TRAJET DE LA HERNIE

Dans la portion de son étendue qui va de l'appendice xiphoïde du sternum à l'ombilic, la ligne blanche, résultant de l'entre-croisement, au niveau de la ligne médiane, des aponévroses de l'abdomen, présente des interstices, véritables lacunes au niveau desquelles la graisse sous-péritonéale communique avec le tissu cellulaire sous-cutané. Les viscères, refoulant devant eux le péj'itoine pariétal, n'ont qu'à dilater et à franchir un de ces espaces pour que la hernie soit formée. Le trajet, dans ce cas, se réduit à un simple orifice constitué par un anneau fibreux unique. — Sur les parties latérales les plans musculaires opposent une résistance plus grande, et les points où ils cèdent correspondent le plus souvent au passage de vaisseaux ou d'organes qui, d'abord profondément situés dans l'abdomen, traversent la paroi abdominale pour gagner des régions plus superficielles, comme le scrotum ou les membres inférieurs. Les viscères, suivant la voie tracée par ces vaisseaux ou ces organes, se créent un véritable canal, et le trajet ou canal en question présente alors deux orifices correspondant aux points où la hernie traverse les plans aponévrotiques superficiel el profond qui limitent la paroi abdominale. Ces orifices présentent presque toujours un contour fibreux possédant une certaine rigidité; de là le nom d'anneaux sous lequel on les désigne.

Suivant que le trajet herniaire traverse perpendiculairement ou plus ou moins obliquement la paroi abdominale, la hernie est dite directe ou oblique.

Le trajet que suit la hernie au travers de la paroi abdominale est généralement le point le plus rétréci de la tumeur: il correspond à ce qu'on nomme \e pédicule de la hernie.

Celle-ci, lorsqu'elle a franchi la paroi abdominale, est dite une hernie complète. On nomme hernies incomplètes celles qui s'engagent seulement dans les couches profondes de la paroi, soit à l'état de pbi)ite de hernie, lorsqu'elles ne

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se présentent que comme une simple dépression infundibuliforme, au niveau de l'aponévrose abdominale profonde, soit à l'état de hernie interstilieUe, lorsqu'elles occupent Tépaisseur de la paroi et qu'elles possèdent un orifice interne, mais qu'elles n'ont pas encore franchi l'orifice externe. Si les hernies directespeuvent se constituer dès leur début à l'état de hernies complètes, le plus souvent les hernies obliques passent par les degrés intermédiaires que nous venons de signaler. Certaines hernies peuvent, même en augmentant de volume, rester indéfiniment à l'état de hernies incomplètes et s'étaler dans un dédoublement de la paroi abdominale.

Avec le temps, le trajet subit des modifications produites par la distension et les frottements que déterminent l'issue et la rentrée des viscères. La paroi abdominale diminue d'épaisseur, les faisceaux qui constituent ses plans aponévrotiques se dissocient et s'écartent, les couches musculaires au voisinage des orifices herniaires s'amincissent et finissent par disparaître ; les anneaux fibreux perdent leur rigidité et se laissent distendre. Cruveilhier, dans son Anatomie pathologique, a signalé cette évolution du trajet herniaire : il en résulte que ce dernier diminue de longueur, que les orifices du trajet se rapprochent et que les anneaux finissent presque par se confondre; de la sorte, des hernies primitivement obliques se transforment avec le temps en hernies directes, et un trajet, d'abord pourvu de deux anneaux distincts, finit par nôtre plus représenté que par un simple orifice.

Une transformation tout opposée, étudiée surtout par Gosselin pour la hernie crurale, peut néanmoins s'observer. Après avoir franchi le canal crural, cette hernie traverse une lame aponévrotique presque celluleuse, le fascia crehriformis, à la faveur d'un des orifices dont celle-ci est comme criblée; sous l'influence des actions mécanic|ues répétées, déterminées par l'issue et par la rentrée fréquente des viscères, ce fascia lâche et extensible qui avait donné passage à la hernie, devient plus rigide et plus dense et finit, avec le temps, par se transformer en un contour fibreux constituant un véritable anneau fibreux accidentel. Quoique le rôle de cet anneau dans la production des accidents qui compliquent la hernie crurale ait peut-être été exagéré, le travail pathologique qui lui donne naissance n'en est pas moins indiscutable et s'observe même en d'autres régions où la condensation du tissu celluleux qui entoure le pédicule de la hernie, vient renforcer les anneaux naturels qui ont perdu leurs caractères normaux de résistance et d'inextensibilité.

Lorsqu'on incise une hernie complète, après avoir traversé un certain nombre de plans celluleux ou fibreux, on arrive sur une membrane résistante, lâchement adhérente aux plans environnants, dont la surface interne, lisse, limite la cavité où sont contenus les viscères hernies. C'est à cette membrane, enveloppe immédiate de la hernie, qu'on donne le nom de sac herniaire. — Nous aurons à envisager successivement les enveloppes de la hernie et principalement le sac herniaire, et les parties contenues dans la cavité de ce dernier.

A. - hWVELOPPES DE LA HEIîXIE

La dislinclion palhogénique admise par les auteurs anciens, nellemenl formulée par Héliodore, suivant laquelle les hernies se développent tantôt par la rupture (/.v.T-y. pT,;'-v), tantôt par Télongalion (xarà £7r£XT-/c7'.v) du péritoine, se retrouve jusque dans les écrits de Rousset; Arnaud, Garengeot, Richter luimême ont conservé, tout en la considérant comme exceptionnelle, la catégorie des hernies par déchirure du péritoine. Nous savons aujourd'hui que les organes qui prennent part au déplacement, lorsqu'ils sont pourvus d'un revêtement péritonéal complet, refoulent toujours devant eux la séreuse pariétale, qui constitue de la sorte l'enveloppe la plus profonde et la plus constante de la hernie.

La laxité du tissu cellulaire qui double le péritoine lui permet de glisser sur les plans fibreux et musculaires de la paroi abdominale dont il tapisse la face interne et de se laisser entraîner ou refouler par la pression des viscères au travers du trajet herniaire et jusque dans les régions les plus superficielles. Le sac herniaire, ainsi constitué ^j«r la locomotion du péritoine, représente, dans les hernies ordinaires complètes, une sorte de bourse dont le fond est tourné du côté de la peau et dont l'orifice rétréci se continue, au travers des orifices herniaires, avec le péritoine abdominal. Cette continuité du sac herniaire avec le péritoine devient encore plus manifeste quand, par la dissection, on sépare la membrane qui le constitue des tissus environnants ; en poursuivant cette dissection au ti^avers du trajet herniaire, on arrive en un point où le sac se continue avec la séreuse abdominale. Une traction exercée sur le sac, isolé de la sorte, suffit alors pour attirer dans le trajet herniaire les portions ilu péritoine adjacent auxquelles il s'attache et dont il se présente alors comme une sorte de diverticule.

Le sac, dans les hernies complètes et présentant une certaine ancienneté, offre généralement la forme d'une ampoule ou d'une gourde, dont la partie renflée, située à l'extérieur de la paroi abdominale, tantôt globuleuse, tantôt piriforme, tantôt plus ou moins régulièrement cylindrique, ou simplement aplatie et étalée sous la peau et sous les enveloppes extérieures de la hernie, constitue ce qu'on nomme le corps du sac herniaire; le fond du sac, qui termine cette partie renflée, en est souvent, mais non pas toujours, la partie la plus superficielle. On donne le nom de collet, d'orifice ou d'embouchure (Arnaud) du sac à la partie rétrécie par laquelle ce dernier se continue, au travers du trajet et des orifices herniaires, avec le péritoine : c'est la première de ces dénominations qui est actuellement seule employée.

FiG. 7. — Oiilice d'une Iicrnic obtiiralrice récente, vu par sa face péritonéale. — On voit les plis radiés que forme le péritoine pour s'introduire dans le trajet sous-puljien, au-dessous de la branche horizontale du pubis. (Demeaux.)

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Les hernies récentes ne possèdent pas, à proprement parler, de collet; lorsqu'on examine, dans les cas de ce genre, la partie du sac qui correspond au trajet herniaire, on constate à ce niveau un resserrement qui tient à ce que la résistance des anneaux ne permet pas au sac de s'étaler, comme il le fait en dehors de la paroi abdominale. On observe à la surface interne de cette partie rétrécie une série de plis longitudinaux formés par le froncement du sac, dont l'orifice abdominal présente l'aspect plissé de l'ouverture d'une bourse dont on aurait serré les cordons ('). Mais si l'on divise les anneaux fibreux, on voit ce resserrement disparaître et les plis en question s'efï'acer ; la partie du sac correspondant au pédicule de la if- ""■ hernie reprend alors sensi-

blement les mêmes dimensions que le corps du sac luimême. Dans les hernies incomplètes, dans les pointes de hernie surtout, le collet fait le plus souvent défaut et la cavité du sac herniaire, en forme do doigt de g»nt ou de dépression en entonnoir, communique avec le péritoine par un orifice qui en est parfois la partie la plus large.

Dans les hernies anciennes, au contraire, le rétrécissement qui marque cet orifice est permanent et ne disparaît pas même lorsqu'on a complètement isolé le sac des parties environnantes ; il présente un contour rigide et inextensible; c'est dans ces cas seulement qu'il existe, à

FiG. 8. — Collet du sac d'une hernie inguinale vu par sa face proprement parler, un Collct.

externe. — Toutes les couches ont été enlevées sauf le péri- f^tvuctuve (I >( '>OC Le

toine et le tissu cellulaire sous-péritonéal ; elles laissent voir

la vascuiarisation du collet. (Demeaux.) sac herniaire se présente sous

la forme d'une meiubrane, en général assez mince, partout continue, mais pouvant présenter des épaississements dépendant d'une sorte d'inflammation chronique.

Il est presque toujours entouré d'une enveloppe cclhdo-fihreuse, beaucoup plus vasculaire et plus épaisse. Cette enveloppe, qui adhère à sa face externe par de nombreux tractus celluleux et vasculaires, est constituée par une série de couches superposées, dont la dissection peut artificiellement multiplier le nombre et qui sont dues à la distension et au tassement des plans celluleux et fibreux que la hernie a refoulés devant elle. On l'a considérée à tort comme une seconde couche, couche externe oit fibreuse du sac, par opposition à la couche

(') Un froncis pareil à celui d'un doigt de gant que l'on passerait par un anneau fort étroit (Arnaud).

interne ou séreuse. Celte dernière conslilue à elle seule le sac. La couche fibreuse appaiLient aux enveloppes externes de la hernie ; elle peut, il est vrai, contracter parfois avec le sac proprement dit des adhérences telles qu'il est fort difficile de l'en séparer.

La face interne du sac présente, dans les hernies récentes, exactement Taspect de la surface interne de la séreuse péritonéale ; elle est lisse, égale, blanchâtre ou légèrement rosée. Dans les cas anciens, elle revêt une coloration grisâtre, ardoisée: elle présente des irrégularités, des épaississements, des adhérences ou des traces d'adhérences avec les viscères contenus dans la hernie, principalement avec l'épiploon. On y observe parfois des taches circonscrites, noires ou brun foncé, signalées par Jules Cloquet et qui paraissent être la trace d'anciens épanchements sanguins dans le tissu cellulaire sous-séreux. Les parois du sac peuvent subir, par places, une sorte de transformation fibro-cartilagineuse ou même une infiltration calcaire que cet auteur croyait dues à une ossification véritable. Toutes ces modifications dépendent de l'ancienneté de la hernie et des accidents inflammatoires aigus ou chroniques dont elle a été le siège.

Mais les particularités de structure les plus intéressantes sont celles qui s'observent au niveau du collet : elles ont été bien -mises en lumière par les travaux de Scarpa, de Jules Cloquet, de Demeaux, de Gosselin. Tant que la hernie est récente, le collet est fermé par le plissement du péritoine, resserré dans son passage au travers des orifices herniaires; ce plissement s'efface lorsque, par l'incision des anneaux, le pédicule se trouve libéré. Au contraire, quand la hernie présente une certaine ancienneté, le tissu cellulaire sous-séreux subit une transformation fibreuse et forme autour du pédicule du sac un anneau rigide et inextensible. En ce point le collet du sac est plus adhérent aux tissus environnants ; parfois il semble se confondre avec les anneaux fibreux, dont il est difficile de le séparer.

La face interne du collet présente des modifications corrélatives ; à la place des replis de la séreuse qu'on observe dans les hernies récentes, on ne voit plus qu'un certain nombre de tractus blanchâtres, formant des épaississements longitudinaux séparés par des sillons ou des dépressions peu profondes. Jules Cloquet et Demeaux ont parfaitement indiqué la nature de ces transformations; elles dérivent d'un travail adhésif qui s'établit entre les plis que forme la séreuse herniaire au niveau du collet dans les hernies récentes ; ce travail, résultat d'une sorte de péritonite plastique, détermine la fusion des surfaces par lesquelles ces plis se correspondent et, en comblant les anfractuosités qui les séparent, il s'oppose à ce qu'ils puissent s'effacer désormais et permettre ainsi l'ampliation du collet du sac.

C'est ce même travail de phlegmasie chronique qui détermine la transformation fibreuse du tissu sous-séreux. Il faut en rechercher la cause dans les actions mécaniques répétées dont le collet du sac est le siège par le fait de l'entrée et de la sortie des viscères, des frottements extérieurs et notamment de la pression des bandages. A l'appui de cette opinion, Gosselin fait observer que ces modifications s'observent surtout dans les petites hernies, habituellement bien contenues. Il nous semble qu'il faut joindre à cette cause l'influence si manifeste que le déplacement pathologique d'un organe exerce sur la transformation du tissu cellulaire qui l'environne en tissu fibreux, influence dont l'anatomic pathologique nous montre tant d'exemples.

Variétés anatorniques tenant à la disposition du sac. — A côté des dispositions

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anatomiques conininiu's que nous venons de signaler, il en existe d'autres, rares, qui constituent des anomalies d'une interprétation parfois difficile.

1° Absence du sac herniaire; sacs incomplets. — a. Le sac herniaire peut manquer parce que le péritoine qui le constitue a subi lui-même un arrêt de développement; c'est ce (pie l'on observe dans certaines hernies ombilicales congénitales.

h. Lorsqu'un viscère dépourvu de revêtement péritonéal sur une partie plus ou moins grande de sa surface vient, en glissant en quelque sorte sous le péritoine, s'engager dans un orifice herniaire par la portion de sa superficie qui n'est point recouverte de péritoine, le sac fait défaut : c'est ce qui arrive, par exemple, pour certaines hernies de la vessie. Mais l'organe en question peut attirer le péritoine à sa suite ; il se forme alors un sac herniaire, sac incomplet, situé à côté ou en arrière de l'organe hernie et dans lequel l'intestin, l'épiploon peuvent s'introduire à leur tour et même s'étrangler. — Semblable disposition a

été signalée dans certaines hernies du gros intestin ; Demeaux, Ril^ chet et plus récemment

-, W. H. Bennett (') en

^ ont cité des exemples

remarquables.

2° Sacs à collets multiples. — Il peut arriver (pi'on trouve sur le corps même du sac, au-dessous et plus ou moins loin du collet, un ou plusieurs points resserrés qui cloisonnent incomplètement sa cavité et y font saillie sous forme de Ijrides ou de diaphragmes.

Lorsqu'il n'existe qu'un seul rétrécissement vers la partie moyenne du sac herniaire, celui-ci présente deux renflements superposés ; la hernie est dite en hissac ou en sablier. Quand il en existe un plus grand nombre, le sac présente autant de dilatations successives qu'il y a de points rétrécis : ces dilatations peuvent être de dimensions et de capacité très différentes, de même que les points rétrécis qui les séparent sont plus ou moins étroits, plus ou moins étendus en hauteur, constitués tantôt par une simple bride circulaire, tantôt se présentant comme un cordon canaliculé d'une certaine longueur. La hernie prend alors un aspect moniliforme auquel on donne le nom de hernie en cltapelet.

FiG. 9. — Deux sacs superposas dans une hernie crurale (sac à col multiples).— Un resserrement sépare le rentlement supérieur du du renflement inférieur. (Demeaux.)

(') Société royale médico-chii-urgicalc de Londres, 28jan\ier 1890.

L'inlorprétalion qu'on donne à celte disposition est la suivante : une hernie étant habituellement bien contenue, le collet de son sac se resserre et s'oppose à la sortie de l'intestin. Mais, sous l'influence d'eiTorts, il se laisse refouler vers les parties superficielles entraînant derrière lui de nouvelles portions de péri ■ loine qui forment un sac nouveau séparé du sac primitif par l'ancien collet. Ainsi se trouve constituée la hernie en bissac. Ce même phénomène, se reproduisant un certain nombre de fois par le m ê m e m é c a n i s m e , ^V i'ùîiT

donnera lieu aux sacs »

à renflements multi- [)les et aux hernies en <'hapelet. Cette explication répond mieux aux faits que celle qui rattache l'existence des collets à l'action des anneaux fibreux interne et externe sur le pédicule de la hernie. Les collets multiples ne se rencontrent en eft'et que dans les hernies fort anciennes, alors que les anneaux fibreux superficiel et profond sont déjà confondus en un orifice unique.

Mais on sait aujourd'hui que les cloisonnements incomplets (lui divisent le corps du sac en renflements superposés s'observent principalement dans les hernies inguinales cong-énitales.

Jules Gloquet avait déjà assigné à cette disposition, qu'il a

parfaitement décrite et figurée dans sa thèse inaugurale, sa véritable origine. Nous y reviendrons quand nous décrirons la hernie inguinale congénitale.

3° Sacs à collet cloisonné. — Un seul et môme sac herniaire peut présenter, au niveau de son collet, une bride ou une cloison plus ou moins épaisse, qui divise l'orifice en deux parties égales ou inégales. Cette particularité s'observe parfois dans les hernies ombilicales, et c'est le cordon de la veine ombilicale (pii, entraîné dans la hernie, forme la bride. Dans d'autres cas, c'est une portion (fépiploon qui, en contractant des adhérences avec les deux bords opposés du

FiG. 10. — Hernie in<iiiinale présenlant un sac double. — Un fil a été passé dans l'orifice qui fait communiquer les deux sacs. — Plus profondément on voit l'orilice de communication avec le péritoine. (Demeau.Y.)

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collet du sac, le divise en deux orifices. J'ai rencontré cette disposition, au cours d'une opération de hernie étranglée, chez une femme atteinte de hernie inguinale volumineuse. La bride était transversale, Forifice antérieur était étroit et étranglait une anse volumineuse d'intestin, qu'on pouvait refouler dans la cavité abdominale par la partie postérieure de l'orifice herniaire. Pareille disposition

a été aussi observée [ par ^lonod dans un

k> cas d'étranglement her-

'; niaire (').

4° Sacs bilobés, sacs doubles. — Cette variété comprend des espèces dilïérentes :

a. Certaines parties du sac résistent moins à la distension et se laissent dilater plus que les autres; il se produit des éraillures de la séreuse, décrites par Jules Cloquet, puis des bosselures qui, se prononçant davantage, forment parfois de véritables diverticules.

6. Le péritoine, refoulé par les viscères, rencontre des tissus de résist.ance différente .

Une bride aponévrotique, placée en travers du chemin de la hernie, peut déprimer le fond

du sac et lui donner un FiG. 11. — Deux hernies inguinales juxtaposées. — En dedans, le sac i -i u ' r\

ouvert et contenant le testicule, d'une hernie congénitale.— En de- aspCCt bllobc. (JU Cllhors, une hernie acquise dont le sac est ouvert. (Demeaux.; rore le SaC rencontrant

plusieurs orifices dans un plan résistant qui l'arrête, y pousse des prolongements. C'est ce qui paraît avoir lieu dans cette variété de hernie crurale décrite par Legendre sous le nom de hernie de Hesselbach, et dans la hernie pectinéale.

c. Il arrive que deux hernies se font jour par le même orifice, chacune d'elles présentant un sac et un collet distincts. Ainsi on a signalé la coexistence d'une hernie congénitale et d'une hernie acquise occupant le même trajet inguinal (Bourguet). J'ai constaté, sur le cadavre, l'existence simultanée d'une hernie inguinale externe et d'une hernie directe qui s'engageaient l'une et l'autre dans l'anneau inguinal profond, les deux collets étant séparés seulement par les vaisseaux épigaslriques. Une semljlable disposition a été observée par Souli-

(') ZcBER, Bull, de la Soc. anal., avril 1893.

goux (') sur un sujet qui portait une hernie inguinale directe renfermant restomac, le gros intestin et une partie de l'intestin grêle, et une hernie oblique externe du même côté qui ne contenait que de l'épiploon.

(/. Une autre variété de hernie à double sac consiste dans l'existence, entre le péritoine et les couches profondes de la paroi abdominale, d'un sac diverticulaire communiquant avec le sac principal qui occupe le trajet herniaire. Cette variété de hernie en bissac, signalée et décrite par Froriep, a été, dans ces derniers temps, sous le nom de hernie propéritonéale, l'objet de travaux nombreux. Nous ne ferons que la signaler à cette place, car nous aurons occasion de la décrire dans tous ses détails quand nous nous occuperons des fausses réductions et de la hernie inguinale congénitale.

5" Sacs deshabités, modi/i(y:Uions survenant à la suite de Voblitération du collet du sac. — Quand une hernie est habituellement bien contenue et que l'intestin n'y descend qu'à de rares intervalles, son collet devient le siège d'un travail de rétraction qui peut aller jusqu'à faire disparaître la communication qui existe entre la cavité du sac et le péritoine. En se rétrécissant, l'ouverture du sac herniaire se fronce, se plisse, finit par s'oblitérer; les plis qui se forment de la sorte sont rayonnes, plus ou moins marqués; ils se distinguent du péritoine environnant par leur coloration blanchâtre. Ces marques, qui résultent de l'oblitération du collet du sac herniaire, ressemblent à une véritable cicatrice du péritoine. J. Cloquet les a désignées sous le nom de stigmates du sac herniaire. On les trouverait, suivant cet auteur, assez fréquemment sur la paroi d'anciens sacs herniaires ou au niveau du péritoine voisin des orifices qui donnent passage aux hernies : le fait n'est pas sans importance, puisqu'il indique qu'un assez grand nombre de hernies arrivent à guérir par une sorte d'évolution naturelle. En examinant la face externe du péritoine ou du sac au niveau du point où l'on observe des stigmates, on trouve un sac herniaire, ou un diverticule du sac vide, qui pend au dehors en passant par l'ouverture aponévrotique ou bien qui est réduit derrière elle. Le sac déshabité peut s'oblitérer par adhérence de ses surfaces et disparaître presque complètement (J. Cloquet); en pareil cas, ses derniers vestiges sont comme perdus au milieu d'un développement insolite du tissu adipeux circonvoisin, sorte de lipome herniaire, dont Bernutz (^), reprenant dans sa thèse inaugurale l'hypothèse émise par Ambroise Paré, a démontré le rôle dans la guérison et la disparition spontanée de certaines hernies. Assez souvent ces sacs, séparés du péritoine par l'oblitération de leur collet, deviennent le siège d'une accumulation de sérosité et se transforment en kystes. Duplay ('), qui a étudié et décrit le mode de production de ces cavités séreuses, leur a donné le nom de kystes sacculaires. Alors même que la communication de ces

(') Bull, de la Soc. anat., janvier 1890.

(^) Bernutz, Recherches sur les hernies graisseuses. Thèse de Paris, 1840.

(■') S. DuPLW, Des collections séreuses et liydatiques de l'aine. Thèse de Paris, 180j.

FiG. 12. — Sac herniaire transforme en kyste sacculaire par Toblitération de son collet. Le péritoine présente les stigmates résultant de cette oblitération. (Cloquet.)'

TR.\ITÉ DE CHIRURGIE, 2" édit. — VI.

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54 CARACTÈRES ANATOiMIQUES DES HERNIES.

sacs déshabilés avec la cavilc alxiominale n'est pas complètement interceptée, on peut voir se produire cette accumulation de liquide constituant alors ce que Duplay a désigné sous le nom pseuilo-ku.-<te saccuiaire. Le plus souvent l'oblitération du collel du sac se fait à la faveur des adhérences qu'une partie de l'épiploon, engagée dans le sac et devenue irréductible, a contractées avec sa surface interne : l'intérieur du sac, en pareil cas, renferme une masse lobulée, constituée par l'épiploon irréductible.

Il est rare qu'une nouvelle hernie, produite sous l'influence des causes qui avaient déterminé la première, ne vienne pas refouler le sac déshabité, lequel présente alors avec elle des rapports variables, soit que, complètement oblitéré, il reste attaché au fond du sac comme un appendice sans importance, soit que, transformé en kyste sacculaire, il s'étale en avant de la hernie nouvelle comme une bourse séreuse. Cette disposition donne lieu à l'une des variétés de la hernie enkystée^ hernie dans laquelle on trouve en avant du sac herniaire qui y semble contenu, une cavité renfermant un épanchement séreux plus ou moins abondant et qui ne communique pas avec la cavité du sac herniaire. Les hernies enkystées les plus communes appartiennent à la catégorie des hernies inguinales avec lesquelles elles seront étudiées.

Jules Gloquet a décrit, sous le nom de fioc à appendice renversé, un sac au fond duquel on trouve un orifice communiquant avec un ancien sac déshabité; ce dernier est renversé, son fond adhérent est resté en rapport avec l'orifice herniaire, et son collet a été entraîné en bas avec le nouveau sac. Il s'agit, en somme, d'une variété de sac h collets multiples.

6" On observe enfin quelquefois une disposition consistant en un sac herniaire très étroit, sorte de diverticule en doigt de gant du péritoine, qui ne contient ni intestin ni épiploon, et qui se trouve logé dans une masse graisseuse. Deux interprétations ont été données pour expliquer ces faits : Ambroise Paré concluait à l'oblitération du sac et à la guérison d'une hernie préexistante par le développement du tissu adipeux ambiant; cette opinion fut reprise par M. Bigot en 1821, puis par M. Bernutz. Mais, s'il est incontestable que certains sacs déshabités peuvent disparaître en quelque sorte au milieu des dépôts adipeux, on ne saurait assigner une semblable origine à tous les lipomes herniaires.

Scarpa avait montré, et Velpeau est revenu sur ce fait, que la graisse souspéritonéale peut faire hernie à travers un orifice ou une éraillure de la ligne blanche. Ces hernies graisseuses entraîneraient le péritoine à leur suite et détermineraient ainsi des diverticules péritonéaux, sacs préformés disposés à recevoir l'intestin ou l'épiploon. Depuis que la cure radicale a permis d'étudier sur le vivant les caractères analomiques de ces sacs rlidimentaires, ce mode de formation a été mis hors de doute; les observations de Terrier (') y ont puissamment contribué.

On peut néanmoins assigner à quelques-uns de ces sacs d'autres origines. Rokitansky, Linhart, Baer, Broca, ont décrit, au voisinage des orifices inguinaux et cruraux, des diverticules congénitaux du péritoine; ceux-ci ont un volume qui varie de celui d'un haricot à celui d'une grosse noix, mais ils peuvent en acquérir un beaucoup plus considérable, lorsque l'intestin s'y introduit et les distend. Cette disposition a été invoquée pour expliquer le développement de certaines hernies soit communes, soit exceptionnelles, comme les hernies propéritonéales.

(') TEBiiiER, Renne de rhlr., 1880, p. 98").

Englisch a admis que la formation d\\n certain nombre de ces diverticules pouvait être la conséquence d'une péritonite développée pendant la vie intrautérine. Mais cette hypothèse, déjà émise par Rokitansky et Simpson (') et à laquelle s'est rattaché récemment Benno Schmidt, reste fort douteuse.

Les enveloppes extérieures de la hernie sont constituées par la peau et les plans anatomiques qui recouvrent l'orifice herniaire. Mais on se tromperait étrangement en pensant retrouver, à la dissection, chacune des couches celluleuses ou aponévrotiques avec les caractères et dans l'ordre de superposition qu'elles présentent chez les individus sains. Dans les hernies anciennes, elles ont subi des modifications notables; elles se montrent tantôt épaissies, tantôt amincies. Leur nombre, leur continuité avec les plans anatomiques qui entrent dans la constitution de la paroi abdominale, dépendent plutôt d'artifices de dissection que d'une disposition anatomique réglée et constante. La considération des couches qu'on traverse, dans l'opération de la hernie étranglée ou dans celle de la cure radicale, ne peut donc renseigner en rien sur la proximité où l'on est du sac herniaire. Les connexions mêmes de ce dernier avec les enveloppes sont très variables; il leur adhère parfois d'une manière intime, d'autres fois il en est presque indépendant et peut en être séparé avec la plus grande facilité. Gela résulte de la constitution du sac lui-même, dont l'enveloppe fibreuse est due au refoulement et à la distension des plans cellulo-fd^reux profonds que la hernie rencontre. Là où cette enveloppe fibreuse manque, comme à la région crurale, et où le sac est isolé des parties superficielles par la graisse sous-péritonéale qui l'a accompagné dans sa migration, la séparation du sac de ces dernières est en général facile.

Le tissu adipeux qu'on rencontre dans les enveloppes de la hernie se présente souvent sous la forme d'une masse conglomérée comparable à un lipome. Ces lipomes herniaires ne s'observent pas seulement autour des sacs diverticulaires que nous avons mentionnés plus haut, on les trouve aussi dans les hernies volumineuses et anciennes, spécialement à la région crurale. On sait le rôle qu'on leur attribue dans le mode de production de ces hernies.

Diverses collections séreuses peuvent aussi s'observer au milieu des enveloppes des hernie.-;. Indépendamment des kystes et des pseudo-kystes sacculaires, elles sont constituées par l'accumulation de liquide dans une cavité naturelle située en avant de la hernie : nous avons dit qu'on voit ces accumulations de liquide se produire dans la tunique vaginale et donner lieu à la disposition complexe qu'on désigne sous le nom de hernie enkystée du testicule, ou dans la cavité due à la persistance d'une disposition anatomique transitoire, comme cela a lieu pour certains kystes du cordon situés en avant d'une hernie, enfin dans des cavités accidentelles, comme ces bourses séreuses produites en avant d'une hernie par les frottements répétés d'un bandage et qui peuvent devenir le siège d'hygromas véritables.

La peau même subit des modifications dans les hernies anciennes qui ont été soumises à l'action prolongée des bandages ; elle prend une coloration ardoisée particulière, et souvent elle présente un épaississement notable de l'épiderme. L'eczéma, diverses dermatoses, les ulcérations et les cicatrices consécutives, dont la pression des appareils contentifs est trop souvent l'origine, doivent être considérés comme de véritables complications.

(') Benno Schmidt, Loc. cU., p. 'H.

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B. — PARTIES COXTENUES DAXS LÀ HERNIE

Le contenu du sac herniaire est le plus souvent constitué par ïi)ite$tin grêle et par Vépvploon. Ces viscères, en dehors des complications que nous avons à étudier, sont libres dans la cavité du sac et présentent le même aspect, la même mobilité que les parties similaires contenues dans la cavité péritonéale. Tantôt une seule anse d'intestin s'engage, tantôt plusieurs anses peuvent séjourner dans la hernie simultanément avec une partie plus ou moins considérable de lépiploon. Dans les petites hernies il ne pénètre souvent qu'une circonvolution intestinale incomplète, qui même peut ne s'insinuer dans l'orifice que par une portion limitée de sa face convexe; lorsque cette partie de la surface intestinale est étranglée par l'orifice étroit qui lui a livré passage, il se produit ce quon nomme nn pincement latéral de l'intestin.

Aucun caractère, d'ailleurs, ne permet de reconnaître les anses intestinales (pii descendent dans une hernie des anses intestinales voisines, lorsqu'elles ont été replacées dans le ventre, de telle sorte qu'on ne peut savoir si, dans une même hernie, c'est toujours, ou à peu près, la même portion d'intestin qui s'engage. Certains auteurs ont cru pouvoir l'admettre, en se fondant sur la longueur plus grande que le mésentère correspondant présente chez les sujets atteints de hernie; nous verrons que les recherches de Lockwood ont prouvé que cette élongation du mésentère s'observe aussi bien sur les sujets exempts de hernies que chez ceux qui sont atteints de cette infirmité.

Uépipjloon contenu dans les hernies est, au contraire, fréquemment le siège de modifications; il se termine quelquefois par une sorte de frange très allongée; souvent il présente en un point qui correspond au collet du sac, ou à un rétrécissement de ce dernier, une sorte d'étranglement pareil à celui qui résulterait d'une striction circulaire. En cet endroit l'épiploon a perdu sa souplesse, son aspect caractéristique; il ne peut se déplisser ni s'étendre; il est dépourvu de graisse et présente une consistance et une texture fibreuse caractéristiques. La portion située au-dessous de ce point rétréci peut avoir conservé ses caractères normaux, mais généralement elle perd sa souplesse, devient inégale, bosselée et plus dure; cette modification de sa consistance est due à des dépôts plastiques développés sous l'influence d'un travail d'inflammation chronique. L'épiploon devient alors irréductible. Cet état coïncide presque toujours avec des adhérences solides qui fixent l'épiploon à la paroi interne du sac, le plus souvent au niveau du collet. Fréquemment aussi l'épiploon adhère aux autres organes contenus dans la hernie, à l'épididyme, au testicule, à la vessie, enfin à l'intestin luimême. Ces adhérences sont constituées par un tissu fibreux, en général peu vasculaire. Elles peuvent donner lieu à une disposition singulière, bien étudiée par Prescott Hewett('), disposition d'après laquelle, à l'intérieur du sac, l'épiploon forme autour de l'intestin une deuxième enveloppe complète, un sac épiploique fermé de toutes parts. L'épiploon adhère presque toujours en pareil cas à la face interne du sac; d'autre part, comme je l'ai constaté, il peut avoir contracté des adhésions intimes avec l'intestin qu'il enveloppe. Voici, suivant l'auteur anglais, comment se constitue cette singulière anomalie : l'épiploon adhérant au pourtour du collet du sac, l'intestin, pour y descendre,

(') Med. chir. Tmnsact., 18ii, c[ Journal de Malcja'ujae. 184G, t. VI.

est obligé de déprimer ce voile membraneux dont il se coifre. On peut aussi concevoir que l'épiploon se fronce au niveau du collet et que ses plis se soudent pour former une sorte de capuchon dans lequel vient s'engager l'anse, quand elle descend dans la hernie. Quel que soit son mode de développement, cette disposition crée les plus sérieux obstacles à la réduction de l'intestin dans l'opération de la hernie étranglée.

Moins communément que l'épiploon et l'intestin, mais très fréquemment encore, le gros intestin descend dans les hernies. Ce sont par ordre de fréquence r<S iliaque, le côlon transverse et le cœcum qu'on y trouve le plus souvent; puis viennent les côlons ascendant et descendant. Les déplacements du rectum, son prolapsus, les rectocèles, ne sont pas considérés comme des hernies. Les hernies du gros intestin d'ailleurs présentent des caractères sur lesquels nous aurons à revenir en étudiant les hernies compliquées d'adhérences.

L'appendice cœcal est assez souvent compris dans les hernies; l'appendicite qui peut se déAcIopper dans ces conditions se révèle par des phénomènes qui seront décrits avec les accidents des hernies (').

Tous les viscères, à l'exception peut-être du pancréas, ont été rencontrés dans les hernies. L'estomac, une grande partie du duodénum peuvent être compris dans des hernies inguinales (^); sans parler même des malformations connues sous le nom de hernies ombilicales de la période embryonnaire, une partie du lobe gauche du foie a été trouvée dans une hernie épigastrique étranglée par Kusmin(^), la vésicule biliaire par Kocher(^). L'uretère (Reichel)(^), le rein, la rate sont parfois entraînés dans ces déplacements. Quant aux hernies de la vessie, des ovaires, des trompes, de l'utérus et même de l'utérus gravide, elles ge présentent avec une certaine fréquence, et les caractères insolites que la présence de ces organes donne à la tumeur herniaire leur mérite une description spéciale parmi les variétés de hernies rares au point de vue de leur contenu.

Les organes contenus dans une hernie peuvent être le siège d'altérations pathologiques diverses : la tuhercuJose herniaire n'est pas très rare; elle affecte soit l'épiploon contenu dans la hernie, parfois le sac herniaire, le plus souvent l'un et l'autre. On a observé des tumeurs et particulièrement des cancers de l'intestin hernie; ces diverses complications des hernies seront décrites avec les accidents dont celles-ci peuvent être le siège. Il existe aussi des exemples de kystes hydatiques contenus dans un sac herniaire; sur une pièce recueillie par Hunter chez un singe et déposée au Collège des chirurgiens de Londres, on peut constater l'existence de 6 ou 7 kystes hydatiques occupant l'épiploon compris dans une hernie inguinale, et même une vésicule hydatique libre dans le sac herniaire C^). Elliot Smith, à l'autopsie d'un homme âgé de quatre-vingtcinq ans, a trouvé un kyste hydatique libre dans une hernie inguinale congénitale; il existait d'autres productions de môme nature dans l'excavation pel-

(*) Ludovic Bariéty, Des hernies de l'appendice csecal compliquées d'appendicite. Thèse de Paris, 1895. — A. Rivet, Essai sur les hernies de l'appendice vermiforme. Thèse de Paris, 1894.

(*) J. R. GoFFE, A large omental hernia containing the colon and stomach. Amer. Journal of obstetrics, 1892, XXY, p. 818. — Landerer, Berl. klin. Wochen., 16 octobre 1893, p. 1030. — Chevreau, Bull.de la Soc. anat., 50 mars 189i. — Souligoux. Ibid., janvier 1896. — Ungauer, Ibid.. mai 1890, p. 35'2.

(•^) KusMiN, Ein Fall von Leberhernie. Berliner klin. Woch., 1895. n" 44, p. 1068.

(*) KocHER et Lantz, Correspondenzblatt fiir schw. Aerzte. 15 janvier 1893. p. 81.

(^) P. Reichel, Berl. klin. Woch., 4 juillet 1892, p. 681.

{^) J. Bland Sutton, Inguinal hernia in monkeys. Transact. of the pathol. Soc. of London, vol. XXXIX, p. 455, 1888.

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vienne ('). Koslowski a vu un kyste hydatique adhérente la face interne d'un sac herniaire (^). Il est probable que dans les cas de ce genre les kystes se développent primitivemeni dans Tépiploon, dont ils se détachent par rupture du pédicule qui les y relie.

Dans des cas fort rares on a décrit, à l'inléi'ieur de sacs herniaires, l'existence de productions polypiformes, pourvues d'un pédicule se rattachant aux environs du collet, et terminées par une extrémité renflée qui flottait dans la cavité du sac(^); ces végétations renfermaient un liquide séro-muqueux, la séreuse du sac leur formait un revêtement péritonéal complet. Ce sont très probablement iau début des lipomes, qui soulèvent le péritoine pariétal aux environs de l'orifice herniaire, qui se pédiculisent, puis s'engagent dans la hernie, dans laquelle ils finissent par attirer leur point d'attache lui-même. L'atrophie, la dégénération muqueuse de la graisse qui les constitue, l'infiltration de leur tissu par la sérosité, les transforment à la longue en appendices hydropiques.

On a même constaté l'existence de corps étrangers organiques mobiles dans la cavité de certains sacs herniaires. Les observations de cet ordre ont été publiées par Canton ('■), Shaw(^) et MurchisonC^). Il s'agissait dans ces cas de productions libres de toute adhérence avec les parois du sac ou avec les organes qui y étaient contenus, de volume variable (la plus volumineuse avait 1 pouce 1/2 de diamètre), dures, ayant l'aspect et la consistance du tissu fibreux ou du tissu cartilagineux. Ces corps étrangers étaient parfois formés de couches stratifiées; dans les trois cas que nous avons cités, leur partie centrale possédait les caractères du tissu adipeux; dans deux de ces faits, on pouvait retrouver à leur surface une sorte de hile où paraissait s'être implanté un pédicule. Deux de ces corps étrangers furent trouvés à l'autopsie des sujets qui en étaient porteurs ^ le troisième, qui mettait obstacle à l'application d'un bandage, fut extirpé par Shawau moyen d'une incision : il avait le volume d'une châtaigne. LockwoodC) a vu une concrétion calcaire, d'un pouce de diamètre, formée de couches stratifiées, qui s'était développée dans le sac d'une hernie crurale.

Ces corps étrangers organiques des sacs herniaires s'étaient vraisemblablement formés aux dépens d'appendices épiploïques du gros intestin, un travail d'irritation chronique ayant déterminé le dépôt de couches fibrineuses autour du noyau adipeux qui en constituait l'élément primitif; ultérieurement le pédicule qui les rattachait à l'intestin se serait rompu, et le corps étranger, devenu libre dans la cavité péritonéale, serait venu tomber dans le sac herniaire.

Enfin, certains corps étrangers venus de l'intestin peuvent, après avoir traversé ses parois, venir accidentellement se loger dans la cavité d'un sac herniaire; ce sont surtout des os ou des arêtes de poisson, comme dans la pièce qu'Hutchinson a présentée à la Société pathologique de Londres C^).

(') Elliot Smith, Auslralian med. Gazelle, 15 juillet 1894.

(*) B. S. Koslowski, Echinokokken des Bruchsackes. Charité Annalen, 1805, p. 000. (^) Hans Flatten, Eine merkwmxlige Herniotomie. Cenlralblatl fur Chirurgie, n° 2, 1887, el G. d'Ajutolo, Soc. médico-chir. de Bologne, 11 février 1887. (*) Canton, The Lancet, 1850, p. 186.

(3) Shaw, Transact. of Ihe palh. Soc. of London, 1855, p. 204. («) MuRCHisoN, Ibid., t. XV, 1864.

C) LocKwooD, Hunlerian lectures on hernia. London, 1889, p. 15'2. (») HuTciiiNsoN, Pathological Society of London, 7 février 1895.

CAUSES ET MODE DE PRODUCTION DES HERNIES. ôy

Les hernies sont une affection des plus répandues. Avant d'étudier les causes qui président à leur origine et d'examiner les théories pathogéniques par lesquelles on a cherché à rendre compte de leur développement, il convient de rechercher quelle est leur fréquence. Celle-ci doit être envisagée par rapport aux sexes, aux différents âges de la vie, au chiffre de la population, aux conditions d'existence des sujets qui en sont atteints.

1" Fréquence des hernies suivant les sexes. — En consultant le relevé des cas observés au Bureau central (P. Berger), on trouve que sur iOO(HI cas de hernies, 7435 concernaient des sujets masculins, 2554 des sujets féminins de tous les âges : d'où l'on peut conclure que les premiers représentent un peu moins de 75 pour 100 des sujets atteints de hernie, les seconds 25 pour 100, ou un peu plus, de ces mêmes sujets; ou bien encore que le rappoit des femmes atteintes de hernie aux hommes porteurs de cette infirmité est d'environ 1 à 5.

Ce rapport qui se trouve être le même que celui qu'avait donné Monnikholï d'Amsterdam, dans la première statistique de hernies qui ait été publiée, est un peu plus élevé que celui que Malgaigne avait déduit des relevés du Bureau central en 1856 et en 1857 ; voici quels sont ces chiffres :

En 1856, sur 2767 cas, 2205 hommes, 564 femmes.

En 1857, sur 2575 cas, 1884 hommes, 489 femmes, soit la relation de 1 à 4 entre les cas appartenant au sexe féminin et ceux appartenant au sexe masculin pour la première année, celle de 1 à 5,89 pour la seconde.

La statistique de la London Truss Society recueillie par Wernher pour les années 1860 à 1867 établit entre les cas appartenant au sexe féminin et ceux du sexe masculin une relation qui est à peu près la même et qui donne la proportion de 1 à 5,98 pour les cas de hernies du sexe féminin comparés à ceux observés dans le sexe masculin.

Dans les nouvelles tables de statistique que Jonathan Macready a dressées en se servant des relevés fournis par cette même Société pour les années 1888, 1889 et 1890, nous trouvons, en comptant les hernies inguinales, crurales, ondjilicales et ventrales (ou de la ligne blanche), 18 225 cas chez l'homme, 5572 chez la femme, ce qui donne la proportion beaucoup plus faible de 1 à 5,1 pour les hernies du sexe féminin comparées à celles du sexe masculin. Cette relation se rapproche de celle de 1 à 6 indiquée par Malgaigne comme correspondant aux relevés les plus anciens de la Société des bandages.

Si l'on considère que les accidents des hernies et particulièrement l'étranglement s'observent presque aussi souvent chez la femme que chez l'homme, et si l'on tient compte de la répugnance avec laquelle les femmes se décident à

[P BERGER

consulter pour une infirmité qui n'est, le plus souvent, cause d'aucune douleur, on arrive à conclure que les statistiques ne peuvent donner une évaluation tout à fait exacte de la fréquence relative des hernies dans les deux sexes. mais que celles-ci sont plus fréquentes dans le sexe féminin qu'on ne l'admet

généralement.

Oo Fréquence suivant les âges. — En classant suivant leur âge, par périodes de cinq années, les sujets qui se sont présentés à la consultation des bandages au Bureau central ('), nous avons pu constater que les variations du chiffre des hernieux aux différents âges de la vie obéissent aux mêmes lois et subissent les

Fréquencp générnle des hernies oh.

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(croees au Bureau Central dans jesrapparisienne azuC' différents- âges .

Pour 1 1 -- - ^ = = = -=----- = = -- = - J ■ a -a -a (O •« -rs ■<« n -o -o n n Q -n -a -a -ra -a a 4,

FiG. 15. — Fréquence générale des hernies suivant les âges.

Dans ce tableau, comme dans quelques uns de ceux qui vont suivre, il faut remarquer avec soin que les premiers intervalles de temps marqués sur la ligne horizontale sont plus courts que ceux qui les suivent et qui correspondent à des périodes de cinq années; la ligne qui figure la fréquence absolue des hernies, à ces différentes périodes, ne présente donc pas exactement la loi de croissance ou de décroissance de la fréquence des hernies à ces divers âges : on conçoit qu'elle devrait être bien plus élevée pour les premières divisions correspondant à des périodes de un an, de quelques mois, que pour les autres qui représentent des périodes de cinq années ; ou réciproquement beaucoup moins élevée pour celles-ci que pour celles-là.

mômes modifications dans le sexe masculin et dans le sexe féminin, mais que ces variations sont beaucoup plus accusées pour le premier. Dans l'un et dans l'autre sexe, les faits dominants sont :

1. La prépondérance numérique considérable des hernies observées pendant la première année de la vie.

2. La dimmution très rapide du chiffre des hernies correspondant aux premières périodes de la vie jusqu'à un minimum que l'on peut placer vers la quinzième année.

(') P. Berger, Ré.'suUats de Cexamen, etc., p. 73.

5. A partir de quinze ans, raccroissement graduel des cas observés, accroissement qui, ciiez l'homme, atteint son maximum un peu plus tôt que chez la femme et qui l'ait place à une diminution lente d'abord, puis très rapide à mesure qu'on approche des limites extrêmes de la vieillesse.

En établissant la relation des chifTres ainsi obtenus au chiffre de la population parisienne aux mêmes âges, tels que les donnaient les tableaux de recensement, nous avons pu établir pour chaque âge la proportion des hernieux, hommes et femmes, observés au Bureau central, par rapport aux individus de même âge, et figurer par des courbes les variations que présente le chiffre des hernieux par rapport au chiffre de la population aux diff"érents âges (voy. fig. 13).

Le nombre considérable de hernies qu'on observe dans la première année est dû à la fréquence des hernies congénitales; la diminution de la proportion des hernieux dans la seconde enfance et dans l'adolescence ne peut être attribuée qu'à la guérison du plus grand nomljre de ces hernies congénitales ; l'accroissement qui lui fait suite dans l'âge adulte est causé par l'apparition des hernies acquises; enfin, la diminution ultime de la proportion des hernieux par rapport au nombre des individus du même âge qu'on observe dans la vieillesse ne peut être interprétée que par la durée moindre de la vie chez les gens qui sont porteurs de hernies et, par conséquent, par la mortalité qui relève de ce genre d'affections et des complications qu'elles entraînent.

5» Rapport des hernies au chiffre de la population. — On trouvera dans les Leçons sur les hernies, de Malgaigne('), et dans le travail de Wernher(^), l'indication de nombreux travaux ayant pour but d'estimer la fréquence des hernies par rapport à la population : les auteurs de ces deux importants mémoires ont cherché la solution de cette question dans des calculs qui présentent la même cause d'erreur que les travaux précédents.

Les estimations de la fréquence des hernies données par Malgaigne et par Wernher sont fondées sur les chiffres recueillis par les conseils de revision en France, en Belgique, en Saxe, en Wurtemberg, en Hesse. Ces chiffres, indiquant la proportion de hernieux que renferme la population masculine à l'âge du service militaire, présentent des différences considérables, où le maximum de fréquence est donné par la Saxe (1 hernie sur 21 sujets examinés) et le minimum par la Belgique (1 sur 89). Mais en admettant même que la proportion des hernieux par rapport à la population ait été déterminée par ces travaux pour la période comprise entre vingt et vingt et un ans révolus, pour conclure de cette proportion à la fréquence des hernies aux différents âges, il a manqué à ces auteurs de connaître la fréquence relative des hernies par rapport au chiffre de la population à ces divers âges, de posséder, en un mot, une échelle de fréquence des hernies suivant les âges pour un nombre constant d'individus de chaque âge.

C'est cette échelle de fréquence que nos relevés du Bureau central nous ont permis de construire : connaissant la fréquence relative des hernies aux différents âges, il a suffi de rechercher, dans les statistiques des conseils de revision, le chiffre des hernieux correspondant à l'âge de vingt et un ans pour en déduire, avec assez d'exactitude, le chiffre des hernieux de chaque âge et la somme totale des hernieux de tous les âges que comprend la population. Nous sommes arrivé

(') Malgaigne, Leçons sur les hernies, p. 0 à 19, tirage à. part. («) Wernher, Loc. cit., p. 579 à 603.

[P BrRGER.}

de la sorte à conclure que la population du département de la Seine, comprend un hernieux sur 14,9 individus du sexe masculin; en nous fondant sur la relation que nous avons établie entre la fréquence des hernies dans les deux sexes, nous pouvons donc admettre que pour ce département la proportion des hernieux à la population est représentée par les fractions suivantes :

Sujets masculins 1/1^,9

Sujets féminins 1/^^»''

Pour les deux sexes 1/22,3

Gomme il ressort des recherches de Du Gazai sur la répartition en France des infirmités ('), que les hernies sont à peu près uniformément répandues, sauf dans un îlot formé par les quatre départements de la Gôte-dOr, de la Nièvre, de l'Allier et de la Saône-et-Loire, on peut dans une certaine mesure appliquer ce résultat à toute la France.

Il ne faudrait cependant pas considérer cette évaluation comme rigoureusement exacte; outre les causes d'erreur que comportent de semblables calculs, le chiffre des sujets exemptés pour cause de hernies par les conseils de revision en France, ne représente pas la totalité des hernieux du contingent, et dans les pays où l'exclusion du service militaire de tout sujet atteint de hernie est absolue, comme en Suisse, la proportion des exemptions relevant de cette cause est bien plus élevée que chez nous (26 pour 1000 au moins, au lieu de \''2,S pour 1000) (*). On peut donc admettre que la proportion des individus atteints de hernies est encore plus considérable que celle qu'accuse notre statistique.

En se basant sur les relevés du recrutement militaire, Malgaigne avait constaté de notables différences dans la proportion des hernieux suivant les diverses régions du territoire. 11 était arrivé à conclure que les hernies sont plus fréquentes dans le pays de montagne que parmi les populations des plaines, et que les races celtique et gallo-romaine y sont plus disposées que les races normande, kimrique, ibère ou germanique. On vient de voir que les relevés de Du Gazai sont en contradiction avec cette opinion.

La statistique du docteur J. -H. Baxter(^), chirurgien général des armées des États-Unis, confirme les résultats que nous venons dindiquer : d'après ses évaluations le nombre des hernieux, aux États-Unis d'Amérique, s'élèverait à près de trois millions d'individus, ce qui, pour une population de plus de 50 millions donnerait une proportion un peu plus forte que celle que nous avons accusée.

Baxter a pu comparer, au point de vue de la fréquence des hernies, les diverses nationalités qui sont représentées dans la population des États-Unis. Voici le classement qu'il a cru pouvoir établir à ce point de vue : les nationalités les plus exposées aux hernies seraient, par ordre de décroissance, le Portugal, l'Espagne, la Hongrie, le Mexique, l'Allemagne, l'Italie, la Suisse, la Hollande, la France, la Pologne, le Danemark, la Suède, le pays de Galles, la Russie, la Norvège, les États-Unis (race blanche), les Indes, l'Angleterre, les États-Unis (races colorées), l'Irlande, l'Ecosse, les possessions anglaises d'Amérique et

(•) Du Cazal, Reparution en France des infirmités. Paris, 189(3. (*) Jacques Bertillon, Congrès français de chir., 9' session, ocl. 1890.

p) Henry O. Marcy, The analomy and surgical treatment of liernia. New-York, 1892, p. 3 et suivantes.

PRÉDISPOSITION AUX HERNIES. 4ô

l'Amérique du Sud. Celle eslimation ne doil être acceptée que sous loules réserves.

4" Influence de V hérédité. — Auguste Golllieb Richter, le premier, avait affirmé le caraclère héréditaire des causes prédisposantes des hernies, en appuyant son opinion sur des faits tirés de la pratique de Mauchart, de Frédéric Hoflmann et de la sienne. Malgaigne, longtemps après, prouva que l'hérédité avait sur le développement des hernies une indéniable influence; sur un total de 516 hernieux, examinés par lui, 87 avaient des hernieux dans leur famille. Les auteurs qui depuis lors se sont occupés de la matière, se sont bornés à reproduire ses assertions sans y rien ajouter; seule, la statistique de la Société des bandages de Londres a permis à Kingdon, à Wernher, à Macready de serrer de plus près l'étude de cet ordre de causes en lui donnant l'appui de chiffres plus importants.

L'influence héréditaire est mise hors de doute par les relevés du Bureau central ('). Ainsi sur 7542 cas de hernies dans lesquels le commémoratif héréditaire a été recherché, il en est 2079 où celte influence se trouve marquée par l'existence d'un ou de plusieurs autres hernieux dans la même famille. La proportion des cas de hernies où le commémoratif héréditaire se retrouve et de ceux où il manque est donc comme 1 est à 5,6. Ces mêmes relevés corroborent l'exactitude de cette règle, déduite par Kingdon des relevés de la Société des bandages de Londres, et d'après laquelle t influence héréditaire sur le développement des hernies s'exercerait surtout par le père sur les enfants du sexe masculin, par la mère, sur ceux du sexe féminin.

L'influence héréditaire est également prouvée par l'existence de véritables familles de hernieux. En consultant, à cet égard, nos observations, nous trouvons une liste de cas où 51 familles présentaient ensemble près de 150 individus atteints de hernies ; nous avons également pu nous assurer que dans les familles où il existe des hernieux, la proportion des sujets atteints de celle infirmité dépasse 1 individu sur 4. 11 semble aussi que dans une même famille, et surtout parmi les frères et sœurs, la prédisposition pour une même espèce de hernie, inguinale ou ombilicale, se fasse principalement sentir.

Comment peut donc s'exercer celte influence héréditaire? La première idée qui se présente à l'esprit est que la hernie est un vice de conformation tenant à un arrêt de développement, et comme tel soumis à l'influence héréditaire. La permanence de la communication vagino-périlonéale pour les hernies inguinales, l'absence d'oblitération de l'anneau ombilical, pour les exomphales, semblent indiquer pour ces déplacements une origine congénitale dans les cas même où cette origine n'est pas analomiquemenl démontrée ; mais il est aussi légitime de supposer que l'analogie de structure qui se retrouve entre les ascendants et leur filiation descendante, et qui se traduit par la ressemblance de la physionomie, crée des dispositions similaires d'inclinaison du bassin et de capacité de la cavité pelvienne, de résistance des ligaments fibreux et des aponévroses, de largeur ou d'élroitesse des orifices qui livrent passage aux hernies, enfin des conditions analogues dans le développement musculaire des parois abdominales, et l'on conçoit que cette similitude de conformation mette les parents et les enfants dans des conditions à peu près semblables de prédisposition ou de résistance à l'égard des causes dont les hernies dépendent.

(') P. Berger, Loc. cit., p. 427.

[P. BERGERl

5° L'influence des conditions sociales sur la production des hernies est moins aisée à prouver . Il paraît ressortir néanmoins de l'analyse qu'a faite J. Bertillon (') des cas d'exemption pour hernies dans les divers arrondissemonts de Paris, que ces exemptions sont plus nombreuses dans les arrondissements pauvres, XI«, XII% XIII«, XI'V% XV«, XVII^, XIX« et XX'^ que dans les arrondissements aisés ou riches, I''', VII'=, VIII'', IX*^ et XVI''. Cette condition se confond probablement avec :

0° L'influence des professions, celle-ci ne saurait être un instant contestée : nos relevés du Bureau central, dans lesquels la profession a toujours été indiquée aussi exactement que possible pour les sujets masculins, nous donnent pour 5678 hernieux :

Professions manuelles, travail debout 4403 cas.

Professions manuelles, travail assis ()80 —

Professions non manuelles, travail debout 510 —

Professions non manuelles, travail assis 111 —

Professions intermédiaires n'exigeant aucune attitude déterminée 174 —

Total 5078 cas.

On voit que les professions prédisposent aux hernies dans la mesure des efforts qu'elles exigent et cette notion est rendue plus certaine encore, si on recherche la proportion des hernieux appartenant à une profession déterminée, au chiffre des individus qui exercent la même profession (-). C'est ce qui ressort du tableau suivant où est indiquée la proportion des hernieux observés au Bureau central pour 1000 individus de la même profession :

Chiffre de hernieux

pour mille. Professions.

20 ou plus .... Ralayeurs, paveurs, service de voirie, meuniers.

10 ou plus . . . Scieurs de bois, menuisiers, charpentiers, raffineurs, maçons, tailleurs de pierres, couvreurs, boulangers, ébénistes, jardiniers, cultivateurs.

0 ou plus .... Serruriers, apprèteurs d'étoffes, calendreurs.

8 ou plus .... Voituriers et charretiers.

7 ou plus .... Plombiers, parqueteurs, plafonniers, tonneliers, layetiers.

6 ou plus .... Forgerons, chaudronniers, taillandiers, ferblantiers, tourneurs sur métaux, peintres en bâtiments, cordonniers, galochiers, selliers, bourreliers, maréchaux ferrants, cochers et conducteurs de voitures publiques, imprimeurs, lithographes, graveurs, cuisinière.

5 ou plus . . . Tanneurs, corroyeurs, mégissiers, mécaniciens, ajusteurs,

fondeurs en fonte, cuivre, bronze, limonadiers.

4 ou plus .... Teinturiers, fumistes, tailleurs, coiffeurs, courtiers de commerce et placiers.

o ou plus . . . Tisseurs, cordiers, industrie céramique et verriers, mar-

briers, chapeliers, boutonniers, pâtissiers, orfèvres, bijoutiers, horlogers, bronziers, ciseleurs sur métaux.

2 ou plus . . . Ouvriers de papeterie et papiers peints, parfumeurs, confi-

seurs, glaciers, fondeurs de caractères, relieurs, épiciers, garçons d'hôtel, concierges, bouchers.

{*) P. Berger, Loc. cit., p. 201.

(r) P. Berger, Loc. cit., p. 142.

PREDISPOSITION AUX HERNIES. 45

Chiffre (le hcrnicux

pour lOOO. Professions.

i ou i)liiri . . . . Ouvriers en produits chimiques, orneinanisles, tapissiers, pelletiers-fourreurs, nourrisseurs.

Moins de un . . . Blanchisseurs, fahricants de fleurs artificielles, gantiers, fahricants d'instruments de musique, marchands de vins, marchands de fruits et volailles.

On constate sur ce tableau que les professions assises qui exposent le plus aux hernies sont celles qui exigent des elTorts soutenus, le tronc étant courbé <'n avant, les professions de cordonnier, de sellier, de bourrelier, par exemple. Parmi les professions debout, celles de boulanger, d'ébéniste, de maçon où l'effort musculaire se fait dans la flexion du corps, sont de celles qui comprennent la plus forte proportion de hernieux.

On peut donc résumer ce que nous savons sur l'influence des professions en <lisant que celles qui prédisposent le plus aux hernies sont celles qui nécessitent le déploiement de forces musculaires considérables associé à l'effort thoracique; que les professions debout y prédisposent davantage que celles où l'on travaille assis : que de toutes, celles qui sont à cet égard les plus défavorables sont celles où le corps est penché ou courbé en avant pendant l'effort nécessité par le travail.

Wernher, se fondant sur les relevés de Kingdon, admet, sans examen sérieux de la question, que la nature des professions n'a pas de relation avec le développement des hernies et que ce sont les métiers qui comptent le plus d'ouvriers qui envoient le plus grand nombre de hernieux aux hôpitaux. Point n'est besoin de réfuter cette affirmation superficielle : l'influence de la profession sur le développement des hernies est indiscutable, et c'est un service réel à rendre aux jeunes sujets dont le ventre est faible et saillant, dont les orifices herniaires sont lâches, à ceux qui ont eu dans leur enfance des hernies ombilicales, des éventrations sus-ombilicales et même des hernies inguinales, que de les diriger vers les professions qui les exposent le moins à subir les effets de la prédisposition qui résulte de leur constitution anatomique défectueuse.

7° Jn/luence de la grossesse et de raccoucheriient. — • Presque toutes les femmes qui ont eu des enfants font remonter à leurs grossesses l'origine de leur hernie ; cependant Wernher, se fondant sur les chiffres recueillis à la Société des bandages de Londres, a soutenu que la gestation et l'accouchement n'ont aucune influence marquée sur le développement des hernies. Telle n'est pas d'ailleurs la conclusion que Macready a tirée de l'examen des derniers relevés de la même Société; d'un nombre trop faible d'observations, cet auteur a conclu que de "20 à 45 ans, pendant la période d'activité sexuelle de la femme, la proportion des femmes qui ont eu des enfants aux nullipares est bien plus élevée que la normale pour les femmes atteintes de hernies. Des calculs assez difficiles à •établir, mais dont les résultats sont certains, nous ont permis d'affirmer que la proportion des femmes qui ont eu des grossesses multiples est bien plus élevée •jîour les femmes qui sont atteintes de hernies que pour les femmes quelconques du même âge. Cette augmentation du nombre des multipares, chez les hernieuses, indique clairement la relation qui existe entre les grossesses répétées et le développement des hernies, et doit faire considérer la grossesse et J'accouchement comme l'une des causes prédisposantes, sinon comme une cause ■efficiente de leur apparition.

Certaines variétés de hernies paraissent également ressentir plus que d'autres l'influence des grossesses et de l'accouchement : tandis que pour les hernies inguinales simples la proportion des femmes ayant eu des enfants est de 82 pour 100, elle est de 84 pour 100 pour les hernies inguinales doubles. Cette proportion est 81,6 pour 100 pour les femmes atteintes de hernies crurales simples, 80,9 pour 100 pour celles qui ont des hernies crurales doubles. Elle s'élève à 88,1 pour 100 pour les hernies ombilicales, à 89,6 pour 100 pour les hernies ventrales, à 100 pour 100 pour les femmes qui ont des hernies ombilicales associées à des hernies crurales.

Pour ce qui est de l'influence directe que la grossesse ou l'accouchement ont pu avoir sur l'apparition des hernies, voici les résultats que nous a donnés l'interrogatoire de nos malades :

Hernies Pendant Après

apparues. In grossesse. l'accouchemenl.

Inguinales simples 14 55

Inguinales doubles 11 45

Crurales simples 6 62

Crurales doubles 5 40

Ombilicales 18 02

C'est donc à la suite de l'accouchement, plutôt que pendant la grossesse même, que les femmes notent l'apparition des hernies nouvelles de même que l'accroissement des hernies préexistantes ; mais cette apparition a été préparée par les modifications produites dans l'état de l'abdomen par la gestation : distension, alTaiblissement de la paroi abdominale, dilatation des anneaux fibreux et des orifices herniaires, relâchement du tissu cellulaire sous-péritonéal, modifications survenues dans les attaches mésentériques et dans les moyens de fixité de l'intestin sous l'influence de l'accroissement de volume du ventre, telles sont les causes indiquées par tous les auteurs depuis Astley Gooper, Nivet et Malgaigne, causes par lesquelles on peut expliquer cette relation de l'état puerpéral avec le développement des hernies; il faut y joindre les efforts de l'accouchement qui, s'ils ne peuvent pousser les viscères vers les orifices herniaires inguinaux et cruraux, protégés à ce moment par l'utérus, portent leur action sur la région ombilicale et sur les régions latérales de l'abdomen.

Il est certain que les accouchements très laborieux prédisposent davantage aux hernies, et. <lans nos observations, celles-ci se sont très souvent montrées aussitôt après un travail pénible et très prolongé.

8" Influence des maladies. — Un certain nombre d'états pathologiques favorisent le développement des hernies, soit en affaiblissant la force de résistance de la paroi abdominale, soit en obligeant le malade à des efforts violents, répétés et soutenus. Les affections aiguës ou chroniques qui débilitent l'organisme, celles qui déterminent un amaigrissement rapide précèdent souvent l'apparition des hernies.

Chez les enfants, dans les deux premières années de l'existence, la faiblesse congénitale ou due à un trouble de la nutrition est une des principales causes de hernies. Sur 386 enfants des deux sexes, dont plus de 200 avaient moins de deux ans, au moment où on les a portés à la consultation des bandages, 85 étaient dans un déplorable étal de dénutrition; de ce nombre, 18 étaient arrivés au dernier degré de ce que Parrot désignait par le terme (ïathrepsie.

La part d'une mauvaise alimentatien est considérable dans la produrlion des hernies en bas âge.

On a pensé que la résorption du tissu adipeux qui eomble à Tétat normal les orifices résultant de l'intersection des plans fdjreux de l'abdomen laissait la place libre pour la protrusion des viscères. On a prétendu également cjue la disparition d'épanchenients intra-péritonéaux ascitiques ou de tumeurs intraabdominales qui avaient distendu le ventre laissait des anneaux fibreux élargis, tout disposés à se laisser franchir. Mais ni les observations de M. Jeannel ('), ni celles que j'ai pu recueillir moi-même, ne viennent confirmer cette opinion.

Bien plus certaine est l'influence des affections qui nécessitent des efforts : la dysurie des rétrécis de l'urètre et des prostatiques, par les efTorls de miction auxquels elle oblige, provoque assez souvent le développement d'une hernie. Tout récemment, Hans Schmidt, Karewski et L.-E. Berger(^) ont insisté sur la fréquence des hernies ombilicales et inguinales observées chez les enfants atteints de phimosis congénital; mais cette relation serait plus apparente que réelle, au dire de Wittelshœfer et Englisch (■"). Les affections gastro-intestinales qui s'accompagnent de vomissements fréquents ou de diarrhées chroniques prédisposent, ainsi que la constipation, aux hernies : l'attitude dans laquelle se fait habituellement la défécation relâche les orifices qui donnent passage aux hernies; or l'efTort thoraco-abdominal se concentre sur les régions inférieures de l'abdomen : il n y a donc rien d'étonnant à ce que ces orifices se laissent franchir quand cet acte se répète trop souvent ou se prolonge outre mesure. Mais ce sont les maladies de l'appareil respiratoire qui favorisent le plus la production des hernies : dans plus de 800 cas cet ordre de causes était positivement accusé par les malades que nous avons interrogés à cet égard à la consultation des bandages, la coqueluche chez les enfants, la phtisie pulmonaire, l'asthme, l'emphysème et la bronchite chronique chez les adultes et les vieillards se retrouvent à chaque instant dans les commémoratifs des sujets atteints de hernies. Il n'est point jusqu'aux atTections du nez et de l'arrière-gorge qui ne puissent être incriminées. Mais affirmer, comme on l'a faitC^), que c'est dans les fosses nasales que réside la cause presque constante des hernies, est une exagération contre laquelle il n'est même pas besoin de prémunir.

Dans un intéressant travail, paru en 1892 dans la Revue d'orthopédir . Gourdon et Grimard ont appelé l'attention sur la fréquence des hernies abdominales chez les sujets atteints de déviations anciennes du rachis; suivant ces auteurs, la hernie, due à l'atrophie des muscles correspondants, siégerait le plus souvent du côté de la convexité de la courbure lombaire; ils auraient observé 20 fois cette coïncidence sur 26 sujets atteints de déviation du rachis et observés par eux dans un hospice de vieillards. La proportion qu'ils indiquent dans cette statistique est démesurément exagérée; elle tient à la fréquence même des hernies dans les hospices de vieillards, où l'on recueille presque exclusivement les infirmes. Pour ma part, je n'ai observé que 22 fois la coïncidence de scolioses ou de cypho-scoHoses avec des hernies, 20 fois chez des adultes et des vieillards, 1 fois chez la femme, I fois chez un enfant. Je dois dire que

(') M. Jeannel, Z)e la hernie étranglée chez les asriliques. Revue de rhir., l. X, 1890, p. '20. (-) Hans Schmidt, CerUralblatt f. Chir., 1885, n" 28, p. 681. — Karewski. Ibid., n°.31, p. 5.17. — L.-E. Berger, Accidents peu connus du phimosis congénital. Thèse de Paris, 1890. (') J. Englisch, Wiener nied. Woch., 1888, n" 26-28. ('') W. Freudenth.\l, Monatsschrifl fiir Ohrenheilk.. 1887, n" 11.

[P. BERGER

dans le plus grand nombre de ces cas la hernie principale (caries hernies étaient presque toujours doubles) siégeait du côté correspondant à la convexité de la courbure lombaire; on peut admettre que si la déviation vertébrale exerce une influence appréciable sur le développement de la hernie, celle-ci est due à ce que, dans les cas de ce genre, l'effort se répartit inégalement entre les deux moitiés de la paroi abdominale et des régions pelviennes et que les hernies (rouvent plus d'espace pour s'échapper du côté de la convexité que du côté de la concavité de la colonne lombaire.

Chez la femme le prolapsus utérin coïncide fréquemment avec les hernies, surtout avec les grosses hernies ombilicales; sur 15 786 femmes atteintes de hernies, 2196 seraient atteintes de prolapsus utérin, 196 de prolapsus vaginaux et de cystocèle, 2i5 de prolapsus du rectum, d'après la statistique contenue <lans le Traité des hernies de Lawrence ('). Toutes les causes qui produisent le relâchement des replis péritonéaux qui fixent à leur place les viscères abdominaux, favorisant le développement des hernies, celles-ci s'observeront donc souvent avec des déplacements viscéraux divers, déplacement du rein, entéroptose; Lockwood a particulièrement insisté sur les faits de cet ordre. C'est à ce point de vue que la conformation du ventre indique souvent une véritable prédisposition aux hernies; nous avons décrit sous le nom de ventre en besace une forme de ventre renflé dans sa portion sous-ombilicale et aplati vers les régions supérieures; cette disposition paraît dans une certaine mesure se rattacher au relâchement mésentérique auquel Lockwood fait jouer un rôle si considérable dans la production des hernies. Le ventre en tablier des femmes obèses qui ont eu plusieurs accouchements accompagne souvent la hernie oraljilicale. Enfin Malgaigne a décrit, sous le nom de ventre à triple saillie, une disposition particulière de l'abdomen, caractérisée par une saillie moyenne et deux boursouflures latérales correspondant aux muscles larges; les individus qui en sont porteurs seraient destinés à voir des hernies se produire sous l'influence de la cause la plus légère, et seraient même, tôt ou tard, presque fatalement atteints de hernies doublés.

9° L'on ne saurait méconnaître le rôle que la graisse contenue dans les parois abdominales et dans les replis péritonéaux et, par conséquent, que ïengraisscmen^ jouent dans la production des hernies.

Le développement adipeux affaiblit la résistance des plans fibreux, dilate les orifices percés dans les aponévroses abdominales, facilite le glissement du péritoine pariétal sur les plans adjacents et la formation du sac herniaire. D'autre part, la surcharge graisseuse de l'épiploon et du mésentère augmente le volume du contenu de l'abdomen et la pression intra-abdominale : enfin la traction exercée sur le péritoine par les accumulations de graisse, véritables lipomes herniaires, qui se font à la face externe du péritoine, entraîne ce dernier au travers des anneaux fibreux affaiblis et dilatés, déterminant ainsi la formation d'une amorce péritonéale qui se transforme plus tard sous l'influence des efforts <^n une véritable hernie. J. Lucas-Championnière a insisté avec raison sur le rôle de ces modifications anatomiques dans la production des hernies (-).

10° Les hernies sont souvent multiples et elles peuvent se présenter en plus ou moins grand nombre sur le même sujet. Le relevé des cas que nous avons

(*) W. L.wvRENCE, 5' édil., 1839, p. H.

(*) JusT Luc.\s-Champion>hère, Journal de méd. et de chir. pi-aL, 10 sept. 189u.