affaire à une simple hernie graisseuse, ou à. une hernie graisseuse renfermant un diverticulc péritonéal, ou à une épiplocèle : les signes locaux et les symptômes fonctionnels auxquels donnent lieu ces diverses variétés de tumeurs sont les mêmes et, lors même qu'on a des raisons pour croire à l'existence d'une hernie graisseuse, on ne peut savoir si elle se complique ou non d'un diverticule péritonéal. Quant au diagnostic des hernies de l'estomac basé sur le gonflement de la hernie à la suite des repas, sur les troubles gastriques qu'on observe à ce moment, sur le clapotement qu'on y trouve après l'ingestion de liquides, il nous paraît fondé sur de pures hypothèses.

Traitement. — Le traitement des hernies épigastri(iucs a été repris sur de nouvelles indications dej)uis que Terrier, en 1880, a insisté sur les ressources que peut donner l'intervention chirurgicale dans les cas de ce genre.

Jusqu'alors on s'était borné à contenir ces hernies par des bandages assez semblables à ceux qu'on emploie pour les hernies ombilicales ; ce moyen doit être encore conservé pour les hernies qu'on parvient à réduire et à maintenir réduites de la sorte, surtout chez les sujets d'un certain âge. Mais la sensibilité gastralgique dont ceux-ci sont affectés fait que les bandages ne peuvent

(') K. BtniNGER. Wiener klin. Woch., 1^97, n» 21, p. 40L

souvent être tolérés; de plus ils tiennent mal en place et se dérangent d'autant plus facilement que la hernie est située plus près de l'appendice xiphoïde. Quand les bandages sont mal tolérés, qu'ils ne maintiennent pas la hernie, lorsque celle-ci s'échappe aisément et donne lieu à des troubles digestifs et à des douleurs, enfin lorsqu'elle est irréductible en totalité ou en partie, il est indiqué de recourir à l'opération de la cure radicale, mais c'est une exagération manifeste de soutenir, comme l'ont fait Riou, Chailloux et Lebœuf, poussant à l'extrême les idées de Lucas-Championnière sur ce point, que toutes les hernies épigastriques doivent être traitées par la cure radicale : la hernie épigastrique n'est pas dangereuse et, dans l'application des indications auxquelles elle donne lieu, il faut se laisser surtout guider par la considération des troubles fonctionnels qu'elle détermine. •

Le manuel de l'opération a été parfaitement établi par Terrier, d'abord, puis par S. Bonnet et par Le Page, dans leurs thèses, enfin par Vulpius dans le travail récent que nous avons cité.

Le premier temps consiste à découvrir la hernie par une incision verticale, à la circonscrire et à trouver son pédicule et l'orifice de la ligne blanche qui lui donne passage.

Si l'on se trouve en présence d'un lipome herniaire, on l'incise ensuite avec précaution pour découvrir le prolongement périlonéal qu'il peut renfermer; lorsqu'on a reconnu l'existence de ce dernier, ou lorsqu'on trouve un sac à parois facilement reconnaissables, on l'ouvre, on réduit l'intestin, on excise l'épiploon s'il en renferme, enfin on étreint le pédicule du sac par une ligature entre-croisée et l'on excise sa partie périphérique avec le lipome herniaire. On ne doit jamais pratiquer la ligature du pédicule avant d'avoir constaté l'existence ou l'absence du sac péritonéal qu'il peut comprendre et de l'avoir ouvert, s'il existe.

Il faut enfin procéder à l'occlusion de l'orifice herniaire, après avoir pratiqué l'avivement de ses bords. Cette occlusion est obtenue soit en comprenant tous les plans anatomiques, peau, tissu cellulaire, aponévroses, dans un certain nombre de points de suture entrecoupée au fil d'argent; soit, et mieux encore, en recourant à la suture à étages de la paroi, telle que nous l'avons décrite dans l'opération de la hernie ombilicale.

Le Page a réuni dans sa thèse l'indication de 11) opérations de cet ordre, suivies dans 11 cas au moins d'une guérison définitive, constatée au bout de plusieurs mois. Plus récemment encore, 0. Vulpius put rassembler il observations analogues avec G cas de récidive seulement. Niehuess a signalé 10 cas nouveaux avec une récidive seulement; Lebœuf cite li opérations de Ghampionnière dans lesquelles la guérison s'est maintenue chez tous ceux des opérés qui ont pu être revus. Il faut néanmoins reconnaître que la plupart de ces opérés avaient continué à porter un bandage de précaution. Celui-ci paraît devoir être le plus souvent nécessaire pour éviter la récidive, aussi ne sauraiton proposer la cure radicale uniquement pour affranchir le malade de la servitude qui résulte du port de ces appareils.

[P. BERGER