HERNIES SOUS OMBILICALES — ÉVENTRATIONS — HERNIES DE CICATRICES

Il est rare d'observer à la région sous-ombilicale de la ligne blanche des hernies circonscrites analogues à celles de la région épigastrique. Je n'en ai vu qu'un exemple, chez une femme de quarante-cinq ans, mère de deux enfants, qui portait à quatre travers de doigt au-dessous de l'ombilic, sur la ligne médiane, une petite hernie globuleuse, douloureuse, facilement réductible, mais qui ressortait dès qu'on lâchait la pression. Cette hernie était grosse comme une pomme d'api; il y avait cinq ans que la malade en connaissait l'existence, un bandage analogue au bandage ombilical suffit à la contenir. On ne trouve pas non plus à la région sous-ombilicale l'analogue de cette ('V entra tion sus-ovibUicale qu'on observe souvent chez les enfants qui ont une hernie ombilicale. J'ai vu, par contre, un certain nombre de nouveau-nés qui, concurremment avec une hernie de cette espèce, présentaient un écartemenl des muscles droits de l'abdomen, régnant sur toute leur longueur, de telle sorte que, depuis le pubis jusqu'à l'appendice xiphoïde, la ligne blanche entière dessinait une saillie verticale en forme de bourrelet, toutes les fois que l'enfant criait ou faisait des efforts. Je ne sais ce que devient cette disposition ([u'on ne retrouve plus chez l'adulte ; il ne s'agit pas là d'une hernie en réalité, mais seulement d'une faiblesse de la paroi abdominale qui se laisse distendre.

Ce ne sont pas des hernies non plus que ces énormes éventrations sousombilicales qu'on observe si souvent chez les femmes dont les parois abdominales ont été distendues par un grand nombre de grossesses. Cette lésion qui doit en grande partie ses symptômes aux déplacements viscéraux qui l'accompagnent, prolapsus utérin, entéroptose, constitue une infirmité le plus souvent incurable et dont on ne pallie que fort incomplètement les inconvénients par le port de ceintures abdominales : quand l'éventration n'est pas trop étendue et que la femme qui la porte est jeune et en bon état de forces, il peut être indiqué de chercher à obtenir la cure radicale de cette infirmité par une opération analogue à celle que nous allons décrire.

Quant aux hernies qui se produisent à la faveur des cicatrices que l'incision de la ligne blanche sous-ombilicale laisse à sa suite dans les laparotomies, leur fréquence tend à diminuer depuis que les efforts de Pozzi et de Terrier (') ont fait substituer la suture par étages réunissant, plan par plan, les parties constituantes de la paroi abdominale, aux sutures entrecoupées au fil d'argent étreignant en masse les deux lèvres de la plaie. On les observe encore, néanmoins, surtout lorsqu'il y a eu suppuration de l'incision abdominale et tout particulièrement à la suite du traitement extra-péritonéal du pédicule des tumeurs utérines ou ovariennes (Homans) (-). L'éventration cicatricielle présente dans ces cas une cavité limitée par un sac adhérent à la cicatrice, souvent très mince, présentant des brides qui le cloisonnent. L'orifice du sac est

(1) Pozzi, Bull, de la Sor. de rhir., 10 oct. 1887.

(-) Homans, Three bundred and eùjhty-four laparoloinies. Boston, 1887.

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en rapport avec rétendue de la non-réunion des plans aponévroliques de l'abdomen et est constitué par un contour fibreux. Ces éventralions causent des douleurs abdominales et peuvent môme être le siège d'accidents d'étranglement dont Picqué (') a observé un exemple.

Personne n'aurait plus l'idée actuellement de recourir, pour obtenir la guérison de ces éventrations, au procédé qu'a employé Simon (de Heidelberg) et qui a été décrit par Hadlich. Il consiste à refouler la hernie avec ses enveloppes dans l'abdomen en l'invaginant en quelque sorte, puis à aviver et à réunir par la suture les téguments au niveau du point où ils s'enfoncent dans l'orifice herniaire; l'adhésion qu'on obtient ainsi maintient les enveloppes de la hernie derrière l'orifice herniaire qui se trouve oblitéré de la sorte; ce n'est qu'un dérivé du procédé de la suture sous-cutanée, préconisée par Wood pour les hernies ombilicales. Il vaudrait mieux, comme l'ont fait Maas. Maydl, Picqué, Championnière, Schulten (-), ouvrir franchement l'éventration, réduire son contenu, exciser les enveloppes de la hernie, sac et téguments, jusqu'à son pédicule, enfin suturer par étages les plans successifs de la paroi abdominale au niveau de l'avivement ainsi constitué. Pozzi, Ouénu (^) ont insisté avec raison sur la solidité que donne à la ligne de réunion la suture des bords internes des muscles droits dont on a préalablement incisé la gaine. Dans un cas où l'écartement des lèvres de la plaie ne permettait pas d'amener ces muscles au contact l'un de l'autre, Pozzi a favorisé ce rapprochement au moyen de deux incisions libératrices pratiquées sur le côté externe de la gaine de ces muscles et permettant leur glissement.