CHAPITRE V HERNIES VENTRALES — LAPAROCÈLES

Sous le nom de hernies ventrales, Arnaud, puis Sir Astley Cooper désignaient « toute hernie sortant à travers la paroi antérieure ou les parois latérales de l'abdomen, mais non à Tombilic ou par les anneaux ». Nous avons étudié à part les hernies qui se produisent sur la ligne médiane, au-dessus ou au-dessous de l'ombilic; avec la majorité des auteurs, nous ne comprendrons donc sous la dénomination de hernies ventrales, de laparocèles, de latêrocèles, que les hernies qui s'échappent par un point des parois latérales de l'abdomen autre que les anneaux inguinal et crural.

Entrevues par Dionis, elles furent décrites d'abord par Lachausse, puis par Astley Cooper, plus récemment encore, mais très sommairement, par Gosselin. qui ne paraît avoir connu que celles de ces hernies qui se font au travers d'une cicatrice. Leur histoire a été surtout élucidée par les recherches de Duplay, de Mollière, de Macrocki, et elle se trouve résumée dans deux bonnes thèses, celle de Reignier et celle de Ferrand.

(*) L. Picqué, Gazelle méd. de Paris, 1887, n" 59.

(*) Championnikre, Bull, de la Soc. de chir., 6 juillet 1895. — M. W. .\f Schulten, Finska Lakara^allslxapets Handl.. 1897, t. XXXVHI, p. 991. (5) Pozzi, Quénu, Bull, de la Hoc. de chir., 2i fév. 1897

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Lachalsse, in Haller, De hcrnia venlrali. Disp. chir., t. III. — A. Gooper, Œuvres dur., 1857, p. 555. — L. Gosselin, Leçons sur les hernies, p. 470. — S. Duplav, Traité de pnth.. t. VI. p. 205. — Daniel Mollière, Congrès des sciences méd., 5" session. Genève, 1877. — F. Terrier, Bull, de la Soc. de rliir., 1878, p. 561. — Macrocki, Beitrag zur Pathologie der Bauchdeckbriiche. Strasbourg. 1879. — A. Reigmer, Thèse de Paris, 1879. — J.-.l. Ferrand, Thèse de Paris, 1881. — Erne'st-F. Neve, BritL<li med. JouruaK 8 juin 1889. p. l'294. — J. Mac- READY, On Ihe rarer forms of ventral hernia. The Laurel, 1890, t. II, p. 10'25. — Duret, Des laparocèles. Journal des se. méd. de Lille, 1891, p. hii). — A. Broca, Cure d'une laparocèle. Gazelle hebdom., 1891, p. 428. — E. Villard, Sur une variété rare de hernie transpariétopropéritonéale. Arrh. prov. de chir., 1895, t. II, p. 510. — D. Giordano, Contributo allô studio e cura del Laparocèle. Riforma médira, fév. 1895, n° 55. — Schoofs, Hernie ventrale du testicule. Arrh. de méd. belges, avril 1895. — S. Duplay, Hernie épiploïque de la gaine du grand droit. Arch. gén. de méd., 1895, 8" sér., t. III, p. 476.

Étiologie. — Il existe, au point de vue de leur mode de production, deux sortes de hernies ventrales; les unes se font à la faveur d'une cicatrice ou d'une rupture complète ou incomplète de la paroi abdominale, les autres sont d'origine spontanée.

Les hernies cicatricielles sont le plus souvent traumatiques; le traumatisme peut avoir, en respectant la peau, rompu les aponévroses abdominales; tel le fait de Larrey où la rupture fut produite par un boulet arrivé à la fin de sa course; j'ai vu le même accident produit par le choc d'un timon de voiture, par une chute où le ventre avait porté sur un échalas de vigne. Plus fréquemment, il s'agit d'une cicatrice due à une plaie pénétrante de l'abdomen, coup de sabre (Seutin), coup de canif (Le Fort), coup d'épée (Cruveilhier), coup de serpette (Duplav), reçue plusieurs années auparavant.

D'autres fois, le traumatisme est d'ordre chirurgical; c'est l'ablation d'un fibrome de la paroi (Gosselin), l'ouverture d'un abcès pelvien (Berger) qui a donné lieu à la hernie ventrale.

L'éruption spontanée d'une suppuration intra-abdominale ou même de la paroi (Schleiter), une fracture de l'os iliaque suivie de nécrose (Macrocki), peuvent, en affaiblissant en un point les enveloppes du ventre, produire le même résultat.

Mais ces hernies peuvent survenir en l'absence de toute cause semblable. Elles s'observent alors surtout chez les femmes d'un certain âge, fortement chargées d'embonpoint; les hernies ventrales que j'ai observées au Bureau central étaient au nombre de 29 chez la femme, de 6 seulement chez l'homme. Sur les 29 cas de laparocèles appartenant au sexe féminin, 9 reconnaissaient une cause traumatique ou l'ouverture d'un abcès; les 20 autres étaient des hernies spontanées. Celles-ci ne se présentent presque jamais que dans l'âge adulte; ce n'est d'ordinaire qu'après la trentaine qu'elles révèlent leur existence, mais on peut admettre que l'époque de leur début précède de beaucoup leur origine apparente.

On a néanmoins signalé l'existence de hernies semblables chez de jeunes sujets : Monro cite, d'après son père, un cas où les deux reins faisaient hernie sous forme de tumeurs, sous les fausses côtes, chez un enfant nouveau-né: Macready a vu un jeune homme de seize ans qui portait, depuis sa naissance, une hernie ventrale à droite; s'il faut ranger parmi les hernies lombaires le fait décrit par Oscar Wyss comme une hernie ventrale congénitale ('), celui que Giordano a observé sur un enfant de huit ans est bien un cas de laparocèle ; la

(') Oscar Wyss, Beîlrage zur Chir., Feslschrift geiv. Billrolh, 1892, p. 1.

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hernie ventrale contenant le testicule, dont Schoofs a rapporté l'observation, était certainement d'orig-inc congénitale; mais ces faits exceptionnels ne peuvent être considérés comme du môme ordre que ceux que nous allons plus particulièrement décrire. L'influence des grossesses et surtout des grossesses multiples sur la production des laparocèles est indéniable; 80, G pour 100 des femmes sur lesquelles on les observe ont présenté une ou plusieurs grossesses antérieures.

Anatomie pathologique. — Il faut faire une distinction absolue, à ce point de vue, entre les hernies traumatiques et cicatricielles et les laparocèles spontanées.

Les hernies ventrales cicatricielles n'ont pas de lieu d'élection; Torifice qui leur donne passage est dû à la solution de continuité accidentelle des plans aponévrotiques de la paroi; il est limité en général par un contour fibreux très net, de dimensions essentiellement variables. Les enveloppes, formées par la cicatrice qui s'est laissée distendre, sont le plus souvent très minces; il n'y a parfois pas de sac proprement dit, la cicatrice du péritoine étant confondue avec la cicatrice des téguments. Pourtant, à la longue, la tumeur augmentant de volume, le péritoine adjacent à la cicatrice se trouve entraîné au travers de l'orifice aponévrotique et constitue, vers le pédicule, un sac distinct (Le Fort). La cavité herniaire est souvent cloisonnée par des brides cicatricielles; elle peut présenter des adhérences avec les viscères contenus, notamment avec l'épiploon. Il faut signaler comme une espèce particulière de laparocèles d'origine probablement traumatique celles qui se font dans la gaine du muscle droit; Boyer, Larrey, Richardson, plus récemment Duplay, ont rapporté des exemples de cette variété rare de déplacement herniaire; les hernies, tantôt sont limitées par le feuillet antérieur de la gaine du grand droit, tantôt elles traversent ce dernier et deviennent sous-cutanées. C'est d'ordinaire la partie sous-ombilicale de la gaine qui leur donne accès; une rupture du muscle et du feuillet postérieur de sa gaine est la condition essentielle de leur production.

Les laparocèles spontanées ont un siège précis qu'Astley Cooper avait parfaitement déterminé. Elles se produisent au niveau de la ligne semi-lunaire de Spigel, qui correspond au bord externe du muscle droit de l'abdomen, et particulièrement à la jonction de l'aponévrose du muscle transverse avec le feuillet postérieur de la gaine de ce muscle; Mollière a insisté sur ce lieu d'élection des hernies ventrales. Sur cette ligne semi-lunaire et à travers les fibres du transverse, existent, suivant A. Cooper, des orifices vasculaires qui sont parfois originellement trop grands, et qui peuvent livrer une issue facile aux viscères. Ferrand, sans donner de preuves à l'appui, pense que la hernie se produit au niveau du point où les branches de l'artère épigastrique s'insinuent entre l'aponévrose du transverse et celle du petit oblique pour pénétrer dans la gaine du muscle droit.

Les laparocèles peuvent d'ailleurs faire issue par un point plus ou moins élevé de cette ligne; Macready, ainsi que nous l'avons dit, range les hernies inguinales obliques internes (vésico-pubiennes) dans la catégorie des laparocèles inférieures; d'autre part, Sœmmering, Guy (de Thorne) et plus récemment Macready(') ont observé des laparocèles situées dans l'hypochondre droit.

Deux laparocèles peuvent coexister du même côté sur le même sujet ; dans le

(') Macready, Ioco cilalo, p. '265.

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ô;g hernies ventrales. — laparocèles.

cas intéressant que rapporte Giordàno, des deux tumeurs, l'une siégeait peu au-dessus de l'arcade de Fallope, et Novaro, qui l'a opérée, Ta désignée sous le nom de laparocèle inguinale; l'autre hernie, située plus haut et en dehors, était sortie par une lacune créée par l'absence de la 10'^ et de la 11'' côte; c'était plutôt une hernie lombaire qu'une laparocèle. J'ai vu chez une malade deux laparocèles exister à droite et à gauche, mais elles n'étaient pas symétriques.

La hernie elle-même est tantôt intra-pariétale, recouverte par l'aponévrose d'insertion du grand oblique, contenue dans l'épaisseur de la paroi abdominale où elle s'aplatit et s'étale, comme le fait la hernie interstitielle intra-pariétale inguinale décrite par Tillaux; elle diffère de celle-ci par son orifice profond qui n'est pas l'anneau inguinal interne, mais un orifice accidentel, situé au-dessus de celui-ci. D'autres fois, la hernie présente, en avant de son renflement intrapariétal, un diverticule superficiel communiquant avec le premier par un orifice creusé dans l'aponévrose du grand oblique ; la hernie prend alors une forme en brioche. Enfin la hernie peut être toute superficielle, c'est le cas des hernies ventrales très volumineuses, et ne communiquer avec la cavité abdominale que par un anneau fibreux, ouvert dans les aponévroses de la paroi et souvent énorme.

Les laparocèles profondes comme celles qui ont été signalées par Terrier, par Furneaux Jordan ('), s'engagent dans un des orifices que présente le plan aponévrotique profond, au niveau de la ligne semi-lunaire de Spigel; mais il en est qui sont pourvues d'un diverticule propéritonéal ; telle était la disposition qu'a observée, décrite et figurée Villard (de Lyon) : dans ce cas, la hernie présentait un sac digitiforme qui venait faire saillie jusque sous la peau, tandis qu'en arrière de la paroi se trouvait un sac propéritonéal, semblable à un nid de pigeon, dont le diverticule superficiel n'était qu'une dépendance.

Le sac est parfois si mince, dans les hernies volumineuses où il a subi une forte distension, qu'il a pu être nié par les auteurs anciens : il existe néanmoins, mais il est souvent difficile de l'isoler des téguments. Il adhère le plus souvent à l'orifice fibreux, mais il peut (Duplay) former un collet véritable qui étrangle le contenu de la hernie même alors que l'anneau fibreux a été divisé.

Ces hernies renferment généralement une grande quantité d'épiploon qui peut être adhérent: le caecum, le côlon transverse y sont souvent contenus; on y a vu la presque totalité de l'intestin grêle (Jaboulay) et même, dans un cas, l'estomac (^). Nous avons mentionné le cas, jusqu'à présent unique, de Schoofs où le testicule était contenu dans le sac d'une laparocèle située sur le bord externe du muscle grand droit de l'abdomen. Il existe certainement des laparocèles qui, comme certaines hernies de la ligne blanche, ne sont constituées que par un lipome herniaire réductible, entraînant à sa suite, au travers de l'anneau aponévrotique qui lui donne passage, un tout petit sac herniaire en forme de doigt de gant; les hernies graisseuses latérales ont les mêmes caractères et donnent lieu souvent aux mêmes accidents douloureux que les hernies de la ligne blanche.

Lockwood cite un cas de laparocèle dont le contenu n'était constitué que par un des appendices graisseux du gros intestin.

Symptômes. — Diagnostic. —Accidents. — Certaines laparocèles, surtout

(') FcRNEAUX Jordan, Birmingham mei. Rev., fév. 1883, t. XIII, p. 74.

(*) Petit, Hernie de l'estomac sur la ligne semi-lunaire de Spigel. Gazelle des hôpit. de Toulouse, 18<J2, t. VI, p. 51G.

HERNIES VENTRALES. — LAPAROCÈLES. 547

quand elles sont interstitielles et très petites, échappent complètement à Texamen; même superficielles, elles peuvent se cacher dans l'épaisseur des couches adipeuses sous-cutanées et la tumeur fait complètement défaut. Elles sont alors révélées par des troubles fonctionnels, par une douleur fixe qui s'exagère dans la toux et les elforts, qui disparaît souvent dans le décubitus dorsal, parce qu'alors la hernie se réduit spontanément. Les laparocèles, et particulièrement les épiplocèles et les hernies graisseuses de cette espèce, déterminent souvent, en efï'et, des douleurs assez vives et nous les avons vues donner lieu à des accidents gastralgiques et dyspeptiques analogues à ceux par lesquels se signalent les hernies épigaslriques.

La palpation fait reconnaître, dans l'épaisseur de la paroi, un point où la pression réveille de la douleur; à ce niveau existe une rénitence particulière, et, si l'on exerce une pression plus forte, on a la sensation d'une réduction qui s'opère avec un peu de gargouillement; le doigt s'engage alors dans un orifice dont il perçoit nettement le contour. Quand on fait cesser la pression et que le malade fait effort, le corps penché en avant, on sent une impulsion se communiquer au doigt et la tumeiu' devient de nouveau perceptible.

Les laparocèles un peu grosses sont faciles à reconnaître aux caractères des hernies; on n'a qu'à préciser si elles sont superficielles ou interstitielles, et à les distinguer des autres variétés de hernies qui leur ressemblent. Quand on réduit, en effet, une hernie ventrale qui paraît superficielle, il faut toujours s'assurer qu'on ne l'a pas seulement refoulée dans un renflement du sac contenu dans le dédoublement de la paroi abdominale ; en pareil cas, il persiste une tumeur étalée dans la paroi, plus ou moins molle ou pâteuse, suivant qu'elle renferme plus ou moins d'intestin ou d'épiploon, présentant encore de l'impulsion dans les efforts et la toux, et le doigt qui a réduit la hernie ne peut pénétrer librement à sa suite, en refoulant ses enveloppes jusque dans l'intérieur de l'abdomen.

Ces tumeurs interstitielles ont de grands traits de ressemblance avec la hernie inguino-interstitielle, mais celle-ci s'en distingue par son siège, et les connexions qu'elle affecte avec l'areade de Fallope, par l'ectopie testiculaire qui l'accompagne, enfin parce que le trajet inguinal n'est pas libre comme il l'est dans les hernies ventrales.

Quant aux hernies cicatricielles, leurs caractères sont trop faciles à constater pour qu'il faille les détailler; leur diagnostic ne présente aucune difficulté.

Les laparocèles spontanées et les hernies ventrales traumatiques s'étranglent assez souvent et leur étranglement est grave; la gangrène de l'intestin peut y survenir rapidement, ainsi que le prouve entre autres un cas de M. Le Fort; cette gravité particulière est due probablement à ce qu'il s'agit d'un étranglement étroit, produit par un anneau fibreux. C'est, en effet, le plus souvent le contour de l'orifice aponévrotique qui est l'agent de l'étranglement; nous avons dit néanmoins que celui-ci avait pu persister après le débridement de cet anneau, le sac n'ayant pas été ouvert ; le collet de ce dernier intervient donc pour une certaine part dans la production de quelques-uns de ces étranglements.

Les laparocèles profondes, lorsqu'elles s'étranglent, échappent parfois à l'attention du chirurgien, qui peut croire à un étranglement interne. Dans une remarquable observation de Terrier, ce ne fut qu'après avoir pratiqué l'incision de la paroi abdominale sur la ligne blanche, que cet auteur put sentir avec le doigt et même voir l'intestin qui s'engageait dans un sac contenu dans la paroi

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abdominale, en dehors du muscle grand droit. Une attention minutieuse, portée sur tous les points sensibles de la paroi abdominale, ferait en pareil cas soupçonner tout au moins la nature véritable des accidents. Signalons seulement l'erreur de diagnostic qu'on a pu faire en prenant pour des phénomènes d'étranglement, survenant dans une hernie ventrale, les accidents déterminés par une cholécystite(').

Même lorsqu'elles ne donnent lieu à aucun accident grave pour la vie, les laparocèles sont une infirmité très pénible : les bandages, les ceintures les contiennent insuffisamment; elles grossissent avec le temps, deviennent partiellement irréductibles ou perdent droit de domicile, et elles entraînent tous les inconvénients inhérents à cet état particulier des hernies.

Traitement. — Chez les gens âgés, affaiblis, malades, on s'efibrcera de s'opposer au déplacement au moyen de ceintures à pelotes de formes variées, ou de bandages analogues aux bandages ombilicaux ou, si la hernie est irréductible, en la contenant dans une sorte de suspensoir adapté à une ceinture bien fixée en place. Mais si le sujet est jeune encore, il faudra sans hésitation recourir à la cure radicale (Neve, v. Eiselsberg) ; celle-ci sera pratiquée suivant les règles que nous avons indiquées pour les hernies de la ligne blanche : incision du sac, réduction du contenu après libération des adhérences et résection, s'il y a lieu, de l'épiploon hernie; excision complète du sac et de la partie exubérante des enveloppes; enfin suture en surjet des bords de l'incision du péritoine, réunion par étages des plans fibreux et des téguments de la paroi. Cette réunion peut présenter quelques difficultés lorsque l'orifice qui donne passage à la hernie est très large, ainsi que le montre un cas publié par Pitschke(^); il est vrai que la hernie ventrale en question était énorme et tombait presque jusqu'aux genoux; néanmoins l'opéré guérit. Les observations de cures radicales de laparocèles se sont multipliées dans ces derniers temps; les cas récents que nous avons cités ont été presque tous soumis à cette intervention. On ne saurait évaluer les chances de guérison définitive et celles de récidive que celle-ci présente ;. les résultats dépendent de la largeur de l'orifice, de l'état d'intégrité ou de dégénérescence des tissus fibreux et des muscles de la paroi. On fera sagement, après la guérison, de faire porter une ceinture munie d'une pelote pour soutenir la cicatrice.

L'étranglement de ces hernies doit ôtre traité comme l'étranglement des hernies ordinaires. On s'est demandé jadis, et les thèses de Ferrand et de Reignier retracent ces discussions aujourd'hui sans portée, s'il ne valait pas mieux avoir recours à une laparotomie faite au voisinage de la hernie, pour agir sur l'intestin de dedans en dehors, que d'ouvrir largement la tumeur : l'expérience a prouvé que ce dernier parti était préférable; d'ailleurs il conduit seul à la cure radicale qui doit compléter la kélotomie. Les conditions sont tout autres lorsqu'il n'y a pas de tumeur extérieurement perceptible, comme dans l'observation de Terrier; la laparotomie médiane est alors indiquée comme s'il s'agissait d'un étranglement interne, et après avoir ouvert le ventre on dirigera les recherches vers le point où quelques signes locaux auront fait présumer l'existence d'une hernie profondément cachée dans la paroi.

(*) Michaux, Bull, de la Soc. de chir., 6 mai 1806. ,{*) H. PiTSCHKE, Cenlralblatt f. Chir., 1892, n" 24, p. 516.