A. — TRAJET DE LA HERNIE

l** Le canal sous-pubien, qui donne normalement passage au nerf et aux vaisseaux obturateurs, est le trajet que suivent le plus souvent les hernies. On sait que le trou sous-pubien est fermé par une aponévrose d'insertion, la membrane obturatrice qui, en bas, est formée par un plan fibreux simple et qui s'insère (Poirier) sur tout le pourtour de ce trou, à la face pelvienne des os, pubis, ischion, qui le limitent; cette lame fibreuse, par ses deux faces opposées, donne attache aux muscles obturateurs interne et externe ; vers la partie supérieure du trou sous-pubien, cette membrane interosseuse s'épaissit et vient se fixer à la lèvre postéro-interne ou pelvienne de la gouttière oblique que présente à ce niveau la face inférieure de la branche horizontale du pubis, tandis qu'une autre lamelle fibreuse résistante s'insère à la lèvre antéro-externe ou cotyloïdienne de cette gouttière ; c'est la membrane obturatrice externe (Poirier) qui intérieurement va se réunir à la membrane obturatrice interne. Il résulte de cette disposition, dont nous ne pouvons mentionner tous les détails, que la membrane obturatrice, simple à sa partie inférieure, se dédouble vers sa partie supérieure pour se jeter sur les lèvres antérieure et postérieure de la gouttière sous-pubienne, et pour compléter de la sorte un canal ostéo-fibreux que le nerf et les vaisseaux obturateurs traversent de dehors en dedans, de haut en bas et d'arrière en avant. C'est ce canal que suivent dans toute sa longueur les hernies obturatrices appartenant à la première variété, qui est aussi la plus commune ; elles cheminent donc immédiatement au-dessous du pubis, entre les membranes obturatrices interne et externe, depuis l'orifice interne ou pelvien de ce trajet, limité par le bord mousse de la gouttière sous-pubienne, en haut, et en bas, par l'arcade aponévrotique qui donne attache aux fibres de l'obturateur interne —

[P. BERGER-i

HERNIE OBTURATRICE.

jusqu'à son orifice externe qui est formé par le bord antérieur de la gouttière

sous-pubienne et par une arcade fd^reuse donnant insertion aux faisceaux de

l'obturateur externe.

^o Dans une deuxième variété, la hernie, au lieu de sortir par l'orifice externe

du canal sous-pubien, sort au travers du muscle obturateur externe, en profitant de

l'écartement de ses faisceaux supérieur et moyen. Voici comment Picqué explique la formation de cette sorte de hernie, dont les observations de Hilton, de Ghiene, de Lorinser, de Bowlby, de Scott i\ Lang-, d'Auerbach, de Borck, sont des

exemples, vaisseaux leurs se

Nerfs et obtura divisent

dans le canal souspubien, et de cette bifurcation résulte un deuxième faisa" ceau vasculo- nerveux qui descend entre les deux membranes obturatrices et se dégage entre le faisceau supérieur et

FiG. 105. — Région obturatrice, vue par sa face antérieure après l'ablolion i n • des muscles; on y voit les deux membranes obturatrices, et les orifices ^6 laiSCCau movcn qu'elles laissent pour le passage des vaisseau.x. ^^|o robturateur ex-

A, tronc de l'artère obturatrice. — A, A", ses branches de bifurcation. — En terne ' cette bifurcahaut l'orifice du canal sous-pubien donnant passage au tronc de l'artère

obturatrice. tion Crée Une nou-

velle voie pour les hernies qui, ayant pénétré dans le trajet sous-pubien par son orifice interne, descendent entre les deux membranes obturatrices, et arinvent à l'extérieur par l'interstice musculaire en question. Dans les observations que nous venons de citer, en effet, il est expressément indiqué que la hernie faisait issue au travers du muscle obturateur et que la portion supérieure de ce muscle prenait insertion au-dessus de l'orifice herniaire. Nous verrons que les hernies appartenant à cette variété affectent des rapports très différents de ceux que possèdent les hernies qui traversent le canal sous-pubien dans toule sa longueur.

5° Les hernies de la troisième variété sont recouvertes par le muscle obturateur externe; comme celles de l'espèce précédente, elles sont probablement descendues entre les deux membi^anes obturatrices, mais au lieu de se produire à l'extérieur en traversant le muscle obturateur externe, le sac herniaire s'étale entre ce muscle et la membrane obturatrice interne (Picqué), en profitant de l'interstice qui se trouve normalement occupé par du tissu adipeux à ce

a HP

NkVO

CARACTÈRES ANATOMIOUES. 557

niveau ('). Les cas de Vinson, de Hewett, de Romberg, appartiennent à celle catégorie.

Roman Fischer avait admis l'existence d'une quatrième variété de trajet herniaire dans laquelle la hernie profiterait, pour sortir, d'un orifice donnant passage aux vaisseaux qui vont à l'articulation coxo-fémorale (fig.

105 A"), et apparaîtrait entre la membrane obturatrice externe et l'incisure cotyloïdienne; Picqué, en passant en revue toutes les observations, n'a pu trouver d'exemple de cette disposition. Englisch, dans un travail récent, a beaucoup complique la classification des hernies obturatrices, en décrivant comme autant d'espèces distinctes certaines dispositions analomiques anormales du trajet.

En effet, dans certains cas, le trajet de la hernie obturatrice peul afi'eclerune disposition plus complexe : dans un fait observé par Chassaignac, le sac était bilobé; d'une part il sortait par l'échan-

Crure en arcade qui donne pas- ^IIP, coupe de la branche horizontale du pubis. -

' '^ BAI, coupe de la branche ascendante de l'ischion. —

sage aux vaisseaux, tandis que MO, membranes obturatrices, leur bifurcation. —

sa' partie inférieure était cachée P^' ""'f^^^ obturateur interne. - OE, muscle obtura-

1 leur externe. — NG, nappe graisseuse qui sépare ces

par le muscle obturateur externe. muscles. — RA, aponévrose du releveur de l'anus. —

ne • p •„ 1 „ , ^, ^ NYO, vaisseaux et nerfs obturateurs.— PAO. peloton

faut enfin signaler comme ^^^^p^;,^ ^^ ^^^^^ sous-pubien. (Poirier.)

tout à fait exceptionnelle la disposition observée par J. Cloquet sur une pièce déposée par lui, en 181(), au musée Dupuytren, et où la hernie paraissait s'être produite au centre de la membrane obturatrice.

Dans un fait également unique, publié par Fiaux(-), une bride fibreuse très résistante, tendue transversalement, divisait en deux l'orifice herniaire et avait déterminé l'étranglenfbnt de la hernie.

Fig. 106. — Coupe de la région obturatrice et du canal sous-pubien.