CHAPITRE VI HERNIE LOMBAIRE

Paul Barbette, Reneaulme de Lagaranne citant sur ce point l'opinion de Dolée, puis Garengeot, Lachausse et Balin, avaient plus ou moins nettement indiqué l'existence de hernies ayant leur siège entre les dernières fausses côtes et la crête de l'os des iles; mais ce fut J.-L. Petit qui, le premier, détermina le point qui leur donne passage, et depuis lors les termes de hernies lombaires et de hernies de Petit sont restés synonymes. Cependant, en 1866, Grynfelt (de Montpellier), puis bientôt après Lesshaft, assignèrent à quelques-unes de ces hernies un trajet différent de celui que leur avait décrit cet illustre chirurgien. En 1869, enfin, H. Larrey présenta, sous forme de rapport, à l'Académie de médecine, un exposé complet des connaissances qu'on possédait sur ce sujet. Depuis cette époque un assez grand noml^re d'observations et quelques travaux d'ensemble ont été publiés sur la hernie lombaire.

Grynfelt, Montpellier mcdicaU avril el juin 1866, t. XVI. — H. Larrey, Bull, de 'l'Acad. de méd., 1869, t. XXXIV, p. 1Ô5. - P. Lesshaft, Arcli. fiir Annt., Plnjs. imd loissenscli. Mediciii, 1870, p. 264. — Rigodin, Thèse de Paris, 1872. — II. Braun, Arrh. f. kliti. Chir., 187\), t. XXIV, p. 201. — J. Wolff, Berl. klin. Work., ih fév. 1880. — Du même, Ibid., 6 jaiiv. 18U0. — Romanescu, Thèse de Paris, 1881.— K. Bayer, Ventralblall f. Chir.,

1888, n» 37, p. 686.— Hutciiinson, British med. Journal, \7> juillet 1889, p. 71. — Cl.-H. Mastin, On lunibar liei-nia. Annals nf surgery, t. XII, p. 20. — Oscar Wyss, Ueber Hernia ventraUs lateralis congenita. BillroUis Feslschrifl. Slultgard, 1892, p. 1. — A.-B. Jucker, A case of lunibar and inguinal hernia, Amer. Journal of Obstelrics, 1895, t. XXVII, p. 580. — Macready, looo rt7.,i).20G. — J. Grange, Hernies rares. Thèse de Lyon, 1896, p. 42.

Anatomie pathologique. — La hernie lomjjaire se distingue des hernies ventrales par son siège, qui se trouve compris entre la dernière côte et la crête iliaque d'une part, la masse sacro-lombaire et le bord postérieur du muscle grand oljjique de l'abdomen de l'autre; mais les auteurs ne sont pas d'accord sur le point anatomique précis par lequel elle fait issue. J.-L. Petit, dont Topi-

FiG. 101. — Triangle de J.-L. Petit, (côté droit).

GD, muscle grand dorsal. — GO, grand oblique. GI. crête iliaque. — TP, triangle de Petit.

[P BERGER

iiion a longtemps été adoptée sans contrôle, avait admis cju'elle se frayait un passage à travers un triangle limité en bas par la crête iliaque, en arrière par le bord antérieur du muscle grand dorsal, en avant par le bord postérieur du muscle grand oblique; Taire de ce triangle est occupée par le muscle petit oblique et par l'aponévrose postérieure du muscle transverse, que la hernie devrait traverser ou refouler devant elle pour se produire. Tel n'est pas, suivant (Irynfelt et Lesshaft, dont les opinions ont été récemment soutenues par Bayer, le trajet que suivrait le plus grand nombre des hernies lombaires; ces auteurs ont décrit un autre triangle, situé bien au-dessus du précédent, limité en haut par la pointe de la dernière côte et par le bord du muscle petit dentelé inférieur, en arrière par le bord antérieur du muscle carré des lombes, en avant par le bord postérieur du muscle petit oblique de l'abdomen (triangle lombocosto-abdominal de Grynfelt). Ce triangle, laissé à découvert par l'écartement des bords du grand dorsal et du grand oblique de l'abdomen chez certains sujets, se présente avec une certaine ouverture lorsque l'insertion du petit oblique à la l'i*^ côte fait défaut; son fond n'est constitué que par l'aponévrose postérieure du muscle transverse, perforée à ce niveau pour le passage de la

branche abdominale de la der.

nière artère intercostale aorlique. Ce serait, suivant Grynfelt, l'écartement des fibres aponévrotiques qui laissent passer cette artère, qui constituerait l'anneau par où s'échappe la hernie lombaire.

L'orifice qui lui donne passage peut encore affecter d'autres rapports ; H. Braun l'a vu creusé au milieu des insertions tendineuses que le muscle grand dorsal prend à la crête iliaque, immédiatement au-dessus de cette dernière; il existe en cet endroit des interstices qui donnent passage à des rameaux nerveux émanant des '2'^ et o" paires lombaires, et c'est en suivant ces nerfs qu'un abcès par congestion aurait frayé la voie à la protrusion ultérieure des viscères. Les examens fondés sur une autopsie sont rares, dans les cas de ce genre ; les opérations sont plus exceptionnelles encore ; aussi doit-on rester dans le doute sur celle de ces dispositions qui est la plus fréquente; un fait anatomique observé par Hutchinson semble néanmoins confirmer l'opinion soutenue par Grynfelt, Lesshaft et Bayer.

Oscar Wyss a décrit sous le nom de hernie ventrale latérale une véritabl e hernie lombaire dont il a pu faire l'autopsie chez un enfant atteint de malformations multiples et qui mourut à la suite de l'opération de cure radicale d'un e hernie inguinale. La hernie s'était fait jour au travers d'une perte de substance creusée dans les insertions les plus postérieures du muscle grand obfique, com-

FiG. 102. — Orifice creusé dans le muscle grand dorsal, donnant passage à une hernie lombaire anormale (H. Braun.)

1, muscle grand dorsal. — 2, grand oblique. — 3, petit oblique — i, crèle iliaque. — o, la 12' côte. — 6, place du triangle de J.-L. Petil. — 7, orifice herniaire.

pliquée d'une absence de la moitié postérieure du petit oblique et dune partie du transverse : en même temps que cette anomalie musculaire, on constatait, du côté de la hernie, l'absence d'une côte surnuméraire qui existaitdu côté opposé. Le siège apparent de la hernie se confondait avec celui des hernies de Grynfelt; il semble donc rationnel de la rattacher aux hernies lombaires et non aux laparocèles; la même observation pourrait s'appliquer à l'une des hernies ventrales observées et décrites par Giordano, hernie dont l'issue avait été favorisée par l'absence des insertions du petit oblique à la 1U« et à la 11^ côte.

Enfin Macready rattache à la hernie lombaire une sorte de hernie ventrale due à l'insuffisance congénitale des muscles larges de l'abdomen et dont il cite plusieurs exemples ; il s'agit dans les cas de ce genre d'une éventration plutôt que d'une hernie. C'est à un état de ce genre qu'il faut probablement rapporter la hernie décrite comme une hernie lombaire par Jucker et opérée par lui, hernie qui sortait par un orifice s'étendant en largeur de l'ombilic à la crele iliaque et qui tombait presque jusqu'au genou.

Grange, qui a réuni dans sa thèse 45 observations de hernies lombaires, n'a trouvé de renseignements précis sur l'orifice de sortie que dans 20 d'entre elles ; cet orifice était constitué 9 fois par le triangle de Petit, 2 fois par celui de Grynfelt, 5 fois par une anomalie musculaire congénitale, 2 fois par une ouverture des muscles grand, petit oblique et transverse, enfin à travers le muscle grand dorsal, par une échancrure congénitale de l'os iliaque, par une perte de substance due à une nécrose, par une cicatrice, chaque fois dans un cas.

Quoi qu'il en soit, ces orifices ne présentent pas, au doigt qui les explore, un contour fibreux net : il n'y a le plus souvent

pas d'anneau à proprement parler. La hernie elle-même manque souvent d'enveloppes extérieures et elle se trouve presque sous-cutanée ; d'autres fois, ainsi que l'a constaté Ravaton au cours d'une opération, elle est revêtue d'un plan de fibres musculaires.

Hutchinson, en disséquant une hernie lombaire, ne put retrouver le sac, soit que celui-ci se fût réduit dans l'abdomen avec la hernie ou qu'il n'existât même pas; un certain nombre de hernies lombaires paraissent en effet n'être constituées que par des hernies graisseuses (Marmisse); les côlons ascendant ou descendant peuvent également y prendre part sans refouler devant eux le péritoine. Le plus souvent néanmoins, ces hernies possèdent un sac péritonéal renfermant • de l'épiploon, une partie du gros intestin et même de l'intestin grêle (Ravaton, Hume). Dans un fait de INIonro, les deux reins, dans l'observation de Bayer, l'un d'eux, paraissaient s'engager dans la hernie : enfin, dans le cas de Jucker, l'estomac lui-même avait suivi le côlon et l'intestin grêle dans le déplacement.

FiG. 103. — Double hernie lombaire ou plutôt ventrale due à l'insuffisance consénilale des muscles de l'abdomen, vue pendant un effort (Macready).

[P BERGERi

HERiNIE LOMBAIRE.

On ne saurait considérer comme une hernie lombaire véritable les faits comme celui qu'a publié Péan('), où un anus contre nature consécutif à une colotomie lombaire avait donné lieu à un prolapsus volumineux de l'intestin.

Étiologie. — La hernie lombaire est un peu moins fréquente chez la femme que chez Ihomme (15 cas sur 52, Mastin; 18 seulement sur 45, Grange). Dans la statistique de Grange, sur 45 cas la hernie siégeait à gauche 20 fois, à droite 16 fois, 2 fois seulement elle était bilatérale; dans G cas le côté n'était pas indiqué.

Rarement elle est congénitale ; on n'en connaît guère que 5 exemples ; elle a été observée chez des enfants 8 fois, 22 fois chez l'adulte ; dans 14 cas après la cinquantaine.

Le traumatisme n'a été noté par Braun que dans 9 cas sur 29 comme étant la cause efficiente de la hernie; les causes prédisposantes sont les grossesses répétées, la surcharge graisseuse, les efforts de toux, l'affaiblissement produit par une maladie. Dans un des cas que j'ai observés, la hernie s'était développée

chez un homme atteint d'une scoliose très prononcée et chez lequel, du côté opposé à la déviation vertébrale, les dernières côtes touchaient la crête iliaque; le peu d'espace qui restait libre avait donné passage à une hernie lombaire qui était probablement une hernie graisseuse. Des abcès par congestion, dans les cas de Campbell, de Wolff, de Bayer, avaient frayé la voie à la hernie chez de jeunes enfants ; la même cause a été signalée, même à un âge avancé, par Duplay et par Braun.

Symptômes. — Diagnostic. — Accidents. — La présence dune tumeur molle, présentant de l'impulsion dans la toux et les efforts, généralement sonore, parfois mate et pâteuse, réductible avec une sensation de gargouillement ou de crépitation spéciale, et siégeant à la région lombaire entre les dernières côtes et la crête iliaque, suffit à caractériser la hernie lombaire. Quand la tumeur est réduite, les doigts s'engagent dans l'orifice qui a donné passage à la hernie et peuvent reconnaître si celle-ci s'est faite par le triangle de J.-L. Petit, par le triangle lombo-costo-abdominal supérieur de Grynfelt et Lesshaft ou par quelque autre point du voisinage.

Aussi la hernie lombaire ne semble-t-elle pas au premier abord pouvoir prêter

FiG. lOi.

Hernie lombaire chez un enfant.

(O. Wyss.)

(') PÉAN, Clin, chir., 1890, l. VII, p. 021.

à des erreurs de diagnostic ; et pourtant dans deux cas, l'un dû à Coze ('), l'autre à Dolbeau(^), une tumeur de ce genre a été prise pour un abcès migrateur; dans le cas de Dolbeau même, la tumeur l'ut incisée, l'intestin fut ouvert et il en résulta une fistule stercorale qui, néanmoins, guérit spontanément.

Dans un autre cas observé par Coze, une hernie lombaire fut prise d'abord pour une hernie musculaire.

Je n'insisterai pas sur les signes qui permettront d'éviter une confusion qui ne serait jamais commise si l'on songeait à la possibilité d'une hernie dans la région en question, si l'on considérait qu'un abcès présente toujours de la fluctuation, que la tumeur lombaire coïncide le plus souvent en pareil cas, avec une tumeur abdominale et qu'on peut renvoyer de l'une à l'autre la sensation de flot, enfin que la réduction et la réapparition de la tumeur ne présentent pas les mêmes caractères quand on refoule dans la profondeur une collection liquide qui a traversé la paroi abdominale ou quand on réduit le contenu d'un sac herniaire. Inutile dédire également qu'une hernie musculaire ne présenterait ni réductibilité réelle, ni la possibilité de trouver un orifice creusé dans la paroi abdominale à la suite de la disparition de la tumeur.

Pour ce qui est du contenu de la hernie, on sera souvent obligé de rester dans le doute ; la matité, la consistance lobulée, la sensation de crépitation spéciale qui accompagne la réduction, feront penser à une simple hernie graisseuse ; la présence du côlon ascendant ou descendant pourrait être décelée par l'administration d'entéroclysmes.

Dans un fait observé par Basset (^), la hernie avait d'abord été prise pour un lipome ordinaire ; il s'agissait probablement d'une hernie graisseuse.

La hernie lombaire, dans un certain nombre de cas (J. Cloquet, Marquez, Triponel, Grynfelt), déterminait des troubles fonctionnels^ des coliques et même des vomissements que faisait cesser la réduction de la tumeur.

Des accidents d'étranglement furent observés dans les cas signalés par Garengeot, Ravaton, J.-L. Petit, Schraube et Hume. Dans le fait de Garengeot (^), l'étranglement se termina par la mort; dans celui de J.-L. Petit ("), l'issue de la complication n'est pas connue. La hernie fut réduite au bout de quelques jours par le taxis, dans l'observation de Schraube (*). L'opération fut pratiquée dans les cas de Ravaton (') et de Hume (^) : dans le premier l'opéré guérit ; dans le second où l'intestin, étranglé par une bride, était gangrené et où il fallut pratiquer un anus contre nature, l'opération fut suivie de mort.

Traitement. — Quand la hernie présente des accidents d'étranglement, nul doute qu'il ne faille pratiquer la kélotomie le plus promptement possible, si la réduction n'a pas été obtenue par le taxis en temps opportun. L'opération sera faite suivant la méthode ordinaire ; le débridement sera pratiqué à ciel ouvert, dans l'étendue nécessaire, afin qu'on puisse saisir et lier les branches de l'intercostale inférieure ou des artères lombaires qui pourraient être intéressées.

(*) Coze, Revue de méd. de l'Est, 1874, t. I, p. 407.

(*) Dolbeau, Thèse de Paris, 18G9, p. 24 (cité par Billetou).

(') Basset, UnUm médicale, 1864, p. 578.

(*) Garengeot, Traité des opérations, 1751, l. I. p. ôt)0.

(^) J.-L. Petit, Traité des maladies cliirurgicales, 1785, t. II, p. 256.

(®) Schraube, Preussische mcd. Zcituncj, 1865, p. 265.

(■') Ravaton, Traité des plaies d'armes à feu, 1750, obs. 60, p. 247.

(^) G.-H. Hume, Brilish med. Journal, 15 juillet 1889, p. 75.

traité de chirurgie, 2"= édit. — VI. 23

[P. BERGER.'

354 HERNIE OBTURATRICE.

Les hernies lombaires réduclibles sont mainleniies au moyen de ceintures pourvues d'une pelote lombaire ou, mieux encore, d'un véritable bandage à ressort. Macready, dans son livre, figure un bandage d'un modèle spécial qu'il a lait fabriquer pour une double hernie lombaire; mais de plus en plus on en vient à soumettre les hernies de ce genre à l'opération de la cure radicale. Celle-ci a été pratiquée par Ed. Ovven, par Goze, par Giordano, par Zucker; le manuel de ces opérations ne peut guère être réglé d'avance; nous voyons que dans deux; cas au moins (Owen, Zucker) les chirurgiens ont éprouvé de grandes difficultés quand il s'est agi de fermf^r l'orifice herniaire ; ici, mieux (pi'ailleurs, l'on pourrait mettre à contribution les procédés de myoplastie destinés à fermer la brèche de la paroi avec un bouchon organique ou à étaler en avant de lui pour le renforcer un lambeau musculaire.

Ici comme dans toutes les cures radicales, le sac doit être disséqué et excisé aussi largement que possible: pour pratiquer la restauration de la paroi et l'occlusion du trajet herniaire par la suture à étages, on se guidera sur les conditions anatomiques de cha((ue cas particulier.